普通性前置胎盘

普通性前置胎盘（精选9篇）

普通性前置胎盘 篇1

摘要：目的:探讨中央性前置胎盘并发胎盘植入患者临床的有效干预。方法:选取2011年9月2015年9月收治的中央性前置胎盘合并胎盘植入患者70例。对所有患者采用综合处理方案联合个体化治疗的方法。对患者的产程出血量、子宫切除率以及母婴病死率进行分析。结果:所有产妇在产程中,出血量小于500ml的患者42例,所占60.00%;选择切除子宫的患者22例,所占31.43%;无母婴死亡。结论:准备实施手术前,对具有多次流产史、大出血史以及具有早产史的患者,认真评估患者的基本情况,有效确保胎盘植入确诊率。当患者表现出宫颈膨大,需要立即切除患者子宫,防止因大出血而导致患者生命危险。为降低婴儿窒息的概率,对孕妇进行早期诊断,早期治疗,提高患者的生活质量。

关键词：中央性前置胎盘,胎盘植入,临床观察

目前,对中央性前置胎盘合并胎盘植入患者尚未有直接方法治疗。胎盘植入主要指胎盘绒毛对患者子宫部分肌层进行侵袭,导致临床在诊断过程中表现较大的困难性,临床诸多需要采用病理诊断的方法,但多会导致患者发生致命性产后出血,选择切除子宫进行治疗[1]。为了进一步分析此病,本文对我院收治的中央性前置胎盘并发胎盘植入患者,分析疾病的临床特点,研究具体的干预措施,现将临床分析报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料:选取我院2011年9月～2015年9月收治的中央性前置胎盘患者70例。患者的年龄为23～41岁,患者平均年龄为(26.5±3.6)岁;所有患者全部属于单胎妊娠。其中人工流产次数在<2次的患者36例;=2次的患者8例;实施1次剖宫产的患者14例,于腹腔镜下实施子宫肌瘤以及腺肌瘤剥除术治疗的患者4例,.其余8例患者均无生育史、流产史以及手术史。临床表现方面,无显著症状的患者14例,孕检实施B型超声检测后,均怀疑中央性前置胎盘。阴道出血症状的患者56例,并且合并出现不同程度的腹痛症状,轻中度贫血症状患者22例;B超检查后,胎位异常的患者8例,全部属于臀先露。根据患者的疾病史、患者的临床症状,通过彩超及MRI检查,最终有效确诊。

1.2方法

1.2.1要求所有患者绝对卧床休息,除大小便之外,洗漱以及饮食等系列活动均在床上完成。避免对患者造成肛查及阴道刺激。卧床过程中,为避免患者出现下肢静脉血栓,对患者适当按摩,将患者的床头抬高,有效缓解下肢血液淤滞症状,或者要求患者穿弹力袜[2]。刺激减少的过程中,需有效减少患者的胎盘血供。合理指导患者选择左侧卧位,适量吸氧,有效提高患者全身血氧含量以及胎盘血氧含量。对贫血患者,合理补充铁剂,严重情况下实施输血,有效确保胎儿需要的血氧以及营养供应。要求患者有效增加蔬菜、水果以及纤维食物的摄入量,防止患者出现便秘的情况。有效确保患者的外阴始终清洁,避免长时间出血导致患者出现感染或者上行性感染[3]。

1.2.2合理选择宫缩抑制剂对宫缩或者出血的患者进行干预,患者可能产生不良反应,因此,用药过程中需认真观察患者的呼吸频率、尿量、膝跳反射情况以及患者的心率等。对患者的中毒表现做到早发现,早治疗[4]。防止患者感染或贫血。此外适当延长患者的孕周,对患者选择糖皮质激素进行治疗的过程中,充分保证胎儿成熟及质量。显著的促进患者的胎肺成熟,有效降低新生儿呼吸窘迫综合征的概率[5]。

1.2.3在对患者实施期待治疗过程中,认真监测患者的胎动情况,认真做好胎心监护工作,密切注意母婴安全以及健康,做到科学预测早产风险。

1.2.4对患者合理实施终止妊娠:对无阴道出血或者出血量少的产妇,对其进行密切观察,在妊娠>36周后,施终止妊娠。患者出现反复阴道出血,选择宫缩抑制剂以及糖皮质激素完成治疗后的34～35周,对患者实施终止妊娠。严重出血的患者可能会导致母婴危险时,立即终止妊娠。

1.2.5对患者实施手术治疗:选择剖宫产手术的方法进行治疗。手术过程中,需清除植入胎盘楔形,确保顺利剥离胎盘。对出血较多的患者,用纱布对患者实施宫腔填塞或利用宫颈环扎术进行治疗。术后对患者采取预防感染准备及实施补液治疗等措施。

1.3观察指标:分析患者的出血量、子宫切除率以及母婴病死率。

2结果

所有产妇在产程中,出血量小于500ml的患者42例,占60.00%;选择切除子宫的患者22例,占31.43%;无母婴死亡。

3讨论

前置胎盘主要指的是患者的胎盘附着部位出现异常现象,如患者整个宫颈内口被胎盘组织覆盖,则为完全性前置胎盘,临床症状主要表现为无痛性阴道出血症状、感染症状、胎位异常症状以及贫血症状等。严重的情况下,患者甚至休克。患者处于妊娠晚期,较为严重的并发症为出现前置胎盘。对于中央性前置胎盘,为严重并且最容易表现出植入的类型。对此针对中央性前置胎盘合并胎盘植入为医院产科较为严重的病情,具有危险性。

对此类患者实施密切监护、对患者实施对症治疗以及对患者实施个体期待疗法等。对疾病情况较为严重的患者,对其实施药物控制,选择有效方法实施手术治疗。在手术过程中需将植入胎盘迅速准确切除,尽快剥离胎盘,避免出血。表现严重的患者,应摘除子宫,确保母婴健康。

综上所述,为降低婴儿出现窒息的概率,针对中央性前置胎盘合并胎盘植入患者需要进行早诊断,早治疗,提高患者的生活质量,保障母婴安全。

参考文献

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普通性前置胎盘 篇2

什么是前置胎盘

正常妊娠情况下，胎盘附着于子宫的前壁、后壁或侧壁。如果，妊娠28周后胎盘附着子宫下段，其下缘到达或覆盖宫颈内口，位置低于胎先露部，即为前置胎盘，是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

有剖宫产史的孕妇易发生凶险性前置胎盘

剖宫产后子宫内膜受损，切口处瘢痕愈合不良，子宫内膜缺陷，胎盘容易侵入基层甚至浆膜层，形成前置胎盘及胎盘植入。植入性胎盘不能与子宫剥离，必须人工剥离，有时人工剥离也有困难，产妇容易大量出血，不得不作子宫切除。

有剖宫产史的孕妇发生前置胎盘或胎盘植入的风险明显增高，且随剖宫产次数增加而显著升高。瘢痕子宫合并前置胎盘就形成凶险性前置胎盘。是威胁产妇生命严重的并发症，如处理不当，可导致产时和产后顽固性大出血、弥散性血管内凝血、多脏器功能损害，严重威胁产妇生命，也是导致子宫切除的主要原因之一。

发生前置胎盘的85%～90%为经产妇，瘢痕子宫妊娠后发生前置胎盘的风险是无瘢痕的5倍。部分孕妇前次妊娠未发生前置胎盘，再次妊娠时也有可能罹患前置胎盘。

前次妊娠发生前置胎盘的病因，再次妊娠时一般仍然存在。如：多次妊娠、多次刮宫、产褥感染、子宫瘢痕等都可损害子宫内膜，引起炎症或萎缩性病变。再次妊娠时，种植受精卵的子宫蜕膜就会发生血管缺陷，使受精卵供血不足。为摄取足够的营养而扩大胎盘面积，伸展到子宫下段，形成前置胎盘。

凶险性前置胎盘容易发生出血

凶险性前置胎盘的典型症状为妊娠晚期或临产时发生无诱因、无痛性反复阴道流血。阴道流血发生早或迟、反复发生次数、出血量多寡与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘（中央性前置胎盘）初次出血时间多在妊娠28周左右，边缘性前置胎盘出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量也较少；部分性前置胎盘的初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。由于反复出血，孕妇会有贫血表现，如面色苍白，乏力，脉搏增快，血色素下降等。

及时诊断凶险性前置胎盘

对于有子宫瘢痕的孕妇，妊娠中期（孕22～24周）进行系统B超检查时就应明确胎盘的位置及其与瘢痕的关系，对可疑患者应于孕28～30周复查胎盘位置。超声多普勒检查对确定前置胎盘及是否有胎盘植入非常重要，必要时可进行核磁共振检查，有助于诊断。核磁共振对软组织有较高的分辨率，可全面、立体观察，全方位显示解剖结构，综合评价，有利于对病变的定性。

正确应对凶险性前置胎盘

一旦确诊凶险性前置胎盘，应提前住院，且应到综合实力强，具有高素质医疗团队的医院住院。在选择终止妊娠时机时，既要考虑母体的安全，又要考虑胎儿的生长发育状况。在终止妊娠前要纠正贫血，改善营养状况，促胎儿成熟，充分做好各方面准备后才终止妊娠。

前置性胎盘的预防方法

避免意外妊娠，采取有效的避孕措施，减少因多次妊娠、多次流产造成子宫内膜的损伤及子宫内膜炎的发生。

做好经期保健，杜绝多个性伴侣，避免不洁性生活，预防子宫感染。

做好围产期保健，减少剖宫产。

远离不良的生活习惯，计划再次妊娠的孕妇应及时戒烟、戒酒、戒毒。

普通性前置胎盘 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院收治的65例凶险性前置胎盘病例,其中将并发胎盘植入者29例定为植入组,未并发胎盘植入者36例定为普通组。植入组:年龄26~40岁;孕周24~39周,平均35周,与上次剖宫产间隔时间为2~10年;既往有1次剖宫产史27例,有2次剖宫产史的2例;本次为单胎妊娠的28例,双胎1例。普通组:年龄25~40岁;孕周25~39周,平均35周,与上次剖宫产间隔2~10年;既往有1次剖宫产病史33例,有2次剖宫产史的3例;本次为单胎妊娠的35例,双胎1例。2组患者在年龄、孕周等方面没有显著性差异,有可比性,P>0.05。两组均采用剖宫产终止妊娠。植入组均发生并发症,产后出血29例,产后出血量>2000m L者有21例,有8例失血量达5000m L以上,平均出血量(3550±450.27)m L,DIC 10例,子宫切除6例,产褥感染7例。普通组发生并发症34例,产后出血34例,产后出血量>2000m L者有16例,有2例失血量达5000m L以上,平均出血量(2520±403.52)m L,DIC 4例,子宫切除2例,产褥感染3例。65例孕妇经住院治疗8~21d,均治愈出院。本组67例新生儿(2例为双胎)中,早产45例,除5例早产儿死亡外,其余62例新生儿均存活。

1.2 诊断方法

妊娠28周以后胎盘附在子宫下段,胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露部为前置胎盘,国内报道其发生率为0.24%~1.57%[3],近年有所上升。凶险性前置胎盘定义为:前次剖宫产,此次为前置胎盘。胎盘植入的诊断依据为术前B超辅助、术中临床诊断和病理诊断相结合。本研究中瘢痕子宫患者均经彩超诊断为前置胎盘,产前腹部B超对胎盘植入的检出率48.28%(14/29),B超影像为胎盘后方与子宫肌壁间低回声带变薄或消失,子宫与膀胱间强回声带消失或断续不规则,胎盘血流侵入子宫肌层;临床诊断主要根据术中发现胎盘不能自行剥离,徒手剥离时发现胎盘部分或全部与子宫壁相连,不能分离;术后病理诊断:根据胎盘绒毛可穿透底蜕膜侵入子宫肌层判定。研究观察两组并发症包括产后出血、DIC、产褥感染及子宫切除率,其中因凶险性前置胎盘产后出血量均较大,故以产后出血2000m L为界进行比较,各项并发症诊断依据均参照第七版妇产科学。

1.3 治疗方法

65例病例均采用剖宫产终止妊娠。植入组中因产前大出血急诊行剖宫产终止妊娠的有9例,终止妊娠孕周为30~36周,20例行期待治疗34~38周后行剖宫产术。普通组患者有12例因产前大出血行急诊剖宫产术,终止妊娠孕周为31~37周,24例行期待治疗34~38周后行剖宫产术。期待治疗为抑制宫缩、促胎肺成熟、止血、纠正贫血及预防感染。终止妊娠均采用剖宫产术。术中根据胎盘植入程度,予人工剥离胎盘,同时予选择局部缝扎、局部切除、宫腔填塞、B-Lynch缝合、阴腹联合缝法和子宫动脉结扎、髂内动脉结扎和栓塞等保守性手术治疗,8例患者因产后出血量大不能控制、DIC、失血性休克行子宫切除术。植入组保留子宫者术后均予天花粉肌注或米非司酮口服杀胚治疗,术后42d复查B超及HCG均阴性。术后观察产后出血、DIC、产褥感染等并发症的发生率。65例患者平均住院日期8~21d,均治愈出院。围生儿结局观察,除5例早产儿死亡外,其余均存活。

1.4 统计学处理

将数据输入SPSS14.0软件进行处理,计量资料用t检验,计数资料采用χ2,检验以P<0.05具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症比较

两组患者在产后出血(>2000m L)、继发产褥感染、DIC、子宫切除等并发症方面植入组都明显高于普通组,有显著性差异(P<0.05),见表1。

2.2 两组围生儿情况比较

两组患者在早产儿、新生儿窒息、围生儿死亡方面未见显著性差异(P>0.05),见表2。

3 讨论

前置胎盘是妊娠晚期严重的并发症,也是妊娠晚期阴道流血最常见的原因[3],是产科的急症和重症,随着近年来剖宫产率的增加,凶险性前置胎盘的发生率也大大提高,剖宫产次数与前置胎盘发生率密切相关,有研究[4]表明,1次剖宫产后发生前置胎盘的概率是无剖宫产史的5.3倍,其发生胎盘植入的概率是无剖宫产史的35倍。其发生机制主要是子宫瘢痕处子宫内膜受损,切口愈合不良,再次妊娠受精卵着床时因蜕膜血管形成不良,胎盘血供不足,为摄取足够营养而增大胎盘面积而伸展到子宫下段,同时绒毛及胎盘容易侵入肌层,甚至浆膜层;手术瘢痕可妨碍胎盘在妊娠晚期向上迁移,增加了前置胎盘和胎盘植入形成的可能性[3]。所以,对凶险性前置胎盘患者需充分考虑胎盘植入可能,尤其是胎盘位置低而出血少的患者,更应警惕胎盘植入的可能[5]。

由于凶险性前置胎盘患者高胎盘植入率,大大增加不可预见的产后大出血、DIC、产褥感染等,增加子宫切除风险,甚至危及母婴生命。故提高凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前诊断率至关重要。文献报道[6]前置胎盘并发胎盘植入者在产前得到诊断并选择性终止妊娠预后最好,因此产前检查预测和B超的辅助诊断具有重要的临床意义。

本研究65例患者中,孕周<34周,阴道少量出血者,入院后予卧床休息,严密监测产妇的生命体征和胎儿的宫内情况,预防感染,抑制子宫收缩,促胎肺成熟,纠正贫血,贫血严重者少量多次输血,尽量延长孕周,预防和控制产前出血,备血,随时行剖宫产和子宫切除的准备;如出血多,危及孕产妇的生命,并且导致胎儿窘迫,无论孕周均行急诊剖宫产终止妊娠。凶险性前置胎盘均采用剖宫产终止妊娠,术前与新生儿科、麻醉科、血库等各科室联系,取得相关科室的积极配合,做好患者与新生儿抢救的一切准备,并与患方详细谈话,充分做好子宫切除、危及生命等可能的思想准备。术中选择经验丰富的产科医师及麻醉师;子宫切口尽量选在胎盘较薄或者避开胎盘,可根据术前B超提示胎盘附着位置及术中见子宫下段怒张血管丛位置选择相应切口方式,切忌强行剥离胎盘;术中可根据子宫收缩、胎盘黏连、植入及出血情况行子宫体肌注缩宫素或卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)加强宫缩,对有部分胎盘植入伴出血较多者采用局部缝扎、局部切除,宫腔填塞、B-Lynch缝合、阴腹联合缝法和子宫动脉结扎、髂内动脉结扎和栓塞等保守性手术治疗;对保守治疗患者术后动态观察血红蛋白、红细胞比容、血小板、纤维蛋白原,凝血功能、肝肾功、电解质等,及时输血。术后予天花粉肌注或米非司酮片口服杀胚治疗,42d复查B超未见宫腔内残留,说明术后药物辅助治疗安全有效。若胎盘植入范围大,术中出血不能控制,果断切除子宫,挽救患者性命。

本次研究数据中,凶险性前置胎盘并发胎盘植入的发生率为44.62%(29/65)。本研究中65例患者产后出血量(>2000m L)、继发产褥感染、DIC、子宫切除率等并发症方面植入组都明显高于普通组,有显著性差异(P<0.05),说明凶险性前置胎盘并发胎盘植入严重威胁了母婴的健康。同时,前置胎盘出现的蜕膜发育不良、母体贫血等情况,会导致胎儿宫内发育不良,出现发育迟缓,体重偏轻、贫血、窒息以及早产等现象,其中窒息和早产是胎儿死亡的主要原因。本次研究数据中,植入组和普通组患者在早产、新生儿窒息及围生儿死亡项目比较上,无显著性差异(P>0.05)。也有研究报道[7],围生儿结局与阴道出血引起的干预性早产有关,而与前置胎盘的种类、胎盘的黏连、植入等情况无太大的关联。

综上所述,凶险性前置胎盘严重危及产妇的生命安全,且其并发胎盘植入率高,更加增加产科风险。凶险性前置胎盘并发胎盘植入的产前检出率、术前准备、术前谈话、术中术式选择、子宫切除选择时机及术后辅助治疗等至关重要。同时,切实做好预防保健工作,抓好产科医疗质量,掌握好首次剖宫产的指针,降低剖宫产率,是预防凶险性前置胎盘并发胎盘植入的关键。

摘要：目的 探讨凶险性前置胎盘并发胎盘植入的发病率、诊断方法、治疗及预防措施。方法 对我院65例凶险性前置胎盘进行回顾性分析,其中并发胎盘植入29例。结果 本研究凶险性前置胎盘并发胎盘植入发生率为44.62%(29/65),其产后出血量>2000mL发生率、弥漫性血管内凝血(DIC)发生率、产褥感染率及子宫切除率高于未并发胎盘植入者;早产率及新生儿预后情况两者无显著差异(P>0.05)。结论 凶险性前置胎盘并发胎盘植入者,产后出血量大,易致失血性休克、DIC、产褥感染,增加子宫切除风险;降低剖宫产率,是减少凶险性前置胎盘并发胎盘植入的关键。

关键词：凶险性前置胎盘,胎盘植入,产后出血,子宫切除

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普通性前置胎盘 篇4

【关键词】 主动脉 临床 护理

【中图分类号】 R473.71 【文献标识码】 A 【文章编号】 1671-8801（2014）03-0232-01

1 临床资料

患者女，32岁，孕1产1，平素月经规律，末次月经为2013年1月31日，预产期为2013年11月7日。停经后1个月有轻微早孕反应，孕4月余自觉胎动，定期产前检查，2013年6月5日B超提示完全性前置胎盘，无不适，未做特殊处理。于2013年7月25日因引道流血多以“中央型前置胎盘”住院保胎治疗25天。于2013年8月26日因“阴道流血2天，色鲜红，有小血块，伴下腹部隐痛不适。”以“凶险性前置胎盘、胎盘植入、29+4周妊娠G2P1A0L1、LOA”收入产科。入院后查T36.0℃，P80次/分，R22次/分，Bp116/72mmHg，下腹部见以横行手术疤痕，胎心140次/分，先露头，宫缩不规律，完善各项辅助检查，嘱患者绝对卧床休息，并给予安保保胎治疗。于2013年8月27日B超检查示：双顶径7.6cm，股骨长5.1cm，羊水深度8.0cm，胎盘位于宫体前、后壁，其下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘后缘深入子宫肌层，最薄处0.17cm，单胎横位，完全性前置胎盘并胎盘植入。继续口服安保保胎治疗。于2013年9月22日患者及家属要求2013年9月26日行手术，即日起给予地塞米松5mgBid肌肉注射，以促胎儿肺成熟，并行腹部核磁共振检查结果：子宫体积增大，内可见一胎儿影。胎盘完全覆盖宫颈内口，于子宫后壁及侧壁下段肌层分界不清，与直肠及膀胱分界尚清，膀胱壁连续。积极术前准备并请多科室行疑难病例讨论，于2013年9月26日手术，先到介入科行腹主动脉下段置球囊，然后到手术室在全麻下行子宫体剖宫产术+前置胎盘B-Lynche缝合术+B- Lynche缝合术，术中见：子宫下段膨大，局部透见胎盘，血管丰富，膀胱后壁与子宫前壁下段粘连。新生儿娩出后一般情况可，术中出血2500ml，输红细胞6u，血浆200ml，补液3500ml。术后患者转入外科ICU治疗，严密观察生命体征及尿量，观察有无术后出血、休克等并发症，积极给予输注红细胞补液、抑酸、化痰、营养支持及对症支持治疗，于2013年9月28日患者生命体征平稳转出外科ICU，于2013年10月5日病愈出院。

2 护理

2.1 产前护理

2.1.1 病情观察 注意观察宫缩及阴道流血情况，随时会有大出血、休克、DIC及胎死宫内的可能。患者绝对卧床休息，严密观察生命体征，血压下降、脉搏细速提示可能合并腹腔内出血，立即报告医生并配合抢救；严密观察产科情况，如有无宫缩、宫口开大程度，胎心监护监测胎心情况，发现胎儿宫内窘迫及时处理；认真细致的病情观察，为患者及胎儿的安全提供保障，一旦有病情变化，立即准备手术，并做好抢救新生儿及患者的准备工作。

2.1.2 用药观察 使用安宝时心电监护监测心率，维持心率在100-140次/分，并维持患者处于无宫缩状态，用药期间嚴密观察宫缩情况及产程有无进展。

2.2 术后护理

2.2.1 病情观察 持续心电监护，密切观察生命体征及皮肤颜色的变化。持续导尿，保持尿管的通畅，观察尿量及颜色，注意观察有无尿储留的情况，因抗失血性休克时，血压不回升，脉搏细速，尿量减少，每小时低于30ml均提示血容量补充不足，须加快补液速度，但注意观察有无急性肺水肿的症状，如有须减慢输液速度。因此患者未建立深静脉所以无法通过监测中心静脉压来指导补液，这是病情观察的重点和难点。观察体温有无感染征兆。

2.2.2 产科观察 腹部刀口沙袋加压6小时，严密观察子宫收缩、宫底高度、阴道出血量、观察腹壁切口敷料有无渗血，正确估计出血量。观察有无涨奶，防止乳腺炎的发生。每日进行会阴护理2次，保持外阴清洁。

2.2.3 介入观察 右腹股沟刀口处弹力绷带固定，沙袋加压72小时，观察刀口处有无渗血的情况，嘱患者右下肢伸直避免打弯，但须在床上轻微的活动，避免血栓的形成。

2.2.4 心理护理 患者腹痛、不能平卧等舒适度的改变，担心能否保住子宫导致焦虑情绪，及时对其进行心理疏导，护士态度亲切、耐心解释相关知识，让患者感受到安全及可依赖，以防不良刺激导致严重的产后出血。

3 讨论

随着剖宫产次数的增加，子宫切口瘢痕形成和内膜损伤加重，前置胎盘和胎盘植入的发生率相应增加。 有研究[4]表明，1次剖宫产后发生前置胎盘的几率是无剖宫产史的5.3倍， 有剖宫产史的孕妇发生胎盘植入的几率是无剖宫产史的35倍。而凶险性前置胎盘因其产后出血率高，出血凶险严重威胁孕产妇的生命安全，对此类患者术前足够重视，充分术前准备，术后严密观察，积极快速有效抢救是护理重点。然而，积极做好妇女保健宣传教育工作，降低剖宫产率，从而减少凶险性前置胎盘的发生更为重要。

参考文献

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凶险性前置胎盘的护理 篇5

资料与方法

在本次研究中主要选择了12例凶险性前置胎盘患者作为主要研究对象, 年龄23~40岁, 平均 (27.5±1.2) 岁, 平均孕周 (35.1±2.2) 周, 全部是妊娠单胎。凶险性前置胎盘患者入选的标准是根据《妇产科学》的相关知识以及理论指导, 加之产前的常规检查以及B超结果, 所有的产妇均为剖宫产产妇, 并且所有的产妇在认识功能以及沟通能力上没有障碍, 没有精神疾病以及家族病史, 本次研究的12例凶险性前置胎盘患者均符合研究标准。采取随机分配的原则将12例患者分为对照组和试验组, 两组一般情况差异无统计学意义 (P>0.05) , 可以进行护理结果的比较。

研究方法:对照组采取常规的凶险性前置胎盘的护理方法, 让其在入院后及时缓解产妇的心理压力, 尽量营造一个轻松、舒适的产前环境, 在术中听从医生的安排, 给予产妇常规性的护理, 在产妇术后, 要密切关注产妇的出血情况以及由此带来的一系列并发症, 此外, 还要时刻监测新生儿的基本情况, 按照凶险性前置胎盘的日常护理进行术后的护理工作。试验组要加强对凶险性前置胎盘患者的护理, 在优质护理服务的指导下, 加强优质护理服务的开展, 给予产妇针对性的护理措施。主要表现在: (1) 术前的护理。护士要根据医嘱对患者进行彩超检查, 从而确定患者胎盘的具体位置, 为手术做好准备工作;除了日常护理之外, 护理人员要加强与患者的沟通, 以放松患者的精神压力为出发点, 在沟通的同时让患者及其家属深刻了解凶险性前置胎盘的危险性以及目前的治疗措施;与此同时, 护理人员还要加强巡视病房的次数, 时刻关注患者精神以及生命体征的变化, 此外, 护理人员要参与医疗团队的会诊工作, 全面了解患者的病情[2]。 (2) 在手术过程中的护理。护理人员首先要为患者开放两条静脉通道, 一条是深静脉通道, 以备患者需要大量输血时使用;其次, 为医生做好术前准备, 积极配合手术治疗, 时刻关注手术情况, 做好护理工作。 (3) 手术后的护理。术后的护理主要分为两个, 一个是对产妇的护理, 一个是对新生儿的护理。凶险性前置胎盘产妇与正常产妇差异存在统计学意义, 产后的护理工作至关重要, 护理人员在产妇生产后首先要做好床前指导工作, 告知产妇以及家属产后正确的生活方式, 同时, 要加强对产妇术后切口渗血以及阴道出血情况的关注, 增加巡视病房的次数, 尤其是夜间的护理, 另外, 护理人员还要配合医生做好产妇大出血抢救应急措施, 以免不时之需;对新生儿的护理, 主要体现在对新生儿的基本情况的观察上。

观察指标:本次研究主要观察两组产妇产前的精神压力大小、术后的出血情况和一些并发症的发生概率, 以及新生儿的成活率。

结果

在本次研究中, 对照组患者有6例, 在正常凶险性前置胎盘护理下, 3例出现产后大出血现象, 出血量1 300~4 200 m L;2例患者因为出血量过大, 止血无效, 最终采取移除子宫的治疗措施;1例患者回到病房后出现大出血现象, 经过有效治疗, 均得到良好控制;患者产前焦虑指数87%, 新生儿成活率91%。试验组患者6例, 在优质护理服务的理念指导下对凶险性前置胎盘的患者进行护理, 其中, 1例出现产后大出血现象, 出血量1 200~3 120 m L;1例因为出血量大摘除子宫患者;其余4例均无出血现象;患者产前焦虑指数65%, 新生儿成活率96%。对比两组患者在生产前后的相关数据, 可以看出两组产妇以及新生儿的数据差异较大, 足以表明优质护理服务指导下的护理对凶险性前置胎盘患者的影响非常大。

讨论

凶险性前置胎盘是非常凶险的一种妊娠疾病, 会导致患者在术前、术中、术后不同程度的出血, 严重者摘除患者子宫, 失去生育能力或者危及产妇的生命, 更有甚者对新生儿的成活率产生影响。有凶险性前置胎盘疾病的孕产妇, 往往因为对疾病的认识不全或是认识存在误区, 导致两种极端反应, 一种是不重视, 致使不良后果发生, 另一种是产生严重的焦虑问题, 不利于治疗以及生产, 毋庸置疑, 这两种状态都是十分危险的, 这就需要优质护理服务理念指导下的护理人员对凶险性前置胎盘患者进行一对一的针对性指导, 让其全面认识凶险性疾病的危害以及临床治疗手段[3]。同时, 护理人员要加强与患者之间的沟通和交流, 深刻了解患者的真实想法, 在谈话过程中, 告知其术前、术中、术后的注意事项以及生活方式, 让患者时刻保持最佳状态。

在本次研究中, 可以看出, 相对于对照组的凶险性前置胎盘患者而言, 观察组的患者焦虑程度比较小, 而且出血量以及出血人数都比较少, 此外, 在新生儿成活率上也比较高。

综上所述, 加强优质护理服务在凶险性前置胎盘患者中的应用, 可以拉进护理人员与患者之间的距离, 还能提升患者在术前、术中、术后的安全性, 因此可以在凶险性前置胎盘患者中广泛使用。

参考文献

[1]徐君芬, 叶海红, 房玉玉.优质护理模式指导下凶险性前置胎盘患者的护理体会[J].护理与康复, 2016, 5 (8) :769-770.

[2]篙毳羽.优质护理服务模式指导下的护理干预措施对凶险性前置胎盘患者的影响分析[J].中国卫生标准管理, 2016, 6 (14) :179-180.

普通性前置胎盘 篇6

患者,30 岁,G6P1,因剖宫产术后5 年,孕36+6周,彩超检查发现前置胎盘2 月,阴道流血1 小时急诊入院。孕早期无特殊,孕25+3周彩超检查发现胎盘前置状态,胎盘完全覆盖宫颈内口。孕36+2周核磁共振检查提示: 胎盘附着于子宫前壁中下段完全覆盖宫颈内口,子宫左前下段肌层信号欠连续,部分胎盘样信号突向直肠子宫陷凹,宫颈管长30. 7 mm。考虑母体子宫左前下段胎盘植入可能。孕36+4周彩超检查提示: 胎盘位于前壁,胎盘下缘完全覆盖宫颈内口,胎盘与下段肌层界限欠清,局部肌层变薄,CDFI: 该处血流信号丰富。提示: 中央型前置胎盘; 胎盘与下段肌层界限欠清,局部肌层变薄,不除外胎盘植入。患者5 年前行剖宫产1 次,先后人工流产3 次,4 年前因剖宫产瘢痕妊娠行介入治疗。

入院时查体: 下腹见纵形陈旧手术瘢痕,专科查体: 宫高32 cm,腹围105 cm,胎心音142 / min,腹部可扪及不规律宫缩,阴道流血,鲜红,总量约平素月经量2 倍。入院诊断: ①凶险性前置胎盘伴胎盘植入? ②孕36+6周,先兆早产,LOA; ③瘢痕子宫。患者入院后因阴道流血,凶险性前置胎盘,行急诊剖宫产。术前准备: 备同型红细胞悬液2000 ml,血浆800 ml。术中所见: 膀胱与子宫前壁及子宫下段原剖宫产切口粘连。子宫前壁下段、两侧血管怒张,前壁部分肌壁缺损,部分胎盘穿透子宫前壁肌层,面积约7 cm×5 cm。避开胎盘切开子宫娩出胎儿后,见胎盘广泛附着子宫前壁下段、宫颈内口、子宫近1 /2 后壁,胎儿娩出10 分钟后胎盘无剥离征象,经患者膀胱截石位观察阴道流血量少。术中诊断: 凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入。根据患者术中所见胎盘位置,胎盘侵蚀子宫肌层程度,为控制出血,分别采取了分步胎盘剥离+宫颈提拉式缝合术+子宫排式缝合术+子宫动脉上行支结扎术+卵巢交通支结扎术。术中出血共计2000 ml,输同型红细胞800 ml,输血浆260 ml,输晶体液2600 ml,输代血浆500 ml,尿500 ml,色泽正常。患者术前Hb 124 g/L。术中生命体征平稳,术后检视胎盘: 大小18 cm×17 cm×3 cm,胎盘附着部位: 子宫前壁及部分后壁,完全覆盖宫颈内口,胎盘失去正常形态,广泛粘连缺损。术后予对症支持,术后4 天复查超声未见明显异常出院。出院后1 周电话随访,诉阴道恶露少,暗红色。余无特殊不适。

2 讨论

近年来,随着剖宫产率、人工流产率增加及我国单独二胎政策实施,凶险性前置胎盘的发生率逐年增高[1]。凶险性前置胎盘以剖宫产终止妊娠,在剖宫产术中关于腹部切口的选择、术中子宫切口选择、术中胎儿娩出后胎盘取舍、胎盘剥离后子宫缝合止血方法等都有许多研究[2]。胎盘血供丰富,血液循环达700 ml/min,血管阻断术、子宫压迫缝合术和宫腔填塞等为防治产后出血的辅助方法[3]。前置胎盘附着于子宫下段及宫颈内口,胎儿分娩后,子宫下段肌肉收缩力较差,凶险性前置胎盘附着于子宫的瘢痕处,往往伴有胎盘植入,附着的胎盘不易剥离,即使剥离后因开放的血窦不易关闭而常发生严重产后出血。临床上常根据患者具体情况及医院具体条件,灵活采取各种措施控制出血并避免子宫切除。2014 版产后出血治疗指南中指出: 控制术中出血方法可采取在血管阻断( 血管栓塞、子宫血管阻断) 情况下尽量去除植入胎盘组织后保留子宫,结合子宫填塞术、子宫压迫缝合术等[4]。

本例患者既往剖宫产史,多次人工流产史,4 年前切口妊娠病史,具有凶险性前置胎盘高发病因。根据患者病史、术前检查及术中所见,明确诊断为凶险性前置胎盘伴穿透性胎盘植入。为控制出血,避免子宫切除,针对本例患者,采取的控制出血方法分为以下3 个方面: ①血管阻断。术中止血带临时阻断子宫动脉上行支血供,采取避开胎盘行子宫近体段横切口剖宫取胎儿,减少胎儿娩出前大量快速失血; 结扎双侧卵巢动脉近子宫部位交通支,阻断来源于卵巢子宫供血; 结扎子宫下段膀胱返折大量怒张血管交通支。快速闭合血管,减少出血。②分步胎盘剥离。结合患者术前核磁共振、彩超检查,术中见该患者胎盘附着面广,子宫近2 /3 面积广泛胎盘附着,并伴有穿透型胎盘植入,根据临床经验,若一并完全剥离胎盘,将可能发生瞬时大量出血,迅速大量的失血短时间内易导致患者循环衰竭、DIC,出现严重并发症,甚至危及患者生命。减少出血面积,减缓出血速度,降低瞬时出血量,为争取手术缝合时间,同时为输血、补液等维持患者生命体征相关措施争取时间成为手术成功关键点。故而采取分步胎盘剥离。具体步骤为: a. 子宫内口水平上约3 cm切开子宫前壁约4 cm,人工剥离子宫前部、近宫颈内口部分胎盘组织,其余部位胎盘组织暂予以湿纱垫压迫。b. 将子宫下段约7 cm×5 cm胎盘穿透及子宫肌壁缺损部分切除,一并去除该部分胎盘组织。c. 剥离子宫后壁植入胎盘组织。目前,胎盘娩出后各种止血缝合技术很多[5],在胎儿娩出后,胎盘娩出至完成各种子宫止血缝合操作这一段时间内,如何减少胎盘剥离面大面积出血,降低失血速度是手术关键。本病例为典型的凶险性前置胎盘合并穿透性胎盘植入。根据胎盘附着位置,侵蚀肌层深度,为控制术中出血,灵活采用胎盘分步剥离,结合多种缝合技术分步缝扎止血,减少总出血量及出血速度。保证术中生命体征平稳,有效保障患者安全,预防严重并发症发生。③子宫压迫缝合: 人工剥离部分前壁近宫颈内口处胎盘后见大量活动性出血,立即行宫颈前半部分宫颈提拉缝合术,上提宫颈管正常黏膜与子宫下段前壁缝合。用鼠齿钳伸入宫颈内口,钳夹宫颈内口以下的宫颈组织( 黏膜及肌层) ,轻柔向上提拉,约3 ~ 4 cm,观察活动性出血的创面。用2-0 可吸收线将提拉出的组织折叠缝合于其上方的宫颈内口和子宫下段胎盘附着处[6]。剥离子宫后壁植入胎盘组织后,上提正常宫颈管粘膜与子宫下段后壁缝合,局部子宫肌壁补丁缝合+排式缝合,减少子宫后壁出血。因子宫前壁缺损面积大,行子宫整形术,恢复子宫大致正常形态。

在凶险性前置胎盘合并胎盘植入手术中,胎盘剥离后减少瞬时出血是手术成功的关键,分步胎盘剥离结合多种缝合技术分步缝扎止血能有效控制术中出血。

参考文献

[1]何玉甜,陈敦金.凶险性前置胎盘诊断和处理的再认识[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):494-496.

[2]中华医学会妇产科学分会产科学组.剖宫产手术的专家共识(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(10):721-724.

[3]中华医学会妇产科学分会产科学组.胎盘植入诊治指南(2015)[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):481-485.

[4]中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南(2014)[J].中华妇产科杂志,2014,49(9):641-646.

[5]杨慧霞,余琳,时春燕,等.止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎术治疗凶险性前置胎盘伴胎盘植入的效果[J].中华围产医学杂志,2015,18(7):497-501.

凶险性前置胎盘6例临床分析 篇7

1病例摘要

病例1患者30岁, 孕3产1, 2007年6月行第一次剖宫产, 新生儿先天性心脏病已死亡。本次因“停经37+周, 阴道见红半小时”于2010年4月17日入院。患者平素月经规则, 4~5/30d, 末次月经2009年7月26日, 预产期2010年5月3日。孕13周建围产期保健卡, 孕24周彩色超声发现胎盘附着于子宫前壁下段, 覆盖宫颈内口, 经产科及超声科专家讨论后, 告知患者及家属继续妊娠及分娩风险, 孕期加强产检。孕30周及34周两次因“无痛性阴道流血”在我院保胎治疗。

入院时体温36.4℃, 脉搏80次/min, 呼吸20次/min, 血压132/86mm Hg, 神志清, 胸部外观正常, 心脏、两肺听诊无殊。宫高33cm, 腹围101cm, 头先露, 胎方位左枕前 (LOA) , 未衔接, 胎心136次/min, 无宫缩, 胎膜未破, 估计胎儿体重3500g, 宫口未开。入院后血常规血小板计数 (PLT) 66×109/L。产科超声检查示完全性前置胎盘, 胎盘附着于子宫前壁瘢痕处, 头位, 单活胎。入院诊断:完全性前置胎盘, 瘢痕子宫, 妊娠合并血小板减少症, 珍贵儿, 孕3产1孕37+5周、LOA活胎待产。

请麻醉科、血液科、ICU及血库专家讨论后, 于2010年4月17日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术。术中胎盘打洞进入宫腔, 胎盘位于子宫下段, 覆盖子宫切口, 从子宫前壁延伸至子宫后壁, 完全覆盖宫颈内口, 子宫后壁下段胎盘植入, 面积约5cm×4cm。新生儿3450g, 1分钟Apgar评分9分, 5分钟评10分, 发育正常。胎儿娩出, 吸净羊水后, 催产素20U子宫肌壁注射, 胎盘行人工剥离, 宫腔纱条填塞同时催产素20U静脉滴注, 卡前列素氨丁三醇注射液 (欣母沛) 250μg (1支) 子宫肌壁注射。观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 出血无明显好转, 欣母沛250μg子宫肌壁注射, 再观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 子宫收缩好转、出血减少后取出宫腔纱条, 清理宫腔。切除胎盘植入组织后1/0肠线8字缝合止血, 用0.2%稀释碘伏溶液冲洗宫腔及子宫切口、扩张宫颈内口后缝合子宫切口。术中出血2500ml, 产后24小时内共出血3200ml, 术中术后输红细胞8U, 输血浆950ml。母亲术后入住ICU严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现。病理诊断为子宫肌壁间见蜕膜及滋养叶细胞, 符合胎盘植入诊断, 术后5天出院。

病例2患者31岁, 孕5产1, 上次剖宫产时间2001年9月。因停经38+6周, 阴道见红1小时, 于2011年2月25日入院。末次月经2010年5月29日, 预产期2011年3月5日。孕9周建围产期保健卡, 孕29周超声提示胎盘附着子宫前壁切口周围。入院时体温36.5℃, 脉搏88次/min, 呼吸19次/min, 血压130/86mm Hg, 心肺听诊无殊。宫高38cm, 腹围106cm, 先露头, 胎方位LOA, 胎心1 4 0次/min, 无宫缩, 胎膜未破, 宫口未开, 胎儿体重估计3900g。入院诊断:瘢痕子宫, 部分性前置胎盘, 孕5产1孕3 8+6周, L O A活胎待产。

请麻醉科、超声科、ICU及血库专家讨论后, 于2011年2月27日行剖宫产术。胎盘部位打洞进入宫腔, 胎盘附着于子宫下段原切口处, 部分覆盖宫颈内口。新生儿体重3950 g, 1分钟A pga r评分8分, 5分钟评9分。娩出胎儿, 吸净羊水后, 催产素20U子宫肌壁注射, 行胎盘人工剥离, 宫腔纱条填塞同时催产素20U静脉滴注, 欣母沛250μg子宫肌壁注射, 观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 子宫收缩好转、出血减少后取出宫腔纱条, 子宫后壁血窦处肠线8字缝合, 用0.2%稀释碘伏溶液冲洗宫腔及子宫切口、扩张宫颈内口后缝合子宫切口。术中出血2500ml, 产后24小时内共出血3500ml。术中及术后共输红细胞8.5U, 血浆300ml。母亲术后入住ICU严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现, 术后5天出院。

病例3患者40岁, 孕3产1, 上次剖宫产时间2002年5月, 新生儿因先天性心脏病已死亡。因停经39+2周, 阴道少量流血2小时余, 于2011年7月2日入院。患者平素月经规则, 4~5/30d, 末次月经2010年9月30日, 预产期2011年7月7日。孕14周建围产期保健卡, 孕36周首次在我院产检, 彩色超声提示胎盘附着于子宫前壁下段切口周围, 距离宫颈内口小于30cm。经产科专家及超声科专家讨论后, 告知患者及家属分娩风险。入院时体温36.0℃, 脉搏79次/min, 呼吸20次/min, 血压120/84mm Hg, 心肺听诊无殊, 有水肿。宫高35cm, 腹围103cm, 头先露, 胎方位LOA, 已衔接, 胎心140次/min, 无宫缩, 胎膜未破, 估计胎儿体重3700g, 宫口未开, 子宫颈管容受30%。术前超声检查示:头位, 单活胎, 胎儿双顶径9.6cm, 胎盘Ⅲ级, 羊水指数14.0cm, 胎盘附着于子宫前壁下段切口周围, 距离宫颈内口小于30cm, 部分性前置胎盘可能。入院诊断:部分性前置胎盘, 瘢痕子宫, 珍贵儿, 孕3产1孕39+2周、L O A活胎待产。

请麻醉科、ICU及血库专家讨论后, 于2011年7月3日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术, 术中选择子宫L形切口, 避开胎盘附着部位, 进入宫腔。胎盘覆盖子宫原切口, 部分覆盖宫颈内口。新生儿3800g, 1分钟Apgar评分9分, 5分钟评10分, 发育正常。胎儿娩出, 吸净羊水后, 催产素20U子宫肌壁注射, 胎盘行人工剥离, 宫腔纱条填塞同时催产素20U静脉滴注, 欣母沛250μg子宫肌壁注射。观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 子宫收缩好转、出血减少后取出宫腔纱条, 清理宫腔, 用0.2%稀释碘伏溶液冲洗宫腔及子宫切口、扩张宫颈内口后缝合子宫切口。术中出血1500ml, 产后24小时内共出血1800ml。术中及术后共输红细胞4U, 血浆300ml。母亲术后严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现, 术后5天出院。

病例4患者29岁, 孕3产1, 上次剖宫产时间2008年3月。因停经41+1周, 阴道见红1小时, 于2012年8月4日入院。患者平素月经不规则, 月经周期30~45天, 每次5~6天, 末次月经2 0 1 1年10月20日, 停经14周彩色超声提示“宫内孕, 如孕12+6周”, 纠正预产期为2012年8月6日。孕14+周建围产期保健卡, 孕24周超声提示胎盘附着子宫切口周围。经产科及超声科专家讨论后, 告知患者及家属继续妊娠及分娩风险, 孕期加强产检。入院时体温3 6.5℃, 脉搏7 8次/m i n, 呼吸1 9次/m i n, 血压1 2 8/78mm Hg, 心肺听诊无殊。宫高36cm, 腹围10 0cm, 头先露, 已衔接, 胎方位LOA, 胎心136次/min, 无宫缩, 胎膜未破, 胎儿体重估计3800g。入院诊断:部分性前置胎盘, 瘢痕子宫, 孕3产1孕39+5周, LOA活胎待产。

请麻醉科、ICU及血库专家讨论后, 于2012年8月5日行剖宫产术。术中选择L形切口, 避开胎盘附着部位进入宫腔。新生儿体重4050g, 1分钟Apgar评分9分, 5分钟评10分。胎盘位于子宫前壁原瘢痕处, 下缘达子宫下段, 部分覆盖宫颈内口。娩出胎儿, 洗净羊水后, 催产素20U子宫肌壁注射, 人工剥离胎盘, 宫腔纱条填塞同时催产素20U静脉滴注, 欣母沛250μg子宫肌壁注射。观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 出血无明显好转, 再欣母沛250μg子宫肌壁注射并观察15分钟, 同时按摩子宫促进收缩, 出血仍无明显好转后静脉滴注氨甲苯酸 (止血芳酸) 0.5g, 巴曲酶1U, 取出宫腔纱条后行B-Lynch缝合术。按摩子宫后出血明显减少, 用0.2%稀释碘伏溶液冲洗子宫切口后缝合。术中出血2500ml, 产后24小时内共出血3300ml。术中及术后共输红细胞7U, 血浆300ml。母亲术后入住ICU严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现, 术后5天出院。

病例5患者32岁, 孕4产1, 上次剖宫产时间2007年3月。因停经38+6周, 阴道见红1小时, 于2013年9月28日入院。患者平素月经规则, 4~5/30d, 末次月经2012年12月29日, 预产期201 3年10月6日。孕15周建围产期保健卡, 孕25周超声提示胎盘附着子宫前壁切口周围。体温36.2℃, 脉搏78次/min, 呼吸19次/min, 血压126/8 6 m m H g, 心肺听诊无殊。宫高3 5 c m, 腹围9 2 c m, 头先露, 已衔接, 胎方位LOA, 胎心145次/min, 无宫缩, 胎膜未破, 宫口未开, 胎儿体重估计3500g。入院诊断:瘢痕子宫, 部分性前置胎盘, 孕4产1孕38+6周、LOA活胎待产。

请麻醉科、超声科、ICU及血库专家讨论后, 于2013年10月1日行剖宫产术。术中选择L形切口, 避开胎盘附着部位进入宫腔。新生儿体重3500g, 1分钟Apgar评分9分, 5分钟评10分。胎盘附着于子宫前壁原切口处, 部分覆盖宫颈内口。胎儿娩出后吸净羊水, 催产素20U子宫肌壁注射, 人工剥离胎盘, 宫腔纱条填塞, 催产素20U静脉滴注, 米索前列醇400μg舌下含服。观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 出血明显减少后取出宫腔纱条并清理宫腔, 用0.2%稀释碘伏溶液冲洗子宫切口及子宫腔后缝合子宫切口。术中出血1500ml, 产后24小时内共出血1800ml。术中及术后共输红细胞4U, 血浆300ml, 母亲术后严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现, 术后5天出院。

病例6患者27岁。孕2产1, 上次剖宫产时间2010年2月。因停经36+2周, 阴道见红2~3小时, 于2013年11月9日入院。患者平素月经规则, 4~5/30d, 末次月经2013年2月28日, 预产期2013年12月5日, 孕12周建围产期保健卡, 孕20周彩色超声发现胎盘附着于子宫前壁下段, 覆盖宫颈内口。经产科专家及超声科专家讨论后, 告知患者及家属继续妊娠及分娩风险。孕30周及32周两次因“无痛性阴道流血”在我院保胎治疗。体温36.3℃, 脉搏89次/min, 呼吸20次/min, 血压110/70mm Hg, 心肺听诊无殊。宫高28cm, 腹围90cm, 头先露, 胎方位LOA, 未衔接, 胎心140次/min, 偶有宫缩, 胎膜未破, 估计胎儿体重2700g, 宫口未开。术前超声检查示:宫内单活胎, 双顶径92mm, 胎盘附着于子宫前壁, 完全覆盖宫颈;完全性前置胎盘。入院诊断:完全性前置胎盘, 先兆早产, 瘢痕子宫, 孕2产1孕36+2周, LOA活胎待产。

请麻醉科、ICU及血库专家讨论后, 于2013年11月13日在持续硬膜外麻醉下行剖宫产术, 术中见子宫下段静脉曲张明显, 胎盘部位打洞进入宫腔。新生儿体重2600g, 1分钟Apgar评分8分, 5分钟评8分, 发育正常。胎盘位于子宫下段, 附着于子宫切口周围并从子宫前壁延伸至子宫后壁, 完全覆盖宫颈内口, 子宫后壁下段有5cm×3cm植入。胎儿娩出后吸净羊水, 催产素20U子宫肌壁注射, 人工剥离胎盘, 宫腔纱条填塞同时催产素20U静脉滴注, 欣母沛250μg子宫肌壁注射, 观察15分钟同时按摩子宫促进收缩, 出血无明显好转, 再欣母沛250μg子宫肌壁注射并观察15分钟。同时按摩子宫促进收缩, 子宫收缩好转, 出血减少后取出宫腔纱条, 清理宫腔, 切除胎盘植入组织后1/0肠线8字缝合止血。用0.2%稀释碘伏溶液冲洗宫腔及子宫切口, 扩张宫颈内口后缝合子宫切口。术中出血3000ml, 产后24小时内共出血3500ml。术中及术后共输红细胞8.5U, 血浆720ml。母亲术后入住ICU严密观察, 使用抗生素预防感染, 无并发症出现。病理诊断子宫肌壁间见蜕膜及滋养叶细胞组织, 符合胎盘植入诊断, 术后5天出院。

2讨论

从本文来看, 6例均致产后大出血, 后果严重。产科医生应对瘢痕子宫加胎盘前置状态的孕妇高度重视。瘢痕子宫胎盘的移行能力减弱, 受精卵着床嗜乏氧性和嗜胶原性, 加上新式剖宫产子宫切口位置相对偏高等诸多因素, 妊娠中期超声影像提示胎盘前置状态者, 妊娠晚期仍有39%超声影像提示为前置胎盘[1]。

瘢痕子宫前置胎盘应首先考虑到凶险性前置胎盘。凶险性前置胎盘的诊断目前以超声检查为主要依据。孕期阴道超声检查是诊断前置胎盘的金标准。超声检查, 特别是经阴道超声检查对于凶险性前置胎盘患者阴道大出血的预测、是否存在胎盘植入及早识别高危病例起着举足轻重的作用[2]。但如果孕妇体形较胖、腹部肠胀气过多、胎盘附着于子宫后壁或盆腔深处时, 超声诊断受影响, 但MRI仍然可以清晰显示胎盘位置、形状、是否存在胎盘植入等丰富的信息。本文6例均未行MRI检查, 可能是导致2例胎盘植入术前漏诊的原因。

凶险性前置胎盘治疗策略较完善, 但处理的关键还在术中治疗决策。首先是子宫切口的选择, 子宫切口选择应尽量避免在胎盘部位以“打洞”的方式进入宫腔, 避开胎盘部位, 可以选择L形或J形等多形式切口进入宫腔, 以减少胎盘部位出血。本文中剖宫产产时出血1500~3000ml, 平均2250ml, 3例胎盘部位“打洞”进入宫腔者, 产后出血量均大于2500ml, 这可能为后面的抢救工作带来困难, 但其中2例为完全性前置胎盘, 亦对产后出血有干扰。其次是胎盘的处理, 是人工剥离还是原位保留, 应严格掌握适应证和禁忌证。以防胎盘剥离过程中加重大出血, 危及患者生命。术中胎儿娩出后2小时是产后出血高峰期, 需要备足物资, 多科协作。凶险性前置胎盘术后仍有晚期产后大出血和再次手术切除子宫可能, 应严密监护, 特别在产后24小时内。本文均无晚期产后大出血及再次手术病例, 术后恢复良好。

综上所述, 凶险性前置胎盘是瘢痕子宫再次妊娠的严重并发症, 孕期应早诊断, 加强孕期检查, 应在设施齐全, 管理完善, 具有多科协作能力的医疗机构分娩。产科医生应提高对凶险性前置胎盘的认识, 防止不良预后。

参考文献

[1]Lal AK, Nyholm J, Wax J, et al.Resolution of complete placenta previa:does prior cesarean delivery matter?[J].J Ultrasound Med, 2012, 31 (4) :577.

凶险性前置胎盘的诊疗策略探讨 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年3 月-2014 年4 月在笔者所在医院进行住院分娩的凶险型前置胎盘的患者34 例 ( 观察组) , 另外, 选取同一时期普通型前置胎盘的患者170 例 ( 对照组) 。观察组患者, 年龄24~38 岁, 平均 (34.6±3.8) 岁;孕周28~38 周, 平均 (33.7±7.8) 周。对照组患者, 年龄26~40 岁, 平均 (36.2±4.1) 岁;孕周29~40 周, 平均 (34.5±8.1) 周。两组患者年龄、孕周比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 诊断标准

妊娠28 周以后, 胎盘在子宫下段, 胎盘下缘达到或者覆盖子宫颈内口, 其位置在低于胎先露。胎盘植入采取病理学联合临床共同进行临床诊断:胎盘无法自行剥离, 徒手剥离相对较为困难, 部分或者全部胎盘和子宫壁相连接, 病理切片下子宫平滑肌当中可以看见绒毛组织, 根据胎盘植入部位有无膀胱、瘢痕以及肌壁等, 将植入方式分为三种, 其中包括有粘连、植入以及穿透[2]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 14.0 软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数 ± 标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用字2检验。P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组孕次比较

观察组患者孕次3~5 次, 平均 (4.2±1.3) 次, 对照组孕次1~2 次, 平均 (1.5±0.5) 次, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.2 两组患者胎盘类型情况对比

两组患者胎盘位置部分型和边缘型所占比例比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;两组的中央型所占比例比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

*与对照组对比, P<0.05

2.3 两组患者彩色多普勒超声临床特点情况对比

观察组患者胎盘位置与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 详见表2。

2.4 两组手术处理以及出血情况对比

观察组并发胎盘植入率、产后出血率以及子宫切除率均高于对照组 (P<0.05) ;观察组出血量、输血量均多于对照组 (P<0.05) , 详见表3。

*和对照组对比, P<0.05

2.5 两组母婴结局比较

观察组中有1 例患者由于分娩之前大出血伴有失血性休克, 采取急诊剖宫产, 新生儿由于未完全发育成熟死亡, 胎龄在29 周, 两组均无孕产妇死亡。

3 讨论

文献[3] 报道表明, 凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率为39.40%, 本文研究结果为55.58%, 这也许是因为剖宫产手术造成子宫内膜以及肌层受损, 创伤部位形成瘢痕, 受精卵非常容易附着在这个瘢痕部位, 绒毛深入到子宫肌层, 同时开放血窦, 进而造成胎盘植入。所以, 临床医师应该对其做好分娩之前诊断, 手术之前做好相关急救方案[4]。

产前彩色多普勒B超应用在胎盘影像学特征包括有胎盘后方和内部血液流动涡旋以及紊乱形成、胎盘异常增厚、胎盘附着部位子宫肌层较薄以及胎盘后间隙完全消失等。所以, 对彩色多普勒超声显示为前壁胎盘的凶险型前置胎盘患者, 即便产前胎盘无明显异常特点, 手术前也应该做好充足准备[5]。

凶险型前置胎盘止血方式包括宫缩素、宫缩剂、在子宫切口下方压脉带阻断子宫血管及吸收线局部8 字缝扎止血等相关处理措施。可是当出血量无法控制并经过保守治疗后无效时, 应该立即采取子宫切除术, 以此来挽救患者生命[6]。另外, 当患者阴道突然发生大出血, 这个时候阴道缝扎或者压迫无法止血, 一旦手术之前准备不足、患者发生失血性休克等病情严重的时候, 如果马上实施子宫切除术, 会增加患者危险状态, 对于这样的情况, 首先不要采取开腹手术, 要在补液的情况下在阴道当中填塞大量的纱布, 给予压迫性止血, 并且做好手术前的准备工作, 建立一条或两条静脉通路, 同时明确告知其亲属实际病情, 再行手术。然而当凝血障碍大出血以及缝扎止血无效果时, 应立即停止手术, 并采取腹腔填塞。本文临床结果显示, 观察组与对照组的孕次比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;两组患者胎盘位置部分型和边缘型所占比例比较, 差异均无统计学意义 (P>0.05) ;两组的中央型所占比例比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;观察组患者胎盘位置, 20 例前壁, 18 例合并胎盘植入中, 6 例粘连, 12 例胎盘植入, 未穿透, 4 例彩色多普勒超声显示异常特征, 其中2 例胎盘产生涡旋形状, 2 例胎盘异常增厚;对照组中84 例胎盘在前壁, 4 例彩色多普勒超声显示胎盘异常增厚。观察组并发胎盘植入率、产后出血率以及子宫切除率均高于对照组 (P<0.05) ;观察组出血量、输血量均多于对照组 (P<0.05) 。观察组中有1 例患者由于分娩前大出血伴有失血性休克, 采取急诊剖宫产, 新生儿由于未完全发育成熟死亡, 胎龄在29 周, 两组无孕产妇死亡, 和文献[7] 报道结果基本相同。

总之, 对凶险型前置胎盘采取彩色超声多普勒进行诊断, 具有准确性高、无创伤、临床操作简便以及对胎儿无任何影响等相关优势。另外, 根据临床诊断结果对凶险型前置胎盘伴有胎盘植入的患者给予全面评估, 尽可能减少手术中或者分娩后出血, 同时还要降低子宫切除率, 进而使产妇生命安全得到保障。

参考文献

[1]杨秀丽, 周应芳, 黄艳, 等.不同类型前置胎盘患者妊娠结局分析[J].中华医学杂志, 2013, 93 (11) :849-851.

[2]白会敏, 工慧兰, 杜彦芳.胎盘植入的诊断与治疗[J].中国妇产科临床杂志, 2011, 13 (4) :318-320.

[3]严小丽, 陈诚, 常青, 等.凶险性前置胎盘20例临床分析[J].实用妇产科杂志, 2013, 29 (9) :704-707.

[4]吴春茹, 周爱青, 贺全勤.癖痕子宫合并前置胎盘再次剖宫产48例临床分析[J].中国实用医刊, 2013, 40 (8) :91-92.

[5]Shih J C, Palacios J M, Su Y N, et al.Role of three-dimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta:comparison with gray-scale and color Doppler techniques[J].Ultrasound Obstet Gynecol, 2010, 33 (2) :193-203.

[6]彭软, 杨建波, 谢红宁, 等.胎盘植入的产前超声诊断及其影响因素研究[J].中国临床医学影像杂志, 2010, 21 (1) :67-69.

7例凶险性前置胎盘诊治体会 篇9

关键词：前置胎盘,凶险性

前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一, 是一种严重的妊娠并发症, 而凶险性前置胎盘定义为上次剖宫产此次为前置胎盘。较之普通型前置胎盘, 危害更大。先将收治的7例凶险性前置胎盘诊治体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院1998年8月至2007年12月及06年于江苏省人民医院进修期间收治的凶险性前置胎盘患者, 诊断标准按文献, 均为单胎妊娠, 年龄29～41岁, 孕次2～6次, 产次2～3次;产前无出血1例, 有出血6例, 其中点滴状出血4例, 大出血2例;孕周最大38+5周, 最小29周, 1例孕29周B超未提示, 余均B超提示为中央型前置胎盘。

1.2 处理方法

2例孕29+4周伴月经量阴道流血保守治疗无效, 阴道出血量渐增多, 急诊手术其余点滴状出血者均于37周左右择期手术。住院期间予期待疗法, 肌注地塞米松10mg qd×3d, 予能量氨基酸等静滴宫内治疗, 并予硫酸舒喘灵口服抑制宫缩, 监测胎儿及胎盘成熟度, 并予抗炎止血纠正贫血治疗, 保证术前血色素>90g/L。

1.3 终止妊娠情况

均采用剖宫产终止妊娠。平均出血4000mL, 2例局部缝扎止血后出血停止, 1例纱布填塞+子宫动脉结扎后子宫得以保留, 其余经多种努力无效后均行子宫切除术, 术后病理3例为植入性胎盘;围产儿结局:1例孕29周, 早产儿放弃治疗死亡, 其余均存活, 出生体重最低1.4kg, 平均2.7kg。具体见下表。

2 讨论

近年来, 随着剖宫产率升高, 凶险性前置胎盘发生率也有所增加。因子宫疤痕处组织结改变使蜕膜发育不良, 胎盘绒毛容易植入子宫肌层, 有报道甚至有部分胎盘植入膀胱, 故往往止血困难需行子宫切除术。由于凶险性前置胎盘产前及产后出血量多, 且出血凶险, 如有不慎, 极易引起产妇死亡。1998年8月第1例凶险性前置胎盘, 因认识不足, 准备不充分, 术时子宫切开后, 即出现大量出血, 患者迅速进入休克状态, 血压一度测不到, 心率20次/min, 经4路快速输血输液后生命体征才得以恢复, 后发现胎盘完全植入于原子宫切口肌层, 新生儿因轻度窒息及贫血于儿科治疗后好转。另2例术时发现整个子宫下端及膀胱腹膜反折处布满粗大充盈的血管, 故先行血管结扎, 结扎时局部已出现多量出血, 故凶险性前置胎盘终止妊娠时, 应注意以下几点: (1) 要有有经验的产科和麻醉科医生在场; (2) 需有良好的医疗监护设备, 建立多路通畅的静脉通路及大量血源, 包括血小板及凝血因子; (3) 切开子宫时往往就可能出现大出血, 应尽快取出胎儿以免出血新生儿窒息或失血性贫血, 同时要有经验的儿科医师在场, 做好抢救新生儿及复苏的一切准备; (4) 术前行B超检查, 必要时充盈膀胱, 确切了解胎盘附着位置, 一些有经验的超声医师已能初步判断胎盘是否有植入, 术时应尽量避免在胎盘上打洞, 可尽量切开子宫肌层, 向上或侧方钝性分离至胎盘边缘后破膜, 取出胎儿;如实在难以避免, 可在胎盘较薄弱处打洞;并尽量避开血管怒张处切开子宫;依据具体情况选用宫体部古典式剖宫产或高位横切口剖宫产以尽量避开胎盘附着部位; (5) 术前医患沟通, 充分告知, 将凶险性前置胎盘术中大出血及子宫切除率高等情况充分告知, 并告知可能导致的膀胱损伤, 医患双方均要有充分的思想准备。

凶险性前置胎盘往往合并胎盘植入, 这给术中子宫去留带来矛盾:一方面, 年轻的产妇及医生都希望尽全力保留子宫, 用各种方法, 如缝扎, 子宫收缩药物, 纱布填塞及动脉结扎, 一些医院还行血管栓塞治疗, 因胎盘植入或无法控制的出血仍需行子宫切除甚至是子宫全切术, 如胎盘因植入不能完全剥除, 但大出血已控制, 可保留子宫, 术后予息隐或MTX等治疗, 监测HCG值及B超随访。故术中应尽快评估保留子宫的可能性, 过于草率地切除子宫, 给病人造成伤害;一味强行保留子宫, 往往导致术时出血无法估量, 增加DIC、席汗式综合征等术后严重并发症的发生, 甚至病人死亡。

凶险性前置胎盘严重危及孕产妇的生命安全, 切实做好预防保健工作首先在于抓好产科质量, 掌握好剖宫产指征, 降低剖宫产率, 从源头上减少凶险性前置胎盘的发生;其次是做好妇女保健宣传工作, 切实让妇女们了解凶险性前置胎盘的危害, 增加第一胎阴道分娩的信心, 对不想妊娠的疤痕子宫, 尽早行人工或药物流产, 以免凶险性前置胎盘的危害。

参考文献

[1]张光于.产科急症[M].第2版.北京:中国协和医科大学, 2001:46.