胎盘前置状态

胎盘前置状态（共10篇）

胎盘前置状态 篇1

摘要：中期妊娠12～28周无诱因阴道出血, 临床多以各种流产收治, 但前置胎盘是出血原因之一, 因中期妊娠期间胎盘分布面积较大, 在孕28周前, 常常看到有胎盘低置现象, 随孕周进展, 胎盘面积相对缩小而恢复到正常位置, 其处置与预后也不同于晚期妊娠的前置胎盘, 所以对这种现象我们称为胎盘前置状态。本文收集分析了我院近2年来由B超确诊的65例典型病例, 提出中期妊娠胎盘前置状态出血的诊断及超声特征表现。

关键词：胎盘前置,出血,临床分析

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组65例为我院门诊及住院病人, 年龄22～38岁, 平均年龄30岁, 均以中期妊娠无诱因阴道流血就诊, 出血量估计均未超过150 m L, 由超声确诊为胎盘前置状态所致出血, 28周后全部来院复查。

1.2 方法

使用LQ 400 MD型超声诊断仪, 频率3.5MHz, 病人取仰卧位, 膀胱中度充盈, 以下腹部沿子宫长轴纵、横、斜切。

2 结果

本组65例的临床诊断及超声检查结果分类见表1, 观察后壁胎盘下缘与宫内口、膀胱三者之间的关系。 (Crucail三角) , 胎盘与子宫内口间可见分离及出血液性区, 动态观察见胎盘脱离前置状态后出血停止。

3 讨论

在我们观察中期妊娠无诱因阴道流血的病员中, 上述65例具有特征性表现, 可见到典型胎盘前置状态及胎盘与子宫壁、子宫内口之间的出血区。随妊娠时间的增加, 子宫下截迅速发育伸长, 当胎盘附着区离开子宫内口后出血停止, 这说明出血原因来自胎盘前置状态所致, 因此中期妊娠无诱因阴道流血者, 超声仅见胎盘前置状态时, 应考虑归其原因。如同时见到典型“三角形”或“新目型”出血液性区, 即可确诊。

中期妊娠子宫增长较快, 故绝大多数中期妊娠的前置胎盘随着妊娠时间增加, 胎盘将逐渐脱离前置状态。由此引起出血者, 一般出血量不多预后较好, 所以我们称这种一过性现象为胎盘前置状态, 借以区别晚期妊娠的前置胎盘。

参考文献

[1]吴钟瑜.实用妇产科超声诊断学[M].天津:天津科技翻译出版公司, 1995:11.

前置胎盘80例处理体会 篇2

1 临床资料

1.1 一般情况：我院2008-2010年间收治前置胎盘80例，产妇年龄在24-40岁之间，平均为32岁；初产妇10例；经产妇70例。80例中有人工流产史10例，剖宫产史50例，自然流产史6例。

1.2 临床表现：60例为产前无痛性阴道流血，其中5例以阴道大量出血就诊；20例无明显症状,仅在产前检查时彩超发现。

1.3 处理：阴道自然分娩5例，出血量少于300ml；因出血量多及其他手术指征行剖宫产术50例，其中3例因出现植入性胎盘行子宫切除术；其余25例采取保守期待疗法。

治疗结果：围生儿死亡2例，死亡率为5%，80例产妇均痊愈出院。

2 讨论

前置胎盘的病因目前尚不十分明确，但多次刮宫、分娩、子宫手术史等是前置胎盘的高危因素，上述情况可损伤子宫内膜，引起子宫内膜炎或萎缩性病变，再次受孕时子宫蜕膜血管形成不良，胎盘血供不足，刺激胎盘面积增大延伸到子宫下段。再次剖宫产手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移，增加前置胎盘的可能性，据统计发生前置胎盘的孕妇85-95%为经产妇，而有剖宫产史较无剖宫产史的增加3-6倍（2）；胎盘异常、受精卵滋养层发育迟缓也是发生前置胎盘的因素。因此，有上述因素存在的妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血应警惕发生前置胎盘的可能性，应及时行B超检查明确诊断，根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、产次、胎位、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘的类型等综合做出处理。

前置胎盘多有典型临床症状-妊娠晚期或临产时，发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生的迟早、反复发生的次数、出血量的多少与前置胎盘的类型有关，完全性前置胎盘出血时间早，量较多；边缘性前置胎盘的出血时间晚，出血量少；部分性前置胎盘介于两者之间，患者一般情况与出血量有关。B超是诊断前置胎盘重要辅助检查，可清楚显示子宫壁、胎盘、胎先露部及宫颈位置，确定前置胎盘的类型，B超诊断前置胎盘时，必须注意妊娠周数，妊娠中期前不宜诊断为前置胎盘，而应称为胎盘的前置状态。

前置胎盘的处理原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。若妊娠小于34周，胎儿体重小于2000g，胎儿存活，阴道出血不多，应在孕妇安全的前提下尽可能延长孕周，提高围生儿存活率；若孕妇阴道出血量多，甚至休克者，无论胎儿成熟与否，为了母亲的安全应终止妊娠；若妊娠达36周以上，或未达36周，出现胎儿窘迫征象，或出血量多，危及胎儿应终止妊娠。 剖宫产是处理前置胎盘的主要手段，术前应纠正贫血、预防感染、备血等。但边缘性前置胎盘，枕先露，阴道流血不多，无头盆不称和胎位异常，估计短时间内能结束分娩者，可经阴道试产。

前置胎盘发生出血机率高，本资料80例中有3例，应尽量预防：胎儿娩出后，立即子宫肌壁注射宫缩剂，如麦角新碱0.2-0.4mg（高血压、心脏病禁用），缩宫素10-20单位，并徒手剥离胎盘，按摩子宫，无效时，可选用前列腺素F2a600ug子宫肌壁注射；亦可用可吸收性明胶海绵上放凝血酶或巴曲酶，快速置胎盘附着部位再加湿热纱布垫压迫，持续10分钟；亦可在胎盘剥离面局部缝扎止血和子宫下段肌层注射欣母沛后并予子宫B-Lynch捆绑术加强宫缩（3）；亦可宫腔及子宫下段填纱布条压迫，24小时后阴道取出。上述方法无效时，可结扎双侧子宫动脉，髂内动脉，经上述处理胎盘剥离面仍出血不止，应考虑子宫全切除术，本资料80例有3例切除子宫。

3 经验教训

因此要搞好计划生育，在加强医务人员专业素质同时，推广避孕，避免多产、多次刮宫或引产，预防感染，禁止吸烟及滥用麻醉药品，强调适时、必要的产前检查及正确的孕期指导，做到对前置胎盘的早期诊断，正确处理。掌握剖宫产的指征，少生、优育也是预防前置胎盘的重要措施。对有高危因素的孕妇，在孕晚期出现无痛性阴道流血，应警惕前置胎盘的存在，尤其中央性前置胎盘并胎盘植入者，并做出恰当的处理。

参考文献

[1]乐杰.妇产科.北京：人民卫生出版社.全国高等学校教材，2008.7:116-119.

[2]张惜阴.主编.实用妇产科学.北京：人民卫生出版社.2004:213-215.

胎盘前置状态 篇3

关键词：胎盘前置状态,妊娠

1资料与方法

1.1 一般资料

本院2000年1月至2008年1月收住的要求终止妊娠的胎盘前置状态孕妇28例。平均年龄31.5岁 (22～38岁) , 孕周20.8周 (16～27周) , 平均孕次3.4次 (2～5次) , 平均产次1.3次 (0～2次) 。其中初产妇12例, 经产妇16例, 有剖宫产史3例。28例患者中21例有产前出血, 占75.0%, 2例单次出血超过200 ml, 7例无阴道流血史, 占25.0%。产前B超提示边缘性10例, 部分性15例, 完全性3例。诊断方法:分娩前诊断标准为入院B超提示胎盘边缘达到宫颈内口为边缘性胎盘前置状态;部分覆盖宫颈内口为部分性胎盘前置状态;完全覆盖宫颈内口为完全性胎盘前置状态。确诊方法:胎盘位置的最终分型按术中所见或临床后宫口开大2 cm时阴道检查为准。终止妊娠的指征:孕妇无生育要求或单次出血>200 ml, 患者及家属坚决要求终止妊娠, 无药物引产禁忌。

1.2 方法

2例单次产前出血>200 ml者选择剖宫取胎终止妊娠, 均为完全性前置胎盘, 产后出血<400 ml。26例行利凡诺引产, 羊膜腔穿刺注入利凡诺100 mg。1例B超提示完全性胎盘前置状态, 孕22+1W, 孕早期开始反复阴道流血, 未生育保胎至今, 要求终止妊娠, 知情选择利凡诺引产, 做好术前准备, 宫口开大2 cm时阴查胎盘变为部分性前置, 行人工破膜, 钳夹胎头下压宫口, 顺利娩出胎儿。

2结果

2例术中发现胎盘完全覆盖宫口, 术中发现胎盘植入, 行植入部分刮除术、缝扎子宫下段出血点, 产后出血1例300 ml, 1例350 ml, 均为初产妇。26例行利凡诺引产, 25例以自然方式娩出, 1例在宫口开2 cm时行钳夹术, 顺利娩出胎儿, 人工剥离胎盘, 娩出完整。自给药到胎儿胎盘娩出时间20～106 h, 其中超过72 h者予口服米非司酮50 mg, 2次/d, 加药1～2次后自然分娩。产后出血186.36±45.13 ml, 7例>400 ml, 1例产前及产后2 h出血850 ml, 予输血200 ml, 23例组织残留行清宫术, 无胎盘植入。

3讨论

妊娠28周前发现胎盘位置异常为胎盘前置状态[1], 发生原因多为子宫内膜损伤、胎盘异常、受精卵滋养层发育延迟等[1]。妊娠中期要求终止妊娠的胎盘前置状态患者因胎盘位置异常, 在胎儿娩出前可能有胎盘部分剥离或完全剥离, 发生阴道流血增多, 甚至是不可控制的出血, 必要时须行剖宫取胎终止妊娠。尤其是完全性胎盘前置状态, 原则上应行剖宫取胎终止妊娠。

胎盘前置状态可导致妊娠期间反复阴道出血、母体贫血、感染, 可能造成胎儿生长受限甚至胎死宫内。对前置胎盘状态孕妇, 应了解其有无生育要求 、是否有胎盘植入, 根据其出血情况、胎盘前置类型认真评估出血风险后决定终止妊娠方式。本组25例边缘性及部分性前置性胎盘前置状态患者知情选择利凡诺引产成功, 7例产后出血超过400 ml。孕中期要求终止妊娠, 决定引产方式依靠临产前B超诊断。文献报道胎盘前置的程度可随妊娠的进展、产程的进展而发生变化, 临产前为完全性前置胎盘, 临产后由于子宫颈口的扩张, 可变为部分性[2]。剖宫取胎术对患者损伤大, 近期与远期并发症多, 故孕中期完全性胎盘前置状态患者要求终止妊娠, 应慎重选择剖宫取胎;对无产前大流血的患者, 应详细告知药物引产与剖宫取胎的风险与利弊, 可知情选择药物引产, 但应备血, 做好术前准备, 一旦出血增多, 短时间内不能经阴道分娩或钳夹者, 迅速行剖宫取胎。

近年有文献报道选择子宫动脉栓塞术是辅助治疗胎盘前置状态大出血的方法。对小剖宫产术中大出血可能的孕妇先行子宫动脉栓塞, 再行手术可减少剖宫取胎术中的出血量[3]。子宫动脉栓塞术能否用于药物引产有出血倾向的胎盘前置状态, 以及栓塞距分娩的时间有待进一步研究。

参考文献

[1]丰有吉.妇产科学.人民卫生出版社, 2005:84-87.

[2]曹泽毅.中华妇产科学.人民卫生出版社, 1999:390.

前置胎盘的危害与预防 篇4

【摘要】前置胎盤影响母体产后出血和感染，容易引起早产，易引起胎儿宫内窒息，严重威胁到母体和胎儿的生命安全。本文将对前置胚盘的危害与如何预防作一简单介绍。

【关键词】前置胎盘 生命安全 危害 预防

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0561-02

一前言

患有前置胎盘的大多数孕妇没有明显的危险因素，但是如果存在以下任何一种，患有前置胎盘的可能性增大，如：1、前次怀孕就患有前置胎盘；2、怀有两个或两个以上的胎儿；3、之前做过剖腹产；4、做过人工流产等等

前置胎盘分为完全性前置胎盘、边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘。完全性前置胎盘一般首次出血的时间早，大概在妊娠28周左右，反复出现次数频繁，量较大，有时因一次出血过多导致孕妇陷入休克；边缘性前置胎盘首次出血发生时间较晚，多发生在妊娠37～40周或临产后，量也较小；部分性前置胎盘首次出血时间和出血量介于两者之间。部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘的孕妇，破膜有利于胎先露对胎盘的压迫，可以止血。

正常情况下，胎盘附着于子宫体上段前壁，但是由于多次妊娠、多次人工流产、多次刮宫操作及刨宫产手术等，引起子宫内膜受损，当受精卵抵达子宫腔时，其滋养层发育迟缓，尚未发育到能着床的阶段而继续下移植入子宫下段，便形成前置胎盘。前置胎盘不仅威胁到胎儿的安全，也对母体产生严重影响。所以我们要对前置胎盘的危害性与预防有所了解，提前避免前置胎盘对胎儿与母体的危害。

二前置胎盘的症状

前置胎盘典型的临床表现有妊娠晚期出现无诱因、无痛性阴道出血。因为随着子宫的增大，附着在子宫下段和宫颈部位的胎盘不能相应伸展导致错位分离引起出血。首次出血量一般不多，也有第一次出血量多的病例。随着子宫下段不断伸展，往往出血的现象反复出现，并且出血量也会越来越多。

根据阴道流血时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少可以把前置胎盘分为完全性前置胎盘、边缘性前置胎盘和部分性前置胎盘。因为多次反复或出血过多，孕妇可能出现贫血，出血越多贫血的程度越厉害，出血太多可引发休克，胎儿因缺氧可能会死亡。

患者由于大量出血导致面色苍白、脉搏微弱、血压低等现象

三前置胎盘的危害

由于胎盘附着在子宫下段，组织薄而脆，分娩时容易导致撕裂出血，而且子宫下段收缩力弱，产后胎盘不易完全剥离，可能引起产后出血，导致孕妇贫血，所以抵抗力低下，容易患产后感染。不仅对孕妇有严重的影响，而且对胎儿也有较大影响，如：前置胎盘反复出血，容易引起早产；因为前置胎盘部分剥离部分的早剥、受压可导致胎盘缺血缺氧，易引起胎儿窒息；由于胎盘占据子宫下段的位置，妨碍了胎头进入产妇的骨盆入口，导致胎位异常如臂位，横位发生率增高。还有一些常见的危害如下：

1、胎儿发育缓慢：前置胎盘使孕妇贫血导致胎盘供血不足，致使胎儿吸收不到足够的养分使其发育受到限制。

2、胎位不正：如果子宫口被胎盘堵住，胎儿就不能安稳地以头朝下的姿势固定住。容易引起横位或臂位。

3、早产及围产儿死亡率增高：前置胎盘出血大多数发生在妊娩期，容易引起早产。前置胎盘围产儿的死亡率也增高，因为产妇贫血导致休克，胎儿发生宫内窘迫、严重缺氧而死于宫内，或因早产生活力差，出生后死亡。

4、孕妇产后出血：分娩后由于子宫下段肌肉组织菲薄收缩力较差，附着在此处的胎盘剥离后一时不易紧缩闭合，所以经常会发生产后出血。

5、植入性胎盘：由于胎盘绒毛因子宫蜕膜发育不良等原因可以植入子宫肌层，前置胎盘偶见并发植入性胎盘，胎盘植入于子宫下段肌层，使胎盘剥离不全而发生大出血。

6、产褥感染：前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易从阴道侵入胎盘剥离面，再加上产妇贫血、体制虚弱，容易感染。

四如何预防前置胎盘

至今还没有可靠的方法预防前置胎盘，但是如果针对前置胎盘的发病原因，积极避免因人流手术等原因造成子宫内膜损伤，就可以降低该病的发生率。随着B超技术的发展，前置胎盘在孕期就能诊断。另外，产妇在进行产检时，妊娠34周以后，胎头任然不入盆，耻骨联合上可以听到胎盘血管杂音，则有可能存在前置胎盘。下面简单的介绍几种预防前置胎盘注意事项：

1、不要搬重物：怀孕中后期，生活细节都要多加小心，不可以搬运重物或腹部用力，以免发生危险。

2、根据情况暂停性行为：如果出血症或进入怀孕后期，就不易有性行为，此外，较轻微前置胎盘的孕妇，也要避免激烈的性行为或压迫腹部的动作。

3、发现出血应立即就诊：有出血症状时，不管血量多少都要立即就医，如果遇到新的产检医生，要主动告知有前置胎盘的问题。

4、不可以太劳累：高危险妊娠的孕妇要注意多休息，不要过于劳累影响孕产的顺产。

5、孕妇可以自数胎动：每日留意胎动是否正常，如果觉得明显减少时，要尽快就医检查。

6、选择好一些的产检医院：如果是比较严重的前置胎盘孕妇，要选择较大医院产检，一旦发生早产、大出血等问题时，可以立即处理。

7、不可过度运动：过度运动可能引发前置胎盘出血或其他症状，所以这种孕妇不可进行激烈的运动。

8、饮食要营养丰富、全面，要多食用富含铁较多的食物，如枣、瘦肉、动物的肝脏等补血的食物防止贫血。多吃水果、蔬菜，避免由于长时间卧床导致的便秘。

9、对于长期卧床的孕妇要适当的做肢体活动，家属可以帮助孕妇做下肢按摩，防止肌肉萎缩，预防形成血栓。孕妇每天可以进行深呼吸，增强肺功能防止发生肺炎。

五处理原则

1、期待疗法

是在保证孕妇安全的前提下，尽量使胎儿达到或接近足月。期待疗法适用于失血不多，一般情况良好孕周不足37周或体重低于2300g的孕妇。在住院期间，一定要卧床休息，不要做阴道检查及肛检。

2、终止妊娠

对于大量出血导致休克、在期待疗法过程中发生大量出血或接近预产期反复出血的孕妇，应终止妊娠。终止妊娠的方法：1）剖宫产：在很短的时间内即可迅速结束分娩，对孕妇和胎儿都比较安全。是处理前置胎盘的主要手段。2）阴道分娩：适用于已临盆、阴道出血量少、身体情况良好、短时间内科结束分娩的孕妇。

六总结

怀孕，无疑对家人而言是一件令人高兴的事，但是如果孕妇不注意保护身体例如：搬重物、频繁的性行为、太过劳累等等，可能会让孕妇得前置胎盘。所以，孕妇要在怀孕期间好好照顾自己的身子，这样不仅是对自己负责，更是对孩子负责。孕妇也不要惊慌，随着B超技术的发展，能够准确诊断出是否患有前置胎盘。做好预防前置胎盘的措施，避免前置胎盘的危害，既保证孕妇的生命安全，也能生一个健康的宝宝。

参考文献

[1] 曹泽毅等，中华妇产科学：人民卫生出版社，1999：386-394

[2] 赵扬玉.剖宫产术后瘢痕部穿透性胎盘植入：中国妇产科临床杂志，2009：10（4）：245-247

[3] 赵杨玉等.术前可疑穿透性胎盘植入的手术方案选择；中国妇产科临床杂志，2008：9（6）： 245-446

[4] Taylor VM. Placenta previa and lesanean delivery：how strong is the association[J].Obstet Gynecol，2008.8（4）：55-57

胎盘前置状态 篇5

关键词：子宫动脉介入栓塞,胎盘前置状态,孕1216周引产

前置胎盘是指妊娠28周后, 胎盘附着于子宫下段, 其下缘甚至达到或覆盖宫颈内口, 低于胎先露部[1]。而中期妊娠伴胎盘前置状态是指妊娠13~27周时, 有胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎先露部, 由于这一时期不能称之为前置胎盘, 但同样可引起产前、产时、产后的大出血, 临床上处理不当, 可危及产妇生命[2]。我院针对孕12~16周伴胎盘前置状态引产的患者采用子宫动脉介入栓塞配合口服米非司酮+米索前列醇阴道上药的治疗方法, 取得了较好的疗效, 现报道如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2011年1月~2012年1月在我院产科进行引产的孕12~16周胎盘前置状态患者15例, 年龄18~41岁, 孕次1~7次, 产次1~4次, 所有病例经全面体格检查及辅助检查确诊为宫内妊娠12~16周, B超确认为胎盘前置状态, 无介入栓塞的禁忌症, 无米非司酮、米索前列醇用药禁忌症和负压吸宫禁忌症。

1.2 方法

入院后完善相关检查:血常规、肝肾功能、凝血功能、心电图均未见明显异常, 行阴道擦洗提高阴道清洁度, 晨起7点空腹口服米非司酮片75mg共两天, 于第二次服药后2小时送患者到介入科行子宫动脉介入栓塞术。患者平卧位, 右侧股动脉处消毒后, 于X线定位见盆腔血流丰富, 行右侧股动脉穿刺置管, 经管向双侧子宫动脉内注入明胶海绵, 见盆腔血流明显减少, 子宫动脉血流明显较少, 栓塞成功。术后右侧股动脉穿刺孔压迫止血并且右下肢制动24小时。第三天晨7点给予米索前列醇3片用生理盐水浸湿后阴道上药, 注意腹痛及阴道出血情况, 专人观察并记录患者产程进展情况, 根据宫缩情况可于4-6小时追加一片米索前列醇。

2 结果

15例患者分娩出血量最多150ml, 最少60ml, 平均出血量80ml, 最长26小时娩出胎儿, 最短1.5小时娩出胎儿, 平均10.5小时, 12例自行娩出胎儿, 3例因对米索前列醇不敏感于宫颈放置导尿管扩张宫颈后行钳刮术, 9例胎盘娩出完整, 6例胎盘娩出不完整, 所有病例胎儿胎盘娩出后在产房观察2小时均未见明显活动性出血, 转入病房给予抗感染、加强子宫收缩等治疗, 3天后在B超下常规清宫, 过程均顺利, 无1例发生大出血。

3讨论

孕12~16周伴胎盘前置状态要求引产在临床上处理起来比较困难, 因子宫小行羊膜腔穿刺注射利凡诺难以成功, 直接钳刮术又因胎盘位置低面临大出血的风险。我院采用子宫动脉介入栓塞配合口服米非司酮+米索前列醇阴道上药的治疗方法, 避免了上述风险。临床上子宫动脉介入栓塞常用于产后大出血, 此术可迅速控制产后出血, 效果良好, 操作时间短, 创伤小, 它是现代产科大出血, 尤其是晚期大出血止血的迅速、安全、有效的方法。对此术后保留子宫者, 以后月经可恢复正常、且能正常妊娠[3]。文中所有病例全部行介入栓塞后开始应用米索前列醇诱发宫缩, 使引产前后出血均明显减少, 无一例大出血发生, 保证了患者的安全。所以将子宫动脉介入栓塞用于孕12~16周伴胎盘前置状态引产术是一种能有效预防大出血、安全可靠的治疗方法。有3例小于14周的患者对米索前列醇不敏感经使用尿管扩张宫口后行钳刮术过程顺利, 无明显活动性出血, 考虑子宫动脉栓塞后可能影响了米索前列醇的血药浓度, 从而导致用药不敏感, 这还有待于进一步的研究。

参考文献

[1]丰有吉, 沈铿.妇产科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社, 2010:113.

[2]谢维卫, 杜金洁.中期妊娠伴胎盘前置状态20例分析[J].中国计划生育学杂志, 2005 (10) :628-629

胎盘前置状态 篇6

近年来, 子宫动脉栓塞术治疗产后大出血的疗效已十分肯定, 而用于控制产前出血的报道却甚少, 笔者所在医院对中期妊娠胎盘前置状态阴道流血的6例患者, 于引产前采用股动脉置管双侧子宫动脉栓塞, 然后再行依沙吖啶羊膜腔内注射术引产, 收到迅速止血, 加速分娩的效果, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

笔者所在医院2010年3月-2011年9月共收治中期妊娠胎盘前置状态阴道流血患者6例, 年龄24~41岁, 平均32.3岁, 初产妇2例, 经产妇4例, 有剖宫产史3例, 有多发性子宫肌瘤1例, 有人工流产史2例, 流产次数为1~3次。孕周最小16周, 最大26周, 平均22周, B超检查提示胎盘距离宫颈内口2 cm以内的4例, 部分覆盖宫颈内口2例。

1.2出血特点

6例中期妊娠胎盘前置状态的患者, 有的出血10余天, 有的不规则阴道流血2月余, 出血量60~500 ml不等, 平均180 ml, 均无明显贫血及休克表现, 血压正常, 一般情况尚可。

1.3 动脉栓塞方法

局部麻醉后以右侧股动脉为穿刺点, 采用Seldinger技术进行股动脉置管, 播入5F.0导管于腹主动脉下端造影, 明确出血部位的供血状况, 显示由双侧子宫动脉供血。则将导管置于左侧子宫动脉, 确认管头深入子宫动脉, 顺应子宫动脉走向, 随后经导管缓慢灌注MTX50 mg+生理盐水50 ml, 经导管间断用庆大霉素注射8万U+碘海醇+适量生理盐水浸泡推送明胶海绵颗粒 (1 mm×1 mm) 后用数个1 mm粗明胶海绵小条加强栓塞, 子宫动脉主干内对比剂明显滞留, 水平段截断, 膀胱动脉分支显示好, 未见明显中断, 退管至左髂内动脉造影确认栓塞效果, 结束栓塞;插管至右侧子宫动脉内, 同法给予MTX50 mg灌注并栓塞, 术中患者无特殊不适, 拔管加压止血并包扎, 嘱患者平卧24 h, 右下肢伸直, 不可屈右髋, 注意保暖, 穿刺部位盐袋压迫6 h, 观察患者生命体征及穿刺部位有无渗血, 右足背动脉博动情况。

1.4 引产方法

6例均在进行双侧子宫动脉成功栓塞后1~12 h进行羊膜腔穿刺术, 见清亮羊水流出后注入依沙吖啶100 mg。

2 结果

2.1 分娩情况

6例患者分别在羊膜腔穿刺注药后6~24 h娩出死亡胎儿, 平均10.5 h, 胎儿体重200~1000 g, 分娩后阴道流血量80~150 ml, 平均100 ml, 无软产道撕裂伤发生, 胎盘完整娩出4例, 残留2例, 其中1例在分娩后五天予以清宫, 1例少量残留给予新生化颗粒口服, 促进子宫收缩, 促其自然排出。

2.2 动脉栓塞并发症

栓塞后出现发热2例, 体温37.6℃~38.7℃, 恶心呕吐1例, 下腹痛1例。

2.3 产后恢复情况

出院前B超检查子宫腔内无异常, 子宫及附件无异常5例, 宫腔内0.5 cm强光团反射1例。电话随访月经情况, 引产后月经复潮最早42 d, 最迟96 d, 平均60 d, 月经周期和月经量均与引产前相似。

3 讨论

3.1 前置胎盘指的是妊娠28周后胎盘附着于子宫下段, 甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口, 其位置低于胎先露部。胎盘前置状态指的是妊娠28周前, 胎盘位于子宫下段或覆盖宫颈内口的一种状态。尽管大多数妊娠中期的胎盘前置状态不影响妊娠结局, 但仍有部分前置状态的胎盘在孕中期出现反复阴道流血, 特别是覆盖宫颈内口者, 终因保胎困难而终止妊娠。还有部分无症状的胎盘前置状态患者引产时, 当用药后引发宫缩时出现多量的阴道流血, 甚至出现失血性休克, 为引产带来困难。本组6例中期妊娠胎盘前置状态患者, 均为未采取引产措施, 而且是希望继续妊娠, 却因反复阴道流血, 无法继续妊娠而要求采用动脉栓塞后予以引产。在动脉栓塞术使用于产科出血前, 中期妊娠胎盘前置状态终止妊娠时因大出血而短期内无法进行阴道分娩, 为了挽救患者生命, 不得不剖宫取胎, 止血困难者甚至即行子宫切除术的可能, 给患者带来不必要的损伤, 甚至终身丧失生育能力。

3.2 动脉栓塞技术的开展应用于产科出血以来, 使用子宫动脉或髂内动脉栓塞术治疗难治性产后出血已取得很大成功, 但用于产前出血的报道甚少。国内文献血管介入治疗皆应用于产后[1], 一般措施治疗产后出血无法奏效而出血很多的患者, 再行动脉栓塞治疗, 这期间有时间的耽搁, 而中期妊娠胎盘前置状态患者, 在引产过程中往往出血较凶猛, 而止血又很困难, 如能对这些病例在引产前即行动脉栓塞, 可以减少患者引产时出血量, 及时挽救患者的生命, 同时又可避免子宫切除术, 保留再生育能力。本组对6例中期妊娠胎盘前置状态阴道反复流血的患者, 为避免发生引产时及引产后大出血, 在引产前先行子宫动脉栓塞术, 首先进行子宫动脉造影寻找出血部位, 再在子宫动脉处注入明胶海绵颗粒或明胶海绵条, 使其血流减少或停止, 达到止血效果。本组6例患者采用超选择性子宫动脉栓塞, 均达到止血效果。由于栓塞后子宫血流减少, 子宫平滑肌纤维缺血缺氧而导致收缩加强[2], 从而缩短了产程。本组产程最短的仅6 h, 最长的24 h, 平均10.5 h即完成分娩。由于栓塞后血管再通需要2~3周时间, 为胎盘残留或植入的患者争取刮宫的时间, 本组1例需要清宫者, 在清宫过程中阴道流血不多。对于栓塞后出现发热、腹痛等并发症的, 经对症处理后均缓解。

3.3 由于盆腔血管的脏支与壁支之间存在丰富的吻合支, 且栓塞的血管在2周至3个月间就能再通, 故不影响子宫卵巢的血供, 也不影响内分泌与生育功能[3]。本组6例引产后子宫复旧正常, 产后7~10 d子宫均缩小至盆腔内, 而且随访数月, 月经均按时复潮, 平均月经来潮时间为60 d, 月经周期和经量与以往相似, 说明子宫动脉栓塞对生殖内分泌器官的功能无明显影响。

摘要：目的:探讨子宫动脉栓塞术在中期妊娠胎盘前置状态引产前的临床应用效果。方法:对6例中期妊娠胎盘前置状态的患者引产前行股动脉置管双侧子宫动脉栓塞治疗, 然后加用依沙吖啶100mg羊膜腔内注射术引产。结果:6例患者分别在羊膜腔穿刺注药后624h胎儿娩出, 平均10.5h产程结束。胎儿体重2001000g, 分娩后阴道流血量80150ml, 平均100ml。无软产道撕裂伤发生, 胎盘完整娩出4例, 残留2例。栓塞后出现发热者2例, 恶心呕吐1例, 下腹痛1例。结论:股动脉置管子宫动脉栓塞为治疗中期妊娠胎盘前置状态阴道流血的患者提供了一种新的选择, 具有迅速、有效、出血量少、并发症少、可保留子宫的优点。

关键词：子宫动脉栓塞,引产前,胎盘前置,中期妊娠

参考文献

[1]付敏, 郭靖.急性动脉栓塞治疗难治性产后出血的临床观察[J].现代妇产科进展, 2007, 16 (6) :469-470.

[2]漆洪波, 蔡汉钟.剖宫产术后晚期出血血管介入技术的应用[J].实用妇产科杂志, 2001, 17 (3) :130-132.

胎盘前置状态 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2007年3月至2012年2月共收治中期及晚期妊娠B超提示完全性前置胎盘状态要求引产患者, 共35例, 其中7例彩超提示有胎盘植入。所有患者先行利凡诺羊膜腔注射, 再行双侧子宫动脉栓塞术, 然后经阴道分娩。孕妇年龄19~42岁, 平均27.2岁。经产妇28例, 初产妇7例。35例中18例有剖宫产史。除4例外, 其余31例均有流产史, 流产次数1~12次。孕周最小18周, 最大27+4周, 平均24.3周。

1.2 引产方法

引产前先行B超检查, 判断胎盘附着部位, 若胎盘附着于子宫前壁, 则B超下定位确定穿刺点, 若胎盘附着于子宫其他部位则取脐下一横指下腹正中线左右旁开1~1.5cm波动感最明显的地方作为穿刺点。穿刺前患者排空膀胱, 取平卧位, 常规消毒手术野、铺巾, 以7号带针芯腰椎穿刺针垂直穿刺点刺入腹壁并穿刺入宫腔, 拔出针芯见羊水溢出, 注入依沙吖啶 (利凡诺) 100mg, 注药完毕先插入针芯, 随后迅速拔出穿刺针, 纱布覆盖并压迫穿刺点, 胶布固定纱布引产后口服米非司酮100mg, 每12h 1次, 共3次。

1.3 动脉栓塞方法

局麻后, 取右侧股动脉为穿刺点, Seldinger技术完成股动脉置管后进行血管造影, 明确子宫动脉走向后, 分别超选两侧子宫动脉, 再用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉。并经血管造影证实栓塞成功。拔鞘压迫止血。对有胎盘植入患者, 输注甲氨蝶呤 (MTX) 50mg后, 再用明胶海绵颗粒栓塞双侧子宫动脉。术后股动脉穿刺点加压包扎、右下肢制动12h、监测足背动脉搏动。

1.4 术后处理

术后严密观察患者的生命体征。注意患者阴道流血情况, 注意足背动脉的搏动, 注意穿刺部位有无血肿形成。注意臀部疼痛、下肢麻木等症状。观察腹痛情况, 尤其注意腹痛与宫缩的关系。注意胎儿与附属物排出情况。在观察过程中如果阴道大量流血, 短时间难以经阴道分娩, 在备血及输液条件下立即行剖宫取胎。部分患者因为胎位为横位及臀位, 或胎儿难以娩出, 在宫口开大2~3cm行胎盘打洞, 放尽羊水, 钳夹胎头或胎肢进行牵引, 经阴道娩出。胎盘残留者, 行清宫术。分娩后使用抗生素24h, 体温有升高的延长至48~72h。经阴道分娩患者2d后复查盆腔B超, 了解有无胎盘残留, 瘢痕子宫患者注意有无盆腔积液及子宫肌层的连续性, 排除子宫破裂。栓塞术后电话随访6~10个月。出院后随访月经恢复情况。产后30d B超复查了解子宫及附件情况。

2 结果

2.1 分娩情况

29例在栓塞后宫缩均自然增强, 自然分娩。5例因为阴道大量出血而中转剖宫取胎。1例因为孕25周、瘢痕子宫、胎盘植入又合并心脏病患者, 动脉栓塞术后即行剖宫取胎术。无1例子宫切除。栓塞前胎儿尚存活的病例栓塞后胎儿均死亡。29例孕妇于栓塞术后10~132h, 平均 (32.5±5.53) h娩出胎儿及附属物。胎儿体质量210~1010g。介入术后及产后24h出血平均 (198±13.5) m L。无软产道裂伤。完整娩出胎盘20例;残留9例, 均在分娩后清宫, 其中3例清宫困难, 怀疑胎盘植入, 口服米非司酮及MTX肌注化疗后再次清宫清除干净。所有病例清宫过程中出血均不多。

2.2 动脉栓塞并发症

栓塞后出现发热者14例, 体温37.8~39.2℃;予预防性使用抗生素及输液及对症治疗。下腹痛20例;其中9例栓塞术后感轻微下腹胀痛或不适, 可忍受, 未使用镇痛药;余11例肌注杜冷丁止痛。6例术后出现恶心、呕吐, 予对症治疗后症状消失。

2.3 产后恢复情况

产后4例发生产褥感染, 恶露有异味, 伴有子宫压痛, 发热, 经抗感染治疗后明显好转。其余子宫复旧正常。出院前B超检查子宫腔内、宫旁及附件无异常。引产后电话随访月经情况, 月经复潮最早38d, 最迟120d, 平均44d, 月经周期和月经量均与引产前相似。

3 讨论

3.1 子宫动脉栓塞治疗在完全性前置胎盘状态引产中的应用价值

妊娠28周前胎盘位于子宫下段, 部分或完全覆盖宫颈内口, 称胎盘前置状态。但对于完全性前置胎盘要求引产患者, 依沙吖啶引产为禁忌证[1]。对于完全性前置胎盘引产患者, 既往多采取剖宫取胎的方式终止妊娠。但该手术对产妇创伤大, 胎儿无法存活, 如果术中大出血有子宫切除的风险。保留子宫者, 2年内不能再次妊娠[2,3], 而且瘢痕子宫妊娠后前置胎盘的发生率是无瘢痕子宫的5倍, 因此很多的产妇特别是无子女的产妇往往不能接受。

血管介入治疗在妇科领域中应用已有20余年历史, 目前主要用于妇科恶性肿瘤、良性疾病的治疗[4]。近年来子宫动脉栓塞术用于治疗产后出血取得了很好的效果, 它具有操作简单、创伤小、疗效显著、可保留子宫等优点。因此, 双侧子宫动脉造影及进行栓塞术治疗产后出血是安全、有效的治疗方法[5]。但用在前置胎盘患者引产上才刚刚起步。本组资料中35例完全性前置胎盘状态引产患者, 29例避免了剖宫取胎及预防产后大出血的风险。无1例子宫切除。产后随访均有周期性月经来潮, 因此子宫动脉栓塞术治疗妊娠中晚期完全性前置胎盘出血的优点有: (1) 止血确切, 直接栓塞子宫动脉, 阻断子宫血液供应, (2) 损伤小, 无开腹等损伤, 避免剖宫取胎时产生大出血、羊水栓塞、内膜异位症、子宫切除等危害。术后腹痛、发热等并发症轻。 (3) 保留生育功能。由于盆腔血管的脏支与壁支之间存在丰富的吻合支, 明胶海绵栓塞子宫动脉后2~3周左右内可再通, 故不影响子宫、卵巢的血供, 也不影响内分泌与生育功能[6]。 (4) 促进引产。子宫动脉栓塞导致妊娠子宫收缩、胎盘血流阻断, 缺血, 胎儿死亡, 从而诱发和促进流产作用[6]。此外对于合并胎盘植入患者, 栓塞前注入MTX加速胎盘组织及绒毛坏死, 加快血B-HCG下降, 可在栓塞治疗成功后1周左右, 行清宫术, 不但术中出血少, 还降低了手术的风险。

3.2 完全性前置胎盘状态栓塞后引产大出血失败原因

本组有5例完全性胎盘前置状态的患者介入术后致有规律宫缩时, 阴道大量出血, 约1000~1500m L, 遂紧急中转开腹剖宫取胎。分析其失败原因如下; (1) 5例患者均是瘢痕子宫, 瘢痕子宫患者再次妊娠是胎盘异常尤其是胎盘植入的好发因素, 容易植入到前次剖宫产的切口处, 导致胎盘剥离不全, 增加阴道出血的时间和概率。 (2) 患者栓塞后胎儿娩出的时间相对较长, 被栓塞的血管有可能发生再通, 增加引产后大出血的概率。5例患者中有1例停经26周, 因为胎儿畸形引产, 胎盘完全覆盖宫颈内口, 且又无羊水, 胎位为横位, 栓塞后5d胎儿未娩出, 后又静滴催产素静滴引产无反应, 最终因为间断阴道流血较多而剖宫取胎。 (3) 子宫动脉血管变异。最近的研究表明, 子宫动脉起始方位并不恒定。此外, 少数患者可有卵巢动脉及腹壁上动脉、腹部下动脉参与供血, 这是子宫动脉栓塞甚至髂内动脉结扎止血失败的主要原因之一[7]。5例患者中有3例B超提示胎盘植入的瘢痕子宫患者, 其中2例B超提示凶险型前置胎盘, 胎盘位于子宫前壁下段, 胎盘附着处肌层菲薄, 血管丰富。介入时除栓塞双侧子宫动脉外, 还栓塞了双侧髂内动脉以加强止血效果。该2例患者有规律宫缩时阴道内短时间有大量出血, 遂中转开腹。手术中发现子宫前壁下段血管特别丰富, 怒张, 侧支循环众多。术中出血也多, 术后宫腔填塞纱条予以止血。术后转入ICU治疗。如果没有介入止血, 则有子宫切除及DIC的可能。经调阅影像资料显示为髂外动脉的分支——腹壁下动脉参与了妊娠子宫的血供, 而介入治疗仅栓塞了髂内动脉以及子宫动脉而致阻塞不全。此外还有卵巢动脉的分支参与血供, 提示本方法有一定的失败率, 特别是对那些子宫血供有变异的患者。因此, 术时除了做双侧髂内动脉造影外, 还需做双侧髂外动脉造影, 了解其有无参与妊娠子宫的血供, 从而加以栓塞来减少产时出血量。凶险型前置胎盘患者, 其发生子宫血供变异的可能性更大, 更需要加以注意。此外, 对于凶险型前置胎盘介入术后是直接剖宫取胎还是先经阴道分娩有待进一步的研究。 (4) 除解剖变异外, 妊娠子宫的推挤、压迫也可导致子宫动脉的解剖偏向。有文献报道, UAE技术失败率为2%~5%[8]。 (5) 在合并胎盘植入或栓塞的血管内腔增大时, 在动脉栓塞术时应采用明胶海绵条或者增大明胶海绵颗粒的直径或用明胶海绵弹簧钢圈, 延缓其吸收和子宫动脉再通的时间, 使绒毛充分坏死、机化, 以减少阴道再次出血的发生。总之, 介入医师与产科医师在介入前及介入后应充分沟通, 探讨每次治疗失败的原因并加以改进, 从而将介入治疗的优势更好地发挥出来。

3.3 子宫动脉栓塞的并发症和不良反应

陈春林等[9]在对18例经保守治疗无效的重度产后出血患者进行介入治疗后, 从治疗效果、侧支循环的建立、栓塞术后宫体肌层病理变化以及术中卵巢X线负荷量等角度进行了安全性评估, 结果表明介入治疗是安全的, 并无严重并发症及不良反应发生。介入治疗的近期并发症主要为栓塞后综合征, 表现为术后低热、下腹部疼痛不适 (如栓塞剂反流到臀上、臀下动脉, 则术后可能有臀部疼痛不适) , 一般不需处理, 3~5d后均会消失。本组患者中有14例患者术后出现发热症状, 另有20例术后下腹部疼痛, 给予对症处理后缓解, 2~5d内不适症状消失。本组患者随访6~10个月, 所有患者产褥期未再出血, 子宫如期复旧, 均恢复了正常月经, 未见严重并发症, 说明该方法安全可靠, 宜临床推广。

总之, 本研究显示子宫动脉栓塞术辅助下完全性胎盘前置状态患者可选择阴道分娩, 有助于减少产后出血及远期并发症的发生率, 尚应注意介入带来的风险和引产过程中的产科处理。

摘要：目的 探讨子宫动脉栓塞术联合利凡诺在完全性前置胎盘状态引产中的应用价值。方法 采用Seldinger技术对35例中晚期妊娠完全性前置胎盘状态需要终止妊娠者进行超选择性双侧子宫动脉栓塞术。同时应用利凡诺尔和米非司酮引产治疗。结果 29例孕妇于栓塞术后10~132h, 平均 (32.5±5.53) h娩出胎儿及附属物, 术后及产后24h出血平均 (198±13.5) mL。5例孕妇因产前出血多急诊行剖宫产终止妊娠。1例介入后立即剖宫取胎。无1例子宫切除。35例引产后平均 (46±3.45) d恢复月经。结论 在中晚期妊娠完全性前置胎盘状态引产前先行子宫动脉栓塞术是预防和减少出血的一个安全、可行的新途径。

关键词：子宫动脉栓塞,完全性前置胎盘,引产

参考文献

[1]中华人民共和国卫生部, 国家计划生育委员会.常用计划生育技术常规[Z].卫基妇发[2003]第32号.

[2]Oyelese Y, Smulian JC.Placenta previa, placenta accrete, and vase previa[J].Obstet Gynecol, 2006, 107 (4) :927-941.

[3]曾万江, 高庆蕾, 乔福元, 等.胎儿心内注射氯化钾用于中央性前置胎盘 (状态) 引产的临床初探[J].华中科技大学学报:医学版, 2010, 39 (4) :544-546.

[4]胡鹏, 李玉伟, 李云辉, 等.剖宫产后出血原因分析及介入治疗的价值[J].介入放射学杂志, 2011, 20 (8) :613-616.

[5]张秀果, 张莉英.双侧子宫动脉栓塞术治疗难治产后出血21例分析[J].中国实用妇科与产科杂志, 2006, 22 (2) :129-130.

[6]陈春林, 李小毛, 李国粱, 等.血管介入治疗在重度产后出血中的应用研究[J].中国实用妇科与产科杂志, 2001, 17 (2) :84.

[7]李义, 贺广秀, 杨瑞, 等.卵巢动脉栓塞在产后大出血急诊介入治疗中的意义[J].实用放射杂志, 2006, 22 (6) :758.

[8]Goodwin SC, Lai AC.Uterine fibroid embolization technique[J].J Vasc Interv Radiol, 2000, 11 (6) :26.

前置胎盘及胎盘早期剥离的诊断 篇8

前置胎盘是中晚期妊娠阴道出血的重要原因之一。多见于多次妊娠和经产妇,多胎妊娠发病率亦高于单胎者。超声显像检查胎盘位置,在中期妊娠时如为低位胎盘,在晚期检查时可能为正常位置胎盘,尤其是前壁胎盘,随着妊娠月份的增加而胎盘上移,所以在中期妊娠者看到低位胎盘时必须进行动态观察,但是完整性前置胎盘不会发生变化。宫底部分的胎盘也不会发生变化。因此,对孕早期疑有前置胎盘者应建议晚期再行复查。一般孕34周后超声检查胎盘下缘达到或复盖子宫内口则前置胎盘诊断可以确定。

胎盘早剥:凡是正常位置的胎盘,妊娠20周到胎儿娩出前任何时间,胎盘从子宫壁分离称为胎盘早剥。多见于孕20周以后,胎盘早剥时血液由宫颈口向外流出称显性出血,血液积淤宫内者称隐性出血,胎盘早剥的病理变化是当底蜕膜出血,剥离面积大,使胎盘与蜕膜分离,形成胎盘后血肿。出血少者,血液渗入底蜕膜内,或血液凝固止血,隐性出血严重时,可能引起子宫胎盘卒中,子宫不收缩,使胎儿死亡,孕妇休克。难以控制的出血还可以引起弥漫性血管内凝血,导致血液凝固障碍,继续出血而死亡。因此,胎盘早剥必须迅速诊断,及时处理。

胎盘早剥声像图表现:当底蜕膜出血量少时,血液在蜕膜层,子宫肌层渗出浸润或渗出宫外,故常无特殊征象表现,当出血逐渐增多,胎盘后血肿形成量达到一定大小时,可见到胎盘实顶与子宫肌层间有不规则的液性暗区,如出血时间较长,暗区内可见光点及光斑,如出血量多则出现胎盘增厚、血液凝成血块,致使该处的胎盘绒毛向羊膜腔突出,有时可见到液性暗区内血液流动图像。

探讨前置胎盘的观察与护理 篇9

【关键词】前置胎盘 妊娠 产科护理

【中图分类号】R473.71 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0446-02

前置胎盘是指孕28周后胎盘附着于子宫下段、甚至胎盘下缘达到或覆盖于宫颈内口处，位置低于胎儿先露。是围产期常见的并发症之一，其发生率国内报道为0.24%～1.57%，国外报道为1%，前置胎盘患者中85%～90%为经产妇，尤其是多产妇，其发生率可高达5%[1]。是妊娠晚期出血的主要原因之一，是严重的妊娠并发症，处理不当，能危及母儿的生命安全。加强前置胎盘出血患者的临床护理是确保母子平安的关键之一。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我院2012年1月-2014年12月共收治产妇3324例，其中前置胎盘患者41例，占分娩总数的1.23%，年龄22-40岁，平均年令27.3岁，其中经产妇22例，初产妇19例，孕周为28-40周。自然分娩8例、剖宫产33，产钳助产2例。

1.2 护理方法

1.2.1 一般护理：前置胎盘患者出现出血情况后立即住院治疗。对出血量少的可采取期待疗法，治疗期间绝对卧床休息，强调左侧卧位，以防活动性出血；定期间断性吸氧每日三次，每次半小时，以增加胎儿供养。严密观察出血情况，配血备用；卧床休息期间，护士提供一切护理措施；遵医嘱用药，如补血药、宫缩抑制剂、镇静剂等；胎儿宫内情况监测：①指导孕妇数胎动② 每日四次监测胎心音，必要时胎心监护；协助孕妇做必要的辅助检查；若有大量出血应致孕妇与头低足高位，在短期内补充足够的血容量，保持静脉畅通，做好术前准备，新生儿抢救准备。大出血导致休克者，期待疗法过程中又发生大出血者或近预产期反复出血者，终止妊娠。经剖宫产中终止妊娠者，积极做好术前准备。

1.2.2 心理护理：前置胎盘患者一旦发生出血症状，产妇和家属都会感到措手不及，心情紧张。担心产妇和胎儿的安全。对这类产妇和家属的紧张和焦虑情绪。要有针对性的进行宣教，指导和情感支持，护士应主动热情的和孕妇及家属交流，给予心理安慰，讲明有关前置胎盘及分娩的知识，使患者对自己的病情有一个正确的认识，正视现实，能积极配合护理措施有助于护理措施的实施。

2 结果

41例前置胎盘的产妇，自然分娩5例 ，剖宫产36例，产钳助产1例，无一例产妇出现贫血、出血性休克。无一例新生儿死亡。

3 讨论

3.1 前置胎盘发生相关因素

前置胎盘发生病因不明确，据临床资料观察统计，前置胎盘发生的相关因素主要为：①子宫体部内膜病变：如产褥感染、多产、多次刮宫及剖宫产等，因子宫内膜病变或子宫内膜受损，使子宫蜕膜血管生长不全，当受精卵植入时，血液供给不足，为了摄取足够营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段；②胎盘面积过大：双胎胎盘面积大而达到子宫下段，双胎前置胎盘发生率较单胎高一倍；③胎盘异常：如副胎盘，主胎盘面积位于子宫体部，而副胎盘则可到达子宫下段近宫颈口出。④受精卵滋养层发育迟缓：受精卵到达宫腔时，尚未发育成熟而继续向下移植入子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。

3.2积极预防降低前置胎盘发生率

3.2.1严格把握剖宫产指征，降低剖宫产率 。分娩方式的不同会影响到前置胎盘发生率，剖宫产术后再次妊娠前置胎盘的发生的危险性性增加1.5～5倍。随着剖宫产次数的增多这种危险性也明显增多，据郑美云等研究结果显示第二次剖宫产术后前置胎盘发生率比第一次术后增加5.78%。近20年来国内剖宫产率明显上升，前置胎盘发生率也明显上升，降低剖宫产率，对于预防和降低前置胎盘发生率有着重要的做用。

3.2.2 做好育龄期妇女保健工作，降低人工流产率。流产会导致前置胎盘发生率明显增高的关系已被国内外专家认同，认为流产发生或流产手术实施时，会造成子宫内膜损伤，术后发生流产后感染也会引起子宫内膜病变。是前置胎盘的发生率明显增高，此危险性随着流产次数的增多而升高，多次清宫易造成子宫内膜基底层受损，甚至宫腔粘连，这样引起子宫内膜增生，严重时引起内膜瘢痕。

3.2.3 有研究表明年龄大于30岁这前置胎盘发生率明显增加，尤其是年龄大于35者危险性更大，高龄产妇前置胎盘发生率高的原因认为与高龄产妇中经产妇较多有关，排除产次因素，年灵大于35岁者发生前置胎盘叫年龄小于30岁者高2～5倍，笔者推测年龄大者子宫肌层动脉硬化随年龄增多比例相对增多，减少了基层血液供应。当受精卵宫腔内植入时，因血液供应不足，为获取营养物质，受精卵下移或胎盘面积增大而下延至宫颈内口发生前置胎盘。

3.3 前置胎盘对于母婴健康的影响

3.3.1 对孕妇的影响 ①孕妇出现贫血，出血性休克，妊娠晚期的反复出血易导致孕妇出现贫血，完全性的前置胎盘出血量多，又时一次大出血就可导致患者陷入休克状态。②产后出血，分娩后由于子宫下段肌组织菲薄收缩力较差，附着于此处的胎盘剥离后血多不易闭合，故常发生产后出血。③植入性胎盘，由于子宫下段的蜕膜发育不良，胎盘绒毛可植入子宫基层，发生植入与子宫下段的植入性胎盘。在分娩时还会因胎盘剥离不全出现产后大出血。④产褥感染，前置胎盘的胎盘剥离面接近宫颈外口细菌易从阴道，侵入胎盘剥离面。

3.3.2 对胎儿的影响 ①早产前置胎盘导致大出血或在期待疗法期间发生大出血，均应立即终止妊娠，导致早产儿的出生。②胎儿窘迫，前置胎盘反复出血引起孕妇贫血导致胎儿窘迫，引起产妇大出血，因产妇休克发生导致胎儿窘迫。③围产儿死亡率增高，前置胎盘因产妇大出血性休克发生导致胎儿窘迫，缺氧严重时甚至导致胎儿死于宫内致使围产儿死亡率升高。还有因为早产儿生活能力差导致围生儿死亡。

对前置胎盘出血的孕妇产时处理应做到以下几点①严密观察孕妇生命体征及阴道出血量的变化②胎龄小于37周者或胎儿体重估计小于2300g，阴道出血量不多，应住院观察，期间提供严格的护理措施，尽量维持妊娠至36周。③若出现大出血或反复出血，应立即终止妊娠，首选剖宫产，因为剖宫产终止妊娠时间短，速度快，对于母儿较安全。术前输血输液纠正血容量，不但可以抢救患者，而且可以改善胎儿宫内缺氧情况。阴道分娩终止妊娠用于边缘性前置胎盘，枕先露，出血量少，短时间内可以结束妊娠者。综上所述，对前置胎盘产妇全程监护，加强护理，实施快速终止妊娠，可有效减少产妇出血及新生儿窒息的发生率，降低围生儿死亡率。

参考文献

[1]乐杰主编.妇产科学，第六版，北京：人民卫生出版社，2005：113.

[2] 汪爱平，黄莺.427例前置胎盘高危因素分析 重庆醫学 2008， 37 卷20期 78.

[3] 郑美云.剖宫产次数与前置胎盘、胎盘植入相关因素分析.中西医结合杂志，2004，13卷16期，57.

前置胎盘及胎盘早剥的超声诊断 篇10

1 前置胎盘的超声诊断

超声检查可清楚显示子宫壁、宫颈、胎先露部和胎盘的关系, 是目前诊断前置胎盘的首选方法。妊娠中期胎盘占宫腔面积的一半, 超声检查见胎盘低置甚至超过宫颈内口, 称为胎盘前置状态。至妊娠晚期, 胎盘占据宫腔的面积减少到1 /3或1 /4, 子宫下段形成及伸展增加了宫颈内口与胎盘边缘之间的距离, 位于子宫下段的胎盘可随宫体上移而改变成正常位置的胎盘, 称之为“胎盘迁移”。前置状态的胎盘需定期复查, 动态观察。阴道分娩时宫颈管逐渐消失、宫颈口逐渐扩张, 其分类可随产程的进展而发生变化。目前均以处理前最后一次检查来确定其分类。

传统的经腹部B超根据胎盘下缘与宫颈内口的关系, 将前置胎盘分为3种类型:胎盘实质回声完全覆盖宫颈内口为完全性前置胎盘或中央性前置胎盘;胎盘实质回声覆盖部分宫颈内口, 但未越过内口为部分性前置胎盘;胎盘下缘回声紧靠宫颈内口, 但未超越宫颈内口为边缘性前置胎盘。但是由于后壁胎盘的可视性差, 孕妇肥胖及膀胱充盈程度的影响, 经腹部B超的假阳性率高达25%, 国外学者建议仅作为筛查方法。检查时孕妇必须适度充盈膀胱, 如膀胱充盈不足, 胎盘下缘与宫颈内口显示不清;如膀胱过度充盈压迫子宫下段, 易将子宫下段误认为宫颈, 造成胎盘低置或前置的假象。妊娠晚期胎头位置较低且相对固定, 当胎盘位于后壁或侧后壁时, 被漏诊或误诊的几率明显增加。此时检查者可在耻骨联合上用手向上轻推胎先露, 或抬高母体臀部, 使胎头向母体头侧移位, 以显示宫颈内口附近的胎盘下缘。

近年来, 经阴道超声快速发展, 能更准确测量胎盘边缘与宫颈内口之间的实际距离。胎盘边缘刚好达到宫颈内口时, 测量值定为0 cm;如果胎盘边缘没有达到宫颈内口, 测量其间隔厘米数;如果胎盘边缘覆盖宫颈内口, 则测量其重叠厘米数。目前较为公认的是将胎盘边缘远离宫颈内口2 cm以上定义为低置胎盘。文献报道, 经阴道B超与经腹部B超相比精确度更高 (敏感性87.5%, 特异性98.8%, 阳性预测值93.3%, 阴性预测值97.6%) , 现已成为诊断前置胎盘的金标准。

循证医学证据表明, 即使在有阴道流血的情况下, 经阴道超声也是安全的。但是在探头向阴道内插入时动作要轻柔, 先插入至阴道中段, 然后在超声监视下缓慢深入。若探头处在阴道中段就能看清宫颈和胎盘的关系, 就不必继续推进探头。尽量不要碰触宫颈及子宫下段, 探头的移动、旋转动作更要缓慢温柔, 以免引起大出血。经阴道超声只能显示近宫颈内口处的子宫下段, 超出盆腔的部分则可能显示不清。目前经阴道超声检查对于预测产前、产时大出血可能性, 评估院外治疗的安全性等方面还少有文献报道。

经阴道超声可以在中孕期预测前置胎盘。文献报道, 孕18~24周时经阴道超声发现胎盘边缘达到或覆盖宫颈内口时 (发生率为2%~4%) , 晚孕期应复查胎盘位置;如果重叠大于15 mm以上, 则足月时发生前置胎盘的可能性增加。孕26周后, 胎盘边缘远离宫颈内口2 cm以内或者相互重叠2 cm以内时, 由于仍然有胎盘迁移的可能, 应该根据情况定期复查胎盘位置。

经阴道超声可以在近足月时指导临床分娩方式、时机选择, 对决定剖宫产手术切口部位也有重要意义。35周之后的超声非常重要, 根据胎盘下缘与宫颈内口的关系以及有无出血、胎位等临床表现综合评估。当超声提示胎盘边缘与宫颈内口有任何重叠时, 建议剖宫产分娩;当胎盘边缘远离宫颈内口2 cm以上时, 也就是所谓的低置胎盘时, 阴道分娩的可能性为63%~100%, 可以试产;而胎盘边缘远离宫颈内口2 cm以内时, 剖宫产比例高达40%~90%, 在没有胎位异常和阴道流血的情况下仍有试产可能, 但是尚缺乏产前、产后出血的前瞻性研究结果。

经会阴超声检查获取图像尽管没有经阴道超声理想, 但是更安全, 无痛苦, 孕妇也易于接受。检查时无需充盈膀胱, 宫颈与子宫下段处于自然状态, 检查部位位于声束近场, 能清晰显示胎盘与宫颈内口的关系, 还能观察后壁胎盘与宫颈内口的关系。但是由于显像深度有限, 对于部分低置胎盘以及正常位置的胎盘, 结果并不一定满意。国内文献报道, 联合应用经腹部与会阴超声检查有利于取长补短, 提高诊断率。

前置胎盘要注意与位于宫颈内口处的绒毛膜下血肿相鉴别。绒毛膜下血肿表现为中低、中等或中强回声结构, 位于宫颈内口时类似胎盘覆盖宫颈内口。仔细检查可显示胎盘在正常部位, 与血肿不相连;胎盘回声均匀, 而血肿回声不均匀。随访过程中血肿由初起时的强回声变为低回声, 甚至无回声, 径线也逐渐缩小。

2 前置胎盘合并胎盘植入的超声诊断

胎盘植入是指胎盘绒毛植入子宫肌层。根据植入深度不同分为3 类:粘连性胎盘 (绒毛附着于子宫肌层) 、植入性胎盘 (绒毛侵入子宫肌层) 和穿透性胎盘 (绒毛穿透子宫肌壁达浆膜面) 。产前应用彩超对前置胎盘患者特别是有剖宫产史者进行有无胎盘植入的评估是有重要临床意义的。胎盘植入的声像图有以下特征。

2.1 胎盘陷窝 为胎盘内多个大小不一、形态不规则的液性暗区, 其实质为胎盘内静脉池, 彩超可见血流丰富、紊乱、湍急, 呈漩涡状。宫旁血管充盈, 子宫动脉阻力降低。胎盘后方子宫肌层内弓状动脉血流中断、消失或呈不规则状血管团。胎盘陷窝诊断胎盘植入的敏感性为79%, 阳性预测值为92%。

2.2 胎盘后间隙部分或全部消失 正常胎盘轮廓清晰, 与子宫肌壁之间有胎盘后间隙, 为胎盘与宫壁之间的静脉丛, 超声图像上为一长条形的无回声区, 边缘较整齐, 有时可见网状回声和血液流动 (显示为静脉血流) 。胎盘植入时, 胎盘深入子宫肌层甚至穿透整个子宫肌层到达浆膜, 胎盘绒毛植入部位的胎盘后间隙消失。如果单纯是胎盘后间隙消失, 对于胎盘植入的诊断敏感性和阳性预测值很低, 但是如果与其他标准相结合, 其敏感性可达73%, 阳性预测值可达85%。

2.3 前壁胎盘合并前置胎盘时, 随着孕周的增加胎盘不会向上迁移, 胎盘增厚, 胎盘后方子宫壁肌层低回声带变薄或消失。植入部位在子宫前壁膀胱后方时, 如果胎盘穿透肌层达浆膜层则膀胱浆膜层强回声带消失, 且有不规则无回声结构突向膀胱。

3 胎盘早剥的超声诊断

胎盘早剥的声像图随剥离部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现。胎盘早剥虽然有超声诊断特征, 但其临床变化快, 一些超声表现复杂而不典型的病例易引起漏诊或误诊, 需引起高度重视, 诊断必须慎重。比如胎盘位于后壁时, 如血肿面积较小, 则剥离部位远离声场不易显示, 易被漏诊。文献报道, 超声诊断胎盘早剥的敏感性为24%, 特异性为96%, 阳性预测值88%, 阴性预测值53%。也就是说超声诊断可能漏诊至少一半的病例, 即使超声检查胎盘无异常者, 也不能完全排除胎盘早剥的诊断。超声诊断须与胎心监护、症状和局部体征相结合, 必要时复查超声, 动态观察能有助于提高早期胎盘早剥的诊断率。一旦超声诊断了胎盘早剥, 胎盘早剥的可能性就非常大, 需要紧急临床处理。

对于显性胎盘早剥血液已流出未形成血肿, 可能看不到任何异常。如果出血量少可能只见胎盘厚度稍增加, 无其他明显特异性表现。对于重型胎盘早剥超声下能较容易发现胎盘异常情况, 诊断并不困难。在急性隐性出血期典型的声像图表现为:①胎盘厚度明显增加, 形态不规则, 胎盘内部回声紊乱, 强回声、低回声或无回声团块交杂显现, 胎盘胎儿面向羊膜腔突出, 有时胎盘几乎占据大部分宫腔, 胎儿被挤压在一边。胎盘后血肿因出血量多少、缓急、范围及出血时间长短而呈不同表现, 胎盘后与宫壁之间的回声多种多样, 开始表现为高回声、等回声, 随血肿吸收液化, 逐渐变成低回声、无回声。②胎盘边缘处与宫壁分离, 可见局部类圆形或不规则液性暗区伴点状回声, 血流积聚在宫腔内形成局限性低回声或无回声区, 血液流出阴道则无阳性所见。③如有血液渗入羊膜腔, 可见到羊水暗区内散在悬浮的光点及光斑回声。④大面积胎盘早剥, 一旦胎儿发生严重缺氧, 会出现胎心不规则或缓慢, 甚至胎死宫内, 胎动和胎心搏动消失。

胎盘早剥须与以下疾病鉴别:①胎盘早剥形成的胎盘实质局限性血肿与局部子宫收缩鉴别, 子宫收缩是短暂的, 动态观察可见其舒展;②与胎盘后子宫肌瘤鉴别:子宫肌瘤是在子宫肌壁间发生的, 仔细观察可以判别其起源部位, 子宫肌瘤多呈圆形或椭圆形均匀性低回声, 边界清, 有球体感, 结合临床症状和体征不难鉴别;③与胎盘内母体血池鉴别:后者在胎盘内, 而不在胎盘与宫壁间, 仔细观察血池内有细小点状回声从一个方向向另一个方向流动; ④与宫内感染胎盘增厚鉴别:后者除胎盘增厚外, 胎儿也有异常表现, 如胎儿腹水、水肿、腹腔内钙化等;⑤ 与胎盘绒毛膜血管瘤鉴别:后者表现为胎盘内的圆形、椭圆形略低于胎盘回声的实性肿块内部回声杂乱, 边界清晰, 有球体感, 瘤体大者可伴胎儿水肿, CDFI 有助鉴别;⑥ 与胎盘后子宫静脉丛扩张、胎盘血管瘤鉴别:CDFI 后二者内可探及血流信号。