人工胎盘剥离（精选5篇）
人工胎盘剥离 篇1
硝酸甘油 (GTN) 是临床上普遍用于防治冠心病心绞痛的特效药之一, 其主要作用于血管平滑肌, 起效快, 可迅速缓解心绞痛, 作用时间可持续10~30 min[1]。经静脉小剂量推注GNT可用于情况紧急、要求子宫快速松弛、作用时间较短的人工剥离胎盘术[2]。但临床上此类研究尚少。本研究选取2013年6月-2014年6月本院及瑞金市计划生育服务站分娩产妇合并胎盘滞留者需紧急子宫松弛者共82例, 观察硝酸甘油在人工剥离胎盘术中的临床效果, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取江西省赣州市南康区人民医院妇产科及瑞金市计划生育服务站2013年6月-2014年6月产妇中发生胎盘滞留共125例, 其中排除胎盘植入, 需要紧急子宫松弛的共82例。年龄18~42岁, 初产妇39例, 经产妇43例;术前阴道出血量<300 m L者68例;300~400 m L者10例;400~500 m L者4例;术前血压90~140/60~90 mm Hg。将82例产妇随机分为硝酸甘油组28例, 阿托品组27例, 丙泊酚组27例。三组患者一般情况比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
所有患者先前行上肢大静脉穿刺, 建立静脉通道后快速输注乳酸钠林格氏液500 m L, 低流量吸氧, 常规监测平均动脉血压 (MAP) 、心率 (HR) 、心电图 (ECG) 、血氧饱和度 (Sp O2) 。硝酸甘油组:首次硝酸甘油100μg静注, 3 min后宫颈松弛不明显的患者, 可重复50~100μg静注, 总量控制在250μg内。患者术中血压降低超过基础值20%时给予麻黄碱5~10 mg静注。阿托品组:阿托品1 mg肌注, 观察3~6 min后施术, 如无效则改用其他方法。丙泊酚组:给予丙泊酚2 mg/kg+瑞芬太尼1μg/kg缓慢静注至睫毛反射消失即开始手术, 术中必要时 (如肢动) 追加丙泊酚0.5~1 mg/kg, 直至术毕。患者术中血压降低超过基础值20%时给予麻黄碱5~10 mg静注, 心率低于50次/min时给予阿托品0.5 mg静注, 血氧饱和度低于95%时抬高下颌开放气道、面罩加压吸氧使血氧饱和度升至正常。
1.3 监测指标
术前、术中、术后监测阴道出血量、血压、脉搏、术前准备时间、给药后药物起效时间、手术操作时间、有效率。有效判断标准:用药后宫口扩张8 cm以上, 手取胎盘顺利。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件, 计量资料以 (±s) 表示, 组间比较采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 术中情况
三组患者术前准备时间、给药后的起效时间、施术时间、有效率比较差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而术中血压、脉搏、阴道出血量比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
2.2 术后情况
阿托品组27例患者其中19例无效, 均改用硝酸甘油后成功施术。术后均常规静脉注射缩宫素10~20 U, 产后24 h出血量213~600 m L, 胎盘剥离均完整, 无心率加快、低血压表现。
3 讨论
胎盘滞留是胎儿娩出30 min后胎盘尚未娩出, 在产科正常分娩过程中经常发生, 是产后出血的主要原因之一, 约占产后出血的20%[3]。随着人工流产的人次增加, 胎盘滞留发生率逐年上升。胎盘滞留最后诊断需在处理过程中方能明确, 发现胎盘滞留首先考虑使用正常分娩的方法娩出, 对胎盘粘连紧密不能正常娩出者, 可采用人工剥离术, 但患者多已使用了宫缩剂, 宫口紧缩, 且有自乡村医院转入本院的胎盘滞留患者, 入院后宫口已闭合, 导致手术困难, 需要紧急子宫松弛下施术。此时需要一种作用效果理想、起效快、副作用小、无需过多准备的子宫松弛剂。
硝酸甘油 (GTN) 为临床使用最早的硝酸酯类抗心绞痛药物, 能直接松弛平滑肌, 扩张全身小动脉及静脉, 除血管平滑肌外, 硝酸甘油还可舒张支气管、胃肠道、泌尿生殖道平滑肌, 但作用时间短暂。GTN可通过皮肤、舌下、胃肠道和静脉等途径用药, GTN在体内经一些生化反应最后由代谢产物一氧化氮产生松弛子宫平滑肌的作用。NO生成后通过弥散方式到达效应细胞与效应细胞膜的鸟苷酸环化酶发生反应, 导致3’, 5’磷酸环鸟苷浓度增加, 后者激活蛋白激酶, 蛋白激酶使平滑肌内的肌浆球蛋白轻链去磷酸化, 最后导致平滑肌松弛。GTN的产科适应证很多, 妇产科基础和临床研究GTN作为子宫松弛剂的历史已有二十年左右。经静脉小剂量推注GNT可以使血药浓度短短时时达达到到较较高高水水平平, , 一一般般用用于于情情况况紧紧急急, , 要要求求子子宫快速松弛, 而且需要作用的时间较短, 如人工剥离胎盘术、臀位后出胎头困难者[2]。
本研究结果显示, 三组患者中, 硝酸甘油组和丙泊酚组有效率均达到100%, 阿托平组有效率29%, 差异有统计学意义。阿托平组中27例有19例子宫松弛无效, 改用硝酸甘油后均达到满意效果, 成功施术。丙泊酚组术前准备时间最长, 因其必须有麻醉师协助, 集中人员需要一定时间, 且术前准备工作较多, 对于饱胃的患者为禁忌证, 导致使用范围受限[3,4]。术中有返流误吸、气管插管等可能, 风险较大[5]。阿托平组给药后起效时间最长, 硝酸甘油组最短, 差异有统计学意义。子宫松弛后施术时间硝酸甘油组最短。硝酸甘油30~40 s可使子宫平滑肌充分松弛, 硝酸甘油的成功应用, 避免了全麻饱胃的限制, 术前不需禁食, 术前要求宽松, 患者处于清醒状态, 术后恢复快, 易于管理[6,7]。
综上, GTN可成为产科新的理想的子宫松弛剂, 值得临床推广, 以减少施术前准备时间, 降低不良反应的发生, 提高工作效率, 减少产后出血量, 促进产妇身心健康[8]。
参考文献
[1]陈灏珠.实用心脏病学[M].第4版.上海:科学技术出版社, 2007:582-585.
[2]罗营, 糜若然.硝酸甘油对子宫松弛作用的研究及应用[J].国外医学:妇产科分册, 2004, 31 (6) :331-333.
[3]郭红.产后胎盘滞留的预防和处理[J].基层医学论坛, 2011, 15 (14) :475-476.
[4]汪道峰, 王智, 娄宁, 等.乌拉地尔、硝苯地平、硝酸甘油对肿瘤急性术后高血压的疗效分析[J].中华急诊医学杂志, 2014, 23 (3) :335-339.
[5]邱枫, 何晓静, 孙亚欣, 等.硝酸甘油软膏在健康人体中的药代动力学研究及安全性评价[J].中国临床药理学杂志, 2013, 19 (10) :748-750, 754.
[6]张怡, 赵鹏飞, 胡怡, 等.线粒体乙醛脱氢酶2基因多态性对健康受试者硝酸甘油效应的影响[J].中国循环杂志, 2013, 28 (7) :528-531.
[7]陈小微, 洪万东, 吴小丽, 等.硝酸甘油预防经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎及高淀粉酶血症的临床对照研究[J].中华消化内镜杂志, 2012, 29 (4) :181-184.
[8]王妍军, 张永, 吴明营, 等.罂粟碱和硝酸甘油对乳内动脉血管内皮的影响[J].首都医科大学学报, 2012, 33 (5) :661-664.
前置胎盘及胎盘早期剥离的诊断 篇2
前置胎盘是中晚期妊娠阴道出血的重要原因之一。多见于多次妊娠和经产妇,多胎妊娠发病率亦高于单胎者。超声显像检查胎盘位置,在中期妊娠时如为低位胎盘,在晚期检查时可能为正常位置胎盘,尤其是前壁胎盘,随着妊娠月份的增加而胎盘上移,所以在中期妊娠者看到低位胎盘时必须进行动态观察,但是完整性前置胎盘不会发生变化。宫底部分的胎盘也不会发生变化。因此,对孕早期疑有前置胎盘者应建议晚期再行复查。一般孕34周后超声检查胎盘下缘达到或复盖子宫内口则前置胎盘诊断可以确定。
胎盘早剥:凡是正常位置的胎盘,妊娠20周到胎儿娩出前任何时间,胎盘从子宫壁分离称为胎盘早剥。多见于孕20周以后,胎盘早剥时血液由宫颈口向外流出称显性出血,血液积淤宫内者称隐性出血,胎盘早剥的病理变化是当底蜕膜出血,剥离面积大,使胎盘与蜕膜分离,形成胎盘后血肿。出血少者,血液渗入底蜕膜内,或血液凝固止血,隐性出血严重时,可能引起子宫胎盘卒中,子宫不收缩,使胎儿死亡,孕妇休克。难以控制的出血还可以引起弥漫性血管内凝血,导致血液凝固障碍,继续出血而死亡。因此,胎盘早剥必须迅速诊断,及时处理。
胎盘早剥声像图表现:当底蜕膜出血量少时,血液在蜕膜层,子宫肌层渗出浸润或渗出宫外,故常无特殊征象表现,当出血逐渐增多,胎盘后血肿形成量达到一定大小时,可见到胎盘实顶与子宫肌层间有不规则的液性暗区,如出血时间较长,暗区内可见光点及光斑,如出血量多则出现胎盘增厚、血液凝成血块,致使该处的胎盘绒毛向羊膜腔突出,有时可见到液性暗区内血液流动图像。
62例胎盘早期剥离临床护理分析 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料 ①我院2006年1月-2010年1月年治疗的62例胎盘早剥患者。产前诊断胎盘早剥为49例, 其中其中初产妇52例, 经产妇10例, 平均孕周36周。本组全部全部病例均在产后检查胎盘时见到血块和压迹而明确诊断。产后检查胎盘剥离面大于1/3者51例, ②临床表现:46例伴阴道出血 (74%) ;51例伴腹痛30例 (82%) ;诱因:腹部外伤4例, 胎膜早破9例, 妊高征17例, 脐带过短2例, 其余均为不明原因。
2 结果
本组62例胎盘早剥患者, 其39例行剖宫产其余自然分娩。胎儿宫内junpo15例, 新生儿重度窒息6例, 早产19例, 胎死宫内2例。产后出血l2例, 因术中术后发生胎盘卒中11例, 2例因继发DIC, 出血过多, 经按摩、热敷及宫缩剂运用无好转而实施了子宫次全切除术。62例中无孕产妇死亡病例。
3 护理措施
3.1 ①详细询问病史, 重视妊娠高危因素:
对每个入院待产的孕产妇, 做到详细询问病史, 了解是否有胎膜早破、妊娠期高血压疾病、双胎妊娠等高危因素存在;②提高对胎盘早剥的认识及时发现胎盘早剥的征象:胎盘早剥常被误诊为先兆临产或早产。因此, 提高产科医护人员对本病的认识, 及早发现胎盘早剥, 及时予以恰当的处理, 特别是在孕晚期突然出现无原因的胎心音异常、无原因的早产、子宫张力异常增高、近期有外伤或腹部撞击史、B超显示胎盘有液性暗区时, 应高度怀疑胎盘早期剥的发生;③高度重视有无诱发病因的存在:如妊高征患者全身小动脉痉挛容易引起远端毛细血管缺血坏死甚至破裂出血而导致胎盘早剥。或者是羊水过多、双胎一个胎儿后分宫内压突然下降较大, 子宫突然收缩, 容易因胎盘子宫错位而剥离。并发妊高征、胎膜早破、羊水过多及双胎妊娠的产妇, 必须加强观察, 警惕胎盘早剥的发生。
3.2 严密观察病人腹痛及阴道流血情况
①观察腹痛:重视患者主诉, 突然发病, 持续性腹痛进行性加重, 腹肌紧张硬如板状伴压痛, 应高度重视, 此时应检查注意宫缩是否有间歇, 子宫有无压痛, 腹部张力增高, 子宫大于妊娠月份;宫底继续升高, 胎位不清, 甚至于胎心消失或减慢应怀疑胎盘早剥, 及时报告医师进一步检查, 早诊断早处理特别是要加强不典型胎盘早剥的观察;②观察阴道流血:显性出血可通过肉眼判断, 隐匿性或可疑出血时, 密切注意血压、脉搏、患者脸色的变化, 以判断是否存在宫腔出血及程度;③ 观察意羊水性质:胎盘早剥发生于子宫后壁时, 胎盘后血肿不断增大, 造成宫腔内压力增大, 血液向羊膜腔渗入, 出现血性羊水, 子宫压痛不明显, 容易忽略。因此在观察产程时, 要严密观察羊水的性状 , 一旦出血性羊水时, 应高度怀疑胎盘早剥。本组l7例人院时腹部无明显压痛、反跳痛, B超未见胎盘早剥;但产程中孕妇反复流出血性羊水, 考虑为胎盘早剥, 此时应根据产妇产程进展和胎儿宫内状况, 决定剖宫产或助产准备工作。
3.3 严密观察产妇生命体征、做好新生儿的抢救准备工作:
①严密观察产妇的血压和脉搏变化, 判断宫腔内出血程度;当发现出血不凝固时, 应高度怀疑DIC发生。同时开放静脉通道, 应在积极补充血容量的同时输入少量的新鲜血液。并快速做好剖宫产准备。密切监测胎儿状态, 备好抢救物品及新生儿复苏用物, 配合医生做好新生儿抢救工作;② 围产儿抢救及护理:对不明原因的胎心异常, 尤其是胎心率减慢、胎心监护呈无反应型, 同时伴有胎动减弱时, 要警惕胎盘早剥的发生, 做到及早诊断, 护士应迅速做好准备, 随时做好抢救新生儿准备工作。
3.4 心理护理
胎盘早剥患者由于持续性腹痛、阴道出血, 特别是发生重型胎盘早剥时, , 患者和家属会出现情绪紧张、焦虑和恐惧, 担心产妇生命危险和胎儿存活情况等。因此应根据出血状况和产妇情绪状态进行针对性心理护理, 在产妇入院时应热情接待病人, 多与患者接触与沟通, 以建立良好的护患关系, 向患者说明病情, 有序地配合医生治疗, 分秒必争, 护理人员应做到沉着、冷静、迅速, 以解除病人的恐惧心理, 使病人树立战胜疾病的信心。耐心解释病情, 细心照顾
病人, 做到有同情心、责任心, 给予病人信赖感、安全感。
3.5 产后观察与护理
①产后出血:无论分娩哪种分娩方式, 产后应继续严密应密切观察出血情况。特别注意观察子宫底高度、质地及轮廓, 并了解出血量及是否凝固。产后要每半小时按摩子宫1次, 及时使用缩富剂, 如缩宫素密切观察宫底高度, 行持续性心电监护, 严密观察患者的生命体征变化。及早发现因胎盘早剥发生子宫胎盘卒中时可影响子宫收缩导致产后出血;②对胎盘早剥应动态观察阴道流血情况, 特别要观察粘膜、皮肤有无出血点及淤斑, 注射部位有无出血不凝现象, 伤口有无渗血, 警惕DIC的发生;③急性肾衰竭的观察及护理:对于胎盘早剥的患者产后护理准确记录24h出入量, 尤其是每小时尿量, 密切观察尿量的变化, 动态检测肾功能十分必要, 特别是对妊娠高血压综合征患者合并胎盘早剥多发生急性肾衰竭;④预防感染:在护理过程严格执行无菌操作规程, 加强产褥期保健和卫生知识指导, 合理应用抗生素, 预防感染发生。
总之, 胎盘早剥的临床特征差异很大, 临床症状典型胎盘早剥诊断并不困难。但临床上会遇到发病早期症状及体征不典型, 往往不易早期诊断甚至于延误诊治, 因此对入院产妇, 除认真观察产程进展, 而对宫缩情况、患者生命体征变化、胎心变化, 必要时行B超检查确诊, 发现可疑胎盘早剥迹象时, 及时报告医师。本组62例胎盘早剥患者, 在积极急救治疗的同时, 并做好相应的处理及护理, 及早发现病情及并发症, 并做好相应的处理及护理, 确保治疗效果, 稳定病情, 减少DIC和多器官功能衰竭的发生, 从而提高产科护理质量。
摘要：目的 探讨胎盘早剥患者临床观察和护理, 及时发现胎盘早剥的迹象, 及时处理, 提高早期诊断率和降低围产儿死亡率。方法 回顾性分析我院2006年1月-2010年1月治疗的62例胎盘早剥患者的临床资料。结果 62例产妇中并发产后大出血16例、子宫胎盘卒中8例、DIC 1例, 无孕产妇死亡。结论 胎盘早剥是妊娠晚期的急重症, 医护人员必须提高认识, 加强产检宣传及孕妇保健、强化孕期健康教育及高危妊娠管理, 认真细致观察病情、注意分析是否有诱因的存在, 密切注意产妇的生命体征、阴道出血、胎心胎动, 早诊断、早治疗胎盘早剥可降低母婴死亡率。
关键词：胎盘早剥,护理
参考文献
[1]乐杰.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社, 2005:97.
[2]李爱红.68例胎盘早剥的临床分析[J].上海交通大学学报 (医学版) , 2006, 26 (5) :517-543.
[3]袁瑞, 吴味辛.胎盘早剥的早期诊断及处理的探讨[J].实用妇产科杂志, 1999, 15:301.
人工胎盘剥离 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
2008年12月～2009年12月在我院住院行剖宫产的患者100例，无心血管及血液性疾病，无前列腺素、催产素药物使用禁忌证，研究剖娩的孕妇B超检查排除胎盘位于子宫前壁下段或前壁前置胎盘，按随机原则分为两组，各50例。
1.2 方法
胎儿娩出后子宫肌前壁注射催产素10 U和20 U静脉滴注，用组织钳钳夹子宫肌切口出血部位。对照组立即剥离胎盘，若子宫收缩差，给予加强宫缩治疗包括宫底按摩，增加催产素使用，宫腔底部放置米索前列醇2片或卡孕栓2片置于阴道后穹隆等；观察组探查子宫收缩情况，若子宫收缩差，给予加强宫缩治疗，期待子宫收缩后或收缩有改善后剥离胎盘。记录两组术中及产后24 h出血量、手术时间和观察组期待时间。
1.3 出血量计算方法
采用容积法+面积法+称重法。容积法：术中吸净羊水后，记录负压瓶中的羊水量，手术结束时负压瓶中的液体量减去羊水量即为出血量。面积法：用10 ml血液污染手术所用双层方巾、中单、孔巾、4层纱布垫所得污染面积，计算失血量。产后24 h会阴垫采用称重法计算失血量。最后累计即为24 h总出血量。
1.4 统计学方法
应用SPSS 10.0软件包对收集的数据进行统计学分析，计量资料数据以均数±标准差表示，采用t检验。
2 结果
2.1 两组一般情况的比较
观察组与对照组年龄、孕次、产次比较，无显著性差异（P>0.05）。见表1。
2.2 两组术中出血及产后24 h的出血量和手术时间比较
观察组术中及产后24 h的出血量较对照组显著减少（P<0.01）；两组手术时间比较，无显著性差异（P>0.05）。
2.3 观察组胎盘剥离期待时间
最短10 s，最长160 s，平均（72.50±51.57)s。
3 讨论
3.1 剖宫产胎盘期待剥离促进子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复性恢复
剖宫产术中羊水充分吸出和胎儿娩出后，宫腔容积缩小，当子宫肌纤维收缩，迅速增加子宫肌层和胎盘床血窦阻力，减少妊娠期间占心排出量10%～15%的血液流向子宫，同时缩复作用稳定，持续缩小宫腔容积，使宫壁血管及供应胎盘床血窦关闭，随后血栓形成、纤维蛋白沉积保持必要的止血[3]，血液迅速减少。子宫肌纤维收缩和子宫肌缩复，使宫壁血管及供应胎盘床下的肌肉束形成交错的咬合和扭结的缰绳，这种肌肉束安排，被称为“活连字”或“生理缝合子宫”[4]。子宫收缩、缩复功能障碍，宫壁血管及供应胎盘床血窦不能关闭，则可发生大出血。子宫收缩的动因来自于内源性催产素和前列腺素的释放，羊水吸出和胎儿娩出所致宫腔容积缩小，反射性引起内源性催产素和前列腺素的释放，不仅需要时间，而且也与子宫肌纤维功能状态有关[5]。观察中笔者发现，胎儿娩出后，宫底降至脐平，子宫收缩和缩复的启动需数秒或数分钟后出现，因此笔者认为需要等待数秒或数分钟。影响子宫收缩、缩复功能的启动时间长短因素有：(1)全身性因素。多因分娩时宫缩乏力，产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭所致。此外，产妇体弱，有全身急慢性疾病，或使用镇静剂过多，或产科手术时深度全身麻醉均可引起子宫收缩、缩复功能启动时间延长。(2)局部性因素。因多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等引起子宫肌纤维过度伸展；多次分娩而致子宫肌肉退行性变；妊娠高血压疾病或重度贫血致子宫肌层水肿；胎盘附着宫角，宫角局部子宫肌菲薄；胎盘早剥而子宫肌层有渗血；或因子宫肌瘤、子宫发育异常等，可使子宫收缩、缩复功能时间延长。(3)直接性因素。临产状态下剖娩，宫缩启动时间短；未临产状态下剖娩，启动时间长。上述因素若影响子宫肌，宫肌不收缩，轮廓不清，甚至软如橡皮袋，控制宫肌切口出血部位，不急于剥离胎盘，等待数秒或数分钟，必要时给予加强宫缩处理，如宫底按摩、向宫颈方向下推宫底、宫肌注射缩宫素和宫腔塞米索前列醇或阴道塞卡孕拴等，促进子宫收缩、缩复，待宫体变硬呈球形或宫体有收缩时，剥离胎盘或娩出胎盘，术中出血仅为胎盘剥离面很少的出血，产后24 h关闭的胎盘下宫肌血窦很少再发生过多的出血。
3.2 剖宫产胎盘期待剥离有利于胎盘的完整剥离
产后出血胎盘因素占25.9%，胎盘因素为手术指征引起产后出血量最多[6]，胎盘在子宫内壁的异常附着能够导致大量的出血，并与宫壁粘连或植入面积大小、深度、部位有关。胎儿娩出后，立即娩出胎盘，胎盘附着部位蜕膜下血窦尚未关闭，将大大增加术中和术后出血，本组病例选择是排除胎盘位于子宫前壁下段或子宫前壁前置，子宫前壁下段是剖宫产手术切开宫肌部位。上述两种情况切口下不可避免与胎盘相遇，胎盘组织破坏出血，需立即剥离胎盘，因此期待胎盘剥离，未考虑上述两种情况。胎儿娩出后，宫腔容积通过收缩和缩复作用明显缩小，子宫继续收缩，胎盘不能相应缩小与子宫壁发生错位，不断增加剥离面积，直至胎盘完全剥离而排出。胎盘与宫壁粘连紧密的部位，期待中底蜕膜下血窦关闭，人工更容易完整剥离胎盘，可大大减少术中出血；部分胎盘与宫壁可能植入部位，期待中仍不剥离，待大部分子宫已恢复收缩，局部可能植入部位有针对性地人工剥离或切除，也可大大减少术中出血。Silver等[7]研究发现胎盘植入随剖宫产次数增加而增加，本研究观察组中，2例两次剖宫产妇第3次妊娠剖宫前，B超提示胎盘未位于子宫前壁，术中尽管都有不同程度的胎盘粘连，通过胎盘期待剥离，胎盘剥离完整，术中和产后24 h出血都没超过300 ml。观察组剖宫产术中期待胎盘剥离时间不超过3 min，期待时间并不影响总的手术时间，并且笔者也发现胎盘功能愈成熟，基底板钙化明显病例，期待时间缩短，胎盘不仅容易自然剥离，即使子宫收缩稍差，子宫出血也不增多。
总之，控制产后出血是提高剖宫产安全性的一个重要环节，减少产后出血对于术后机体的恢复、乳汁分泌、切口愈合是有利的，术中胎儿娩出后等待数秒或1～3 min，充分利用子宫收缩和缩复产生的子宫生理缝合功能，从而大大减少产后出血。
摘要：目的:观察剖宫产术中胎盘期待剥离对产后出血的效果。方法:选择100例剖宫产患者,将其随机分成两组,各50例,术中胎儿娩出后,立即剥离胎盘为对照组,期待子宫收缩后剥离胎盘为观察组。观察两组术中、产后24h出血量、手术时间及观察组期待时间。结果:观察组术中及产后24h的出血量显著少于对照组(P<0.01),两组手术时间比较,无显著性差异(P>0.05)。结论:胎盘期待剥离通过增强“生理性子宫缝合”功能,有效地减少了剖宫产术中和产后24h出血,但不延长手术时间。
关键词：胎盘期待剥离,剖宫产,产后出血
参考文献
[1]周虹,钟玲,刘建,等.社会因素剖宫产及剖宫产率的临床评价[J].实用妇产科杂志,2007,23(10):637-638.
[2]Menacker F.Trends in cesarean rates for first births and repeat cesarean rates for low-risk women:United States,1990-2003[J].Natl Vital Stat Rep,2005,54(4):1-8.
[3]Baskett TF.Complications of the third stage of labour[M].3rd ed.Bristol:Clinical Press,1999:196-201.
[4]Sleep J.Physiology and management of the third stage of labour[M].12th ed.London:Churchill Livingstone,1993:216-229.
[5]Sheiner E,Sarid L,Levy A,et al.Oberetric risk factors and outcome of pregnencies complicated with early postpartumhemorrhage:a polulationbased study[J].J Matern Fetal Neonatal Med,2005,18(3):149-154.
[6]刘晓敏.剖宫产产后出血282例原因、危险因素分析及预防[J].遵义医学院学报,2008,31(6):625-627.
人工胎盘剥离 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料及分组
2012年1月至2014年4月本院剖宫产分娩产妇480例为观察对象, 通过本院伦理审查委员会批准, 并签署书面知情同意书。排除标准:产时因特殊原因应用抗生素、破膜超过12小时、胎盘位置异常、绒毛膜羊膜炎者, 患有妊娠期高血压疾病、糖尿病、羊水过多、巨大儿、多胎及凝血功能异常等可引起出血的疾病者, 以及有主要脏器严重疾病者。480例具有剖宫产指征, 且均接受术前临床综合评估。按随机数字对照表分为4组, 分别为人工剥离胎盘+脐带夹闭组 (A组) 120例, 人工剥离胎盘+脐带不夹闭组 (B组) 120例, 胎盘自然剥离+脐带夹闭组 (C组) 120例, 胎盘自然剥离+脐带不夹闭组 (D组) 120例。4组中孕妇及新生儿因素 (如孕妇年龄、孕周、产次、体重、术前血红蛋白浓度) 和剖宫产原因 (如先露异常、胎儿宫内窘迫、瘢痕子宫、难产) 等方面大体一致 (表1) 。
1.2 手术方法
4组产妇均采用硬膜外+腰麻联合麻醉, 均由同一组高年资产科医生行子宫下段横切口剖宫产术。其中人工剥离胎盘组 (A组和B组) 在胎儿分娩后立即给20U缩宫素宫体部肌内注射, 术者随即从蜕膜人工剥离胎盘, 取出胎盘, 用纱布擦拭宫腔内残留的胎盘胎膜碎片。胎盘自然剥离组 (C组和D组) 胎儿娩出后同样立即给20U缩宫素宫体注射, 等待胎盘自然剥离, 术者轻缓牵拉脐带协助胎盘娩出。同样用纱布擦拭宫腔内残留的胎盘胎膜碎片。依据不同分组, 胎儿娩出后断脐时胎盘端的脐带末端分别给止血钳钳夹或不钳夹。
注:1A组与B组比较, 2A组与C组比较, 3A组与D组比较, 4B组与C组比较, 5B组与D组比较, 6C组与D组比较
1.3 评价指标及评定标准
记录4组产妇术中情况, 如手术时间、术中出血量、胎盘娩出时间和胎儿大小;术后情况, 如术后子宫内膜炎发生例数。评定标准:手术时间为切皮开始至缝皮结束的时间, 胎盘娩出时间为胎儿娩出后开始计时至胎盘娩出的时间;术中出血量计算:吸引器吸入血量加纱布浸润血量 (15cm×15cm计算为10ml) 。子宫内膜炎的诊断:术后发热 (术后第1天后间隔6小时至少出现2次38℃) , 子宫压痛或阴道分泌物白细胞增多。
1.4统计学方法
采用SP SS 15.0软件进行数据处理, 计量资料用 (±s) 表示, 组间比较用u检验, 计数资料比较用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 4组术中出血量、手术时间等比较 (表2)
人工剥离胎盘的A组与B组相比, 术中出血量、手术时间、胎盘娩出时间、胎儿大小差异无统计学意义。自然剥离胎盘的C组与D组相比, 胎儿大小差异均无统计学意义, 术中出血量增加、手术时间和胎盘娩出时间均较长, 差异有统计学意义。人工剥离胎盘组 (A组+B组) , 胎盘自然剥离组 (C组+D组) 相比, 四组两两比较差异有统计学意义。4组中D组术中出血量最少、手术时间最短、胎盘娩出时间最短, 差异有统计学意义。
2.2 4组术后子宫内膜炎发生率比较
A组发生子宫内膜炎17例 (14.2%) , B组16例 (13.3%) , C组4例 (3.3%) , D组5例 (4.2%) , 4组间差异有统计学意义 (χ2=15.13, P<0.01) ;A组和B组, C组和D组间差异无统计学意义 (χ2值分别为0.04、0.15, P>0.05) ;A、B组均高于C、D组, 差异均有统计学意义 (χ2值分别为7.67、6.1 4、7.8 5、6.1 3, P<0.0 5) 。
3 讨论
术中和产后出血、子宫内膜炎是剖宫产术最常见的并发症, 术中出血量过多可短时间内危及患者生命, 而子宫内膜炎可导致患者生理规律紊乱, 出现腰痛、腹痛等症状影响生活质量, 致输卵管及盆腔粘连导致不孕。国外研究表明, 胎盘剥离方式和剥离时间长短与剖宫产术出血和子宫内膜炎的发生密切相关[2]。因此, 本文观察两种胎盘剥离方式和两种脐带处理方法对剖宫产术中、术后各指标的影响, 旨在选择一种更为合理的方法指导临床。
剖宫产术中胎盘剥离方法主要包括胎儿娩出后等待胎盘自然剥离、胎儿娩出后牵引脐带和按摩子宫协助剥离以及胎儿娩出后人工剥离三种。胎盘自然剥离形成的原因为:一是胎儿娩出后子宫收缩使胎盘与子宫壁发生错位。另外, 胎盘与子宫接触面迅速减小导致血管断裂出血并形成胎盘后血肿两方面因素[3]。而人工剥离违背这一生理过程, 理论上必然增加出血量。本文结果也证明了这一点, 人工剥离胎盘组 (A组+B组) 术中出血量明显较自然剥离组 (C组+D组) 多, 子宫内膜炎发生率也较高。笔者归纳其原因主要有: (1) 胎儿娩出后立即行胎盘人工剥离不能与子宫生理收缩保持同步, 减弱子宫肌层螺旋小动脉的扭曲作用造成子宫-胎盘血窦开放, 同时延长血小板凝聚时间, 凝血过程减缓, 从而导致术中出血量增加[4]。 (2) 人工剥离胎盘易发生胎盘、胎膜剥离不全, 引起术中出血量增加。 (3) 人工剥离胎盘可引起血窦开放, 增加羊水入血发生率, 导致急性过敏性反应和凝血功能障碍, 从而使子宫收缩乏力和出血量增多[5]。 (4) 术中人工剥离胎盘不可避免地增加子宫内膜炎的发生率。而胎盘自然剥离则是子宫收缩恢复后胎盘和子宫壁自然发生错位、胎盘自然剥离, 从而明显减少术中出血量, 手术视野更为清晰, 有利于术中止血及子宫、腹壁各层的缝合。故剖宫产术中, 胎儿娩出后选择胎盘自然剥离相对于人工剥离胎盘优势明显。
本文还对胎儿娩出后脐带处理方式 (末端夹闭或不夹闭) 进行比较分析。结果显示, 在胎盘自然剥离脐带不夹闭的D组与脐带夹闭C组相比, 术中出血量减少、胎盘剥离时间和手术时间均较短, 差异有统计学意义。刘桂英等[6]认为胎盘剥离还与胎盘被动运动和宫壁的主动运动相互作用而产生的剪切力作用结果密切相关, 这种剪切力可使胎盘附着面积迅速缩小而剥离。如剖宫产术中胎儿娩出后脐带末端不夹闭, 胎盘中的血液大量迅速流失, 血管充盈度快速下降, 胎盘体积显著缩小, 增加了胎盘与宫壁之间的剪切力从而使胎盘剥离加速。胎盘剥离越早, 子宫缩复越快, 术中和产后出血量会减少, 术后子宫内膜炎发生率也明显降低。
综上所述, 剖宫产术中采用胎盘自然剥离和胎儿娩出后不夹闭脐带的方法, 可显著减少手术出血量, 降低子宫内膜炎发生率, 也可一定程度上缩短手术时间和胎盘娩出时间。
摘要：目的 观察剖宫产术中不同胎盘剥离方式对患者术中和术后各指标的影响。方法 480例接受剖宫产产妇最终纳入本研究, 随机分为人工剥离胎盘+脐带夹闭组 (A组, n=120) 、人工剥离胎盘+脐带不夹闭组 (B组, n=120) 、胎盘自然剥离+脐带夹闭组 (C组, n=120) 和胎盘自然剥离+脐带不夹闭组 (D组, n=120) 。记录4组产妇手术时间、术中出血量、胎盘娩出时间和胎儿大小及术后子宫内膜炎发生情况。结果 与胎盘自然剥离组 (C组) 相比, 人工剥离胎盘组 (A组、B组) 手术时间、胎儿大小和胎盘娩出时间差异无统计学意义;但术中出血量、术后子宫内膜炎发病率明显增加, 胎盘自然剥离 (D组) 与人工胎盘剥离组 (A组、B组) 相比, 手术时间、胎盘娩出时间、术中出血量及术后子宫内膜炎发生率差异有统计学意义。自然剥离组中C组与D组比, 子宫内膜炎的发生率差异无统计学意义;C组术中出血量较多, 胎盘娩出时间和手术时间较长, 组间差异有统计学意义。结论 剖宫产术中采用自然剥离胎盘+不夹闭脐带的方法 (D组) , 可缩短手术时间和胎盘娩出时间, 减少剖宫产术中和术后出血量, 降低子宫内膜炎发生率。
关键词：剖宫产,胎盘剥离,脐带不夹闭,出血量,子宫内膜炎
参考文献
[1]谢幸, 苟文丽.妇产科学[M].8版.北京:人民卫生出版社, 2013:182.
[2]Wong TY.Emergency peripartum hysterectomy:a 10-year review in a tertiary obstetric hospital[J].N Z Med J, 2011, 124 (1345) :34.
[3]Naji O, Daemen A, Smith A, et al.Does the presence of a cesarean section scar influence the site of placental implantation and subsequent migration in future pregnancies:A prospective case-control study[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2012, 40 (5) :557.
[4]周小飞, 洪瑛, 向爱清, 等.第三产程胎盘剥离延缓适时人工干预预防产后出血的临床研究[J].南昌大学学报医学版, 2013, 53 (7) :13.
[5]刘兴会, 陈锰.重视胎盘因素导致的产后出血[J].中华妇幼临床医学杂志 (电子版) , 2011, 7 (6) :413.