帆状胎盘

帆状胎盘（共4篇）

帆状胎盘 篇1

帆状胎盘是一种临床上极为罕见的脐带附着异常疾病, 帆状胎盘易并发前置血管。前置血管在临产或破膜时易发生破裂, 引起胎儿急性失血、缺氧, 并在短时间内死亡。因此, 加强帆状胎盘的产前诊断, 对提高胎儿或新生儿的存活率有着重要意义。

1 临床资料

1.1 一般资料

2001年3月至2009年4月, 我院住院分娩的产妇共9680人次, 其中帆状胎盘16例, 占分娩总数的0.1 6%。1 6例的平均年龄为 (2 6.8±4.2) 岁, 孕周34~41周;初产妇12例 (12/16) , 经产妇4例 (4/16) ;首次妊娠5例 (5/16) , 2次及以上妊娠11例 (11/16) 。16例中有双胎3例 (3/16) , 共分娩19例。11例 (11/16) 临产入院。16例中, 1例入院前自然破膜伴阴道持续少量新鲜出血, 入院时胎心已消失;1例产程观察中自然破膜后即伴阴道持续少量新鲜出血, 1小时后听胎心消失;1例未破膜但阴道有持续少量新鲜出血, 胎心减慢并逐渐消失;8例产程观察中出现胎心监护异常急诊行剖宫产;1例双胎妊娠试管婴儿要求入院待产;2例超声提示可能为帆状胎盘 (其中1例合并双胎妊娠) 入院待产;2例超声提示前置胎盘 (其中1例合并双胎妊娠) 入院待产。

1.2 胎心监护结果

19例胎儿中除3例 (3/19) 死胎外, 16例行胎心监护共51次, 有8例 (8/16) 胎心异常, 分别出现晚期减速、延长减速、重度变异减速和联合减速等异常波形。

1.3 分娩方式

16例帆状胎盘孕妇分娩新生儿19例, 其中剖宫产13例 (13/16) , 含3例双胎;阴道分娩3例, 含死产2例, 死胎引产1例。

1.4 新生儿评分及预后

1 6例孕妇分娩的1 9例新生儿中, 存活15例 (15/19) , 双胎新生儿全部存活。新生儿Apgar评分≤7分4例 (4/15) ;死亡4例, 其中娩出后24h内死亡1例, 死胎1例, 产程中因帆状胎盘前置血管破裂出血而死产2例。

2 讨论

帆状胎盘是一种独特的高危妊娠[1]。本文将16例帆状胎盘产妇的超声图像特征进行了回顾性分析, 发现扫查脐带走向和周边胎膜时可见脐带附着在胎膜上, 周边见较多粗大血管分布, 彩色多普勒见网络状分布的血流信号由脐带附着处向胎盘实质延伸;帆状胎盘合并血管前置时, 声像图可见脐带附着胎膜外, 宫颈内口处见一条带状低回声区, 周围没有胎盘组织回声, 孕妇体位改变时其位置不变, 彩色多普勒可见其内有血流信号。帆状胎盘产妇的产前、产时胎心监护对围生儿预后至关重要, 本文13例剖宫产中有8例手术指征为胎心监护异常, 由于及时手术结束分娩, 降低了新生儿窒息率及围生儿死亡率。

在胎心异常中罕见且后果严重的是胎心消失, 本文2例胎膜早破孕妇, 阴道少量出血后迅速出现胎心遥远、消失;1例未破膜但阴道有少量持续新鲜出血, 胎心减慢并逐渐消失, 产后检查为帆状胎盘前置血管破裂。前置血管破裂出血发生在临产前后, 与宫内压力改变有关, 血管破裂往往发生在破膜时, 但并非必然, 本文就有1例未破膜但发生前置血管破裂。因此, 在排除前置胎盘、胎盘早剥等胎盘因素时, 应高度警惕帆状胎盘的可能, 产妇临产后应严密观察产程进展中的胎心变化, 一旦发现阴道少量出血伴胎心异常, 则可能是帆状胎盘前置血管受压或破裂, 应立即取血检查是否为胎儿血, 若是胎儿血, 即行剖宫产娩出胎儿, 但若宫口已开全, 胎儿在短时间内能娩出者, 可选择阴道助娩的方式迅速娩出胎儿。

我们认为, 产前超声检查脐带附着与胎盘关系的最佳时间是16~28孕周, 这时的胎儿大小适中, 羊水量一般相对较多, 易于显示胎盘的全貌, 观察脐带附着点与胎盘的关系。在妊娠晚期, 适当充盈膀胱, 经腹部仔细检查子宫下段和宫颈内口部位, 有血管前置时可发现条索状低回声区[2]。利用彩色多普勒仔细观察, 是有可能较清晰显示脐带胎盘面的附着点和通过羊膜与绒毛膜之间进入胎盘的血管网。如看到部分胎盘有透明感且呈现网络状, 就要引起重视;如发现脐带附着在胎盘以外, 特别是其间可见与脐带搏动一致的条索状低回声血管影就应考虑帆状胎盘可能。

参考文献

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帆状胎盘 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院行产前超声检查的15 320例孕妇为研究对象, 经产后证实为帆状胎盘及球拍状胎盘的孕妇有32例, 占0.72%, 非帆状胎盘及球拍状胎盘15 288例, 占99.28%;超声诊断观察组孕妇脐带附着异常27例, 其中10例诊断为帆状胎盘, 17例诊断为球拍状胎盘, 胎龄17~39周, 平均26周;孕妇年龄19~40岁, 平均年龄 (27.9±2.2) 岁。

1.2 方法

使用超声诊断仪 (PHLIPS公司生产, 型号IU22, 型号Volusion730, 探头频率为2.0~7.0 MHz, ) 对该组病例行经腹超声检查, 孕妇平卧后按产科超声检查方法依次进行检查, 同时对胎盘和羊水进行检查。检查胎盘时仔细观察胎盘的厚度、附着位置和脐带与胎盘的附着点, 部分患者视情况需要充盈膀胱或行阴道检查, 观察胎盘的具体情况及脐带附着位置。

1.3 统计方法

使用SPSS12.0统计学软件对研究数据进行分析和处理, 计数资料采用χ2进行检验。

2 结果

2.1 两组孕妇的临床特点

两组孕妇单脐动脉发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组孕妇多胎、前置胎盘、早产、死胎发生率和围生儿死亡率均高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 观察组孕妇不同孕周超声检查结果

观察组32例病例中有20例孕周<28周, 12例孕周≥28周, 孕周<28周的孕妇超声诊断符合率为95% (19/20) , 孕周≥28周的孕妇超声诊断符合率为66.7% (8/12) , 孕周<28周的孕妇超声诊断符合率明显高于孕周≥28周的孕妇, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

2.3 超声表现

产前超声诊断显示有10例为帆状胎盘, 17例为球拍状胎盘, 诊断符合率为84.38% (27/32) , 漏诊5例, 包括2例帆状胎盘和3例球拍状胎盘。超声声像图特征如下: (1) 脐带帆状附着:脐带附着于胎膜上, 血管呈扇形分布进入胎盘; (2) 脐带球拍状附着:脐带附着于胎盘边缘似球拍状或扇形; (3) 前置血管型:所有病例均合并前置胎盘, 宫颈内口边缘为脐带附着处。 (4) 双胎型:超声显示为单绒毛膜双羊膜囊, 有一胎为帆状胎盘; (5) 副胎盘型:脐带于主、副胎盘间胎膜上置入。

3 讨论

目前, 帆状胎盘及球拍状胎盘的个案报道较多, 产前脐带附着异常的诊断也引起了人们的关注。随着超声技术的不断进步, 其在产前脐带附着异常的诊断中也得到了广泛的应用。有研究报道, 超声判断脐带异常植入位置时灵敏度虽仅为42%, 但特异性高达95%[3]。

正常情况下, 脐带附着于胎盘的正中或正中稍偏位置, 而帆状胎盘、球拍状胎盘、膜状胎盘及胎盘羊膜片等均属胎盘形态异常。当脐带附着于胎膜血管呈扇形分布进入胎盘时为帆状胎盘, 当脐带附着于胎盘边缘似球拍状或扇形时为球拍状胎盘。其中帆状胎盘有可能合并前置血管, 约占帆状胎盘总数的1%左右[4];另据文献报道[5], 此类胎盘前置血管发生率为0.02%~0.08%, 这表明帆状胎盘合并前置血管十分罕见。帆状胎盘合并前置血管后易发生压迫或破裂, 进而出现胎儿失血或缺氧, 情况严重时会导致其死亡[6,7]。有文献报道, 合并前置血管后围生儿死亡率可达58%~73%[8]。而产前准确诊断并及时行剖宫产终止妊娠是改善围生儿预后的理想方法[9,10]。

目前, 帆状胎盘及球拍状胎盘的病因尚不明确, 多数学者比较接受"向营养性"理论。该理论认为胚胎发育早期脐带附着位置可能处于正常状态, 但之后受子宫内膜发育不良等因素的影响导致叶状绒毛膜萎缩变形最终趋于平滑。脐带附着于胎膜上后脐血管周围缺乏华通胶保护进而导致血管破裂[11]。在帆状胎盘及球拍状胎盘筛查中, 超声具有重要的应用价值。超声检查具有安全、方便和可重复性等优点, 同时还可以对脐带附着部位、脐血管分布及走向进行实时观察。在实际应用中对于怀疑为血管前置的患者, 为提高血管前置的检出率应行阴道超声检查, 国外有学者甚至提出在孕9~11周采用该方法来观察脐带胎盘的附着位置[12]。该组32例帆状及球拍状胎盘中, 产前超声诊断10例为帆状胎盘, 17例为球拍状胎盘, 诊断符合率为84.38%, 漏诊5例, 包括2例帆状胎盘和3例球拍状胎盘。其中未提示脐带附着异常1例, 主要是因为该脐带附着部位显示不清晰, 提示该例可能孕周较大、羊水较少。产前应用超声诊断帆状胎盘及球拍状胎盘时应正确认识各种声像图, 同时还应保证检查的仔细程度。该组32例帆状胎盘及球拍状胎盘中, 孕周<28周的孕妇超声诊断符合率明显高于孕周≥28周的孕妇, 这表明妊娠28周以下的孕妇更适用于超声诊断。如产前发现孕妇合并有前置血管, 应加强监护, 及时行剖宫产终止妊娠, 努力降低围生儿的危险性。

综上所述, 产前应用超声诊断帆状胎盘及球拍状胎盘具有重要的临床意义, 尤其适用于孕周<28周的孕妇, 是降低围生儿死亡率、提高胎儿存活率的重要手段, 值得临床借鉴和推广。

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帆状胎盘 篇3

患者, 36岁, G3P1, 因孕38+5周, 不规律下腹阵痛5小时于2010年8月18日13时30分入我院待产。患者平素月经规则, 末次月经: 2009年11月20日, 预产期: 2010年8月27日。 孕期无阴道流血等不适, 7月10日外院超声检查提示胎盘低置, 胎盘下缘距宫颈内口约4. 3 cm。入院时查体: T 36. 6 ℃ , P 89 / min, R 21 / min, BP 124 /78 mm Hg, 心肺未闻及异常, 腹部隆起, 软, 无压痛。产科检查: 腹围98 cm, 宫高34 cm, LOA位, 先露头, 浮, 宫缩不规律, 宫口未开, 胎膜未破。入院后超声检查示: 胎盘下缘距宫颈内口5. 8 cm, 羊水深度3. 0 cm。1小时后出现规律宫缩, 送入产房待产室待产。18时胎心160 ~ 180 / min, 内诊检查宫口扩张3. 5 cm, 宫颈软, 薄, 先露S-1. 5。考虑经产妇无头盆不称, 出现胎儿窘迫征象, 拟行人工破膜了解羊水性状间接了解胎儿安危状况。遂宫缩间隙破膜, 见羊水清亮, 混有少许鲜红色血液, 给予吸氧、监测胎心, 未行其他特殊处理, 一次宫缩后胎心下降为110 ~ 120 /min, 阴道见鲜红色血液流出, 量约10 ml, 先露下降至0, 考虑系胎头下降前置胎盘边缘引起的出血。拟缩短产程解除胎儿窘迫及减少阴道流血, 在宫缩时指导产妇配合腹压, 两次宫缩后阴道流血明显增多, 约80 ml, 胎心约70 ~ 90 /min。考虑“胎儿窘迫, 前置胎盘”, 急诊入手术室在全身麻醉下行剖宫产术, 娩出一女婴, 体重3100 g, 1分钟Apgar评分1分, 给予气管插管新生儿窒息复苏, 抢救无效而死亡。术中见胎盘附着于子宫后壁, 人工剥离胎盘, 检查胎盘示, 有一2. 0 cm×2. 5 cm表浅粗糙面, 下缘距宫颈内口约3 cm, 脐带附着在胎膜上, 脐带与胎盘边缘最近距离约6 cm, 脐血管有一支破裂, 局部有凝血块。术后诊断: 1G3P2孕38+5周头位剖宫产一女婴; 2新生儿重度窒息; 3前置胎盘合并脐带帆状附着前置血管破裂。术后6天伤口拆线, 甲级愈合, 监测血 β-HCG 268 U/L, B超监测宫腔内未见异常回声, 准予正常出院, 后监测血 β-HCG直至降至正常。

2讨论

正常情况下, 脐带附着于胎盘胎儿面的近中央处。但若脐带附着于胎膜上, 脐带血管通过羊膜与绒毛膜间再延伸入胎盘者称帆状附着或帆状胎盘, 其发生率为0. 1% ~ 13. 6% 。若胎膜上的脐血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方, 称为前置血管[1], 其发生率约为1 ∶ 2500 ~ 1 ∶ 6000。前置血管的形成原因尚不明确, 可能与多胎妊娠、前置胎盘、双叶或多叶胎盘、副胎盘以及体外受精 ( IVF) 等高危因素有关。前置血管因周围没有华通胶保护及胎盘组织支持, 在临产后胎先露下降时极易发生血管受压致血循环受阻, 发生胎儿窘迫甚至死亡; 若其在胎膜的自然破裂或人工破膜时发生破裂出血, 因此时出血为胎儿血, 少量出血即可威胁到胎儿的生命安全, 当出血量多而又未及时处理将不可避免地导致胎儿死亡。

前置血管产前可通过超声、MRI、羊膜镜检查和阴道指诊发现, 临产后阴道检查扪及搏动的动脉, 胎膜破裂时出现阴道流血伴胎心率的变化也应高度怀疑前置血管的可能性, 若血性分泌物中发现胎儿血细胞也可以协助诊断。彩色超声多谱勒检查是目前最常用的产前诊断帆状胎盘并血管前置的方法[2], 必要时可行经会阴或阴道超声检查, 前置血管的产前超声检出率达90% 以上。本例孕妇两次超声检查都提示前置胎盘, 系高危因素, 但未进一步检查脐带血管, 使临产前未得到诊断。 临产后出现阴道流血伴胎心率的变化, 未引起足够重视从而及早处理, 导致不良围生儿结局。

人工破膜术是人为的钳破胎膜、排出羊水、缩小子宫体积、 使胎先露下降刺激宫颈, 并反射性引起宫缩, 以达到加速分娩的目的, 是常用的引产方法。临产后子宫收缩乏力, 活跃期延缓或滞产, 如胎膜未破, 排除头盆不称, 行人工破膜方可试产[3]。临床上也用于在产程中通过羊水性状了解胎儿安危, 大量文献报道[4]羊水污染是一种胎儿高危环境, 当伴随胎心率异常或母体并发症时需缩短产程。但在破膜前要仔细行阴道检查, 破膜后要关注有无胎盘早剥、脐带脱垂甚或前置血管破裂。 此孕妇进入产程后无宫缩乏力, 无活跃期延缓或滞产, 经产妇, 无头盆不称, 当出现胎心180 /min时给予吸氧并行人工破膜, 见羊水清亮, 一次宫缩后出现胎心率下降伴阴道流血未引起重视, 配合腹压使胎膜破裂口增大致临近的前置血管破裂, 阴道流血增多, 最终致新生儿死亡。

已有许多关于前置血管破裂致围生儿死亡的个案报道[5], 若产前诊断为前置血管, 行选择性剖宫产或在产程中及早发现、早诊断、早手术可明显提高围生儿预后。但因其发生率低, 前置血管受压或破裂引起的胎心率改变无特异性, 易被临床医师忽视; 前置血管破裂出血, 因其罕见且无特异性, 与临床上前置胎盘、普通“见红”、或胎盘边缘的血窦破裂出血不易鉴别。 此例孕妇有前置胎盘高危因素, 前置血管产前未得到诊断, 产程中人工破膜后出现胎心率下降、阴道流血, 未将其综合考虑, 在宫缩时指导产妇配合腹压使胎膜裂口增大而使临近血管破裂出血, 胎心明显下降才以“胎儿窘迫, 前置胎盘”急诊行剖宫产术, 术后才证实为前置胎盘合并脐带帆状附着前置血管破裂, 耽误了最佳抢救时间致新生儿严重失血而死亡。本例系因临床医生对前置胎盘合并前置血管认识不足, 在产程监护中, 靠经验轻易做判断、处理, 人工破膜引起血管破裂导致惨痛妊娠结局, 值得深思。

参考文献

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帆状胎盘 篇4

关键词：彩色多普勒血流显像,帆状胎盘,脐带,胎盘入口

帆状胎盘, 尤其是并发前置血管被胎先露压迫或破裂出血时, 可发生胎儿宫内窘迫, 胎死宫内, 新生儿窒息或新生儿死亡, 极易引起医疗纠纷[1]。早期诊断和及时处理可使围生儿获得较好的预后。超声产前准确诊断帆状胎盘并准确筛出前置血管非常重要, 为此我们将2004年1月至2010年8月在我科行彩色多普勒超声产前检查且产后临床诊断为帆状胎盘的患者声像图进行回顾性分析, 目的是探讨超声对帆状胎盘的诊断价值及其临床意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2004年1月至2010年8月, 在我院产后临床诊断为帆状胎盘且在我科行彩色多普勒超声产前检查的孕妇32例。年龄为18～42岁, 平均25.6岁, 胎龄13～36周, 平均25+4周, 双胎 (包括双胎之一流失) 3例。

1.2 仪器

采用Sequoia 512、IU22、GE-E8彩色超声诊断仪, 腹部探头频率3.5～6MHz;腔内探头频率5～8.5MHz。

1.3 方法

检查时孕妇取仰卧位, 对胎儿进行常规或系统扫查后, 重点观察脐带根部与胎盘连接部位的位置关系及追踪脐血管的走形及分支情况, 对有可疑血管前置病例行阴道彩色多普勒超声检查, 观察胎儿先露部前方、宫颈内口及其附近有无血管横跨, 并用频谱多普勒检测横跨血管的血流频谱的情况等。临床诊断帆状胎盘标准参照卫生部统编教材《妇产科学》第6版, 所有病例在剖宫产或阴道分娩后仔细观察胎盘, 并行病理检查。

1.4

随访孕妇分娩方式及围生儿结局。

2 结果

2.1 超声诊断结果

临床产后诊断帆状胎盘例32例, 超声诊断帆状胎盘22例, 漏诊6例, 4例误诊为球拍状胎盘。帆状胎盘合并血管前置16例。双胎 (包括双胎之一流失) 3例。

2.2 超声声像图特征

帆状胎盘典型声像图表现:彩色多普勒超声显示脐带根部入口远离胎盘实质, 并在胎膜下延伸至胎盘实质再分支 (图1) 。并血管前置时, 还可见胎膜下移行血管跨过宫颈内口, 脉冲多普勒探及脐动脉血流频谱。

2.3 围生儿结局

24例行剖宫产, 8例经阴道分娩, 活婴30例, 2例新生儿死亡;其中双胎2例。

3 讨论

帆状胎盘 (velamentous placenta) 既脐带帆状附着, 是指脐带入口在胎盘边缘以外的游离胎膜内, 由于膜内脐血管无华腾胶保护, 易并发脐带血管破裂和栓塞[2]。文献报道其发生率为0.24～1.8%[3]。帆状胎盘最大的危险是合并前置血管。前置血管一旦发生压迫或破裂, 会致宫内胎儿缺氧或急性失血、短期内窒息死亡;围生儿病死率可高达58%～73%[4]。改善围生儿预后最理想的办法就是产前明确诊断并适时行剖宫产终止妊娠。

超声是目前最常用的产前诊断帆状胎盘方法。超声系统地检查胎儿附属结构状况在帆状胎盘筛查中具有重要价值, 国外有学者建议中孕期观察脐带根部附着位置应作为常规产前检查[5]。妊娠晚期, 由于孕周、羊水、胎儿位置和胎盘位置影响, 部分脐带根部胎盘入口处显示困难, 胎盘帆状附着及并发血管前置较易漏诊。因此笔者认为宜就早进行帆状胎盘筛查, 在中孕期能显示胎盘全貌, 很好显示脐带根部胎盘入口, 并注意观察宫颈内口处彩色多普勒是否探及一条血管跨过宫颈内口, 频谱多普勒检测为脐动脉频谱, 对可疑病例行阴道超声检查, 提高血管前置的检出率;国外也有学者甚至于孕早期 (孕9～11周) 经阴道超声检测来观察脐带根部附着位置[6]。本文漏诊6例, 分析原因: (1) 孕周过大, 胎盘位于后壁, 显示困难, 且未行阴道超声检查观察胎盘下缘与宫颈内口的关系; (2) 检查过程中忽略了脐带根部胎盘入口处的检查, 未完全扫查胎盘全景。

产前超声诊断帆状胎盘需要与下列疾病鉴别: (1) 球拍状胎盘, 球拍状胎盘是脐带根部胎盘入口处位于胎盘边缘, 约7%的妊娠脐带入口为偏中央型, 脐带入口距胎盘实质边缘<2cm[7];此型易与帆状胎盘混淆, 脐带根部胎盘入口处与胎盘的位置关系是关键;在检查过程中, 受孕妇条件和胎儿大小、胎盘位置及胎盘边缘血池影响, 很难全面显示入口处与胎盘的关系, 这就是本文4例误诊为球拍状胎盘的主要原因。 (2) 副胎盘, 主胎盘与副胎盘之间有胎膜和血管相连, 部分会合并血管前置, 此时如能追踪前置的血管与脐带根部入口处脐血管关联不大, 就可以排除帆状胎盘; (3) 轮状胎盘, 轮状胎盘为胎盘边缘向羊膜腔内卷曲, 分为完全性轮状胎盘和部分性轮状胎盘, 有些轮状胎盘的脐带入口处位于向羊膜腔内卷曲的胎盘子面边缘, 需与帆状胎盘鉴别, 此时应以脐带入口处做360°的扫查, 可见入口处周围有胎盘组织; (4) 膜状胎盘, 胎盘附着范围广泛, 较薄, 通常厚度<2cm, 脐带入口位置要仔细寻找。

帆状胎盘并发血管前置是剖宫产的绝对指征[8]。产前超声一旦诊断本病, 应加强对胎儿的监测, 术中断脐前尽量将脐血挤向新生儿, 断脐后将胎盘血回输给新生儿;宫口已开全、胎儿可短时间内娩出者可选择阴道助娩方式, 立即行产钳或胎吸助产, 分娩结束后, 即刻补充血容量, 断脐前将脐血挤向胎儿侧, 断脐后可胎盘血经脐静脉回输给新生儿。有报道, 临产前未诊断帆状胎盘血管前置的病例, 围生期儿病死率高达58～100%[9];因此早发现, 早处理, 可降低围生儿病死率。一但诊断帆状胎盘, 一定要追踪脐血管的走形, 并注意其与宫颈内口的关系。经阴道超声可直接观察到胎膜上前置血管走行情况, 对帆状胎盘并发血管前置的早期诊断及时处理有重要价值[10]。

4 结论

产前超声检查能直接显示脐带根部胎盘入口与胎盘的位置关系, 并判断是否并发血管前置, 是诊断帆状胎盘及筛查血管前置的首选方法。产前系统筛查时注意对胎儿附属结构的全面扫查, 并注意与相近病例的鉴别, 可以提高帆状胎盘及并血管前置的检出率, 对于临床选择恰当的分娩方式, 具有重要的指导价值, 从而降低围生儿病死率。

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