消化道吻合口（共10篇）
消化道吻合口 篇1
消化道重建术是消化道手术的重要组成部分, 传统重建术均为手法吻合, 在术野比较狭深的食管—胃、食管—空肠, 直肠癌手术时操作困难, 手工吻合时组织损伤大, 术中术后出血较多, 吻合口狭窄、吻合口瘘、感染等并发症发生率较高, 病人恢复较慢, 不符合现代外科微创、快捷、安全、简便之发展趋势[1]。管型吻合器的问世, 缩短了手术时间, 提高手术质量, 有效地降低了术后吻合口瘘的发生率以及改善病人术后生活质量。随着管型吻合器的普及, 吻合口术后出血并不罕见。2007年1月—2009年5月, 本科共收治管型吻合器消化道重建病人226例, 取得满意效果, 为探讨管型吻合器行食管胃吻合后出现出血的原因及防治措施, 现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月—2009年5月期间采用器械吻合行消化道重建术病人226例, 均采用管状吻合器。男129例, 女97例, 年龄25~69岁, 平均47.3±5.2岁。其中浆肌层包埋预防出血206例, 2009年起采用全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血20例 (缝合间距3~5 mm) 。
1.2 方法
吻合器类型:所用管型吻合器为强生公司及常州智业公司生产的GF-1型管状吻合器, 吻合器规格为直径20~31mm。
2 结果
本组病人均手术顺利, 无死亡病例。浆肌层包埋预防出血206例病人中, 术后出现吻合口出血6例, 其中胃手术4例, 结肠切除1例, 先天性胆总管囊肿切除胆肠吻合1例;2例经保守治疗成功, 4例20 h内保守无效后经再次手术环周加固吻合口止血成功。全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血20例病人, 术后无一病例见出血表现, 且术后胃管引流咖啡色液体明显减少。
3 讨论
吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等是使用吻合器行消化道重建的常见并发症, 与术者的手术技术和胃肠道手术吻合器是否使用得当、注意使用吻合器的技术操作细节密切相关[2]。国内相关报道显示, 吻合器消化道重建术的术后出血率约为0.1%~3.2%[3,4], 我院未采用全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血前, 出血率为2.91%, 2009年后半年来未出现出血病例。
吻合口出血原因分析:早期出血发生于术后24 h内, 多因止血不确切导致。术后一般均有少量淡血性液体渗出, 其量不超过200 ml, 且逐渐减少, 当患者胃管内出现持续性红色血液并有增多趋势时, 即应考虑有术后吻合口出血的可能。后期出血发生于术后3~6天, 多由于吻合口黏膜坏死导致, 大部分患者经急诊胃镜检查能确诊。出血可能原因包括以下几点[5]: (1) 有的吻合钉恰好钉在血管上, 使部分血管未被完全夹闭。 (2) 吻合口浆肌层加固时缝合过深, 刺破血管远端。 (3) 吻合口两端肠管系膜缘的血管结扎不完善, 或近吻合口有较明显的出血未充分止血。 (4) 吻合口组织较厚, 吻合时压榨程度不足, 缝合钉未能完全形成B字形, 切缘不能起到压迫止血的作用。 (5) 吻合器管径比肠管大, 吻合时可致肠壁部分撕裂出血。 (6) 吻合时未能一次击发到底, 导致吻合器闭合不严, 发生黏膜下渗血。本组4例吻合口出血再手术病人术中见吻合口仅加固4~6针, 有些仅为浆肌层包埋缝合。
吻合口出血的预防:基于上述原因, 为预防吻合口出血在使用胃肠道手术吻合器吻合时应注意: (1) 胃肠残端及胃肠吻合口四周显露的较大血管应予以缝扎, 以防缝闭的胃肠残端及胃肠吻合口出血。适当游离吻合口两端肠管系膜缘并完善止血, 采用在吻合口外部缝合结扎。 (2) 清除吻合口两端肠管壁脂肪垂, 妥善止血。 (3) 选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合, 若发生肠壁部分撕裂, 要及时缝合修补。 (4) 吻合时应将吻合器1次击发到底, 用力适当, 并击发后压紧手柄1 min后再松开, 可减少黏膜下渗血及血肿的发生。 (5) 全层环周间断缝合吻合口以彻底止血, 间距一般3~5 mm。我科2009年以来采用此法加固吻合口, 20例患者均未出现术后吻合口出血, 且术后胃管引流咖啡色液体明显减少。
吻合口出血的处理:对已出现吻合口出血的病人, 一般先保守治疗, 相当一部分患者经保守治疗后可治愈。治疗方法包括严密监视患者生命体征的变化, 观察胃管出血量及腹腔引流量, 迅速输血、止血、扩容, 胃内注入冰生理盐水200 ml加去甲肾上腺素12 mg, 每次间隔4 h, 连续3次后视胃内出血情况逐渐延长间隔时间。此法有利于胃黏膜血管收缩, 减少胃区血流量。有报道[6,7,8]使用内镜在出血部位注射硬化剂, 肾上腺素或喷射止血药物, 亦取得满意效果。但术后立即胃镜下止血有造成吻合口撕裂的可能, 患者术后时间短, 配合胃镜下止血有一定的困难, 临床较难操作。如出血不止, 输血1 000 ml以上, 生命体征仍不稳定, 即应考虑立即手术。本组4例患者手术探查中有3例见吻合口黏膜活动性出血, 1例因系膜缘血管切割后再出血, 予结扎止血, 余全层环周间断缝合吻合口止血, 术后恢复, 顺利出院。
参考文献
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食管癌术后吻合口瘘的护理进展 篇2
【关键词】食管癌术后吻合口瘘；护理；营养支持
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0085—02
食管胃（肠）吻合口瘘是食管癌手术后最为严重的并发症之一，死亡率达到50%左右。因此，预防和处理吻合口瘘对降低食管切除术后并发症和手术死亡率具有重要意义。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月-2012年12月我科共施行205例食管癌根治术，术后并发吻合口瘘者9例，其中下段食管癌6例，中段食管癌3例。7例治愈出院，1例死亡，1例家属放弃治疗。
1.2方法：采取早期禁食，有效胃肠加压，补液抗感染，纠正水、电解质失衡，有计划地进行肠外、肠内营养，充分引流等措施，对症护理。
2 治疗结果
本组9例病例患者都是行经右胸行食管癌根治术，其中颈部吻合口瘘3例，胸腔吻合口瘘6例。7例经保守治疗经42-103天瘘口愈合，平均住院天数76天，1例因经济原因放弃治疗，1例死亡。治愈率77.78% 。
3 吻合口瘘发生的原因
与食管的解剖位置和吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关[1，2]。
4 护理
4.1 心理护理 术后患者机体功能还没完全恢复，如果再发生吻合口瘘，患者通常感觉到恐惧和绝望，对治疗丧失信心。护士应多与患者进行沟通与交流，将良好的信息和疾病相关知识告知患者，消除其负面情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。多与家属沟通交流，争取亲属在心理上、经济上的支持和配合，解除病人的后顾之忧。
4.2 病情观察 食管癌术后吻合口瘘可分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。应密切观察神志、体温、心率、呼吸、血压等。早期吻合口瘘可发生在术后2天，一般多发生在术后5～10天。颈部吻合口瘘表现为颈部引流切口红、肿，唾液样分泌物等从切口溢出，颈部皮下气肿，发热，脉搏加快等。胸内吻合口瘘表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状等。如高热、寒战、休克等。胸部X线检查可见有胸内积液或脓气胸。晚期吻合口瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛、全身衰竭症状。胸部X线见吻合口周围有块阴影或纵膈增宽的改变。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定。晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流并确保引流通畅，及早建立肠内营养。早期瘘一旦确诊，如患者一般情况允许，应尽早再次剖胸探查。如无法修补可手术重建吻合口，也可采用结肠移植代食管。如情况严重，不能耐受再次剖胸手术吻合，可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术，待患者情况好转后再做食管重建术[3]。
4.3 禁食 立即告知禁饮食，直到吻合口愈合。跟患者及家属讲述禁食的目的和必要性；持续胃肠减压，严密观察引流液量、性状、气味并准确记录；经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽。
4.4 做好胸腔闭式引流护理 妥善固定引流管于床旁，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内液体反流进入胸腔；密切观察和记录引流液的量、色和性状。观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出，正常为4～6cm；定时捏挤引流管，由胸腔端向引流瓶的方向挤压；给予0.5%甲硝唑或0.9%生理盐水行胸腔内冲洗。冲洗液温度一般30～35℃。鼓励病人定时深呼吸、咳嗽，变换体位，促进肺扩张。但应避免持续剧烈的咳嗽。
4.5 食管癌患者术前就有不同程度进食障碍，营养物质摄入不足，加之手术创伤，术后禁食等导致机体负氮平衡，因此，建立良好的营养通道提供充分营养物质甚为重要。本组患者均采用肠内和肠外营养相结合的方法。
4.5.1 肠内营养的护理：每次鼻饲前应注意观察鼻胃管在位情况。输注肠内营养液时应抽吸并估计胃内残留量。控制营养液的输注量、速度、浓度和温度：营养液宜从少量低浓度开始，温度为以36℃左右为宜。避免营养液污染、变质。
4.5.2 肠外营养的护理：包括周围静脉和中心静脉途径。其选择需视病情、营养时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。需要长期、全量補充时应选择中心静脉途径为宜。妥善固定，控制好输液速度。我们选择的输注方式为TNA。
4.6 合理使用抗菌药物：消化道吻合口瘘多为混合感染，以厌氧菌感染为主。应根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素，长期使用应注意二重感染。
4.7 生长抑素和生长激素的应用：早期可以生长抑素，抑制消化液的分泌。后期用生长激素增强机体的蛋白质合成，促进瘘口愈合。
4.8 颈部吻合口瘘的护理 ：立即开放切口，充分引流。根据瘘口大小确定每日换药的次数，必要时可在颈部伤口处放置一根负压引流管来引流脓液，防止脓液进入胸腔与纵隔内。
4.9 做好基础护理：吻合口瘘患者需长期卧床，应协助定时翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽、排痰，指导行腹式呼吸，做好压疮预防与护理。
吻合口瘘是食管癌术后及其严重的并发症，病程长，病情重，病死率高，在护理过程中应针对食管癌术后早期并发症的危险因素，做到早期发现，早期预防，早治疗。因此预防和正确处理吻合口瘘是减少食管癌切除术并发症和降低手术死亡率的关键之一。
参考文献：
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消化道吻合口 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
两院于2005年1月～2008年12月对556例消化系统患者使用吻合器进行消化道重建，其中，男性319例，女性237例；年龄最大79岁，最小17岁，平均48岁。其中，贲门、胃体、胃窦部癌302例，上消化道溃疡并发症80例，门脉高压83例，壶腹部周围占位91例。
1.2 手术处理
1.2.1 术前处理
所有患者术前做好常规检查及肝肾功能、电解质、血气分析、血糖及血蛋白含量等检查，纠正病理状态，特别是贫血、低蛋白血症、高血糖等，在术前一定要严格控制标准。做好胃肠准备，包括洗胃、清洁灌肠。特殊患者要早期下胃肠营养管，便于术中放入空肠，利于早期实施肠内营养支持。
1.2.2 手术方法
食管胃吻合：游离胃食管周围组织，在食管合适位置上荷包器，穿入荷包线，切断食管，移去荷包钳，强力碘消毒残端及内腔，在近端食管内轻柔插入25 mm吻合器抵针座，扎紧荷包线。在预切除胃处以闭合器关闭远端胃并切除、移走近端胃及食管。在远端胃前壁以电刀切开，插入吻合器，从胃前壁旋出，中心杆与抵针座连接可有“咯噔”的手感。旋转手柄推进吻合器至击发线范围内，有适当阻力感，检查吻合部位有无其他组织嵌入，再打开保险，用力一次性击发完成，可闻“咔嚓”声，握紧保持5 s以上再松开，回拧旋钮使抵针座与吻合头分开，轻转机身，慢慢退出，检查切下的组织是否为完整的环状，而且要注意是否是全层的圆环状。闭合器关闭胃前壁切口，下拉胃管。封闭贲门口，将胃壁与周围胸膜缝合固定，缩小吻合口张力。
胃空肠吻合：常规游离胃及十二指肠，BillrothⅠ式吻合以荷包器荷包扎紧抵针座与胃残端大弯侧，以吻合器直接吻合。BillrothⅡ式吻合以闭合器关闭并切断十二指肠。距屈氏韧带10 cm处，空肠在肠系膜对侧，电刀切开空肠全层约2 cm，距切缘0.3 cm做荷包缝合，插入抵针座，收紧荷包。从残端胃内插入吻合器，于胃体后壁大弯侧旋出中心杆，与空肠抵针座行胃空肠吻合。Roux-en-Y式吻合术：在距十二指肠悬韧带下15 cm处切断空肠，在切除空肠远端50 cm处电刀切开（预留与近端空肠吻合），强力碘切缘及肠腔涂擦消毒，灌注入生理盐水，清洗肠腔后吸尽再灌入之。向近端插入合适的吻合器身，收紧空肠断端荷包，与预置的胃内抵针座连接，击发吻合。取出吻合器，观察灌注液体有无新鲜血液漂浮出，抬高远端空肠亦可发现盐水通畅经过吻合口，同时看有无渗漏。
1.2.3 术后处理
常规监护，复查血常规、血浆蛋白含量、血气分析等，结合术中出血等情况早期输入新鲜血液、补充血浆蛋白、禁食期间足量补充各种营养、能量，注意酸碱及水电平衡，注意引流情况及时处理。
2 结果
本组病例中，6例出现吻合口瘘，占1.1%;2例死亡（均存在合并症），死亡率为33.3%；其余均治愈。
3 讨论
吻合口瘘是消化道重建术中最严重的并发症，近年因使用吻合器渐趋成熟，吻合口瘘较以往人工吻合的发生率明显降低[1]。本组报道吻合口瘘发生率为1.1%，死亡率为33.3%，较有的报道结果有所减少[2]，但其仍是吻合器使用中最值得关注的问题。因此，预防吻合口瘘对降低手术死亡率具有重要的临床意义。
吻合口瘘的发生原因是多方面的，术前有营养不良、低蛋白血症、幽门梗阻等；术中有手术基本操作、吻合技术不熟练致吻合口张力大、血供差等；术后营养跟不上、过早进食、引流不畅、局部感染影响吻合口愈合。
围术期要掌握原则，做到预防为主。笔者重点强调术中的预防体会：⑴拟吻合食管、胃、空肠端既要游离到位，保证吻合无张力，又要保证吻合口有足够的血供。一般待吻合的管腔端2 cm内要“剥光”，以浆肌层直接接触吻合，避免其他组织嵌入影响愈合。⑵选择合适的吻合器型号，食管一般25 mm，胃肠用28.5 mm。熟悉吻合器构造，击发前检查保险关上否、是否有漏钉。吻合两端荷包缝线要把肠管全层及肠管整个环状紧扎于中心杆上。置入吻合器身时要轻柔，助手协助三点提起，吻合器身采取斜形插入，可以涂以石蜡油润滑。笔者采取生理盐水灌注，不仅利于吻合器身或抵针座插入，灌洗也减少肠道感染几率，还可以观察吻合口有无活动性出血，观察吻合口通畅与否及有无渗漏，替代原充气试验。笔者只用在Roux-en-Y式吻合术中，可以推广使用到所有吻合中。中心杆与抵针座弹簧片接触完好时有“咯噔”的手感，接触不良时不能盲目回旋。回旋到击发刻度位内时一般有一定阻力感。击发时要快，一次成功。先反方向回旋，再左右旋转，边旋边退出吻合器，不能强行硬拉。检查吻合口情况，如有无漏针、是否通畅、有无出血，针对患者情况给予相应处理。⑶术中几种常见情况的处理，(1)BillrothⅠ式吻合有张力时，剪开十二指肠外侧腹膜，困难或张力仍高则改为BillrothⅡ式吻合。(2)结肠前吻合有张力时，或吻合口靠近横结肠、胃时，因术后早期胃胀气、排空及结肠结存粪便蠕动可能牵拉吻合口，最好改为结肠后吻合。(3)吻合端撕裂，多见于食管吻合时，由于食管水肿等情况致抵针座不易插入，勉强插入就可能撕裂。撕裂时不能修补再勉强吻合，属于吻合器的禁忌证。(4)食管胃、胃空肠、胃十二指肠吻合口右侧即胃小弯侧是危险三角，是发生瘘的常见部位，有的报道中强调在此角做Cushing荷包加固缝合[3,4]。
4 小结
吻合器做吻合时相对于手工吻合几乎是封闭式的，减少了消化道重建时造成的污染。肠管小血管可以从吻合器B形缝合钉的空隙中通过，不影响缝合部位及其远端血运。吻合器的使用大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性。
规范的胃肠吻合对于降低吻合口瘘的发生率有重要意义，吻合器的使用对改进胃肠吻合技术有重要意义，使胃肠吻合标准化和程式化，显著提高了手术安全性。笔者的体会是备于术前、精于术中、善于术后，才能降低吻合器使用中吻合口瘘的发生率。
摘要：目的:分析上消化道机械吻合中预防吻合口瘘的方法。方法:回顾性分析两院2005年1月～2008年12月4年间556例患者使用吻合器的操作方法及出现吻合口瘘的情况。结果:6例出现吻合口瘘,占1.1%;2例死亡,死亡率为33.3%;其余均治愈。结论:术前充分准备、术中正确使用吻合器、术后完善处理是预防消化道吻合器运用中吻合口瘘发生的关键。
关键词：上消化道重建,吻合器,吻合口瘘,预防
参考文献
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消化道吻合口 篇4
【关键词】 吻合口瘘；食管癌；术后；预防；治疗
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.070 文章编号：1004-7484（2013）-11-6198-02
临床上，吻合口瘘是食管和贲门癌术后最为常见和死亡率高的严重性并发症[1]。主要是因为食管的特殊解剖和患者年龄以及手术的复杂性等原因而导致。对吻合口瘘的预防和治疗，能够有效地保证食管癌手术的成功。我院对收治的食管癌患者进行手术，并采取相关预防和治疗措施，明显地降低吻合口瘘的发生率，取得良好的效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 食管癌吻合口瘘患者10例，其中男性为4例，女性为6例；年龄在57-72岁之间，平均为（65.5±2.0）岁；均为我院在2011年8月——2013年8月期间。对患者进行造影证实患者为吻合口瘘。
1.2 治疗方法 对患者采用充分引流，同时对伤口进行及时的换药，禁食和胃减压治疗。此外，还给患者进行肠内肠外的营养支持，并进行抗感染治疗。在患者的患侧胸腔内放置上下两根胸管，上胸管使用生理盐水进行冲洗，下胸管使用持续低负压吸收等进行对症治疗。
1.3 统计学方法 数据采用SPAA18.0软件进行统计和分析。
2 结 果
术后发生吻合口瘘患者10例，占6.1%。其中手工吻合7例、机械吻合3例；死亡1例。
3 讨 论
分析吻合口瘘发生的原因：患者出现严重性营养不良，由于食管癌发生梗阻，导致进食非常困难，大多数患者都会发生严重性营养不良，使得吻合口的愈合非常差。癌毒性也会导致患者发生贫血，进而使得吻合口很难愈合。吻合技术的操作很容易导致发生吻合口瘘[2]。
吻合口瘘诊断：食管癌术后，患者发高热和伤口红肿溃疡等症状，同时患者出现胸痛，在引流管中发现脓性分泌物。
吻合口瘘治疗：一旦发现患者发生食管癌术后吻合口瘘症状，则立即需要对患者进行积极处理，在患者条件允许的情况下，可以对患者进行开胸探查，将坏死的组织进行彻底清除，并清洗胸腔。对<1.0cm的裂口，可以进行局部修补[3]。对于中晚期的瘘口，则可以采取保守治疗，并进行充分引流和换药，并禁食和进行胃肠减压以及给予营养支持。对患者进行积极地抗感染处理，减轻患者的中毒情况。定期给患者输注新鲜血液和血浆白蛋白等，增强患者的抵抗力，促进患者的愈合[4]。
吻合口瘘预防：对食管癌患者在进行手术前，要将患者的营养不良情况进行及时的纠正。术中在对胃进行游离时，不能损伤患者胃网膜右动脉，同时要对胃壁进行保护，不能对其进行过度的牵拉和揉捏，否则会影响到患者胃壁的血运。患者的胃上提长度要充足，不能出现张力和扭曲的情况，张力或者扭曲都会对胃系膜血管造成影响，进而影响到胃血运。
吻合口的边缘全层要对合好，同时吻合口缝线在进行结扎时，不能出现过松和过紧或者滑脱等情况。患者的食管和胃黏膜不能出现回缩，缝合针距为0.3-0.4cm，边距为0.3-0.5cm。在进行吻合时，吻合口不能出现明显性的张力，在吻合后，使用此处的大网膜对吻合口进行覆盖。使用丝线3-4针将患者胸胃固定在壁层胸膜和纵膈胸膜上，进而最大程度地减少吻合口的张力。在临床上使用吻合器，使得手术的时间大大地缩短，同时也弥补了吻合技术的不成熟，减少患者发生吻合口瘘的几率。术中要严格遵循无菌操作技术，最大程度地减少患者发生胸腔污染，在进行关胸之前，要使用1000ml生理盐水+500ml甲硝唑对患者的胸腔进行冲洗，减少因患者发生胸腔感染而发生吻合口愈合不良的几率。在术中，当发现患者吻合口处的食管炎症水肿比较严重和胃壁血运比较差时，会对患者吻合口的愈合造成一定的影响。在术中为防止因过度牵拉吻合口，在置入肠内营养管不可靠时，可以对患者进行空肠造瘘手术，以便术后对患者进行早期肠内营养，促进患者吻合口的愈合。
要保证胃肠减压可靠、有效，否则患者会发生术后胃壁充血水肿等，进而会很容易导致患者发生吻合口瘘，防止和避免患者术后出现血压过低，进而导致吻合口出现供血不足。对患者使用广谱高效抗生素，保证患者胸腔引流的通畅，能够有效地预防感染的发生。一般在术后5d内，可以对患者进行静脉营养，在患者肠道功能恢复之后，应该尽早地经过营养管给患者进行鼻饲肠内营养，能够有效地改善患者全身的营养状况，避免发生电解质紊乱的情况，同时还可以纠正患者缺乏维生素的情况，促进患者吻合口的早期愈合。
参考文献
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消化道吻合口 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组食管癌贲门癌切除术180例患者, 男112例, 女68例。年龄48~75岁, 平均63.3岁。其中食管中段癌46例, 下段癌74例, 贲门癌60例。食管胃主动脉弓上吻合66例, 食管胃主动脉弓下吻合114例。随机将180例患者分为两组, 其中大网膜包埋式患者组90例行大网膜包埋式的胃-食管吻合术, 对照组90例行单纯胃食管吻合术, 所有病例均以手工缝合完成吻合。
1.2 手术方法
大网膜包埋式的胃-食管吻合术:探查病变后游离食管、切开膈肌游离胃, 在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5~6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上, 达到双重包埋吻合口效果。手术注意事项:缝合要点是:规范操作、缝合密度均匀、全部采用间断缝合;预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状;浆肌层及大网膜双层包埋也能达到减少吻合口张力效果。
2 结果
大网膜包埋式患者组中90例患者2例术后食道吞泛影普胺上消化道摄片检查示有异常盲端窦道, 行鼻十二指肠继续鼻饲营养支持治疗一周后, 再次复查经食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 提示异常窦道已消失, 吻合口通过顺利, 无狭窄。普通术式组90例术后有3例早期不同程度的吻合口瘘, 2例行充分引流、抗生素治疗及营养支持治疗后分别于术后21 d及42 d吻合口瘘愈合, 1例并发胸腔感染后多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
胸内食管-胃吻合口漏是食管癌及贲门癌切除术后最严重的并发症, 为围手术期死亡的原因之一[1]。其出现吻合口漏与吻合口局部的血供、张力、手术技巧及全身状况等有关。减低吻合口漏的发生主要在于提高手术技巧和围手术期的综合治疗[2]。
大网膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本门癌切除术中预防吻合口漏, 主要从下列几方面得到体现:①缝合方式:在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5-6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上。形成浆肌层与大网膜双层包埋。②在相同条件下, 因为大网膜黏合粘连作用强, 即使出现吻合口漏, 应为外层大网膜存在而形成盲端后, 能很快愈合。③要注意预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状。
通过对大网膜包埋式食管胃吻合术的临床观察, 并与传统吻合法进行对比后, 发现大网膜包埋式食管胃吻合术对减少患者的出现吻合口漏效果显著, 并且操作简单易行, 形成浆肌层与大网膜双层包埋大大减少吻合口瘘发生率。
摘要：目的 探讨食管癌贲门癌切除术中预防吻合口漏的术式和临床效果。方法 将接受食管癌贲门癌切除术 (行主动脉弓下或主动脉弓上吻合术) 180例患者分为两组, 其中90例行大网膜包埋式的胃食管吻合术, 另一组采用传统的方法, 胃食管单纯吻合法。结果 大网膜包埋式患者组90例患者术后经口饮食5d后, 通过食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 本组无吻合口漏。对照组90例术后, 通过临床证明或食道吞泛影普胺上消化道摄片证实3例有不同程度的吻合口漏。结论 大网膜包埋式的胃-食管吻合术有降低食管癌切除术后吻合口漏发生率的优点。
关键词：食管癌切除术,吻合口漏,手术方式
参考文献
[1]邵令方, 王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社, 2002:669-670.
消化道吻合口 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取该院94例食管癌患者作为该次研究对象, 选取时间为2007年3月—2016年4月, 所有患者术前均知情同意, 且签署了知情同意书。将所有患者随机分组, 分别为对照组 (47例) 和观察组 (47例) 。对照组:男性患者和女性患者分别有32例和15例, 年龄36~74岁, 平均年龄为 (55.27±2.31) 岁, 其中28例为髓质型、8例为蕈伞型、5例为溃疡型、4例为缩窄型、2例为腔内型。观察组:男性患者和女性患者分别有31例和16例, 年龄37~74岁, 平均年龄为 (55.94±2.82) 岁, 其中26例为髓质型、9例为蕈伞型、6例为溃疡型、3例为缩窄型、3例为腔内型。两组患者各观察指标对比均差异无统计学意义 (P>0.05) , 可对比。
1.2 方法
对照组:采取手工吻合, 对于下段食管癌行弓下吻合以及吻合口浆膜化, 对于上段食管癌行颈部吻合以及胃底胸膜顶缝合固定, 对于中段食管癌行弓上吻合以及吻合口浆膜化。观察组:采取食管胃机械吻合术, 应用常州瑞索斯及常州新能源医疗设备公司所生产的改进型一次性圆形吻合器, 将胃食管弓上吻合及下段食管癌弓下吻合均作单层吻合, 吻合口不作包埋, 将颈部吻合、超胸顶吻合以及胃底胸膜顶固定应用于中段以及颈段食管癌患者[3]。两组患者均在吻合术后第7天进食, 术后第16天采用内镜观察患者的吻合口情况。
1.3 观察指标
两组食管癌患者经过治疗后, 比较两组患者的并发症发生率、胃食管吻合时间、总手术时间和住院时间。
1.4 统计方法
采用SPSS 20.0统计学软件分析所有数据, 用[n (%) ]表示两组食管癌患者的并发症发生率, 采用χ2检验, 用 (±s) 表示两组食管癌患者的胃食管吻合时间、总手术时间和住院时间, 采用t检验, 当P<0.05时, 表示两组食管癌患者的并发症发生率和住院时间对比差异有统计学意义。
2 结果
两组患者经过治疗, 观察组患者的并发症发生率为10.63%, 显著低于对照组患者的27.65% (P<0.05) , 见表1。
两组食管癌患者经过经过治疗后, 观察组患者的胃食管吻合时间为 (14.29±4.37) min、总手术时间为 (135.48±18.47) min、住院时间为 (20.46±2.37) d, 其数据与对照组患者对比, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
食管癌患者术后, 若出现严重的并发症, 如吻合口瘘和吻合口狭窄等, 严重情况下甚至对患者的生命安全造成严重威胁, 在对食管癌患者的手术治疗中, 食管胃机械吻合术是食管癌切除后重要的消化道重建方法[4]。以往传统手术中, 多采取的是胸腔内吻合或颈部手工吻合, 在手工吻合术中, 对术者的手术操作水平要求更高, 而且需要助手的配合, 在手工吻合术后, 可能会出现较多的不良因素, 如针距不均匀、吻合口缺血以及吻合口张力过大等[5,6]。
随着医学的不断发展进步, 对于食管癌切除后消化道的重建方法进行了较多的研究, 经过研究发现, 可采取吻合器进行机械吻合术[7,8]。临床研究表明, 食管胃机械吻合术应用于食管癌患者, 其吻合钉为钛合金, 具有较好的相容性, 通过实施两层或三层钉合, 不仅牢固, 而且对吻合口的愈合无不良影响, 在吻合过程中, 对患者的损伤较小, 因此患者的吻合口炎症反应较轻[9]。采用机械吻合能够增加食管切除长度, 从而远离肿瘤上缘[10]。因此在食管癌患者的吻合术中, 采取机械吻合术不仅操作较为简便, 在术中通过使用机械吻合能够完成高难度的吻合, 而且经临床观察, 采用机械吻合术能够有效降低患者吻合口方面的并发症发生率[11]。
马俊杰[12]在《食管癌切除人工吻合术与机械吻合术的临床对比分析》一文中, 观察组患者采取机械吻合术后, 其住院天数为 (8.4±1.3) d, 吻合口瘘发生率为3.3%、吻合口狭窄发生率为3.3%、吻合口出血发生率为6.7%, 数据均优于采取人工吻合术的对照组患者 (P<0.05) 。该文研究与上述研究基本一致, 两组食管癌患者分别采取不同的吻合口吻合方式进行手术, 其中对照组患者采取手工吻合, 观察组患者采取食管胃机械吻合术, 两组患者经过手术治疗后, 将两组患者的胃食管吻合时间、总手术时间和住院时间进行对比, 观察组患者分别为 (14.29±4.37) min、 (135.48±18.47) min和 (20.46±2.37) d, 将各项数据与对照组患者对比, 均明显更短 (P<0.05) 。比较两组患者手术治疗后的并发症发生率, 观察组患者并发症发生率为10.63%, 对照组患者并发症发生率为27.65%, 观察组患者明显低于对照组患者, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 在食管癌术后, 采取食管胃机械吻合术可取得较为理想的效果, 不仅可有效缩短患者的胃食管吻合时间、总手术时间和住院时间, 而且可显著降低患者的术后并发症发生率, 适合将其在临床广泛推广。
参考文献
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消化道吻合口 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选择我院2011年6月至2013年8月收治的12例直肠癌Dixon术后吻合大出血患者作为研究对象, 所有患者均经术后病理检查证实为癌, 肿块下缘和肛缘之间的距离为3~8 cm;所有患者均行直肠癌根治Dixon术治疗;其中, 7例男性患者, 5例女性患者, 年龄41~73岁, 平均年龄 (39.5±7.0) 岁;合并症:3例合并高血压, 2例合并高血压病与2型糖尿病, 其余7例患者无合并症。出血主要于术后2~21 h发生, 出血量为200~1400 m L。
1.2 方法:
12例患者中, 5例患者全身或者局部给予填塞止血、输血以及应用止血药物等保守疗法;4例患者应用止血、输血治疗措施后转为手术治疗, 术式主要包括横结肠造口术和经肛门缝扎止血;3例患者应用止血、输血等方法治疗后, 送至内镜中心, 在内镜下给予止血夹、电凝止血处理。
2 结果
5例应用保守疗法治疗后, 其中, 1例患者有效止血, 其余4例患者中, 1例患者行Hartmann术后止血, 3例患者行肛门缝扎止血术后止血;4例转为手术治疗的患者, 其中, 2例患者应用应用肛门缝扎止血术治疗后无出血情况, 1例患者止血效果明显, 1例患者回到病房后再次发生出血, 给予肛门缝扎止血术联合横结肠双腔造口术治疗, 无再次出血;3例应用止血、输血法治疗的患者, 其中, 1例患者出血停止2 d后再次发生出血, 转为肛门缝扎止血术治疗后未出血;所有患者住院10~21 d后出院, 无1例患者发生其他并发症。
3 讨论
直肠癌Dixon术后发生出血的概率为2%~6%, 患者主要临床表现为肛门出血和腹腔出血。其中, 肛门出血患者自感肛门不断排出液体, 颜色鲜红, 且排出量不断增多, 不易控制;患者脉搏增快, 血压不断下降, 且出现烦躁不安情绪, 血红蛋白和血常规检测呈进行性下降;患者偶尔伴有压痛、腹部疼痛以及反跳痛等体征。吻合口出血虽然发生率较低, 但严重者会导致出现休克甚至死亡等后果。因此, 对直肠癌Dixon术后大出血患者进行治疗时, 要实施恰当护理。
3.1 严密观察病情:
如患者出现可疑吻合口出血症状, 则要及时告知医师处理, 并对患者的生命体征、神志、尿量以及中心静脉压等指标进行监测。根据患者的尿量、中心静脉压以及血氧饱和度等指标对患者的氧气流量、输液速度进行调节。
3.2 引流管护理:
护理人员要做好引流管护理, 加强对患者的腹壁切口、肛门排出液情况进行观察;另外, 对引流管引流液的性质、颜色、量等进行密切观察、记录, 并妥善固定引流管, 避免出现扭曲、堵塞以及受压等情况;此外, 定时冲洗、挤压引流管, 保持引流管通畅。
3.3 观察肛门排出液情况:
在发现吻合口出血过程中, 观察肛门排出液情况是十分重要的。如患者肛门有液体流出感, 则护理人员要检查肛门, 如流出血块或者暗红色液体, 且量不多, 则要立即告知医师, 并加强观察;如患者排出大量鲜红色液体, 则要考虑发生吻合口出血, 及时告知医师并有效处理。
3.4 心理护理:
患者发生吻合口大出血时, 易产生恐惧、惊慌以及紧张等情绪, 患者家属也会出现悲观、焦急的情况, 进而易加重患者心理负担。因此, 护理人员要安慰、鼓励患者, 对患者及家属讲解疾病的相关知识, 给予其足够的心理支持, 提高患者信任度, 放松身心, 更加积极的配合护理和治疗。
3.5 扩容护理, 避免发生休克:
患者一旦出现吻合口大出血, 护理人员要快速为其建立静脉通路, 选择直、粗的血管快速补充血容量, 并保证静脉给药;严格按照医嘱, 为患者输入林格液、人工代血浆以及止血药等;另外, 护理人员要严格控制输液速度, 按照先快后慢、先晶后胶的原则, 在治疗的过程中加强观察, 尤其是对烦躁不安的患者, 要保证输液肢体固定良好。
3.6 配合医师进行止血处理:
如患者为床边止血, 则护理人员要准备好止血材料、器材, 如缝扎器、肛门镜、无菌器械、缝合针线、无菌生理盐水以及无菌敷料等, 并积极配合医师;如患者为送往手术室止血, 护理人员要提前准备好术中所需的器械、药物、材料等。
3.7 严密观察止血效果:
对患者给予保守治疗或者再次行手术止血处理后, 为避免发生再次出血, 要对引流管、肛门口进行密切观察, 检查出血情况, 如颜色是否变淡、出血是否减少或者停止等;另外, 对患者的中心静脉压、生命体征以及尿量等指标进行监测。
综上所述, 为防止Dixon术后出现吻合口出血, 需要对患者病情进行严密观察, 并积极配合医师。
参考文献
[1]庞绍春, 直肠癌Dixon's术后吻合口出血的防治[J].吉林医学, 2013, 34 (31) :6479.
食管-胃吻合口瘘患者的护理 篇8
食管-胃吻合口瘘是胸外科较为常见的严重并发症。一旦发生, 可出现不同程度的机体内环境平衡失调, 营养不良, 感染, 甚至多器官功能衰竭等病理生理改变, 病死率高。笔者对3例食管-胃吻合口瘘患者采取加强内环境及重要脏器功能监测, 充分引流控制感染, 联合应用肠外和肠内营养支持, 选择应用生长激素促进吻合口瘘愈合, 加强心理护理和基础护理取得了良好效果, 现将护理体会报道如下。
1临床资料
本组3例食管-胃吻合口瘘患者, 均为男性, 年龄65～74岁, 中位年龄70岁, 经治疗护理后均痊愈出院。
2护理
2.1 加强监测, 密切观察病情变化
食管-胃吻合口瘘患者由于丢失大量消化液, 易发生低钾、低钠血症和代谢性酸中毒。护理上重点观察神志、体温、心率、呼吸、血压, 皮肤温度、弹性, 观察神经、肌肉的应激性, 肠蠕动, 腹胀程度。准确估计体液丢失量, 严格记录24h出入量, 动态监测水电解质、肾功能和血气变化。根据临床表现及化验结果指导氧疗, 安排输液顺序, 调整输液速度。
2.2 充分引流, 控制感染
胸腔感染往往是外渗胃液, 反流肠液未能充分引流和控制所致, 早期有效的胸腔闭式引流是防止胸腔感染的关键。注意保持引流通畅, 发现引流管堵塞可给予盐水冲洗, 及时记录冲洗液及引流量, 可用甲硝唑250ml持续静脉滴入, 每天2次;也可用庆大霉素16万U加入生理盐水500ml持续静脉滴入, 有效地控制感染。
2.3 使用广谱抗生素控制感染
使用广谱抗生素时应注意观察体温变化, 口腔黏膜改变, 防止霉菌感染。当发现口腔黏膜有白斑时, 可用100ml静脉滴注, 本组有2例患者出现霉菌感染, 经上述治疗后感染被控制。
2.4 营养支持护理
食管-胃吻合口瘘由于消化液中大量蛋白质的丢失, 合并感染机体处于高分解状态, 建立良好的营养通道是非常必要的, 这也是促进患者恢复最重要的途径之一。本组患者均采用肠外营养 (PN) 与肠内营养 (EN) 相结合的办法。
2.4.1 PN护理:
本组患者早期以PN为主, 患者内环境基本稳定后即可开始静脉营养支持。 (1) 完全胃肠外营养 (TPN) 配方:根据应激程度与年龄按104.5～146.5kJ·kg-1·d-1计算热量, 供氧0.16～0.3g·g-1·d-1, 采用葡萄糖和脂肪乳双能源供能, 糖∶脂肪= (1～2) ∶1, 氮源为7%, 配上电解质, 维生素, 每6～8g葡萄糖混合液专人配入3L袋。 (2) 输注途径和方法:采用锁骨静脉穿刺留置的方式。 (3) 穿刺部位护理:每天滴75%乙醇2ml, 更换敷料, 观察体温变化, 每天4次。 (4) 输液结束时用稀释肝素溶液1ml (含肝素100U) 防止回血堵塞。本组患者输注过程中均无严重并发症发生。
2.4.2 EN护理:
近年来, EN的重要性越来越受到重视。文献报道EN可以促进肠蠕动;增进门静脉系统的血液;改进肠黏膜的屏障作用[1]。患者一旦病情稳定, 肠道功能恢复, 即开始用EN+PN。EN量由少到多, 循序渐进, 同时减少PN直到全部转向EN。 (1) 营养途径:采用手术前已留置的营养管。 (2) 营养制剂:选用不含纤维素的能全素 (辉瑞公司) 。每100g (用温水配成100ml) 供热量50kJ, 蛋白质5g。 (3) 输注注意事项:开始前2d输入葡萄糖液使肠道适应;输注温度37℃左右, 气温低时用加热器加温, 输注前后用生理盐水冲洗管道, 保持管道通畅;匀速输入, 60滴/min即250ml/h, 以后逐渐递增, 如患者出现腹痛、腹胀不适, 采取调整减慢速度一般能缓解。还可用西沙必利1片碾碎后注入促进肠蠕动。同时记录24h出入量, 监测血糖、电解质、肾功能等指标。除能全素外, 在后期还可输入牛奶、肉汤、果汁等以减少患者医疗费用的支出。
2.5 应用生长激素的护理
早期可每天给予生长素4万U肌内注射, 每天1次, 连用2周, 以促进吻合口的愈合。
2.6 心理护理
食管-胃吻合瘘患者病情重, 病程长, 痛苦大, 经济负担重, 易发生心理障碍。本组患者均有不同程度的焦虑、忧郁、悲观情绪。笔者采取多与患者沟通、交流、耐心听取患者的叙述, 给予疾病知识, 康复知识的宣传, 向患者介绍成功的患者, 鼓励患者, 护理上切实解决患者的实际问题, 减轻痛苦。同时做好家属的思想工作, 配合医护人员的治疗, 在患者面前保持愉快的心情, 使患者感到家庭的温暖, 消除不良情绪, 树立战胜疾病的信心。
2.7 基础护理
食管-胃吻合瘘患者长期不能进食, 加上消化液刺激皮肤易引起引流管周围皮肤发红、糜烂。基础护理工作量大, 要求护理人员要有高度的责任心, 同情感, 及时更换潮湿敷料, 保持床单整洁干燥, 定时翻身拍背, 保持引流通畅, 发现堵塞及时处理。瘘口周围皮肤用氧化锌软膏外涂, 保持局部清洁干燥, 做好口腔护理, 行雾化吸入保持咽部湿润, 促进肺部感染的愈合。
参考文献
消化道吻合口 篇9
【关键词】胃十二指肠及吻合口溃疡大出血处理
【中图分类号】R656.62【文献标识码】B【文章编号】1005-0019（2015）01-0484-01
随着医疗水平的不断提高和大量抗体以及治疗药物的引进和发明，胃十二指肠及吻合口溃疡大出血已经较少出现，但是不可否认，这种并不是很常见的手术尤其是急诊处理仍然有着很大的难度，内科治疗无效，手术并发症较多就是典型的代表。如何更好的治疗这类患者以及如何进行有效地急诊处理依然是医学领域的一个难题，也已经吸引了很多学者的注意。因此研究胃十二指肠及吻合口溃疡大出血的病情特点，分析其急诊处理办法仍然是很有必要的。我院2001年10月至2010年9月收治消化性溃疡大出血患者36例，现将其诊断和急诊处理讨论如下。
一、资料和方法
胃十二指肠及吻合口溃疡大出血患者36例，其中男30例，女6例，年龄20～68岁，出血病史最长20年，最短3年。出血次数2～8次。临床表现为呕血9例，黑便5例，呕血合并黑便22例。全组依据典型溃疡病史、胃镜检查或钡餐检查诊断并经手术及病理检查证实：胃溃疡12例，十二指肠溃疡15例，复合性溃疡6例，毕Ⅱ式胃肠吻合术后吻合口溃疡3例。方法：12例经药物及内镜下非手术治疗止血；24例以止血为目的兼治溃疡等并发症行急诊手术。
二、结果
本组12例十二指肠溃疡及1例胃窦部溃疡非手术治疗止血后，胃镜显示溃疡浅小，出院后继续接受质子泵抑制剂和抗幽门螺杆菌治疗，随访3年以上无复发。24例手术治疗者痊愈23例，占97.6%；其中1例合并真性红细胞增多症行穿孔修补加出血血管缝扎术后1周死于再出血、多器官功能障碍综合征，病死率为2.4%。
三、讨论
1.溃疡大出血时的紧急处理
首先应迅速明确诊断，根据病史、症状及体征，重点了解呕血和便血发生的时间、次数、出血量并结合有关辅助检查结果，大多可与胆道出血及食管静脉曲张破裂出血相鉴别。对于无典型溃疡病史及体征难以确诊者，我们主张纤维胃镜检查。有休克及血压不稳者经积极补充血容量，待血压稳定后行急诊纤维胃镜检查得到确诊。胃镜检查若发现黏膜浅表性活动出血可予以局部止血治疗，既安全简便又有即刻止血的效果。
1.1热探头治疗和硬化剂注射等内镜治疗能减少出血性溃疡的急诊手术率
1.2溃疡病大出血的术前治疗原则是抗休克及迅速止血。我们遵循的处理程序如下：①首先建立良好的静脉通道，积极有效的输血、输液，给予止血剂及H2受体阻滞剂；②立即置胃管清除积血并定时多次注入冰盐水、去甲肾上腺素溶液、凝血酶等，同时抽吸胃内液体监测出血情况；③密切观察病情变化，选择最佳的手术时机。诸措施中迅速扩容是急诊治疗的关键，既往我们首选平衡盐溶液多量快速滴入，在抢救失血性休克最初30min输入1000～2000ml，可获良好的扩容效果。近年采用高渗氯化钠少量注入对失血性休克有明显疗效。
1.3我们救治的患者的液体用量为500～1000ml，患者水负荷减少，组织水肿发生可能性减少，当微循环、组织灌注及血流动力学初步得到改善后再给予等渗液体、全血或浓缩紅细胞。我们体会输血以保证红细胞压积比为0.30～0.35较好，因为此时氧输送能力处于相对最佳状态。我们特别注意浓缩红细胞的输注，因为其提高血细胞压积比远较全血迅速，对于输全血易过敏者更适用。在扩容过程中密切观察用于纠正休克的有关指标，以决定进一步的治疗措施。
2.急诊手术时机与术式选择
胃十二指肠溃疡大出血不必强求在术前作过多的辅助检查以确诊或等待彻底纠正休克，只要心肺等主要脏器功能无严重损害，有下述任一情况存在者均应急诊手术：①首次出血在短时内发生休克，采用止血措施并在8h内输液4000ml，输血600～900ml仍出血不止或不能维持循环稳定者，②出血合并幽门梗阻或穿孔者；③反复大出血，既往有钡餐或胃镜证实溃疡病者；④经非手术治疗出血停止1～2d后再出血，出血停止期间急诊胃镜证实为溃疡病者；⑤吻合口溃疡大出血。
溃疡病大出血手术的目的在于止血和治疗溃疡病，急诊手术以胃大部切除并力争切除溃疡为首选，十二指肠溃疡肠内旷置止血效果不可靠。穿孔合并出血时争取一期切除，无切除条件者应确切缝扎周围血管，再修补。本组例手术者中40例选用了胃大部分切除术，占97.6%。
3.吻合口复发性溃疡大出血的处理
消化道吻合口 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料选择2010 年3 月~2014 年3 月在本院接受吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 出现吻合口出血的80 例患者资料, 其中男66 例, 女14 例, 年龄范围29~78 岁, 病史1~33年。按照中华医学会外科学分会肛肠外科学组PPH暂行规范修订的痔诊治标准进行分期[3]:反复出血Ⅱ为9 例, Ⅲ期为49 例, Ⅳ期为22 例。 患者主要的临床症状表现为大便出血、痔块脱落、疼痛以及肛门坠落感等。
1.2 手术方法术前先排除患者肛门和直肠等病变情况, 常规进行肝肾功能及凝血功能的检查, 并做好相应的肛肠准备。患者右侧卧, 根据情况实施腰麻或者骶麻, 肛扩完成后用无创伤的钳扩张肛门, 并放入肛管扩张器, 取出内栓然后固定, 然后将脱坠的黏膜放在肛管扩张器相应的套筒内。 利用肛管扩张器安置肛镜缝扎器, 而缝线和齿状线的距离选择为3.5cm左右。 最后根据术中的具体情况对肛镜缝扎器进行适当的旋转。 将圆形的吻合器调整到最大的限度, 从而利于安置HCS339, 待确认深入到固定的位置后进行打结荷包线。 利用带线器从HCS339 侧孔内慢慢引出线的尾端, 一直到拖至吻合器外用止血钳夹住固定或直接相连打结后用手指构住, 将HCS339的头部全部置于肛管内, 等到荷包缝线完全牵拉牢固收紧吻合器, 将脱垂黏膜层安置于HCS339 头部的相应空腔内。等到吻合器的指示线完全进入安全范围后立即完成激发, 清除干净空腔内脱落的黏膜。 HCS339 闭合大于30s后, 将肛管内的HCS339 旋开并取出。
2 结果
80 例吻合口出血的患者资料中, 术中吻合口搏动性出血1 处26 例, 2 处11 例, 渗血19 例, 对以上患者采用吸收线对出血点处进行缝合止血。 术后22 例为吻合口轻度出血, 再次缝合进行止血。 术后1 周有2 例吻合口大出血, 出血量为400~650ml, 进行急诊缝扎止血, 治愈出院。
3 讨论
PPH吻合口出血是发生率较高的并发症, 相关研究证明其发生率大概为30%~60%[4], 而搏动性出血占的比例较多。导致吻合口出血的原因可能与如下因素相关: (1) 医师经验不足。 在本次资料的分析中我们发现年轻医生治疗的病例中, 发生吻合口出血的发生率大于资历较老的医师, 因此我们初步判断导致吻合口出血的原因可能与医师的经验有一定关系。 陈艳等[5]也报道称如果手术人员对于吻合器的操作不够熟练, 容易使得直肠黏膜未能完全切断, 因此在缝合荷包的时候要反复进针或者进针过深, 这样的情况均会导致局部血肿, 另外医师手术过程中的粗暴操作也是导致吻合口出血的一个重要原因。 (2) 吻合器质量不过关。 本次资料分析中, 发现在有一个批次的吻合器发生吻合口出血的概率很高, 占全部出血比例的35%, 因此我们分析吻合器的质量也与是否会发生吻合口出血有关系。 如果吻合器的质量不过关就比较容易发生术中切割不全或者吻合口撕裂等情况。 (3) 缝合不均匀。 本次80 例吻合口出血的患者资料中, 有7 例是因为缝合时缝合得不够均匀所导致。 因为缝合不均匀会导致组织间张力不均匀, 术后患者排便时由于摩擦等原因会导致吻合口的撕裂从而导致出血。 (4) 吻合器进入出肛管时用力过猛。如果吻合器进入肛管或者从肛管中取出吻合器时, 用力过猛均会使得器械挤压吻合口, 从而导致吻合口的损伤出血。 (5) 术后患者排便较早或者大便秘结也是导致吻合口出血的一个重要原因。 临床上将该种原因导致的吻合口出血称为继发性出血, 其多发生在术后的3~10d内。 在本次的临床资料中24 例患者术后1 周发生出血, 资料显示大部分患者出血大便秘结现象。此外孙平良等[6]也曾经报道, 患者术后排便较早或者大便秘结是导致术后吻合口出血的直接原因。
加强医师的操作经验。 组织资质较老的医师对年轻的医师进行现场教学, 并加强相互现的交流, 使得医师充分向年轻医生分享其多年的操作经验和体会等, 年轻医师也可向年老的医师提出自己在实际操作过程中出现的具体的问题或疑惑, 认真向经验丰富的医师讨教。 还可以适当组织医师学习手术操作道德, 使得医师认真向患者负责, 在手术操作过程中避免动作粗鲁, 可以避免因为手术操作不规范给患者带来的痛苦也可适当缓解当前紧张的医患关系。 选择质量较好的吻合器。 本次资料分析表明吻合器的质量也是造成吻合口出血的原因之一, 因此在采购吻合器的时候注意厂家的资质和口碑, 如果发现一直使用的厂家产品质量较好, 最好不要轻易更换吻合器的厂家。 吻合器的闭合、击发。 吻合器的闭合时应该注意一个手指适度地牵拉荷包尾线, 使得更多的黏膜进入切割口, 然后一手手指旋转吻合口。 特别是女性患者在旋转吻合口的同时一定要配合阴道指诊, 从而防止阴道壁的损伤。 在击发的时候用力要足够, 确保切除吻合的完全, 击发前后各保持夹紧1min, 这样可以封闭因撕裂出血的小血管, 最大限度避免吻合口出血的发生。 荷包的缝合。 首先要注意荷包缝合的高度, 国内外学者对于荷包缝合的高度选择存在一定的差异。 国外学者认为缝合在齿状线上4~6cm, 而国内有学者则认为距离齿状线上2.5~4.0cm做荷包的缝合时比较规范的操作[7]。 孙化中等[8]认为荷包缝合过高对于脱垂、复位、固定等效果较差, 而位置过低则会损伤肛门的垫组。 因为肛垫内具有丰富的血管, 容易出血, 如果损伤到齿状线或者肛管的皮肤就会产生疼痛和出血。 另外注意荷包缝合的方法。要根据痔的脱落情况和黏膜的松弛程度不同选择荷包的缝合方法。 对于单纯脱垂痔可以选择单荷包, 而脱落较严重的或者黏膜松弛的可以选择双荷包或者单荷包加对侧牵引, 对于直肠突出的患者可以选择双荷包、单荷包加上前侧半荷包。加强术后的管理。 术后第一天要求患者卧床休息, 术后第一天开始给予润肠通便的药物, 从而软化粪便。 在术后第2d开始鼓励患者排便, 从而避免大便秘结挤压吻合口导致出血。如果患者出现排便困难切不可久蹲, 过度用力挣扎, 建议给予插管灌肠。 术后两周内避免剧烈的运动, 防止跑步等过程中牵扯吻合口, 导致其出血。
通过本次对80 例实施吻合器痔上黏膜环切吻合口出血患者的资料进行分析, 我们发现医师经验不足、吻合器质量不过关、缝合不均匀以及吻合器进入出肛管时用力过猛等因素均会导致术PPH出现吻合口出血的现象。相对应的预防措施为:给予经验不足的医师进行操作培训、术中需要小心操作, 术后给予患者进食后给予软化大便的药物等从而防止术后吻合口出血。 总之, PPH术由于创伤性小, 且临床治疗效果较好, 因此广泛应用于临床, 但如果不注意手术操作也容易导致术后吻合口出血, 因此术中正确的操作、术后妥善管理等方法是降低吻合口出血的有效方法。
摘要：对2010年3月2014年3月在本院接受吻合器痔上黏膜环切术 (PPH) 后出现吻合口出血的80例患者资料进行分析, 找出导致吻合口出血的原因, 并根据原因给出具体的应对措施。医师经验不足、吻合器质量不过关、缝合不均匀以及吻合器进入出肛管时用力过猛等均会导致术PPH出现吻合口出血的现象, 因此术中需要小心操作, 术后给予患者认真护理, 进食后给予软化大便的药物等从而防止术后吻合口出血。PPH术由于创伤性小, 且临床治疗效果较好, 因此广泛应用于临床, 但如果不注意手术操作也容易导致术后吻合口出血, 因此术中正确的操作、术后妥善管理等方法是降低吻合口出血的有效方法。
关键词：痔上黏膜环切术,并发症,吻合口出血,防治对策
参考文献
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[3]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔上黏膜环形切除钉合术 (PPH) 暂行规范修订[J].中华胃肠外科杂志, 2005, 8 (4) :342.
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[5]陈艳, 张苏闽.环状混合痔PPH术后出血原因分析及处理[J].临床医学信息, 2011, 24 (5) :2438.
[6]孙平良, 李晶, 王萌, PPH术治疗重度痔远期疗效与并发症的临床分析[J].广西中医学院学报, 2010, 13 (2) :1-3.
[7]中华医学会外科学分会肛肠外科学组.《痔上黏膜环形切除钉合术 (PPT) 暂行规范》修订[J].中华胃肠外科杂志, 2005, 8 (4) :342.