显微手术夹闭（精选7篇）
显微手术夹闭 篇1
手术夹闭颅内动脉瘤曾是动脉瘤治愈的金标准[1], 目前血管内栓塞发展很快, 但显微手术夹闭颅内动脉瘤是最彻底的方法。由于其术前、术中动脉瘤破裂发生存在, 出血导致脑血管痉挛严重, 为手术增加很大难度。本科自2008年10月至2009年10月共收治36例颅内动脉瘤并手术的患者, 共计41个动脉瘤, 除2个动脉瘤在行介入栓塞和1个未处理外其余均行显微外科手术夹闭, 本文就我科诊治经验报告如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
36例患者中, 男性16例, 女性20例, 年龄34-71岁, 平均年龄51.4岁, 病程1h-35d, 平均3d。主要发病症状为动脉瘤破裂所致自发性蛛网膜下腔出血, 其中突发头痛, 头晕28例, 恶心、呕吐伴脑膜刺激症15例, 动眼神经麻痹症状8例, 意识障碍12例, 2例为单纯动眼神经麻痹症状。术前Hunt-Hess分级Ⅰ级5例, Ⅱ级22例, Ⅲ级9例。
1.2 影像学检查
本组36例都行CT检查, 6例诊断为蛛网膜下腔出血合并脑内出血, 19例为单纯蛛网膜下腔出血, 5例CT结果未见明显异常。本组36例术前行DSA发现41个动脉瘤, 其中1例左前交通动脉瘤合并右后交通动脉瘤, 2例左前交通动脉瘤合并大脑中动脉交叉处动脉瘤, 1例大脑中动脉上有两个动脉瘤, 1例右颈内动脉瘤合并左大脑中动脉瘤。
1.3 手术方法
本组所有病例均采用气管插管静吸复合麻醉, 严格维持血压稳定, 根据动脉瘤部位不同, 选择不同手术入路, 额下入路15例, 翼点入路21例, 蔡司-NC4显微镜下操作行动脉瘤颈夹闭。为了确定瘤夹的位置是否良好, 避免累及正常结构, 对于瘤体较大, 可能存在压迫症状者, 行瘤体分离切除, 严格止血, 止血时尽量避免对穿支小动脉烧灼, 用罂粟碱棉片贴敷血管, 减少脑血管痉挛, 脑组织复位, 严密缝合脑膜。骨瓣复位, 骨瓣外置引流管, 头皮严密缝合关闭切口。
2 结果
本组36例病例共41个动脉瘤中38个动脉瘤行开颅手术夹闭术, 2个行介入栓塞, 1个未处理。其中有9例术中动脉瘤破裂出血, 12例于动脉瘤载瘤动脉上予临时动脉瘤夹夹闭控制出血, 再行动脉瘤颈完全彻底夹闭, 本组患者中29例在术后复查DSA, 4例行CTA复查, 均证实动脉瘤夹闭良好, 术后DSA及CTA检查所示与术中估计的动脉瘤夹闭效果均一致。3例因患者不同意没复查。所有36例颅内动脉瘤术后患者均得到随访, 随访时间最长2年, 最短6月, 均恢复良好。2例术前有动眼神经麻痹症状者, 原症状缓解不明显, 表现为复视, 左上睑下垂, 左眼活动差。无死亡病例。
3 讨论
颅内动脉瘤破裂出血居于脑血管意外病人中的第三位, 第一次破裂出血后院前死亡率为12%, 入院后1月内死亡率40%, 而幸存者中约1/3神经功能受损, 且有再次出血可能, 再出血者死亡率大大提高, 2次以上的动脉瘤SAH致死率高达56%～60%[2]。颅内动脉瘤的最主要损害表现为破裂出血, 其中蛛网膜下腔出血占85%[3] (动脉瘤破裂出血占蛛网膜下腔出血的34%) , 颅内血肿占15%, 少数巨大动脉瘤病例表现瘤体压迫症状。
3.1 动脉瘤夹闭病例的选择
全身状况好、年龄轻、出血后脑功能损害不太重、属Hunt-HessⅢ级以下病人;血管造影脑血管痉挛严重;巨大动脉瘤 (直径大于25mm) 因需解除其占位效应, 多采用手术方法切除;动脉瘤位于前循环, 且与载瘤动脉关系明确, 瘤颈暴露清楚, 并考虑患者的经济承受能力, 根据患者意愿选择行动脉瘤颈夹闭。
3.2 术前处理及手术时机选择
对于颅内动脉瘤破裂出血患者, 术前积极有效的处理可以显著减少动脉瘤再次破裂出血, 防治脑血管痉挛, 从而明显降低死亡率及致残率[4]。给与积极有效的术前处理:严格卧床休息;保持患者安静和二便通畅;给与患者耐心的心理治疗;止血、镇静、止痛、防治癫痫;在患者生命体征得以稳定情况下, 控制颅内压及血压, 出血急性期, 持续泵入抗血管痉挛药物[5]。手术时机一般考虑避开血管痉挛高峰期, 在3d之内或14d之后进行较为合适。为防止短时间内过度引流脑脊液使颅内压急剧降低, 诱发动脉瘤再出血, 本组患者未予早期侧脑室穿刺外引流。
3.3 手术操作要点
所有患者取仰卧位, 根据不同部位的动脉瘤, 选择不同的手术入路, 良好的手术显露是避免动脉瘤出血的关键。翼点入路可以处理大多数颅内动脉瘤[6,7], 如前交通动脉瘤, 后交通动脉瘤, 大脑中动脉瘤等, 当然术者喜好不同, 也可以选择不同的手术入路。本组15例取翼点入路, 6例改良扩大翼点入路, 6例前交通动脉瘤取额颞过中线冠状切口。术中暴露满意, 操作方便, 对于动脉瘤完成良好夹闭取到了很重要作用。对于翼点入路者, 用咬骨钳尽量咬除蝶骨嵴, 必要时磨除至眶上裂外侧。显微镜直视下锐性挑开侧裂蛛网膜放出脑脊液和积血, 待颅压下降至术野暴露满意, 再开放相应脑池, 对于近期蛛网膜下腔出血导致梗阻性脑积水者, 手术时予以充分冲洗, 尽量清除蛛网膜下腔出血, 既可防治术后蛛网膜下腔出血刺激所致脑血管痉挛, 也能促进脑积水自然缓解, 无需行脑室腹腔引流。本组2例动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血导致梗阻性脑积水者, 术中彻底冲洗蛛网膜下腔, 清除出血, 术后脑积水自行缓解。术前仔细阅读DSA检查结果, 详细了解动脉瘤所在部位及局部组织结构。术中根据脑血管造影结果显示动脉瘤位置, 解剖出载瘤动脉, 为防止动脉瘤破裂, 我们在接近动脉瘤颈时备好动脉瘤夹、临时阻断夹及两套负压吸引装置, 必要时予暂时阻断载瘤动脉近端, 轻柔地暴露瘤颈, 有粘连者锐性分离避免用力牵拉造成出血, 确认瘤体, 夹闭或包裹动脉瘤。瘤夹的放置与手术成功有密切的关系, 应选择与瘤颈大小及角度相适应的瘤夹, 太短易夹闭不全, 且因张开幅度有限易刺破瘤颈, 太长易穿破瘤颈后方结构, 夹闭动脉瘤时, 动脉瘤夹应尽量张开, 尽量贴近载瘤动脉。必要时在夹闭动脉瘤后用细针穿刺瘤体, 抽吸无活动血液证明颈部夹闭程度完全, 彻底止血, 有时在动脉瘤夹周围填塞明胶海绵起固定和支撑动脉瘤夹的作用, 以免动脉瘤夹松动造成出血, 并可达到止血作用。脑组织复位, 逐层关颅。术中止血应根据部位不同, 尽量保留重要的穿支小血管, 应尽量不予烧灼, 镜下少量渗血予以棉片或明胶海绵轻压片刻, 即可止血。
3.4 术中防治动脉瘤破裂出血
术中动脉瘤破裂出血可发生在以下阶段:颅内动脉瘤术中破裂的发生率各家报道不一, 一般为15%-20%。Yasargi1[8]将动脉瘤的破裂部位分为瘤蒂破裂、血块附着处破裂、瘤顶部破裂和瘤囊完全破裂。国内报道中以动脉瘤顶部破裂最多占55.5%, 颈部破裂占18.1%, 瘤体部破裂占26.4%。我们术中共9例动脉瘤破裂者, 破裂率与文献报道相似:3例发生于动脉瘤分离前期, 4例发生于瘤颈分离期, 2例发生于瘤颈夹闭期。真正的瘤颈破裂破口位于瘤颈, 此时对距载瘤动脉以远的破口可尽量在靠近动脉侧放置瘤夹, 本组无瘤颈破裂者。
3.5 出血后处理
我们术中发生动脉瘤破裂出血后, 迅速采取紧急措施。首先要保持术野的清晰, 因动脉瘤破裂时最具危害的因素往往不是出血量, 而是大量出血导致术野不清, 盲目操作损害脑组织及脑血管。使用强力吸引器清除积血迅速完成, 在动脉瘤的分离和夹闭, 已备好2台吸引器, l台较大口径用于快速清除积血, l台较小的吸引器用于寻找出血部位。出血主要来自动脉瘤的小破口, 出血比较活跃。用明胶海绵覆盖出血部位, 吸引器轻轻压迫几分钟后出血即可减少, 可用弱电凝烧灼止血。若夹闭过程中瘤颈破裂出血, 在保留原有动脉瘤夹的情况下, 靠近载瘤动脉侧补夹动脉瘤夹。在寻找破口的时候不可盲目, 粗鲁的动作和大口径的吸引器可能增加动脉瘤的损伤。对载瘤动脉的临时阻断 (使用临时动脉瘤夹或阻断颈内动脉) 可以降低动脉瘤内的压力, 使破裂也易于控制。特别在多发、形态复杂的动脉瘤和粘连紧密的动脉瘤。本组9例动脉瘤破裂出血者, 7例行载瘤动脉临时阻断, 术中及时妥善处理破裂出血。出血时严忌盲目用大棉片填塞, 虽然可能有助于止血, 但会使出血涌向深部;即使止血成功, 动脉瘤可能已被严重损伤不能行夹闭手术, 同时周围的神经组织也已受到损害。对于动脉瘤的破口, 小的可以用双极电凝封闭。对颅内动脉瘤手术, 最好在手术过程中做好预防破裂的准备, 避免或减少容易引起术中破裂因素的出现。一旦术中破裂要沉着稳妥, 有效控制出血, 成功夹闭。
参考文献
[1]Chicoine MR.Microsurgery and clipping:the gold standard for thetreatment of intracranial aneurysms[J].J Neurosury Anesthesiol, 2003, 15 (1) :61-63.
[2]游潮, 郭付有, 蔡博, 等.破裂动脉瘤的早期手术治疗.中华神经外科杂志, 2004, 20 (3) :250-251.
[3]王忠诚, 主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 760-764.
[4]谭显西, 钟鸣, 等.急性破裂性颅内动脉瘤血管内治疗的围手术期处理[J].中华急诊医学杂志, 2003, 12 (3) :186-187.
[5]Dorhout MeesSM, Rinkel GJ, Hop JW, et a1.Antiplatelet therapyin aneurysmal subaraehnoid hemorrhage:a systematic review[J].Stroke, 2003, 34 (9) :2285-2289.
[6]Yasargil MG.Vertebrobasilar aneurysms.In:Yasargil MG, ed.Mi-croneurosurgery.New York:Thieme-stratton, 1984.232-295.
[7]黄承光, 白如林, 陈怀瑞, 等.前交通动脉瘤的栓塞和手术治疗.中华神经外科杂志, 2010, 26 (1) :18-20.
[8]Yasargil M G.Microneurosurgery.New York:GoorgThiemo Ver-lag.1984:269-271.
显微手术夹闭 篇2
1 资料与方法
1.1 临床资料
选择2010年1月—2012年12月我院颅内动脉瘤破裂患者60例。观察组男性15例，女性15例，年龄32岁～71岁，平均43岁；动脉瘤大小（8.3±2.3)mm，瘤颈/瘤体比为1.2～2.1，肢体不同程度瘫痪10例，视神经损伤10例，动眼神经麻痹7例，有脑疝表现者3例。术前Hunt-Hess分级（HHS）：Ⅰ级12例，Ⅱ级7例，Ⅲ级8例，Ⅳ级3例；动脉瘤部位：前交通动脉瘤6例，大脑前动脉8例，大脑中动脉7例，后交通动脉瘤4例，颈内动脉3例，大脑后动脉2例。对照组男性16例，女性14例，年龄31岁～70岁，年龄41岁；动脉瘤大小（8.2±2.1)mm，瘤颈/瘤体比为1.1～2.0，肢体不同程度瘫痪9例，视神经损伤11例，动眼神经麻痹8例，有脑疝表现者2例。术前Hunt-Hess分级（HHS）：Ⅰ级10例，Ⅱ级8例，Ⅲ级6例，Ⅳ级6例；动脉瘤部位：前交通动脉瘤7例，大脑前动脉6例，大脑中动脉5例，后交通动脉瘤5例、颈内动脉4例，大脑后动脉3例。所有患者均为单发，且在术前经头颅CT或脑血管造影（DSA）确诊为颅内动脉瘤破裂致蛛网膜下腔出血（SAH）。所有患者均由自发性蛛网膜下腔出血引起，伴有突发头痛、恶心、呕吐、癫痫、颅神经损害、不同程度的意识障碍及颈项强直、明显的脑膜刺激征、单纯一侧上睑下垂等症状，部分有偏瘫或共济失调。两组患者在性别、年龄、动脉瘤大小以及临床表现等方面无有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 显微手术夹闭治疗
采用气管插管静脉复合全身麻醉，显微镜下采用翼点入路、经眉弓或眶颧部小切口入路或枕下外侧入路。显微镜下分开脑池后，充分暴露并解剖分离载瘤动脉，暂时性阻断载瘤动脉，辨清相邻动脉及穿支血管，锐性分离动脉瘤颈部，选择适宜的瘤夹夹闭瘤颈，阻断时间一般不超过15min，夹闭动脉瘤后罂粟碱湿覆血管。术后常规NICU监护，给予降颅压与防治脑血管痉挛等脑保护剂静脉滴注治疗，充足输液并密切观察意识、呼吸、血压、肢体活动等变化。根据患者情况适时行腰大池持续引流术，蛛网膜下腔出血较重者行腰穿置管持续脑脊液引流。
1.2.2 血管栓塞治疗
采用全身静脉麻醉，股动脉介入栓塞术，先行全脑血管造影，了解动脉瘤的部位、大小、形状、方向以及交叉充盈代偿情况，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺插管，置动脉鞘，根据动脉瘤大小，选择微导管和电解可脱弹簧圈行栓塞治疗，在全身麻醉下肝素化后将GDC置入动脉瘤腔中，所有动脉瘤均致密填塞，之后再次行脑血管造影（DSA）检查，确保瘤体实现致密栓塞。术后服阿司匹林，常规给予低分子肝素抗凝以及高血压、高血液稀释度、高血容量治疗，根据患者个体差异性行腰大池持续引流术。
1.2.3 显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗
根据术前影响资料判断颅内动脉瘤的大小、部位，结合患者临床状态，选择显微手术夹闭或血管内介入栓塞，或者在术中先进行手术夹闭，在手术夹闭不全后再行栓塞治疗或者在术中栓塞不完全时再行手术夹闭。
1.3 疗效评定标准
所有患者术后均随访半年，采用国际上通用的格拉斯哥预后评分系统进行评估，分为痊愈、轻残、中残、重残、植物状态、死亡。同时，密切观察患者的并发症发生情况及死亡率。
1.4 统计学处理
采用SPSS 12.5软件分析。计量资料以均数±标准差表示，组间采用t检验。
2 结果
2.1 两组疗效比较
观察组有效率93.33%，对照组73.33%(P<0.05）。详见表1。
2.2 两组术后并发症比较
观察组患者发生血管痉挛1例，脑积水1例，对照组患者发生血管痉挛3例，脑积水2例，观察组的并发症发生率显著低于对照组（P<0.05）。
3 讨论
颅内动脉瘤破裂出血是最危险的出血性脑血管病之一，好发于老年人，患者面临着高病死率和致残率的威胁。目前，对于颅内动脉瘤破裂的发病机制医学界还没有统一的认识。研究表明，其形成是由遗传因素、后天退行性病变及血流动力学等多种因素共同作用的结果。对颅内动脉瘤的治疗目的是减少动脉瘤再破裂出血和减少迟发性脑血管痉挛并发症的发生，从而降低其病残率和死亡率。近年来，主要的治疗颅内动脉瘤破裂的方法包括传统开颅手术、显微手术法及血管内介入栓塞术，传统开颅方法一般选择在患者出血稳定后再行开颅手术治疗，此种手术对患者来说手术危险性大、创伤大、痛苦多、预后差，在术中蛛网膜下腔的积血无法完全消除，容易出现脑血管痉挛的并发症，且患者术后再出血几率比较高，该种手术方式增加患者的致残率与病死率[2]。伴随着显微外科的进步，血管内介入栓塞术和显微手术夹闭动脉瘤已在治疗颅内破裂动脉瘤领域广泛应用，两种手术方法均具有不开颅、创伤小、患者痛苦轻、预后好、患者易接受的优点。由于血管内介入栓塞术和显微手术夹闭术两种术式各有优缺点，目前在临床上对于两种术式的选择和手术时机的选择上尚存在争议。血管内栓塞治疗颅内破裂性动脉瘤是安全有效的治疗手段，尤其是联合手术治疗问世以来，其术式的安全性和疗效得到了大大的提高。该术式的优点为操作简便、安全性高、创伤小、恢复快、痛苦小，介入材料不是特别贵，特别适合于破裂动脉瘤的急诊和危重患者的早期栓塞治疗。血管内栓塞在术中不加重脑损伤，也不受颅内压增高和脑肿胀等影响[3]，可以一次手术处理多个动脉瘤，并能预防脑血管痉挛的发生，在手术时机的选择上一般主张在早期、超早期进行介入栓塞治疗，栓塞后及早处理SAH可以防治随后可能发生的脑血管痉挛并发症。出血后早期对动脉瘤进行栓塞较为理想，能够极大的降低病死率和致残率。血管内介入栓塞术的缺点为：(1)血管内栓塞治疗后再出血、再通的危险，一般在第一年的出血率高，一年后出血的患者较为少见。(2)栓塞术采用的新材料对预防再通有一定的作用，但该材料有可能引起无菌性脑膜炎及脑积水的并发症。(3)手术中存在动脉瘤破裂的危险，常导致患者致残或致死。颅内破裂动脉瘤的显微手术治疗作为动脉瘤治疗的金标准，其优点为术中可以充分打开侧裂池、颈动脉池等，起到很好的减压作用，能够有效地清除蛛网膜下腔积血，防止动脉瘤破裂以及术后脑血管痉挛和脑积水的发生。
本研究观察组有效率显著高于对照组，观察组并发症发生率低于对照组（P<0.05）。因此，显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂优于单独治疗，效果显著。
摘要：目的 探讨显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂的效果。方法 将我院收治的颅内动脉瘤破裂患者60例随机分为观察组和对照组,各30例。观察组实施显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗,对照组仅给予显微手术夹闭或血管内介入栓塞术治疗,比较两组疗效。结果 观察组有效率93.33%,显著高于对照组的73.33%(P<0.05)。观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。结论 显微手术夹闭联合血管内介入栓塞术治疗颅内动脉瘤破裂优于单独治疗,效果显著。
关键词：颅内动脉瘤破裂,显微手术夹闭,血管内介入,栓塞术
参考文献
[1]白杰,赵元立.未破裂颅内动脉瘤的治疗[J].中华神经医学杂志,2011,10(3):316-318.
[2]庞刚,肖泉,钟书,等.支架结合弹簧圈栓塞颅内复杂动脉瘤[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(9):515-516.
显微手术夹闭 篇3
关键词：前交通动脉瘤,翼点入路
颅内动脉瘤总数的30%左右是前交通动脉瘤, 其破裂出血后致死致残率较高, 主要死因是动脉瘤再破裂和脑动脉痉挛[1]。虽然早期经翼点入路显微手术夹闭前交通动脉瘤在有效防止动脉瘤破裂再出血的同时还可以清除蛛网膜下腔以及脑池内积血, 可以有效控制脑血管痉挛, 但是由于位置较深, 前交通动脉的变异较常见, 前交通动脉瘤的形态和指向差异较大, 手术难度较大, 术中术后易出现各种严重并发症。收集2010年6月~2013年6月, 采取早期显微手术下经翼点入路夹闭前交通动脉瘤的34例患者的临床资料, 总结汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组34例患者, 男20例, 女14例;年龄28~63岁, 平均44.7岁。
1.2 临床表现
Hunt-Hess分级I级1例, II级13例, III级18例, IV级2例。
1.3 影像学资料
所有患者入院时均行头部CT平扫, 所有患者均有蛛网膜下腔出血, 显示前纵裂池积血22例, 显示鞍上池积血12例, 伴额叶血肿11例, 其中破入脑室4例。均经DSA或CTA检查:指向前者8例, 指向上者11例, 指向后者10例, 指向下者5例。瘤体直径:≤5 mm 9例, 5~10 mm21例, 10~15 mm 4例。
1.4 手术方法
选取大脑前动脉A1段为优势侧或血肿所在侧入颅, 翼点入路。显微镜下依次打开外侧裂池、颈动脉池、视交叉池释放脑脊液, 待颅内压下降后, 暴露颈内动脉分叉部。前交通动脉瘤夹闭术的首要步骤是大脑前动脉A1段的显露。找出适合暂时阻断血管的无穿通支存在的部位后, 循其走行向中线游离至前交通动脉区。若前交通动脉瘤瘤顶指向前、向下及前下方向, 抬起额叶即可暴露充分;瘤顶指向上和向后方向, 对侧A2段常在动脉瘤的深面, 可以通过切除部分直回或打开基底纵裂池来暴露。夹闭动脉瘤前务必识别双侧A1、A2、回返动脉, 瘤体较大者可使用多个动脉瘤夹。夹闭动脉瘤后, 可以应用3%罂粟碱20 ml以缓解血管痉挛。
2 结果
本组病例的34例患者的前交通动脉动脉瘤在术中均行动脉瘤瘤颈夹闭术。出院时按GOS评定预后, 治愈或良好28例, 致残5例, 死亡1例。患者随访6~12个月, 未出现再出血或死亡病例。
3 讨论
3.1 前交通动脉瘤解剖
前交通动脉瘤起源于前交通动脉复合体, 前交通动脉复合体又称为大脑前动脉-前交通动脉-回返动脉复合体。前交通动脉复合体的构成正是以前交通动脉为中心, 包括林锦的前交通动脉A1段和A2段, 也包括Heubners回返动脉。前交通动脉复合体的变异较为常见, 目前认为大脑前动脉A1段的变异与前交通动脉瘤的发生关系较为密切, 其主要变异类型是发育不均衡、发育不良及缺失等。前交通动脉复合体位于两侧额叶之间, 与下丘脑和视交叉关系十分密切, 而下视丘动脉无疑是前交通动脉复合体发出的穿支血管中最重要的一支。下视丘动脉损伤后会发生持久昏迷、严重电解质紊乱和记忆障碍[2]。
3.2 影像学资料
对影像学资料的准备和研究是术前准备的重中之重。术前的影像学检查非常重要, 术前应完善CT、CTA或DSA, 了解载瘤动脉及其穿支动脉的解剖, 如判断供血的优势方, 大脑前动脉复合体是否发生了变异, 以及变异的类型;复合体中各血管之间的位置关系及穿支血管的分布;前交通动脉瘤的具体情况的了解, 均对于选择合适的治疗方案有着重要的意义, 有助于指导手术的操作和术前各种器械的准备。目前有报道使用的3D-DSA技术能更加清楚显示前交通复合体内A1段优势侧载瘤动脉、分支血管及动脉瘤指向、大小和瘤颈宽度, 为前交通动脉动脉瘤的诊断、夹闭手术治疗提供重要依据[3]。
3.3 手术时机
目前达成的共识是能够早期手术治疗 (3 d内) 。早期手术治疗有几个优点:能尽可能减小动脉瘤再次破裂出血的风险;能清除蛛网膜下腔出血、各脑池积血, 对脑血管痉挛起到很好的预防作用;能较好的帮助颅压控制。把握早期手术的时机能尽可能的降低前交通动脉瘤患者的病死率。
3.4 术中注意事项
对前交通动脉复合体的解剖是手术的关键。为了能够有更好的手术操作空间, 可以采取以下几种方式:应用甘露醇;充分磨除蝶骨嵴外侧;放置腰大池引流;脑池穿刺引流;充分的解剖蛛网膜, 尽可能打开术野范围所及的各脑池, 充分释放脑脊液让颅压能够降低, 暴露脑组织间隙, 才能够利于动脉瘤及前交通动脉复合体的显露。在暴露前交通动脉瘤的过程中, 充分显露双侧A1段、A2段、Heubner返动脉、前交通动脉复合体对手术的成功操作具有重要意义。
3.5 脑血管痉挛的预防
脑血管痉挛是颅内动脉瘤患者夹闭术后发生延迟性脑缺血、脑梗死的主要原因之一, 也是动脉瘤夹闭术后导致患者残疾甚至死亡的主要原因之一[4]。预防最重要的还是术中尽可能清除蛛网膜下腔出血, 并反复冲洗;夹闭动脉瘤后常规应用罂粟碱;术后常规应用钙离子拮抗剂。
了解前交通动脉瘤的解剖, 结合影像资料详细分析动脉瘤的具体情况和周围组织关系, 制定适合患者的具体手术方案, 早期手术有助于争取更好的预后。当然经翼点入路在术中的充分解剖蛛网膜, 暴露前交通复合体, 以及术中、术后对于脑血管痉挛的预防也对前交通动脉瘤的患者有着重要的意义。
参考文献
[1]Sekhar L N, Natarajan S K, Britz G W, et al.Microsurgical managemnet of anterior communicating artery aneurysms.Neurosurgery, 2007, 61 (5) :273-292.
[2]唐景峰, 黄永旺, 杨保华, 等.显微手术治疗破裂前交通动脉瘤35例临床分析.中华神经医学杂志, 2012, 11 (04) :410-412.
[3]王少兵, 卢俊章, 吴佩涛, 等.经翼点入路显微手术治疗前交通动脉动脉瘤62例的临床体会.中国临床神经外科杂志, 2012 (17) :732-734.
显微手术夹闭 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选取2013年12月至2016年6月我院收治的62例颅内动脉瘤患者进行分组研究, 按照计算机数字法分为对比组 (n=31) 和实验组 (n=31) 。实验组男15例, 女16例, 患者年龄43~85岁, 平均年龄 (62.4±3.6) 岁;病程2~12个月, 平均病程 (5.8±1.5) 个月;对比组男17例, 女14例, 患者年龄45~83岁, 平均年龄 (65.5±3.8) 岁;病程2~14个月, 平均病程 (5.9±1.4) 个月。将两组患者的基线资料作统计比较, 组间无统计学差异 (P>0.05) , 可予以比较。
1.2 方法:
术前, 所有患者均给予数字减影全脑血管造影或者脑血管CT成像进行检查, 对颅内动脉瘤的具体情况 (包括长轴、大小、所在部位等) 进行明确。对比组给予血管内栓塞术加以治疗, 具体手术方法:选择颈项全身麻醉, 对股动脉进行穿刺插管操作, 根据动脉瘤体的实际情况选择适宜类型和长度的直径电解脱式弹簧圈对动脉瘤进行栓塞, 实验组给予显微手术夹闭加以治疗, 具体手术方法:选择全身麻醉和翼点入路方式, 借助显微镜的作用对侧裂进行分离, 排放出脑脊液后, 夹闭完全暴露的颅内动脉瘤, 术后给予患者尼莫地平等药物进行常规治疗。
1.3 观察指标和疗效评价标准:
(1) 观察指标:记录和统计比较两组患者的手术时间、术中出血量及住院时间。 (2) 疗效评价标准:显效:所有临床症状术后完全消失, 相关检查证实无脑动脉瘤, 神经功能恢复正常状态;有效:临床症状明显改善, 相关检查证实脑动脉瘤体积缩小在1/2以上, 神经功能明显改善;无效:临床症状、脑动脉瘤体积、神经功能均无任何改变, 病情甚至出现持续加重的迹象。显效率+有效率=治疗总有效率[2]。
1.4 统计学处理:
应用SPSS21.0版本的统计学软件统计分析所有数据, 手术情况采用 (±s) 表示, t检验其比较, 治疗总有效率采用 (%) 表示, χ2检验其比较, P<0.05作为评定组间差异显著的标准。
2 结果
2.1 两组手术情况对比:
对比组平均手术时间为 (85.51±2.45) min, 平均术中出血量 (250.11±10.29) m L, 平均住院时间 (15.51±1.01) d;实验组平均手术时间为 (61.76±3.14) min, 平均术中出血量 (106.01±8.54) m L, 平均住院时间 (8.55±0.75) d, 经比较, 实验组的手术情况显著优于对比组 (P<0.05) 。
2.2 两组治疗效果对比:
实验组显效2 1例 (6 7.7%) , 有效7例 (22.6%) , 无效3例 (9.7%) , 治疗总有效率90.3%;对比组显效18例 (58.1%) , 有效8例 (25.8%) , 无效5例 (16.1%) , 治疗总有效率83.8%, 实验组与对比组治疗效果比较, 组间差异明显 (P<0.05) 。
3 讨论
颅内动脉瘤是临床神经外科发生率较高的一种颅内血管疾病, 常分为梭形动脉瘤和囊性动脉瘤, 动脉硬化、感染性和先天性等是导致动脉瘤发病的主要病理机制, 其在机体任何部位都可形成, 其中颅内动脉比较多见。40~60岁年龄段的女性患者是颅内动脉瘤的高发人群, 该病的显著性特点为致残率、复发率和致死率都非常高, 早期诊断和治疗对保障患者生命安全和生活质量具有重要意义[3]。
就目前而言, 血管内栓塞术、显微手术夹闭是临床治疗颅内动脉瘤的主要方式, 其中的显微手术夹闭已经成为临床公认的治疗脑动脉瘤的“金标准”[4], 这种手术方式有利于防止处于发展状态中的脑动脉瘤体发生破裂出血的情况, 在充分保障患者生命安全的基础上, 尽可能的清除蛛网膜下腔存在的积血, 并将颅内血肿一并清除, 缓解和改善继发性出血造成的脑血管痉挛现象[5]。此外, 应用显微手术夹闭治疗脑动脉瘤, 方便手术操作医师在良好视野下明确局部神经血管的具体解剖情况, 进而实现血管重建, 远期预后效果较好。而且这种术式成本比较低, 对患者造成的创伤也比较小, 深受广大患者和主治医师的青睐与肯定[6]。血管内栓塞术是临床医学科技不断发展与完善的前提下, 逐渐在临床中推广使用的一种颅内动脉瘤新型治疗技术, 并已经在颅内动脉瘤疾病的治疗中得以应用。相关研究发现, 血管内栓塞术能够在一定程度上降低手术过程中瘤体破裂的发生概率, 整体治疗效果比较理想, 但这种术式费用高昂, 对已经发生的神经功能障碍缓解程度有限[7]。
本组研究发现, 实验组手术时间、术中出血量、术后住院时间等手术指标以及治疗总有效率同对比组比较, 组间差异显著 (P<0.05) 。这说明显微手术夹闭治疗脑动脉瘤的效果较好, 其不仅可以促进患者临床症状快速好转, 还能加快神经功能恢复速度。分析可能是显微镜的辅助下, 可以更好的明确动脉瘤的具体情况, 对侧裂进行成功分离, 有利于减轻手术对机体组织造成的不必要损伤, 所以术中出血量小, 手术时间短。鉴于本组研究受到样本数量、外部因素等限制, 未充分研究其术后并发症情况, 需要临床后期改进和探索。
综合以上分析与报道, 对于以及出现神经功能障碍的患者, 显微手术夹闭治疗脑动脉瘤的效果优于血管栓塞术, 值得临床优先选择和应用推广。
参考文献
[1]董全永.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效探讨[J].中外医疗, 2013, 32 (23) :89-90.
[2]肖平雄.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效分析[J].吉林医学, 2015, 36 (7) :1335-1336.
[3]刘东医.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤的疗效[J].中国实用神经疾病杂志, 2014, 50 (22) :99-100.
[4]王哲.血管栓塞术与显微手术夹闭治疗脑动脉瘤的临床疗效比较[J].中国疗养医学, 2015, 48 (10) :1065-1066.
[5]连泽豪.显微手术夹闭与血管栓塞术治疗脑动脉瘤患者的临床疗效分析[J].中国现代药物应用, 2015, 9 (24) :66-67.
[6]李正克, 曾琳, 苏国生, 等.脑动脉瘤血管栓塞术与显微手术夹闭临床疗效比较[J].医学信息, 2013, 26 (13) :210-210, 211.
脑动脉瘤夹闭手术的配合及体会 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2013年6月-2015年1月笔者所在医院收治的脑动脉瘤患者26例, 按照随机数字表法将其分成试验组13例, 对照组13例。试验组男女比例6∶7, 年龄29~66岁, 平均 (40.51±3.21) 岁。对照组男女比例7∶6, 年龄29~67岁, 平均 (40.63±3.63) 。两组基线资料对比差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 试验组
(1) 利用术前访视, 对患者进行心理干预。脑动脉瘤可因情绪波动, 过度紧张等情绪变动而破裂危及生命, 并且夹闭术有极大风险性, 技术要求高。若患者意识清醒, 巡回护士术前1 d访视患者, 了解患者性格特征, 选用患者易接受的宣教方法进行沟通, 为患者制作爱心卡片, 护士亲自在卡片上书写祝福语, 为患者创造温馨的治疗氛围。 (2) 做好患者的保温措施, 调节温度、湿度, 营造舒适的手术空间。安排层流空气设备手术间, 控制手术室温度为22℃, 手术室湿度为40%~60%。在麻醉后手术前, 用棉被盖好患者的躯干与四肢。在输血、输液时, 加温至36℃~37℃。 (3) 实施精细化护理, 确保零失误。细节决定成败, 精心操作护理过程的每一个环节, 同时尽最大可能让患者在手术中感到舒适。巡回护士到病房与病房护士共同核对患者无误后, 将患者接至指定术间, 并安抚患者。动脉瘤患者随时有破裂风险, 移动患者时动作应轻柔。巡回护士与麻醉师、手术医生、患者本人四方核对患者基本信息后, 建立两条静脉通道, 以保证麻醉, 输液, 输血通畅。巡回护士协助麻醉师进行麻醉诱导, 气管插管。插管动作要轻柔, 防止患者呛咳躁动, 麻醉后导尿。协助麻醉师进行桡动脉或足背动脉穿刺监测有创血压。巡回护士与麻醉师、手术医生共同摆放体位, 做好骨突处的保护。患者取仰卧位, 头偏向对侧约45°, 并稍下垂20°, 用三钉颅骨头架固定头颅并维持于此位置, 注意保持颈部平直, 气管及颈部血管不受扭曲、牵拉、压迫。贴眼贴膜, 涂抹眼膏, 防止眼睛干涩;并在患者耳道内塞棉球, 保护患者耳朵, 防止消毒液烧伤;将患者双上肢固定于身体两侧, 注意双上肢不要触及床边金属, 以免术中使用电刀时发生烫伤。因术中制动、强迫体位可增加患者皮肤完整性受损风险, 尽量让患者保持舒适功能位置。手术切皮前, 巡回护士与医生、麻醉师再次核对患者基本信息, 手术方式与手术部位。协助器械护士上台, 与器械护士共同清点手术台上脑棉片及各种型号动脉瘤夹, 检查器械完好性, 准确无误并做好记录。脑外薄膜尾端放于污物桶内。手术中密切观察患者血压, 脉搏、血氧饱和度、尿量的变化。根据医嘱在颅骨打开之前, 输入20%甘露醇。根据术中出血情况, 随时调节输液速度, 如发生动脉瘤破裂大出血, 应根据医嘱输血, 用止血药, 随时准备抢救。术中处理动脉瘤时, 如果使用了阻断夹, 应计时并间隔5 min报时一次, 累计时间不超过20 min, 以防止脑组织缺血, 缺氧。关闭硬脑膜前, 与器械护士清点台上一切物品, 缝合切口后再次清点, 准确无误, 做好记录。在搬运、转送患者途中, 动作轻柔, 防止拖、拉。妥善固定各引流管, 防止脱落, 注意保暖, 与ICU护士做好交接班。 (4) 器械护士提前15 min打开无菌包, 洗手上台整理手术器械, 检查器械性能, 与巡回护士一起清点台上一切物品。配合医生消毒铺巾, 贴脑外科手术薄膜, 并于器械台靠近切口一侧用治疗巾做一无菌袋, 将吸引器, 单极电刀, 双极电凝, 颅骨钻的操作端置于袋内, 并妥善固定。根据患者血压, 备生理盐水200 ml+0.5 ml盐酸肾上腺素做皮下注射。递22#刀片弧形切开皮肤, 帽状腱膜, 上头皮夹止血, 吸引器持续吸引, 游离皮瓣, 电凝止血, 用盐水纱布保护皮瓣并递弹簧拉钩拉开皮瓣, 暴露骨板。递颅骨钻开孔, 洗尔球抽吸生理盐水, 边钻边滴于孔的周围。更换颅骨铣, 铣开颅骨, 骨蜡止血。创面用双极电凝止血, 冲洗切口, 术者更换手套并洗手。更换细吸引器头。递脑膜勾提起硬脑膜, 11#刀片切开硬脑膜, 递脑膜剪“U”剪开硬脑膜。盐水棉片保护硬脑膜和脑组织。上蛇形牵开器, 在显微镜下暴露动脉瘤。准备大小不一的带线棉片和明胶海绵。小心分离出动脉瘤的近、远侧壁后, 选择适合的动脉瘤夹, 安置于动脉瘤钳上传递给主刀, 夹闭动脉瘤。夹闭动脉瘤后用细针头穿刺瘤体以证实是否夹闭完全。夹闭动脉瘤之前, 如果暴露困难, 可先用阻断夹阻断动脉瘤的供血, 时间不宜超过20 min。动脉瘤夹闭后, 彻底吸除周围血肿并止血。用尼莫地平注射液冲洗创腔。与巡回护士共同清点台上物品, 准确无误后。递6×17圆针, 1#丝线缝合硬脑膜, 骨瓣复位用颅骨锁或颅骨钛网板固定。在骨瓣下放一引流管, 缝合切口后再一次与巡回护士共同清点台上一切物品。
1.2.2 对照组
本组患者接受术中配合及常规护理措施, 术前向患者介绍手术方案, 常规备血备皮, 讲解手术注意事项;准备手术器械及手术药物, 术中配合麻醉医师建静脉通道, 协助患者取仰卧位或侧卧位, 巡回护士认真清点脑棉片, 并做缝针记录。手术结束后器械护士与巡回护士共同清点手术器械。
1.3 观察指标
统计两组术中低温、寒颤发生率, 术后不良反应发生率以及再出血发生率, 并进行临床对比[2]。
1.4 统计学处理
采用SPSS 11.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组低温、寒颤发生率比较
试验组低温发生率为7.7%, 寒颤发生率为0, 低于对照组的30.8%、23.1%, 差异均有统计学意义 (χ2=7.848, 6.541, P<0.05) 。
2.2 两组不良反应发生率比较
试验组不良反应发生率为7.7%, 明显低于对照组的46.2%, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;详见表1。
例 (%)
2.3 两组再出血发生率比较
试验组再出血发生率为7.7%, 低于对照组的15.4%, 但组间比较差异无统计学意义 (χ2=3.954, P>0.05) 。
3 讨论
颅内脑动脉瘤破裂是引发蛛网膜下腔出血的重要原因, 也是患者病残、病死的重要原因, 动脉瘤夹闭术可将瘤颈夹闭, 防止再次破裂, 是治疗颅内动脉瘤患者的有效方法。
本研究结果显示, 试验组脑动脉瘤夹闭良好率高于对照组, 试验组低温发生率低于对照组, 试验组脑动脉瘤患者术后不良反应例数少于对照组, 组间差异均有统计学意义 (P<0.05) , 与相关研究结果一致[3]。
脑动脉瘤破裂后, 可引发一系列病理改变, 如脑血管痉挛、脑内血肿、脑积水、脑缺血等, 为患者应用动脉瘤夹闭手术治疗, 能减少或防止动脉瘤出血, 保证脑血液循环正常, 降低脑缺血型神经功能发生风险[4]。为脑动脉瘤患者行动脉夹闭治疗时, 合理布局手术仪器、设备可保证各项工作协调进行;术前、术后认真清点手术仪器和器械可减少差错, 保证手术质量;器械护士熟知手术程序、步骤, 并轻、稳、准确的传递手术器械, 可最大限度缩短患者手术时间, 减少脑水肿的发生;巡回护士密切观察患者生命体征变化、做好患者的保温措施, 进行优质护理能保证患者生命体征稳定, 提高康复质量[5,6]。
术前进行心理干预, 术中做好保温措施, 进行舒适护理, 在脑动脉瘤夹闭手术患者中具有较高的应用价值, 为进一步保证手术效果, 术中搬动患者时应注意保护患者头部, 术前、术后应注意患者情绪变化, 防止患者因紧张、激动等负性情绪引发颅内压升高, 此外, 还应密切观察患者瞳仁大小及其对光反射情况, 降低脑疝发生率。
综上所述, 做好脑动脉瘤夹闭手术患者的术中配合及术后护理工作, 可促进患者康复, 提高患者生存质量, 值得各级医院应用、推广。
摘要：目的:探讨脑动脉瘤夹闭手术的配合方法和护理体会。方法:选取脑动脉瘤患者26例, 均行夹闭手术, 按照随机数字表法将入选病例分成试验组13例, 对照组13例, 试验组术前进行心理干预, 术中做好患者的保温措施, 进行舒适护理。对照组采取常规护理, 比较两组疾病治疗效果。结果:试验组低温发生率为7.7%, 寒颤发生率为0, 低于对照组的30.8%、23.1% (P<0.05) ;试验组术后不良反应发生率为7.7%, 低于对照组的46.2% (P<0.05) ;试验组再出血发生率为7.7%, 低于对照组的15.4%, 但组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论:术前进行心理干预, 术中做好保温措施进行舒适护理, 具有较高的临床应用价值, 值得各级医院应用、推广。
关键词：脑动脉瘤,夹闭手术,配合,体会
参考文献
[1]任瑞颖, 屈志强, 孔静.脑动脉瘤夹闭手术的麻醉处理[J].中国当代医药, 2011, 9 (17) :145-146.
[2]杨天喜, 易亚玲, 邓小凌, 等.显微镜下颅内动脉瘤夹闭的手术配合及护理[J].吉林医学, 2010, 9 (20) :3310-3311.
[3]李艳, 薛秋玲.显微镜下脑动脉瘤夹闭术31例手术配合[J].中国医药指南, 2012, 3 (13) :123-124.
[4]陈天真.脑动脉瘤夹闭手术配合手术体会[J].中国实用医药, 2012, 12 (21) :223-224.
[5]张苓, 颜灏, 欧彤文.腹腔镜下肾动脉瘤夹闭术的手术配合[J].护士进修杂志, 2014, 9 (13) :1222-1223.
显微手术夹闭 篇6
1 资料和方法
1.1 一般资料
选取2012年1月至2014年8月接受治疗的肺癌患者60例,其中小细胞肺癌患者24例,非小细胞肺癌患者36例,均为高血脂症患者,且均为肺癌Ⅱ期患者。将患者分为观察组(行微创胸导管夹闭手术)和对照组(未进行胸导管夹闭手术),每组30例。观察组年龄58~75岁,平均(52.5±10.2)岁,男女比例22∶8,鳞癌患者7例,腺癌患者23例;对照组年龄61~74岁,平均(53.1±8.8)岁,男女比例23∶7,鳞癌患者9例,腺癌患者21例。两组患者年龄、性别、病理分期和病理类型等指标组间差异无统计学意义(P>0.05)。
1.2 手术方法
观察组若经右胸入路,于T8~T10间、膈以上约5 cm处使用电钩切开纵隔胸膜,在脊柱前奇静脉下方、降主动脉上方用电钩加吸引器仔细分离出胸导管,然后用2个威克(hem-O-lok)血管夹夹闭胸导管;若经左胸入路,胸导管位置较深,先用电钩切开纵隔胸膜,再用卵圆钳撑起降主动脉,用吸引器在降主动脉下方、脊柱前、奇静脉上前方钝性分离出胸导管,2个hem-O-lok血管夹夹闭胸导管[6]。对照组患者在肺叶切除术和淋巴结清扫后进行常规关胸。
血液标本采集:患者入院后在术前,术后1、3、6个月,1年时抽取清晨空腹静脉血5 ml,采用美国贝克曼库尔特公司生产的LH780血液分析仪检测TC、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平并进行记录和统计。
1.3 统计学处理
采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析。观测资料主要为计量资料,用x±s表示,均通过正态性检验。两组患者多时点资料的整体分析为两因素重复测量分析,两两比较则为调整显著性水准后的成组t检验(组间)或差值t检验(时点间),显著性水准α=0.05,多次比较的α’则按邦弗朗尼(Bonferroni)校正法进行调整。
2 结果
2.1 两组患者术前和术后不同期间TC水平比较
两组间、不同时间段内以及分组和时间的交互作用差异均有统计学意义(P<0.05),遂进行两两比较,并结合主要数据来看两组患者术前的TC水平差异无统计学意义,术后不同时间段内观察组TC水平明显低于对照组,差异有统计学意义。见表1。
mmol·L-1
a同术前比较,P<0.05;b同观察组比较,P<0.05
2.2 两组患者术前和术后不同期间TG水平比较
两组患者术前和术后1、3个月的TG水平差异无统计学意义,术后6、12个月TG水平观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
mmol·L-1
a同术前比较,P<0.05;b同观察组比较,P<0.05
2.3 两组患者术前和术后不同期间HDL水平比较
两组患者术前和术后的HDL水平比较,差异无统计学意义,见表3。
mmol·L-1
2.4 两组患者术前和术后不同期间LDL水平比较
术前和术后1个月,两组患者的LDL水平差异无统计学意义,术后3~12个月的LDL水平观察组明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。
3 讨论
高血脂是由于人体脂肪代谢异常所致,目前我国已经有超过1.6亿人血脂异常[7]。高血脂的发病因素主要有环境和遗传,而且随着人们生活水平的提高,高脂肪含量食物的摄入过多,也造成越来越多的人群发生高血脂的现象,并且愈发年轻化。据报道称,我国超过90%以上的高血脂患者使用单一的他汀类药物治疗,此类药物具有一定的临床效果,但是长时期的服用会产生较大的副作用,对人体造成伤害[8]。目前胸腔镜胸导管结扎手术已经广泛应用于食管癌和肺癌术后的乳糜胸,临床效果很好,但是微创夹闭手术对于肺癌术后患者血脂的影响在国内外鲜有报道。
mmol·L-1
a同术前比较,P<0.05;b同观察组比较,P<0.05
本研究结果显示,观察组和对照组的患者术前的TC、TG、HDL、LDL水平差异均无统计学意义。观察组患者术后不同时期的TC水平均低于对照组患者,观察组患者术后6、12个月的TG水平低于对照组患者,观察组术后3、6、12个月的LDL水平低于对照组患者,但观察组术后不同时期的HDL水平与对照组患者相比差异无统计学意义。有报道称人体通过食物所摄入的脂肪有50%以上是通过胸导管输送到人体静脉血管中[9],早在20世纪60年代末已经有学者研究发现通过手术结扎肠部淋巴导管可对患者的血脂造成一定的影响[10],近年来也有关于结扎胸导管治疗食管癌和肺癌术后乳糜胸的报道。胸中乳糜液的主要成分就是TC和TG,这也暗示结扎胸导管对癌症术后的血脂代谢可能造成一定的影响。本临床观察中通过使用微创胸腔镜手术夹闭胸导管,也证实了肺癌患者在术后随访的过程中血脂水平整体低于未使用胸导管夹闭患者。冯喆等[11]通过对食管癌患者进行胸导管夹闭术后发现,患者的血脂水平有所降低,而且肝肾功能也优于非夹闭患者,这与本研究具有一定的相似性。另外,高血脂患者患癌的可能性比正常血脂患者要大,梁酉等[12]的研究发现高血脂和肺癌有一定的相关性,降低高血脂患者的血脂水平可以在一定程度上减少肺癌的转移能力和侵袭性。由此可见,进行胸导管夹闭术可以降低肺癌患者的总体血脂水平,值得临床上对高血脂肺癌患者应用。但是对于非高血脂的肺癌患者而言,选择胸导管夹闭术是否可以维持患者正常的血脂水平或是降低患者患上高血脂的风险目前尚不明确。另外,以上研究均基于正常的胸导管走行患者,对于胸导管走行变异的患者而言,胸导管夹闭术对患者血脂水平的影响还鲜有报道,需要进一步进行临床实验加以论证。
综上所述,微创胸导管夹闭手术在一定程度上能够降低患者的总体血脂水平,具有一定的临床研究价值,但是作者只是作了初步的研究,也存在研究病例数较少、研究对象及指标单一的缺陷,不免在观察研究过程和结论上出现一定的片面性,这都需要进一步加大病例数来加以完善。
摘要：目的:探讨微创胸导管夹闭手术对肺癌患者血脂的影响。方法:选取2012年1月至2014年8月接受治疗的肺癌患者60例,分为观察组(行微创胸导管夹闭手术)和对照组(未进行胸导管夹闭手术)。观察两组患者术前和术后不同时期的总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)水平。结果:两组患者术前的TC、TG、HDL、LDL水平比较差异无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后不同时期的TC水平均低于对照组患者;观察组术后6、12个月的TG水平低于对照组患者;观察组术后3、6、12个月的LDL水平低于对照组患者,以上差异均具有统计学意义(P<0.05);观察组术后不同时期的HDL水平与对照组患者相比差异无统计学意义(P>0.05)。结论:微创胸导管夹闭手术可以在一定程度上降低肺癌患者的血脂,具有一定的临床研究价值。
关键词：胸腔镜,胸导管夹闭手术,肺癌,血脂
参考文献
[1]KUTLU C A,SAYAR A,OLGAC G,et al.Chylothorax:a complication following lung resection in patients with NSCLC-chylothorax following lung resection[J].Thomc Cardiovasc Surg,2003,51(6):342-345.
[2]马剑波,马冲,曹垒,等.血脂水平紊乱在青年高血压脑出血患者中的风险性研究[J].东南大学学报:医学版,2016,35(3):402-405.
[3]HI F C,CHEN L,TU Y R,et al.Prevention of chylothorax complicating extensive esophageal resection by mass ligation of thoracic duct:a random control study[J].Ann Thorac Surg,2011,91(6):1770-1774.
[4]郑成义,王朝阳,张伟,等.18例肺癌术后乳糜胸的临床分析[J].世界最新医学信息文摘,2015,156(63):150-152.
[5]CHO H J,KIM D K,LEE G D,et al.Chylothorax complicating pulmonary resetion for lungcancer:effective management and pleurodesis[J].Ann Thorac Surg,2014,97(2):408-413.
[6]张小文,杨劫,刘文国,等.胸腔镜下胸导管结扎术的应用解剖[J].中国临床解剖学杂志,2014,32:264-268.
[7]SKOURAS V,KALOMENIDIS I.Chylothorax:diagnostic approach[J].Curt Opin Pulm Med,2010,16(4):387-393.
[8]RAJPUT S,WILBER A.Roles of inflammation in cancer initiation,progression,and metastasis[J].Front Biosci(Schol Ed),2010,2:176-183.
[9]JAFRI H,ALSHEIKH-ALI A A,KARAS R H.Baseline and on-treatment high-density lipoprotein cholesterol and the risk of cancer in ran-domized controlled trials of lipid-altering therapy[J].J Am Coil Cardiol,2010,55(25):2846-2854.
[10]SERVELLE M,BACOURT F,SOULIE J,et al.Ligation of lymphatic ducts in treatment of arteriosclerosis.550 operated cases reported over a period of 9 years[J].Sem Hop,1976,52(25-28):1507-1512.
[11]冯喆,王兵.胸导管夹闭对食管癌患者术后肝功能的影响[J].中华胸心血管外科杂志,2013,29(11):683-684.
显微手术夹闭 篇7
1 资料及方法
1.1 一般资料
50例患者均为到该院行脑动脉瘤夹闭手术治疗的脑动脉瘤患者, 所有患者均颅脑影像学检查及血管造影[3]确诊, 且均符合脑动脉瘤夹闭手术指证。A组25例, 其中男11例, 女14例;年龄44～67岁, 平均 (53.8±5.6) 岁;ASA分级:Ⅰ级8例, II级12例, Ⅲ级5例。B组25例, 其中男12例, 女13例;年龄45～69岁, 平均 (54.3±5.1) 岁;ASA分级:Ⅰ级9例, II级13例, Ⅲ级3例。
1.2 麻醉方法
两组患者均于术前30 min常规注射0.5 mg阿托品、0.1 g苯巴比妥钠;进入手术室后建立静脉通道。麻醉诱导:给予1～2 mg/kg异丙酚+4～5μg/kg芬太尼+0.15 mg/kg维库溴铵进行麻醉诱导, 过度通气3 min后静脉注射1.0～1.5 mg/kg利多卡因, 快速行气管插管, 插管成功后进行机控呼吸, 使患者PETCO2维持在30～35 mmHg范围内。麻醉维持:A组给予46 mg/ (kg·h) 、异丙酚+1～2μg (kg·min) 维库溴铵+0.1 mg/ (kg·min) 咪达唑仑进行麻醉维持;B组给予46 mg/ (kg·h) 、异丙酚+1～2μg/ (kg·min) 万可松+0.1～0.2μg/ (kg·min瑞芬太尼进行麻醉维持[4]。在T2前给予100 mL 20%甘露醇静脉滴注以降低颅内压;在T4前30 min开始逐步加深麻醉, A组咪达唑仑剂量调整为0.2 mg/ (kg·min) , B组瑞芬太尼剂量调整为0.2μg/ (kg·min) , 并给予1～5μg/ (kg·min) 的尼卡地平持续静脉泵注以进行控制性降压, 使MAP维持在60 mmHg[5]。
1.3 指标观察
严密监测患者麻醉前 (T0) 、诱导插管后 (T1) 、切开脑膜前 (T2) 、降压期间 (T3) 、夹闭时 (T4) 、关脑膜后 (T5) 、拔管后 (T6) 的心率 (HR) 、平均动脉压 (MAP) 、收缩压 (SBP) 、舒张压 (DBP) 、中心静脉压 (CVP) 、血氧饱和度 (SPO2) 变化, 记录停药后患者自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、导管拔除时间及定向力恢复时间。
1.4 统计方法
采用SPSS 17.0统计软件包对数据资料进行统计学分析, 计量资料用均数±标准差表示, 采用t检验。
2 结果
2.1 血流动力学变化
两组患者均顺利完成手术。两组患者术中T0、T1、T2、T5、T6期HR、SpO2、MAP均较平稳。在T3、T4期, A组MAP有所上升, 而SpO2下降明显, B组无明显变化。见表1。
注:与降压前比较*P<0.05, **P<0.01。
2.2 术后情况
B组患者术后自主呼吸恢复时间、意识恢复时间、导管拔除时间、定向力恢复时间均短于A组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。见表2。
注:与A组相比, P<0.01。
3 讨论
脑动脉瘤夹闭手术部位较深, 而且视野较小, 在手术操作中容易发生脑动脉痉挛或者血管破裂, 脉动脉瘤破裂出血约占脑动脉瘤手术死亡原因的20%左右[6]。动脉瘤的跨壁压 (TMP) 为平均动脉压 (MAP) 与颅内压 (ICP) 之间的差值, 如果MAP过高或ICP过低, 均会使TMP增加。但是, MAP过低会对脑灌注带来影响, 增加脑缺血发生率。这给脑动脉瘤夹闭手术的麻醉提出挑战, 一方面麻醉要尽量降低TMP, 另一方面要保证足够的脑灌注压。
首先, 麻醉诱导要平稳, 确保术中患者血压、颅内压保持平稳, 避免气管插管时患者血压骤升或呛咳。采用异丙酚复合芬太尼、维库溴铵等进行麻醉诱导, 对患者血流动力学影响较小, 能显著减少心血管不良反应发生率;在气管插管前可以注射适量利多卡因能使患者充分镇静, 保证插管成功。
其次, 维持适宜的麻醉深度。瑞芬太尼是一种苯哌定类药物, 属于芬太尼的衍生物, 脂溶性较强, 对于U受体的亲和力比芬太尼强10倍左右, 是目前应用较为广泛也是最强效的镇痛药物。由于使用剂量较少, 容易控制, 且在停药后10 min左右即可完全代谢, 消除时间快。此外, 瑞芬太尼不会促进组胺及儿茶酚胺的合成及释放, 使患者平稳度过手术期。咪唑安定也能起到良好的麻醉效果, 但是使用剂量较大, 术后恢复时间会较长, 如果控制不好会出现呼吸抑制。
最后, 要维持合适的颅内压。瑞芬太尼通过刺激组织释放降钙素基因相关肽, 缓解血管痉挛症状, 改善脑血管血供, 降低颅内压, 发挥脑保护作用。此外, 可以给予患者尼卡地平持续静脉泵注以进行控制性降压。
该研究结果显示, 与采用咪唑安定麻醉相比, 采用瑞芬太尼麻醉患者在术中血流动力学、生命体征就较为稳定, 而且术后自主呼吸、意识等恢复时间短, 是一种安全可靠的麻醉方法。
参考文献
[1]杨德军, 胡荣君, 王贵罗, 等.颅内动脉瘤夹闭术的麻醉处理[J].医药论坛杂志, 2009, 30 (7) :96-97.
[2]曾因明.米勒麻醉学[M].6版.北京:北京大学医学出版, 2006:398.
[3]付志爽.螺旋CT血管造影在脑动脉瘤诊断中的应用比较[J].中国医药导报, 2011, 8 (2) :90-91.
[4]匡佳伟, 吴多志.单用瑞芬太尼与芬太尼、瑞芬太尼复合应用对全麻苏醒拔管期心血管反应的影响[J]海南医学, 2009 (9) :23-25.
[5]梁禹, 张彦.尼卡地平控制性降压对颅内压的影响[J].临床麻醉学杂志, 2009, 25 (9) :773-774.