吻合器直肠黏膜环切术

吻合器直肠黏膜环切术（共8篇）

吻合器直肠黏膜环切术 篇1

直肠黏膜内脱垂是一种功能性的直肠梗阻型疾病, 多发生于女性、大便过分用力人群及老年人群。吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 与消痔灵是治疗直肠黏膜脱垂的有效方法, 本研究比较PPH与消痔灵治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效及不良反应发生情况, 现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2009年3月—2013年3月收治的直肠黏膜内脱垂患者57例, 入组患者均经排便造影, 符合1999年全国便秘诊治新进展学术研讨会的拟定标准, 诊断为直肠黏膜内脱垂。其中男13例, 女44例;年龄31~64岁, 平均 (48.1±0.7) 岁;病程1~17年, 平均 (6.1±0.6) 年。患者临床表现为不同程度地下腹坠痛、便不畅和肛门堵塞感, 其中轻度8例, 中度40例, 重度9例。排除标准:结肠慢传输型便秘;耻骨直肠肌肥厚;盆底肌痉挛综合征;心、肺、肝、肾等重要脏器器质性病变。57例患者均签署知情同意书, 患者按随机数字表法分成治疗组 (30例) 与对照组 (27例) , 两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

治疗组给予PPH (生产厂家:强生公司。器材包括34mm吻合器, 肛管扩张器, 肛镜缝扎器, 带线器, 3-0Prolene线) 方法。术前清肠, 给予硬膜外局部麻醉, 消毒取膀胱截石位。肛管置入扩张器, 黏膜下层借助肛镜缝扎器, 作单荷包或者双荷包缝合 (3-0 Prolene线) 。取出内镜缝扎器, 经肛管扩张器置入吻合器于荷包上端, 收紧缝线, 打结、拉出, 停留1 min后取出吻合器。女性患者击发前检查阴道后壁, 以防阴道损伤。观察吻合是否完全。有渗血者压迫止血, 或“8字”形缝合止血。切除黏膜深度应达到为黏膜下层且为环形。术后肛门留置引流管。术后禁食6h, 常规给予抗生素预防感染。对照组充分扩肛后与喇叭肛镜下注射消痔灵与0.6%利多卡因混合液15m1, 两药比例为1∶1, 在3、6、9点做黏膜下点柱状注射。注射后肛门常规引流, 术后禁食6h。

1.3 疗效标准[1]

痊愈:排便困难症状消失, 伴随症状基本消失。好转:排便困难症状改善, 伴随症状减轻。无效:症状改善不明显, 与术前相似。总有效率 (%) = (痊愈例数+好转例数) /总例数×100%。

1.4 观察指标

观察两组术后并发症情况, 包括肛周感染、尿潴馏、术后出血及患者住院时间及术中时间。

1.5 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以 (±s) 表示, 进行t检验;计数资料以率表示, 进行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

对照组临床总有效率低于治疗组, 差异有统计学意义 (χ2=6.222, P<0.05) 。

注:与对照组比较, χ2=6.222, *P<0.05

2.2 两组并发症及术中、住院时间比较

两组术后肛周感染、尿潴馏、术后出血比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组术中时间和住院时间比较, 治疗组低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

注:*为t值

3 讨论

直肠黏膜内脱垂是肛管、直肠甚至包括部分乙状结肠向下移位, 脱出肛门外而导致肠管运动障碍的一种疾病。其发生与患者局部存在不同程度地解剖结构缺陷、神经系统发育不良、盆底功能障碍有关。神经系统发育不良会导致肌肉、韧带及筋膜等起支持固定和上提肠管的组织无力下垂。排便时形成套叠、堵塞肛管上口, 导致排便困难, 出现出口梗阻性便秘。PPH是通过切除直肠黏膜及其下层, 缩短直肠前突的宽度, 使黏膜下层与肌层黏连, 减轻前突的同时增大直肠前壁的力量, 从而解决疾病状态[2]。对于程度比较严重的脱垂的内痔、反复发作的内痔及以内痔为主的环型混合痔、反复出血内痔都可以进行PPH治疗, 对于嵌顿性内痔应在炎症消退后, 再给予PPH治疗[3]。PPH通过环形切除脱垂多余的黏膜, 加强了松弛无力的直肠黏膜的张力, 促进其提拉作用, 使直肠壁的界面张力增加。吻合钉可使直肠黏膜牢固的固定在直肠壁肌层, 吻合口与周围组织成瘢痕黏连, 增加直肠壁的顺应性和强度。消痔灵注射液对组织有很强的收敛性, 能使蛋白质凝固, 促进血管收缩而止血, 同时可以减轻炎性反应, 抑制细菌, 减轻组织坏死。吻合口上、下方的黏膜下注射消痔灵, 通过无菌性炎症, 引起局部组织纤维化, 使吻合口上下方的黏膜下层和肌层瘢痕黏连愈合, 坚固和加强了直肠壁的张力[4,5,6]。

本组研究表明, PPH可以有效提高临床总有效率, 缩短术中时间和住院时间。本组研究表明, 应用PPH可以彻底切除直肠下动脉的血液供应, 减轻痔的充血和肥大, 同时将肛垫上提复位后, 降低了肛管内压, 促进盆底肌群功能恢复, 最大限度地保留了肛垫及肛管组织功能。但是本组样本量较小, 尚需进一步研究探讨。

摘要：目的 观察吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 治疗直肠黏膜内脱垂的临床疗效。方法 本院2009年3月—2013年3月收治的直肠黏膜内脱垂患者57例, 按照随机数字表法分为治疗组30例与对照组27例, 治疗组采用PPH治疗, 对照组给予消痔灵注射治疗。比较两组患者总体疗效及术后并发症情况, 住院时间及术中时间。结果 对照组与治疗组临床总有效率分别为85.2% (24/27) 、100.0% (30/30) , 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组术后肛周感染、尿潴馏、术后出血比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组术中时间和住院时间比较, 治疗组低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 PPH操作简单, 术后疗效好, 恢复快, 并发症少, 是直肠黏膜内脱垂较理想的治疗方法。

关键词：痔,痔上黏膜环切术,消痔灵,治疗结果

参考文献

[1] 鲁立峰, 刘广, 边远.PPH联合消痔灵注射治疗直肠黏膜内脱垂46 例[J].中国中西医结合外科杂志, 2013, 19 (3) :306-307.

[2] 姚礼庆.痔上黏膜环形钉合切除术[M].上海:上海科技教育版社, 2009:12.

[3] 张彩虹, 稳存, 葛昌甫.PPH治疗直肠黏膜内脱垂的疗效观察[J].吉林医学, 2011, 32 (3) :7002.

[4] 王彦芳, 于洪顺.PPH治疗直肠前突合并直肠黏膜内脱垂[J].中外医学研究, 2010, 8 (19) :168-169.

[5] 黎民钦.微创痔疮手术配合消痔灵注射液对直肠黏膜脱垂疗效的观察[J].中国中西医结合消化杂志, 2012, 20 (2) :80.

[6] 李晶, 孙平良, 刘春强.PPH联合消痔灵注射液治疗直肠黏膜内脱垂32例[J].广西中医学院学报, 2011, 14 (3) :30.

吻合器直肠黏膜环切术 篇2

[关键词] 痔切除吻合器； 痔上粘膜环切术； 脱垂性痔

[中图分类号] R657.1+8   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2011）22-178-01

采用传统方法治疗脱垂性痔的临床效果并不理想，手术中易产生并发症，给患者带来痛苦[1]。本研究应用痔切除吻合器痔上黏膜环切术（PPH）对脱垂性痔患者进行治疗，操作简便，不易引发并发症，治愈率较高，减轻了患者痛苦，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集笔者所在医院在2008年11月～2010年12月间收治的混合痔和内痔的800例患者的资料，患者均为脱垂性痔，使用内镜确诊。使用PPH方法治疗为实验组，使用传统手术方法治疗为对照组。其中病史最长为17年，最短为3年。实验组患者446例，其中男274例，女172例，患者年龄20～76岁，平均(43.1±4.9)岁，268例混合痔患者，178例内痔患者，其中有30例Ⅱ期患者，117例Ⅲ期患者，31例Ⅳ期患者；对照组患者323例，患者年龄19～80岁，平均（41.9±4.6）岁，190例混合痔患者，133例内痔患者，其中有27例Ⅱ期患者，104例Ⅲ期患者，2例Ⅳ期患者。两组患者在年龄、体质等一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 仪器选择

本研究使用美国强生公司生产的痔切除吻合器，包括吻合器和肛管扩张器。

1.3 方法

实验组：在手术前为患者灌肠2次，手术麻醉采用骶麻[2]。对器械进行常规消毒，将扩肛器用缝线固定，距齿线3 cm处做2个间距1.5 cm的荷包，缝合，进针孔与出针孔的距离小于3 mm，有一部分痔组织处于下端荷包内[3]。置入吻合器，旋紧调节钮，旋转旋钮至指定位置，击发，放开手柄和旋钮，将吻合器取出。术后注意患者是否有活动性出血，若出血使用可吸收线为患者进行“8”字缝合[6]。

对照组：在手术前为患者灌肠2次，手术麻醉采用骶麻，对器械进行常规消毒，实施外剥内扎治疗法，术后为患者换药，每天1次至患者恢复。

1.4 疗效评判标准

治愈：脱垂彻底消失，在术后6个月内无复发；显效：脱垂除有部分皮赘残留外基本消失；有效：脱垂并未彻底消失，在术后6个月内复发；无效：脱垂未得到改善。

1.5 统计学处理

使用SPSS11.0统计学软件，对数据进行x2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组患者与对照组患者的治疗效果和并发症发生率等比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

3 讨论

临床最有效的治疗痔的方法就是实施手术[7]。传统手术方法在通过肛管时会因此处感觉神经敏感而给患者带来痛苦，且手术中易发生并发症[8]，为患者的快速恢复带来困难。本研究使用PPH手术治疗方法，不需要通过感觉神经敏感部位，减轻患者的痛苦，降低患者的并发症发生率，提高了临床疗效。

手术中有些事项需要注意：①在手术前为患者灌肠2次，是为了防止患者在手术后12 h内排便。②术后注意患者是否有活动性出血，及时采取措施处理。③旋转旋钮至指定位置进行击发，放开手柄和旋钮，将吻合器取出。④手术时距齿线3 cm 处做2个间距为1.5 cm的荷包。⑤将一部分痔组织处于下端荷包内。

表1  两组患者治疗结果比较

组别患者（n）治愈[n（%）]显效[n（%）]并发症发生率（%）

混合痔内痔混合痔百分率内痔百分率混合痔百分率 内痔百分率

实验组26817824793.2178100.0217.8001.1

对照组19013317994.2126 94.7115.875.34.1

P＜0.05＜0.05＞0.05 ＜0.05＜0.05

[参考文献]

[1] 许焕玲，徐万里，赵景林.PPH术中常规缝扎动脉搏动部位防止术后早期出血的临床意义[J].中国医药导报，2009，6（7）：28-29．

[2] Longo A.Treatment of heamorrhoidal disease by reduention of mu-cosa and heamorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new produce.In:Proceedings of the 6th World Congress of Endoscopic Surgery[M]．Bologna:Monduzzi Editiore,1998:777-784.

[3] Mehigan BJ，Monson JR，Hartley JE．Stapling procedure for haemorrhoids versus Milligan-M organ haemorrhoidectomy；randomized controlled trial[J]．Lancet，2000,355(9206):782.

[4] Cheetham MJ，Cohen CR，Kamm MA，et a1．Arandomized，controlled trial of diathermy hemorrhoidopexy VS.stapled hemorrhoidopexy in an intended day care setting with longer terra follow up[J].Dis Colon Rectum，2003，46(4):491-497．

[5] 高显华，傅传刚，Paul Fallah-wandalachi Nabieu．PPH术后复发与皮赘残留:应注意区分两者[J].中国实用外科杂志，2009，29（12）：1012-1024．

[6] H0 YH,Cheong WK,Tsang C,et a1.Stapled hemorrhoidectomy cost and effectiveness．Ran domized，con-trolled trial including incontinence scoring，an orectal manometry，and endoanal ultrasound assessments at up to three months[J].Dis Colon Rectum，2000，43(12):1666-1675．

[7] Bikhchandani J,Agarwal PN,Kant R,et a1.Randomized trial to compare the early and mid term results of stapled versus open hemorrhoidectomy[J].Am J Surg，2005，l89(1):56-60．

[8] Bi ER,Pena JP,Rothenberger DA,et a1.Symp-tomatie hemorrhoids:current incidence and complications of opera tive surgery[J].Dis Colon Rectum，1992，35(5):477-481．

吻合器直肠黏膜环切术 篇3

2012年1月到6月, 我院肛肠科行PPH术后放置引流管的患者共85例, 其中男性45例, 女性为40例, 年龄为30~75岁之间, 三期内混合痔30例, 二期混合痔35例, 一期混合痔20例, 其中术前患者混合痔伴出血的有76例, 病程控1~5年, 术后出血的有8例, 完全康复的有67例, 术后住院天数在4~8d;未采取吻合器直肠下段黏膜环切术 (PPH术) 85例, 其中男性50例, 女性35例, 年龄为28~73岁之间, 三期内混合痔30例, 二期混合痔35例, 一期混合痔20例, 其中术前患者混合痔伴出血的有68例, 病程控制在1~3年, 术后出血的有22例, 完全康复的有54例, 术后住院天数在7~10d。

2 护理

2.1 情志护理

患者入院后, 面对陌生的医疗环境, 疾病的影响, 通常会有一些负面心理, 如焦虑、畏惧, 担心等, 从而会影响其在院间的休息以食欲, 护士应以患者为中心, 真诚并热情向其介绍病区内的环境, 床位医师及责任护士, 耐心讲解相关疾病的知识, 如本病的常因诱因及防治方法, 同时告知患者手术的方式、部位、术中的配合以及术后的相关事项, 指导已经治愈的患者与患者一起交谈, 讲解一些可以缓解压力与紧张的方法, 如听听音乐, 散步等, 消除恐惧心理。

2.2 手术前准备

连硬麻的患者术前暂禁食, 手术前2h内排空大便, 进手术室前半小时排空小便, 有利于手术操作, 必要时给予清洁肠道, 减少肠内细菌的数量, 从而有效的防止术后感染的发生。予阿托品0.5mg及苯巴比妥0.1g术前30min肌内注射, 消除患者紧张心理;核对患者床号、姓名、年龄、手术部位及手术方法、血型等, 予以患者配带手腕带, 手术室护士来接患者时, 要做好交接班。

2.3 术后护理

患者术毕回室后, 与手术室麻醉师做好交接, 然后协助患者去枕平卧位休息, 测量生命体征, 要注意脉搏、血压的变化, 并做好纪录, 检查肛门手术处的情况, 如手术部位有无渗血, 及渗出液的颜色和量, 有凡士林油纱布填塞的要注意敷料处有无渗血, 并且要密切观察患者的神志、面色、末梢血液循环及皮肤的温湿度等, 如发现异常及时汇报医生予以处理。检查有无腹胀, 疼痛, 对于术后带有引流管者, 要保持通畅, 合理固定。嘱患者术后6h内禁水、食, 嘱其小便宜及时排, 防止麻醉后排尿困难, 防止尿潴留, 排尿困难者, 可下腹部热敷, 按摩或诱导法促其排尿, 或行导尿;大便控制在24h以后并保持肛周清洁。遵医嘱使用抗生素预防感染, 出血期间及时更换污染的伤口敷料, 保持床单元、衣裤的整洁。术后第2天换药, 在换药前排尿, 排便后使用中药颗粒剂进行熏洗肛门。换药后肛门疼痛时遵医嘱予镇痛剂使用。

2.4 饮食护理

术后6h内禁食, 术后第1天半流质饮食:如面条、馄饨、稀饭、蒸蛋;术后第2天软食, 如包子、水饺、米饭、鱼肉等, 第3天过渡到普食以及新鲜的蔬菜和水果等;忌食易引起大便干燥的食品, 如山楂、桔子等;如患者在出血期间应该暂禁食, 并且可经静脉补充各种营养素, 出血停止后遵医嘱予流质, 如米汤、菜汤、牛奶, 逐步过渡到营养丰富、易消化的食物, 如鱼汤, 鸡蛋汤, 米饭, 还可食用如茭白、韭菜、芹菜、萝卜、苹果、梨、香蕉、蜂蜜等, 荤素搭配, 粗细得当, 应供给充足的热量, 以蛋白质及维生素为主, 有利于术后伤口更好更快的愈合, 要忌食生葱、姜、蒜, 禁止吸烟与饮酒。

2.5 排便护理

指导术后24h内不宜排便, 第一次排便不宜过于用力, 排便有困难时可做深呼吸, 以减少腹压, 顺时针按摩腹部, 每天3~5次, 每次10min左右, 以促进胃肠蠕动, 以利于大便的排出, 必要时遵医嘱开塞露纳肛润滑排便, 避免干硬粪便对肛门处手术部位的压迫与损伤, 养成定时排便习惯, 不强忍排便意识。混合痔术后的患者在工作和生活中, 要劳逸结合, 保持大小便通畅, 避免引起腹压增高的因素引起痔疮的复发。排便后及时清洗肛周, 保持清洁, 避免刺激宜选柔软便纸, 不穿紧身内裤。

2.6 管道的护理

保持引流管通畅, 合理的固定引流管与引流袋, 要保持引流袋低于肛门的位置, 防止滑脱, 用别针固定在裤子上, 观察引流液的量, 颜色, 根据引流液的颜色及量判断术后出血量多少或有无活动性出血, 同时也可观察有无肛门排气, 每天更换引流袋。

2.7 运动指导

连硬麻患者予去枕平卧位6h, 指导家属按摩双下肢, 以防血栓的形成;6h后可采取舒适位。出血者应严格卧床休息, 以减少出血, 出血停止后1d可适当床边活动, 3d后可下床活动, 但避免劳累, 要禁止长时间坐、站, 以免再次引起出血。1个月内避免剧烈运动。由于术后常有肛门不适感及疼痛, 要加强肛门功能锻炼, 配合肛门保健操锻炼肛门功能恢复, 方法是, 采取坐位或立位, 平躺也可以做, 用力收缩肛门处的括约肌, 然后全身放松, 使肛门括约肌完全松弛, 每日2~3次, 每次不少于30~50次, 逐日增加到100次左右。

3 小结

PPH术治疗混合痔有痛苦小, 不良反应少, 减少了术后出血的发生率, 恢复快, 安全可靠, 住院时间短的优点, 临床效果好也与正确的护理是分不开的。术后的悉心护理工作, 让患者了解手术的优点与特点, 以良好的心态接受手术, 正确的指导患者养成良好的排便习惯, 避免便秘, 促进术后愈合, 保证手术效果, 令患者更加满意。

摘要：吻合器直肠下段黏膜环切术 (PPH术) , 通过环切齿状线以上34cm处松弛的直肠下端黏膜, 以达到对痔的断流和对肛垫的悬吊固定作用, 由于黏膜下层痔的血供被离断, 从而使痔组织萎缩消除了痔的临床症状, 同时使肛垫达到趋于正常的解剖位置。该术2000年引入我国, 因为在环形痔的治疗中具有手术创伤少, 时间短, 出血少, 术后疼痛较轻, 治疗的周期也相应缩短, 并发症少, 因而在全国范围内得到广泛应用。混合痔是肛肠疾病中常见的一种情况, 是因直肠上下静脉丛互相吻合致齿状线上、下静脉丛同时曲张形成, 临床表现为便血和痣核脱出, 异物或疼痛, 伴有局部分泌物或痛痒为主证, 混合痔为临床上常见多发的一种肛肠科疾病, 约占肛肠疾病的85%左右, 男女均易患此疾病, 多因饮食不洁, 大便失调, 久坐久立, 妊娠多产等所致, 根据痔发的部位分内痔、外痔、混合痔。

吻合器直肠黏膜环切术 篇4

关键词：痔,痔上黏膜环切术(PPH),操作细节

1998年意大利学者Logon[1]首次报道了通过环形切除、吻合痔上直肠黏膜及黏膜下层组织治疗Ⅲ、Ⅳ期痔的新方法(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)。该手术因其术后疼痛轻、恢复快、疗效佳、风险小、易操作等优点在世界范围内被广大外科医师和患者所接受,成为治疗重度痔的主流术式,但此手术的效果与手术医师的操作技巧密切相关,从大量病例中,我们体会手术的成功在于操作细节。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

176例患者,男110例,女66例,平均年龄36岁,其中Ⅲ期133例,Ⅳ期43例。无血液系统性疾病及严重肝硬化、门静脉高压症、直肠下端静脉曲张患者。如有血便疑结肠、直肠病变者术前行电子肠镜检查。

1.2 方法

(1)器械:采用常州市新能源吻合器总厂有限公司的直管型一次性吻合器(GWB-33)。(2)手术方法:术前肠道准备。硬膜外麻醉或腰麻。膀胱截石位,头低臀高。扩张肛门至肛门可容四横指,在肛缘3、6、9、12点向距肛门周围5cm处各缝一针将肛管牵开固定,放入肛管扩张器,取出内芯。用丝线于距齿线上3cm处作一周黏膜下荷包缝合,放入进口吻合器抵钉座,收紧吻合器,击发切除并吻合痔上黏膜,压迫2min后取出吻合器。仔细止血,直肠肛管放置外覆凡士林纱块的引流胶管1条。最后通过肛镜缝扎器检查吻合口有无出血、吻合是否完全。术后给予抗感染、止血治疗,术后次日进食流质。

2 结果

平均手术时间22(15～55)min,切除组织宽度平均3.0(2.0～3.7)cm,本组全部患者切割吻合均一次成功,无大出血、大便失禁、吻合口漏、直肠周围组织损伤等并发症,术后短期尿潴留31例,术后短期肛门水肿疼痛19例,术后平均住院3(2～7)d,术后随访4周～12个月,无复发及吻合口狭窄等。

3 讨论

3.1 术前准备

肠道准备:最好口服泻药,术前灌肠可加重直肠下段黏膜的充血水肿,增加术中出血风险。术前扩肛:肛裂最常发生于后正中线,其次是前正中线,因而扩肛时应避免过度牵拉此处。

3.2 荷包缝合的技巧

荷包缝合是该手术的关键。PPH属微创精细手术,操作过程中始终贯穿“均匀”概念,缝合时针距,边距要均匀,荷包缝线的进针及出针点不必拘泥于一种固定模式,可根据脱垂部位及其程度选择,如患者6点处脱垂最严重,则荷包缝线可选择从此处打结,因为一般而言,由于直接牵拉,此处会切割较多,相应地,肛垫上提就明显。荷包缝合可选择:单荷包、双荷包、单荷包加半荷包等;亦有学者采用两次切割吻合:即按常规操作完成一次吻合后,在吻合口上方按常规操作完成第二次吻合,从而确保切除直肠黏膜宽度在4～5cm,使肛垫得到最大限度的上移。特别适用于重度痔合并直肠黏膜不完全脱垂、直肠前突患者。同时,应准确掌控缝合的深度,确保针线在黏膜下层滑行,此层组织疏松进针顺畅,如感觉进针困难阻力大,则极可能进针过深,难以牵动拉拢荷包缝线,且易造成副损伤;相反,初学者往往进针过浅,于黏膜层,易致出血和血肿,拉拢荷包缝线时易撕裂,造成切割不均匀。女性患者吻合前:吻合后必须作阴道指诊,防止阴道后壁损伤,尤其是子宫脱垂患者及多次妊娠多产或老年盆腔肌肉松弛患者[2,3,4]。

从收紧荷包缝线至击发吻合器的过程中,少数青年男性患者诉下腹部疼痛甚至剧痛,考虑与牵拉,个人痛阈有关,只要排除荷包缝合过深过高造成的副损伤,一般不必特殊处理,可适当深化麻醉,一般持续时间短,吻合完成后即可缓解,有作者主张牵拉前局部注射普鲁卡因封闭,因其有引起局部肿胀甚至血肿之虞,笔者认为无此必要。

3.3 出血和血肿的防治

术中出血或黏膜下血肿,术后出血是本手术最常见并发症,重在预防,笔者体会如下:如前述,掌握荷包缝合的技巧。收紧荷包缝线后黏膜分布要均匀,旋紧吻合器前,笔者主张“两进两退”,击发前后均压迫1min,以利止。击发时,应快速而有力,一气呵成,紧密钉合,吻合后可听到清脆的“咔嚓”声,吻合口才能牢固钉合,减少出血的可能。半圆形肛窥最少有2个作用:压迫已缝合的直肠黏膜以防血肿,展平拟缝合的直肠黏膜以防漏针。如发现吻合口出血,应辨别创面渗血或活动性甚至是喷射状出血,前者经压迫数分钟后多可止血,原则是吻合口附近尽量不缝合,以免造成副损伤及术后异物反应[5]。

3.4 术后检查

术后,除常规检查吻合口外,应同时检查所切除标本是否完整、均匀,因为所切除标本与吻合口是对应的“互补”关系。如某一处标本过窄或过薄,则其相应的吻合口保留了过多组织而致吻合口凹凸不平,甚至由于吻合器本身原因或操作不当,可致切割不完整、击发吻合器后不能形成完整吻合口,可引起大出血,并潜在肠瘘的风险;反之,如某一处标本过厚,则要警惕是否切割太深,切除部分括约肌或直肠全层,尤应注意女性阴道后壁,避免直肠盆腔瘘和直肠阴道瘘。检查吻合口,宜用小肛窥,因为过度牵拉易致钉眼和吻合口附近黏膜出血,难以止血[6]。

3.5 术后处理

术后,应常规安置引流:引流管外包凡士林纱,既可压迫,润滑吻合口,又可引流,观察;至于术后尿潴留、肛周水肿疼痛、盆部会阴部感觉迟钝等情况,短期内可恢复,一般无需特殊处理。

PPH是精细微创手术,掌握其操作要领及细节,不断改进,真正体现其痛苦小,恢复快,根治率高等优势,能更好的为患者服务。

参考文献

[1]Longo A.Treatment of hemorrhoids disease by reducetion of mucosa and hemorrhoidal prolapse with a circular suturing device:a new procedure[M]//Proceedings of the6th World Congress of Endoscopic Surgery.Bologna,Italy:Monduzzi Editore,1998:777-784.

[2]吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,1992:1263.

[3]张东铭.痔的现代概念[J].中华胃肠外科杂志,2001,4(1):58-60.

[4]姚礼.经吻合器治疗重度痔的临床应用价值(附36例报告)[J].中国实用外科杂志,2001,21(5):288-289.

[5]汤治平,丁纪伟,邓志良,等.影响吻合器痔上黏膜环切术疗效的因素及改进方法[J].中国基层医药,2005,12(4):422-423.

吻合器直肠黏膜环切术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析了我院应用吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 治疗痔病患者146例III、IV度脱垂性痔病患者 (A组) , 并与140例行传统的外剥内扎术 (Mmigan-Morgan, MM术) III、IV度的脱垂性痔病患者 (B组) 比较, 分析疗效和并发症, 评估疗效积分、手术时间、住院时间、术后肛门功能及安全性评价等。A组146例, 男性97例, 女性49例;年龄34~75岁, 平均年龄51.2±10.5岁;病程1个月~25年, 平均8.9年。III度痔病患者74例, IV度痔54例, 伴外痔8例, 直肠黏膜脱垂6例, 环状痔4例, 其中合并肛乳头肥大26例, 肛裂14例, 直肠前膨16例;最主要临床症状为肛门有物脱出和便血, 其中66例病人有2个或2个以上的主述。B组140例, 男86例, 女54例, 年龄35~74岁, 平均年龄51.5±10.3岁。III度痔85例, IV度痔55例。两组在年龄、性别、手术史上采用统计学分析, 均无显著性差异 (P>0.05) 。

1.2 手术方法

器械采用江苏常州海达公司的PPH03型吻合器, 包括:33 mm吻合器 (HCS33) 、持线器 (ST100) 、肛管扩张器 (CAD33) 、肛镜缝扎器 (PSA33) 。患者入院后常规检查三大常规、出凝血时间、免疫学检查、肝肾功能、胸部正位片、心电图、肝胆B超;术前1天半流质食物, 12小时禁食、8小时禁水;术前2小时清洁灌肠行肠道准备。采用腰麻, 俯卧臀高位, 碘伏消毒术区皮肤和肛管直肠, 常规铺巾, 女性患者需消毒阴道。先行扩肛, 待肛门松弛后, 插入导入器和扩张器, 移去导入器, 将扩张器 (CAD33) 在6点和12点各固定1针缝合固定于肛缘, 取出内栓。视痔疮脱出程度, 在肛镜缝扎器 (PSA33) 下、痔核上方1 cm处及其上方做黏膜下荷包缝合, 2圈荷包缝合间距1 cm。退出PSA33, 完全旋开吻合器 (HCS33) , 沿吻合器操作杆荷包线打结, 插入荷包缝线上方, 结扎荷包线, 使用持线器STI00将结扎线经吻合器2侧孔拉出, 用血管钳旋紧吻合器并牵拉结扎线。女性患者需要检查阴道后壁是否被误夹, 防止阴道壁被拉入吻合器仓中。击发后保持吻合器切割状态1分钟完成切割吻合, 完全旋开吻合器并退出吻合器。检查切割圈是否完整均匀, 吻合口有活动性出血予以缝扎止血, 合并外痔等病变予一并手术处理[3], 术后观察至排便无出血即可出院。对合并有肛裂的患者, 可在吻合器痔上黏膜环切术操作前, 清除炎性组织, 引流通畅。术后常规使用3~5天广谱抗生素, 排便后可中药坐浴、换药, 无其他异常可常规出院, 门诊定期复查。B组为传统的外剥内扎术, 术后常规使用3~5天广谱抗生素, 排便后可中药坐浴、换药, 无其他异常常规出院, 门诊定期复查。

(1) 疗效标准:以1994年国家中医药管理局制定的《中华人民共和国中医药行业标准》为准。未愈:体征、症状均无变化;好转:痔缩小或痔核萎缩不全, 症状改善;痊愈:痔消失, 症状消失。

(2) 肛门功能判断标准:根据芬兰学者Hiltunen的评价标准, 肛门完全失禁:肛门对成形大便不能控制。肛门部分失禁:肛门对肠液、肠气、稀便不能控制, 或污染内裤。正常:肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常。

(3) 治疗安全性评价:1级:安全, 无任何不良反应;2级:比较安全, 如有不良反应, 不需要作任何处理;3级:有安全性问题, 经处理后消失;4级:因不良反应终止试验。

2 结果

2.1 两组患者疗效比较

A组和B组术后效果分别为95.9%和81.4%, 二者比较有统计学意义 (P<0.05) 。两组患者手术时间分别是 (13.2±1.2) min和 (29.7±2.3) min。A组手术时间明显小于B组 (P<0.05) 。术后平均住院天数A组明显短于B组 (P<0.05) , 二组在术后肛门功能有效率、安全性评价有效率无显著性差异 (P>0.05) , A组术后早期15例患者大便少量带血, 持续2天后自行好转。24例术后当天肛门口疼痛进行了止痛治疗, 尿潴留7例。随访1~12个月, 无复发和大便失禁。经PPH治疗后, 所有脱出肛门的痔核全部回缩, 2周后痔块萎缩, 有效率100%。本组PPH手术治疗后, 在肛管外术后第二天完全回缩到肛管内。全组无1例肛门失禁、肛周感染、吻合口狭窄、残留皮赘、肛管感染、肛周脓肿和肛缘部水肿等并发症, 随访1~6个月, 余均无特殊不适, 见表1。

*与B组比较, P<0.05。

2.2 两组患者疼痛发生率、疼痛程度和疼痛持续时间比较

A组和B组疼痛的发生率、疼痛程度和疼痛持续时间的比较, 见表2。A组与B组疼痛的发生率分别为30.8% (45146) 和59.3% (83/140) , 两组有显著性差异 (P<0.05) ;术后前3天内每天的疼痛VAS评分均有显著性差异 (P<0.05) , A组与B组的平均疼痛天数分别为0.34天和3.46天, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) 。

*与B组比较P<0.05。

3 讨论

1975年Thomson提出了痔的近代概念, 只有肛垫组织发生异常合并出血、脱垂、疼痛等症状时, 才称为痔病。痔疮是人类特有的多发病、常见病、肛门直肠疾病的发病率为59.10%, 痔占所有肛肠疾病中的87.52%, 内痔最为常见, 占所有肛肠疾病的52.19%[4]。有症状痔的治疗原则是减轻或消除痔的症状, 痔最理想的治疗方法是尽可能减少对肛管解剖及组织结构的损伤, 保留肛垫组织, 并使其重新固定于原来的位置。痔的治疗较为复杂, 传统的治疗方法主要有分段结扎术、外剥内扎术, 其缺点是创面愈合慢、疼痛、住院时间较长, 并发症较多。近年来, 随着肛垫下移学说的提出, 认为动静脉吻合调节障碍和Treitz肌的松弛断裂导致肛垫失去支持脱垂下移而发生症状即痔病[5]。因此, 吻合器痔上黏膜环切术临床上已经成为常用的方法, 其具有疗效确切及复发率低等优点, 迅速得到推广。该手术切除了肛垫上方的直肠黏腊及黏膜下层组织, 将肛垫及肛管部分组织向上悬吊, 使肛垫上移, 同时阻断了主要供痔核的血管, 使痔核供血减少而逐渐萎缩;解除了痔的症状等。本组研究可见两组患者手术时间分别是 (29.7±2.3) min和 (13.2±1.2) min。A组和B组术后效果分别为93.50%与80.00%, 二者比较有统计学意义 (P<0.05) 。A组平均住院天数明显小B组 (P<0.05) 。两组在术后肛门功能有效率、安全性评价有效率无显著性差异 (P<0.05) 。可见PPH的效果是明确的, PPH主要可以保留齿状线及肛垫的完整, 阻断了支配痔组织的血供, 控制出血症状, 术后疼痛明显减轻, 痔脱垂症状减轻甚至消失。PPH是痔上直肠末端黏膜及黏膜下层环形切除, 并没有把痔块本身切除, 由于切断来自直肠下动脉的血液供应, 显著减少了痔的充血和肥大, 能使痔恢复原来的大小。PPH手术由于不能用局部麻醉, 患者可以感受较剧烈的下腹牵扯痛;吻合口在齿状线上2cm为宜, 吻合线过高或过低都不好。位置过低, 由于肛垫内血管较多, 而损伤肛垫容易出血;位置过高, 对肛垫的悬吊作用和向上牵拉减弱, 手术效果不明显;荷包缝合的深度应在黏膜下层, 深浅适中, 过浅容易引起黏膜的撕裂, 过深则容易损伤肌层。

PPH手术最重要的优点之一是术后肛门部疼痛较轻, 在本研究中, 与B组比A组疼痛的发生率、平均疼痛天数和术后前3天每天的疼痛分级均有显著性差异。但这并不说明PPH术没有疼痛, 研究发现仍有约16.4%的病人术后主诉肛门疼痛, 可能为PPH手术部位恰在直肠壶腹, 造成吻合后牵拉性疼痛、扩肛及使用肛管扩张器引起肛门括约肌损伤及肛门皮肤的撕裂伤。PPH术后疼痛持续时间一般不超过2天。

A组术后早期15例患者大便少量带血, 持续2天后自行好转。24例术后当天肛门口疼痛进行了止痛治疗, 尿潴留7例。PPH手术后出血多为主要以下几个原因, III、IV期痔病患者黏膜下静脉曲张丰富, 作荷包时极易形成黏膜下血肿, 吻合后血肿仍存在, 排便摩擦易破裂出血。缝合组织太浅, 导致吻合口较薄弱, 吻合钉脚间组织少, 压力不够易导致吻合口撕裂、吻合不够严密, 吻合钉间距过宽而发生大出血。击发后保持吻合器在关闭状态约30秒, 可加强止血。术后吻合口部位检查是手术的必要步骤, 如发现有活动性出血必须加缝合止血, 电凝止血后局部可用油纱布压迫止血, 排便时可自行排出。疼痛发生时多数患者经过肌注曲马多可以缓解。吻合过深, 主要原因可能为部分肛门内括约肌被切割;肛门内括约肌撕裂或肛门皮肤的损伤等因素而出现疼痛。尿潴留主要是PPH手术后肛门会阴部疼痛, 尿道括约肌松弛功能较差, 腰麻对膀胱也有影响, 术后输液过多, 患者躺在病床上不习惯排尿, 心理的恐惧等原因均可出现尿潴留。

总之, 我们通过对146例病例的观察认为, PPH通过对痔上黏膜可控性, 从根本上减少术后出血、尿潴留、大便失禁等并发症, 缩短了病程, 疗效明显。PPH与传统手术相比, 是治疗III、IV度痔病的一种新的良好方式, 吻合器痔上黏膜环切术操作简便、安全有效、节省了病人费用, 节约了医疗资源, 是值得推广的新疗法。

关键词：痔,吻合器痔上黏膜环切术,Mmigan-Morgan术

参考文献

[1]姚礼庆, 唐竞, 孙益红, 等.经吻合器治疗重度痔疮的临床应用价值-附36例报告[J].中国实用外科杂志, 2001, 21 (5) :288.

[2]万荣, 乔森旺.PPH加消痔灵注射治疗重度痔疗效观察[J].结直肠肛门外科, 2007, 13 (6) :375-377.

[3]林友彬, 杨中权.PPH术治疗急性嵌顿环状混合痔32例[J].大肠肛门病外科杂志, 2005, 11 (2) :131-132.

[4]俞士法.长效止痛剂用于肛门病术后镇痛效果观察[J].现代中西医结合杂志, 2006, 15 (4) :482.

吻合器直肠黏膜环切术 篇6

吻合器痔上黏膜环切术是1998年意大利学者longo，根据肛垫下移学说，首先提出采用吻合器经肛门环形切除直肠下端黏膜及黏膜下层组织，再将其对端吻合，而不切除内痔，肛管皮肤及齿状线等组织。治疗Ⅲ-Ⅳ期环形内痔脱垂的新术式。[1]

1 临床资料

2009年4月至2010年10月，本院肛肠科采用PPH术治疗痔疮患者43例，男31例，女12例，年龄18～63岁，平均31.4岁。患者住院3～7 d，平均5 d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 改善患者营养状况，提高机体的抵抗力

少数患者由于长期反复内痔出血，可能有贫血的症状，要及时纠正。

2.1.2 心理护理

因痔疮部位的特殊性，患者往往存在顾虑，害羞心理，也有患者怕手术疼，以及由于患者本身的年龄，文化程度，对痔疮这种疾病的知识缺乏，因此，要有针对性的进行心理护理，首先要让患者正确认识疾病，在检查和治疗中注意保护患者的隐私，进行适当的遮挡。其次详细讲解手术治疗方法及效果，最好由接受手术后处于恢复期的或已经痊愈的患者‘现身说法’互相交流，使患者心理上放松，解除思想顾虑，保持最好的心里状态，积极主动的配合治疗。

2.1.3 术前饮食

术前晚可吃半流食或清淡少渣饮食， (如:稀粥，面条等) 七分饱为宜。暂忌食，豆制品，奶制品，以免术后腹胀，要戒除烟酒。术日晨禁食水。

2.1.4 术前皮肤准备

有条件者可洗澡，如不能洗澡可坐浴，清洁肛门周围皮肤。护士给患者备皮 (范围:肛门周围20 cm的体毛) 然后让患者清洗干净。备皮时要注意给予遮挡。以维护患者的尊严，尊重其隐私。

2.1.5 术前肠道准备

术前清洁肠道能控制术后24 h内的排便，并能防止术中切口感染及促进术后切口愈合。方法为术前2 h0.1%肥皂水灌肠，直至排出液为清水样为止。

2.1.6 保证术前休息

术前晚上患者多会有紧张焦虑心理，要及时有针对性的予以心理疏导，使其以良好的状态配合手术。对极度紧张的患者可遵医嘱给予镇静药物以缓解其紧张情绪。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征及手术切口情况

术后回病室应立即测量体温，脉搏，呼吸，血压，并观察面色，神志等。对血压不正常者，要15～30 min量一次。

2.2.2 术后体位

术后去枕平卧6 h, 6 h以后自主体位，术后当天主要以卧床休息为主，尽量不要让手术部位受压过久。

2.2.3 术后疼痛

由于我院采用无痛疗法，无发生患者术后疼痛。如患者疼痛可根据医嘱使用止痛药。

2.2.4 术后排尿

由于疼痛或麻醉以及肛门填塞物的影响，术后少数患者产生尿潴留，对小便便意明显但排尿困难者可按摩或热敷膀胱区，并在排尿时听流水声以诱导排尿。如诱导后仍不能排出，可行导尿术。

2.2.5 术后饮水，饮食

术后6 h以后可少量饮水，待排尿后不限制其饮水。次日晨可进半流食，禁止吃产气食物 (如牛奶，豆浆，碳酸饮料等) ，术后第2天可正常进普食，在每日晨、晚各饮一杯蜂蜜水，还要鼓励患者多饮水，多食蔬菜水果，饮食宜清淡，易消化，富含纤维素的食物。例如:白菜，芹菜，苹果，香蕉等，忌食辛辣刺激食物。

2.2.6 切口的护理

术后为防止感染，促进伤口愈合，需每日早晚两次换药，以消毒伤口。每日早晚两次理疗，促进肛门功能恢复。每日早晚两次中药熏洗坐浴，可达到消炎，止痛，促进局部血液循环尽快恢复的目的。

中药坐浴方法:将中药加2000 ml开水，用蒸汽熏，约10min，再将水温调至40℃左右，让患者把整个手术部位浸泡在药液中，坐浴10～15 min。

注意事项:冬季坐浴，应注意保暖。坐浴时水温太热有可能烫伤皮肤或黏膜，不利于伤口愈合，如坐浴期间出现心悸，乏力，出虚汗，眩晕等情况应立即停止坐浴。

2.2.7 术后排便

术后控制排便24～36 h，之后可每日早晨排便，保持大便通畅。如有便意但排便困难时，勿过分用力，可用药物帮助排便，切忌随便服用泻药。平时可指导患者作腹部按摩。

2.2.8 术后运动

术后次日可自行下床洗脸，刷牙等，少量室内活动。术后第2天可鼓励患者离床活动，以促进肠蠕动，活动的量以患者不感到劳累为宜，可少量多次进行，应避免剧烈运动，以防引起大出血。避免久站久坐。

2.2.9 局部功能锻炼

恢复期做提肛运动:用力使臀部肌肉向内收缩，使肛门向上提，每日做2次，每次20个。

2.2.1 0 术后保健

注意肛门局部卫生，每次便后用温水清洗或坐浴，勤换内裤。

PPH术，在术前制定完善的护理措施，是降低手术风险最有效的方法。围手术期的有效护理，能提高手术的安全性，有利于术后的恢复，对提高治愈率起着重要作用。

参考文献

吻合器直肠黏膜环切术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院PPH治疗的Ⅲ期、Ⅳ期痔疮患者100例, 男52例, 女48例;年龄24~75 (51.7±4.9) 岁;病程1~37年。其中Ⅱ期内痔、Ⅲ期内痔、Ⅳ期内痔患者人数依次为11例、61例和13例, 混合痔15例。临床症状主要表现为肛门脱出, 其中环状脱出和肛缘有皮赘人数依次为75例和25例, 合并直肠中下段息肉6例, 合并直肠黏膜内脱垂13例, 直肠前突23例。

1.2 治疗方法

术前预先对患者进行排便处理, 并做好备皮准备, 实施硬膜外麻醉, 取患者膀胱截石位;借助3把无创伤钳撑开肛门, 并将圆形肛管扩张器置入其中, 借助缝线进行固定;随后将肛镜缝扎器置入, 在位于齿状线2~4cm处痔上黏膜缝荷包线两针;将圆形吻合器旋到最大位置, 并放置于肛门内, 将钉砧板置入到荷包线上方, 并进行打结, 随后在吻合器间放置脱垂的黏膜, 并旋到安全刻度后进行击发, 保证吻合切除, 再取出吻合器;随后检查该处是否出血, 若出血, 应及时给予缝合止血处理;最后将多余的外痔组织或皮赘进行剪切处理。

2 结果

2.1 临床疗效

本组100例患者, PPH手术均获得成功, 手术持续时间均在10~20 (14.3±1.7) min;术后住院时间均在2~7 (3.2±0.8) d;100例患者中, 一次性吻合成功99例, 其中1例患者出现吻合口裂开, 该例患者由于术中吻合后出血较多, 经丝线间断加强缝合处理后完成吻合。本组100例患者均为2个荷包缝合;其中术后脱出肛门外的痔疮完全回缩94例, 术后3d完全回缩4例, 术后14d部分回缩1例, 另外回缩不明显1例, 绝对回缩率和总回缩率分别为98%和99%。

2.2 术后并发症

本组100例患者在接受PPH手术治疗后, 其中术后出现肛门疼痛并发症45例, 给予镇痛剂治疗后好转;术后出现下腹不适症状17例, 未采取任何方式进行处理, 术后2d后好转;26例患者术后晚上出现排尿困难或不能排尿症状, 经导尿处理后, 得到改善, 其中2例患者导尿管留置2d;16例患者术后出现排便带血丝症状, 2~3d后恢复正常;本组100例患者中无肛门狭窄患者, 患者满意度为97% (97/100) 。

3 讨论

痔作为一种多发病、常见病, 其临床治疗方法不一, 但均较为复杂, 如红外线凝固疗法、胶圈套扎法、液氮冷冻法、注射疗法、药物疗法及饮食调节等主要针对于Ⅰ期和Ⅱ期痔疮;而对于Ⅲ期、Ⅳ期痔疮临床上主要采取的治疗方法为手术切除;然而手术切除治疗会带来较大的创伤面, 易引发大出血, 且术后伴较强的疼痛感, 同时还可引发肛门失禁、大便感觉失禁等并发症, 这不利于患者生活质量的提高和预后的改善[2]。

PPH作为一项新医疗技术, 其通过将肛管和直肠壶腹之间的环状直肠黏膜脱垂带进行切除, 上提肛垫, 且对黏膜下方动静脉吻合的终末枝给予阻断处理, 这在很大程度上减少了黏膜的血流, 进而促进肛管直肠周边局部解剖结构的恢复, 使得肛门自制功能得到改善, 使得肛管内压力下降, 保证内外括约肌活动功能得到明显调节, 进而达到控制痔疮脱垂及出血目的。临床上, 治疗痔疮的目的主要在于减轻或消除痔疮症状给患者带来影响, 其治疗目的并非是为了消除痔本身, 因而对临床上不表现出症状的痔是不必给予治疗的。治疗痔疮最理想的方式在于充分保留肛垫组织, 并促使其重新固定和恢复到原来的解剖位置, 尽量避免对肛管解剖和周边组织的损伤。临床上诸多学者均认为PPH极为适合于Ⅱ~Ⅳ期的痔疮。PPH术式的禁忌证主要为纤维化引发直肠黏膜不能被顺利切除和吊拉的内痔患者。本组100例患者中, 其中5例属于Ⅱ期痔疮的患者出现反复出血症状, 经多种痔疮治疗费方式治疗均为获得较为良好的疗效, 而经PPH治疗5例患者症状均消失。而对于部分内痔脱出出血严重患者, 尤其是直肠黏膜内脱垂患者, 可采取母痔区硬化剂注射治疗;而对于局部伴随炎性反应患者, 如肛裂、肛窦炎、肛周炎等, 应预先给予对症处理后再给予PPH术进行治疗。而对于具备外痔脱出症状的混合痔, 同时合并血栓外痔者, 应采取同时处理方式进行手术治疗[3,4]。

在行PPH对痔疮患者进行治疗时, 需要注意以下几点: (1) 荷包缝合线应在位于齿状线上方2~4cm之间, 且齿状线与吻合口之间的距离应保持在1.5~2.0cm之间;过低易引发疼痛和出血症状, 而过高则易削弱对肛垫的悬吊和牵拉作用; (2) 荷包缝合应在黏膜下层进行, 过浅易导致黏膜撕裂, 造成黏膜切除残余, 过深又会导致肌层受伤, 甚至引发瘘;对于女性患者, 在缝合处理前, 应及时关闭吻合器, 并给予常规阴道检查, 查看阴道后壁是否出现损伤; (3) 牵引线牵拉要维持在一定范围内, 因为牵拉力量的大小与黏膜切除的多少有着直接的联系, 一般维持在2cm左右, 对于脱垂严重者, 可适当增加牵拉力, 以切除更多的黏膜; (4) 吻合口需给予检查, 查看是否出血、吻合是否满意, 对于活动性出血应及时给予扎血; (5) 手术当天应给予禁食, 次日可给予半流食[5]。

综上所述, 对痔疮患者采取吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 手术进行治疗, 疗效好, 治疗安全性高, 有助于缩短康复进程, 这对提升患者生活质量和改善预后有明显的积极意义, 值得临床推广应用。

摘要：目的 观察和分析吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 治疗痔病患者的临床疗效及价值。方法 选取于2012年8月-2013年11月在该院接受PPH治疗的第三度、第四度痔疮患者100例为研究对象, 对上述选取对象的临床资料进行分析和整理。结果 100例痔病患者PPH手术治疗均获得成功, 其中13例出现轻重不一的出血症状, 经止血处理后均获得成功, 平均住院时间为 (3.2±0.8) d;100例中, 绝对回缩99例, 回缩率为99%。结论 对痔疮患者采取PPH手术进行治疗, 疗效好, 治疗安全性高, 有助于缩短康复进程, 值得临床推广应用。

关键词：吻合器痔上黏膜环切术,痔疮,疗效

参考文献

[1] 戎亚雄, 单国平, 姜丹乾.吻合器痔上粘膜环切术治疗60例重度痔病[J].中国临床医学, 2009, 16 (6) :970-971.

[2] 庞燕, 杨中英.吻合器痔上粘膜环切术 (PPH) 手术治疗痔病患者100 例的临床观察及护理[J].四川省卫生管理干部学院学报, 2009, 28 (1) :44-45.

[3] 王新中.痔上直肠粘膜环切吻合术 (PPH) 治疗痔78例报告[J].中国中医药咨讯, 2011, 3 (11) :117-118.

[4] 艾可为, 杨继武, 刘茂希.吻合器痔上粘膜环切术治疗内痔356例总结[J].中国现代手术学杂志, 2012, 16 (5) :337-338.

吻合器直肠黏膜环切术 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2010 年3 月~2014 年3 月在本院接受吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 出现吻合口出血的80 例患者资料, 其中男66 例, 女14 例, 年龄范围29~78 岁, 病史1~33年。按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组PPH暂行规范修订的痔诊治标准进行分期[3]:反复出血Ⅱ为9 例, Ⅲ期为49 例, Ⅳ期为22 例。 患者主要的临床症状表现为大便出血、痔块脱落、疼痛以及肛门坠落感等。

1.2 手术方法术前先排除患者肛门和直肠等病变情况, 常规进行肝肾功能及凝血功能的检查, 并做好相应的肛肠准备。患者右侧卧, 根据情况实施腰麻或者骶麻, 肛扩完成后用无创伤的钳扩张肛门, 并放入肛管扩张器, 取出内栓然后固定, 然后将脱坠的黏膜放在肛管扩张器相应的套筒内。 利用肛管扩张器安置肛镜缝扎器, 而缝线和齿状线的距离选择为3.5cm左右。 最后根据术中的具体情况对肛镜缝扎器进行适当的旋转。 将圆形的吻合器调整到最大的限度, 从而利于安置HCS339, 待确认深入到固定的位置后进行打结荷包线。 利用带线器从HCS339 侧孔内慢慢引出线的尾端, 一直到拖至吻合器外用止血钳夹住固定或直接相连打结后用手指构住, 将HCS339的头部全部置于肛管内, 等到荷包缝线完全牵拉牢固收紧吻合器, 将脱垂黏膜层安置于HCS339 头部的相应空腔内。等到吻合器的指示线完全进入安全范围后立即完成激发, 清除干净空腔内脱落的黏膜。 HCS339 闭合大于30s后, 将肛管内的HCS339 旋开并取出。

2 结果

80 例吻合口出血的患者资料中, 术中吻合口搏动性出血1 处26 例, 2 处11 例, 渗血19 例, 对以上患者采用吸收线对出血点处进行缝合止血。 术后22 例为吻合口轻度出血, 再次缝合进行止血。 术后1 周有2 例吻合口大出血, 出血量为400~650ml, 进行急诊缝扎止血, 治愈出院。

3 讨论

PPH吻合口出血是发生率较高的并发症, 相关研究证明其发生率大概为30%~60%[4], 而搏动性出血占的比例较多。导致吻合口出血的原因可能与如下因素相关: (1) 医师经验不足。 在本次资料的分析中我们发现年轻医生治疗的病例中, 发生吻合口出血的发生率大于资历较老的医师, 因此我们初步判断导致吻合口出血的原因可能与医师的经验有一定关系。 陈艳等[5]也报道称如果手术人员对于吻合器的操作不够熟练, 容易使得直肠黏膜未能完全切断, 因此在缝合荷包的时候要反复进针或者进针过深, 这样的情况均会导致局部血肿, 另外医师手术过程中的粗暴操作也是导致吻合口出血的一个重要原因。 (2) 吻合器质量不过关。 本次资料分析中, 发现在有一个批次的吻合器发生吻合口出血的概率很高, 占全部出血比例的35%, 因此我们分析吻合器的质量也与是否会发生吻合口出血有关系。 如果吻合器的质量不过关就比较容易发生术中切割不全或者吻合口撕裂等情况。 (3) 缝合不均匀。 本次80 例吻合口出血的患者资料中, 有7 例是因为缝合时缝合得不够均匀所导致。 因为缝合不均匀会导致组织间张力不均匀, 术后患者排便时由于摩擦等原因会导致吻合口的撕裂从而导致出血。 (4) 吻合器进入出肛管时用力过猛。如果吻合器进入肛管或者从肛管中取出吻合器时, 用力过猛均会使得器械挤压吻合口, 从而导致吻合口的损伤出血。 (5) 术后患者排便较早或者大便秘结也是导致吻合口出血的一个重要原因。 临床上将该种原因导致的吻合口出血称为继发性出血, 其多发生在术后的3~10d内。 在本次的临床资料中24 例患者术后1 周发生出血, 资料显示大部分患者出血大便秘结现象。此外孙平良等[6]也曾经报道, 患者术后排便较早或者大便秘结是导致术后吻合口出血的直接原因。

加强医师的操作经验。 组织资质较老的医师对年轻的医师进行现场教学, 并加强相互现的交流, 使得医师充分向年轻医生分享其多年的操作经验和体会等, 年轻医师也可向年老的医师提出自己在实际操作过程中出现的具体的问题或疑惑, 认真向经验丰富的医师讨教。 还可以适当组织医师学习手术操作道德, 使得医师认真向患者负责, 在手术操作过程中避免动作粗鲁, 可以避免因为手术操作不规范给患者带来的痛苦也可适当缓解当前紧张的医患关系。 选择质量较好的吻合器。 本次资料分析表明吻合器的质量也是造成吻合口出血的原因之一, 因此在采购吻合器的时候注意厂家的资质和口碑, 如果发现一直使用的厂家产品质量较好, 最好不要轻易更换吻合器的厂家。 吻合器的闭合、击发。 吻合器的闭合时应该注意一个手指适度地牵拉荷包尾线, 使得更多的黏膜进入切割口, 然后一手手指旋转吻合口。 特别是女性患者在旋转吻合口的同时一定要配合阴道指诊, 从而防止阴道壁的损伤。 在击发的时候用力要足够, 确保切除吻合的完全, 击发前后各保持夹紧1min, 这样可以封闭因撕裂出血的小血管, 最大限度避免吻合口出血的发生。 荷包的缝合。 首先要注意荷包缝合的高度, 国内外学者对于荷包缝合的高度选择存在一定的差异。 国外学者认为缝合在齿状线上4~6cm, 而国内有学者则认为距离齿状线上2.5~4.0cm做荷包的缝合时比较规范的操作[7]。 孙化中等[8]认为荷包缝合过高对于脱垂、复位、固定等效果较差, 而位置过低则会损伤肛门的垫组。 因为肛垫内具有丰富的血管, 容易出血, 如果损伤到齿状线或者肛管的皮肤就会产生疼痛和出血。 另外注意荷包缝合的方法。要根据痔的脱落情况和黏膜的松弛程度不同选择荷包的缝合方法。 对于单纯脱垂痔可以选择单荷包, 而脱落较严重的或者黏膜松弛的可以选择双荷包或者单荷包加对侧牵引, 对于直肠突出的患者可以选择双荷包、单荷包加上前侧半荷包。加强术后的管理。 术后第一天要求患者卧床休息, 术后第一天开始给予润肠通便的药物, 从而软化粪便。 在术后第2d开始鼓励患者排便, 从而避免大便秘结挤压吻合口导致出血。如果患者出现排便困难切不可久蹲, 过度用力挣扎, 建议给予插管灌肠。 术后两周内避免剧烈的运动, 防止跑步等过程中牵扯吻合口, 导致其出血。

通过本次对80 例实施吻合器痔上黏膜环切吻合口出血患者的资料进行分析, 我们发现医师经验不足、吻合器质量不过关、缝合不均匀以及吻合器进入出肛管时用力过猛等因素均会导致术PPH出现吻合口出血的现象。相对应的预防措施为:给予经验不足的医师进行操作培训、术中需要小心操作, 术后给予患者进食后给予软化大便的药物等从而防止术后吻合口出血。 总之, PPH术由于创伤性小, 且临床治疗效果较好, 因此广泛应用于临床, 但如果不注意手术操作也容易导致术后吻合口出血, 因此术中正确的操作、术后妥善管理等方法是降低吻合口出血的有效方法。

摘要：对2010年3月2014年3月在本院接受吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 后出现吻合口出血的80例患者资料进行分析, 找出导致吻合口出血的原因, 并根据原因给出具体的应对措施。医师经验不足、吻合器质量不过关、缝合不均匀以及吻合器进入出肛管时用力过猛等均会导致术PPH出现吻合口出血的现象, 因此术中需要小心操作, 术后给予患者认真护理, 进食后给予软化大便的药物等从而防止术后吻合口出血。PPH术由于创伤性小, 且临床治疗效果较好, 因此广泛应用于临床, 但如果不注意手术操作也容易导致术后吻合口出血, 因此术中正确的操作、术后妥善管理等方法是降低吻合口出血的有效方法。

关键词：痔上黏膜环切术,并发症,吻合口出血,防治对策

参考文献

[1]赵峰, 李飞.吻合器痔上黏膜环状切除术 (UUR) 并发症分析及处理[J].中华全科医学杂志, 2010, 8 (9) :1112-1113.

[2]姚礼庆, 钟芸诗.吻合器痔固定术的操作要求及术中并发症的预防和处理[J].中国中西医结合外科杂志, 2005, 1 (1) :10.

[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术 (PPH) 暂行规范修订[J].中华胃肠外科杂志, 2005, 8 (4) :342.

[4]房修椢, 谷松, 杨海英.痔上黏膜环切术并发症的临床分析及防治[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22 (31) :3480-3482.

[5]陈艳, 张苏闽.环状混合痔PPH术后出血原因分析及处理[J].临床医学信息, 2011, 24 (5) :2438.

[6]孙平良, 李晶, 王萌, PPH术治疗重度痔远期疗效与并发症的临床分析[J].广西中医学院学报, 2010, 13 (2) :1-3.

[7]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术 (PPT) 暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志, 2005, 8 (4) :342.