气管切开病人（通用12篇）
气管切开病人 篇1
气管切开术是临床连接呼吸机实行机械通气常用手段之一, 气管套管对保持呼吸道通畅、维持有效通气和充分的气体交换起到重要作用[1]。然而气管切开时由于操作不当或其他原因可在早期即出现气囊破裂、漏气的现象。对于机械通气的危重病人气囊漏气可产生二氧化碳潴留和低氧血症而危及病人生命[2]。为此, 我院早期采用无气囊气管导管为管芯更换气囊漏气的气管切开套管。现将早期换管及常规换管对病人生理指标的影响进行比较分析并报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年1月—2012年8月我院气管切开术后5 d内出现气囊漏气病人91例, 男58例, 女33例, 年龄34岁～98岁 (51.2岁±11.3岁) 。随机将91例病人分为对照组45例和实验组46例。两组病人年龄、性别、病种、气管切开位置、气管切开时间等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 换管方法
对照组发现气管切开气囊漏气5 d～7 d瘘道形成后按常规方法置入新气管切开套管。实验组在发现气囊漏气后即更换气管切开套管。换管方法:准备新气管切开套管1套及剥去气囊和除去连接头的5号气管导管1根, 常规吸净气管内及口腔分泌物, 术者戴无菌手套检查新气管切开套管气密性, 气管切开口周围皮肤消毒、铺巾、剪断固定带, 将5号气管导管插入原套管腔内约10 cm, 术者一手固定气管导管, 另一手迅速取出漏气的原气管套管, 气管导管仍固定在气管腔中, 随后以气管导管为支架重新置入新的气管切开套管, 置入成功后拔出气管导管并固定牢固。
1.2.2 评价指标
①换管前血氧饱和度、呼吸、心率、血压与换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率、血压最低值或最高值的差值表示换管过程中各项指标的变化。②从换管后最低值或最高值恢复至换管前水平 (%) ±2%所需时间视为恢复时间;采集换管前后血氧饱和度、呼吸、心率、血压连续3次数据, 取均值。③记录换管过程中气道出血的发生率。
1.2.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
例 (%)
3 讨论
3.1 两组换管方法区别
危重症病人往往存在不同程度的意识障碍及多器官功能损害, 需要建立较长时间的人工气道, 因此病人行气管切开手术开放气道的几率相对较高。气管切开时由于各种原因导致气囊漏气或破裂, 实验组早期以无气囊的气管导管为管芯更换气管套管, 由于气管导管为新套管插入提供导向作用, 使新套管顺利而准确地插入气管腔内, 避免套管误入假道中, 减少套管插入的盲目性, 插管速度快, 操作时间短, 更换套管的成功率高。对照组在等待气管切开瘘道形成后直接将套管拔除, 再将新套管顺着瘘道插入。而气囊漏气或破裂后导致了气道封闭不严, 不能保证危重病人有效通气量, 并且分泌物易反流入下呼吸道引起肺部感染。权明桃等[3]研究表明, 气囊漏气或破裂可导致二氧化碳潴留不一。江秀琴认为[2], 气囊漏气可产生二氧化碳潴留和低氧血症甚至危及病人生命。
3.2 两组病人血氧饱和度、呼吸、心率及血压值的变化
以气管导管为引导更换套管, 换管操作过程中一直给病人提供一个通畅气道, 维持稳定氧气供给和通气量, 减少换管对气管黏膜的刺激及因气道受刺激痉挛而造成的低氧血症。同时气管导管的硬度、管径、长度适中, 可较好扩张和暴露气管切口, 避免套管拔除后气管切口自行闭合, 难于将气管切开套管重新置入的风险。梁炜[4]报道, 气管导管引导更换套管组与常规换管组比较, 操作迅速, 平均用时19 s, 新套管置入后血氧饱和度会立即上升。本研究证实, 实验组换管期间呼吸、血氧饱和度值变化不大, 换管后实验组呼吸、血氧饱和度恢复到换管前水平所需要时间较对照组短 (P<0.05) 。而对照组病人气囊漏气后导致长时间通气量不足, 势必会影响病人呼吸及血氧饱和度恢复时间。 更换套管对气管黏膜的刺激以及气道受刺激痉挛可引起低氧血症。心肌耗氧量大, 对缺血、缺氧极为敏感, 严重缺氧可使心肌乳酸堆积, 心室收缩功能受抑制, 而收缩压的高低主要反映心脏每搏输出量多少, 排血量减少可直接引起血压的下降, 反射性引起心率增快。在本研究中实验组心率、血压波动范围较对照组小 (P<0.01) , 心率、血压恢复到换管前水平所需要时间也较对照组短 (P<0.01) , 可能是气管导管引导更换套管引起低氧血症程度轻, 血压变化幅度较小而没有引起代偿性心率增快有关, 提示应用气管导管引导更换套管对于维持血氧饱和度、呼吸、心率、血压的稳定性具有优越性。
3.3 两组气道黏膜出血比较
使用气管导管为引导, 新套管顺着气管导管顺利而准确地插入气管腔内, 避免或减少因套管盲目反复插入造成的气道损伤和黏膜出血。气管导管对新套管插入时用力方向提供导向作用, 可最大限度地减少周围组织损伤和出血。本结果也显示, 实验组气道黏膜出血发生率明显低于对照组 (P<0.05) 。
3.4 局限性
气管切开初期套管的脱出是非常紧急和严重的情况, 此时应立即报告医生进行紧急处理, 严禁使用气管导管引导法置入套管;病人气管切开时间较长, 痰痂、血痂等附着于套管内壁造成气道梗阻时也不推荐使用气管导管引导法置入套管, 这时气管切开处瘘道已经形成, 可直接更换套管。
摘要：[目的]探讨早期采用气管导管为管芯更换气管切开套管对气管切开病人的影响。[方法]随机将91例早期气囊漏气的气管切开病人分为对照组45例和实验组46例, 对照组发生气囊漏气5d～7d后采用传统方法更换气管切开套管, 实验组在发生气囊漏气后早期采用无气囊气管导管为支架更换气管切开套管, 比较两组换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率和血压值的变化及气道出血情况及血氧饱和度、呼吸、心率、血压恢复时间。[结果]两组病人换管过程中血氧饱和度、呼吸、心率和血压值的变化及气道出血情况比较, 差异有统计学意义 (P<0.01或P<0.05) ;换管后实验组血氧饱和度、呼吸、心率和血压恢复时间短于对照组 (P<0.05) 。[结论]采用气管导管为支架早期更换气囊漏气的气管切开套管安全、有效, 有利于改善病人血氧饱和度、维持血流动力学稳定、减轻局部出血。
关键词：气管切开套管,气管切开,气管导管,机械通气
参考文献
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[2]江秀琴.一次性气管套管置管期间相关问题分析及预防[J].护理与康复, 2009, 9 (8) :774-775.
[3]权明桃, 江智霞, 袁晓丽, 等.人工气道气囊护理研究进展[J].护士进修杂志, 2008, 23 (4) :308-310.
[4]梁炜.用气管导管为管芯更换气管切开套管[J].护理学杂志, 2009, 24 (10) :15-16.
气管切开病人 篇2
观察要点
1、气管切开套管有无移位。
2、切开部是否感染。
护理措施
1、将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22℃，湿度保持50—60％，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。
2、手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。
3、及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2—3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5min，压力33.2—53.2kpa。
4、充分湿化：
（1）间接湿化法：
生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，每日总量约200ml.湿化液每日更换。
（2）持续湿化法
以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。
5、预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5％洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5％碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。
6、每日给病人口腔护理2次。
气管切开病人 篇3
格林-巴利综合征亦称急性感染性多发性神经根炎，主要临床特征为急性或亚急性起病的多发性脊神经根（或伴脑神经）麻痹和肢体瘫痪的一组自限性疾病.病人出现呼吸麻痹时死亡率极高，若及时改善呼吸功能是抢救病人的关键，而气管切开及实施辅助呼吸是其重要手段.气管切开术又称气管造口术，是为了保证气道畅通，将病人颈部正中气管上段前壁第3～5气管环切开，并插入气管套管或硅胶管套管，以开放呼吸道，改善呼吸的手术.我科自2012年7月～2013年7月共收治12例格林-巴利综合征病人，均出现呼吸困难，经过及时气管切开抢救及呼吸机辅助呼吸，对病人实施身心护理，转危为安，治愈出院，现将护理体会总结如下.
1 气管切开的护理 气管切开后应注意观察局部有无渗血，皮下有无气肿等术后并发症。固定气管套带应松紧适宜。严密观察病人呼吸情况，如有呼吸困难和不畅，应立即检查气管套管有无脱出及气道有无阻塞。气管切开处换药每天一次，换药时注意套管口覆盖湿纱布，并定时更换，使吸入的空气保持一定的湿度。
为患者吸痰时动作要轻柔，注意无菌操作，插入深度为15厘米左右，边旋转边上提吸痰管，每次吸痰时间不得超过15秒，每次吸痰要更换吸痰管。按医嘱予气管内滴入生理盐水加糜蛋白酶的混合液1-2ML，以稀释痰液和利于抽吸。病情好转需拔出气管套管时，应先行试堵管实验。对于行机械通气的患者对呼吸机有依赖性时，应间断撤机，逐渐减少机械通气时间。二 口腔护理 有吞咽困难或者气管切开的患者，应用生理盐水的棉球做口腔护理每天二次，由于患者应用大剂量激素和抗生素，加之机体抵抗力差，容易发生口腔霉菌感染，可用碳酸氢钠液清洗口腔。
2 格林巴利综合症患者的生活护理
2.1 因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。
2.2 吞咽困难者给予鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸入性肺炎的发生。
2.3 患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。
2.4 在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦澡
3 格林巴利综合症患者的心理护理
3.1 患者必须认识到有坚定的信心和顽强的毅力，认真配合所长的治疗，与疾病作斗争，才能获得最终的康复。
3.2 本病发展比较急促，患者一般很难接受，必须认真给病人做好心理护理，正确认识本病。
3.3 鼓励病人加强功能锻炼，促进早日康复。
3.4 教病人如何放松身体。
3.5 心理护理时，格林巴利综合症患者意识清醒，常因呼吸、咳痰和翻身困难而心情烦躁、紧张、周身乏困不适，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰。
3.6 呼吸频率、节律和深度，心率、心律、血压。
3.7 运动、感觉、颅神经损害程度，自理能力及异常心理状态。
4 症状护理
4.1 监测生命体征，监测血氧饱和度和血气分析，备好气管插管、气管切开用物及人工呼吸器等。
4.2 保持呼吸道通畅，有咳嗽无力呼吸浅快以及缺氧表现者，应迅速吸痰、吸氧，通知医师。
4.3 面神經受损、眼睑不能闭合者，给予金霉素眼膏，加用眼罩或纱布覆盖。肢体疼痛严重或小儿哭闹者，按医嘱给予镇静止痛剂，禁用呢替院等麻醉性止痛剂。
4.4 注意保暖，但禁用热水袋，每日用温水擦洗感觉障碍的身体部位。
4.5 排尿障碍者，作好留置导尿和会阴部护理，保持大便通畅。
4.6 保持良好肢体位置，并做肢体按摩和肢体被动活动。
5 一般护理
5.1 急性期绝对卧床休息，呼吸肌瘫痪者取平卧位时，头偏向一侧，必要时加床挡。
5.2 给予营养丰富易消化的食物，吞咽困难者可予鼻饲流质饮食。
5.3 应用激素治疗者出汗多，应加强皮肤护理，勤擦洗更换衣裤，避免受凉。
5.4 保持床单位清洁、平整、干燥、无渣屑。
5.5 室内光线柔和，周围环境安静，避免不良刺激。
5.6 了解病人心理状况，积极关心病人，给予一定的解释，帮助病人消除紧张情绪，树立战胜疾病的信心。
6 健康指导
6.1 出院后要按时服药，保证足够的营养。每天进行被动或主动的肢体锻炼。
6.2 病愈后仍应坚持适当的运动，加强机体抵抗力，避免受凉及感冒。
6.3 注意饮食卫生，防止腹泻。
7 讨论
气管切开病人放疗的护理 篇4
关键词：气管切开,放疗,护理
肿瘤 (如喉癌、下咽癌、食管中上段癌等) 的压迫或气管内转移会造成气道梗阻, 手术中或手术后会行气管切开术, 放入气管套管, 以解除呼吸道通气状况, 术后放疗已渐渐变成肿瘤重要治疗方法之一。我科2010年—2012年收治了10例带入气管切开需要放疗的病人, 通过精心护理, 均顺利完成了放疗。现将护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组10例病人均为男性;年龄45岁~65岁;喉癌8例, 全喉切除5例, 半喉切除3例, 食管中上段癌术后气管内转移1例, 下咽癌1例。
1.2 放疗方法
应用医用直线加速器, 选用6MV-X线行三维适形放射治疗, 计划剂量50Gy~60Gy, 每次1Gy~2Gy, 每周5次, 共持续5周~6周。
1.3 结果
放疗过程中病人均出现不同程度的皮肤色素沉着, 4例出现白细胞下降, 2例出现呼吸困难、喉头水肿症状。经对症治疗后10例病人均顺利完成放疗计划。
2 护理
2.1 心理护理
气管切开改变了呼吸道的完整性, 还影响了发声功能, 造成自我形象受损, 病人存在一定的自卑感, 对放疗疗效及疾病预后会产生焦虑、恐惧心理。护士应及时向病人介绍放疗相关的知识及可能发生的不良反应, 如局部组织水肿、充血, 疼痛等, 告诉病人这些反应只是暂时的, 并介绍成功案例, 让病人正确面对放疗, 增强战胜疾病的信心, 积极配合治疗。另外, 要解决病人的语言沟通障碍, 与病人交流时可利用身体语言, 如手势、表情或者提供纸、笔、写字板等, 以便进行书面沟通[1]。
2.2 环境要求
气管切开的病人病房应每天通风0.5h, 室内温度20℃~22℃, 湿度50%~65%, 可使用空气加湿器增加室内湿度, 地面每天用含氯250 mg/L消毒液拖地2次。床边备好吸痰盘、氧气及无菌盘, 无菌盘内放置生理盐水 (吸痰用) 、吸痰管、配制好的湿化液、治疗碗、镊子、手套等, 每天更换, 还需放置手快速消毒剂, 每次操作前后需消毒手。
2.3 饮食护理
放疗使涎腺组织功能受损, 唾液减少, 口咽黏膜充血、水肿而出现口干、咽部干痛、口腔溃疡等症状, 并随着放疗的剂量增加逐渐加重, 严重影响病人进食[2]。所以放疗中的病人需加强营养, 避免进食刺激性饮食, 可根据自身状况合理安排饮食, 宜进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食, 食物一定要细嚼慢咽, 少量多餐, 以增加进食量。放疗期间还需多饮水, 每天3 000mL, 增加尿量, 以排除毒素, 减轻放疗反应, 但需注意避免饮水呛咳。
2.4 口腔护理
放疗期间应注意口腔清洁, 饭前饭后漱口, 经常用口泰漱口液含漱, 每天4次~6次, 以保护口腔黏膜。如有口腔溃疡需要口腔护理, 每天2次, 并及时给予抗感染治疗。
2.5 皮肤护理
放疗期间应选择无领宽松全棉上衣, 放疗区皮肤勿使用化学类制剂, 如肥皂、沐浴液等, 勿搔抓、揉搓, 保持颈部皱褶处皮肤清洁、干燥, 放疗后期会出现不同程度的皮肤反应, 密切观察皮肤有无色素沉着、脱皮、破溃等, 及时给予对症处理。
2.6 气道护理
2.6.1 气管套管的选择
气管套管分金属、硅胶、塑料3种材料。放疗时需选择9号或10号塑料套管。经耳鼻咽喉科会诊, 将病人入院时佩戴的金属套管更换成塑料套管, 由于经常刷洗, 塑料内套管内壁会有刮痕, 痰痂堆积难以清洗彻底, 易造成感染, 需要2周更换1次塑料气管套管, 放疗结束后换成金属套管。
2.6.2 气管套管的护理
外套管两侧系带松紧适宜, 以放入一指为宜, 系于颈后打死结并定期更换。套管周围的皮肤每天消毒2次, 并更换气管套管垫敷料, 以Y型4层纱布为宜, 保持纱布清洁、干燥, 痰多时及时更换。内套管每天清洗消毒2次, 内套管内会有痰痂, 要用小刷子刷干净, 放在75%乙醇内浸泡30min后用灭菌注射用水冲洗干净, 待干后放入, 放入时动作轻柔, 延弧度慢慢插入, 插入后卡扣卡好, 以免呛咳后脱出。套管的外口需覆盖2层湿纱布, 以不滴水为准, 可湿化进入的空气。
2.6.3气道湿化
气管切开后进入的空气失去了鼻腔和上呼吸道的加温、湿化、清洁, 易引起呼吸黏膜干燥, 分泌物黏稠, 形成痰痂, 应进行气道湿化。我科采用的气道湿化方法为:生理盐水+糜蛋白酶+庆大霉素+地塞米松混合液, 每隔2h滴入3mL~5mL, 在呼吸末或屏气时延内管壁慢慢滴入, 以免呛咳, 每次湿化后可协助病人轻轻将痰咳出或吸出。放疗中后期病人会出现口干、咽痛等症状, 可行雾化吸入, 每天2次, 以缓解症状。
2.6.4 吸痰护理
气管切开后呼吸道黏膜纤毛运动与腺体功能改变使分泌物增多, 为了保持呼吸道通畅, 需要随时吸痰。选择合适的吸痰时机, 在床旁听到明显痰鸣音或病人憋气时及时吸痰, 不紧急时选择餐前15min彻底吸净痰液, 餐中及餐后30min内避免吸痰, 防止反流, 吸痰前可进行叩背, 使痰液松动。选择柔软、有侧孔的一次性的硅胶吸痰管, 直径不能大于内套管内径的1/2, 成人一般10号~12号吸痰管。吸痰时吸痰管插入气管内10cm~15cm, 左右旋转向上提拉, 动作轻柔、快速、准确, 不可上下反复抽吸, 每次吸痰时间<15s, 需反复吸痰的需间隔3min~5min。吸痰管为一次性, 不可重复使用, 吸痰顺序为气管切开处、口腔、鼻腔。吸痰时严格无菌操作, 注意手卫生消毒。吸痰时密切观察病人的面色、呼吸、心率、血氧饱和度等, 如有异常立即停止, 给予氧气吸入及对症处理。
2.7 并发症的观察及护理
2.7.1 骨髓抑制
放疗期间每星期要监测血常规, 如白细胞下降会出现乏力、发热、食欲下降的症状, 指导病人注意休息, 增加营养, 给予色、香、味俱全的食物增加食欲, 医嘱给予升白细胞、营养支持治疗。白细胞<1.0×109/L、体温>38.5℃应暂停放疗, 等好转后继续放疗。
2.7.2 喉头水肿
病人发生喉头水肿时会出现进食呛咳或呼吸困难, 痰液也会增多, 需及时咳出或吸痰, 保持呼吸道通畅。指导病人进流食或半流食, 缓慢进食, 如有进食疼痛可给予普鲁卡因溶液进食前口服。同时给予复B溶液+庆大霉素+地塞米松混合液口服, 也可给予静脉营养支持治疗。
2.8 出院指导和随访
放疗结束后将气管切开的塑料套管更换为金属套管。出院前教授病人及家属自我护理气管套管的方法, 如学会套管的清洗、煮沸消毒及使用的方法, 嘱病人坚持用无菌盐水纱布遮盖套管外口, 防止灰尘、异物掉入, 并告知病人注意事项和复诊时间。在出院后1周内通过电话随访病人气管套管自我护理的掌握情况及放疗后的反应[3]。
3 小结
放疗是一个漫长的过程, 历时1个月左右, 在放疗过程中做好气管切开引起的感染预防非常重要。根据放疗的进程给予预见性的护理, 严格遵守无菌操作原则, 加强手卫生, 重视气管套管的护理, 熟练掌握吸痰技巧, 经常巡视病房, 加强与病人沟通, 了解病人的不适及需要, 密切观察有无并发症的发生, 及时处理, 使病人顺利完成放疗, 促进病人康复。
参考文献
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气管切开患者护理常规 篇5
㈠观察要点
⒈注意倾听患者主诉，严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、SpO2变化，特别是气管切开术后三天的患者应重点加强巡视，床旁应备气管切开包。
⒉观察气管分泌物的量及性状。
⒊观察缺氧症状有无改善
⒋严密监测有无并发症的发生：如出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿等。
㈡护理要点
⒈环境要求：病室空气新鲜，定时通风，保持室温22～24度左右，相对湿度60%。⒉仪表要求：工作人员在护理患者时要严格无菌操作，洗手，带口罩、戴手套。⒊正确吸痰，防止感染：
⑴首先要掌握好恰当的吸痰时机，一般是在床旁听到患者咽喉部有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸机气道压力升高有报警；发现氧饱和度突然下降等情况时给予吸痰。
⑵先将吸痰管插入气道超过内套管1～2cm，再开启吸痰负压，左右旋转边退边吸，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰，吸痰负压不能过大，以防损伤患者气道粘膜；吸引时间一次不超过15秒。
⑶吸痰前后应充分给氧，吸痰管吸一次换一根，顺序为气道、口腔、鼻腔。
⑷遵医嘱配置气道湿化液，每24小时更换一次，气管内滴入水份约200ml/日左右，平均每小时约10ml，可在每次吸痰前后给予。
⒋手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，常规每日在严格无菌操作下更换敷料两次，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物多呈草绿色或铜绿色，一旦出现应及时进行分泌物培养，以便指导临床用药。
⒌使用带气囊的气管导管时，要随时注意气囊压力，防止漏气。
⒍每日检查套管固定是否牢靠，套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容一指为度。随时调节呼吸机支架，妥善固定呼吸机管道，使气管套管承受最小牵拉，防止牵拉过度致导管脱出。
⒎保持内套管通畅（金属导管）：是术后护理的关键。取出内套管的方法是，左手按住外套管，右手转开管上开关后取出，以防将气管套管全部拔出。
⒏维持下呼吸道通畅：保持室内温度和湿度，有条件者可用蒸汽吸入疗法。⒐保持口腔清洁、无异味，口腔护理每日两次。
⒑拔管：对于原发病以痊愈或减轻，喉梗已解除，作拔管准备工作——试行堵管，可先堵1/3－1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24小时，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48小时后拔管。对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的病史者，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24小时后拔管。拔管1～2天内应严密观察。
㈢指导要点
⒈吸痰前应与患者进行有效的沟通，减少患者的焦虑和紧张。
⒉佩带气管套管出院者，应告之患者及家属：
⑴不可取出外套管，注意固定带是否固定牢固，以防套管滑出发生意外。
气管切开病人 篇6
【关键词】密闭吸痰；昏迷；气管切开
吸痰是昏迷并气管切开病人护理工作中的常见基础操作，目前的吸痰方式有两种，即开放式和密闭式气管内吸痰。本文中笔者重点探讨密闭式吸痰对昏迷并气管切开病人肺部感染几率的影响，总结并提高其护理方法，具体分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院急诊科2011年8月至2012年12月昏迷并气管切开患者58例，其中脑血管病人32例，重型颅脑外伤病人18例，中毒病人8例，昏迷时间均超过两周；全部病人均行经皮气管切开，呼吸机辅助呼吸病人45例，未上机病人13例；年龄17～75岁，平均年龄为45.6岁。入选病人随机分为两组，密闭式吸痰组30例（观察组），开放式吸痰组28例（对照组）。
1.2治疗方法
入选病人随机分为两组，观察组（29例）和对照组（28例）。观察组采用密闭式吸痰法， 选用12号密闭式吸痰管 ， 将吸痰管插入气管， 直到遇阻力后上提0.5-1.0cm， 打开负压， 旋转式吸引， 压力维持在20kPa， 每次吸痰时间不超过15 s[1]；对照组采用开放式吸痰，每次更換新吸痰管，吸痰前后应充分给予患者吸氧，吸痰中间不停止吸氧，操作中应戴无菌手套，先吸气道再吸口鼻部，避免交叉污染。
2 结果
比较两组病人的肺部感染几率。全部58例病人共发生肺部感染44例，感染率75.9%。其中观察组30例有19例发生肺部感染，感染率63.3%；对照组28例有25例发生肺部感染，感染率89.2%。对照组肺部感染率明显高于观察组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
3 讨论
昏迷病人往往病情危重，由于长期卧床，抵抗力低下，气道开放，咳嗽反射降低，肺部感染的发生几率很高，影响临床救治结果。这类病人呼吸道分泌物较多，易发生气道堵塞，造成低氧血症，造成缺血缺氧，加重继发性脑损伤，因此需经常吸痰保持呼吸道通畅。
开放式吸痰时常常引起或加重低氧血症[2，3]，并增加了外源性致病菌入侵的风险，从而增加肺部感染的几率。而密闭式吸痰能最大限度的保证气道的相对完整性，减少侵入性操作带来的交叉感染风险；同时密闭式吸痰能直接与呼吸机管道连接，吸痰时不用拔除呼吸机连接，一定程度上减少了低氧血症的发生。
气管切开病人肺部感染的发生是多种因素共同作用的结果，密闭式吸痰只是减少了外源性致病菌侵入风险，要想减少肺部感染的发生几率，还要做好其他方面的基础护理工作。例如要做好鼻饲管护理，以免造成胃内容物反流而吸人气管和肺内，减少VAP（呼吸机相关性肺炎）的发生[4]。总之，对昏迷并气管切开病人的吸痰护理是很重要的基础护理，需要针对性的采取多种保护措施，减少医源性感染风险，从而有效控制病情，减少肺部感染等并发症的发生。
参考文献：
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气管切开病人 篇7
1 气管套管的选择
常用的气管套管有配有内套管无气囊的金属气管套管和无内套管的一次性低压气囊套管。张霞[1]通过对使用两种气管套管的病人观察发现:金属套管因配有内套管便于清洗消毒, 有效地防止了痰痂的形成;而一次性低压气囊套管的气囊装置可有效阻断反流液流入呼吸道, 降低了误吸的发生率[2]。刘华凤等[3]使用配有内套管具有气囊的掺硅胶聚乙烯塑料气管套管弥补了金属套管和一次性低压气囊套管的不足, 取得良好的临床效果。发音气管套管使气管切开病人在确保机械通气的同时重建发音功能和语言交流功能, 在国外获得广泛应用。汤秋芳等[4]应用可冲洗式气管套管自制发音气管切开导管改善了病人抑郁状况和生理营养指标, 降低呼吸机相关性肺炎发生率, 体现了人性化的医疗护理服务。
2 气管套管的固定
近年来, 气管套管固定寸带对颈部皮肤的损害得到护理人员的重视。临床上常规使用的气管切开套管固定法, 是将单根系带从病人颈后绕过, 穿过套管两翼分别打结固定 。金珠凤[5]采用双层扁纱布单结法固定气管套管, 固定方法简单, 减轻了局部摩擦。具体方法:将宽1 cm, 长70 cm～80 cm纱带, 从气管套管一侧翼部穿过, 双层绕过病人颈后, 再从套管另一侧翼部穿出, 外层扁纱带在离翼部5 cm处打结。选用棉布做面料, 柔软的纱布做里料改良气管切开外套管固定带, 减轻了病人颈部的皮肤损害, 提高了病人的舒适度[6]。
3 气道湿化
3.1 湿化液的选择
在碱性溶液中痰的吸附力降低, 并可加强内源性蛋白酶活性与纤毛运动, 此外可取代钙离子, 促进黏蛋白降解;碱性溶液具有皂化功能, 使痰痂软化, 黏痰变稀薄。张美兰等[7]采用生理盐水加5%碳酸氢钠湿化气道, 既发挥生理盐水对水肿气道的脱水收敛作用, 又发挥了碳酸氢钠对痰液的稀释作用, 取得良好效果。丁彩儿等[8]通过动物实验结果表明, 0.45%的盐水和蒸馏水气道湿化效果都较好, 但蒸馏水对气道和肺组织损害较大, 可造成细胞肿大, 而生理盐水作为传统的湿化液对气道的湿化作用相对差, 且对气道及肺组织细胞损害也相对较大, 在临床上应慎用。0.45%的低渗盐水是临床进行气道湿化较为理想的湿化液。
3.2 湿化方法
3.2.1 间断湿化
传统的湿化方法均采用间歇给药的方法, 有雾化吸入和间歇气管内滴药两种方法。较多研究认为, 气管内间歇滴药易引起病人的呛咳和刺激性咳嗽。王丽萍[9]研究结果显示, 在中度颅脑损伤病人中雾化吸入法更有利于痰液的排出和预防呼吸道感染的发生, 而在重度颅脑损伤病人中气管内滴药法效果则更优于雾化吸入法。吴智芬[10]通过观察重型颅脑损伤雾化吸入过程中氧饱和度的变化认为, 氧气雾化吸入能有效提高重型颅脑损伤气管切开病人的血氧饱和度, 在治疗效果上优于超声雾化吸入。
3.2.2 持续湿化
近期的研究更多倾向于持续气道湿化。持续气道湿化符合气道生理需要, 使痰液黏稠度降低。湿化液迅速、少量、持续滴入, 对气道刺激性小, 不易引起刺激性咳嗽。①输液器湿化:目前用于气道湿化的输液器有普通输液器和可调节静脉输液器。使用普通输液器直接滴注, 因在持续湿化的过程中滴数不易控制容易造成湿化过度或湿化不足。可调节输液器应用重力原理, 利用滚轮控制器, 使持续气管滴药的速度控制在5 mL/h～10 mL/h, 避免气管内滴药过多或过少及湿化不当现象的发生, 当不需滴药时可关闭调节夹停止滴药, 因其价格便宜, 操作简单, 无噪声, 便于控制受到临床欢迎[11]。②微量泵湿化[12,13,14,15] :微量注射泵和输液泵因其流量易于控制, 速度均匀已较多地应用于气管切开持续湿化。也有报道, 采用硬膜外镇痛泵持续气道湿化, 因镇痛泵可固定于病人身上, 有利于病人的翻身和活动。③人工鼻湿化:人工鼻作为被动型湿热交换器, 模拟人体解剖湿化系统的机制, 具有适度湿化、有效加温和滤过功能, 从而维持了呼吸道黏液—纤毛系统的正常生理功能, 保持了呼吸道内恒定的温度和湿度。应用人工鼻吸氧, 可以把开放性气道改为封闭式气道, 防止氧气流失, 增加了肺内氧气, 保证了氧疗效果[16]。
4 气管切口的护理
常规气管切开置管术后切口换药, 是以碘伏棉球自切口向外环形消毒, 再以生理盐水棉球清洁伤口后用无菌纱布覆盖, 每日换药2次, 纱布被污染时要及时更换。吴智芬等[17]在此换药的基础上加用10 cm～12 cm的无菌透明敷料, 即将无菌透明敷料两次对折后, 将折叠角剪一与气管套管外口相同大小的孔, 穿过气管套管外口覆盖在无菌纱布上。无菌透明敷料具有直观性好、防水功能强的特点, 能够避免痰液及雾化水珠对伤口的污染。赖玉莲[18]对长期气管切开的病人进行切口氧疗, 改变了切口的无氧环境, 降低切口的感染率。
5 气管内套管消毒
5.1 内套管清洗
气管内套管的清洁和消毒是气管切开护理的重要环节。取出内套管仅用流水冲洗, 不仅耗时且不易清除痰痂。流水冲洗后用90 ℃～100 ℃开水浸泡、煮沸或用过氧化氢、多酶清洗液浸泡后再清洗可有效去除痰痂, 缩短清洗时间[19,20]。
5.2 内套管消毒
5.2.1 物理消毒法
①煮沸法:煮沸消毒是最早应用的消毒方法, 因其操作简单且不需特殊设备, 更适用于家庭护理。一般认为将内套管取出彻底清洗干净后放入煮锅内煮沸10 min～30 min便可达到消毒效果。何平等[21]将内套管放入盛有90 ℃～100 ℃开水的不锈钢水杯内, 同锅多管一起煮沸消毒, 既可省时节能降低消毒成本, 又避免了交叉感染。②高压蒸汽灭菌法:高压蒸汽灭菌是可靠有效的灭菌方法, 具有穿透力强, 能杀灭所有微生物的特点。研究发现, 金属内套管经高压蒸汽灭菌消毒效果可靠, 可直接更换内套管, 避免了内套管分离时间长而导致外套管管壁痰痂形成, 同时减轻了护士工作量。但高压蒸汽灭菌需配备同规格型号内套管4个～8个, 增加了消毒成本[22,23]。
5.2.2 化学消毒法
①过氧化氢浸泡消毒法:过氧化氢是一种氧化性消毒剂, 在过氧化氢酶作用下分解释放出新生氧, 对细菌组织起强氧化作用, 干扰其酶系统而发挥抗菌效果, 其作用时间短暂[25]。因此, 一般认为过氧化氢浸泡消毒内套管仅需3 min～5 min。王玉梅[26]对使用3%过氧化氢浸泡气管内套管消毒效果进行监测, 效果肯定。但过氧化氢对金属及棉织物有腐蚀性, 受有机物影响大, 稀释液不稳定等特点, 浸泡时容器需加盖, 置于阴凉、避光处。② 2%戊二醛浸泡消毒法:戊二醛对革兰阳性和革兰阴性细菌均有迅速的杀菌作用, 对结核杆菌、某些真菌和病毒包括乙型肝炎病毒和艾滋病病毒也有效, 具用稳定性强、腐蚀性小的特点。用于器械消毒需浸泡10 min～20 min, 可起到迅速消毒作用。因本品蒸汽对呼吸道有刺激性, 所以用于消毒气管内套管时要充分冲洗干净[25]。③术必泰消毒液浸泡消毒法:术必泰消毒液是一种新型消毒剂, 无毒、无刺激, 可彻底杀灭致病菌、病毒, 能快速达到消毒灭菌效果。将内套管清洗干净后置于术必泰消毒液中浸泡5min便可达到消毒效果[27]。
6 堵管方法
气管切开后病因解除, 病人呼吸排痰功能恢复良好, 全堵管24 h～48 h, 病人无呼吸因难, 痰液可自行咳出即可拔管。刘春英等在全堵管前为病人更换较原套管小2号或3号的气管套管适应3 d无胸闷、憋气、呼吸因难, 再使用棉签全堵管3 d观察病人无不适便可拔管。 采用此种方法堵管成功率高, 缩短了堵管时间。韩斗玲等[28]使用一次性输液器茂非氏滴管为堵管工具, 为病人实行渐进式堵管取得良好效果。
目前, 护理人员研究出更多的堵管材料, 具有取材方便、堵管效果好等特点。如引流袋接头、注射器活塞、瓶塞等均可制作为堵管材料, 在堵管过程中起到了良好的作用。
7 并发症
气管切开作为有创人工气道, 其术后并发症的观察及护理尤为重要。护士应常握常见的并发症急救护理措施, 提高抢救成功率。①出血:术中止血彻底一般出血不多, 大量出血常见于气管切口过长过低、病人自身的出血性疾病或损伤无名动脉所致。②皮下、纵隔气肿及气胸:与气管前软组织分离过多、气管切口外短内长或皮肤切口缝合过紧有关。术中损伤胸膜或使用机械通气设备常会造成严重的纵膈气肿及气胸。③呼吸道狭窄:长期反复感染、气道损伤以及多次气管切开和更换套管均可造成呼吸道狭窄。④食管气管瘘:吸痰、肺部感染、气管套管管壁较硬以及病人体位不当造成气道黏膜损伤或术中损伤气管后壁及食管前壁可并发食管气管瘘。⑤脱管:系带过松、套管固定不牢固、翻身方法不当、呼吸机管路牵拉、病人颈部短粗、烦躁不安是气管切开病人发生脱管的主要原因。⑥剧烈咳嗽:病人自身有慢性支气管炎病史或有长期吸烟史, 气道黏膜防御功能低下, 冷空气及痰液均可引起剧烈咳嗽。另外, 护士在吸痰操作、气囊护理及安放气管内套管时动作要轻柔, 以免刺激气道黏膜引起病人的剧烈咳嗽[29]。⑦套管断裂:气管套管断裂造成气道异物较为罕见。仇和悦等[30]报道1例长期带管病人发生气管套管断裂, 主要与套管的清洁消毒方法不当, 病人未检查更换套管有关。因此, 正确的清洗消毒套管, 避免套管的机械性、疲劳性损伤;经常对气管套管进行检查, 发现异常及时更换处理, 是避免气管套管断裂的有效措施。
气管切开病人留置胃管方法改进 篇8
1 临床资料
1.1 一般资料
我科在2010年1月至2012年11月对110例昏迷病人进行气管切开后置胃管。常规组传统置胃管法50例, 一次性成功10例, 成功率为20%, 另60例观察组患者一次置管成功者48例, 成功率80%。
1.2 操作方法
首先用注射器抽出气管套管内囊空气, 然后在患者头下垫一软枕, 一助手拇指固定患者下颌角, 其余四指放于软枕上, 使患者头部稍内收, 操作者持胃管从患者一侧鼻孔入胃管, 在插入14～16cm处, 可感到稍有阻力, 将胃管稍作旋转即可。胃管的置入深度要比教科书上测量的长度深约5～7cm, 实践下来, 这样的深度可以减少患者的反流及误吸。
2 结果
经过改进体位后置胃管成功率明显高于传统置胃管法, 临床统计有显著效应。
3 结论
常规置入胃管之所以困难是因为: (1) 气管套管占据咽喉部位, 使得咽喉部空间变小狭窄, 直接造成置管时通过困难。且气管套管对气管内壁的推压作用集中在相对薄弱的气管后壁, 使软组织向后方突起, 间接压迫食管壁, 使胃管置入受到阻力, 造成操作困难; (2) 昏迷病人, 吞咽反射迟钝或消失, 不能配合操作; (3) 气管套管长期放置, 造成咽喉部组织水肿使与食管的交界处即食管的第一狭窄部更加狭窄。所以传统方法放置胃管时往往导致胃管盘在口腔或从气管套管与气管壁间空隙进入气管内, 最为严重的后果是误入气管和强行插管引起呼吸骤停[1]。
改进体位后置入胃管, 抽出气囊空气可人工减少气管套管对气管内壁推压作用, 减轻对食管壁的压迫, 减少阻力, 从而提高置管成功率, 患者头部稍作内收也可缓解气管对食管的压迫, 便于食管壁回弹, 增大胃管通过率, 稍作旋转置入可减少对咽部粘膜的摩擦力, 减少刺激, 使胃管的韧性增加, 便于胃管的置入。
参考文献
气管切开病人拔管的规范性护理 篇9
1 临床资料
1.1 一般资料
2010年7月—2011年12月我科收治的气管切开病人26例, 男16例, 女10例;年龄3岁～53岁;手足口病继发脑干脑炎7例, 垂体瘤术后5例, 颅脑损伤5例, 脑出血3例, 高位截瘫4例, 脑梗死2例;排除意识障碍。
1.2 结果
并发肺部感染1例, 肉芽过度生长1例, 伤口愈合不良2例。
2 规范性护理
2.1 拔管前非语言交流
气管切开术后病人意识清楚, 语言沟通障碍, 无法与医生、护士、家属交流, 身心需求得不到满足。非语言沟通[2]作为一种特殊的方式应用于这些病人, 可得到情感、信息及医疗护理等方面的支持, 更好地配合治疗与护理。常用的非语言的沟通方式:①主管护士教会病人通过肢体进行交流, 如伸大拇指表示要大便, 伸小指表示要小便, 用劲握拳表示疼痛, 用手拍床表示想交流等;②提供写字板, 让病人书写出自己想表达或意见;③使用简易的图卡片, 主要是常见的水果、菜肴等图案和名称, 便于病人表达自己的需求。同时护士给予病人及家属宣教, 嘱咐家属耐心、细心及多鼓励病人。本组2例病人家属在堵管期间给病人带来负面的心理影响, 造成病人出现紧张、烦躁、呼吸急促, 导致要终止当天的堵管。
2.2 呼吸模式的转换训练
气管切开病人由于习惯性胸式呼吸或经气管切口呼吸, 导致大部分病人拔管初期由于呼吸模式改变而不适应, 增加了拔管的难度。因此必须早期训练, 使病人从开放型呼吸模式转为正常呼吸模式 (即恢复经口鼻呼吸) 。
2.2.1 指导腹式呼吸
腹式呼吸可减小胸廓下部直径, 使膈肌上下活动, 有更大的运动性和力学效果, 增加肺泡通气量, 有利于气体交换, 提高呼吸效率[3]。①腹式呼吸训练:病人去仰卧位, 一手放前胸, 一手放腹部, 吸气时挺腹、呼气时腹壁向内收缩, 使腹壁的活动度尽可能地大。吸气与呼气的时间比为1∶ (2～3) , 做到深吸缓呼, 吸气用鼻, 呼气用口, 呼气时将口唇缩拢, 如吹口哨样, 每天2次, 每次10 min～20 min。
2.2.2 肺活量提升训练
病人闭口经鼻吸气, 然后通过缩唇, 像吹口哨样缓慢呼气, 给棉丝、纸巾或蜡烛吹, 也可以吹口哨。具体根据病人个体差异进行调整, 每组5次～10次, 每天2组。病人功能改善后, 给予吹气球或呼吸训练器来训练缩唇及肺活量。本组病人能习惯于在活动中进行腹式呼吸。初始肺活量为1 660 mL～2 440 mL, 经5 d～7 d训练后增加到2 450 mL～3 460 mL。
2.2.3 指导有效咳嗽
有效咳嗽能促进病人排痰, 改善呼吸功能, 病人咳嗽时通过振动肺部解决肺深部痰液排出的问题, 提高肺通气量, 有效降低下呼吸道感染的发生率。方法:让病人坐位或卧位, 增加活动度, 先深吸气5次或6次后屏住气, 然后爆破性咳嗽、咳痰。本组病人经3 d～5 d指导能自行咳痰, 痰液多为白色黏痰。
2.2.4 佩带说话瓣膜
说话瓣膜是一种单向通气阀装置, 使用前其瓣膜处于密闭状态, 在吸气时开放, 呼气末自动关闭, 没有气体再从瓣膜排出, 呼气时气流经气管套管外与气管壁之间的间隙通过声带, 自口鼻排出[4]。初次佩带吞咽说发话瓣膜后, 重点观察血氧饱和度和呼吸及主观反应, 分别于1 min、5 min、15 min及30 min后记录。先是间歇性白天持续佩带。如病人出现血氧降低、面色或口唇发绀、呼吸急促等症状时, 教会病人或照顾者学会快速把说话瓣膜拔开自救方法。本组病人在1周后均能佩带说话瓣膜, 并恢复经口鼻呼吸模式。
2.3 阶段性堵管的护理
2.3.1 堵管的指证
每个病人在堵管前, 必须密切观察病人是否符合以下堵管指证才能开始堵管护理。①病人意识清楚, 病情稳定, 生命体征稳定;②病人能自主呼吸并呼吸平稳, 血氧饱和度>95%以上, 血气分析结果正常;③肺部感染已控制, 体温正常;④痰液量明显减少, 每天吸痰次数<5次且痰液稀薄持续1周以上;⑤能自主咳嗽并有通过咳嗽反射能自行清理呼吸道分泌物的能力;⑥肺部听诊肺部痰鸣音消失, CT检查示:无气道梗阻及喉头水肿等情况。
2.3.2 堵管材料准备
常采用一次性采血试管帽, 取一端直径为1.2 cm口径进行堵管, 因口径小的一端与气管套管口径吻合, 不会造成误吸。橡胶帽取下后, 将其切割成与气管开口相匹配的直径大小, 在堵管前必须把橡胶帽放在2%戊二醛内浸泡10 h, 干燥后用于气管套管口堵管, 减少堵管期间的感染。
2.3.3 分4阶段堵管
首先给病人一个适应缓冲的过程, 不能急于求成。第1天堵管2 h～4 h, 第2天堵管4 h～6 h, 第3天堵管8 h～12 h, 前3阶段均在白天进行;第4天堵管必须保证病人呼吸平稳, 血氧饱和度在90%以上, 方可进行24 h～48 h完全性堵管。每一阶段堵管期间均要密切观察病人的生命体征, 尤其呼吸、血氧饱和度、病人嘴唇、甲床颜色及病人主诉, 必要时配合监测血气分析结果。本组1例病人由于并发肺部感染, 在第1天堵管超过4 h, 病人痰液多且不能有效咳出, 出现口唇发绀、呼吸困难, 立即停止堵管、吸痰及药物治疗后症状缓解。
2.4 拔管时操作配合
①配合临床基础检查;②向病人及病人家属讲解拔管的步骤及注意事项, 争取配合;③抬高床头30°～40°, 以改善呼吸;④准备好气管切开包、吸痰、吸氧等抢救用品, 检查吸痰装置性能及两套吸痰用品, 用一块长约15 cm, 宽约10 cm医用胶布剪成蝶形样消毒好备用;⑤给病人分别经气管套管、口腔、鼻腔进行吸痰及吸净气囊以上口咽部的分泌物。⑥放气囊迅速拔出气管内套管, 并经鼻导管或面罩吸氧, 用3%碘酒消毒切口, 予无菌蝶形胶布固定粘贴伤口;⑦鼓励病人用力咳嗽, 必要时给予雾化吸入。
2.5 拔管后的护理
①吸氧, 以低流量吸氧为宜, 若呼吸困难或血氧降低者则改用面罩吸氧, 保持气道通畅, 给病人去半卧位改善通气;②做好口腔护理增加病人舒适感, 预防口腔感染。③伤口的护理:2 d～3 d更换切口蝶形胶布1次, 指导病人咳嗽时可用手掌压迫伤口敷料以免影响伤口愈合。本组2例病人伤口愈合不良, 高于缝线缝合。
2.6 拔管后并发症的护理
拔管不是治疗的结束, 而是新的治疗阶段的开始, 所以拔管后24 h～72 h必须严格观察病人病情变化, 促进呼吸功能的观察, 加强翻身、叩背、体位引流等措施, 必要时刺激病人咳痰, 运用机械辅助排法痰, 以防痰液堵塞气管出现进行性缺氧。对一些在拔管前对病人病情估计不足、拔管过早的病人, 应及时处理异常情况, 床边备好气管切开包等各种抢救设备和物品, 必要时再次插管。
2.6.1 咽喉疼痛
本组病人拔管后均诉咽喉部疼痛并常伴有声音嘶哑和异物感, 因插管时间过长或拔管损伤咽喉黏膜及声带导致局部充血水肿甚至出血, 期间遵医嘱雾化治疗, 并嘱病人暂时性少说话, 48 h～72 h后自愈。
2.6.2 窒息
是多发生在拔管后24 h, 加强观察血氧饱和度、呼吸、面色;及时将痰液清除干净。如发生窒息, 要积极抢救。本组病人未并发窒息。
2.6.3 肉芽过度生长
会堵塞气管造成呼吸困难, 要多观察伤口情况, 减少摩擦, 有过度生长时, 应用3%NACL外敷、效果不明显时, 修剪肉芽。本组1例病人肉芽过度生长, 给予修剪肉芽并重新缝合。
2.6.4 形成瘘道
长期带管者由于切口部位上皮长入瘘孔内与气管黏膜愈合而形成瘘道, 故应行瘘孔修补术。恢复期间, 嘱病人尽量控制发音, 尽量少说话, 以减少周围皮肤的震动, 促进伤口愈合。本组未并发瘘道。
2.6.5 气管塌陷
病人出现呼吸困难及发出鸣音、出汗、意识模糊, 应给予病人侧卧位, 加压给氧, 缺氧不能解除者, 需紧急行气管切开术, 通过辅助呼吸, 改善缺氧症状。本组未并发气管塌陷。
3 小结
在临床医疗活动中, 由于对气管切开的病人堵管及拔管的护理缺乏统一性及规范性, 导致较多气管切开病人拔管失败。通过对长期留置气管套管的病人进行规范的康复护理, 在堵管前做好充分准备, 到堵管的时机成熟时就实行分阶段性堵管的适应性训练, 堵管安全期通过后做好拔管的配合及护理, 能减轻病人的痛苦, 恢复经口鼻呼吸的功能, 减少并发症的发生, 提高病人生存质量。
参考文献
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气管切开病人 篇10
1 临床资料
32例病人中, 男20例, 女12例, 年龄最小26岁, 最大78岁。其中, 脑出血16例, 脑梗塞12例, 格林巴利综合症2例, 癫痫2例, 经过气管切开术呼吸困难得到明显改善。
2 护理
2.1 气切护理
2.1.1 病房环境保持病房清洁、安静、空气流通、温度在20左右, 湿度保持在60%~70%, 室内每日用消毒液擦拭桌椅、门、窗及地面, 每日用紫外线灯照射2次, 每次30min, 注意病人避免紫外线直接照射。
2.1.2 用物准备:负压吸引器或中心负压装置、无菌治疗盘内适当的吸痰管、治疗碗、生理盐水、纱布、注射器、无菌钳、无菌手套、必要时备压舌板、舌钳、开口器。
2.1.3 体位:气管切开病人头应与躯干平行, 如长期置于过伸位 (头后仰) , 可使硬质头顶住气管前壁, 导致气管壁局部糜烂穿孔。如长期前屈颈部, 可造成气管后壁穿孔, 造成气管食道瘘。
2.1.4 正确吸痰:密切观察病人呼吸情况, 及时吸出呼吸道分泌物, 保持呼吸道通畅, 吸痰时病人保持头-颈-躯干轴形线, 护士要严格无菌操作, 防止发生感染, 正确掌握吸痰方法, 吸痰管应首选柔软而有一定韧度透明的硅胶管, 吸痰前用生理盐水润滑, 每次吸痰时间不宜过长, 以15s为限, 两次抽吸时间应有一定间隔, 口腔吸痰管与气管吸痰管应分开使用, 每次使用一根, 先吸气管再吸口腔。吸痰时要做到四个字:轻、提、转、快。 (1) 轻:动作轻, 切勿粗暴, 先用手捏住负压, 防止无效吸入肺内空气, 损伤气管黏膜。 (2) 提:吸痰管趁吸气时再将管送入气管, 气管切开长度15~20cm?左右, 插入到位停留1~2s使周围痰吸入管内再提拉。感觉某个地方痰多的可稍停顿。 (3) 转:边吸边旋转吸痰管, 以便吸出贴在管壁的粘稠痰液。 (4) 快:动作迅速, 每次不超过15s。
2.2 气管导管的护理
术后常规套管滴药, 常用a-靡蛋白酶4000U, 庆大酶素4万U, 生理盐水20mL混合液分开交替滴注, 每15min一次, 每次3~5滴, 并注意观察痰液的颜色性状, 必要时做细菌培养及药敏试验, 根据药敏试验选用抗生素, 为湿化气道, 预防肺不张和减轻肺部感然, 套管上盖双层纱布, 纱布以湿润不滴水为限必要时雾化吸入, 充分气道湿化可起到抗炎解黏, 稀释痰液, 保持呼吸道通畅的作用, 气管上的系带每日注意调整, 最初1~2天, 可有颈部软组织肿胀和皮下水肿, 肿胀消退后可能变松, 此时将系带系紧, 否则套管有滑出的危险。
2.3 气管切口的护理
保持切口的清洁, 每日更换无菌纱布, 更换前用碘伏消毒套管周围及伤口皮肤, 再更换双层无菌纱布, 上面再覆盖上双层无菌纱布。气管切开的并发症应及早发现, 观察伤口无出血, 感染等情况。如出现皮下水肿及时拆除几针伤口缝线, 并给予对症处理。
2.4 心理护理
2.4.1 加强护士自身素质的培养, 建立良好的护患关系:取得患者的信任是心理护理成功的关键, 护士与患者的第一次接触即是心理护理的开始, 其一言一行都会不同程度的影响着患者的心理。因此, 护士对待患者要有高度的责任心, 态度要和蔼语调要亲切, 衣帽和仪表要整洁, 同情、关心、体贴患者。工作稳重, 忙而不乱, 紧张而有秩序, 给患者一种可亲, 可近, 可信的印象, 使心理护理顺利进行。对患者要从尊重同情的心情出发给予感情上的支持, 细心观察病人, 为正确了解病人的要求, 及时处理病人的不适, 用眼睛与病人交流沟通, 有预见性解决病人要求, 这种无声的心灵沟通可增强病人对护理人员的信心从而建立起互相了解和信任的良好护患关系。
2.4.2 消除焦虑情绪:不断强化患者的自信心是通过心理护理促进疾病早日康复的一个重要方面, 焦虑和恐惧易使患者情绪不稳, 严重影响患者的休息和睡眠, 还可引起一系列不良反应, 影响疾病的预后和转轨, 病人虽不能言语, 但也应主动与病人交谈, 我们用护理心理学的知识给病人做大量思想工作, 加强对疾病知识的宣教, 引导病人正确认识疾病, 树立起战胜疾病的信心。
2.5 定时翻身、叩背, 要及时吸痰。叩背时应自上而下, 从边缘到中央, 手成勺状, 增加共振力量, 使痰松动, 同时嘱患者咳嗽, 对于危重患者咳嗽无力或因昏迷咳嗽反射消失的患者应正确轻柔吸痰, 保持呼吸道通畅。
2.6 注意保暖, 防止感冒发生
3 气管切开后的并发症
3.1 出血
气管内出血为气管切开术后较常见的并发症, 原因多为气管切开时止血不彻底, 吸痰管质硬, 吸痰时压力过大或操作不当而损伤气管黏膜引起的出血, 因此, 气管切开术后应密切观察有无出血现象, 如手术开始数小时从气管内吸出少量血性分泌物属正常现象, 气管切开术后的刀口敷料1d内有少许血渍及痰液浸渍亦属正常现象, 如果观察到有新鲜血液渗出或血液自套管处有咯出, 应立即报告医生, 并查找出血原因, 协助医生迅速止血。
3.2 纵隔气肿和气胸
纵隔气肿和气胸是气管切开术后较严重的并发症, 如果处理不及时, 其死亡率很高, 多因手术中切破胸膜或使用机械通气设备所致, 主要表现为头面部和气管切开处气肿, 呼吸困难, 紫绀。听诊肺部呼吸音减弱或消失, 伴有血氧饱和度下降, 对于此类并发症应及时发现, 及时通知医生进行处置, 如果少量积气可自行吸收, 纵隔气肿较严重时可切开或穿刺排气, 如为张力性气胸, 应放置闭式引流, 同时, 我们在进行护理操作时, 应注意吸痰动作不可粗暴, 吸痰导管不可过粗, 吸引负压不可过大300~400mmHg, 导管在气管内停留时间不可过长<10s, 否则, 会引起患者剧烈咳嗽使肺内压剧增, 进一步加重纵隔气肿和气胸的程度。
3.3 气管导管脱落
气管导管脱落是较常见而又严重的并发症, 一旦发生, 患者常会出现紫绀, 呼吸困难以致死亡, 因此, 对气管切开术后病人应及时巡护, 严密观察, 防止套管脱出, 应经常查看套管位置是否居中, 吸痰管能否顺利插入以及病人的呼吸有无阻力, 如发现病人突然由安静转为烦躁, 出现呼吸困难, 口唇紫绀等现象, 常是气管套管脱落的表现, 应及时查找原因, 并立即做好重置套管的准备。造成套管脱落的原因有:切口过长, 颈部粗短, 套管带固定不牢或过松, 病人烦躁不合作等。因此, 为防止脱落, 应随时密切观察病情变化, 注意其头部位置, 套管系带时必须打死结, 以防止套管脱落, 其松紧以能容纳1指为宜, 一旦套管脱出, 应迅速用消毒弯止血钳插入切口, 撑开气管, 然后再请医生将消毒好的套管重新安放, 对于小儿和意识不清的病人, 应约束四肢避免自行拔管, 应保持室温18~20湿度70%以上。
4 体会
通过对术后病人的护理认识到要坚持无菌操作原则, 杜绝感染。保持呼吸道通畅, 及时吸痰, 口腔护理动作要轻柔, 避免病人剧烈呛咳, 吸痰时间不宜太长, 导管不宜插入太深, 防止损伤气管黏膜和并发肺部感染等。通过细心轻柔的护理, 能提高手术的成功率, 减少术后并发症的发生。护士在整个术后护理的环节中起到了至关重要的作用, 包括病情变化的观察及护理, 对协助医生的治疗提供了可靠的依据, 并提高了护理人员的沟通的技巧, 同时调动了医护人员学习的积极性。
摘要：目的:探讨气管切开术的护理方法, 为气管切开术后的患者康复提供临床依据。方法:对气管切开患者进行以基础护理为主的全面护理。结果:拔管后痊愈出院, 手术效果满意, 均无并发症。结论:细致合理的护理是保障气管切开患者获得预期目标的必要保证。
气管切开术后护理体会 篇11
【关键词】气管切开护理
1一般资料
60例患者中,男36例,女24例,年龄15～62岁,带管出院6例,气管留置时间10～75天。
2护理
2.1病室管理由于气管切开后,外界空气不再经鼻吸入,失去鼻腔对吸入空气的加温湿润、过滤等生理的保护作用。因此,病室应保持适当的温湿度,室温在以20℃～24℃左右,相对湿度50%～60%。每天自然开窗通风二次,每次30min,以保持室内空气流通。同时进行机械式通气,因机械式通风换气效率高,空气净化效果好,可明显改善室内空气质量,使空气中自然菌落数达到Ⅱ类环境要求[1]。严格控制探视,探视者穿隔离衣、戴口罩、帽子,对病人实行保护性隔离。每天用食醋蒸熏法进行空气消毒,地面用含氯消毒剂拖地消毒。
2.2体位及饮食要求一般可采取平卧或半卧位,同时要帮助其翻身,以利体位引流。饮食,一般给流质或半流质,昏迷病人给予鼻饲饮食,以牛奶、稀面糊、肉末羹、果汁等既营养搭配合理,又容易消化吸收的食物为宜,避免辛辣等刺激性食物。
2.3观察术后并发症发生首先要有高度责任感,密切细致地观察病情变化,检查好各种抢救设备及药品,最好做到专人、专室护理。持续心电监护,监测呼吸、心率、血压、无创监测血氧饱和度、呼出气二氧化碳浓度,根据需要随时监测血气分析,及时发现并发症的发生。常见的并发症及处理:(1)皮下气肿:由于术中过分分离气管前筋膜,气管切口过长,套管脱出皮下,皮肤切口缝合过紧等原因引起,表现颈部增粗,触及有捻发感,严重的可延至头、胸、背部。轻度皮下气肿大都几天能自行吸收,无需处理,重者应拆除切口缝线1～2针,以利气体外逸。(2)出血:24小时内发生的原发性出血多因术中止血不够完善,分离组织时损伤太大所致,出血轻者可用纱布条粘血管收缩剂填入切口加压止血,重者需打开创口结扎止血。继发性出血,可因气管壁感染、损伤、肉芽增生所致,一般多为分泌物中带血,也可能是由于气管周围大血管损伤破裂引起大出血,后者虽少见,医护人员应有充分认识。(3)切口感染:消毒不严或全身抵抗力差等均容易导致创口感染。处置:术后每天更换气管垫纱布,对渗血或痰多者,更要及时换药,以保持创口干燥、清洁,如果局部皮肤已有糜烂、红肿、可针对性地使用药物性气管套管垫。(4)肺部感染:气管切开破坏了人体皮肤保护性屏障,气道形成开放性伤口,加之环境空气污染及许多侵入性操作,若护理不当,及容易造成肺部感染,严重影响患者的预后和转归。因此应注重加强基础护理,改善营养状况,增强患者免疫力,减少不必要的侵入性操作,严格遵守无菌技术操作,定期留取标本做细菌培养,监控感染情况。
2.4保持气管套管通畅造成套管堵塞的常见原因及处理:(1)套管内分泌物干结,处理方法:采用注射泵将湿化液持续注入气道,每4～6ml/h[2],通过气管导管给病人经过湿化的氧气可以防止分泌物结痂所引起的气道堵塞[3]。(2)套管弯度太大与病员体位不对,头部过于后仰,使套管前端和气管壁相抵,疑者或改变体位,必要时更换套管,另外要防止脱管。套管带子注意固定松紧要适当,松紧度一般以固定后带子与颈部皮肤之间可容二个手指插入为宜,在发生明显皮下气肿患者中,要注意气肿吸收后,缚带逐渐变松的可能,应随时重缚,取内管时要固定好外管底板,以免将外套管一道带出。每6～12小时将内套管“浸泡―清洗―煮沸消毒”一次,浸泡―清洗―煮沸消毒内套管时最好用相同内套管换入,以防因时间过久使气管内分泌物结痂导致堵管。
2.5保持下呼吸道通畅及时吸出下呼吸道分泌物,做好消毒隔离,避免细菌经吸引管带入下呼吸道,把握吸痰的时机及方法,当病人出现咳嗽有痰,呼吸不畅,听诊有罗音,通气机压力升高或潮气量下降,血氧饱和度下降等情况时在进行吸引。方法是将吸痰管由浅入深徐徐插入,达到一定深度后缓慢吸引,不旋转头部,保持吸引负压低于120毫米汞柱,如果分泌物稠厚,难以吸出,可先滴入适当抗生素溶液后再加吸引,每次吸引持续时间不宜太长,因长时间吸引会使气管内产生负压。缺氧。从而加重心脏负担,一般以每次吸引时间不超过10～15秒。按医嘱使用抗生素,可以控制下呼吸道感染,有利于消肿及减少分泌物产生。定时翻身拍背,叩背是要按自下而上,由外到内地顺序进行,手呈勺状以增加共振力量。
2.6拔管关于气管导管保留的时限,目前国内外看法不一。符合下情况可考虑拔管:原发病基本控制,呼吸平稳,体温正常,血氧饱和度正常,全堵管24～48小时,行动及睡眠时均无呼吸困难,发声响亮,下呼吸道分泌物不多,痰容易咳出,无干痂形成方可拔管。拔管时应注意的事项:(1)一定要先堵管,再拔管,拔管如有困难不要勉强拔。(2)堵管后要注意患者呼吸状况。(3)拔管后48小时内应密切观察呼吸变化。(4)拔管后如有呼吸困难,还是及早重新置入气管套为宜。(5)对因拔管困难暂时带管出院的病人,及时教会他们内管消毒的方法和防止脱管的注意点,并使他们懂得维持套管通畅的重要性。
参考文献
气管切开病人 篇12
1 病例介绍
病人, 男, 已婚, 既往体健。2009年7月因感冒后出现四肢无力, 易劳累, 于医院就诊, 经诊断为重症肌无力, 近半个月病情加重, 累及眼外肌并伴有呼吸衰竭。予经口气管插管辅助呼吸4 d后, 给予气管切开呼吸机辅助呼吸。
2 护理
2.1 心理护理
重症肌无力病程长且较易复发, 感冒或劳累后易加重[2], 同时气管切开或插管具有一定的创伤性, 意识清楚病人对气管导管的耐受性差, 使用者会产生强烈的恐惧感和濒死感, 加之不能开口说话, 病人多精神负担较重, 因此应多关心病人, 帮助其消除悲观、恐惧的情绪, 护士可以通过与病人谈心, 告知病人不能讲话只是暂时的, 并主动提供病情、治疗方案、拔管指证等信息。也可指导病人根据自己的兴趣爱好, 运用文娱方式如音乐、书画等, 达到畅怡神情、乐观开朗的目的。
2.2 呼吸道护理
重症肌无力病人免疫力下降, 气管切开后需长期卧床, 极易引发呼吸道及肺部感染。有效及规范的呼吸道护理可以有效地降低感染几率, 增加病人的舒适度, 有助于病人早日脱机。
2.2.1 有效清理呼吸道
把握吸痰指证, 按需吸痰, 为防止吸痰引起低氧血症, 每次吸痰前给予纯氧吸入1 min[3]。当病人在呼吸或咳嗽时, 护士用双手掌在胸壁上施加压力, 以增强咳嗽效果, 促进痰液咳出, 此时用吸痰管在气管套管口处吸出痰液, 动作要轻、稳、快, 以免损伤黏膜。痰液较多时不宜一次吸净, 应吸痰与吸氧交替进行[4]。吸痰时应严格无菌操作, 遵循先气道后口腔的原则[5]。
2.2.2 保持呼吸道湿润
病人气管切开机械通气容易造成气道干燥, 痰液黏稠。可以在每次吸痰前后各滴1次湿化液, 用注射器将湿化液对准气管套管中央, 在病人吸气时注入气道, 以稀释痰液, 湿化气道。湿化液可选择生理盐水500 mL, 加入糜蛋白酶12 000 U, 加入根据痰液细菌培养选择的抗生素, 湿化液每次5 mL。
2.2.3 气管套管气囊的放气
气管切开插管后需观察气管套管是否脱落, 通气是否正常, 有无气道出血等。气管套管气囊用注射器给气囊充气5 mL ～10 mL, 避免套管过大, 气囊充气遵守“最低密闭容积”原则, 避免长期压迫使气管缺血、溃疡、出血, 以保证通气正常, 气管套管不易脱落, 而且不会对气道黏膜造成损伤、坏死。
2.2.4 气管套管的消毒
气管切开后, 为防止痰液分泌物堵塞呼吸道, 临床上常用硅胶气管套管, 它可减轻对气道的损伤, 并可进行清洗、消毒。消毒方法为:先将气管内套管在流动水中用小刷子刷洗干净约需3 min, 再放入3%过氧化氢中浸泡5 min, 气管套管必须完全淹没, 且管腔内必须注满过氧化氢, 以减少气管切开感染的发生。
2.3 压疮防护
重症肌无力病人颈肌及四肢近端肌群常受累, 表现为曲颈抬头无力, 四肢乏力[2], 需卧床休息。气管切开的病人不能自行翻身, 活动受限, 大小便易污染皮肤。为防止压疮的发生, 应使用气垫床, 2 h～4 h帮助病人侧卧位翻身, 左右轮换, 保持皮肤干燥。病人大小便后协助病人清理皮肤, 如床单污染应及时更换, 保证床单位清洁、干燥, 污染的衣服也需及时更换。定期为病人清洗, 清洗后涂上爽身粉, 保证身体清爽干燥, 从而预防压疮的发生。对于体力有所恢复的病人还需要鼓励病人自主活动, 可床上自主翻身, 或由家属协助其下床活动。对于已发生压疮的病人, 应建立翻身表, 勤观察、勤翻身、勤擦洗, 以利于受压部位及时康复。
2.4 用药护理
2.4.1 抗胆碱酯酶
抗胆碱酯酶制剂和激素是治疗重症肌无力病人的常用药物, 在刚开始用或减量时, 均有可能出现病情变化, 还有可能出现胆碱能危象及反拗危象[6]。溴吡斯的明一般在饭前30 min于胃管内注入, 新斯的明饭前15 min肌肉注射, 观察病人分泌物、血压、脉搏、呼吸情况。激素饭后服药, 以减少对胃肠道的刺激, 观察有无腹痛、消化道出血、水钠潴留、精神异常等不良反应。
2.4.2 丙种球蛋白
使用丙种球蛋白应掌握正确的给药方法, 低温贮藏, 宜放置室温15 min后输入, 不能与其他药物配伍[7]。输注期间15 min～30 min巡视病房1次, 观察有无变态反应。
2.5 日常生活指导
注意休息, 预防感冒并注意保暖。避免过累、外伤、精神创伤, 保持情绪稳定。吞咽、咀嚼能力较差时调整饮食计划, 饮食应缓慢进入, 进食呛咳、吞咽动作消失、气管插管或气管切开病人可予以鼻饲。给予高纤维素、 高蛋白、 高热量的饮食[8]。
3 小结
重症肌无力均有持续时间长、病情波动大、易反复发生的特点, 给病人造成很大的心理负担。该病人因呼吸费力而紧张、恐惧, 害怕呼吸停止, 害怕气管切开, 恐惧死亡, 常出现躁动不安和依赖心理。护士需留意病人的心理变化, 主动关心病人, 稳定其情绪, 促进其安心休息, 增加其对治疗的信心, 取得病人的信任和合作。重症肌无力病人通常因为呼吸肌麻痹窒息而死, 所以在气管切开机械辅助通气时应做好气道的护理, 减少呼吸道感染, 减轻黏膜损伤, 促使呼吸功能尽快恢复。 病人需要长期卧床, 因此防治压疮很重要。同时还需要维护病人的肢体功能, 定期适量地给病人做肢体锻炼, 嘱病人家属鼓励并协助病人做好康复锻炼。
关键词：重症肌无力,气管切开,护理
参考文献
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[4]王倍, 刘雪琴.气道排痰护理的研究进展[J].实用护理杂志, 2004, 20 (7) :63-64.
[5]吕淑华.气道管理的护理[J].实用护理杂志, 2001, 17 (2) :38.
[6]利春英, 梁改萍.重症肌无力病人的围术期护理[J].护理研究, 2009, 23 (10C) :2792-2793.
[7]马桂英, 韩洁, 宋爱华.丙种球蛋白冲击治疗格林-巴利综合征的临床观察与护理[J].吉林医学, 2007, 28 (4) :509-510.