气管切开术后并发症论文（共11篇）
气管切开术后并发症论文 篇1
气管切开术对抢救危重患者有着极重要的意义。气管切开术不仅立刻解除了呼吸危机, 且能长期以呼吸机支持呼吸。但气管切开术也有着诸多的并发症。为减少气管切术后并发症在临床护理中的发生, 笔者对2011-2012年我院行气管切开患者82例实施系统护理干预, 效果显著。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2010-2012年我院行气管切开患者82例, 随机分为干预组与对照组;干预组41例, 男19例, 女22例, 中位年龄58.5岁;对照组41例, 男23例, 女18例, 中位年龄56.5岁;2组患者在年龄、性别、病情方面无统计学差异, 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者行常规护理, 干预组在常规护理基础上实施系统护理干预, 包括在脱管预防、呼吸道管理及气囊、切口处理、心理护理上实施干预。
2 结果
两组患者并发症发生情况比较, 干预组并发症发生率较对照组明显降低:对照组机械性并发症6例 (14.6%) 、出血4例 (9.8%) 、感染3例 (7.3%) 、溃疡形成、气胸及纵隔气肿各2例 (4.9%) ;干预组组机械性并发症3例 (7.3%) 、出血2例 (4.9%) 、感染、溃疡形成、气胸及纵隔气肿各1例 (2.4%) 。干预组比较对比组并发症减少22.1%。
3 讨论
干预组在接受用常规护理基础上加入全面系统的护理干预方案。具体措施包括脱管预防、呼吸道管理及气囊、切口处理、心理护理上实施干预。
3.1 脱管预防
保持头颈部展位, 保证气管套管在气管内的居中位置, 防止套管移动或脱出造成窒息。防止外套管脱落的措施有:意识不清的患者需用约束带束缚双手;固定带应用致密布料制作, 不可用稀薄纱布。一旦外套管脱落, 立即以止血钳分开切口, 将套管沿切口插入或进行插管抢救。
3.2 呼吸道湿化
利于稀释痰液, 可据痰液粘稠程度调整生理盐水滴入次数及量, 从每4h滴1次、每次2ml, 渐增至每2h滴1次、每次3ml;或雾化吸入从每6h行1次增至每4h行1次。气管套管口覆盖湿纱布或使用人工鼻亦可改善气道湿度。
3.3 气囊的护理
为防止术后伤口出血流入肺部, 一般术后72h内气囊充气, 充气程度以气囊有弹性 (如触口唇) 为度, 一般充8~10ml。若非高容量低压性气囊, 应间断放气或压力调整, 以免长期压迫造成气管黏膜损伤。如无需机械通气, 72h后气囊不必充气, 利于呼吸;进食或鼻饲时气囊充气, 并予半卧位30~60min, 以防食物误入气管。
3.4 气管内吸痰
戴无菌手套, 先以手指紧捏皮管以阻断负压, 将吸痰管经气管套管迅速轻巧送入气管深部, 刺激患者咳嗽反射, 使下部气道分泌物咳至主气官末, 后开放负压, 左右旋转导管, 边吸引边向上提, 1次抽出痰液。切忌上下多次长时间抽动, 造成缺氧, 必要时吸引前加强供氧及稀释痰液。一次性吸痰管单人1次1用, 切忌反复使用, 以免引起交叉感染。
3.5切口的处理
每天换药2次, 严格执行无菌技术, 拔出套管后以凡士林纱布覆盖, 并严密观察出血先兆。
3.6 心理护理
护士应掌握患者心理特点, 逐渐消除患者焦虑、恐惧心理, 稳定情绪, 树立战胜疾病的信心, 积极配合医务人员各种处理措施, 以早日康复。
关键词：护理干预,气管切开,并发症
参考文献
[1] 解莹.气管套管感染的预防[J].国外医学护理学, 1996, 15 (4) :180.
[2] 李有莲, 郭楼英.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理[J].中华医院感染学杂志, 2000, 10 (2)
气管切开术后并发症论文 篇2
录
摘要……………………………………………………………………I 第一章绪论……………………………………………………1 1.1气管切开术介绍……………………………………………1 1.2气管切开术护理要点……………………………………………1 第二章气管切开术的并发症………………………………………1 2.1出血…………………………………………………1 2．2 气管切开后的呼吸骤停 …………………………………………1 2．3 皮下气肿 …………………………………………………………2 2．4 纵膈气肿或气胸……………………………………………………2 2．5 创口感染…………………………………………………………2 2．6 呼吸不畅…………………… ……………………………………2 2．7 脱管………………………………………………………………2 第三章气管切开的意外情况及其护理对策……………………………2 3．1 一般护理对策…………………………………………………2 3．1．1 专人护理…………………………………………………………………2 3．1．2 体位 ……………………………………………………………………3 3．1．3 室内温度和湿度…………………………………………………3 3．1．4 加强通风………………………………………………………3 3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状…………………4 3．2 防止气管套管脱出 ……………………………………………………4 3．2．1 套管选择…………………………………………………………4 3．2．2 注意调整套管系带的松紧……………………………………………4 3．2．3取套管……………………………………………………5 3．3 保持呼吸道通畅 …………… ……………………………………5 3．4 清洁内管 ………………………………………………………5 3．5预防感染的方法 …………………………………………6 3.6 拔管…………………………………………………………6 3．7熟悉相关仪器性能………………………………………………6 第四章患者出现问题及护理人员责任 ……………………………………… 7 4.1存在问题………………………………………………………………………7
4.2护理人员责任…………………………………………………………………7 4.3总结… … … … … … … … … … … … … … … … … …8 参考文献……………………………………………………10 附录……………………………………………………………11 致谢…………………………………………………………12
摘要
气管切开术已有2 000多年的历史，其传统的适应证是解除喉及气管上端阻塞，被认为是一种抢救性的急症手术。但近年来，因为其它病因所行的气管切开术已大大超过了上呼吸道阻塞因素，其作为一种抢救手段，已越来越多地应用于各种疾病的治疗中。气管切开术后护理质量的好坏，直接关系到手术的成败和病人的预后。护士必须掌握广泛的相关知识，在进行健康教育的同时，利用自己具备的专业知识及技术，更科学、更专业地为患者解除痛苦。本文意在分析总结气管切开术后患者发生意外情况的处理和护理方法。通过对我科近8个月来行气管切开30余例发生的并发症进行总结分析，并从护理角度提出保持体位、调节室内温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、清洁等几项防止意外发生的措施，以达到针对病因进行有效护理，减少并发症的发生。因此护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且还要掌握气管切开患者常规护理，在进行护理操作时，以轻柔的手法，精湛的技术，丰富的专业知识，体贴周到的服务，为病人提供舒适护理，使舒适护理更顺应整体护理的发展，让病人在治疗过程中感受到舒适，提高病人满意度，以提高恢复率。
关键词：气管切开，护理，吸痰，湿化气道，防止脱出
I
第一章绪论
1.1气管切开术介绍
气管切开术系切开颈段气管，放入金属气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。气管切开术是抢救危重患者的急救手术，是解除呼吸道梗阻，迅速改善通气功能的重要措施，也是挽救患者生命的重要举施之一。
2.1气管切开术护理要点
因气管切开术改变了正常的呼吸道解剖结构，迫害了呼吸道的防御系统，可能会产生一系列并发症，如果处理不当，可发生严重的后果，甚至危及生命。因此气管切开术后护理质量直接关系到手术的成败和患者的愈合。这需要我们做出科学、合理的评估，全面掌握气管切开术后的常规护理及其意外情况的紧急处理。护理要点包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。
第二章气管切开术的并发症
2．1 出血
若术中止血彻底，一般出血不多，如气管切口过长过底或患者有其他出血性疾患，可有严重出血。
2．2 气管切开后的呼吸骤停
由于气管切开后，突然氧气吸入增多，相对二氧化碳骤减，缺乏足够量的二氧化碳刺激呼吸中枢，而导致中枢性呼吸骤停。
2．3 皮下气肿
由于术中切口过大，气管切口大而套管细，或皮肤缝合过紧，大量气体逸出挤入皮下。
2．4 纵膈气肿或气胸
为气管切开的严重并发症，可同时发生。
2．5 创口感染
可引起大出血以及严重的下呼吸道感染。
2．6 呼吸不畅
气管切开后改变了原有的呼吸道结构，呼吸仍不通畅。
2．7 脱管
为严重并发症，可造成窒息死亡。
第三章 气管切开的意外情况及其护理对策
3．1 一般护理对策
3．1．1 专人护理
气管切开后，套管通畅与否为治疗的关键。成人一旦切开气管后，因表达能力差不能及时反应病情。小儿若无人照顾，可能由于分泌物或被服将套管堵住，仍有窒息的危险。所以要注意意识、血压、尿量、出入量等全身情况的变化
这些变化均可引起呼吸的改变，应及时汇报医师处理。床旁备好吸引器、血管钳、氧气、拉钩、光源等急救用品，如有意外应积极处理及抢救，故应有专人护理。
3．1．2 体位
术后取平卧位，以利于呼吸道分泌物排出，亦可取半坐位。颈下不要垫枕，使颈部舒展，以利于呼吸和咳嗽。手术当日不宜过多变换体位，以防套管脱出。
3．1．3 室内温度和湿度
室温保持在22℃左右，相对湿度在80%~90%[1]。气候干燥时室内应多洒水，冬季湿度不足时，室内可使用雾化器，以增加湿度。注意通风换气，保持空气新鲜，在气管套管口处，可用两层无菌湿纱布覆盖，增加吸入空气的湿度保持气管内湿润。对于呼吸道分泌物较多及切口污染相当严重的患者，长期用纱布覆盖易造成无氧环境，从而利于厌氧菌的生长繁殖。因此，应对切口采取氧气疗法，使切口环境改变，从而抑制厌氧菌的生长[2]。
3．1．4 加强通风
气管切开术后由于空气未经鼻腔黏膜湿化过滤而直接与下呼吸道相通，由此造成呼吸道分泌物干燥结痂不易吸出而影响通气效果，加之气管切开术后气道自身湿化作用明显降低甚至消失，造成管腔内分泌物粘结阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时还容易导致细菌侵入增加下呼吸道感染机会，可引起支气管炎、肺炎等[3]。因此病室应加强通风，气管内滴入适宜的抗生素溶液及湿化液，防止肺部并发症的发生。常采用下列方法湿化：气道湿化和温化。气管切开患者每天从呼吸道排水量约1 000 ml，人工气道的建立使气体失去鼻部过滤、湿化、调温作用，吸入未经湿化的氧气，使分泌物黏稠，痰不易咳出，易造成堵管。方法:①直接灌洗方法:用注射器吸5 ml生理盐水，在患者呼气末快速注入气道，以达到冲洗的目的;②气道滴入湿化液:每1~2 h1次，每次滴入量3~5 ml，应在呼气末转吸气时
沿气管内壁缓慢匀速滴入，避免在患者咳嗽时滴药，以免药液的浪费，滴入药液量、间隔时间药根据痰液黏稠度而定[4];③雾化:常规每4 h一次，用药可用 糜蛋白酶、庆大霉素、地塞米松、氨茶碱等。气道湿化温度应达到32~35℃，且<40℃，以免造成烫伤
3.1.5 密切观察呼吸频率、幅度、模式的改变及痰液性状
呼吸频数、费力伴“三凹征”提示套管或大气道梗阻，常为痰痂阻塞套管，更换后转危为安。吸气时腹部隆起的同时胸廓下陷为反常呼吸，提示肺不张可能，多由粘稠的痰栓阻塞小支气管引起，常伴有严重的支气管痉挛。处理时护理方面应加强拍背吸痰及湿化雾化，必要时予以呼吸机正压通气纠正缺氧并设置大潮气量将肺不张冲开。
3．2 防止气管套管脱出
气管套管可因咳嗽、翻身、套管系带过松而脱出导致呼吸困难，如不及时处理会窒息死亡。在临床护理工作中。应采取相应的护理措施。
3．2．1 套管选择
套管的长度、弯曲度要选择适当，术前可根据患者的年龄、胖瘦选择适当型号的套管。
3．2．2 注意调整套管系带的松紧
松紧度以带子与颈部间可放入一手指为宜。太松时套管可于咳嗽时脱出切口，太紧患者不舒适。对于术后皮下出现气肿的患者，于气肿消退后带子要及时加紧。固定带应系死结并系紧，每天要检查固定带的松紧度。手术后第2天，调节系带松紧，不可过松，以防止脱管发生意外。每日检查调节外套管的系带松紧是否适当，过松则易滑脱。患者不宜过多更换体位，避免套管滑出。昏迷或意识模糊患者及小儿的双手应适当约束，以免自行将管拔出。一旦发生脱管，护理人员不要惊慌失措，可一面通知医生，一面给病人吸氧，并迅速找出管芯，抽出内管后，将管芯置入外管，沿原切口正中线向下方呈一定弧度试插，用力勿过猛，如套管 5
重新插入气管，管芯往往被咳嗽的气流冲出，并伴有分泌物咳出，接着即可固定系带，放入内管。
3．2．3取套管
在取出内套管时，左手一定要按住外套管托板，坚持无菌操作原则，避免医源性的感染。一旦发生脱管，应沉着冷静，立即采取措施，重新安放气管套管。1周内可用弯止血钳将切口撑开，然后插入合适的气管套管。超过1周者可直接沿窦道插入合适的气管套管。
3．3 保持呼吸道通畅
吸痰是术后护理的关键，尤其对分泌物阻塞的患者，吸除分泌物是一项主要治疗措施。吸痰注意事项：①吸痰动作要轻柔迅速，以减少对气管壁的损伤;②吸痰时注意无菌操作，操作前洗手，导管严格消毒，一根导管只用1次，吸痰时坚持由内向外的原则，先吸气管内分泌物，然后再吸鼻、口腔内分泌物;③吸痰前应给予高浓度吸氧，使用呼吸机者，需过度通气2~3 min，以提高肺泡内氧分压，然后快速、准确、轻柔地用吸痰管抽吸分泌物。禁忌将痰管上下提吸。1次吸痰时间不超过15 s，尤其是呼吸衰竭患者，较长时间的负压吸引，可引起缺氧、呼吸困难而窒息。如分泌物过多，1次吸不净，应再次行过度换气或深呼吸再吸引;④吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰;⑤吸引负压以6．7 kPa(50 mm Hg)为宜;⑥在吸痰过程中患者常有咳嗽反射，这有利于排痰和痰液的吸出。
3．4 清洁内管
气管切开后应每3~4 h清洁内套管1次，以免分泌物附着并干涸在套管内管壁，使内管阻塞。但要注意内管脱离外管时间不得过长，以防止痰痂干涸附着外管引起呼吸困难。一般从拔出内管到重新插入外管内，每次时间不超过30 min。戴内管时，将痰吸净，内管戴好后将活门关好，以免内管脱出。若内管取出过久，外管内壁亦将有分泌物附着、干涸、妨碍呼吸，以后亦不易插入内管，遇此情况应更换外管，不可勉强用力推入[5]。注意患者颈部位置和套管位置，保持套管在自然正中位，以防因位置不正导致套管末端压迫气道壁，造成气道损伤出血。
3．5预防感染的方法
病室的台面、地面每天用“84”消毒液擦拭1~2次；操作前后彻底清洗双手，严格无菌操作，吸痰时戴无菌手套，每次吸痰用1根一次性吸痰管，先吸进气道内的痰液，再吸出口腔、鼻腔内的痰液及分泌物；保持喉垫局部清洁，每天更换1~2次，分泌物多时应随时更换。同时观察切口局部皮肤有无红肿、渗液及渗血等；定期行空气培养及管道的细菌培养。气管套管口应敷盖双层湿盐水纱布，每日更换一次，以防止灰尘及异物的吸入。同时用庆大霉素8万u+地塞米松5mg+a—糜蛋白酶4000u+生理盐水20ml，每隔30分钟向气管套管内滴入3—4滴，稀释痰液，保持气道的湿润，有利于痰液的吸出，并能起到舒张支气管及抗菌消炎的作用。气管内套管每日用生理盐水清洗1—2次，洗去附着其上的粘液。清洗时，取出内套管，并将另一清洁内套管插入外套管内[4]。取内套管时，应注意内套管的弯曲度，一手固定外套管，一手打开管锁，顺套管弯度缓慢取出，不可粗暴用力强行拔除，以防止外套管同时被拔除，造成窒息。外套管托下的敷料一般每日更换一次，污染严重者应及时更换，更换敷料时应注意无菌操作，防止细菌的感染。气管套管系带的松紧要适宜，其程度以通过一食指为限，过松易脱落，过紧影响呼吸。对烦躁的病人或儿童应固定双手，以防止病人自行将气管拔出，引起窒息。
3.6 拔管
行气管切开术的患者，病情好转后应及早拔管，防止因长期戴管发生溃疡、肉芽、甚至疤痕。拔管前须试行堵管，可采用间断堵管和部分堵管的方法。每次堵1/3或1/2，观察24~48 h后，若无呼吸困难再堵1/3或1/2，以至全堵管48 h后无呼吸困难才可拔除套管，准备同号套管于急救包内，以防急用。内套管的取法及拔管左手按住外套管底架，右手旋转管口上的活瓣，然后顺其弯度，慢慢取出内管，忌用暴力外提致将外套管一并拔出[5]。如内、外套管粘连，可点滴稀释液后1～2min再取。随着自主呼吸的逐渐恢复，可对气管套管作半堵塞或全堵塞试验，观察患者2～3日，呼吸自如者方可拔管。拔管后仍须密切观察患者48h，如出现呼吸困难，应立即插管。拔管后的伤口，可用凡士林无菌纱布覆盖，使其愈合。
3．7熟悉相关仪器性能
气管切开常需接呼吸机。人工呼吸机正压辅助通气能减少呼吸肌作功和氧耗，改善组织特别是脑供氧。应保证管道连接及参数设置正确，无漏气，湿化瓶内液体在标志线下，并根据血气分析调整呼吸机参数。注意避免过度换气（呼碱时氧离曲线左移，氧解离障碍，组织缺氧），出现异常报警及时查明原因，必要时请示医师处理，并有应对发生紧急情况（如停电、气源故障）的思想准备和处理措施，临床称为救命通气。总之，护理人员不仅要掌握气管切开后的常规护理，而且要了解掌握气管切开患者的意外情况及处理，以提高抢救的成功率。
第四章患者出现问题及护理人员责任 4、1存在问题
患者气管切开后，呼吸就靠气管套管来维持，如果这一通道堵塞，仍可导致窒息，危及生命。另一方面，术后由于气流主要从套管进出，声带不能振动，患者难以表达自己的痛苦和要求，易急躁、恐惧。
4.2护理人员责任
向病人介绍拔管的时间，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况；可教给病人一些简单的哑语。如大拇指-大便、小拇指-小便、食指-饥饿、中指-口渴、鼻翼耸动-吸痰，闭合双眼-睡觉等；可给病人备有写字板、纸和笔等，用文字表达患者的需求；病人虽不能说话，但应主动与病人交谈，有预见性解决病人的需要，用眼睛与病人交流，从病人眼神中判断病人的生理需求。这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信任；提高人性化护理，促进舒适。患者在患病期间，心情特别急躁、烦恼，针对患者此种心理状态，采取人文关怀，不仅要关心病人的疾病，还要关心病人的心理和精神状态，注意自己的言行，免得给病人造成伤害。要真诚地关心、体贴病人，以和蔼的言语真诚地与病人交流，耐心地听取病人的意见，让病人生理与心理上达到最大舒适；提供良好的环境护理。气管切开后，外界气体不再经鼻吸入，失去了鼻腔对吸入气体的加温、湿润、过滤等生理性保护作用，过冷、过热或不洁、干燥的气体刺激呼吸道粘膜，使分泌物增加或形成干痂，加重呼吸道的阻塞。因此，术后最好做到专人、专室护理，保持室内空气新鲜。室温18~20 ℃，湿度50%~70%。[1]，可用紫外线灯消毒，但要注意保护患者的眼睛和皮肤，以免造成灼伤。条件允许情况下，病人可在术后进入先进的层流室。对气管切开病人，应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离；生命体征的观察，护理病室应备好急救设备。术后24小时内注意创口渗血及呼吸道梗阻情况，及时吸尽气管内血性分泌物，大量渗血时及时处理，防止脱管，及时吸痰。密切观察病情变化，定时测量血压、体温、脉搏、呼吸，尤其要注意呼吸频率及深浅度，随时注意观察局部有无出血、皮下气肿及切口感染等并发症；保持呼吸道通畅。气管切开术后在护理上最为重要的就是防止套管堵塞。气管切开患者大多病情危重，存在不同程度的意识障碍，保护性咳嗽反射减弱甚至缺失，自行排痰障碍。但是，过于频繁的吸痰可导致不必要的气管粘膜损伤，使分泌物增多，并增加感染及出血机会。因此，适时吸痰清除气道分泌物，是保证呼吸道通畅，确保治疗效果的关键。当听到呼吸道有痰鸣音或排痰不畅应及时吸痰，应严格无菌操作，动作要轻柔，吸痰前先用无菌生理盐水试吸，检查导管是否通畅，然后轻轻插入，当深度适宜时，左右旋转吸痰管，慢慢退出进行吸引，切忌做上下抽吸，以免损伤气管粘膜，引起水肿、出血或血痂形成，同时特别重视减少吸痰时的痛苦，吸痰时注意观察病人的非语言行为表现[2]。如面部表情、四肢的动作所表现出的痛苦程度，并以此作为判断缺氧和停止吸痰的参考指标。（1）为了防止和减轻吸痰时出现憋气，吸痰前后可给病人吸氧1~2min，控制在10~15s，一旦发现病人有缺氧的表现，立即停止吸痰，可给病人适当痰吸吸氧。（2）减少对气管壁的损伤。一般选用硬度适中、表面光滑、内径相对大的12或14号橡胶或硅胶导管，或用专制的吸痰管，也可将导管前端较厚的盲端剪去，使之成向内凹之月牙形，再将两侧剪两个小孔，以减少头端吸痰时的负压，增加吸痰面积，减少吸痰次数，一般1~2h深吸痰1次，插入深度为10~14cm。吸痰管一定要达到气管深度才能启动吸引器，或者启动吸引器时，用手将吸痰管与玻璃接头处反折，使之不漏气，将吸痰管伸入气管达一定深度再放开吸痰[3]。（3）吸痰前后要听诊，判断有无痰鸣音，做到有的放矢，同时评价吸痰的效果。（4）为了减少吸痰时给病人带来的痛苦，可使用湿化气道的方法使病人痰液稀薄便于吸出：间歇湿化，生理盐水500ml加庆大霉素12万单位，每次吸痰后缓慢注入气管2-5ml，每日总量约200ml，也可间断使用蒸气吸入器、雾化器做湿化；持续湿化法，以输液方式将湿化液通过头皮针缓慢滴入气管内，滴速控制在每分钟4-6滴，每昼夜不少于200ml，湿化液中可根据需要加入抗生素或其他药物。（5）每次吸痰后在气管套管口置双层潮湿纱布。（6）吸引负压以6.7kpa(50mmHg)为宜。
4.3总结
因此，气管切开术后的护理不容忽视，不仅要求我们要全面掌握患者的一般护理，而且更要掌握气管切开术后发生意外情况的紧急处理，牢记护理要点。这就要求我们在护理道路上不断思索、不断总结、不断进取，为患者提供优质、全面的服务，为患者的生命保驾护航。
参考文献
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最早有关类似气管切开术的治疗方法的记载见于公元前2000年至1000年中的一本印度宗教经典“Riveda"(Goodall，1934)，但是，由于解剖知识和手术经验的匮乏以及手术后的护理不到位，其疗效很差，以至气管切开术一度被称作“外科丑闻”。据统计，到1825年为止，医学文献中共记载了大约30例气管切开术。适应证包括从上呼吸道中取出金币和血凝块，还有为逃避绞刑而建立秘密的第二条气道的失败尝试。由于社会的进一步发展，气管切开术运用广泛，适应症包括喉阻塞由喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重喉阻塞，喉邻近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼吸困难者，以及重度颅脑损伤，呼吸道烧伤严重胸部外伤，颅脑肿瘤，昏迷，神经系病变等上述疾病时，根据具体情况亦可考虑气管切开术。但是气管切开术后会出现严重的并发症及意外情况，比如呼吸道分泌物潴留，造成呼吸道阻塞，这就要求我们通过吸痰来保持呼吸道的通畅，确保患者的生命安全。除此之外还包括严密观察患者的生命体征、保持体位、注意气管切口附近的情况(出血、皮下气肿、感染、气管壁溃疡及穿孔、感染、声门下肉芽肿、瘢痕和狭窄）调节室内的温度和空气湿度、防止气管套管脱出、保持呼吸道通畅、口腔清洁以及加强病人的心理状态进行全面的护理。对于气管切开的患者，术后护理是一个连续、细致、多人合作的过程，良好的术后护理有利于患者恢复，减轻肺部感染，避免气管插管内干痂形成，避免气道梗阻，减少了并发症的发生，保证了患者的治疗效果，提高了患者的生命率。
读书的好处
1、行万里路，读万卷书。
2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。
3、读书破万卷，下笔如有神。
4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文
5、少壮不努力，老大徒悲伤。
6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿
7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。
8、读书要三到：心到、眼到、口到
9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。
10、一日无书，百事荒废。——陈寿
11、书是人类进步的阶梯。
12、一日不读口生，一日不写手生。
13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基
14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游
15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德
16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿
17、学习永远不晚。——高尔基
18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向
19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子
小儿气管切开术后护理体会 篇3
【摘要】目的：对我科气管切开术后患儿的护理经验进行总结，为提高气管切开术后患儿的护理质量提供帮助。方法：本文对自2010年6月--2013年3月的49例气管切开术后患儿的护理经验进行总结归纳。结果：49例患儿住院期间恢复良好，其中20例顺利拔管出院。其余29例带管回家病人，家长均护理得当，有18例经后续治疗后顺利拔管，另有11例仍带管随访，暂无并发症。结论：做好气管切开术后护理在患儿的整个治疗过程中起着非常关键的作用。此外，由于大多数患儿需带管出院，详细的健康指导也非常重要。
【关键词】小儿；气管切开；术后；护理 气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一。气管切开能支持呼吸、帮助患者渡过呼吸道梗阻，改善通气。气管切开术后护理是一项重要的护理工作。由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险，加之婴幼儿不配合，气管处于发育初期，气管短小而壁薄，若护理不当，易造成下呼吸道阻塞和继发肺部感染而加重病情。我们对2009年以来的49例行气管切开后的患儿护理的过程中取得一定经验，现总结如下：
1.临床资料
我院自2010年6月至2013年3月共收治气管切开患者49例，其中男性患儿42例，女性患儿7例。年龄最小者1个月，最大者16岁，平均年龄4岁。急性喉梗阻Ⅲ度12例，反复发作喉乳头状瘤8例，先天性喉、气管狭窄6例，严重喉软骨发育不全8例，因其他严重疾病气管插管后不能拔管者15例。术后需呼吸机维持者35例，进ICU监护，病情稳定后转入专科病房治疗护理，其余14例麻醉苏醒后直接回专科病房治疗、护理。经医务人员精心的治疗护理，详尽的健康教育和家长的理解配合，其中20例拔管成功，其余29例带管出院。
2.气管切开的术后护理
2.1 环境要求：手术后35例需呼吸机支持的患儿进ICU由专人监护，待呼吸机撤机后呼吸平稳，氧饱和度维持在90%以上，遵医嘱转入耳鼻咽喉专科病房继续观察治疗，并可由家长陪护。其余14例患儿麻醉苏醒后直接回专科病房护理。由于人体呼吸道相对湿度为95%—100%是黏膜纤毛正常活动的必要条件，故对于气管切开的患者应增加病房湿度，使用空气湿化器或通过经常拖地，地面洒水等方法，保持病房相对湿度在60%一70%，同时室温保持在20—22℃[1]。由于病房条件有限，常建议家长在床边放置一盆热水，以增加湿度。
2.2 安全护理：由于儿童自制力差，应向家长宣教安全知识，家长离开时应拉起床栏，避免患儿坠床。看护患儿避免抓挠伤口而造成脱管、伤口出血、感染等严重后果，夜间睡眠时可使用约束带或用蜡烛包来约束患儿，以免因家长入睡无人看护而发生意外。指导家长勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。套管内分泌物较多时，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。床边准备好负压吸引器、氧气装置、气管切开包等抢救物品。应保持气管套管系带的松紧度适宜，不宜过松，否则会使套管脱出，也不宜过紧，以免使患儿感觉不适，甚至影响患儿的呼吸，以能放人1指为宜。应随时观察系带的松紧度及时进行调整。所有患儿在住院期间均未发生各种安全意外事故，有2例患儿出院后发生套管脱出的情况，经送医院急诊置管后转危为安。
2.3 加强病情观察：气管切开术的患儿应密切观察生命体征、氧饱和度、有无呼吸困难等，生命体征在一定程度上反映了机体的病情变化，为临床治疗护理提供了可靠的依据[2]，同时应观察有无切口感染、出血、气管套管系带的松紧度，有无出血、感染、气胸、皮下气肿以及脱管等内容。发现呼吸道分泌物较多时应及时吸痰，分泌物污染气切垫时应及时更换。出现异常情况应及时分析原因，及时排除危险因素。加强与医生的联系，配合处理突发状况。49例患儿中住院期间无一例发生切口感染、出血、气胸、皮下气肿、脱管等情况，1例患儿因长时间使用塑料套管，气切伤口肉芽组织增生，经手术修复并更换银質套管后伤口复原良好，半年随访后顺利拔管。
2.4 内套管清洁消毒：保持内管通畅，一般每4～6小时应取出内管清洁冲洗一次，如果术后的分泌物较多，为保持患儿呼吸通畅，则应每小时进行1次清洗消毒。每日彻底清洗，煮沸消毒2次，防止痰痂阻塞套管及取出困难。取内套管时应一手固定套管，另一手轻轻取出，以免将外套管带出发生脱管意外。每次拔出清洗，消毒内管的时间不易过长，一般不应超过半小时，以免气管内分泌物干涸于外套管内壁，导致内管放入困难。有条件者，可使用两副内套管交替使用。其中有1例患儿因内套管取出时间过长发生内管置如困难，经加强湿化气道，每5分钟林可霉素滴入气道4-5滴，连续5次后，顺利将内套管置入。
2.5 气道湿化及吸痰护理：套管外口的敷料湿化一般认为难以达到湿化要求[3]。气管内直接给药方式有：间歇给药方式；持续给药湿化法：微量泵湿化法、输液泵湿化法输液器持续给药湿化法[3-6]。雾化吸入法分为：超声雾化吸人法、氧气射流雾化法，目前认为氧气射流雾化法明显优于单纯持续气道湿化法[6]。当病人出现呛咳、套管内较多痰液、双肺听诊有痰鸣音或SPO2下降，低于90%时，均应及时吸痰。吸痰前应先吸高浓度氧气1—2min，增加肺的氧气贮备，以增加吸痰时的安全性。根据患儿年龄大小，选择合适的吸痰管，一般6个月以下的小婴儿选择6号吸痰管，6个月到6岁选择8号，6岁到12岁选择10号，12岁以上选择12号。吸痰时调节合适的负压，一般12个月以下的患儿负压控制在100mmHg以下，1-3岁200mmHg以下，3-6岁400mmHg以下。吸痰时动作轻柔、快速，每次不超过l5秒。吸痰管每次更换，一次性吸痰装置一人一用，每三日更换一次。我科通常采用间歇气管内直接湿化和氧气射流雾化法交替，即直接由套管内滴入林克霉素滴眼液湿化，每2小时一次，每次4-5滴。并使用0.9%氯化钠2ml+糜蛋白酶一支氧气射流雾化，每6小时一次，有效的解决了气管切开后病人容易呼吸道感染及气道分泌物容易结痂的问题，住院期间无一例发生呼吸道感染及因痰痂堵塞而发生的气道堵塞。
2.6 堵管的注意事项：小儿气管切开患者准备拔管前也需试堵管，堵管时间相比成年患者要延长2-3天。堵管由早晨开始，第一天堵1/2，第二天堵2/3，第三天起全部堵管，观察2-3日，如呼吸频率正常，氧饱和度维持在95%以上，无特殊不适可拔管。由于小儿气管较软，容易塌陷，呼吸肌薄弱，呼吸能力较成人弱，拔管成功率远低于成人，故拔管后须严密观察患儿呼吸频率和氧饱和度，准备好氧气、气管切开包和负压吸引器，发现患儿缺氧应及时给予吸氧，如不能缓解且氧饱和度持续下降表示拔管失败，应及时通知医生紧急处理。本组病例中有2例患儿因拔管后呼吸困难、氧饱和度持续下降而再次插管。
2.7 带管出院患儿的健康宣教。
2.7.1 指导家长学会正确的气道湿化、吸痰、更换气切垫的方法，保持呼吸道通畅。
2.7.2 纱带松紧适宜，以插入一指为宜，如有污染應及时去医院更换。
2.7.3 应妥善固定气管套管，避免患儿抓挠套管周围皮肤，以免套管脱出。一旦发生套管脱出，可将气管套管顺气管弧度插入后，及时就医，如无法完成套管插入，应立即就医。
2.7.4 套管内分泌物较多时，应及时吸痰，不可将纸巾或棉签伸入套管内擦拭，以防这些物品掉入套管内引起窒息。勿将衣物、毛巾置于气管套管附近，避免遮盖气管套管引起窒息。
2.7.5 增加营养，以高蛋白、多种维生素饮食为主，及时补充维生素D和钙片，多晒太阳。2.7.6保持口腔清洁，养成进食后及时漱口或喝白开水的习惯。
3.小结：
小儿因其解剖、生理特点，在气管切开后拔管较困难，所以在抢救生命时多采用气管插管的方式，在插管无效或长期插管无法拔管时才采用气管切开的抢救方式。一旦患者气管切开后，家长存在焦虑、紧张情绪，我们在护理过程中，与家长多交流，及时提供专业知识和信息，护理、抢救手法熟练、有条不紊，才能取得家长的信任。另外，备齐抢救物品，认真观察病情，及时有效的气道湿化及吸痰，无菌操作并及时清洗、消毒内套管，均能有效、安全的护理好气管切开患儿。
参考文献
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气管切开术后并发症论文 篇4
1临床资料
本组15例。男9例, 女6例;年龄, 18~56岁, 平均42岁, 占同期气管切开的0.3%。GCS评分为3~6分。致伤原因:车祸9例, 坠落伤3例, 打击伤3例。其中, 开颅手术10例, 保守治疗5例。气管切开时间:伤后6 h气管切开7例, 24 h气管切开5例, 72 h气管切开3例。急性气道阻塞发生时间:伤后1周4例, 1个月7例, 3个月后4例。发生于气管插管气切时4例, 拔管时8例, 其他3例。气管切开手术方法:普通气管切开10例, 经皮扩张气管切开5例。
2结果
发生阻塞后, 所有患者皆行气管镜检查:气管镜下放置支架3例, 切除增生的活瓣样的肉芽组织9例, 更换套管保守治疗3例。最终15例均拔管。
3讨论
重度颅脑损伤的患者常因昏迷出现舌后坠, 同时可因呕吐物的误吸或口鼻出血等, 阻塞在咽喉部致使呼吸道梗阻。呼吸道完全梗阻可因窒息而迅速死亡, 不完全性梗阻可因缺氧而加重脑组织的出血和水肿, 使颅内压的增高而加重病情。因此, 解除呼吸道梗阻是抢救重型颅脑损伤的首要措施之一, 直接关系到患者的预后。目前常用解除呼吸道梗阻的方法有清除呼吸道分泌物、牵出舌头加以固定、口对口人工呼吸、放置口咽通气道、气管插管以及气管切开等。其中, 气管切开术是临床最常用最有效的急救手术之一, 包括常规气管切开术和经皮扩张气管切开术[1~4]。气管切开术属急诊手术, 如操作慌乱盲目, 粗暴不当, 可产生各种并发症。文献报道并发症发生率不一致, 常见的有出血、皮下气肿、闭合性气胸、损伤周围脏器、气管食管瘘、气道狭窄等[5~9]。其中, 气道狭窄发生率相对较低, 但若不及时发现, 同时给予有效的治疗, 可随时危及患者的生命。
本组中15例气道狭窄的特点: (1) 被发现于相对较长时间的经口、鼻气管插管改为气管切开; (2) 被发现于气管切开套管的拔出或者进行套管的更换; (3) 气管镜下见:局部充血、水肿、糜烂、肉芽组织增生, 尤其是管口处增生的肉芽组织呈活瓣状, 且管口的下方 (即气管的后壁) 最为严重; (4) 临床表现特点:患者即刻表现严重的呼吸困难, 以呼气为重, 患者很快缺氧。
处理方法:立即做气管镜检查, 不同的情况给予不同的处理。 (1) 局部以活瓣样的肉芽为主者, 给予气管镜下电灼、切除; (2) 局部水肿、糜烂范围较大且有管壁塌陷的情况, 给予放置气管支架; (3) 局部水肿、糜烂、肉芽生长较广泛, 可更换稍细较长 (利用气管插管制作, 长度稍超过肉芽范围) 自制套管过度一段时间再拔出。
原因分析: (1) 气管插管或气切套管气囊处压迫; (2) 气切时气管前壁切口过大; (3) 吸痰管粗、硬, 操作粗暴造成对气管壁的直接损伤; (4) 长期局部反复的感染引起局部炎症、糜烂、肉芽生长; (5) 患者的自身体质因素。
综上所述, 我们的体会是, 重度颅脑损伤的患者一旦出现呼吸道梗阻, 应尽应早给予气管插管或气管切开。气切时气管前壁切口应适中, 有条件可选用经皮导丝引导扩张气切的方法。气管插管时间不宜过长, 最好在48 h以内, 此时患者仍不宜拔管时, 应尽快做气管切开。选用适当的套管且气囊充压不要过高, 定时释放气囊内气体, 改善局部血液循环。加强气切处的护理, 选择吸痰管要适当, 宜选用细、软的吸痰管。而且, 采取正确的吸痰方法, 可减少对局部的损伤。患者病情允许且具备拔管条件时, 应尽早给予拔管, 一旦拔管后出现急性呼吸道梗阻时, 迅速将套管回置, 随后应用支气管镜查明梗阻的原因。根据不同原因采取上述不同的处理措施。
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气管切开术后的护理新进展 篇5
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.03.306
气管切开是通过手术方法将气管切开，插人气管套管以形成人工通道，解决呼吸困难或窒息的一种技术。做好气管切开患者的术后护理在患者的治疗过程中起着非常关键的作用。2009～2010年收治气管切开患者26例，探讨如何对气管切开患者进行术后护理，综述了气道湿化护理、吸痰护理、胸部物理疗法、预防并发症、气管套管的护理以及营养、切口、脱管的护理，对患者早日康复起着重要作用。护理体会总结如下。
临床资料
本组老年患者26例，均男性，年龄75～86岁，住院时间126～1886天，气管切开时间2个月～3年。
气管切开术后护理
气道湿化护理：①气道湿化：气管切开后空气直接经气管套管进入呼吸道，失去了上呼吸道对吸入空气的加湿和加温、清洁和过滤作用，吸入的干燥空气易损伤气管黏膜，气管内的分泌物容易结痂堵塞呼吸道，湿化的目的是稀释分泌物以利于吸引或咳出；补充每日水分消耗，维持支气管表皮细胞纤毛的正常功能。②湿化的方法：临床上常用的气道湿化方法有以下几种：湿纱布覆盖法、超声波雾化加湿法、套管内滴药法、气道灌洗法和持续给药法等。肺清扫要严格掌握其适应证，选择清醒、咳嗽反应敏感、体质好的患者在病情允许的情况下进行，即在患者吸气时，先将生理盐水1cm注入气管套管内，保留15秒，吸出。③湿化液的选择：目前临床上趋向以无菌蒸馏水或0.45%的盐水取代传统的生理盐水作为基础，根据患者病情、痰培养药敏情况加入药物，避免了因生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，进而引起肺水肿，不利于气体交换的弊端。④加温气道湿化：加温湿化通过充分扩张、湿化气管、支气管，能较好地改善肺通气功能。采用加温气道湿化法，湿化液温度与体液接近，对下呼吸道黏膜刺激小，不易出现皮下及纵隔气肿，滴药时咳嗽减轻，肺部感染率下降。
吸痰护理：由于人工气道的建立，会厌失去作用，咳嗽反射减弱，患者大多不能自己排痰，极易造成分泌物滞留而堵塞气道，加重呼吸困难。①吸痰管的选择：吸痰管有橡胶、硅胶等，现在一次性硅胶管逐渐代替了可重复使用的质地较硬的橡胶管。一般成人使用16～18号吸痰管，过粗会损伤呼吸道黏膜，太细在呼吸道分泌物黏稠的情况下易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内经比应＜0.5。②吸痰时机：现在认为适时吸痰是控制肺部感染的重要措施，将吸痰不作为常规操作，仅在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱、呼吸困难、有痰鸣音或呼吸哮鸣音、患者氧分压或血氧饱和度突然降低、使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。③吸痰的方法：常规吸痰法将吸痰管反折无负压下插入气管内15～17cm处(支气管分叉处)松开反折部分边吸痰边旋转吸引退出，有文献报道每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折下插至气管内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸边旋转退出，每次吸痰时间不超过15秒，2次吸痰间隔时间不超过3～5分钟，效果更好。④吸痰时的供氧问题：缺氧是气管内吸痰最常发生的不良反应之一，为防止气管内吸痰引起缺氧，在吸痰前后应给予预充氧，可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。
胸部物理疗法：①体位引流：引流肺病灶的部位，根据胸部X线检查，必要时结合支气管造影，肺CT确定。2～3次/日体位引流，总治疗时间30～50分钟，因为夜间黏液纤毛的轮廓清晰度减弱，气道分泌物易在睡眠时滞留，故在早晨清醒后应用体位引流效果最好。②胸部叩拍、振动和摇动：一般认为叩拍最好沿着支气管的大致走向，从上往下拍，叩拍时间1～5分钟。振动是双手掌交叉重叠，在引流肺区，间歇施加一定压力，振动频率10～15Hz。③咳嗽训练：咳嗽是大气道过多黏液的有效技术。咳嗽训练常用的方法为有效咳嗽反应用力呼气技术。用力呼气技术由1～2次用力呼气组成，呼气由中肺容量开始持续到低肺容量，接着咳嗽或进行有效地咳嗽，然后放松呼吸一段时间再重新开始，呼气时患者以双上臂快速向内收压迫自己侧胸壁来辅助用力呼气。
预防并发症：气管切开的患者69%胃内容物误吸，在注入食物时应抬高床头，使患者半卧位，把胃内滞留物抽空，将套管气囊放气减轻对食道压迫，再注入食物，可防止食物反流。并应定期检查气管套管固定松紧是否适宜，太紧压迫颈部血管，太松套管易脱出，以放入1手指为宜。
气管套管的护理：①气管套管的护理：为防止空气中尘埃、细菌进入气道，通常的护理方法是用生理盐水湿化的纱布覆盖在套管口，把生理盐水装入空的新洁灵喷雾消毒瓶内，均匀喷洒在套管口纱布上，或用一次性注射器抽吸生理盐水均匀地推洒在覆盖于管口纱布上，较以往采用无菌镊子将浸透生理盐水的纱布覆盖在套管口上方便，不易污染，更为实用。②气管套管的位置管理：气管切开术后应抬高床头30°～45°，头部位置不易过高、过低，给患者翻身时应头颈躯干处于同一轴线，防止套管旋转角度过大，手术当天嘱患者不要过多变换体位，套管固定颈部松紧以1指为度，要经常检查套管位置有无松脱，方法是取一小块棉丝置于套管口，棉丝受呼吸气流的冲击，应上下飘动，如棉丝不动，表示套管已脱出气管。应及时更换套管。③内套管的清洗消毒：内套管的消毒是预防局部感染及肺部并发症的关键，目前应用于临床的以高压蒸气灭菌法及环氧乙烷灭菌法效果最可靠，环氧乙烷还具有灭菌有效期长的优点。
营养：为减少患者应激性溃疡发生，应尽早进行鼻饲。气管切开患者由于吞咽困难，极易发生误吸和营养不良。因此，应取得语言治疗师和营养师的帮助，确保患者得到充足的营养。
切口护理：每天使用生理盐水清洗切口周围是一种即简单又有效的方法，它既可以防止切口感染，又可以保护切口周围皮肤不被分泌物刺激，定时更换切口处纱布垫。
脱管的护理：患者病情稳定，呼吸功能恢复，咳嗽有力，能自行排痰，痰液减少，可进行堵管试验。如堵管24～48小时，患者无呼吸困难，能入睡、进食、咳嗽排痰者可考虑拔管，拔管前清洗、消毒套管周围的皮肤，拔管后用碟形胶布沿颈前横行贴紧将颈前切口拉紧相互靠拢加以固定，1周左右自行愈合不必缝合。
综上所述，在气管切开人工气道护理中采取了各种有效的护理措施，深入地研究和改进，逐步改变了以往的经验式、直觉式护理，使护理工作得到更有科学性的发展，不但有利于患者提高生命质量，同时也使护理质量登上了一个新的台阶。
参考文献
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气管切开术后并发症论文 篇6
1 气管切开术后常见并发症
1.1 皮下气肿
常见原因是在手术过程中过多的分离气管前软组织, 切开气管或插入气管导管时, 患者突然出现躁动和剧烈咳嗽, 导致气体进入皮下造成皮下气肿。表现为颈部肿胀, 触诊有捻发音, 听诊可有爆裂的气泡音[2]。
1.2 气胸及纵隔气肿
小儿多见, 手术剥离气管前筋膜过多易致纵隔气肿。重度呼吸困难并有咳嗽者更易发生。若纵膈的壁层胸膜破裂, 则可由纵隔气肿转为气胸。
1.3 出血
由于吸痰或气管套管尖端摩擦损伤气管的内膜所致, 严重时穿过血管壁, 引起大出血甚至窒息。手术后伤口有少量出血, 可用明胶海绵止血。发生大出血要立即进行气管压迫止血等抢救措施[3]。
1.4 窒息
由于气管内套管被血痂、痰痂或其他异物阻塞、吸痰时间过长、过早拔管、外套管脱落及异物掉入等引起窒息, 或气管切开后由于多种原因引起喉狭窄在拔管后引起窒息。
1.5 感染
气管切开后下呼吸道直接与外界相通, 使其防御功能减弱, 失去了正常的湿化、加温、过滤作用, 产生的痰液脱水变稠而不易咳出, 容易被细菌感染导致肺部感染[4]。感染可引起局部组织的破坏, 也可引起大血管溃破出现大出血, 严重时甚至可以造成患者死亡。
1.6 气管食管瘘
由于气管切开时刀尖过深, 损伤气管后壁和食道是气管食管瘘的原因之一。或因选择了不适当的气管套管造成对气管壁的压迫、摩擦致使气管壁周围血管和食道损伤。如果使用呼吸机更易促发气管食管瘘[5]。
1.7 气管套管脱出或旋转
由于套管大小不合适、术后皮下气肿, 护理人员操作不慎, 外套管系带过松及患者烦躁不合作、剧烈咳嗽、支撑呼吸机管道的支架位置调节不当等。一旦发生可引起喉梗阻需紧急救治以保证患者生命安全[4]。
1.8 拔管困难
手术时, 若切开部位过高, 损伤环状软骨, 术后可引起声门下狭窄。术后感染, 肉芽组织增生均可造成气管狭窄, 造成拔管困难[6]。
2 气管切开术后护理
2.1病室环境要求
限制人员探视, 病室湿度为60%～70%, 以免空气干燥尘埃飞扬。病房用空气消毒机消毒, 每次30min, 2次/d。病房温度保持在22～24℃之间。每天通风8h[7]。
2.2 密切观察
密切观察患者神志、瞳孔、面色、生命体征、气管切开部位等。注意保持皮肤完整, 保持各引流管通畅。重症患者给予心电监护、无创血压监测、血氧饱和度监测等。观察患者用药后的反应。特别注意创口及套管内有无出血, 皮下有无血肿或气肿等并发症。一旦发现异常及时通知医生处理。
2.3 翻身拍背
长期卧床的患者每2～3h翻身一次, 有利于痰液的排出[8]。先吸入药物 (雾化吸入或气管滴药) 湿化呼吸道, 使痰液变稀薄以利咳出或吸出, 然后翻身拍背, 叩击背部时手掌应成勺状以增加共振, 由下而上、有内而外叩击以利痰液排出并可减少肺部瘀血[9]。
2.4 加强气道湿化
2.4.1 间歇湿化法
无菌蒸馏水100ml加入庆大霉素1 6万u、麋蛋白酶4000u、地塞米松10mg, 每小时气道内滴药6ml、每次吸痰前后缓慢注入气管2～5ml, 空气干燥时, 应增加气道内滴药次数。也可间断使用超声波雾化器做湿化, 4～6次/d, 15～20min/次[8]。气管套管外口覆盖两层纱布, 用一次性注射器抽取生理盐水2 m l均匀洒在纱布上。如有痰液污染随时更换湿化纱布。
2.4.2 持续湿化法
用50ml注射器抽取50ml湿化液连接微量注射泵和微量泵延长管及去掉针头的头皮针, 将湿化液缓慢滴入气管内, 根据痰液的粘稠度调节滴速, 平均保持2～5滴/min、不少于200ml/d。这种方法使气道持续处于湿化状态, 同时配合体位的变化使痰液松动, 易于吸出, 有效地保障了肺部气体交换, 降低了发生感染的机会, 减少了并发症的发生。另外, 此法也明显地减少了临床护士的工作量[10]。
2.5 气管内吸痰
2.5.1 吸痰的时机
目前的吸痰观念已由定时吸痰转变为按需吸痰, 当患者咳嗽、频繁的呛咳或者床旁听到痰鸣音;患者出现面色发绀, 呼吸困难, 心电监护仪上血氧饱和度下降2%～3%时[11], 呼吸机高压报警等应及时吸痰。
2.5.2 吸痰的压力
成人300～400mmHg、小儿250～300mmHg。
2.5.3 吸痰的方法
清醒患者做好解释工作, 取得合作。吸痰前有效的翻身拍背, 使痰液松动容易吸出。充分给予氧气吸入, 正在应用呼吸机的患者, 给予100%纯氧2～3min。严格执行无菌操作, 吸痰前后洗手, 戴无菌手套, 使用无菌吸痰管每人每次一根。吸痰管的外径不应超过气管套管内径的一半, 首先检查吸痰管是否通畅, 用生理盐水润滑管路, 然后将吸痰管轻轻插入气管8～12cm或至不能插入为止, 随后打开负压边旋转边退出, 有分泌物处稍作停留[12]。每次抽吸时间不超过15S, 两次抽吸时间间隔为3～5S。吸痰时动作要轻、稳、准、快, 不可多次重复提、插, 吸痰过程中要密切观察呼吸、心率、血氧饱和度、面色等变化。吸痰后充分给氧, 以缓解缺氧情况。使用呼吸机者, 吸痰必须2人配合, 一人吸痰, 一人扶气管插管以免位置移动, 吸痰后立即连接呼吸机, 并给予100%纯氧2～3min吸入。
2.6 气管内套管清洗与消毒
清洗消毒内套管2次/d, 痰较多时每4～6小时清洗消毒1次。先雾化吸入, 吸尽呼吸道分泌物后取出内套管, 浸泡于0.9%生理盐水中10min, 用软毛刷刷洗套管内壁, 然后用流动水冲洗干净, 放入耐高温的杯中煮沸20min, 取出冷却后放回, 取出至放回时间不超过0.5h[13]。
2.7 气管套管外固定的观察
认真检查气管套管外固定情况, 如清醒患者询问其舒适度、查看颈部皮肤情况、固定带的松紧度等。固定带的松紧度以容纳一指为宜。如患者感觉不适可适当调整其松紧度。固定带被污染或浸湿应及时更换, 以免皮肤损害。对于不配合、意识障碍、躁动等患者, 为防止其拔出气管套管可给与约束措施, 必要时给与镇静剂。
2.8 气管切口的护理
观察伤口有无感染、出血等现象, 气管切开局部应保持清洁、干燥。一般每天换药2次, 如有污染随时换药, 切口四周用0.5%碘伏消毒, 2次/d[13]。
2.9 拨管时机
患者意识清楚病情稳定、呼吸肌功能恢复、咳嗽有力、能自行排痰, 才能进行堵塞试验。堵管时, 一般第一天塞住1/3, 第二天塞住1/2, 第三天全堵塞, 如堵24～48h后无呼吸困难, 能入睡、进食、咳嗽即可拔管[1]。拔管后马上用凡士林纱布和无菌纱布覆盖伤口, 并用蝶形粘膏妥善固定。
2.1 0做好基础护理预防并发症发生
做好皮肤、口腔、各种管路的护理, 定时翻身拍背, 严格记录出入量。急性期患者意识丧失, 四肢无自主活动, 应置肢体于功能位置, 给予被动运动及按摩, 防止关节僵硬和肌肉萎缩的发生, 可用丁字鞋固定防止足下垂[14]。
2.1 1饮食护理
由于患者长期不能进食, 消化、吸收能力差, 为保证患者摄入足够的营养、水分和药物, 要根据病情尽早的给予患者鼻饲饮食。鼻饲液应为富含蛋白质、维生素、脂肪含量低且易消化吸收的流质。鼻饲液量≤2 0 0 m l/次。间隔时间≥2 h。待患者吞咽功能恢复、肢体功能逐渐恢复可拔除胃管, 饮食可由流质改为半流质再改为普食。
2.1 2心理护理
护理人员要主动了解患者及家属的心理, 用亲切、和蔼的语言与其交流沟通, 做好宣教工作, 鼓励患者早期进行科学的、合理的功能锻炼以增加其对生活的自信心[15]。
2.1 3康复护理
尽早开展康复训练可有效减少致残率。只要患者病情稳定、生命体征平稳就应进行康复治疗。早期进行肢体被动按摩, 必要时配合针灸疗法。中期进行简单肢体训练, 可用一些简单的工具。语言训练从单音字开始, 再结合手势、图片、音乐等, 提高交流能力[14]。
综上所述, 脑出血是临床急危重症, 有效的气管切开术后护理可以及时挽救患者的生命并能预防各种并发症[16]。要求护士能熟练的完成各项护理操作, 有极强的无菌观念, 严密观察病情, 加强气道管理, 防止感染, 避免气管切开并发症的发生[7]。因此, 完善的护理措施, 可确保整体护理质量, 改善患者的生活质量, 为患者早日康复打下良好的基础。
摘要：气管切开术是抢救危重患者的急救手术, 可迅速改善通气功能, 增加有效通气量, 便于吸痰, 对提高抢救成功率, 减少后遗症极为重要。要求护士严密细致观察病情变化, 尤其是要严格执行消毒隔离制度及无菌原则, 加强气管切开术后护理, 避免术后并发症的发生, 提高患者治愈率。本文选择近几年国内期刊发表的相关文献资料, 就脑出血行气管切开术后患者易出现的并发症及其护理方法进行综述。
气管切开术后并发症论文 篇7
1 临床资料
回顾性分析研究2007年2月至2010年11月间我院收治的≥60岁、因各种病因导致呼吸衰竭而行气管切开机械通气治疗的179例患者的临床资料。其中男141例,女38例。年龄60~96岁, 平均(85.77±3.56)岁。呼吸系统疾病78例,神经系统疾病52例,耳鼻喉疾病23例,多器官功能衰竭26例。留置套管时间10~30 d 68例,1~6月43例,6~12月52例,12~41月16例。均采用一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,其中32例病情好转成功脱机后改用金属套管。在病程中38例患者由于出现不同程度呼吸急促、喘憋、吸痰管进出有阻力、气道压力增高、呼吸心率加快、痰中带血等。考虑气道有不通畅因素存在,且行一般常规处理方法无效,而行纤维支气管镜(纤支镜)检查,结果发现12例气管内肉芽肿,其中男11例,女1例,年龄80~96岁,平均(87.67±4.36)岁。
2 结果
12例患者纤支镜检查发现气管套管下0.3~0.6 cm处有红色肉芽肿状隆起物,大小为0.2~1 cm,平均(0.54±0.25)cm。镜下见局部黏膜充血,隆起状,病理检查为炎性肉芽组织。气管切开术后并发气管内肉芽肿的发生时间3~9月,平均(5.75±1.88)月;肉芽肿位于气管内1例,气管前壁3例,气管后壁8例;表现为大咯血1例,痰中带血6例。12例患者均采用药物治疗,有2例呈活瓣状并随呼吸上下移动肉芽肿,在纤支镜下手术摘除,并予止血应用抗生素预防感染等处理。2例更换稍细长(利用气管插管自制)套管以压住肉芽肿。1例91岁患者于气管切开6月后在切口前壁发现有1.0 cm×0.8 cm宽基肉芽组织,触及容易出血,给予保守治疗,9月后突然大咯血引起窒息抢救无效死亡。当时急诊床边纤支镜检查发现气管内肉芽肿出血阻塞气道。其余7例采用套管内注入生理盐水10 ml+地塞米松2.5 mg+阿米卡星0.2或其他敏感抗生素,并辅以全身抗炎、祛痰及加强支持治疗并加强呼吸道管理。上述治疗7~14 d后症状逐渐减轻至消失。所有患者使用的气管套管为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,带管时间最长为41月,最短6月,平均(8.42±2.84)月。气管内肉芽肿多发生在气管切开术后3~9月,平均(5.75±1.88)月左右。使用金属套管者无1例发生肉芽肿。
3 讨论
3.1 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿形成原因
气管切开术后常见并发症为出血、脱管、气管食管瘘等[1,2,3,4],而并发气管内肉芽肿少见报道。其形成的原因不完全清楚,可能与感染(细菌或病毒)及套管长期刺激局部有关[5],有气管内置入气管支气管支架及人工气管的植入并发肉芽肿的报道[6]。其病理学表现为肉芽肿内有B细胞和T淋巴细胞浸润。本组12例患者均≥80岁,全部病例均有较严重的基础疾病,包括慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、脑血管后遗症等,并伴有不同程度意识障碍。其中有3种基础疾病5例,≥4种7例。所有患者均因各种不同病因的加重导致呼吸衰竭而经气管切开长期行呼吸机辅助治疗。分析本组气管切开后气管套管下肉芽肿的形成可能因长期机械通气,使得套管随着吞咽和机械通气正压作用而产生移动,以及多次更换套管(每月更换),长期反复肺部感染,长期反复吸痰等,这些都可使得气管套管下端气管壁反复受刺激,造成气管黏膜损伤,随后继发创面感染而形成炎性肉芽肿。本组患者均因不能进食而留置胃管,胃管的插入阻止了食道下端括约肌的收缩关闭,同时由于患者食道受到人工气道的压迫,且气管切开后声门关闭受到干扰,这些因素均可导致胃液的反流误吸。胃食道反流已被证实是气管切开后致气管内肉芽肿组织高发的重要因素[7]。此外,本组12例气管内肉芽肿患者均使用的是一次性硅化聚氯乙烯套管,而使用金属套管的患者无1例发生气管内肉芽肿,是否与一次性硅化聚氯乙烯套管的化学刺激有关,因病例数不多,有待于今后的进一步研究观察。
3.2 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿的防治
对于长期行机械通气老年人,一旦出现较大肉芽肿并发出血而阻塞气管时,治疗非常棘手。因此,预防及早期发现套管下肉芽肿是关键,长期机械通气病人,一旦出现呼吸急促,喘憋明显,吸痰管进出有阻力,呼吸、心率加快,血痰,气道压力升高,经一般常规处理方法效果不佳,就要想到有气管内肉芽肿可能,可行纤支镜检查尽早明确诊断及时治疗。如肉芽肿较小,无蒂且症状不太严重者,可在定期观察下先行保守治疗,如更换气管套管,清除痰痂,气道湿化,用抗生素加化痰药物行雾化治疗,如体温高,血象高,可据痰培养药敏选用敏感抗生素全身应用,也可在纤支镜下气管内注入敏感抗生素[8]。对于较大或有活瓣样肉芽肿,症状较重者可在纤支镜下摘除治疗,症状可立即缓解。本组2例较大的活瓣状肉芽肿采用此方法效果满意。文献报道,对于症状较重的套管下端肉芽肿也可使用气管插管代替气管套管(因气管插管较长)置于气管内将肉芽肿完全压住,以中断局部血供,使肉芽肿逐渐萎缩[9]。本组使用此方法治疗2例老年人,亦取得较好的疗效。为防止胃食道反流的影响,应加强护理,注意病人体位,防止误吸,可酌情采用经皮内镜下胃空肠造口术,控制营养物进入的速度,最好以80~100 ml/h速度泵入每日营养物,并辅以胃动力药多潘立酮及质子泵抑制剂,以防止胃液反流形成肉芽肿。据文献报道,套管的气囊压力太高,或未定时放气可造成气管壁受压、缺血、坏死或感染形成溃疡和肉芽肿[7]。气囊压力在30 mmHg时相应部分食道黏膜血流减少,压力在50 mmHg时血流完全中断[7]。所以,为防止气管切开术后气管内肉芽肿的形成,对于长期机械通气病人,应选用适当的套管,套囊压力不要太高,套囊充气以恰好阻止分泌物下流为宜,要定时释放气囊内气体,以改善局部血液循环。临床上可酌情测量气管套囊压力。我们观察到予套囊内打气11 ml时,测套囊压力为22 mmHg左右(病人安静状态)。要预防反复的肺部感染,加强气管切开处护理,选择吸痰管要适当,宜选用细、软的吸痰管,采取正确的吸痰方法,可减少对局部的损伤。本组病人多在气管切开半年左右并发气管内肉芽肿,因此,对于长期气管切开病人,当病情允许具备拔管条件时应尽早拔管,以免长期刺激形成肉芽肿。对长期带管,但有较长时间不需要机械通气病人,应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。
摘要：目的 探讨>80岁老年人气管切开术后机械通气患者并发气管内肉芽肿形成原因及防治方法。方法 回顾性分析研究2007年2月至2010年11月我院收治的≥60岁因各种病因行气管切开术179例患者的临床资料,其中12例并发气管内肉芽肿,分析肉芽肿形成的可能因素及发病机制,总结诊疗经验。结果 12例患者使用的气管套管均为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,带管时间最长为6～41月,平均为9月。气管内肉芽肿多发生在气管切开术后3～9月,平均6月左右。12例患者均有不同程度呼吸困难、憋气、气道压力增高、心率增快、痰中带血。2例活瓣样肉芽肿在纤支内镜下手术摘除。另2例更换自制长气管套管治愈,7例行保守治疗治愈。1例因大咯血致气道阻塞引起窒息死亡。结论 长期行机械通气老年患者有并发气管内肉芽肿可能,应了解其临床特点,及时诊断治疗。大多数较小肉芽肿可用保守方法治愈,对于较大肉芽肿应尽早手术摘除。当具备拔管条件时应尽早拔管。对长期带管,但有较长时间不需要机械通气病人,应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。
关键词：老年人,气管切开术后,气管内肉芽肿
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气管切开术后并发症论文 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
本组患者共52例, 其中男32例、女20例, 年龄2~86岁, 52例给与了机械通气, 36例上呼吸机1d, 16例上呼吸机3~5d。
1.2 时间
气管切开后第2天作痰培养一次。
1.3 采集标本方法
常规吸净气管切口浅部痰液, 再用无菌痰液收集器插入气管导管较深的部位吸取痰液, 立即送检验科做细菌培养和药敏试验。
1.4 肺部感染的诊断标准
起病于气管切开24h后, 临床有发热, 咳嗽或 (和) 肺部啰音, 叩诊浊因等症状、体征, 胸片示肺部浸润性阴影, 至少有以下表现之一:咯浓痰, 气管吸出物、支气管刷检标本或培养检出病原菌, 有诊断意义的血清抗体阳性或有肺炎的病理学组织学依据。痰培养由于受咽部多种菌的污染, 结果仅有参考意义。
1.5 结果
52例患者细菌培养结果, 37例为阳性, 感染率为71%。
2 肺部感染的原因分析
2.1 病室环境因数
(1) 环境面积小且布局不合理, 重症监护室仪器设备多, 占地, 病床间距离小。 (2) 有报道[1]当细菌总数为700~800CFU/m3时, 空气传播感染的机会明显增加, 而气管切开的患者, 尤其是感染性患者的分泌物和痰液又可直接污染室内空气和环境, 可见病房空气, 环境污染是气管切开术后感染的重要因数。 (3) 探视陪护人员增多, 病房消毒不彻底等也是不可忽视的原因。
2.2 患者因数
(1) 气管切开后导致气道开放, 气道的自然防御功能遭到破坏, 降低纤毛传递系统的防御功能, 吸入的空气未经加温、湿润、滤过。 (2) 颅脑损伤的患者昏迷、卧床、禁食、吞咽、咳嗽的异常, 加之机体免疫力降低, 极大增加感染的危险因数。 (3) 25例患者均给与鼻饲牛奶、匀浆, 常有胃内容物的反流和误吸, 胃肠病原菌较易引起气管切开患者的肺部感染[2]。
2.3 医务人员
(1) 无菌观念不强, 做各项操作未严格按操作流程, 如雾化、吸痰等。 (2) 医务人员未严格执行手卫生, 在接触感染性患者未严格洗手, 手上的细菌传递给另外的患者。 (3) 人员进出频繁, 实习生、进修生、本科室的医务人员。
3 护理对策
3.1 加强病室环境管理
(1) 病室50m2, 安装3台空气净化装置, 白天全天运行, 夜间运行8h, 共运行16h。地面和床单元用0.1%消毒液湿试拖地和擦洗, 一天2次, 每周进行空气培养一次, 均合格。 (2) 病室外设立衣帽间, 门口铺消毒垫, 进出人员换鞋或换鞋套, 戴口罩帽子入内。 (3) 限制探视人员, 一次一床一人, 穿戴整洁, 每个床旁挂洗手液, 家属接触前后洗手。
3.2 加强人员管理
加强队伍的无菌观念, 做各项操作严格按操作流程, 如雾化、吸痰等, 科室每月组织一次院感学习, 严格执行手卫生, 将六部洗手法张贴于洗手池上方, 提醒和方便医务人员洗手。
3.3 正确吸痰
3.3.1 吸痰时间
按需吸痰, 如果痰液稀薄, 患者咳嗽反射好能自行咳出者, 尽量不吸痰, 避免不必要的损伤, 咳出痰后及时做好气管及气管周围的护理, 痰不能有效咳出者, 根据听痰鸣音, 呼吸及血氧饱和度的情况及时吸痰。
3.3.2 吸痰方法
吸痰前拍背, 加大氧流量, 让氧饱和度维持在100%, 调节好吸痰负压, 在无负压下轻轻将吸痰管从气管口插入到一定深度, 轻轻旋转, 边吸边向上提, 痰多处稍停留时间不超过15s, 吸痰管可深到达右支气管中, 吸痰管一次一根, 不能反复使用。吸痰结束后, 稍加大氧流量充分给氧。操作中注意口鼻气管导管的吸痰管要严密分开, 一次吸痰不干净, 需再次吸痰中间休息2min, 给与充分吸氧。
3.4 口腔护理
用0.9%进行口腔护理, 每日两次, 口腔分泌物多, 口臭明显用0.3%过氧化氢行口腔灌洗, 特别是口腔峡部及咽部, 冲洗完毕及时吸干净口腔内潴留物, 能有效减低定植菌下移。
3.5 气道护理
(1) 持续气道湿化:气管切开后呼吸道失水增加, 气道干燥, 分泌物黏稠, 用微量输液器从气管切开处持续输入0.45%NS, 输入速度根据痰液粘稠情况调节, 速度为2~8m L。 (2) 常规雾化:气管切开的患者每天雾化吸入, 6h一次, 每次15min, 雾化液的选择根据痰液情况。 (3) 气管切口的护理:有报道[3], 有人比较了75%的乙醇、茂康碘和肖灵复方洗液3种皮肤消毒剂的效果后指出, 75%的乙醇保持皮肤干燥能渗入到细菌体内, 促使蛋白凝固变形, 防止细菌进入切口, 杀菌能力强, 而其余两种既不能保持皮肤干燥, 也不能渗入细菌体内, 杀菌能力差。气管切开处每日用75%酒精消毒2次, 开口纱布更换2次/天, 如有污染随时更换, 注意开口处皮肤有无出血、红肿、渗液、气肿等, 更换前吸尽痰液, 更换后用双层的纱布覆盖, 检查导管的松紧度, 容纳两手指为宜。 (4) 气囊的管理:气囊每4h放气一次, 气囊压保持在25~30cm H2O, 放气前, 吸尽痰液可减少分泌物流入气道。
3.6 加强营养, 提高机体免力
气管切开患者耗氧量增加, 蛋白分解加速, 本组有11例发生应激性溃疡, 暂缓肠内营养, 其余均给与鼻饲牛奶或匀浆, 同时辅以肠外支持, 静脉输入氨基酸、脂肪乳等。
4 小结
肺部感染是气管切开患者的常见并发症, 操作中切实做好气管切开患者的护理, 降低了感染率, 极大的提高危重患者的抢救成功率, 缩短了住院日数。
关键词：脑外伤,气管切开,肺癌感染,护理
参考文献
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气管切开术后并发症论文 篇9
关键词：气管切开术,并发症,原因,预防对策
气管切开术是抢救重危患者的常用手术, 随着医学的发展, 对呼吸道生理功能研究的不断深入, 气管切开术的应用范围有了很大的发展, 但近年来随着气管切开术的广泛应用, 手术并发症也随之增加[1]。湖南省娄底市中心医院耳鼻咽喉科于2004年1月至2010年5月所行气管切开术发生并发症30例, 现将并发症的原因及干预对策报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2005年1月至2009年12月湖南省娄底市中心医院耳鼻咽喉科实施气管切开术患者320例, 男180例, 女140例, 年龄6～79岁, 平均 (44.67±l5.67) 岁。气管切开情况:气道分泌物梗阻128例, 中枢性呼吸衰竭190例, 呼吸肌麻痹2例。
1.2 手术方法
患者取仰卧位, 肩下垫枕使头后仰, 选择自甲状软骨下缘至胸骨上窝处, 沿颈前正中线切开皮肤及皮下组织, 用止血钳沿颈中线作钝性颈前肌层分离, 拉钩将胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌向两侧牵拉, 以保持气管正中位置。沿颈正中线纵形分离暴露气管, 若甲状腺位置过低, 则需用甲状腺拉钩将甲状腺峡部向上牵拉。气管暴露后用空针穿刺气管以证实, 沿气管环第3～4环切开。切开气管后, 即用带芯气管套管插入气管取出管芯, 抽吸分泌物并固定套管。气管套管以上的伤口可缝合, 但不必缝合切口下部, 以防皮下气肿。对原发病予以相应的积极治疗。
2 结果
320例患者出现气管切开并发症25例, 发生率7.81% (25/320) , 包括出血10例、皮下气肿6例、套管阻塞4例、脱管3例、感染2例, 普通皮下气肿未予特殊处理, 经密切观察后气肿逐渐吸收消失, 严重气肿经检查分别为套管过细及缝合过紧所致, 经更换合适套管及松解切口缝线后, 症状逐渐得以缓解。伤口出血换用带气囊的套管防止血液流入气管并用凡士林纱条填塞压迫止血后好转, 切口感染有效吸痰、加强切口换药选用敏感的抗生素感染控制。套管阻塞经换管后呼吸改善。套管脱出, 经重新插入气管导管后缓解。
3 讨论
气管切开术是一种急诊手术, 除解除上呼吸道阻塞引起的呼吸困难外, 对于因下呼吸道分泌物潴留引起的呼吸衰竭, 气管切开也是重要的治疗手段, 各种原因引起的昏迷、神经麻痹患者气管切开后便于吸痰、保持呼吸道通畅, 同时亦有利于使用人工呼吸机, 已逐步完善成为耳鼻喉科、神经内外科、急诊科、ICU、肿瘤科、儿科等抢救治疗各种危重患者的重要手段[2], 虽然目前气管切开术已成为临床上常见的手术, 但如操作不当, 有时可产生各种并发症[3], 本文观察发现包括:出血、皮下气肿、套管阻塞、脱管、感染等。
气管切开术后出血是主要的并发症, 短时间内大量出血可导致呼吸道堵塞而造成生命危险, 甚至死亡, 手术中彻底止血是预防气管切开术后出血的关键, 320例气管切开患者中, 有5例为切口周围软组织切口出血, 其中2例是由于手术止血不彻底引起出血, 6例为伤口感染引起出血, 为了预防因套管磨损致无名动脉和静脉出血, 气管切口的位置不能低于5气管环, 尽量不用金属套管[4]。
皮下气肿是多发生于术后数小时内, 肿胀, 诊有捻发音, 听诊可有爆裂的泡者, 皮下气肿发生原因:手术不细致, 解剖分离不清, 软组织分离过多;气管切口过长或缝合过紧;套管选配不当;气管环切除过多;拔管过早[5]。为避免皮下气肿发生, 手术时应注意:稳准轻巧;手术保持在中线位进行, 不过多分离气管两旁组织;气管前筋膜不予分离;气管切口勿过长;皮肤切口缝合不宜过紧, 患者咳嗽严重, 烦躁不按时注意应用镇静药[3], 切口过长可在上端缝合l～2针, 避免太紧。
在本组统计的并发症中, 4例患者出现套管阻塞, 此类情况多发生于合并肺部感染, 分泌物多而黏稠的患者, 因为气管切开术后, 空气不再经上呼吸道加温湿化处理, 而直接经气管套管进入下呼吸道, 致使气道干燥, 纤毛功能障碍, 分泌物黏稠结痂, 并使细菌繁殖感染, 感染后分泌物更加增多而形成恶性循环, 若吸痰不及时极易致套管内痰液结痂阻塞, 故必须保持室内湿度为65%～70%, 温度为20℃～22℃, 并要定时消毒更换内套管 (1次/4h) 。套管外口要覆盖生理盐水纱布, 定时雾化吸入及气管内滴药, 以湿化气道, 预防下呼吸道感染, 吸痰必须做到有痰必吸, 无痰2～3h也要吸一次[6], 以确保呼吸道通畅。
脱管是指气管套管从气管中脱出, 原因包括:气管导管过短, 若患者肥胖, 皮下脂肪多, 导管插入部分过少;气管套管之系带过松, 套管在颈部的活动度增加;患者烦躁, 咳嗽, 颈部活动度过大;切口过低, 气管较深, 套管插入部分少;操作不当, 在更换敷料或气管垫时, 操作粗暴, 特别在系带过松的条件下更易发生。防范措施[7]:术前根据患者年龄、胖瘦、选择好长度大小合适的气管套管, 套管系带松紧适度, 通常是能放一手指的松紧度为宜, 并注意经常调整, 特别是术后伤口水肿减轻时, 重新打结收紧系带。注意随时抽吸分泌物, 减少患者呛咳;在颈部换药或护理时, 动作要轻, 特别是在取放内套管时, 另一手一定要注意固定好外套脱管托盘, 勿摆运过大;小儿适当约束双手, 防止自行抓出。
感染多由于痰液污染造成伤口感染, 或分泌物经患者误吸而致肺部感染, 一旦发生感染要加强局部换药, 依据药敏结果合理使用抗生素[8]。通过保持套管的清洁、消毒;保持呼吸道通畅, 及时吸净呼吸道分泌物, 且经口腔和经气管套管的吸痰管不能混用;加强切口换药可以预防切口感染的发生。
综上所述, 经临床实践气管切开术是抢救危重患者的常用外科手术, 在抢救各种原因所致的下呼吸道梗阻的患者中起到了无可替代的作用, 但术后仍有不少原因可导致各种并发症的发生, 所以临床实践中必须有高度的责任心和防范管理意识, 尽量要防范于未然[9], 扎实的外科基本功, 熟悉的颈部解剖知识等都十分重要, 术后加强管理, 保持内套管通畅, 维护下呼吸道通畅, 防止套管阻塞或脱出, 防止感染, 也可大大减少并发症的发生[10]。
参考文献
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气管切开术后并发症论文 篇10
关键词 重型颅脑损伤 气管切开 护理
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.304
现将40例重型颅脑损伤［1］患者气管切开后的护理体会总结如下。
临床资料
2007年12月～2010年10月收治重型颅脑损伤患者40例，行气管切开，均为重度损伤昏迷者，带有鼻饲管，导尿管及各种脑室引流管。男32例，女8例，年龄12～68岁，平均48岁。护理过程中36例临床治愈，2例因颅脑损伤严重死亡，1例发生肺部感染，感染率占2.5%，1例在气管切开后5天因呛咳出现切开出血，给予及时结扎而止血。
护 理
环境要求：室内环境清洁，安静，空气清新，限制人员出入，室温在20～22℃，相对湿度保持50%～70%，病房每天用紫外线消毒1次，每次30分钟，地面湿式清扫，每天2次，通风每8小时1次。
设置气管护理盘：气管切开后设置气管切开护理盘，其中配备无菌镊，盛有生理盐水的治疗碗和吸痰管各两套，分别放在盘的左右两边，用于吸气管和口腔分泌物，吸痰管应每次更换。口腔内清洗后细菌4～6小时又会再生，应6小时更换护理盘1次。
体位护理：患者取去枕平卧位，使颈部舒展床头抬高15°，每2小时翻身1次，以减少分泌物潴留。同时扣拍背部使黏稠的分泌物松动脱落并排出。拍背时手掌屈曲成杯状，腕微屈呈150°用腕力或肘关节力，力度应均匀一致，不可用掌心或掌根，由下向上，由外向背柱方向震动。可有效地协助患者排痰。气管切开后套管通畅与否为治疗的关键，更换体位时头颅及上身要同时翻动。保持套管在自然正中位，以防位置不正套管末端压迫气管壁造成气道损伤出血。
呼吸道通畅的护理：①气道湿化：采用无菌蒸馏水100ml+庆大霉素8万U+α糜蛋白酶5mg+地塞米松5mg。有临床研究证明，无菌蒸馏水湿化效果优于生理盐水［2］。临床常用湿化方式有三种，一是套管外口敷料湿化，用湿化液于双层无菌纱布遮盖气管套外口处湿润约3.0cm×3.0cm，随干随洒，予湿化吸入的气体。二是湿化液间隔注入法，用一次性注射器抽取湿化液2～3ml后取下针头，在患者吸气末时沿导管内壁缓慢滴入，间隔时间为30分钟1次，提高稀释痰液，湿化气道，抗感染等作用。三为雾化法，包括超声雾化吸入及高流量氧气雾化吸入［3］，把湿化液转变成细微的气雾，依患者的病情，痰量，痰培养及药敏试验结果决定吸入次数，小雾量、短时间的间隔雾化法，减少感染概率。②吸痰护理：吸痰时的供氧问题，吸痰前予吸纯氧5分钟，吸痰后予5分钟纯氧吸入可预防因吸痰导致的低氧血症和组织缺氧。吸痰管的选择，一般成人使用16～18号硅胶吸痰管，过粗会损伤呼吸道黏膜，太细易造成吸引不畅，吸痰管的外径与气管套管内径比应＜0.5，气管内吸痰管与口腔内吸痰管要分别选择，口腔内吸痰管应选择圆头多孔吸痰管，气管内吸痰管前端应该为圆头单孔吸痰管，黏膜损伤出血发生率低。吸痰时机，一般在患者有大量痰液潴留上呼吸道，如患者呼吸音减弱，呼吸困难，有痰鸣音或呼吸哮鸣音，患者氧分压或血氧饱和度降低，使用的呼吸机出现高压报警时才吸痰，这样可以减少肺部感染的机会。吸痰的方法，每次吸痰时先吸取气管套管口的痰液，再将吸引管反折(不产生负压)下插至器官内15～17cm处，再上提吸痰管1cm松开反折部分，边吸痰边旋转退出，每次吸痰时间不超过15秒，两次间隔时间不超过3～5分，吸痰压力不超过80～120mmHg，不可上下抽吸。吸痰时遵守操作规程，严格无菌操作，吸痰管一次一更换，用一根吸痰管时应先吸呼吸道内痰液，再吸口、鼻腔内分泌物，不可反复进入气道。吸痰前、中、后应密切观察患者神志、呼吸、心率、面色的改变，进行肺部听诊，监测血氧饱和度并判断效果。
预防感染：①气管内套管每隔4～6小时消毒1次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底清净，然后用同样溶液浸泡5分钟，最后用生理盐水冲洗，无菌纱布擦干，4次/日；②每日给患者口腔护理2次；③喉垫和固定外套的带应每天更换一次，并保持切口清洁干燥，经常检查创口周圍皮肤有无感染或湿疹，每天用0.5%碘伏消毒2次；④重视医护人员手部的清洁，应一人次一洗手、消毒，切断传播途径；⑤各种医用导管、器械、雾化器、湿化瓶用后要清洗消毒，防止吸入的气体或药物被感染。
心理护理：给予患者精神上的安慰及生活上的关心，建立良好的信任关系，患者经气管切开后不能发音，清醒者可采用书面交谈和动作表示。
结果
本组40例重型颅脑损伤气管切开术后患者经过精心护理，36例临床治愈，2例因颅脑损伤严重死亡，1例发生肺部感染，感染率占2.5%，1例在气管切开后5天因呛咳出现切开出血，给予及时结扎而止血。现通过确认的实证结果转化为临床资料，通过护理专题讲座等形式更新护士的临床知识，提高医院护理专业水平。
讨论
重型颅脑损伤患者由于机体内环境发生变化，免疫力下降，加之卧床、昏迷、禁食，使各种生理反射减弱或消失，特别是气管切开术后人工气道的建立，增加了感染的机会。正确的呼吸道湿化、氧疗、吸痰时气管切开术后气道护理的重要环节，正确有效的护理能减少并发症的发生，提高生存率。
参考文献
1 吴在德.外科学［M］.北京:人民卫生出版社,2002:12,29.
2 沈琴.气管切开术在重症颅脑外伤患者中的应用及护理［J］.中华现代护理学杂志,2006,7(3):99-101.
3 陈孝萍,谭丽萍.重症颅脑外伤患者气管切开后气道湿化的护理进展［J］.实用临床医药杂志(护理版),2006,2(2):70-80.
气管切开时机选择及并发症分析 篇11
关键词：气管切开术,手术时机,并发症
气管切开术是抢救危重患者及头颈部手术建立呼吸通路的一种手术, 大多由耳鼻咽喉科医师完成。随着对疾病认识的深入和呼吸机在临床上的广泛应用, 气管切开术的适应证及应用范围也发生了很大的变化, 手术并发症也随之增加, 影响患者生存质量及预后, 甚至危及患者生命[1]。作者对于我科247例气管切开手术时机选择及术后并发症进行了总结分析。
1资料与方法
1.1 一般材料
选择2008年1月至2010年12月由耳鼻喉科医师进行气管切开操作的住院患者247例。其中男131例, 女116例, 年龄2～80岁。其病因:颅脑外伤97例, 占39.3%;脑血管意外51例, 占20.6%;呼吸衰竭21例, 占8.5%;喉梗阻27例, 占10.9%;辅助头颈部手术42例, 占17%;吸入性损伤9例, 占3.6%。
1.2 手术方法
全部患者均行常规气管切开术:患者取仰卧位, 垫肩头后仰, 常规消毒、铺巾, 局麻或全麻插管后, 颈前正中自环状软骨下缘至胸骨以上一横指处, 纵形切开皮肤, 皮下组织, 沿颈白线正中纵行分离带状肌等, 直至暴露气管前筋膜, 在2～4气管环处, 多选择3、4环“∩”切开2个气管环, 置入金属气管套管或带气囊气管套管, 证实在气管内后, 固定气套管, 检查无出血, 术毕。
2结果
247例气管切开病例均成功完成手术, 直接气管切开81例, 气管插管后气管切开166例。本组有42例因辅助头颈部手术在术前行气管切开;43例因急性上呼吸道梗阻及重度颅脑损伤予紧急气管切开;9例吸入性损伤均于入院后8 h内预防性气管切开;余153例在入院后2～14 d之间行气管切开。出现各种并发症共计23例, 占9.3%, 详见表1。
3讨论
3.1 并发症
本组病例中出现的并发症主要有:①皮下气肿, 是气管切开术后常见并发症[2]。多因气管切口过长、气管前软组织分离过多、患者剧烈咳嗽、皮肤切口缝合过紧造成, 8例中有3例松解切口缝线, 余均未作特殊处理, 于数天后气肿消失;②出血, 本组6例出血均为原发性出血, 与术中止血不彻底、患者剧烈咳嗽、缝扎线脱落有关, 未出现无名动脉破裂等继发性出血, 予局部压迫、重新结扎后止血;③气胸, 由于患者胸膜顶高位, 气管切开过程中损伤所致, 经胸腔闭式引流后好转;④脱管, 1例因烧伤后颈部肿胀较剧, 经治疗肿胀缓解造成系带过松、脱管, 2例为患者术后躁动、无意识拔出造成, 均因及时发现并处理未出现不良预后;⑤气管狭窄, 2例均为重症监护室机械通气患者, 气囊压迫气管壁过久, 致黏膜缺血, 软骨吸收、坏死、瘢痕肉芽形成, 1例因原发病死亡, 1例带管出院;⑥气管食管瘘, 1例为喉软化症患者, 气管切开时损伤气管后壁所致, 2例为重症监护室气管插管机械通气患者, 插管时间均超过10 d, 因气囊压迫过久造成气管黏膜缺血、坏死, 由于气管切口过大, 套管置入用力过猛等原因, 造成气管后壁损伤、穿孔;1例喉软化症患者带管出院, 余2例经手术修补后痊愈。
3.2 手术时机
①对于辅助头颈部手术的气管切开, 可以有计划的选择手术时机, 保证围手术期患者的安全。②重型颅脑损伤后24 h内存在脑缺氧、缺血, 损伤后2～4 d为脑氧合过度、脑充血, 不应等到出现呼吸障碍时才气管切开, 早期及时气管切开, 可保证脑充分供氧, 避免失去时机, 防止继发性脑损伤。对于呼吸衰竭患者, 气管切开后可增加肺通气量, 减少呼吸道死腔在相同呼吸潮气量的情况下, 可增加有效的气体交换量;而且气管切开后气流阻力降低, 从而大大减轻患者呼吸时的体力负担和耗氧量。早期气管切开可有效改善通气, 纠正低氧血症已得到公认[3], 减少了由于长时间缺氧, 造成局部血管扩张而引起的气管切开中出血较多的并发症的发生。③对吸入性损伤患者, 由于气管黏膜损伤水肿, 坏死组织脱落导致气管腔狭窄, 甚至气道梗阻, 适当放宽气管切开术的指征, 立即进行气管切开术, 能有效预防因上呼吸道梗阻紧急气管切开造成的术后并发症。④对昏迷患者, 最理想的方法是先行气管插管术, 如数天后仍昏迷, 改行气管切开术, 气管插管简便易行, 插管后能立即缓解呼吸困难, 及时吸氧及清除气道分泌物。有效避免术中窒息, 减少气胸和纵隔气肿等胸内并发症, 进而提高手术耐受性。便于手术者寻找气管, 缩短手术时间, 将一个紧急手术变成常规手术, 增加手术的安全性[4]。但同时要注意气管插管的时间不易过长, 否则可能出现痰痂阻塞或气管狭窄、气管瘘等并发症。⑤对下呼吸道分泌物积聚的患者, 尽早行气管切开术, 有利于分泌物排除, 减少因痰液阻塞发生感染和肺不张等并发症;同时吸痰时还可刺激患者咳嗽, 促进肺泡膨胀, 增强肺的气体交换能力, 可纠正低氧血症。
因此, 手术时机与并发症发生有很大关系, 正确选择气管切开术的时机可挽救患者的生命和改善治疗效果, 并减轻患者痛苦、减少并发症的发生。
参考文献
[1]李清明, 彭培宏.气管切开手术适应证的变化和发展.临床耳鼻咽喉科杂志, 2004, 18 (3) :170-171.
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