ICU危重病人气管切开术的配合及护理

ICU危重病人气管切开术的配合及护理（共2篇）

ICU危重病人气管切开术的配合及护理 篇1

ICU危重病人气管切开术的配合及护理

【关键词】 气管切开术 危重病人 护理

【中图分类号】 R472 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）05-0229-01

气管切开术系切开颈段气管，放入气管套管，以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。行气管切开术是保持患者呼吸畅通，迅速改善通气功能的重要措施之一，对挽救患者生命具有重要意义。现将手术配合及护理介绍如下。术前准备

1.1 环境

将病人安置在安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在21 ℃～22 ℃，相对湿度保持在80 %～90 %。术前空气消毒机环境消毒，室内地面洒水，注意通风换气。

1.2 物品

护士事先准备好气管切开包、抢救物品及药物、简易呼吸球囊及型号适合加压面罩。备吸引装置及用物，处于准备状态，随时协助医生进行吸引。

1.3 病人

严密监测血压、心率、血氧饱和度、血气分析等情况保证病人有良好的血氧饱和度。对意识清醒的病人要做好心理疏导，手术麻醉方式及配合要求，鼓励病人做好配合。手术方法

在多功能监护仪监测生命体征下，患者仰卧位，肩部垫高15～20 cm，充分显露颈前区及环状软骨，在环状软骨下2～3 cm或环状软骨与胸骨上窝的中点为切口中点，常规消毒铺巾。未气管插管患者，用1%利多卡因逐层浸润麻醉手术切口，已经气管插管患者，静脉注射咪哒唑仑0.05～0.2 mg/kg，局部麻醉同未插管患者。根据患者手术条件选择颈部横或纵切口3～5 cm，切开皮肤、皮下组织，分开颈阔肌、颈前肌群，显露甲状腺峡部，在其下极分离气管前间隙并向头侧钝性推移甲状腺峡部，可见气管软骨环，在2～3软骨环处用空针穿刺回抽[1]，认气管后，横行切开气管软骨环间隙，直视下嘱助手退气管导管至气管切口上方，但不能退出声门，在气管撑开器的帮助下，将已

经检查过气囊且前端充分润滑的气管切开导管置入气管，气囊充气妥善固定后结束手术。术后护理

1.3.1 观察局部有无出血，若有渗血，可用碘仿纱布填塞[2]，使用止血药物。

1.3.2妥善固定，预防套管脱出：术毕用布带固定气管套管，使用的布带不宜过细过紧，以免勒伤颈部；松紧以两横指为宜；使用呼吸机患者，其气管套管与呼吸机连接处要保持直立，活动频繁患者可加呼吸机前端短管，避免过度牵拉引发脱管。

1.3.3 防止局部感染：严格无菌操作，每日更换气管切开口处敷料，并以0.5%碘伏消毒，有污染时及时更换；吸痰时注意无菌操作，防止交叉感染。（4）加强呼吸道管理，预防肺部感染：要做到勤翻身、叩背（手呈空心掌，顺脊柱侧由下至上拍背1～3 min），加强气道湿化吸痰，防止气管套管堵塞。（5）观察生命体征、血氧饱和度及其他各项监测指标变化，发现异常及处理；鼻饲患者应给予半卧位，常规气囊充气（采用最小漏气实验并监测气囊压力），防止胃液或食物反流误吸引起。讨论

在气管切开术中，医护配合是至关重要的。

4.1）争取时间，提高效率时间就是生命，ICU患者病情重、变化快，护士既要严密观察病情变化，又要配合医生在最短时间内顺利完成手术。护士及时、敏锐的反应是增加患者生存机会的重要因素，如果再加上医护配合默契则更会取事半功倍的效果。

4.2快速准确：体位摆放尽可能一步到位，尤其是保下颌、喉及胸骨柄上切迹成一直线，使气管居中，避免穿刺失败。根据患者情况选用合适厚度的肩枕，充分暴露颈部，利于气管环的定位。

4.3 能应付特殊情况，保持操作的连贯性。如患者躁动不安，护士可根据医嘱给镇静剂；插管时有胃内容物反流或咽喉、口腔、气管痰液过多时，护士应立即吸引并清除过多的分泌物，使视野清晰。

参考文献

[1]陈卫国，陈新军.气管切开术在神经外科病人中的应[J ].临床外科杂志，2005，11（4）：243.[2]温国云，张宝明，张爱兰，等.气管切开术前准备及术后护理中几个关键问题[J].护理研究，2007；6（17）1

ICU危重病人气管切开术的配合及护理 篇2

关键词：老年危重病人,气道出血,原因分析,临床干预

气管切开术是临床上常用的一种急救性手术, 气道出血是气管切开术后较为常见的并发症, 术中止血不完善或气管黏膜的损伤都会造成出血[1,2]。根据出血的程度分为血痰、渗血和出血[2,3]。常规气管切开术并发症较多, 以切开后出血最为常见, 而老年危重病人气道出血引起窒息等致命危险性高、治疗效果差, 预防老年危重病人气管切开术后气道出血尤为重要。笔者现将老年危重病人气管切开术后气道出血发生原因及临床护理干预措施总结如下。

1 临床资料

本组气管切开病人110例, 男80例, 女30例;年龄70岁～95岁;置管时间最长150 d, 最短23 d, 平均86.5 d;全组气管切开病人中合并气道出血25例, 占22.7%, 气管导管根据体重选用7.0#、7.5#一次性气管切开套管;气道出血发生在气管切开术后4 d～39 d。原发疾病包括肺部感染、呼吸功能衰竭、心源性肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、腹部大手术后混合性肺炎等。

2 原因分析

2.1 吸痰不正确

吸痰管过硬过粗;吸痰压力过大, 动作不轻柔;气道湿化不够, 痰液黏稠反复吸痰, 均可损伤气管黏膜血管导致出血。

2.2 切口过低

造成无名动脉暴露, 易损伤动脉造成大出血。切开时前筋膜分离过多, 气管前壁切口过长也是引起无名动脉损伤的原因[4]。

2.3 方法不当

使用带囊气管导管的方法不当, 套囊未按时放气, 局部压迫时间过长, 导致气管壁缺血、溃烂、坏死。

2.4 感染腐蚀血管

感染严重腐蚀了大血管, 造成出血, 气管切开口周围组织甚至血管发生感染、糜烂, 气管黏膜炎症、水肿、坏死出血。

2.5 老年人凝血功能障碍

肝素使用过多, 血液处于难凝状态, 如不重视抽吸力度, 很容易造成出血。

2.6 药物

老年危重病人肺部感染往往为合并感染, 多为耐药菌, 对一般抗生素不敏感, 常使用强效抗菌药斯沃, 临床发现斯沃的使用易导致血小板减少。

3 护理干预

3.1 加强气道管理

3.1.1 吸痰时预防黏膜损伤

①选用合适的封闭式及一次性吸痰管。②掌握正确的吸痰方法, 动作轻柔, 吸痰前可先刺激病人主动咳嗽, 清醒病人教会其深度咳嗽, 待病人将深部痰液咳上来以后快速用吸痰管吸尽, 避免刺激过深。每次吸痰时间不超过15 s, 两次吸痰应间隔2 min～3 min, 避免反复抽吸。③采用适当的负压, 成人40.0 kPa～53.3 kPa, 防止负压过大引起黏膜损伤。吸痰时可略带负压进入气道以便顺势吸走管壁的痰液, 痰液黏稠时可适当加大负压, 遇有阻力时避免盲目加大负压, 防止吸破气道黏膜。④掌握适当的吸痰时机。当病人出现痰鸣音、频繁呛咳;动脉血氧分压及血氧饱和度下降、呼吸机压力明显升高时;翻身、叩背、振动排痰、气道雾化、湿化后、套囊放气前。吸痰时注意评估痰液的颜色、量、黏稠度及2次吸痰的间隔时间。用血氧饱和度监护可充分掌握吸痰时机和吸痰持续时间。

3.1.2 防止气囊或气管导管压迫损伤气管黏膜

①根据病人切口大小选择型号合适的气管套管, 防止气管套管过大引起压迫性损伤。采用低压及顺应性好的气囊, 使用气囊测压仪以充入适量的气体, 防止漏气或因压力过高影响气道黏膜血液供应。一般气囊应4 h～6 h放气10 min, 恢复局部气管血运, 防止组织压迫性坏死。②妥善固定导管, 气管导管系带注意松紧适度, 以容纳一指为宜, 避免导管随呼吸而滑动, 导致气道黏膜损伤, 适当支撑与呼吸机管道相连处的管道, 以免重力作用于导管, 导致气管受压而造成气道黏膜坏死。翻身活动时应保持轴线翻身, 避免颈部翻动过剧, 以防导管旋转损伤气管壁及血管。

3.1.3 注重气道湿化

呼吸道相对湿度95%～100%是黏膜-纤毛正常活动的必要条件[5]。湿化不足加上吸氧易加重气道黏膜干燥, 造成频繁刺激性干咳, 同时分泌物干稠、结痂, 痰不易吸出从而增加吸痰频率及负压, 增加黏膜损伤的危险。保持空气环境湿度55%～65%。使用呼吸机的病人, 主动湿化时湿化罐内的湿化液应及时添加至指定的水位线并加热至合适温度, 避免过度湿化;被动湿化时及时更换人工鼻, 避免痰液、痰痂及血痂堵塞, 影响湿化及通气效果。脱机后使用气管导管吸氧的病人, 气管导管口用两层湿纱布覆盖, 1 h～2 h滴入3滴～5滴湿化剂或微量泵以2 gtt/min～3 gtt/min持续泵入, 每日湿化量不少于200 mL。合并心功能不全的病人应严格控制湿化液的量, 防止肺水肿。雾化吸入每日3次或4次。若分泌物稀薄, 能顺利通过吸痰管、导管内无结痂, 表明湿化满意[6]。

3.1.4 预防感染

做好病室空气消毒及终末处理, 保持床单元清洁。定时翻身叩背或使用排痰机震动排痰, 及时清除呼吸道分泌物, 保持气道通畅;定时更换呼吸机管道, 管道污染时随时更换, 吸痰管一次性使用, 每日至少2次口腔护理、3次气管切开护理, 切口纱布随脏随换, 可使用新型抗菌纱布, 严格无菌操作;医务人员加强手卫生, 避免病人交叉感染。遵医嘱及时调整呼吸机参数及呼吸模式, 缩短呼吸机使用时间, 预防呼吸机相关性肺炎。积极治疗肺部感染, 痰液黏稠者使用化痰药, 定时痰培养并及时送检, 使用敏感抗生素。严重感染病人可在纤维支气管镜下行肺灌洗术。

3.2 选择合适气管导管及切口位置

术前应根据病人年龄、性别、体重选择型号合适的气管导管, 认真评估、选择切口位置, 避免切口位置过低。有学者认为, 一次性出血超过50 mL时有无名动脉出血的可能, 应高度警惕[7]。气管切开当天纱布渗血不必立即更换, 避免牵拉导管撕裂刚愈合的血管, 切口如有少量渗血, 用纱布压迫, 局部应用凝血酶止血, 必要时重新缝合止血。

3.3 镇静处理

机械通气病人应给予适当镇静处理, 以减少气道不适及病人躁动。但应避免过度镇静降低病人的自主咳嗽, 使病人无力咳出气道深部的痰液, 导致抽吸次数过多过深。

3.4 积极治疗原发病及全身性疾病, 严密观察出血先兆

注意观察气管切开处敷料有无血染及颜色、量;周围皮肤情况以及气道分泌物的颜色、量, 有无血性分泌物;气管套管有无出现与脉搏一致的搏动。同时密切监测病人的呼吸状态, 有无胸闷、气短、呼吸困难、血氧饱和度下降, 注意有无剧烈咳嗽、烦躁不安、血痰等气道出血先兆, 及早发现, 及时处理。

3.5 合理使用肝素

病人由于病情危重常留置中心静脉导管, 测量中心静脉压CVP以评估血容量、右心前负荷及右心功能, 临床上压力传感器常用肝素稀释液排气。有的护理人员为了操作方便, 测量时不注意肝素的量及多次测量, 输液完毕常直接使用传感器内的肝素封管;病人肾衰竭需行血液透析治疗, 这些常导致肝素进入病人体内过多, 使血液处于难凝状态, 容易出血。因此, 应准确记录24 h出入量为医生判断病情提供依据, 以减少测量次数;准确配置肝素浓度50 u/mL, 测量CVP时管路应先断开排气并确保通畅后再与病人连接, 封管时应使用注射器抽吸肝素;密切监测凝血功能, 病人血透时应严密观察出凝血情况, 严格遵医嘱使用肝素, 必要时行无肝素透析, 以最大限度减少肝素用量。

3.6 做好心理护理

清醒病人对气管内留置导管常难以忍受, 担心病情及预后, 心情比较忧虑, 甚至对治疗丧失信心, 往往不配合甚至拒绝吸痰。每次操作前应向其解释操作目的、必要性及配合方法, 态度和蔼, 经常与其交流, 解除恐惧心理, 减轻心理压力。气道出血时医护人员更应快而不乱, 沉着应对, 避免神色紧张, 以免加重病人紧张躁动, 使其心态尽量平和, 有利于气道出血的控制。

4 气管切开后出血的处理

一旦发现气管切开后大出血, 立即用吸痰管吸出套管及气道内积血, 避免窒息, 并通知医生, 积极配合抢救。遵医嘱应用止血药, 局部以麻黄碱稀释液滴入气道创面止血, 吸痰时密切观察监护仪, 监测病人血氧饱和度及面色变化, 病人血氧饱和度无明显下降时可暂停吸痰, 以免影响药物效果甚至吸破创面造成更多出血。全身应用止血药, 如冷沉淀、6-氨基己酸、垂体后叶素。有5例病人气道大出血时用此方法成功控制出血。备纤支镜及气管插管用物至床旁, 必要时在纤维支气管镜下局部止血。严格的无菌操作、合理的气管切开术、规范的气管切开术后气道管理及配合有效的气道出血防治措施, 是降低气管切开术后气道出血发生率及提高治愈率的重要环节。

5 讨论

老年危重病人多接受呼吸机辅助通气治疗, 一旦发生气道出血, 不及时处理易发生较为严重的并发症, 出血较少者易引起小气道堵塞而发生局限性肺不张, 出血量大则易窒息而危及生命。气管切开术后并发气道出血时应引起医护人员的高度重视, 若处理不当可导致严重后果。因此, 整个病程中, 在根据病因合理应用控制出血和止血药物等前提下, 临床护理干预的优劣对控制气道出血、减少其严重并发症的发生显得尤为重要。

参考文献

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[5]谢灿茂.呼吸系统疾病[M].北京:科学技术文献出版社, 1998:484-501.

[6]王志红, 周兰妹.危重症护理学[M].北京:人民军医出版社, 2003:2091.