膜氧合器（精选7篇）
膜氧合器 篇1
体外膜肺氧合 (ECMO) 是一种持续体外生命支持疗法, 血液从体内引到体外, 经膜肺氧合再用泵将血灌入体内, 替代或部分替代人的心、肺功能, 有效维持心、脑等重要脏器的血供和氧供, 为病人后续治疗获得宝贵时间[1]。为了保证ECMO的正常运行, 保证血液循环氧气的供给, 促进病人的康复, 对我院2007年6月—2010年12月应用ECMO救治病人23例的护理注意事项报道如下。
1 临床资料
本组23例病人, 其中男13例, 女10例;年龄3岁～73岁, 平均48.7岁;原发病:风湿性心脏病11例, 先天性心脏病5例, 冠心病6例, 烧伤1例, 车祸致全身多脏器功能衰竭1例。23例病人均采用动脉—静脉转流, 转流途径为股静脉→离心泵→膜肺→股动脉, 连续转流0.5 d～7 d。撤离ECMO后继续给予机械通气治疗。
2 注意事项
2.1 护理注意事项
2.1.1 合理调配护理人员
ECMO是抢救过程的中心生命支持环节。因此, 护理此类病人时, 需调配、选用ECMO技术及各项护理技术熟练、有高度责任心、高度奉献精神的护理人员, 以确保安全。
2.1.2 氧气的供给
使用ECMO时必须有氧气的供给, 湿化瓶里不能装有蒸馏水, 管道与ECMO机器的接口要紧密, 用胶布粘紧, 防止有松脱现象发生。本组病例中有1例需用ECMO延长生命1周的病人, 在第5天氧管连接松脱, 脉搏血氧饱和度下降68%, 虽然接上后血氧饱和度能回升, 但也对病人造成了一定的损害。
2.1.3 管路的固定
因ECMO成套管路为3/8英寸, 动脉插管为15F, 静脉插管为17F, 重力很大容易坠地, 所以固定起来有一定的难度。方法是动脉、静脉插管要与皮肤缝合固定, 再予弹力胶布缠绕一圈固定于大腿上, 成套管路则需理顺固定于床上, 并预留活动空间。
2.1.4 观察膜肺的颜色
在使用ECMO初期, 管道的血液为鲜红色, 一般到第4天会出现血浆从膜肺里渗出, 呈泡沫样, 提示必须要更换管道。
2.1.5 防感染
应用ECMO支持者, 创伤大、管道多、介入性操作频繁, 而且病人抵抗力低, 易继发感染。所以在插管、更换敷料、介入性操作、拔除管道等操作时需严格无菌操作, 并密切观察伤口有无红、肿、热、痛等感染征象和渗血情况, 及时更换被污染的敷料, 发现任何感染征象, 立即进行细菌培养, 并予相应的抗感染治疗。本组有2例病人渗血较多, 予勤换敷料后无伤口感染的发生, 凝血功能纠正后渗血逐步减少。
2.2 病人的注意事项
病人是否配合对ECMO的使用起着决定作用, 不配合的病人比较躁动, 致使流量不稳定机器报警, 也容易导致管道松脱, 造成出血, 威胁病人生命。取得病人的配合就必须要向其解释ECMO的重要性以及松脱导致的后果会危及生命, 只有病人理解了才能配合好。这就要求护士多给病人讲解, 同时做好心理护理, 分析利弊。适当约束病人, 病人受疾病的折磨, 有时会不由自主地躁动, 需要适当的约束, 但约束时必须向病人解释清楚原因和作用, 以消除其心理顾虑。活动时要注意, 病人在床上躺久了就觉得不舒适, 这就要求护士勤于观察, 发现病人想活动时给予协助, 也要定时予病人翻身、叩背, 减轻不适的同时也减少了肺部并发症的发生, 不能让病人自己活动, 否则容易导致管道的扭曲、松脱等。
3 小结
应用ECMO技术能迅速改善全身组织的缺氧状态, 减少MODS的发生, 作为一种生命支持的方法为临床治疗赢得更多的时间与机会[2]。护理在其中发挥着很大的作用, 稍微不注意就会导致脱管、感染、出血等并发症的发生[3,4,5,6], 本文总结了常见的注意事项, 以保证此技术发挥其应有的作用, 希望随着ECMO应用的普及, 有关术后并发症和治疗方案的经验会逐渐丰富, 治疗效果更加显著。
参考文献
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儿科体外膜肺氧合技术的护理 篇2
救治儿童危重症的一项重要措施。在发达国家该技术已广泛应用于儿童重症肺炎、急性呼吸窘迫综合征、暴发性心肌炎以及心脏术后病人等可逆性严重心肺功能不全[3,4,5]。儿童ECMO技术的实际管理较成人更加精细, 现将28例儿童ECMO的护理总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
2011年12月—2015年12月上海市某三级甲等儿科医院PICU 28例儿童重症心或/和肺功能衰竭患儿接受ECMO治疗;男18例, 女10例;年龄1 d至13岁 (3.39岁±4.22岁) ;体重2.8 kg~50.0 kg (14.47 kg±12.13 kg) ;主要因心脏疾病应用EC-MO者13例, 肺部疾病8例, 心肺病因均有者7例。ECMO实施步骤首先由外科医生切开颈内静脉与颈内动/静脉置入导管, 采用静脉-动脉 (V-A) /静脉-静脉 (V-V) 转流模式。ECMO流量为50 m L/ (kg·min) ~100 m L/ (kg·min) ;离心泵转速为1 800 r/min~2 800r/min;空氧混合气的氧浓度为100%, 气流速度为1 L/min~2 L/min。采用肝素抗凝, 控制活化凝血时间 (ACT) 维持在180 s~220 s。
1.2 设备与材料
采用Medtronic的离心泵式体外膜肺机;Bio-Console 560离心泵主机;MINIMAX PLUS中空纤维氧合器;Medtronic儿童体外膜肺套包;连续静脉氧饱和度监测仪以及8F~22F动脉/10F~28F静脉的儿童整体插管套包;肝素涂层Medtronics静脉导管 (10F~23F) 。
1.3 护理内容
ECMO护理是系统性护理, 包括患儿一般护理、体外管路护理、患儿生命体征护理、呼吸机护理等。本组护理重点包括有创动脉压的观察、脉搏血氧饱和度 (Sp O2) 、混合静脉血氧饱和度 (Sv O2) 的观察、管道护理、氧合器管理、凝血功能监测、压疮护理、医院感染预防及处理, 以上指标每小时记录1次。
2 结果
2.1 ECMO治疗及转归情况
所有患儿接受ECMO治疗时间为14 h~567 h (157.30 h±105.27 h) , 机械通气治疗时间为0 h~984 h (257.21 h±253.06 h) 。28例患儿中13例治愈出院, 10例死亡, 5例结束EC-MO治疗后家属放弃治疗。
2.2 ECMO治疗期间并发症发生情况
机械并发症发生19例次, 包括溶血发生4例次, 氧合器渗漏11例次, 水箱故障2例次, 泵头破裂和管路血栓形成各1例次。躯体并发症共发生32例次:神经系统并发症12例次, 包括脑梗死和惊厥各4例次、颅内出血2例次、结扎后颈内动静脉血栓形成及脑萎缩各1例次;出血并发症发生12例次, 包括穿刺部位出血5次、ECMO置管部位出血4次、颅内出血2例次、自发血肿1例次;有1名患儿ECMO术前曾行一侧股静脉穿刺置管失败, 运行ECMO过程中出现大量后腹膜出血, 无法止血而停止ECMO治疗, 急性肾损伤 (AKI) 发生5例次, 微循环血栓发生3例次。
2.3 护理观察要点
2.3.1 有创血压观察
28例患儿发生低血压19例次。原因包括流量不足、溶血导致贫血、循环衰竭。处理:10例患儿予血浆或少浆血扩容, 5例患儿调整EC-MO血流量纠正血容量不足而导致的低血压;1例患儿因外周动脉置管意外滑脱止血困难, 一度造成失血性休克, 输血后恢复。
2.3.2 Sp O2与Sv O2的观察
28例患儿Sp O2均在93%以上或一过性下降, 调整血流量后恢复。18例出现Sv O254次下降, 其中氧合膜功能的下降26次, 出血导致血容量不足3次, ECMO的血流量不足25次。15例患儿通过更换氧合膜处理, 其他的通过补充血容量及调整血流量来改善。
2.3.3 管路护理
所有患儿在置入ECMO导管后均在置管处缝线加固并纱布包扎, 插管位置做好标记, 患儿保持枕中位, 以保证引血通畅。28例患儿在接受ECMO治疗时均使用了芬太尼、咪达唑仑镇痛镇静, 其中16例患儿在取得家属知情同意后予四肢适当约束, 松紧以伸入一指为宜, 每小时评估1次肢端血液循环。ECMO期间发生管路阻塞1例, 阻塞1例系在管路中间加入了无抗凝涂层的普通管路, 在ECMO导管壁内发现2 cm×3 cm左右的血凝块, 予紧急停止ECMO治疗, 其余患儿未发生管路突然分离。
2.3.4 氧合器管理
28例患儿共消耗氧合器58个, 平均2.07个, 平均使用寿命为71.2 h (12 h~200 h) , 有11例患儿发生氧合器渗漏, 更换氧合器26例, 最多1例患儿共计换膜7次。换膜前先用生理盐水充分预冲氧合器, 由4名医护人员共同协作完成, 过程顺利换膜均成功。
2.3.5 凝血功能的监测
本组患儿均应用普通肝素抗凝, ECMO环路中需持续滴注肝素, 密切进行ACT监测, 治疗开始时每隔30 min监测ACT 1次, 转流期间常规每隔60 min监测1次, 使ACT维持在180 s~220 s。1例发生管路血栓, 5例发生置管部位出血, 4例出现血尿, 6例ACT明显大于正常, 其中3例ACT显示999 s。
2.3.6 医院感染的控制
患儿常规置于单间内, 避免交叉感染。操作严格遵守无菌原则, 床头抬高30°, 每日洗必泰口腔清洁3次或4次, 深静脉通路、动脉穿刺处保持通畅, 穿刺处用透明敷贴, 如有渗血及时更换。减少各导管接头的开放次数, 更换接头及连接管时做好消毒工作。保持导尿管无菌、通畅, 尿袋每周更换1次。2 8例患儿在ECMO治疗期间均无医院感染发生。
2.3.7 压疮评估与预防
运用Braden量表对所有患儿进行压疮风险的评估, 评分均≤16分为压疮高风险。所有病人都用气垫床, 5例在枕后部位仍有皮肤发红, 即以赛肤润及水胶体保护并增加翻身频次后发红的皮肤有所改善, 28例患儿均未发生非难免压疮。
3 讨论
ECMO技术能为儿科心肺功能衰竭患儿提供有效的心肺支持, 是体外生命支持系统中最重要的技术之一, 但其治疗的病人病情重、技术专业性强、并发症多, 护士在整个治疗过程中床旁24 h不间断的监护及临床护理所承担责任重大。需要细化ECMO护理管理制度, 制定与建立ECMO的标准化、规范化护理流程, 特别是重视ECMO并发症的预防。
3.1 一般护理要点
ECMO患儿病情危重且长期卧床, 各类有创置管较多, 故医院感染控制及皮肤护理十分关键。研究发现医院感染发生可以降低ECMO病人的成活率, 是导致死亡的主要原因[6]。ECMO支持的患儿多脏器功能衰竭, 抵抗力低且有创导管多, 侵入性操作频繁, 发生继发感染的风险高。应做好患儿的单间隔离, 避免交叉感染;加强气管插管、血流相关导管及导尿管的各类有创导管的感染控制, 以减少医院感染的发生。ECMO患儿治疗期间的体位不宜过度翻动, 必须做好压疮风险的评估、预报、防护, 尤其是枕后、外踝、足跟及颈部体外循环导管插管处, 这些压疮好发部位的皮肤保护。
3.2 ECMO护理重点
3.2.1 病情监护
应用ECMO治疗的患儿病情都极度危重, 均需24 h心电监护, 建立有创血压监测, 能动态监测血压的波动情况, 平均动脉压、脉压差的改变都直接反映机体脏器和组织氧供, 作为护士必须严密监测及时发现异常并通知医生积极处理。
3.2.2 ECMO管路的护理
妥善的体外循环管路管理是保证ECMO成功运行的重要因素之一。尽量避免在连接处使用Y型接头, 直接由三通管接肝素帽连接管路, 减少血液湍流而形成血栓。管路用2把管道钳在床单上固定, 松紧适宜, 增加缓冲, 防止牵拉, 每小时查看管路, 评估其是否移位。ECMO机器放置区域做好地标, 避免无关人员进入牵拉导管而发生意外。护士必须每小时检查管道连接是否良好, 环路中所有的连接口是否完整、稳固、紧密, 使用手电筒检查EC-MO环路中有无渗血、凝固、气泡, 氧合器有无血浆渗出等。
3.3 并发症观察与护理
3.3.1 出血
ECMO的出血并发症高达10%~30%[7,8], 出血可发生在任何部位, 常见的有置管部位、穿刺部位以及重要脏器和体腔内。颈部伤口是最常见的出血部位, 本组发生12例次出血。ECMO运行中的出血与全身抗凝、血小板被破坏和功能障碍、凝血因子被消耗和稀释等有关。所以出血并发症预防为先、重在管理, ECMO病人在治疗期间应禁忌肌肉注射、鼻腔内吸引, 避免使用坚硬的直肠测温探头, 最低限度地使用各类约束工具。在治疗前应将有创动脉、深静脉置管事先完成, 尽量避免在ECMO治疗期间额外进行动脉或静脉穿刺, 如有特殊情况必须延长穿刺部位按压时间。
3.3.2 机械性并发症
其发生率仅次于出血。EC-MO的机械并发症大多与仪器设备及运行管理维护有关。设备的改善及严格、规范化的管理有可能减少机械并发症的发生。本组机械并发症包括溶血、氧合膜渗漏、血栓, 其中氧合膜渗漏占首位。我科目前使用的氧合膜主要为美国Medtronics的中空纤维膜, 护士在治疗过程中应密切观察氧合器的工作情况, 及早发现渗漏问题并给予处理。此外还需寻找更为适合的氧合器, 从而减少该并发症的发生。目前使用的肝素涂层材质的管道已经使血栓并发症明显减少。但尽量减少管道连接口、做好凝血功能监测、定期管路检查仍是预防和处理血栓并发症的关键[9]。此外, 改良的离心泵泵头所含血容量少, 可使得血流瘀滞、产热及血栓减少, 从而减少溶血并发症。
3.4 人员配备及培训
体外膜肺治疗对技能的要求较高, 在整个ECMO治疗期间会出现一些紧急事件, 如氧合膜破裂、离心泵断裂等。需要建立突发紧急事件的应急预案以及一支训练有素的专业团队, 包括有重症监护室医生、外科置管医生、灌注师、护士, 定期对各项操作如更换滤器、更换管道、气泡处理等进行培训与操练。
4 小结
ECMO对国内儿科领域仍是相对较新的技术, 已成为儿童重症医学非常重要的生命支持技术之一, 但其价格昂贵, 操作复杂, 高风险, 技术水平要求高, 国内儿科领域处于刚刚起步, 作为护理工作者需要不断总结临床护理中的实践经验, 对患儿实施正确的护理干预以及有效的并发症预防, 减少并发症的发生, 是保证体外肺膜救治成功的重要环节。
摘要：[目的]探讨儿科危重患儿应用体外膜肺氧合技术 (ECMO) 的护理措施。[方法]回顾性分析2011年12月—2015年12月实施ECMO的28例入住PICU的多脏器功能衰竭患儿, 讨论患儿实施ECMO期间的护理重点。[结果]28例患儿接受ECMO治疗时间为157.30 h±105.27 h, 机械通气治疗时间为257.21 h±253.06 h, 其中有18例治愈出院, 10例死亡。28例危重症患儿ECMO治疗期间共发生51例次并发症, 其中机械并发症19例次, 躯体并发症32例次。[结论]正确的护理干预以及有效的预防措施是保证体外膜肺救治成功的重要环节。
关键词：危重症,体外膜肺氧合,并发症,儿童,护理
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膜氧合器 篇3
1 资料与方法
1.1 临床资料
患者男, 45 岁。1997 年无明显诱因突发双侧自发性气胸, 曾行双肺肺大泡切除术。2013 年8 月患者自觉活动后气促, 2014 年2 月活动后气促明显加重, 缓步走平路30 米即出现明显气促、喘息, 休息及吸氧后可缓解。2014 年3 月入院予抗感染、祛痰、平喘等对症支持治疗, 后因突发呼吸困难加重, 血氧饱和度低下转入ICU。肺功能示:重度混合性通气功能障碍, 左肺为重。FVC:61.7%, FEV1:49.3%。胸部CT示: (1) 慢性支气管炎、肺气肿, 继发两肺间质纤维化及两肺多发性肺大泡。 (2) 双侧气胸。 (3) 右上肺野纤维增殖性结核灶。 (4) 肺动脉高压。 (5) 心包少量积液。 (6) 肺门及纵隔多发淋巴结增大。血气分析示:Pa O2:63 mm Hg , Pa CO2:39.2 mm Hg。呼吸机间歇正压通气模式 (IPPV) 给予纯氧情况下外周Sp O2仍非常低, 波动于69%~76%之间, 表现为严重的低氧血症。考虑到患者为肺移植术前准备阶段, 为保证手术顺利进行, 于2014 年6 月11 日行体外膜肺氧合 (ECMO) 治疗, 稳定呼吸循环功能。2014 年6 月14 日在ECMO辅助下行全麻左肺移植术。术后血流动力学稳定, 脱离ECMO入ICU。术后无明显排斥反应, 曾出现轻度缺血再灌注损伤、双侧皮下气肿、肺部感染等, 均好转。术后第16 日转入普通病房继续治疗。
1.2 ECMO方法
本例患者采用Medtronic公司生产的离心泵、氧合器和肝素涂层管道, 在局麻下经右颈、右股静脉 (VV-ECMO模式) 行管道置入。管道置入后即开始转流, ECMO转速3 120 r/min, 氧流量3.52 L/min, 血流量3.5 L/min, 活化凝血时间 (ACT) 245 秒, 插管时首次肝素剂量200 U/kg, 以确保ACT处于较高水平。患者外周Sp O2由69%升至98%, 心率由139 次/分降至104 次/分, 血压104/64 mm Hg (去甲肾上腺素维持下) 。至术前氧流量维持在2~4 L/min, 血流量根据患者体重、血流动力学情况及血气分析结果调整, 保持在3.5~4.0 L/min。术前ECMO支持治疗时间为58 小时。
2 护理要点
2.1 术前监护
2.1.1 体温监测监测血液温度和体表温度。温度过高将增加氧耗;温度过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱[3]。通常设置ECMO的循环复温装置的温度为36.5 ℃~37.3 ℃[4], 同时做好肢体保暖。该患者行ECMO期间体温控制在36 ℃~37 ℃, 最高体温37.2 ℃。
2.1.2 呼吸功能监测ECMO治疗过程中需持续监测Sp O2、Pa O2、Pa CO2。其中, 静脉血氧饱和度 (Sv O2) 监测是呼吸支持最重要的监测指标之一, 可综合反映血液气体交换、组织循环状态和氧利用情况, 是ECMO效果及其稳定性的重要保障[5,6,7]。本例患者行ECMO期间Sv O2维持在67%~77%, Sa O2维持在87%~95%。每2~4 小时监测动脉血气分析1 次, 患者Pa O2维持在61~72 mm Hg, Pa CO2维持在29.9~35.2 mm Hg, 根据所测结果调整氧合器气体流速, 维持在2~4 L/min。患者Pa O2、Pa CO2虽比应用前有了很大提高, 但较正常值仍低, 同时患者乳酸也偏高, 考虑与肺出血导致血容量不足有关, 予输注浓缩红细胞、垂体后叶素、凝血酶止血治疗。定时监测电解质, 及时纠正电解质及酸碱平衡紊乱。患者p H波动在7.484~7.551, 标准HCO3-浓度波动在26.2~27.5, 标准碱剩余 (BE) 波动在3.3~3.9 mmol/L, 提示存在代谢性碱中毒, 予静滴等渗盐水对症治疗。
据研究报道, 采用较低的气道压力和较小的潮气量可减少或避免机械通气引起的气道损伤[7]。因此, 应用ECMO治疗的患者应采用低频低压呼吸机辅助呼吸, 避免高压力和高浓度氧对肺部的损伤[8]。本例患者采用德国Drager-XL型呼吸机, 呼吸机模式为IPPV, 呼吸机参数VT 360 ml, PEEP 5 cm H2O, Fi O270%, f12 bpm。
此外, 还应做好人工气道和呼吸机的管理。妥善固定人工气道, 保证管路通畅;做好气道湿化, 设定呼吸机湿化罐的温度在38 ℃~40 ℃;定时监测气囊压力, 防止气压伤。患者呼吸道分泌物多、淡血性、黏稠, 予加强无菌吸痰;每日4 次口腔护理;抬高床头30°~45°, 防止呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的发生[9]。
2.1.3 循环功能监测持续监测心率、心律、有创血压、无创血压、血细胞比容 (HCT) 、中心静脉压 (CVP) 等, 每小时记录1 次。留置动脉导管, 一方面可以持续监测有创血压变化, 另一方面可以采集血标本, 减少穿刺次数。在监测有创血压时, 特别注意监测平均动脉压 (MAP) , 因为在ECMO应用期间, MAP是反映机体主要脏器和组织血氧供应的一个重要指标[10]。本例患者行ECMO治疗期间, 应用微量泵静脉输入血管活性药物去甲肾上腺素、多巴胺, 使有创血压维持在 (130~155) / (60~88) mm Hg, MAP维持在83~110 mm Hg, 无创血压维持在 (120~140) / (75~83) mm Hg, 心率维持在60~89 次/分。每小时记录出入量, 保持液体平衡, 防止组织水肿和肺水肿。由于患者有肺出血情况, 给予扩容补液, 增加血容量, 维持循环稳定。
2.1.4 灌注量监测ECMO转流期间严密监测灌注量, 以全身流量的50%为佳, 防止灌注量过低或过高发生并发症[11]。灌注量不足主要表现为平均动脉压 (MAP) 偏低、CVP偏低、酸中毒等。灌注量过高时, 需检查管道是否扭曲、受压、弯折等[12]。组织灌注的情况主要根据静脉血气、外周血氧饱和度来评估[13]。本例患者在ECMO刚开始的15 分钟内将灌注量提高到120 ml/ (kg·min) , 以改善因呼吸循环衰竭所造成的缺氧;机体缺氧改善后, 根据心率、血压、中心静脉压等调整至最适流量, 维持在50~75 ml/ (kg·min) 。
同时注意观察尿量。ECMO对全身的灌注是否足够可通过肾的灌注反映, 充足的尿量反映良好的肾脏灌注[14]。本例患者在ECMO置管初期尿量偏少, 每日400~600 ml。考虑患者同时存在代谢性碱中毒, 故酌情给予呋塞米利尿。治疗第4 天尿量开始增多, 每日900~1 500 ml, 出入量基本平衡。
此外, 观察患者头面部是否肿胀[11]。本例患者采用VV-EC-MO模式, 有时可发现患者头面部出现肿胀, 考虑与颈内静脉插管影响上腔静脉回流有关。保持患者头部正中位, 避免头部向插管对侧偏转, 上半身抬高, 一般可很快改善。
2.1.5 氧合器、管道监测由于氧合器是中空纤维膜, 经过长时间的血液转流, 可出现纤维蛋白黏附而减少有效面积[15]。因此, 要注意观察氧合器颜色变化, 颜色变深表示有凝血倾向, 应及时通知医生更换氧合器并酌情调节肝素剂量。同时注意观察氧合器有无渗血、凝固、气泡及异常振动。定时检查氧合器各管道接头及电源接头是否固定牢固, 严防管道扭曲及脱落。准备应急电源, 确保氧合器的正常运行和安全。严禁在管道上加药、输液、输血及抽取血标本, 严防空气进入环路内发生空气栓塞。每班接班时测量引流管及回流管道外路长度, 防止管道脱出。本例患者因氧合器内有血块形成一次, 给予更换, 更换后转流通畅。
2.2 并发症护理
2.2.1 出血出血是ECMO最严重的并发症, 主要和应用抗凝剂或血管通路中血小板凝集造成的血小板减少有关[16]。处理好出血是ECMO成功的最基本条件。出血部位主要在脑、消化道及插管部位[17]。
由于ECMO治疗需要全身肝素化, 避免血液凝固[15,17], 而肝素化又易有出血倾向, 因此需严密观察皮肤及动静脉穿刺处周围有无血肿、皮下淤斑等出血迹象。在治疗的初始阶段, 每小时监测ACT直至稳定, 以后每3~4 小时监测一次并定时监测凝血酶原时间 (PT) 、活化部分凝血酶时间 (APTT) , 依此调整肝素用量, 避免抗凝不足造成的血栓或抗凝过度引起的出血。据研究报道[3,18]ACT应维持在180~220 秒, 过短易发生血栓, 过长易导致出血。患者行ECMO治疗期间ACT维持在141~205 s, PT维持在13.1~15.0 s, APTT维持在32.4~48.3 s, 肝素泵入量依此调整在5.5~21.5 U/h, 当ACT≤160 s时不再泵入肝素[19]。此外, 应用ECMO治疗血小板消耗较为严重, 据研究报道应维持在≥50×109/L[12]。患者血小板维持在 (143~173) ×109/L, 其中有两次血小板分别降至66×109/L、90×109/L, 及时输注血小板、血浆, 后复查血小板恢复正常。
2.2.2 栓塞ECMO治疗过程中, 血细胞破坏, 凝血因子释放, 微血栓形成, 随血流走向而停留在四肢及脑部等血流缓慢的血管管腔内形成栓子[20]。理想解决栓塞问题的方法主要是预防。据文献报道, 氧合器前压力以不超过250 mm Hg为原则[21], 后压力通常不超过500 mm Hg[12], 压力过高提示氧合器内可能有血栓形成。同时, 因粗大的ECMO管道放置于大动脉或大静脉腔内, 可阻挡局部组织血流供应, 引起脉搏细弱和皮肤色泽、温度改变等[3], 因此每小时观察并记录患者右下肢的皮肤颜色、有无肿胀、与健侧肢体的对照情况, 每班接班时测量双下肢周径变化, 防止深静脉血栓的产生。评估患者神志和瞳孔的状况, 防止脑血栓的产生。
2.2.3 感染ECMO为一项侵入性的治疗手段, 创伤大、管路多, 极易发生感染。为预防感染, 给予患者单间隔离, 严格控制入室人员数量, 接触患者时穿隔离衣, 24 小时持续空气净化;用含氯消毒液擦拭床头柜、病床和仪器, 每天两次;加强基础护理, 严格执行无菌操作;及时更换穿刺口敷料, 避免局部感染;密切观察体温变化;定时做细菌培养, 及时反馈培养结果给医师, 遵医嘱合理应用抗生素;加强皮肤护理, 适度翻身, 预防压疮;加强营养等以减少感染的发生。
3 结语
ECMO的应用为肺移植患者带来了希望。细致全面的护理是保证ECMO正常运转和患者机能顺利恢复的关键[22]。由于ECMO技术复杂, 并发症多, 因此需要选拔有丰富经验的护理人员, 对他们进行相关理论知识及护理技能培训, 使其熟练掌握该项护理技术, 以预防并减少并发症的发生, 提高肺移植手术的成功率和患者的长期存活率。通过对本例患者采取针对性的护理措施, 对ECMO的正常运转起到了重要作用, 患者呼吸循环功能逐渐稳定, 无并发症发生, 为肺移植手术的顺利进行创造了条件。
膜氧合器 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
整群选取该院心脏死亡后捐献肾脏器官病例资料共计40 例纳入研究范畴当中。 通过随机数字表方法分组, 分别将20 例病例纳入对照组、实验组当中。 对照组中20 例男性, 年龄区间为20~50 周岁, 平均为 (36.9±2.4) 岁;实验组中20 例男性, 年龄区间为20~50 周岁, 平均为 (35.8±2.6) 岁。
1.2 方法
1.2.1 对照组对照组移植肾按照常规方法处理, 确保器官各项指标在正常范围内。
1.2.2 实验组实验组移植肾采用体外膜肺氧合方法处理。 体外膜肺氧合灌注系统构成包括:变温水箱、氧合器、肝素涂抹套装、离心泵。 体外膜肺氧合预充液应用生理盐水进行预充排气, 剂量为1000.0 m L。 具体操作方法为: 仰卧位状态下采用Seldinger法穿刺右侧股动脉以及股静脉, 同时进行全身肝素化处理, 用药剂量为1.0 mg/kg。 经股动脉置入15Fr (6.0 cm) 肝素涂层插管, 经股静脉置入19.0Fr (45.0 cm) 肝素涂层插管, 行股静脉-股动脉体外膜肺氧合处理。 在保温水箱作用下将供体体表温度控制在36.0~37.0 ℃范围内, 静脉引流负压在30.0 mm Hg范围内, 膜肺吸入氧浓度则按照60.0%控制。 应用肝素进行抗凝, 体外膜肺氧合流量控制在50.0~60.0 m L/ (kg·min) 范围内。
1.3 观察指标
对比观察两组肾移植后不良反应发生情况以及肾功能恢复情况方面的差异。
1.4 统计方法
对该组研究的数据采用SPSS 19.0 统计软件进行分析。 正态计量资料采用均数±标准差表示, 正态计量数据的组间比较采用t检验;计数资料用 (n, %) 表示, 计数资料组间率 (%) 的比较采用 χ2检验。
2 结果
2.1 移植肾不良反应发生情况对比
实验组移植肾方面, 肾功能延迟恢复发生率为5.00% (1/20) , 移植肾无功能发生率为0.00% (0/20) , 急性排斥性反应发生率为10.00% (2/20) , 均明显低于对照组, 组间对比的差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。
2.2 移植肾恢复情况对比
实验组移植肾术后1 d平均肌酐值为 (94.3±16.8) umol/L, 明显低于对照组;平均尿量值为 (3505.6±263.9) m L, 明显高于对照组;肾功能平均恢复时间为 (5.8±0.3) d, 明显低于对照组; 以上数据组间对比的差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表2。
3 讨论
从肾脏捐献与移植的角度上来说, 导致移植肾功能损伤的主要原因包括两方面, 一是供者的病理状态, 二是长时间的热缺血。 有关研究中显示, 受到肾脏组织低灌注以及长时间热缺血状态的影响, 导致心脏死亡供者器官获取时功能多处于不良状态, 可能诱发器官损伤[2,3]。
传统意义上的低温保存细胞处理方式下会以较低的速率进行无氧代谢反应, 此过程当中的无氧代谢产物会对细胞内线粒体等物质产生影响, 且低温本身对细胞也有直接损害。 因此, 常规处理方式下移植肾容易出现不良反应, 直接影响移植肾的预后恢复效果[4]。
为弥补这一问题, 该研究中应用体外膜肺氧合方法对实验组20 例心脏死亡器官捐献者进行供肾保护, 数据显示:实验组肾功能延迟恢复、急性排斥性反应发生率分别为5.00% (1/20) 、10.00% (2/10) , 无移植肾无功能患者, 以上发生率均明显低于对照组 (P<0.05) 。 实验组移植肾术后1 d平均肌酐值为 (94.3±16.8) umol/L、肾功能平均恢复时间为 (5.8±0.3) d, 均明显低于对照组;平均尿量值为 (3505.6±263.9) ml, 明显高于对照组 (P<0.05) 。 以上数据证实了对供肾实施体外膜肺氧合保护方法具有确切优势。 分析其优势在于:在体外膜肺氧合处理下, 能够对相关参数进行合理的调节[5,6,7], 配合对体外膜肺氧合干预时机的选择, 能够提高肾脏组织移植成功率, 降低因肾脏移植过程不当而导致的肾脏移植失败问题。 同时, 范晓礼等[8]在《体外膜肺氧合辅助公民逝世后器官捐献供者的维护与器官获取》一文中发现:对于循环、呼吸功能衰竭的肾脏捐献者而言, 使用体外膜肺氧合方法进行干预, 可避免大量血管活性药物的应用以及热缺血导致的肝、肾功能损伤, 与该研究中所得到体外膜肺氧合方法在减少肾脏急性排除性反应, 促进肾功能恢复方面的结论相似, 结论值得肯定。
综合上述分析得出结论: 实施体外膜肺氧合能够提高心脏死亡后捐献肾脏的整体质量, 对减少肾移植不良反应发生率, 促进移植肾快速恢复有积极效果, 是供肾保护的重要手段。
参考文献
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膜氧合器 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2013年2月至2016年1月共收治了心脏移植患者107例, 其中有20例患者在行心脏移植术后使用体外膜肺氧合继续进行循环支持治疗。在本组的20例患者中, 男性患者16例, 女性患者4例, 患者年龄为18~65岁, 平均年龄 (40.65±22.89) 岁;患者体重为43.2~85.5 kg, 平均体重 (67.72±13.64) kg。术前诊断结果显示, 20例患者中, 包括心脏瓣膜病2例, 心肌病12例, 冠心病2例, 先天性心脏病4例。患者所采用的手术方式都是双腔静脉法原位心脏移植, 同时有2例患者还安装了IABP。
1.2 体外膜肺氧合指征
患者在进行心脏移植术后, 发生了较严重的心肌顿抑现象或出现了右心室衰竭合并可逆肺高压症状, 采用血管活性药物和正性肌力药物无法维持循环治疗, 此时, 可以利用体外膜肺氧合来支持治疗[3]。
1.3 体外膜肺氧合管理
麻醉镇静由咪唑安定和芬太尼维持, 体外膜肺氧合由股静脉和股动脉建立而成, 连接循环管路, 预充血安定为400 m L。循环途径为“股静脉-离心泵-膜肺-股动脉”[4]。随着患者心肺功能的改善, 对流量进行相应地调整, 在支持期间对患者的动脉血气、血小板、出凝血、血浆游离血红蛋白等指标进行监测, 同时对股动脉插管侧下肢的血运情况进行仔细观察。20例患者均采取营养支持、抗生素、液体负平衡等综合性治疗措施。结合患者的血流动力学指标及血气结果、胸X线片, 通过超声心动图每天对患者在体外膜肺氧合期间的呼吸、循环功能进行综合评判。若辅助流量降低到机体正常血流量的25%, 心脏病患者的生命体征很稳定, 就可以结束体外膜肺氧合的应用[5]。
1.4 统计学方法
使用SPSS19.0统计学软件对数据进行分析, 计量资料用±s表示, 使用t进行检验, 计数资料%表示, 用χ2检验, P<0.05则表示差异具有统计学意义。
2 结果
在接受体外膜肺氧合支持治疗的20例心脏移植手术患者中, 脱机的有18例, 占90%, 存活出院的16例, 占80%。20例患者中, 3例患者由于其心脏功能无法改善致使不能脱机, 放弃治疗, 1例患者在脱机后出现慢性排斥反应, 最后导致患者由于多器官功能衰竭而死亡。所有患者均使用动脉-静脉辅助方式, 心脏移植术患者在实行体外膜肺氧合之前、运行24 h时及停止体外膜肺氧合时的血浆乳酸值分别为 (8.29±3.50) 、 (2.68±1.31) 、 (2.45±1.93) mmol/L。在体外膜肺氧合运行24 h及停止时, 患者的血浆乳酸值与安装前相比明显降低 (P<0.05) 。患者在使用体外膜肺氧合前与其运行24 h后的肾上腺素用量分别为 (0.15±0.13) 、 (0.03±0.02) μg/ (min·kg) , 与体外膜肺氧合使用前相比, 患者在体外膜肺氧合运行24 h后的肾上腺素用量明显降低 (P<0.05) 。患者在使用体外膜肺氧合前与其运行24 h后的多巴胺用量分别是 (7.56±3.23) 、 (5.76±1.46) μg/ (min·kg) , 两者之间的差异无统计学意义 (P>0.05) 。
3 讨论
随着科学技术的不断发展, 心脏移植相关技术也得到了显著的发展, 成为对终末期心脏病患者采取治疗的最有效手段。心脏移植术后早期移植物衰竭是心脏病中普遍存在的并发症, 对患者术后的存活率有着重要的影响[6]。早期移植物衰竭是由多方面因素共同作用产生的, 主要包括手术前患者的肺动脉高压、受体与供体的匹配程度、缺血时间、供体心脏的术中处理等等。在本次研究的20例患者中, 由于其在接受心脏移植术后出现了早期移植物衰竭的问题, 对其及时采用了体外膜肺氧合进行辅助治疗, 脱机率高达90%, 平均辅助时间也有效缩短, 取得良好的临床疗效。
综上所述, 体外膜肺氧合不仅有着较快捷、简单、方便的操作方式, 还能够提供呼吸及循环支持, 将终末期心脏病患者的死亡率大大降低, 使心脏移植患者的治疗效果得到改善, 有着良好的临床疗效, 值得推广。
摘要：目的 对体外膜肺氧合在心脏移植术后移植物衰竭支持治疗中的应用效果进行观察和研究。方法 我院在2013年2月至2016年1月共收治心脏移植患者107例, 其中20例患者进行心脏移植术后使用体外膜肺氧合继续进行循环支持治疗。对体外膜肺氧合在建立时、运行24 h及撤机时, 患者的血浆乳酸值进行观察, 同时还对体外膜肺氧合在辅助前和辅助24 h后肾上腺素及多巴胺的用量进行观察和研究。结果 在接受了体外膜肺氧合支持治疗的20例心脏移植手术患者中, 所有患者都使用动脉-静脉的辅助方式。在体外膜肺氧合运行24 h及停止时, 患者的血浆乳酸值与安装前相比明显降低 (P<0.05) 。与体外膜肺氧合使用前相比, 患者在体外膜肺氧合运行24 h后的肾上腺素用量明显降低 (P<0.05) 。患者在使用体外膜肺氧合前及其运行24 h后的多巴胺用量差别不大 (P>0.05) , 两者间的差异无统计学意义。结论 作为一种高效的循环呼吸衰竭辅助支持疗法, 体外膜肺氧合能够使终末期心脏病患者在进行心脏移植术后的早期死亡率大大降低, 值得推广。
关键词：心脏移植术,体外膜肺氧合,支持治疗,应用观察
参考文献
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膜氧合器 篇6
1 病例介绍
病人, 男, 33岁, 因“受凉后发热, 体温最高40℃, 咳嗽10d, 加重伴喘憋6d”, 就诊于当地医院, 给予无创呼吸机辅助通气及抗感染治疗, 2014年8月2日给予气管插管接呼吸机辅助通气, 压力支持通气 (PSV) 模式, 吸入氧浓度 (FiO2) 100%, 血氧饱和度 (SpO2) 90%~94%。8月3日复查胸部X线片显示:双肺炎症、颈部皮下气肿。为进一步治疗于8月4日以“ARDS、重症肺炎、局灶增生硬化性IgA肾病、乙型肝炎、卡氏肺孢子菌肺炎?”收入我院MICU。病人既往高血压病史3年, 血压最高190/120mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 间断服用降压药, 5个月前外院诊断为“局灶增生性IgA肾病、乙肝”, 血肌酐最高190mmol/L, 口服泼尼松50mg, 每天1次。入室后, 病人意识清楚, 气管插管接呼吸机辅助通气, 采用PSV模式, PiO2100%, SpO280%~87%, 并逐渐下降至61%, 心率150/min, 血压180/90mmHg。胸部X线片检查:双肺弥漫磨玻璃影 (以肺门为中心) , 双测少量胸腔积液。8月4日16:40行股静脉及颈静脉穿刺置管, 接ECMO, V-V模式, 转速每分钟3 700转, 血流速4.84L/min, 氧流量5L/min, 氧浓度100%, 呼吸机模式采用同步间歇指令通气 (SIMC) , FiO240%, 呼气末正压通气 (PEEP) 6cmH2O (1cmH2O=0.098kPa) , 压力支持通气 (PS) 10cmH2O。接ECMO后病人生命体征有明显改善, SpO2上升至92%, 心率130/min, 血压130/60mmHg, 病人全身散在出血点, 动态监测活化凝血时间 (ACT) 及活化部分凝血活酶时间 (APTT) 调整肝素用量, ACT控制在160s~200s, 给予深度镇静降低氧耗。8月7日痰培养:鲍曼不动杆菌 (替加环素、舒普深抗感染, 伏立康唑预防真菌感染, 联磺治疗PCP) 。血气分析提示严重代谢性酸中毒, 行CRRT接ECMO治疗, 转速每分钟3 800转, 血流速4.65L/min~4.92L/min, 氧流量5L/min~8L/min, 氧浓度80%~100%, 同时行俯卧位通气及肺复张术 (RM) 治疗, CRRT期间ACT控制在180s~220s。病人连续6d俯卧位通气治疗, 每次10h~14h, 胸部X线片及血气分析示氧合较前有明显改善。8月13日在ECMO及呼吸机条件逐渐下调的情况下, 病人潮气量及氧合、通气情况均能维持在满意水平, 于8月13日成功撤离ECMO并暂停俯卧位通气治疗, 继续CRRT治疗。
2 护理
2.1 循环系统监测及护理
ECMO转流过程中, 既要满足机体主要脏器和组织血氧供应, 又要使心肺器官得到充分休息[3], 但是ECMO联合CRRT容易使病人血容量大进大出, 造成血流动力学的不稳定。所以在联合使用早期, 必须加强心率、心律、体温、有创血压 (ABP) 、中心静脉压 (CVP) 、静脉血氧饱和度 (SVO2) 和血气电解质的监测。根据监测结果调节流量, 维持高流量ECMO辅助, 尽快改善机体低氧状态, 并且需注意到CRRT所致的流量分流;维持平均压 (MBP) 在60mmHg~80 mmHg, 保证重要脏器血流灌注, 减少心肺负荷, EC-MO、CRRT进入支持阶段后, 2h测量血气分析与电解质, 每天至少监测肾功能2次。及时准确记录病人的各项指标, 以便帮助医生及时处理病人各项病情。
2.2 呼吸系统监测及护理
由于在治疗中ECMO承担了气体交换任务, 使病人的肺处于休息状态, 为避免压力和高浓度氧对肺部的损伤, 应当采用保护性肺通气策略, 即呼吸机设置在正常范围的最小参数, 使肺脏得到充足的休息[4], 合理正确地调整呼吸机参数, 设置FiO2为30%~40%, 潮气量 (VT) 5mL/ks~6mL/ks, 呼气末压力 (PEEP) 5cmH2O, 呼吸频率6/min~10/min, 使病人的循环体征维持在理想状态。同时加强口腔和气道的护理, 做好气道湿化, 维持湿化罐的温度在38℃~40℃, 利于痰液引流;每日2次监测气囊压力, 防止气压伤;抬高床头30°~45°, 加强肺部物理治疗, 防止呼吸机相关性肺炎的发生。
2.3 凝血功能监测及抗凝剂的使用
出血和血栓形成是EC-MO和CRRT常出现的并发症, 因为二者均需肝素化, 并且运转过程中血液与异物表面接触血小板活性物质释放和凝血因子被消耗易发生出血和形成血栓[5], 因此抗凝处理尤为重要。抗凝剂一般选用肝素钠, 应用50 mL0.9%氯化钠注射液配比浓度为200U/mL, 用微量泵持续泵入, 根据ACT及APTT结果调整肝素钠用量, 维持用量一般500U/h~2 000U/h。透析1h后复测ACT值。如ACT值变化较大应在调节肝素用量1h再追加检查1次ACT, 避免肝素使用不当造成的出血或凝血。护理上应密切监测全血ACT并维持在180s~220s, 要求护士2h监测1次ACT值, 6h监测1次APTT并维持在60s~80s, 红细胞压积 (HCT) >40%, 同时注意观察病人意识、瞳孔变化、眼底有无出血, 观察鼻腔、气管、口腔、伤口、消化道、痰液、引流液、胃液、尿液以及大便的颜色是否有出血情况, 及时补充血小板、新鲜血浆及全血, 避免出血和形成血栓。
2.4 ECMO及CRRT管路的管理
维持体外循环血管通路的通畅, 妥善固定, 防止滑脱、扭曲、污染、漏血、渗出、凝血等, 保证各管路接头连接紧密, 注意有无渗血、气泡和凝固;观察管路有无异常抖动;严禁在管路上加药输液、输血及抽取血标本;联合CRRT时按照ECMO的动脉端接入, 静脉端接出的方式连接CRRT管路, 避免因CRRT的使用造成ECMO动脉端可能出现的气栓[6]。翻身时注意保护管路, 减少不必要的体位变动, 对于烦躁病人给予适当约束, 注意观察膜肺与滤器的颜色有无变深。颜色变深表示有凝血倾向, 应及时调节肝素剂量, 必要时更换膜肺与滤器, 监测膜肺的前后压力。
2.5 液体的管理
ECMO联合CRRT容易使病人体内血容量波动大, 护理上每小时记录液体出入量, 包括CRRT超滤量, 结合生命体征及时汇报医生, 以便调整治疗方案。
2.6 俯卧位通气的护理
在变化体位时设专人保护气管插管、体外循环管路等导管, 翻身前连接好各导管, 妥善固定。因重力作用, 口鼻腔内有大量分泌物流出, 应及时吸净口鼻腔分泌物, 经气管插管处吸痰时动作轻柔, 防止损伤呼吸道黏膜造成出血, 保持口腔周围纱布干燥。俯卧位时辅以背部叩击, 自下而上、由外向内, 以利分泌物排出, 促进肺泡扩张。为减少局部受压, 应尽可能地增加受压面尤其要注意面部皮肤保护, 0.5h~1.0h检查1次前额和双颧骨受压情况, 预防皮肤黏膜压迫受损。
2.7 并发症的预防及护理
ECMO和CRRT常见的并发症有出血、溶血、血栓、空气栓塞、神经系统的损伤、低心排综合征及感染等。应加强病室的消毒隔离, 加强操作的无菌原则, 各管路的连接保证无菌, 更换置换液、透析液时接口处要用0.5%碘伏消毒, 双腔管留置处每天换药1次, 当敷料潮湿污染时应及时更换, 密切观察置管处皮肤情况。维持血小板计数>125×109/L, 密切监测ACT、APTT结果并报告医生, 遵医嘱调节肝素用量, 观察病人的鼻腔、气管、口腔、伤口、消化道是否有出血情况, 观察病人意识、瞳孔变化, 观察有无肌力的改变及病理体征的出现;观察四肢皮肤温度和足背动脉搏动情况。加强皮肤护理, 每小时活动病人的四肢, 按摩肌肉, 功能锻炼;将气圈、水袋放在病人骨突处和易破溃处, 2h观察1次受压处皮肤, 避免皮肤压疮的发生。
3 小结
随着ECMO联合CRRT新技术的应用, 机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换, 为心肺肾功能衰竭的病人提供了一种生命支持, 再加上联合俯卧位通气治疗, 达到了良好的分泌物引流、迅速改善氧合的作用, 从而改善机体的代谢, 赢得了临床治疗的宝贵时间和机会。作为治疗抢救病人的重要高新手段, 需要ICU护理人员不断加强学习新知识, 掌握新技术所需要关注的护理要点, 能够从呼吸、循环、血凝、神经系统等多方面细致观察[6], 预防感染与其他并发症的发生, 保证病人治疗的有效性。
参考文献
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膜氧合器 篇7
1 概述
1.1 基本原理
ECMO是人工肺的类型之一, 是一种体外循环支持技术, 其原理是将体内静脉血引出体外, 经过特殊材质的人工心肺旁路氧合后, 注入患者的动脉或静脉系统, 暂时替代肺部分功能或减轻肺的负荷, 使其获得一定时间来完成功能上的改善和病理上的修复[3]。
1.2 ECMO在ARDS中临床应用
ARDS的治疗是重症医学最具有挑战性的领域之一, 2011年10月在23届欧洲重症医学会柏林年会上颁布了ARDS的诊断标准, “柏林标准”的制定为ARDS的治疗探索新的出路。ARDS的通气策略包括无创通气, 肺复张, 俯卧位通气, 肺保护策略, 高频振荡通气以及ECMO等。刘双[4]等通过观察不同病因引起ARDS的患者应用ECMO的治疗效果, 得出结论:基于ECMO的治疗能保证患者机体有充分的氧供和循环灌注, 避免过高的呼吸机条件加重肺部损伤, 改善组织脏器缺氧的同时, 为肺功能的恢复争取时间。国内肖倩霞[5]等报道, 用ECMO治疗22例机械通气效果不佳的重症ARDS患者, 存活率72.7%。国外回顾性研究多中心研究报道, 68例重度ARDS患者应用ECMO平均治疗10 d, 病死率降至21%[6]。上述研究皆证实, ECMO为治疗重度ARDS的重要选择。
1.3 ECMO应用于ARDS的适应证
由于基于ECMO治疗ARDS患者的预后直接取决于其病情是否可逆, 因此有文献报道掌握适当时机及时ECMO治疗是提高成功率的关键[2,3,4,5,6,7]。于凯江认为, 使用ECMO之前要对患者发病前的状态, ARDS的病因, 机械通气时间三方面进行评价[8]。参照吴茜等[9]的报道, 应用ECMO的指征如下: (1) 在吸入纯氧条件下, 氧合指数<100, 或肺泡动脉氧压差>600 mm Hg或Murray肺评分≥3.0或p H<7.20; (2) 年龄<65岁; (3) 接受机械通气时间<7 d; (4) 无抗凝禁忌证; (5) 非濒死患者。
2 ECMO应用于ARDS的监护及并发症的观察护理
2.1 血流动力学监护
2.1.1 平均动脉压 (MBP) 的监测
MBP是反映机体主要脏器和组织血液供应的一个重要指标, 因此基于ECMO治疗时, 早期要求MBP维持在>60 mm Hg, 既保证机体主要脏器的血供, 又能让心肺器官得到休息。随着心肺功能的恢复可以观察到MBP逐渐增加。
2.1.2 静脉血氧饱和度 (Sv O2) 的监测
Sv O2是呼吸支持最重要的监测指标之一, 可综合反映血液气体交换, 组织循环状态和氧利用情况, 是ECMO效果和稳定性的重要保障[10]。Sv O2通常维持在65%~75%之间。每12 h抽取肺动脉血校正Sv O2, 保持其准确性。
2.1.3 其他指标的监测
监测心率, 心律, 中心静脉压 (CVP) , 右房压 (RAP) , 右室压 (RVP) , 肺动脉楔压 (PAWP) 和连续心排量 (CCO) 。
2.2 呼吸功能的监护
ECMO转流期间采用保护性通气肺复张策略。国内学者认为经典的呼吸机模式为压力调节下的容量控制模式 (VCV) +呼气末正压 (PEEP) , 呼吸频率6次/min, 吸气峰压35 cm H2O, PEEP 10 cm H2O[11]。每4 h测量血气分析, 由于使用ECMO后上下肢血气指标可能不同, 因此要分别从上下肢同时抽血检测, 以此调节ECMO的氧流量。患者恢复自主呼吸后可改成同步间歇指令 (SIMV) 模式, PEEP逐渐调至6 cm H2O[12]。同时要监测患者的呼吸频率、血氧饱和度, 做好人工气道的护理, 观察痰液的色、质、量, 控制和减少呼吸机相关性肺炎的发生。
2.3 ECMO系统监护
2.3.1 氧合器的护理
氧合器为一中空纤维膜, 经过长时间的血液流转或抗凝不足引起血栓, 应密切监听ECMO泵运行的声音, 观察膜肺的颜色变化, 如声音有异常或ECMO管路表面颜色深暗且不随血液流动, 说明有凝血倾向, 应及时更换膜肺。维持氧合器泵前负压30 mm Hg, 负压>30 mm Hg时可能导致溶血, 泵后正压不超过300 mm Hg为原则, 过高则可能引起血栓形成[13]。
2.3.2 管道护理
保持氧合器管道接头及电源、氧源连接紧密, 妥善固定ECMO循环管道, 导管处外科缝线固定后, 弹力绷带在脚踝和膝盖处加固。避免不必要的接头, 减少血细胞的破坏, 防止空气栓塞的发生。严禁在管道上加药, 输液, 输血及抽取血标本[14]。
2.4 体温的监护
使用ECMO过程中, 由于体温过高会增加机体氧耗, 且体温过低易发生凝血机制和血流动力学紊乱, 国内有报道:每小时监测肛温, 通过变温水箱调节体温, 维持体温于35~36℃[15]。
2.5 主要并发症的监测与护理
2.5.1 出血与栓塞
在ECMO使用过程中, 出血和栓塞是需要被不断评估与平衡的问题。ECMO治疗中由于血液在体外与大量非生理性的异物表面接触, 肝素涂层表面技术及局部柠檬酸盐涂层技术能减少出血的风险[16];但由于肝素抗凝, 转流时间较长等原因, 导致凝血功能紊乱, 插管部位是易发生出血的部位。然这些措施又是必需的, 目的是防止重要脏器内微血栓的形成和纤维蛋白的沉积[17]。在ECMO支持治疗期间, 密切监测激活凝血酶原时间 (ACT) 和血小板计数。国内外研究显示, 运用低剂量肝素, 建议ACT维持在160 s~200 s[18]。定时监测跨膜压差, 以及早发现装置内的血栓。血小板计数控制在>50×109/L, 低于该水平需及时补充[19]。减少不必要的穿刺, 取血标本时应选用有创血压动脉穿刺留置管口。
2.5.2 感染
国内学者报道, ECMO支持治疗患者的医院感染的发生率为40.8%[20]。长时间机械通气以及呼吸道侵入性操作, 中心导管的留置, 肾上腺皮质激素类药物的大量使用是感染高发的主要因素。故治疗期间, 应注意无菌操作, 手卫生的实施, 根据细菌培养和药敏试验及时、合理调整抗菌药物的使用。
3 小结