神经外科术（精选10篇）
神经外科术 篇1
持续腰大池引流术是一种简单、安全、有效的技术, 目前在神经外科领域应用已非常广泛。本文就2005年5月~2012年07月作者实施的持续腰大池引流术的患者的临床资料进行总结, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者共141例, 其中男性患者78例, 女性48例, 年龄范围18~77岁, 平均年龄 (46.21±9.32) 岁。发病原因:高血压脑出血破入脑室34例, 原发性脑室出血25例;自发蛛网膜下腔出血37例, 外伤性蛛网膜下腔出血24例;脑脊液漏9例、颅内感染12例。
1.2 方法
使用硬膜外麻醉穿刺包置管, 患者取侧卧位, 抱头屈膝, 常规消毒铺巾后, 于腰3~4或腰4~5椎间隙处用利多卡因局部浸润麻醉, 用硬膜外穿刺针穿刺, 经过两次落空感后可见脑脊液流出后, 测脑脊液压力, 如果压力过高, >270 mm H2O[1], 则静脉推注20%甘露醇125 ml, 然后将硬膜外管置入蛛网膜下腔间隙内约8~10 cm, 确定后脑脊液流出后, 缓慢拔出穿刺针, 用缝线将流管固定于皮肤上, 再用胶布或贴膜固定导管, 然后用引流袋连接, 调整引流袋的高度, 引流量为6~10 ml/h。
1.3 拔管时机
置管时间一般不超过14 d, 通过观察脑脊液的性状及复查头颅CT, 来选择拔管时机, 如CT提示脑室或蛛网膜下腔高密度影消失, 脑室系统无梗阻, 引流脑脊液液清亮、透明, 脑脊液生化指标尚可, 培养夹闭腰大池引流管观察24 h, 患者无明显不适, 则拔除腰大池引流管[2]。
2 结果
59例脑室出血的患者中全部于早期脑室外引流并进行尿激酶脑室内注入5 d, 拔管后进行腰大池引流7~10 d, 拔管前复查头颅CT示出血消失, 脑脊液性状明显好转。对61例蛛网膜下腔出血的患者均进行开颅手术或介入动脉瘤栓塞, 术后进行腰大池引流7~10 d, 脑脊液性状明显好转;9例脑脊液漏中2例患者未愈合, 之后进行开颅手术, 12例颅内感染患者结合敏感抗生素的使用后, 7例患者感染控制, 5例死亡。
3 讨论
当出现创伤、炎症或脑血管意外时, 颅内压明显增高, 脑静脉回流和脑脊液吸收均受到明显的影响。当发生广泛蛛网膜下腔出血和脑室系统积血时, 脑脊液循环通路受阻, 而且红细胞以及其裂解产物能够导致蛛网膜颗粒堵塞, 从而导致脑脊液吸收障碍而诱发脑积水, 虽然可以反复腰穿或者脑室外引流的方法释放脑积液, 但腰穿释放脑脊液的量有限, 而且多次操作相对麻烦, 脑室外引流的管道放置也不能时间太长。在这种情况下, 持续腰大池引流术不但操作简单, 而且放置时间长, 能将病理状态下脑脊液持续引流出来, 减少堵塞蛛网膜颗粒的机会以及蛛网膜下腔的炎症反应, 可以明显的降低脑积水和脑血管痉挛的产生几率, 增加脑脊液的分泌, 从而让新分泌的脑脊液起到稀释和冲洗作用[3]。虽然持续腰大池引流术使用简单易于操作, 但必须明白此项技术的注意事项, 进行此类操作应注意: (1) 消除已明确的导致颅内压增加的因素。在进行引流时应使颅内压平缓的降低。一般情况下, 成人脑脊液生成速度约为20 ml/h (0.3~0.35 ml/min) , 每天约产生脑脊液约500 ml, 一般的应用中应该调整引流袋的高度, 使引流量为6~10 ml/h, 以避免颅压过度下降。 (2) 颅高压已得到控制, 应先行手术清除颅内血肿、脑室积血等, 置管前测压, 如果压力过高, >270 mm H2O时, 应静脉快速20%甘露醇, 置管完成后提高引流管高度, 控制引流速度。当发现颅高压合并脑脊液循环通路受阻的情况时, 应停止操作。 (3) 脑脊液性状适于引流。脑脊液过于粘稠时容易造成堵管。
总之, 持续腰大池引流术在治疗过程中易取脑脊液进行检查, 可以鞘内治疗, 同时能够释放血性脑脊液, 减轻炎症反应和出血的脑组织继发性损害, 降低脑血管痉挛及迟发脑积水的发生几率, 具有创伤小, 效果好的优点。
参考文献
[1]冯志铁, 谭国据, 林强.早期腰大池持续引流治疗外伤性蛛网膜下腔出血.实用全科医学, 2008, 6 (6) :583-584.
[2]陈固善, 余玉银, 曾胜田.腰大池持续外引流术治疗继发性蛛网膜下腔出血 (附46例报告) .中华神经医学杂志, 2005, 4 (4) :411-412.
[3]刘文君, 彭林, 黄传平, 等.外伤性蛛网膜下腔出血行腰大池持续外引流的疗效分析.中国微侵袭神经外科杂志, 2004, 9 (1) :41-42.
神经外科术 篇2
晚期癌性疼痛会使病人躯体、精神备受折磨，严重影响生活质量，有人甚至因恐惧而产生自杀的念头。63岁的癌症晚期患者沈先生2年前确诊食管癌并手术治疗，近半年来又出现吞咽困难症状，更困扰沈先生的是腰背部剧烈疼痛，不能平躺，连睡觉都成了难题。正常人每天的进食及睡觉对他来说是难言的痛苦，生活质量极差。为解除疾病所带来的痛楚，张先生来到浙江省中医院消化内科就诊。经检查发现癌细胞已在肝、肺、胃、后腹膜等多处转移，使用吗啡类药物也只能使疼痛勉强得以控制，而不断加大剂量会引发便秘、排尿不畅、恶心呕吐、嗜睡等副作用，甚至损害免疫系统。吕宾教授等专家仔细研究了病情和检查资料后决定采用目前国际先进的超声内镜（EUS）引导下腹腔神经丛阻滞术治疗患者。经过积极的手术前准备，手术当日，张烁副教授在超声内镜引导下，用COOK EUS-22G穿刺针刺入腹腔神经节，注入无水酒精，使神经节毁损而达到止痛作用。不到半小时手术顺利结束。术后沈先生感到疼痛明显缓解，入睡困难等的问题也顺利解决了。
张烁副教授介绍，经超声内镜引导下的腹腔神经节阻滞术给晚期癌性疼痛患者带来了福音，该技术是应用线阵超声内镜将药物注射于腹腔神经节区域，可以有效缓解胰腺等腹腔脏器晚期肿瘤引起的剧烈腹痛，是安全、高效、经济的镇痛方案。神经丛阻滞术也可经CT引导以及外科手术术中进行。与CT引导相比，超声内镜引导下神经丛阻滞术有其独特的优势，因为胃壁距腹腔干较近，能对神经丛连续实时显像，可区别血管，使穿刺比较准确，可减少因CT引导穿刺所引发的后腹膜出血、气胸、截瘫等严重并发症的风险。随着相应仪器设备的改进以及操作技术的不断提高，超声内镜引导下神经丛阻滞术将成为治疗晚期癌性疼痛的主要方法。（于伟）
神经外科术 篇3
关键词：舌下神经,面神经,面瘫
周围性面瘫是一种临床常见病,现代医学称其为周围性面神经麻痹[1]。其起病往往突然,常是一觉醒来发现面部肌肉麻痹瘫痪,病侧额纹及鼻唇沟消失,口角向健侧歪斜,进餐时食物常堆积于病侧齿颊之间,漱口时漏水,不能蹙眉鼓腮,不能闭合眼睑,迎风流泪。部分患者还可能出现唾液分泌减少,或者同侧舌前2/3味觉减退,以及听觉过敏等症状。本研究通过对17例周围行面瘫患者实施舌下神经-面神经转接术,取得不错效果,现报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年6月～2010年6月,自愿进行舌下神经-面神经转接术治疗面瘫患者17例。其中男14例,女3例;年龄19～61岁,平均39.6岁;其中颅内外伤或占位病变导致面瘫者6例,腮腺恶性肿瘤手术面神经切除者8例,头面部外伤3例。
1.2 研究方法
术前电生理学诊断标准(1)面神经兴奋试验将刺激电极放置于面神经各分支支配的皮肤表面,选用波宽为0.3ms方波的刺激电流,刺激强度逐渐提高,直至出现肉眼可察觉的最小肌肉收缩为止,将此时所需电流强度记录。手术指征为输出电流达20mA时面部肌肉仍不能引起收缩,本研究17例患者均达此标准。(2)面神经电图发病后2天方可进行此测试。表面电极有两组,分别为刺激电极与记录电极,前者选用波宽为0.2ms的方波脉冲,6Hz,12～25mA,刺激点选择在耳垂前后;后者置于鼻唇沟。将皮下肌肉的复合电活动进行记录,叠加100～200次,得到面神经电图的潜伏期和振幅。面神经完全损伤时,无波形引出,为手术指征。本研究17例患者均未见波形。
1.3 手术方式
给予患者气管内插管,复合麻醉。术中监测心电图、血压以及血氧饱和度。患者取卧位,头转向健侧。切口尽量选在皮纹内,自耳后乳突基部起始,至下颌角以下向前稍作弯曲,最终止于下颌角前方2～3cm。在茎突孔外口找到并切断面神经。在颈内动静脉表面找到舌下神经主干和舌下襻。对于较为粗大的舌下襻,可在其远端将其横断,并使用10-0可吸收缝合线给予端-端吻合;对于较细的舌下襻,可横断舌下神经的1/2,再沿舌下神经纵轴方向小心切开舌下神经主干1.5～2.0cm,最后将面神经断端与部分游离的舌下神经主干进行端-端吻合。神经吻合必须在放大倍数为12～16倍的高倍显微镜下进行,并行束膜缝合10～20余针不等。手术后引流通过放置皮下负压引流管实现。
2 结果
2.1 面部表情肌功能恢复
以健侧为标准,动态与静态时两侧面部均对称为完全恢复;静态时两侧面部基本对称,动态时下主干分布区功能恢复较好而上主干分布区功能未完全恢复为显著改善;动态与静态两侧面部均不对称为无效[2]。于术后2个月、半年以及1年分别进行随访,结果见表1。
由表1可以看出,17例患者面部表情肌活动术后逐步恢复,且不同程度的显现效果。
2.2 并发症
17例患者术后均未出现舌肌萎缩及伸舌偏斜等并发症。
3 讨论
周围性面瘫发病较多,多数经内科或中医正规治疗后可痊愈并恢复功能。因此对于未完全遭受损害的、尚有恢复功能可能的面神经应给予积极的内科保守治疗;只有在确定面神经所受损伤不可逆时方有必要采取手术治疗。
手术前对面神经损伤是否可逆的判断对治疗方案的制定十分重要。神经电生理学是最常用的诊断方法[3]。其中,面神经兴奋试验当刺激电流强度阈值≥3.5mA时面神经虽然恢复预后不佳,但仍有15%的患者可以完全恢复,这部分患者采用手术治疗显然不适宜。因此,本研究中我们以刺激电流达到20mA肌肉仍无收缩为手术指征。为了克服面神经兴奋试验存在一定的主观因素的缺点,我们还同时行面神经电图给予客观检查。只有当二者均证实面神经遭受不可逆损伤时我们才考虑施行该手术。检查由经验丰富的技师与参与手术的医师各一名共同参与,检查中对两侧面神经进行反复对比,以保证检查的可靠性。
恢复面神经功能的手术方式很多,自体神经移植近年已成为主要措施之一。即将自身—条神经作为供体,将其一端与完好神经相连,另一端与功能受损神经远端相连。但是供体神经用于吻合后,该神经原有功能即将失去,[4]且无法自行代偿。本研究中如果舌下神经作为供体,被用于进行替代吻合术,则会导致舌肌萎缩或伸舌偏斜等,如果改用副神经-面神经转接术,则会引起斜方肌和胸锁乳突肌萎缩瘫痪,导致转颈乏力以及垂肩等。舌下神经与面神经在大脑运动皮层有着相似的舌功能代表区,且运动神经元间联系密切[5];完整的面神经横切面积为舌下神经的60%,受损后的面神经萎缩后,横断面积只有舌下神经的50%[6],因此受损的面神经面积可与舌下神经的1/2相匹配;加之面神经长度足够与舌下神经进行无张力的吻合。因而,我们选用舌下神经的舌下襻或仅使用舌下神经主干的1/2进行吻合,将舌下神经受到的功能影响降到最小,避免严重并发症的发生。
手术效果可能受患者年龄影响,我们认为年龄越小效果越好。本研究17例患者中,术后2个月随访时效果为无效的2例患者年龄均>52岁;术后一年未完全恢复的3例患者年龄年龄均>50岁。另外有人认为面神经损伤时间距吻合时间越短效果越好[7]。本研究17例患者均(下转807页)在面神经损伤后1个月内手术,手术效果与手术时间无明显关系。舌下神经-面神经转接术治疗周围性面瘫其功能恢复好坏最重要的影响因素应为吻合技术。显微镜的应用克服了以往肉眼对神经进行缝合时造成的神经束间出现重叠、弯曲、对合偏斜或间隙而导致手术效果不佳的问题。而使用束膜缝合,使得更多的轴索可以长入远端神经管,术后感觉和运动终器的功能恢复较以往外膜吻合要好。在施行束膜吻合时,应注意神经断端的感觉及运动神经束应分别对合,一旦错位将不能恢复其功能,辨别神经束功能时可以使用电刺激法;神经再生会受到神经增生瘢痕组织的直接影响,而斑痕主要来源于外膜,因此可切距除吻合处0.5cm的神经外膜,以防止斑痕组织向吻合束断面伸展,影响神经束生长。但是,束膜吻合过程中的束间剥离以及缝线异物可能会引起神经内大量纤维化,导致更多斑痕形成。为了减轻该缺点带来的影响,我们尽量采取束组吻合,以此减少缝线异物。
舌下神经-面神经转接术治疗周围性面瘫,不需要神经瓣连接于两者之间,功能恢复较快;不需要将舌下神经劈开以填补缺隙,既避免了操作上的困难,又避免了损伤轴突;舌下神经解剖学上的优势避免了因张力缝合或神经性质的不同导致的斑痕形成和缺血而影响到神经再生。虽然在对面神经长度进行延长时需要对鼓索神经和镫骨肌神经进行切断处理,而出现患侧听觉过敏、唾液分泌降低以及舌前2/3味觉减弱,但这些损伤可通过对侧代偿予以弥补。
总之,面神经损伤导致的面瘫,经过神经电生理学检查确定该损伤不可逆后通过舌下神经-面神经转接术治疗确有效果,且未见明显不良反应。
参考文献
[1]叶志其,黄建斌,杨建雄,等.脑外伤颞骨骨折致周围性面瘫的临床治疗[J].临床医学,2011;31(02):6-7
[2]刘玉宝.综合康复治疗周围性面瘫142例[J].实用中西医结合临床,2011;11(01):18-19
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[4]郭孝龙,吴进松,程小兵,等.带胸锁乳突肌蒂的耳大神经移植治疗桥小脑角肿瘤术后面瘫26例观察[J].郑州大学学报(医学版),2008;43(4):811-812
[5]刘立安,朱在波,戚其华,等.周围性面瘫急性期不同干预方法疗效比较[J].中国针灸,2010;30(12):989-992
[6]傅东云.周围性面瘫的综合治疗和护理体会[J].湖南中医杂志,2010;26(05):101-102
神经外科术 篇4
方法：利用病人自控镇痛装置将确诊病例采取膈神经连续阻滞术治疗，共10天。
结果：经该方法治疗后患者呃逆症状基本消失，出院后1个月、6个月、1年随访无复发。
结论：膈神经连续阻滞术治疗顽固性呃逆疗效满意。
关键词：呃逆膈神经阻滞病人自控镇痛
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0252-02
呃逆属膈肌功能障碍性疾病，这种膈肌异常的收缩运动是由于迷走神经和膈神经受到刺激所引起。临床上呃逆是一种症状，引起呃逆的原因很多，轻者持续数分钟或数小时，可不治而愈，若呃逆持续48小时以上者为顽固性呃逆1。我科运用膈神经PCA术治疗顽固性呃逆1例，取得满意效果，报道如下。
1临床资料
1.1一般资料。患者张某，男，52岁，因呃逆30余年就诊，无诱因起病，间断且频繁发作，严重时不能进食，夜不能寐，痛苦不堪，情绪不安，精神疲惫。曾服用理气降逆化痰中药、针灸及谷维素、维生素B1、维生素B12等未见明显好转，诊断为顽固性呃逆。
1.2器械与方法。
1.2.1器械。①威海洁瑞医用制品有限公司生产的22G×25mm一次性使用静脉留置针；②新乡驼人医疗器械有限公司生产的一次性微电脑输注泵。
1.2.2方法。入院后完善血尿粪、凝血四项、肝肾功、心电图、胸透等常规化验检查，给予左右膈神经交替PCA术治疗。
操作：患者采取仰卧位，常规消毒、铺无菌巾，用10ml注射器抽取1%利多卡因6ml，并连接型号为22G×25mm的一次性使用静脉留置针，在右侧胸锁乳突肌后缘、乳突与胸锁乳突肌锁骨头连线的中点处作为穿刺点，穿过定点皮肤，直至触及颈椎前结节，紧贴骨面向前缘刺入约0.5cm，穿刺时用两指提起穿刺点处的胸锁乳突肌，使颈鞘离开膈神经，用提摄该肌的手指触摸针尖的位置，使其不超过中线，即不抵达食道或气管，边进针边注入药液，注药前先回抽，无回血方可推药。注毕留针，观察阻滞效果20分钟，患者呃逆次数有所减少，将留置针外漏端与皮肤妥善固定，连接镇痛泵，泵内注入2%利多卡因注射液80ml+0.9%氯化钠注射液120ml。1周后拔除留置针，同法行左侧膈神经PCA术。
1.2.3术后处理。打开微电脑输注泵，每小时给药4ml，自控每次4ml，锁定时间45分钟。仔细检查PCEA装置的工作状态、电脑程序系统和管道连接顺序，密切观察患者的反应，及时调整不合适的参数或排除障碍。其工作状态下，患者症状未能缓解或复发时，由医生进行调整参数和追加给药。
2结果
术后该患者呃逆次数较前减少约60%，情绪好转，给予调整PCA参数：每小时给药6ml，自控每次5ml，锁定时间45分钟，于每4h进行追加1次。患者呃逆次数较术前减少约70%，再次给予调整PCA参数：每小时给药9ml，自控每次9ml，不再进行追加给药，患者呃逆次数较术前减少约，80%。1周后行左侧膈神经PCA术，术后患者呃逆症状基本消失，出院后1个月、6个月、1年随访无复发。
3讨论
膈神经由第3、4、5对颈神经的前支组成。先在前斜角肌上端的外侧，继沿该肌前面下降至其内侧，在锁骨下动、静脉之间经胸廊上口进入胸腔，经过肺根前方，在纵隔胸膜与心包之间下行达膈肌。膈神經的运动纤维支配膈肌，感觉纤维分布于胸膜、心包、膈下面的部分腹膜。右膈神经的感觉纤维尚分布到肝、胆囊和肝外胆道等。现代医学认为，呃逆是一种神经反射性动作，其反射弧经过第3、4脊髓颈节，受延髓的呼吸中枢控制还与大脑皮层有关。所以只要刺激呼吸中枢或大脑皮层，使兴奋的迷走神经和膈神经得到抑制，即可止呃。研究表明应用膈神经PCA术通过痛觉传导通路到大脑皮层利用反射弧使兴奋的迷走神经得到抑制，并可抑制交感中枢机能，同时可缓解胃肠痉挛，调节胃肠功能2，从而达到治疗呃逆的目的。此病在临床上以偶发者居多，多数患者接受中西药治疗，症状可以消失，另一些患者还可不治自愈。如久治不愈则转化为顽固性呃逆，虽算不上急危重症，但因严重影响日常生活，并可出现心脏、血压等生命指征的异常，造成患者极大的痛苦3。故要及时采取正确的治疗措施，始能渐平。我科采用此法治疗病程迁延日久的顽固性呃逆见效快，病程短，作用持久，且简单易行，价格低廉，易被人们所接受，值得临床探讨。
参考文献
[1]周仲瑛.中医内科学[M].北京：中国中医药出版社，2003：231
[2]郭长青.针灸学现代研究与应用[M].北京：学苑出版社，1998：413
外科无菌术的教学设计 篇5
1 明确无菌术教学的内容
无菌术练习中包括手术人员的无菌准备和患者的无菌准备两大部分[1]。
1.1 手术人员的无菌准备
首先是手术人员手和手臂的消毒。采取一洗二刷三消毒的三步完成法, 一洗即先用肥皂洗手、前臂及肘上10 cm处;二刷即用消毒刷蘸肥皂液将手、前臂已洗过的部位再刷洗1遍;三消毒即用碘伏或灭菌王等高效消毒液将手、前臂部位依次涂抹1遍。此3个步骤由教师边讲解边示范1遍, 然后在教师的带领下, 学生再做1遍, 最后在教师的监督下, 学生再自己练习1～2遍, 直到符合标准。其次是穿无菌手术衣和戴无菌手套, 这一程序中, 采取先穿无菌手术衣, 然后再戴无菌手套的顺序, 这个比较简单, 可由教师边讲解边带领学生一起做, 然后再由学生自己做1遍。练习中特别强调技巧, 防止出现错误动作, 根据戴手套的主要过程及易犯错误, 总结出5句口诀:掌心相对、拇指朝前、旋转上提、拇指外翘、紧压袖口。
1.2 消毒铺单
可用人体模型或学生自己做模型来示范, 大多以腹部正中切口为例做消毒铺单的演示。将学生分为几个手术组, 主要强调消毒的技术要领和原则、铺单的注意事项及手术人员的分工等。
2 充分合理地利用时间
无菌术的授课时间为250 min, 安排讲解、练习、测试的时间比基本是2∶2∶1, 一般讲解示范100 min, 学员练习100 min, 练习结果抽查约50 min。具体内容的时间安排是:洗手消毒30 min, 穿衣、戴手套30 min, 患者消毒铺单30 min。这样在讲解示教的90 min内, 每个学生都随教师示范做了1遍 (患者消毒铺单除外) 。接下来是将学生分组练习穿衣、戴手套和消毒铺单, 练习45 min后, 2组交换。最后剩下50 min是作为检验学生练习效果的时间, 这时需对学生全部进行检验, 务必达到人人过关。学生自己动手练习的时间增加, 通过多年观察总结, 这样的时间分配教学效果是最好的。
3 具体实施过程中的细节问题
3.1 注意教学技巧
练习中, 有很多内容是学生第一次接触, 尽管教师反复示教, 但学生在个人练习中仍会出现错误, 为防止出现错误可根据练习的内容和体会, 总结出容易记忆和理解的口诀, 融洽教与学的关系, 练习效果明显提高。需明了学生在练习中常出现的错误做法, 针对多数学生出现的雷同错误, 可在正面讲解的同时, 从反面做一些示教, 以防止学生反复出现类似的错误。
3.2 分组练习耐心指导
教师完成讲解示范后, 大部分时间是留给学生自己练习的。这期间由于学生初次接触, 虽经反复讲解与示范, 仍会犯一些错误, 这就要求教师耐心纠正, 不要急躁。在这一阶段常采取两种做法:一是练习中出现的共性错误, 可招集学生一起来讲解纠正;二是个性错误, 则采取单独纠正或学生之间互相纠正的方法。
3.3 严格检验练习结果
一般先在练习时采取随机抽查, 有错误共同纠正, 即教师和学生一起来发现错误、纠正错误。这样既可以检验学生的练习情况, 又可通过纠正错误提高其他学生的练习效果。最后安排无菌术作为一次小测试要求人人过关。
通过这样的教学设计, 绝大多数学生都能很好地掌握无菌术。
参考文献
神经外科术 篇6
1对象与方法
1.1研究对象
2012年2月至2014年6月,我中心选取神经根型颈椎病患者92例参与此次研究。所有患者均经临床和影像学检查确诊为神经根型颈椎病,并符合以下标准: ( 1) 符合第二届全国颈椎病专题座谈会中对神经根型颈椎病的诊断标准[7]; ( 2) 均有颈部僵硬不适、 活动受限和头、枕、颈、肩等疼痛或手臂串麻等症状; ( 3) 均排除颈椎以外的病症,如肩周炎、网球肘、外周神经损伤等疾患。
1.2试验设计和分组
本研究均取得患者知情同意,所有试验均经本中心批准并备案。以患者自愿的原则,将92例患者随机分为4组。A组: 试验组,采用神经松动术治疗法,共入组26例患者,男14例,女12例; B组: 对照Ⅰ组,采用传统中医按摩治疗法,共入组26例患者,男15例, 女11例; C组: 对照Ⅱ组,采用牵引治疗法,共入组22例患者,男12例,女10例; D组: 对照Ⅲ组,采用低频电刺激疗法,共入组18例患者,男9例,女9例。各组主要基线资料( 性别、年龄、工作性质、病程及病情等5项) 经4组间整体及两两比较,差异均无统计学意义 ( P > 0. 10) ,提示4组间相对均衡可比。
1.3方法概况
A组: 采用神经松动术治疗,15 min ·次- 1,每天治疗1次,疗程10 d,方法详情见下节。B组: 采用中医传统按摩手法治疗,20 min·次- 1,每天治疗1次, 疗程10 d。C组: 采用枕颌带持续牵引法,首次以7 kg开始,之后在患者能耐受的情况下,每次增加1 kg,直至12 kg为止,10 ~20 min·次- 1( 牵引力轻时时间长些, 牵引力重时时间短些) ,牵引角度为20° ~30°,每天治疗1次,疗程10 d。D组: 采用低周波治疗仪,选用颈肩痛处方,感觉阈20 min·次- 1,每天治疗1次,疗程10 d。
1.4试验组方法(神经松动术)介绍
神经松动术选用患侧正中神经、尺神经、桡神经松动手法治疗,以下方法的治疗剂量必须严格观察患者的治疗反应予以调整,每次治疗强度和时长应掌控在患者的耐受范围内。从第2次治疗开始,都必须观察患者经过前一次治疗后的反应,如果症状好转,可以加大强度或时长,如果症状加重,适量减少强度或时长。
( 1) 正中神经松动实施方法( 5 min·次- 1) : 患者取仰卧位,头向对侧偏,术者位于患侧,一手握住患侧手掌,一手握住肘关节,用一侧大腿支托住患手上臂, 慢慢做伸肘伴腕背伸、前臂旋后,将患侧各手指关节伸直到某一角度,术者感觉其有牵扯感,同时寻找其终末感,然后在起始与终末点来回滑动。
( 2) 尺神经松动实施方法( 5 min·次- 1) : 患者取仰卧位,头向对侧偏,术者位于患侧面对患者而站。术者一手按压肩胛骨下沉固定,另一手抓握手指使手指伸直( 4、5手指尤为重要) ,肘伸展、腕背伸、前臂旋前、 肩外展110°,逐渐屈肘,使患侧手掌面靠近耳朵,术者感觉其有牵扯感,同时寻找其终末感,然后在起始与终末点来回滑动。
( 3) 桡神经松动实施方法( 5 min·次- 1) : 患者取仰卧位,头向对侧偏,术者立于患侧,一手握住患手,用一侧大腿支托住患手上臂,慢慢将患侧肩外展、伸肘、 前臂旋前、腕关节掌尺屈,术者感觉其有牵扯感,同时寻找其终末感,然后在起始与终末点来回滑动。
1.5疗效评价方法
各组均通过10 d的治疗,采用以下量表检测患者颈部和上肢症状改善情况,分别在治疗前,治疗5 d、 10 d各评价1次。( 1 ) 田中靖久症状量化表20分法[8,9]: 分别从临床症状( 颈肩部疼痛与痛苦感、上肢疼痛与麻木、手指疼痛与麻木,共9分) 、工作和生活能力( 共3分) 、体征( 椎间孔挤压试验、感觉、肌力、腱反射,共8分) 、手的功能( 此项为倒扣分项目,正常为0分,仅有无力、不适而无功能障碍为 - 1分,有功能障碍为 - 2分) 4个方面观察,满分为20分,分值越高,临床症状越轻。( 2) 视觉模拟评分法( VAS)[9,10]: 划一条长线( 长为10 cm) ,保证病人理解两个端点的意义非常重要,一端代表无痛,另一端代表剧痛无法忍受, 让患者在线上最能反映自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度, 满分为10分,0分无痛,10分为剧痛无法忍受。
1.6统计学处理
采用SPSS 17. 0统计软件处理试验数据,计量资料以± s表示,多组间的比较采用方差分析,检验的显著性水准 α = 0. 05。
2结果
2.1各组田中靖久症状量化表20分法评分比较
参加试验的各组均按田中靖久症状量化表进行20分法评分,结果见表1。治疗前4个组的田中靖久症状量化表20分法评分比较差异无统计学意义( P > 0. 05) 。通过10 d的治疗,试验组同各对照组相比,评分差异均有统计学意义( P < 0. 05) ,提示神经松动术治疗法有较之于其它方法更佳的疗效。治疗5 d和疗前相比,各组评分均有所提高,但差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ; 治疗10 d后各组评分与治疗前相比差异均有统计学意义( P < 0. 05) ,提示均因治疗而出现了病情的好转。
与同组治疗前比较,a P < 0. 05,b P < 0. 01; 与A组同时点比较,c P < 0. 01
2.2各组VAS评分比较
治疗前各组VAS评分比较差异无统计学意义 ( P > 0. 05) ,治疗5 d、10 d试验组与各对照组比较,差异均有统计学意义( P < 0. 05) 。与治疗前比较,各组治疗5 d、10 d VAS评分差异均有统计学意义( P < 0. 01) 。见表2。
与同组治疗前比较,a P < 0. 01; 与A组同时点比较,b P < 0. 05,c P < 0. 01
3讨论
据文献报道,颈椎病的发病年龄趋于年轻化,跟职业有一定的相关性,主要原因为长期伏案工作或长时间面对电脑操作时保持单一或不良姿势导致颈椎关节和( 或) 其周围组织的病变,而产生颈、肩、手等部位痛、麻、感觉异常等症状[11,12]。目前相关神经根型颈椎病的治疗有牵引、传统中医按摩、物理因子治疗、 Mulligan手法[13,14]、Thera-band技术[13]、Mckenzie疗法[15]、Maitland手法[16]等技术手法。
神经松动术区分于以上手法的特点是通过外力作用直接改善受压神经本身内部的血液循环,从而改善由于外界的挤压而诱发疼痛、麻木等症状。由于神经对血液循环的敏感性极强,被称为“嗜血组织”,一旦神经受外力挤压或张力过高,很容易引起麻、痛等症状,所以神经松动术对周围神经卡压型疼痛的有着明显的治疗效果[4,17]。本研究选用神经松动术与牵引、 传统中医按摩手法和低频电刺激治疗神经根型颈椎病的效果做比较。
探究脊柱结核外科治疗术式的选择 篇7
1 手术适应症的选择
进行手术前应对患者进行MRI、CT等检查,明确患者的病灶、脊髓压迫等情况,初步判断患者是否可实施手术、适合采取何种手术。
脊柱结核进行手术前需要考虑患者病灶的破坏程度、畸形和稳定问题,还需对患者的免疫能力和细菌耐药性加以考虑[1];医院的条件和技术也是脊柱结核患者进行手术时需要考虑的问题。对于脊柱后凸畸形大于20°且脊髓神经问题有明显加重的患者需实施手术治疗[2];本身体质较差、并发症多且难耐麻醉者需要考虑是否手术。
2 术式的选择
对脊柱结核患者采取何种手术治疗需从患者自身疾病和体质等考虑。
2.1 单纯病灶清除术
若患者脊柱较稳定且无显著破坏,CT等影像检查表现为椎体正常、无塌陷及神经损害,或合并椎盘脓肿的情况下可实施单纯病灶清除手术,通过手术清除病灶后患者的脊柱稳定性可无显著变化。对我院15例脊柱结核患者进行研究,其中分别有6例患者为胸椎结核和腰椎结核,另3例患者为骶椎结核,均实施单纯病灶清除术,结果发现有3例患者出现L5左侧关节突病变,给予其后路清除病灶手术。当前脊柱结核外科手术治疗已较为成熟。通常来说,诸如单纯性椎间盘型及椎体结核但并不塌陷或塌陷不严重的脊柱结核患者可通过非手术治疗,符合手术适应证的患者则可根据患者病灶破坏的程度和脊柱的稳定情况选择术式。本组15例患者符合单纯病灶清除术的适应证且效果良好。
2.2 病灶清除并植骨融合术
该术式适用于脊柱稳定破坏者,其CT等影像表现为局限性结核病灶,无后凸畸形,患者病灶清除后会有骨缺损现象,因此需要植骨重建。病灶清除并植骨融合的目的在于修复患者脊柱结核病灶清除后的骨缺损问题,达到恢复椎体高度、矫正后凸畸形的目的。有文献称[3],因人体中胸椎对脊柱支撑的要求较低,且受其限制也较小,自身稳定性不足,因此这些部位出现局限结核破坏时可通过该手术进行治疗,手术后对患者进行外固定以促进局部稳定。
2.3 病灶清除、植骨融合并内固定术
病灶清除、植骨融合并内固定术主要针对脊柱稳定有明显破坏且椎体塌陷严重者,椎管内出现占位病变,在病灶彻底清除后脊柱稳定会遭到破坏。该术式是脊柱结核外科治疗方法中的新方法,其可发挥重建脊柱稳定的效果,使得局部的结核得到控制,促进骨性融合,最终达到修复效果[4];而脊柱结核处于渗出期或增殖和坏死期,均可实施内固定手术。该术式也有一定的适应症:当患者病灶清除后,如单纯植骨难以确保脊柱稳定,且无法满足骨性融合要求,术后辅助支具也无法维持局部稳定时可采用该术式。有学者认为,脊柱结核治疗过程中,病灶清除、植骨融合并内固定手术的适应证可归纳为:患者椎体破坏程度高,或椎体严重塌陷,病灶清除后需植骨修复骨缺损;清除病灶后对患者脊柱的稳定性产生了较大程度的损害;后凸畸形且需进行矫正。
3 体会
脊柱结核外科手术治疗是该病治疗中的辅助方法,为了配合抗结核化疗治疗、提高临床治疗效果,还需根据实际情况选择合适的手术方法,只有根据不同类型患者存在的不同症状和病灶特点进行手术才能确保患者尽快恢复。
参考文献
[1]张宏其,陈筱,郭虎兵,等.单纯后路病灶清除椎体间植骨融合内固定治疗脊柱结核的适应证及疗效评价[J].中国矫形外科杂志,2012,20(3):196-199.
[2]张红星.多种术式在脊柱结核外科治疗中的临床应用研究[J].现代预防医学,2012,39(24):6514-6515,6520.
[3]张宏其,尹新华,黎峰,等.脊柱结核手术治疗并发症及相关危险因素的探讨[J].中国矫形外科杂志,2014,22(1):20-27.
神经外科术 篇8
关键词：颈椎,脊椎型颈椎病,曲安奈得针和VITB1针、VITB12针,神经根封闭术,神经营养药物,早期治疗
背髓型颈椎病作为颈椎病的一种, 好发于40~60岁, 约占颈椎病的10%~15%, 常是多节段病变。为了探讨神经根封闭术配合神经营养药物对脊髓型颈椎病早期治疗的疗效。该文选取2003年12月—2012年5月运用颈段神经根封闭术和神经营养药物早期治疗脊髓型颈椎病52例, 在控制脊髓型颈椎病软组织水肿压迫, 消退压迫症状, 减轻患者四肢乏力, 行走、持物不稳方面疗效显著, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
该组患者共52例, 男性43例, 女性9例, 39~46岁的26例, 47~55岁的20例, 56~62岁的6例, 其中48例患者有明显的四肢乏力, 行走、持物不稳等症状, 另4例兼有头晕、头痛症状, 52例Hoffman`s征均呈阳性。
1.2 基本症状
颈痛不明显, 但四肢乏力, 行走、持物不稳症状明显, 有时感觉四肢麻木, 脚落地似踩棉感, 有的胸或腰部有束带感或负重感, 手动作笨拙, 细小动作失灵, 如穿针写小字不能, 步态不稳、易跌倒, 不能跨越障碍, 检查时可发现上下肢肌腱反射亢进, 查体Hoffman`s征阳性, 重症时Babinsky征可以阳性。
1.3 辅助检查
X线检查多显示患者颈椎唇样增生, 脊髓造影, CT、MRI多能显示颈脊髓受压情况, 脑脊液动力学测定, 核医学检查及生化分析可反映椎管通畅程度。
1.4 治疗方法
患者俯卧于有孔治疗床上, 颈部前屈, 胸部垫枕, 常规皮肤消毒, 带无菌手套, 铺消毒巾, 用2%的利多卡因1 mL, VTIB12针0.5 mg, VTIB1针0.1 mg, 曲安奈得针20 mg, 5 mL细长针筒一支, 在颈C3-4、C4-5、C5-6、C6-7棘突间旁开约1.0~1.5 cm痛点深处分别注射, 1次/周, 每3次为1个疗程, 每疗程之间间隔1个月 (即第1疗程和第2疗程的第1针间间隔1个月, 第2疗程和第3疗程的第1针也同样间隔1个月, 同时每日颈部或臀部肌肉注射VTIB12针0.5 mg、VTIB1针100 mg。
2 结果
该组病例经3个月治疗后, 四肢乏力, 行走、持物不稳者基本痊愈的有39例, 显效者9例, 其余4例虽症状明显改善, 但因伴有其他类型颈椎病、高血压等, 建议多科协诊治疗。
以上结果说明:神经根封闭术配合神经营养药物对脊髓型颈椎病的早期治疗疗效显著。
3 讨论
背髓受压的主要原因是颈段脊椎退行性改变致使中央后突之髓核、椎体后缘之骨赘、增生肥厚的黄韧带及钙化的后纵韧带等对其产生压迫。由于下颈段椎管相对较小 (颈段脊髓的颈膨大处, 颈膨大的左右径约为前后径的1倍;故使椎管变得相对狭窄容易受到外来因素压迫) , 且活动度大, 故退行性改变亦发生得较早、较重, 脊髓受压也易发生在下颈段[1]。脊髓受压早期由于压迫物多来自脊髓前方, 故临床上以侧束椎体束表现突出。此时颈痛不明显, 而以四肢乏力, 下肢发紧, 行走、持物不稳为最先出现的症状。有时感觉四肢麻木, 脚落地似踩棉感, 有的胸或腰部有束带感或负重感, 随病情加重发生自下而上的运动神经变性瘫痪。有时压迫物也可来自侧方 (关节处关节增生) 或后方黄韧带肥厚而出现不同类型的脊髓损害。传统的治疗方法是无论脊髓被压迫轻重, 早晚, 多以手术治疗为主, 成本高, 风险大, 给患者造成较大的心理压力[2]。而该治疗方法优点在于, 早发现、早诊断、及时治疗, 及时消除颈段脊椎退行性改变所引起的颈部软组织水肿对颈膨大处的压迫, 尽可能早的恢复神经功能, 治疗成本低, 风险低, 操作简单, 门诊即可进行, 往往能达到事半功百的治疗效果。
脊髓型颈椎病颈痛不明显, 以四肢乏力, 持物、行走不稳症状为主要表现, 病因多为颈段脊柱退行性改变而压迫脊髓中枢神经所致。在病因明确的情况下, 传统治疗多以手术治疗为主, 虽然近期效果显著, 但长期效果有待斟酌, 相较于该方法而言成本高、风险大, 特别是对于一些经济条件较困难的患者而言, 该方法不失为一种较理想的治疗方法。
笔者上述治疗方法主要针对脊髓型颈椎病症状出现较早的患者, 在该病治疗期间因涉及到长效糖皮质激素的使用较多, 故应注意患者并发症的治疗如糖尿病、消化道溃疡、精神病、结核病等, 减少药物的不良反应的产生。
应注意神经根封闭术针刺的角度和深度, 特别是胖瘦不同、老少差异、应避免意外损伤颈脊髓、血管等。在神经根封闭术的治疗中, 应相应配合神经营养药物的治疗, 特别是VBIT1针和VBIT12针的注射, 尽可能早的恢复神经的传导功能。
因脊髓型颈椎病治疗的疗程较长, 患者需要较大的耐心就诊, 因此, 治疗前应向患者说明各种可能出现的情况, 注意颈部安全的保护, 避免颈脊髓加重损伤。同时在治疗时要安抚患者勿惊勿动。
鉴别诊断:X线片上病变椎间盘变狭窄、椎体增生, 特别后缘增生有重要性。在侧位X线片上可发现椎体后有钙化阴影, 呈点状、条状, 连续型者可自颈2到颈7连成一长条。CT片上此骨片占位在椎体后椎管前壁, 使椎管明显狭窄。脊髓压迫症状常较严重。磁共振MRI检查, 对脊髓、椎间盘组织显示清晰, 椎间盘脱出、脊髓受压等都能看得出, 对诊断治疗均有帮助。
要和椎管内肿瘤、脊髓内肿瘤、脊髓空洞症鉴别。侧索硬化症有时鉴别很困难, 只有依靠CT、磁共振等排除脊髓压迫症原因。还有因为脊髓型颈椎病不一定有颈肩痛, 自觉颈部不适, 故早期很少就诊, 但如果仔细观察患者手动作笨拙, 细小动作失灵, 如穿针、写小字不能。步态不稳易跌倒, 不能跨越障碍, 检查时可发现下肢肌腱反射亢进, Hoffmann征阳性, 髌阵挛踝阵挛可以阳性, 肌张力高, 重症时Babinsky征可以阳性。早期不会感觉障碍, 重症时可以出现痛觉减退, 但不规则, 缺乏区呈片状或条状, 不能按感觉缺失水平定出病变节段, 按感觉运动的缺失临床上可出现:半侧型, 半侧运动障碍重另半侧感觉障碍重;中央型, 上肢损害重下肢损害轻;交叉型, 左上肢右下肢损害重而右上肢左下肢损害轻[3]。脊髓型颈椎病患者另一个症状是手指握拳速度慢, 10 s内握拳在20次以下者多见。因为颈椎神经根封闭术配合神经营养药物的早期治疗, 颈段脊柱软组织水肿减轻, 对颈脊髓的压迫也自然减轻, 这应该是对四肢乏力、行走、持物不稳的减轻的主要因素, 同时, 每天给予神经营养药物的治疗, 促使神经传导功能的早日恢复, 也是该症状好转的确切因素, 因此, 脊髓型颈椎病如果能够及早行神经根封闭术配合神经营养药物的治疗, 一般情况下疗效显著。但如果迁延日久, 脊髓压迫严重, 则可能出现肌张力增高, 脊髓受压不可逆转, 最后只能进行手术治疗。
参考文献
[1]贾连顺, 李家顺.实用骨科学[M].3版.北京:人民军医出版社, 2005:1641-1642.
[2]安洪.外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社, 2003:882.
射频热凝术治疗神经根型颈椎病 篇9
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.235文章编号：1004-7484（2013）-07-3705-01
神经根型颈椎病的发病率在各型颈椎病中占60%-70%[1]，其疼痛症状往往较重，可影响患者的正常工作和生活。我科在2009年1月——2011年6月，随机选取进行射频靶点热凝术及综合治疗神经根型颈椎病共80例患者，进行对比，观察其治疗效果及副作用。
1资料与方法
1.1临床资料本组80例均来自我科住院神经根型颈椎病患者，均符合全国第二届颈椎病专题座谈会制订的诊断标准[2]及临床诊疗指南疼痛学分册颈椎病诊断标准[3]：均有颈项僵痛等症状；压颈试验与臂丛神经牵拉试验均为阳性；X线检查均有不同程度的颈椎曲度改变、椎体不稳及骨质增生表现。均不合并有严重椎管狭窄和侧隐窝狭窄及髓核游离于椎管内，无出血性疾病、心肺等严重疾病。其中男性42例，女性38例；年龄31岁-72岁，平均49.9±10.4岁；病程3月-19年，平均24.1±5.7月。根据患者对微创手术接受情况随机分为对照组例和射频组例，对照组男22例，女18例；射频组男20例，女20例。2组性别、年龄、病情等方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2儀器设备采用北京北琪科技有限公司生产的R-2000B型神经射频仪及配套的穿刺针和相应的电极。上海华谊医用仪器有限公司的BT701-1A电麻仪、张家港市永新医用设备厂的YXZ-IV型微电脑治疗牵引床、北京益康来科技有限公司的YKL-D型电脑中频治疗仪等。
1.3治疗方法
1.3.1对照组予综合治疗，即活血化瘀中药局部外敷，熏蒸，中药离子导入，电脑程控牵引，局部低温周波、中频治疗、电针等，20天1个疗程。
1.3.2射频组术前摄颈椎正侧位X线片、颈椎CT和（或）颈椎MRI，以及常规术前检查。手术方法：患者仰卧于治疗床上（颈部垫枕使椎间隙增宽便于进针），根据术前摄颈椎正侧位X线片、颈椎CT和（或）颈椎MRI，找出致病的一个或多个靶点，根据其在影像学资料的位置计算好该靶点在颈椎正侧位X线片的位置并明确穿刺途径及深度，在C型臂下标记穿刺点。常规消毒铺巾。在颈椎侧位C型臂引导下，选用22G/97mm/0.71mm/0.20mm/5mm（针号/长度/外径/内径/工作端）的穿刺针，从标记点通过颈前气管鞘与血管鞘之间刺入椎间隙至突出的椎间盘（靶点），再次颈椎正位透视以确定穿刺针的位置与术前设计的靶点一致，并保存正侧位片。拔出针芯，将相应的电极置入穿刺套管针内，接好导线。按操作规程打开射频仪，此时射频仪显示阻抗在150-250Ω之间，用高频100Hz电流0.8-1.0mA及低频10Hz电流2.0-3.0mA刺激，患者无感觉及运动神经反应。依次用60℃、70℃、80℃各试验性治疗1周期，这时要复制出患者原有的疼痛等症状，依据患者耐受疼痛的最大限度来确定最大耐受温度，用最大耐受温度连续治疗3-4周期，每周期60s，再在最大温度基础上增加2℃治疗1周期60s。治疗完毕拔针，压迫穿刺处十分钟，无菌辅料包扎。术后给予常规物理治疗及康复锻炼。
1.4疗效评定治疗后随访24个月，观察脊髓及神经根损伤症状、体征恢复情况评价疗效；按JOA（日本骨科学会）颈椎病疗效评定标准，根据手术前后患者上肢感觉及运动功能进行对比评估，运用JOA17分法评分采用统计软件包SPSS10.0进行t检验，对病程、病情进展程度与治疗效果进行直线相关分析。
2结果
术前射频组JOA评分9.95±2.39，与对照组10.2±2.98相比，两组差异无统计学意义（T=0.3990），经治疗，射频组脊髓及神经根损伤症状在短时间明显改善，疼痛缓解，复发率不高。对照组经治疗症状有所缓解，但治疗周期较长，易复发。术后随访24月，两组JOA评分对比显著（13.45±1.45，11.95±3.09），两组差别具有统计学意义（t=2.7794，p<0.01）.
病程长短与治疗效果的r=0.836（p<0.05），二者呈正相关，线性关系密切；说明病程越短，治疗效果越好。病情进展程度与治疗效果的r=0.590（p<0.05），二者呈正相关；说明相同时间内病情进展越快，预后越差，治疗效果越差。
3讨论
神经根型颈椎病的病理变化主要为脊神经根受压，引起神经根的水肿，水肿后的神经根与神经根鞘摩擦，发生炎症反应；神经根鞘处的软组织发生纤维化、黏连，牵拉刺激了神经根鞘的硬脊膜囊壁上的窦椎神经分支，引发疼痛；另颈椎节段的失稳，应力作用的不平衡，周围软组织肌肉受到牵拉等，均导致神经根支配区域的痉挛性疼痛疼痛和相应的神经功能消失。
而射频靶点热凝术作为一种椎间盘内治疗微创新技术之一，被临床广泛用于椎间盘性疼痛的去神经化治疗，能够简单有效地彻底阻滞神经组织。该技术既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩，又能保持髓核细胞的活力，使椎间盘髓核体积缩小，达到对椎间盘周围组织神经根、动脉、脊髓等的减压目的，以消除和缓解临床症状，同时可使局部温度在短时间内增高，从而改善局部循环，使因疼痛而引起的肌肉痉挛得以缓解和改善。
本研究对80例病例做统计分析，射频组和对照组病人术前、术后JOA评分有统计学差异（t=2.7794，p<0.01），说明经射频靶点热凝术较对照组综合治疗神经根型颈椎病能更有效地恢复椎管容积和消除致病因素，达到对椎管的充分减压，取得满意的疗效。本组病例无严重并发症出现，治疗过程中温度、时间、范围的可控性强，误差小，有效的局限化治疗，避免神经根的热损伤，使治疗的风险大为降低。而且对于一些病程较久，症状较重的患者，反复进行该项操作，副损伤较少，取得了良好效果。
在我们的操作中无一例病人出现副损伤的表现，也证实了其安全系数高，疗效确切，不影响颈椎稳定性，应用前景广阔，值得推广应用。
参考文献
[1]贾连顺.颈椎病的诊断学基础[J].脊柱外科杂志，2004，2（3）：187-189.
[2]孙宇，陈琪福.第二届颈椎病专题座谈会纪要[J].中华外科杂志，1993，31（8）：472-476.
神经外科术 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
CSEA术后出现脊神经感觉异常病例52例,其中,男7例,女45例,年龄18～67岁;ASA分级Ⅰ～Ⅱ级;术前无脊神经病变症状及其他合并症;其中,子宫下段剖宫手术21例,子宫肌瘤8例,附件包块11例,急性阑尾炎6例,下肢手术6例。
1.2 麻醉过程
所有患者均常规给予术前用药,使用腰-硬联合阻滞穿刺包(常州生物医学工程有限公司生产硬膜外针16#、18#号型包),以L2～3间隙或L3～4间隙为穿刺点,硬膜外穿刺成功后,用针中针行腰穿,成功后头向注入0.75%布比卡因1.2～2.0ml,退出腰穿刺针,向头侧置入硬膜外导管。其中,21例在腰穿过程中出现触电感和(或)痛感,29例针置入硬膜外导管过程中有触电感,2例整个麻醉过程中无异常。
1.3 临床表现
52例患者均于术后第2天随访诉局部感觉异常,其中,大腿外侧区股外侧皮神经(L2～3分支)支配区域麻木37例,会阴区麻木10例,L4～S1支配区域麻木5例;其中,1例痛觉过敏。所有患者均无尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其它不适。
1.4 治疗处理
所有患者发现异常立即给予治疗,方案为:静注地塞米松10mg,每日1次,连用2～3天,并辅以口服复合维生素B,无明显好转者加理疗、针灸等中医治疗,加心理疏导,缓解患者紧张、恐惧心理。
2 结果
治疗观察1～2周后均有不同程度好转或痊愈出院。1个月后随访,有9例患者仍有部分感觉减退,但较出院时明显好转;1例患者仍有痛觉过敏,其余痊愈。2个月后随访,仍有1例患者会阴区麻木,但未就诊。
3 讨论
CSEA操作引起局部神经根损伤在临床上虽然罕见,经积极治疗后大多预后较好,所以没有引起麻醉医师足够的重视。但其易引起患者心理恐惧,并加重患者经济负担,延长住院时间,导致医疗纠纷,应引起我们足够重视。
局部神经损伤的原因包括:局麻药的神经毒性作用[4];操作引起神经并发症包括穿刺针造成的脊神经根和脊髓损伤、神经血肿、脊髓神经缺血、感染并发症;将化学制剂(如消毒液或洗涤剂)带入到硬膜外或蛛网膜下腔引起神经损伤;患者并存的神经疾患,如椎间盘突出、肿瘤转移。本文所总结的52例患者均为神经根损伤,依据如下:(1)52例患者均为成年,所选穿刺点为L2～3或L3～4间隙,而成人脊髓正常由枕骨大孔向下延伸至L1水平[5];(2)穿刺时有触电感或(和)痛感,但无剧烈疼痛,且无肌力减退或截瘫表现;(3)异常以感觉障碍为主,有典型的根痛症状,无运动障碍;(4)感觉缺乏仅限于1～2根脊神经支配的皮区,与穿刺点的平面基本一致[6]。
临床实践中,此类患者的处理关键在于及时诊断、及时处理、及时排除脊髓损伤及硬膜外血肿或感染致硬膜外脓肿,积极治疗。目前尚无快速的客观诊断方法,常根据患者的反应和操作者的经验来判断。患者的异感或疼痛不应忽视,异感是神经刺激的典型症状,若出现疼痛则损伤的可能性更大。确诊后口服维生素B可促进神经根修复,同时应用地塞米松、甘露醇脱水以减轻损伤后水肿加重神经损伤。心理影响因素不可忽视,观察治疗1～2周至1个月左右,预后较好。1例未愈患者由于未随诊,一直无法进一步诊治,考虑为:(1)神经根受压,穿刺后水肿压迫L5、S椎间盘突出压迫;(2)局麻药的神经毒性[7]。对于麻醉医师而言,关键在于提高穿刺水平,严格规范操作,尽量减少此类并发症的发生。
术后出现的神经损伤除与麻醉相关以外,还应考虑到由其他原因所致,如术中患者的体位以及产妇的产后神经损伤等,因此麻醉医生对于手术后神经损伤的患者应冷静对待并采取及时正确的方式处理。
摘要：目的:分析腰-硬联合阻滞麻醉术后发生脊神经感觉异常及其原因。方法:对2005年11月～2009年10月施行腰-硬联合阻滞麻醉术后出现脊神经感觉异常病例进行回顾性分析。结果:52例患者均于术后第2天随访诉局部感觉异常,其中大腿外侧区股外侧皮神经(L2-3分支)支配区域麻木37例,会阴区麻木10例,L4～S1支配区域麻木5例;其中1例痛觉过敏。所有患者均无尿潴留、大小便失禁、肌力下降等其它不适。结论:腰-硬联合阻滞麻醉术可引发神经并发症,应引起麻醉师足够重视。
关键词：腰硬联合阻滞麻醉,脊神经,感觉异常,治疗及预后
参考文献
[1]柳垂亮,李玉娟,招伟贤.腰硬联合麻醉几个热点问题新进展[J].广东医学,2003;24(1):78
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