经皮穿刺扩张气管切开（精选7篇）
经皮穿刺扩张气管切开 篇1
对危重病人的抢救而建立的人工气道多采用气管切开术, 相比气管插管, 病人的耐受性好, 可长期使用, 吸痰方便, 据临床资料表明, 气管插管的患者超过1周的时间多需要气管切开。经皮穿刺扩张气管切开术是一种新型的气管切开术, 是以经皮深静 (动) 脉穿刺插管术为基础发展而来, 手术过程简单、快捷、方便, 并且手术时间短、术后并发症少, 愈合后疤痕小、美观, 效果好, 对患者远期影响小、痛苦小, 便于护理, 具有很高的使用价值和推广价值[1]。本研究对2012年1月~2015年3月收治的危重抢救病人采用经皮穿刺扩张气管切开术, 术前、术中、术后给予合理的护理, 取得了满意的效果, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选自2012年1月~2015年3月我院收治的危重抢救病人72例, 男43例, 女29例, 年龄21~63 (39.2±5.6) 岁。病因:有机磷农药中毒8例, 车祸伤29例, 癫痫8例, 心脏骤停行心肺复苏术后7例, 重症破伤风5例, 脓毒性休克并发多脏器功能障碍4例, 脑卒中11例, 患者多为牙关紧闭, 开口困难, 不能行气管插管者。
1.2 手术方法[2,3]
患者取仰卧位, 肩下垫一小枕使头部后仰, 充分暴露颈部, 常规消毒铺巾。穿刺点选择第二、三气管环的间隙部位, 用1%的利多卡因局部麻醉, 在第二气管软管和第三气管软管之间正前方皮肤作约为1.5cm的横切口, 深达皮下组织, 钝性分离皮下、颈阔肌、颈前筋膜组织、气管前壁组织直至指尖触及气管前壁。用带外套管穿刺针垂直穿刺, 穿刺针后接一10ml的注射器, 预置5ml生理盐水。边进针边回抽, 直至有突破感时, 有气体或痰液抽出即可确定针尖已经到达气管。固定套管针的外套管拔出针芯, 留置套管, 沿套管置人导引钢丝, 拔出外套管并留置导丝, 沿导丝插入扩张器扩开颈前组织和前壁组织, 再沿导丝插入扩张钳进一步扩张。扩张后拔出扩张钳, 将吸痰式气管套管沿导丝导入气管, 吸净气道内的分泌物及出血, 拔出套管管芯和导丝, 确认气管套管位置正常后, 对球囊内充气, 压力维持在20~30cm H2O, 固定气管套管。连接呼吸机并调整呼吸机参数, 切口敷盖开口纱布, 用固定带固定稳妥, 气管切开常规护理并定时更换敷料。
1.3 统计学处理
采用SPSS17.0统计软件包对数据资料进行分析, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
72例患者气管导管置入顺利, 手术时间为3~12min, 术中出血量极少, 无与操作有关的死亡发生。术后切口渗血5例, 切口无感染, 气道无狭窄, 发生皮下气肿3例, 无气胸、切口溢痰等气管切开并发症发生。
3 讨论
3.1 术前护理
(术前评估:护士应对患者的意识状态、缺氧程度、清理呼吸道能力、心肺功能及出凝血时间等做出正确的评估。 (2) 术前准备: (1) 术前环境准备。保持病房内安静、空气清洁, 室温维持在21~22℃, 应用加湿器, 保持相对湿度在80%~90%, 术前30min左右开启空气过滤设施, 限制不必要的人员走动。 (2) 术前物品准备。一次性气管切开型导管包, 套管内径为7.5~8.0mm的一次性使用吸痰式气管导管、密闭式吸痰管各1根及电动吸引器;手术器械包括:手术刀, 套管针、10ml注射器、导引钢丝、扩张器钢丝扩张钳、气管切开导管、弹力固定带;敷料包包括:洞巾、治疗巾、纱布;麻醉喉镜1套;局麻药 (1%利多卡因1支) ;无菌手套、消毒液等;床边备急救车 (内置齐急救物品) 。 (3) 患者术前准备。术前与医生共同和家属进行沟通, 做好相应的解释工作, 以取得患者家属的理解与配合, 并签署手术知情同意书, 确保手术的顺利进行。对患者手术部位进行常规清洁、消毒、铺洞巾, 协助医生行局部阻滞麻醉, 并调整吸氧浓度。
3.2 术中护理
(1) 术中体位护理:患者取平卧位, 肩部垫高, 头向后仰, 充分暴露2~3气管软骨环, 使气管位于中央。患者头部用沙袋固定, 必要时约束双手, 防止患者躁动, 导致手术延时或失败。 (2) 术中配合: (1) 护士站在患者的床头, 在医生行切口时, 护士负责同时将患者咽部或气管内的分泌物吸干净, 将气管导管气囊消气, 再将导管退出至喉头入口处, 气囊充气, 在声门上方将气道再次密封, 固定导管, 确保患者头颈部平直, 以维持正常的气道[4]。 (2) 护理人员在整个过程中要密切配合医生, 术中严密观察并记录患者的各项生命体征的变化, 持续监测血氧饱和度, 观察呼吸机的各项参数及运转情况。同时观察术中出血情况, 并及时用无菌纱布擦净手术视野内的血液, 保持术野清晰。在医生沿导丝置入气管套管后, 要及时拔出气管插管, 用吸引器及时抽吸新建瘘口处的血液、痰液, 以免分泌物返流入气道引起堵塞或感染。同时严密观察输液情况。
3.3 术后护理
(1) 对患者家属做好心理疏导, 实施健康指导, 使患者家属积极配合治疗, 达到早日出院的目的。 (2) 保持患者病房整洁、舒适, 病房温度控制在18~20℃, 保持相对湿度在60%~70%, 每天用空气消毒机对病房进行消毒, 早晚各一次, 同时对病房内病原微生物进行监测, 病原微生物控制在200cfu/m2以下。 (3) 观察切口渗出情况, 每日更换气管切开处敷料, 保持手术切口的清洁干燥, 防止院内感染。 (4) 检查气管切开套管固定是否牢固, 套管系带与皮肤间以容纳1指为宜, 随着患者颈部水肿的消退要随时调整松紧度, 防止脱出。 (5) 术后每4h排净套管气囊内的气体5min, 再冲入10ml左右的气体, 防止气管壁长时间受压而导致溃疡、出血、坏死。不使用呼吸机的病人在切开口处以双层生理盐水纱布遮盖气管套管外口, 以增加吸入空气的湿度并防止空气中的灰尘及微粒进入气道。严密监测病情, 发现异常, 及时处理。 (6) 对患者气道进行监测, 保持呼吸道通畅。对呼吸机的运转情况进行监测, 维持Sp O2≥95%, 潮气量维持在5~12ml/kg, 呼吸频率保持在12~20次/min, 尽量避免气道平台压超过30~35cm H2O, 发现异常情况立即报告医生[5]。 (7) 每天定时为患者翻身、拍背, 促进肺泡周围及气管壁的痰液排出, 当患者出现呼吸机管道压力增高或对呼吸机出现抵抗、护士或家属听到患者有浓烈的痰鸣音、肺部听诊有湿啰音以及血氧饱和度下降时, 为患者吸痰, 使用机械通气的患者, 每次吸痰前后给予纯氧吸入, 防止缺氧。
经皮穿刺扩张气管切开术作为一种急救手段在临床急危重患者的抢救中应用越来越广泛, 挽救了大批的患者生命[6]。与传统的气管切开术相比, 具有定位准确、切口小、恢复快、操作简单、手术时间短、并发症少等特点, 但是由于患者咳嗽、套管的系带过于松弛或患者翻身等, 可造成脱管的危险, 一旦脱管, 患者会出现呼吸困难, 严重时可造成窒息, 同时, 在行气管切开术后, 要注意保持内管清洁、防止感染[7]。总之, 对危重病人抢救采用经皮穿刺扩张气管切开术, 护理人员在术前要做好环境、用物、患者的准备工作, 术中与操作医生密切配合, 加强病情观察, 术后做好气道管理, 加强巡视, 发现异常情况及时报告, 有效降低抢救的风险, 提高手术的成功率。
参考文献
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[4]吕美珍, 赵德民, 常永蓝.经皮穿刺扩张气管切开术的护理配合[J].中国实用护理杂志, 2006, 22 (11) :40-41.
[5]章红萍.气管切开患者气道管理的护理进展[J].护理与康复, 2007, 6 (11) :734-736.
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经皮穿刺扩张气管切开 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
试验组患者75例, 为预期或需要长时间机械通气患者, 气道保护性机制受损患者, 带气管插管72h以上, 痰液黏稠, 经气管插管难以吸出, 需行气管切开, 或需要长时间机械通气支持患者以及少量上呼吸道梗阻气管插管困难患者。其中镇静状态患者32例。昏迷患者43例, 男性患者41例, 女性34例。年龄17～82岁之间。脑血管意外者22例, 严重脑外伤昏迷者21例, 慢性阻塞性肺病, 呼吸功能衰竭者24例, 急性呼吸窘迫综合征者3例, 重症肺炎2例, 有机磷农药中毒呼吸衰竭2例, 喉癌气道梗阻1例。
对照组为我科2002年12月至2010年12月传统气切病例136例, 其疾病种类基本相近。
1.2 手术方法
使患者处于仰卧位, 颈、肩部垫枕以使颈部处于过伸位。若患者带有气管插管, 将气管插管撤至声带以上。局部浸润麻醉, 局部注射肾上腺素有利于减少出血。在选定的气管套管插入位置做水平切口, 长1.5～2cm。在选定位置以带有软套管并已抽取适量生理盐水的注射器穿刺, 注意针头斜面朝下 (足部) , 穿刺适当深度后回抽注射器, 若有大量气体流畅地进入注射器, 撤出注射器及针头而将软套管保留于原处。将注射器直接与软套管相接并回抽, 再次确认软套管位于气管管腔内。适当分离导丝引导器和导丝鞘, 移动导丝, 使其尖端的“J”形伸直。将导丝引导器置入软套管, 以拇指推动导丝经引导器软套管进入气管管腔, 长度不少于10cm, 气管外导丝的长度约30cm。经导丝引导置入扩张器, 使扩张器穿透皮下软组织及气管前壁。确认导丝可在气管内自由移动后, 拔除扩张器, 将导丝保留在原处。合拢扩张钳, 将导丝尾端从扩张钳顶端的小孔中置入, 从扩张钳前端弯臂的侧孔中穿出。固定导丝尾端, 将扩张钳经导丝置入皮下, 角度同置入气管套管的角度一致。逐渐打开扩张钳, 充分扩张皮下软组织, 在打开状态下撤出扩张钳, 直到扩张钳可经气管前壁进入气管管腔。经导丝引导, 将扩张钳在闭合状态下置入气管。使扩张钳手柄处于气管中线位置并抬高手柄使其与气管相垂直, 以利于扩张钳头端进入气管并沿气管纵向前进。逐渐打开扩张钳, 充分扩张气管壁, 在打开状态下撤出扩张钳。将导丝自气管套管管芯头端的小孔置入, 将气管套管连同管芯经导丝引导置入气管。拔除管芯及导丝。吸除气管套管及气管内的分泌物及血性液体, 确保呼吸道畅通。以注射器注入少量气体使套囊充盈。若患者带有气管插管, 此时予以拔除。以缚带将气管套管的两外缘牢固地缚于颈部, 以防脱出。缚带松紧适度。手术完毕。
须注意事项: (1) 术前应做好充分准备, 备用一套传统气管切开器械, 便于需要时使用。 (2) 手术中生命体征监测, 应严密监测心电图, 血压, 血氧饱和度变化, 尤其注意导丝过深可能刺激气管黏膜引起恶性心律失常。 (3) 气管插管的管理, 经口气管插管患者行气管切开前应安排专人负责气管插管管理, 未确认成功置入气管导管前, 不应完全拔除气管导管, 并在床旁准备呼吸机及面罩。 (4) 术中出血的处理, 穿刺点过高或患者甲状腺肿大时, 穿刺出血多为甲状腺血管损伤所致, 发生出血时, 若出血量不多可继续按步骤进行, 置入气管套管后由于套管局部压迫作用出血多可停止, 若持续出血, 可先压迫止血, 无效时手术探查, 若操作不顺利, 应果断放弃穿刺置管方法, 充分止血, 改行常规气管切开。 (5) 导丝置入困难的处理, 穿刺气管导管时, 针尖应偏向患者足端, 与垂直线角度为15°～30°, 垂直进针有将导丝置向患者咽喉部的危险。 (6) 套管置入困难的处理, 如套管置入困难, 应检查导丝能否在套管内自由滑动, 若不能滑动, 说明导丝折叠, 套管误入气管假前道可能性大, 应拔除套管及导丝, 重新穿刺。若形成明显气管假前道, 局部创伤重, 发生并发症危险性大, 应视具体情况, 决定是否及时改为常规气管切开手术。
注:应用t检验, P<0.01, 试验组与对照组相比有统计学意义
对照组传统气管切开术由我院耳鼻喉科有经验的医师 (工作年限平均4年以上, 平均每人独立完成30例以上) 按标准手术常规完成。
2 结果
两组手术操作时间、术中估计出血量比较见表1。
试验组手术及对照组手术均顺利完成。但试验组平均手术时间及术中估计出血量均明显少于对照组, 未见严重手术相关并发症, 术中少量出血均于置入气管套管后压迫止血;平均试验组手术时间为4～6min, 出血少, 未见明显术后出血, 未见气胸等不利并发症, 术后管理得当, 未发生气管套管意外脱出情况。全部患者共62例存活, 拔除气管套管后平均愈合时间为3～7d, 横行切口瘢痕极小, 未见切口感染, 未见气管狭窄, 皮下气肿, 气管食管瘘及气管皮肤瘘。
3 讨论
传统气管切开术在临床工作中应用较多, 但传统手术方式需要请会诊由有经验的耳鼻喉科医师操作, 手术时间长, 创伤相对较大, 并发症较多, 且不利于重症患者需要紧急建立人工气道的危重时刻。而应用Portex气管切开器械实行微创气管切开术与传统气管切开术具有以下优点: (1) 手术禁忌较传统方法无确切增加。 (2) 手术操作较简便。 (3) 手术耗时较短。 (4) 术中出血较少。 (5) 创伤较小。 (6) 术后并发症较少。
经皮穿刺扩张气管切开术也是以传统气管切开术为基础发展而来, 相对传统气管切开术有相当优势, 尤其适用于ICU患者, 应予以广泛开展, 但并不能完全淘汰传统气管切开术, 传统气管切开术应作为经皮穿刺扩张气管切开术后备力量, 在工作中可能出现少数患者经皮穿刺扩张气管切开术不顺利, 如继续强行进行时, 可能出现加重患者医源性损害时应及时改为常规气管切开手术。
参考文献
[1]曾庆, 陆海涛, 李刚.经皮穿刺气管扩张置管技术在急诊临床中的应用[J].中国危重病急救医学, 2006, 18 (8) :508.
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经皮穿刺扩张气管切开 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院ICU收治的伴发呼吸衰竭、需气管切开的42例患者作为研究对象, 随机分为两组, 一组仅行单纯的经皮扩张气管切开术 (单纯组) ;另一组在B超引导下联合纤支镜进行 (联合组) 。两组患者一般资料见表1, 两组患者各指标相比无统计学差异 (P>0.05) 。
1.2 方法
(1) 单纯组: (1) 将患者置于仰卧位, 调整头部位置, 使其颈部呈过伸状态[2]; (2) 选择患者第一、二 (或第二、三) 气管软骨环间预定为穿刺点, 常规消毒、铺巾、局麻醉后, 于该处沿皮纹做一长约1.5～2cm的切口; (3) 于颈部中线预设的穿刺点处插入装有生理盐水的穿刺针注射器, 以观察到有气泡抽出为拔出针筒的标准, 后固定套管; (4) 导入导丝, 约10cm处取出导管; (5) 将皮肤扩张器沿上述导丝插入皮下直至气管前壁, 待皮下组织与气管前壁充分扩张后, 取出; (6) 沿导丝送入气管钳, 直至钳尖抵达气管前壁时撑开, 后取出再重复操作一次; (7) 导入气管套管, 撤出导丝, 充分固定。 (2) 联合组:操作步骤同单纯组, 但所有操作均在B超引导和纤支镜直视下进行。
1.3 统计学处理
计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验处理数据;计数资料用%表示, 采用χ2检验处理数据, 以P<0.05表示差异有统计学意义。
1.4 观察指标
观察并记录两种术式所用时间、切口大小、术中出血量、缺氧时间、并发症等情况。
2 结果
见表2。两组患者各观察指标分别相比, 除并发症外均具有统计学意义。
3 讨论
经皮气管切除术是上世纪由Sheldon等提出并最先用于ICU的一种先进术式。大量临床研究显示, 该术式较传统气管切开术操作更为简单, 对患者创伤小, 耗时少, 术中出血少, 术后感染及其它并发症也更为少见, 其适应证更广泛, 患者愈后好而快[3]。我院在运用该项术式、总结操作经验后, 积极开展了床旁B超联合纤支镜直视下的经皮扩张气管切开术。本文研究可以看出, 床旁B超联合纤支镜直视下的经皮扩张气管切开术在手术时间、切口大小、术中出血量、缺氧时间方面均明显低于单纯的经皮扩张气管切开术, 是一项更为先进、更为有效的缓解重症监护病房患者呼吸困难的重要措施, 在有条件的医院, 可以逐渐实施并完善该项手术的治疗。本研究发现, B超联合纤支镜直视下的经皮扩张气管切开术可以更为直观的观察甲状腺、大血管位置, 减少术中出血量, 而纤支镜的运用使得医护人员能更为准确的插管, 避免了多次因位置不当而重复插管给患者带来的损伤, 大大降低了术后各类并发症的发生率, 同时较单纯的经皮扩张气管切开术用时少、出血少、切口小、缺氧时间短。该项操作可在床旁直接进行, 更减少了搬动时人为原因给患者造成的影响, 明显提高了气管插管的准确性。
摘要：对我院ICU收治的并发呼吸衰竭的42例重症患者行经皮扩张气管切开术。其中, 19例仅做单纯的经皮扩张气管切开术 (单纯组) , 23例在B超引导联合纤支镜直视下进行经皮扩张气管切开术 (联合组) 。比较两种术式所用时间、切口大小、术中出血量、缺氧时间、并发症情况。结果联合组上述观察指标 (除并发症外) 均较单纯组少, 有统计学差异。采用B超引导联合纤支镜直视下进行经皮扩张气管切开术较单纯的经皮扩张气管切开术有更好的临床经过及疗效。
关键词：ICU,经皮扩张气管切开术,临床分析
参考文献
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经皮穿刺扩张气管切开 篇4
关键词：经皮扩张气管切开术,开放性气管切开术,重症监护病房
气管切开术是建立人工气道的常用手术方式之一。传统开放性气管切开手术为直视下操作,具有创伤大、手术时间长及并发症多等缺点;经皮扩张气管切开术具有操作简便、时间短、出血少、患者耐受性好等优点,在我院重症监护室已得到广泛应用,我们与传统气管切开术进行了临床对比观察,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年12月在铜川市人民医院中心重症监护病房行气管切开术的患者72例,其中男41例,女31例,年龄20~87岁。所有病例中脑血管疾病24例,肺部感染21例,多发伤15例,心肺复苏3例,其他11例。
1.2 材料
采用末公司生产的标准气切套管和经皮气管切开套管(内有手术刀、穿刺套管、扩张器、导丝、气管套管)。
1.3 方法
将所有患者分为传统开放性气管切开术组(ST组)和经皮扩张气管切开术组(PDT组),ST组31例、PDT组41例,2组患者一般情况相似,具有可比性。术中、术后早期及晚期观察指标:(1) 手术时间、切口大小、预后。(2) 早期并发症(手术24h内)术中出血、术中低氧血症、气胸、空气栓塞、甲状腺损伤、皮下气肿、纵隔气肿等。(3) 晚期并发症(手术时间>24 h):切口出血、切口感染、切口溢痰、吞咽困难、气管狭窄、气管食管瘘等。(4) 手术并发症的发生率。
1.3.1 ST 患者仰卧,颈肩部下方垫软物使头后仰成过伸位并始终保持在正中位。常规消毒铺巾,先用1ml肾上腺素1∶10000加入2%利多卡因液局部浸润麻醉,沿环状软骨下缘或环状软骨下方1cm向下至颈静脉切迹上方,在颈前正中线作一直线切口,暴露气管2~3个软骨环,在气管软骨环间膜部自上而下切开一个软骨环,用弯钳将切口撑开,将备好的Portex标准气切套管置入气管内,缝合皮肤,固定套管。
1.3.2 PDT 采用Seldinger血管穿刺原理,患者体位、无菌操作要求、局麻方法均与传统开放式气管切开相同。局麻后于颈前正中线第1~2软骨间或第2~3软骨环间作穿刺点,在穿刺处作长1~1.5cm的横行切口[1],用血管钳稍钝性分离皮下组织,用手指摸清气管软骨环间,用带鞘管的穿刺针抽5%利多卡因1支,在选定的气管软骨环间垂直穿入气道,有突破感后回抽见气泡并且通畅,置入导丝(15~25cm),拔出鞘管,拔出导丝及套管内芯,确认套管在气管内,固定套管即完成手术。若患者原有气管插管,则在穿刺置入导丝前,先把气管插管向外退至气管插管远端斜口在穿刺以上的气管内(距门齿16~18cm),以免其阻碍导丝顺利置入气管内。
1.4 统计学处理
用SPSS17.0统计软件包进行统计学分析。计数资料采用χ2检验;计量数据以均数±标准差undefined表示,2组间比较采用独立样本t检验,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结 果
两组手术时间、切口大小比较,PDT组手术时间明显比ST组短,切口大小比ST组明显小,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
手术早期并发症及晚期并发症与ST组比较,PDT组切口出血、术中低氧血症、气胸、皮下气肿、纵隔气肿、切口感染、切口溢痰情况较少出现,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
3 讨 论
气管切开术是抢救危重症患者、建立可靠人工气道必不可少的重要手段。传统气管切开术存在创伤大、手术时间长、危重患者搬运过程中易发生危险、并发症多等缺点,且术中可出现出血、心跳呼吸骤停、气胸和纵隔气肿等并发症,术后可有出血、伤口感染、皮下气肿、导管阻塞及移位和吞咽困难等早期并发症。自1985年首先在临床应用经皮气管切开术以来,经皮气管切开术在实践中得到了不断地完善[2]。经皮气管切开术的应用极大地降低了气管切开的手术风险,手术时间与术后并发症的发生要显著少于传统气管切开术[3]。本研究中PDT组手术时间8.63min,明显较ST组短;切口小,术中出血量少,而且不破坏气管环。这充分证明了经皮扩张气管切开术简单、快捷、损伤小的优点。根据笔者的实际临床操作体会与文献报道显示,经皮扩张气管切开术的优点主要有:(1) 手术时间短,为抢救赢得时间。(2) 术后伤口感染率低。(3) 术中出血少,术后再次出血概率小。(4) 手术切口小,切口溢痰较少发生。伤口愈合也较快,形成瘢痕小,美观[4]。(5) ICU患者病情复杂,呼吸情况差,承受常规气管切开术的风险较高。危重症患者对人工气管的建立较迫切,对时间的要求更加紧迫,此时经皮扩张气管切开术明显优于传统气管切开术,可快速建立人工气道,挽救患者生命。(6) 患者手术时间短、缺氧发生率低、术后出血少,减少了患者的应激反应,对危重患者病情恢复有利。相比较传统气管切开术减少了患者住院时间。
经皮扩张气管切开术术中、术后出血量明显少于传统气管切开术,可能原因如下:(1) 切口小、不必钝性分离组织,损伤血管机会少。(2) 气管套管与周围组织接触紧密,对出血灶有压迫作用。(3) 操作简单,手术时间短。(4) 因操作时引导钢丝始终留置于气管内,不容易偏离气管,对周围组织损伤较少。(5) 术中行气管黏膜表面麻醉,支气管痉挛相对较少,呛咳少。
虽然经皮扩张气管切开术有以上优点,但由于微创术野限制导致的操作有盲区,理论上可造成严重的并发症,尤其在操作医师解剖知识和手术经验不足情况下较易发生。近来有研究将纤维气管镜技术引入经皮扩张气管切开术,在内镜下操作,证实穿刺针或引导线已经进入气道是最关键的步骤,从而使操作更加准确,可提高穿刺成功率,减少并发症[5]。也有研究在纤维气管镜下给氧通气,以改善患者缺氧状态[6]。因此在内镜辅助下经皮扩张气管切开术有更少的并发症,进一步提高了安全性。熟悉气道管理技术,如经口气管插管、纤维支气管镜插管和紧急的环甲膜切开等,以确保患者的安全。
总之,经皮扩张气管切开术的出现极大地降低了气管切开的手术风险,降低了手术并发症,非常值得临床普及推广。
参考文献
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经皮穿刺扩张气管切开 篇5
关键词：经皮扩张气管切开术,围手术期,护理
由于危重症患者病情重,生命体征常不稳定,与常规外科手术气管切开术(ST)比较,经皮扩张气管切开术(PDT)具有微创、手术时间短的优点,在危重症患者中运用越来越多。现将笔者所在医院56例PDT技术的护理经验报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
对2006年1月至2009年6月的56例危重病患者施行PDT,其中男32例,女24例;年龄21～88岁,平均(41±4)岁。需行PDT的病因:重度脑外伤24例,重度有机磷农药中毒10例,急性呼吸窘迫综合征10例,上呼吸道梗阻3例,缺氧性脑病6例,其他原因3例。其中42例气管切开术前已行气管插管机械通气治疗。
1.2 治疗方法
术前常规心电监护,予心率、呼吸、脉搏、氧饱和度、血压监测,部分患者遵医嘱予咪唑安定或异丙酚镇静。术前已行气管插管患者,护士将气管导管退至距上门齿16～19 cm的刻度,调节呼吸机参数,将FiO2调至100%。协助医师摆好患者体位,使患者仰卧,肩部垫枕,保持气管居正中位。PDT采用德国鲁西公司(Rüsch)的Percutwist气管切开套组,常规消毒铺巾,用含少量1:10 000肾上腺素的1%利多卡因局部麻醉,在第2、3气管软骨环之间的正前方皮肤,做一长约2 cm横切口,经切口垂直进针穿刺气管,可见带有麻醉药的注射器内有气泡逸出,说明已进入气管,送入J形导丝至气管内,退出穿刺针,循导丝送入的锥形质硬扩张器旋转扩张气管前组织及气管前壁,退出扩张器,循导丝送入气管切开套管,拔除管芯和导丝。护士拔除术前已行气管插管患者的气管导管,充分吸痰,并予气囊充气,固定气管套管。
2 结果
PDT均由急诊及ICU医生床旁操作,护士协助完成。1例PDT术中出现明显出血,及时改行ST获得成功。1例患者术后第7天发生气管套管气囊疝,引起气道窒息,及时汇报医生,给予更换气切套管成功。无1例与PDT手术相关的死亡病例,术后未发生明显出血、切口感染、皮下气肿、意外拔管等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
对神志清楚的患者术前加强心理护理,向其解释手术的目的及配合注意事项,安慰患者,使其积极配合治疗,对烦躁患者可遵医嘱予咪唑安定或异丙酚静脉注射镇静,持续监测心率、血压、呼吸、脉搏血氧饱和度,常规准备气管插管的物品及普通气管切开包,以防PDT失败,及时行气管插管术或改行ST。
3.2 术中护理
协助医生摆好体位:取正中仰卧位,肩部垫高,头后仰,从而充分暴露颈部。使用呼吸机患者充分吸痰后,将气管插管退至距上门齿16～19 cm的刻度,使气管插管的末端处于穿刺点以上,声门以下的位置。术者气切套管置入气道后立即给予气囊充气,防止气切套管以上的分泌物流入气道,并充分吸痰。术前有气管插管的患者及时拔除气管插管导管,注意生命体征的监测。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理
术后注意生命体征的监护,严密观察出血、皮下气肿、气胸、切口感染、气道狭窄、气管食管瘘、气道梗阻等并发症的发生情况[1]。切口周围纱布更换1～2次/d,保持切口局部清洁干燥。病房保持适宜的温度和湿度,做好口腔、鼻腔护理,协助患者翻身、叩背、鼓励患者咳痰,控制探视人群,防止交叉感染。
3.3.2 气道的护理
及时吸痰,充分湿化气道,每次吸痰控制在15 s以内,使用呼吸机患者,如吸痰时间过长发生窒息通气报警,及时按复位键复位。随时观察痰液的颜色和性状,及时发现气管食管瘘或气道出血等并发症。加强翻身拍背。如无特殊禁忌证,患者需保持床头抬高30°～45°,预防胃内容物反流误吸。如发生吸痰管置入不畅,可能有导管扭曲、痰液堵塞气道、气囊疝形成、气道狭窄、气切套管滑脱的可能,需及时汇报医生,及时处理。笔者发生1例患者在术后第7天突然出现烦躁,脉博氧饱和度明显下降,呼吸机提示气道高压报警及低潮气量报警,吸痰管置入不畅,考虑患者窒息可能,立即汇报医生,及时拔除气管切开套管,发现气囊疝部分堵塞套管口,更换新的气切套管,患者病情缓解。
3.3.3 气囊的管理
每班护理人员均需观察气囊的压力,注意识别气囊破裂,控制气囊压力在25～35 cm H2O左右。如气囊压力过高,易发生气囊疝形成,易造成气管黏膜缺血性损伤,严重者可导致气管食道瘘及气道狭窄。气囊压力过低,易发生误吸,使用呼吸机的患者,易导致潮气量不足。目前大多数使用高容低压气囊,气囊无需每日定时放气。
3.3.4 预防意外拔管
意外拔管的常见原因:患者烦躁不安或意识不清;套管固定不当;呼吸机管道牵拉及气管切开套管过短等。具体护理方面措施:(1)加强心理护理,使患者配合治疗,树立战胜疾病的信心。对烦躁或意识不清的患者使用约束带,将其手臂适当固定,松紧适宜,注意观察局部血液循环,定时按摩约束部位皮肤或更换约束部位。(2)妥善固定气管切开套管,每班护士都应仔细检查,固定带与颈部的间隙不宜超过两指。呼吸机管道不宜固定过牢,应具有一定的活动范围,以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。(3)对于颈部较短的肥胖患者,头部活动时易使导管脱出到皮下组织及脂肪组织中,引起呼吸道梗阻,此类患者宜选用较长的气管切开套管。
为了解除上呼吸道梗阻,防止气道误吸并使气管及支气管分泌物容易清除,长期使用呼吸机机械通气,许多危重症患者需行气管切开术[2]。1955年Sheldon等[3]首先报告PDT以来,PDT技术在国外得到快速发展,上世纪九十年代国内开展此项技术。PDT可能发生皮下气肿、气胸、气囊破裂、气囊疝、气管食管瘘、气道狭窄、出血、感染、意外拔管等并发症。通过护理人员的心理疏导、术中护理配合、术后病情的观察及有效的护理措施可以明显减少PDT并发症的发生。
参考文献
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[2]李春雨,贾晋太.气管切开技术微创化发展历程.中华医史杂志, 2005,35(2):110—113.
经皮穿刺扩张气管切开 篇6
1资料和方法
1.1 病例选择
选取2006年6月-2008年12月入住我院ICU需行气管切开、满足下列条件的患者进行PDT, 对由同一手术者实施PDT患者的资料包括年龄、性别、入住ICU原因、APACHEⅡ评分等进行记录和分析。病例选择条件包括: (1) 年龄大于15岁; (2) 凝血机制无明显异常 (PLT>50×1012/L, APTT、PT手术时小于对照1.5倍) ; (3) 无解剖结构异常 (之前曾行气管切开术、创伤、肿瘤等) ; (4) 建立有经口气管插管或经鼻气管插管; (5) 血流动力学稳定能够耐受手术。
1.2 手术方法
采用PORTEX公司的经皮气切套装行经皮扩张气管切开术, 患者仰卧位垫肩, 颈部过伸, 取第一和第二或第二和第三气管环之间为穿刺部位, 给予丙泊酚1～2mg/kg静脉推注镇静, 局部麻醉后在穿刺点做一长1.5～2.0cm的水平切口, 沿中线向尾部方向插入带注射器的套管针, 直到能够用注射器轻松地抽取空气, 将套管留在原位, 取出针和注射器, 将注射器和套管连接并抽取空气, 再次确认套管在气管内, 取下注射器。经套管置入导引钢丝直到气管内, 去除套管后沿导丝分别以扩张子和扩张钳扩张皮下组织及气管前壁, 将组织扩张到足够容纳气切套管, 沿导丝将气切套管插入气管, 取出导丝和管芯, 确定气管套管在气管内无误后固定气管套管, 清理呼吸道后接呼吸机辅助通气。
1.3 观察指标
对同一手术者实施PDT的前瞻性记录从局部麻醉到插入气管套管的时间、术中出血量、导丝插入气管外需要重新切开的发生率、术中需要干预的低血压、心律失常发生率以及术后皮下气肿、气胸、大出血等并发症发生率。
1.4 统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行统计学处理, 计量资料数据以均数±标准差来表示, 差异显著性检验采用t检验, 计数资料的显著性检验采用χ2检验, 以P<0.05为显著性差异。
2结果
2.1 一般资料
将2006年6月-2008年12月经同一手术者完成PDT的24例患者纳入该研究, 所有患者的PDT手术均在ICU病房完成。患者的临床资料见表1, 根据患者接受PDT的时间顺序将其分别列入前期组 (前10例) 和后期组 (后14例) 。两组在年龄、性别、入住ICU原因、APACHEⅡ方面无统计学差异。
2.2 手术指标及术后并发症的发生
不同阶段完成的PDT患者手术时间、术中出血情况及术后并发症发生率见表2。全部病例的手术时间为4～18min, 平均手术时间 (8.25±3.94) min, 其中手术时间较长的病例均在前期10例, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) ;术中出血量1～20ml不等, 平均出血量 (5.08±4.89) ml, 同手术时间的结果一样, 出血量较多的病例也集中在前期10例, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) 。术后并发症主要为皮下气肿, 主要发生于前期组, 两组比较有显著性差异 (P<0.05) , 所有患者术中、术后无致命性大出血、需要干预的低血压、恶性心律失常、气胸等发生。
注:*与前期组比较, P<0.05。
3讨论
气管切开术是ICU内为需要长期进行机械通气患者建立人工气道的常用方法, 传统的气管切开术由于要求在手术室进行, 需要专科医师进行操作, 使其在ICU的应用受到一定的限制。自Ciaglia报道经皮扩张气管切开术以来, 由于其较多的优点及能够为ICU医师实施, 目前经皮扩张气管切开术已得到广泛的使用[1,2,3]。
有研究显示, PDT与传统气管切开术比较在手术并发症发生方面并无差异[4], 甚至有文献报道增加手术并发症的发生率[5], 但也有研究显示PDT与传统气管切开术比较能够减少术中出血, 缩短手术时间, 减少术后并发症的发生[4,6]。有研究者认为造成这种差距的原因是由于手术者的学习曲线影响所致, 在手术者或医疗机构早期阶段接受PDT的患者并发症明显增加, 这种学习曲线在耳鼻喉学科的一些手术中已得到证实[7]。Massick的研究显示, 由外科医师实施的PDT术存在这种学习曲线, 在早期阶段手术并发症明显高于后期[8]。那么由ICU医师实施该项技术是否依然存在这种现象, ICU医师操作经验的积累是否对PDT实施过程及术后并发症产生影响, 本研究对此进行了讨论。
本研究结果显示对同一ICU医师而言也存在学习曲线[8], 与文献报道一致。在经皮扩张气管切开术实施初期, 由于操作者对技术掌握熟练程度的不足, 手术时间相对较长, 手术并发症如术中出血、术后气肿的发生率等均较高, 随着经验的积累及对该项技术掌握熟练程度的增加, 手术时间明显缩短, 术中出血量明显减少, 术后皮下气肿的发生率明显下降。与文献报道结果[3,4]比较, 后期14例患者在手术时间、术中出血量、术后并发症发生率方面结果相似。本研究结果提示, 经皮气管切开术虽然是微创、易于床旁进行、易于被ICU医师掌握的技术, 但为了减少术中、术后的并发症, 缩短手术时间, 对ICU操作医师的培训十分重要。作为手术者, 早期的病例尤其是前期10例应严格选择, 从而减少术中及术后并发症的发生。
本研究中, 在操作者不同阶段进行的PDT患者中均未观察到气胸及术后大出血等情况的发生, 可能与病例数据较少有关, 尚需要进一步的观察及积累更多的病例进行分析总结。
摘要：目的:观察手术者经验的积累对经皮扩张气管切开术实施过程、并发症的影响。方法:对2006年6月-2008年12月入住我院ICU的经同一手术者进行经皮扩张气管切开术的24例患者进行研究, 分析手术者在不同阶段经皮扩张气管切开术从局部麻醉到插入气管套管的时间、术中出血量、术后发生皮下气肿、气胸等并发症的发生率。结果:全部病例的手术时间为4～18min, 平均手术时间为 (8.25±3.94) min, 术中出血量1～20ml不等, 平均出血量为 (5.08±4.89) ml, 其中前10例的手术时间为 (11.5±3.78) min, 出血量为 (7.2±7.0) ml, 后14例的手术时间为 (5.93±1.90) min, 出血量为 (3.57±1.55) ml;术后发生皮下气肿4例, 其中3例发生于前10例;不同阶段比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。所有病例无1例发生气胸、大出血等严重并发症。结论:手术者对技术掌握的熟练程度对手术时间及术中出血、术后皮下气肿等并发症的发生具有明显影响, 提示为减少术中、术后的并发症, 缩短手术时间, 加强对手术者的培训十分重要。
关键词：经皮气管切开术,手术经验,并发症
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经皮穿刺扩张气管切开 篇7
关键词：经皮扩张气管切开术,重症加强护理病房,急救
经皮扩张气管切开术是近些年发展起来的一种新的气管切开术,其理论技术是Seldinger,具有快捷、渐变、创伤小、安全性高的优点,目前已广泛在临床工作中应用[1,2,3]。本院ICU 2011年3月~2015年2月开始采用PDT术式,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取2011年3月~2015年2月本院ICU中48例需行气管切开的患者,采用完全随机法并根据具体情况适当调整手术方式,将患者分为经皮穿刺扩张气管切开术组(PDT组)和传统气管切开组(对照组),每组24例。PDT组:男15例,女9例,年龄22~78岁,平均年龄42.6岁,APACHEⅡ评分(20.1±3.8)分,血小板计数(224.5±132.6)×109/L;对照组:男17例,女7例,年龄24~76岁,平均年龄44.8岁,APACHEⅡ评分(19.1±3.6)分,血小板计数(202±118.4)×109/L。两组患者一般资料(年龄、性别、血小板计数和APACHEⅡ评分)比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2手术方法PDT组:取仰卧位,以第二气管间隙为穿刺点,利多卡因麻醉显效后,在颈部正中第二气管间隙做一个1.5 cm的横切口,以穿刺针垂直于穿刺针进针,感觉到突破感后抽出气体,确定针尖已到达气管后置入导丝,扩张钳顺着导丝扩张皮下直至气管前壁,置入气管切开导管,保证扩张钳扩张气管前组织有足够的深度,在纤维支气管镜监视下严密操作。对照组:麻醉显效后,在胸骨上窝和环状软骨间横行切开4~6 cm,逐层分离,显露气管前壁,切开2个气管软骨环,置入气管切开导管,术毕。两组手术均由同一组医生操作。
1.3观察指标记录两组的手术时间、术中出血量、切口大小、术后并发症等。
1.4统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2结果
PDT组手术时间(12.88±4.34)min、出血量(13.42±9.89)ml、切口愈合时间(2.0±1.0)d、皮下气肿1例(4.17%);对照组手术时间(28.76±8.28)min、出血量(25.89±13.47)ml、切口愈合时间(5.0±1.5)d、皮下气肿5例(20.83%)、切口感染4例(16.67%)、纵膈气肿3例(12.50%),两组手术时间、出血量、切口愈合时间、皮下气肿、切口感染、纵膈气肿相比,差异均具有统计学意义(P<0.05)。
3讨论
PDT切口小,操作过程简单,对周围组织的创伤小,临床工作中要注意切开的位置尽量靠近软骨环,本研究中均选取第二气管间隙为穿刺点,此部位气管常比较固定,皮肤和气管的距离近,穿刺成功的几率大,而且很难损伤到甲状腺的狭部,避免了甲状腺狭部损伤造成的甲状腺出血[4]。气管套管置入后,周围组织会回缩,挤压气管套壁,可有效的止血,防止皮下气肿的发生,本研究中PDT组无一例发生皮下气肿,而对照组有5例(20.83%)发生。PDT组的手术切口很小,约1.5 cm,所以手术的出血量少,手术的瘢痕小,有研究分析,在纤维支气管镜的监视下进行该手术,可以减少术中的盲目性,提高操作的安全度,这样可以帮助确认穿刺点的位置,避免由于穿刺点的偏移导致扩张气管前间隙时导致甲状腺的损伤;同时可以确保穿刺针不损伤气管后壁,减少气管食管瘘的发生率[5,6]。作者认为行PDT手术时应注意:①正确穿刺进入气管内。②插入导丝时弯头要偏向足侧,确保导丝进入气管远端。③扩张软组织时必须能够容纳气管套,本研究中1例术中就因扩张程度不够,造成插管困难,行二次扩张后才将套管插入。研究表明,扩张程度不够时还容易造成皮下气肿的发生。④垫肩的高度要适宜,过高过低都会造成插管困难,垫肩过高时还会损伤颈椎。手术技巧:①穿刺针穿刺时要轻柔,随解剖层次逐层进入,避免针直接穿刺气管导管壁。②确保导丝的位置安装正确:当导丝插入20~25 cm后活动气管插管导管,观察导丝是否会随着气管导管而移动,如果随着移动则需拔出导丝重新穿刺。③如若经上诉方法不能确保导丝进入气管导管,应与口或鼻气管导管拔除时一起逆行拔出。因本研究中PDT组气管切开的位置均在第二气管软骨环,是甲状腺解剖投影的位置,所以手术时会穿过甲状腺,要求手术操作人员的动作要轻柔、快捷,扩张直径稍大于气管切开导管的外径即可,尽量缩短手术时间,当气管切开导管进入气管腔后周围组织回缩即会产生压迫止血的作用。
综上所述,PDT术是一种较为实用的术式,具有快捷、简单、并发症少的优点,临床应用价值高,但目前阶段尚无法完全取代传统术式,临床工作者应综合各种因素选择合适的术式。
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