直肠低位双吻合

直肠低位双吻合（共8篇）

直肠低位双吻合 篇1

直肠癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤, 其发病与社会环境、饮食习惯以及遗传因素密切相关, 近年来发病率有上升趋势。因此, 做好直肠癌患者的临床治疗工作, 提高患者术后生存质量成为临床工作中面临的重要课题之一[1]。近年来, 我们将双吻合器用于低位直肠癌根治术治疗中, 获得满意效果, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月至2012年1月在术中应用双吻合器治疗的58例低位直肠癌患者为观察组, 其中男37例, 女21例;年龄35～70岁, 平均年龄 (52.2±7.1) 岁;肿瘤距齿状线3.1～6.0cm, 平均 (4.2±0.4) cm;肿瘤直径1.2～8.7cm, 平均直径 (5.2±2.4) cm。Dukes分期:A期16例 (27.6%) , B期30例 (51.7%) , C期12例 (20.7%) 。同期采用直肠癌根治术治疗的62例低位直肠癌根治术患者为对照组, 术中未采用双吻合器, 其中男39例, 女23例;年龄36～70岁, 平均年龄 (51.7±7.2) 岁;肿瘤距齿状线3.0～6.0cm, 平均 (4.1±0.5) cm;肿瘤直径1.1～8.9, 平均直径 (5.1±2.5) cm。Dukes分期:A期17例 (27.4%) , B期33例 (53.2%) , C期12例 (19.4%) 。两组患者年龄、性别构成、肿瘤直径、肿瘤分期等资料大体一致。

1.2 方法

两组均采用直肠根治术及全麻, 麻醉完成后开始手术。对照组按常规距离肿瘤远端5cm切断, 切除肿瘤和全直肠系膜, 手工吻合结肠和直肠。观察组采用双吻合器进行肠吻合:充分游离肿瘤远端直肠后, 于肿瘤远端2～3cm用大直角钳钳夹直肠, 用1∶1000聚维酮碘经肛门冲洗肛管, 于直角钳远端置入55mm直线闭合器或CONTOUR弧形切割吻合器切断并闭合直肠, 移除手术标本, 将弯管型吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内, 自肛门缓慢插入弯管型吻合器, 经残端闭合线中点的背侧将吻合器中心穿刺器由远端向近端穿入, 与近端吻合器抵钉座中心杆衔接, 旋转靠拢远近端肠管壁, 依据肠壁厚度调整吻合器抵钉座和底座的距离, 确认无肠管扭转、肠系膜嵌入等异常情况后打开吻合器保险, 手工闭合完成吻合[2,3,4]。

1.3 评价指标

比较两组患者手术时间、术中出血量、平均治疗费用, 以及吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘的发生率和术后6个月控便能力。控便能力采用四级评价法进行评价。I级正常;Ⅱ级能控制稀便, 不能控制气体;Ⅲ级仅能控制干便, 稀便不能控制;Ⅵ级不能控制稀便及气体[2]。1.4统计学方法采用SPSS 17.0软件进行统计分析和数据处理, 本研究所用统计方法为χ2检验、两个独立样本资料的t检验、秩和检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量、平均治疗费用比较

与对照组相比, 观察组用双吻合器进行肠吻合后, 手术时间更短, 术中出血量更少, 平均治疗费用也大大降低, 差异均有统计学意义。见表1。

2.2 两组患者并发症发生情况比较

观察组并发症发生率为6.9% (4/58) , 明显低于对照组的24.2% (15/62) , 差异有统计学意义 (χ2=6.73, P<0.05) 。两组并发症发生情况详见表2。

2.3 两组患者术后6个月控便能力比较 (表3)

观察组患者手术后6个月的控便能力比对照组好, 两组对比具有统计学意义 (Z=2.55, P<0.05) 。见表3。

3 讨论

低位直肠癌是指发生于腹膜反折部位以下的直肠恶性肿瘤, 是临床治疗中的难点。以往临床多采用经典腹会阴联合切除术进行治疗。目前, 临床多主张采用保肛手术治疗, 以提高患者术后适应能力和生活质量。微创外科技术的进步以及吻合器在直肠癌手术中的应用和推广, 为临床保肛手术的顺利开展提供了充分的技术支持, 保肛成功率有效提高, 手术治疗质量也取得明显进步。温健等[1]对118例采用双吻合器治疗的直肠癌根治术患者的长期随访资料显示, 使用双吻合器可有效提高手术质量, 降低术后复发率。曾峰等[2]研究显示, 使用双吻合器后手术并发症发生率明显降低。

本文结果显示, 使用双吻合器后, 观察组患者较对照组手术时间短, 术中出血量少, 平均治疗费用低, 且吻合口出血、吻合口狭窄、吻合口瘘主要手术并发症均低于对照组;术后6个月观察组控便能力评价结果明显优于对照组, 差异具有统计学意义。这与国内研究结果基本一致[3,4]。而术中、术后采用有效措施进行预防性处理, 也是降低手术并发症的关键措施, 应引起临床足够重视[5]。由于研究时间限制, 本研究未统计比较两组患者术后肿瘤复发率和生存率。

综上所述, 直肠癌根治术中应用双吻合器可有效缩短手术时间, 降低手术并发症发生率, 改善患者预后。

参考文献

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直肠低位双吻合 篇2

腹腔镜下直肠癌低位切除吻合术是治疗直肠癌的极具应用前景的微创外科新技术，与传统的剖腹手术相比，具有切口小，术中肿瘤受挤压小，肠道干扰小，病人术后痛苦少、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点^[1]。对于恶性肿瘤手术，除了无菌技术外，无瘤技术更为重要。外科医生和手术室护士不断强化无瘤观念，高度重视无瘤技术操作，为预防术中医源性肿瘤的播散取得了良好效果。我院于2009年10月至2012年2月在腹腔镜下施行直肠癌低位切除吻合术105例，现将应用中的体会介绍如下。

1临床资料

105例中，男85例、女20例，年龄62～72岁。直肠癌下缘距肛门10～12cm。105例手术均获成功，无中转开腹。手术时间120～190min，术中出血50～80ml，分离时无直肠破裂穿孔、输尿管及邻近脏器损伤。105例均于术后1～2d恢复胃肠道功能并下床活动，5～8d出院。术后切缘病检未见癌细胞，肠旁淋巴结无肿瘤转移。随访1～4个月无肿瘤复发.

2无瘤技术的护理配合

2.1切口保护措施。手术区铺好双袋式切口膜。器械护士以弯盘盛放接触瘤体的手术器械，肿瘤切除后术区不再使用。对于使用过已湿透的纱布（巾）应放在专用弯盘中收回，不得在手术布类上停留，不得重复使用。

2.2术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。切瘤前器械和切瘤后器械分开放置。开腹、关腹与术中接触癌种的器械分别单独使用，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的剪刀及其他器械，不再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织，没有条件更换或必须使用的器械，在无菌盆中用温蒸馏水浸泡15min以上，再用蒸馏水由上而下冲洗，擦干后备用；超声刀每隔15分钟在蒸馏水中清洗一次。冲洗后使用。

2.3为防止恶性肿瘤细胞的种植，术前应准备切口保护膜，胃肠道手术应备有伤口保护圈，以保护无瘤区域^[2]。恶性肿瘤手术器械应相对更為充足以便进行活检、肿瘤摘除和摘除后无瘤关腹的不同需要。

2.4手术者的手套不直接接触肿瘤。如术中遇到肿瘤破裂，需彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械^[3]。术中要及时更换纱布垫，不得换洗和重复使用。

2.5关闭腹腔前用蒸馏水或5-FU等刺激性较小的抗癌药物冲洗、浸泡，杀灭术野及手术切口可能污染或残留的癌细胞，使癌细胞种植机会降到最小。

2.6防止套管口的种植。腹腔镜TME术中应十分重视这一特点，术中严防漏气、术毕从套管内释放气体是腹腔镜特有的无瘤技术。

2.7术毕器械的处理。术毕后用2000mg/g含氯消毒液浸泡30分钟后，进行初步清洗，在利用清洁酶超声清洗，擦干并上油打包消毒。洗刷时禁用热水，以防止坏死组织凝固在手术器械上。

3小结

随着恶性肿瘤的发病率不断的增高及年轻化的趋势，手术切除是首选的治疗方法。而无瘤技术的操作能有效的控制术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，提高生存率，改善生存质量。手术室护士应高度重视无瘤技术的重要性，积极加强无瘤技术操作的技能。

参考文献

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直肠低位双吻合 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组直肠癌156例。其中, 男性80例, 女性76例;年龄36~84岁。所有病历均经肠镜检查和病理组织检查确诊为直肠腺癌。原发肿瘤距齿线5~8cm。病理类型乳头状管状腺癌121例, 粘液腺癌23例, 印戒细胞癌12例。

1.2 手术方法

常规逐层切开腹壁入腹后, 探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后, 按无瘤操作技术, 完成肿瘤肠段切除, 近侧大肠处理宜距肿瘤15cm以上, 远侧距肿瘤下缘2~3cm, 术中冰冻证实两切缘无肿瘤细胞, 清洁消毒近侧结肠腔荷包钳行荷包缝合。做好荷包, 植入合适的吻合头, 收紧荷包线, 并紧贴钉座打结。将远端也荷包缝合, 从肛门插入合适的吻合器, 与近端肠管中的吻合头汇合, 调整好吻合肠段方向, 即可击发, 完成双吻合。检查切下的2个组织圈是否完整, 在吻合口附近放置骶前引流管。

2 结果

本组154例吻合过程顺利, 2例吻合不全, 与激发时用力不当有关, 全组病例无手术死亡。术后切口感染5例, 吻合口狭窄1例, 吻合口瘘2例。

3 讨论

目前认为直肠癌的淋巴扩散主要是向上, 尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散, 返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的, 同时可有侧方引流, 但无向下引流, 唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方, 又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散, 而且扩散的范围多数不到2.5cm。从而提出, 根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术, 能够改善患者的生活质量。

3.1 双吻合器保肛术操作要点

(1) 严格按照TME要求行直肠系膜全切术。这已成为保证直肠癌根治性切除的新原则。 (2) 认真选择吻合器的大小, 选用与结肠口径相匹配的吻合器。直线缝合器关闭前一定要确信无周围组织夹入。充分扩肛后置入吻合器, 吻合口厚度一般在2~2.4mm左右, 但在临床上, 应遵循个体化原则, 如果患者肠壁偏厚, 适当增加厚度亦是完全可以的, 否则肠壁组织过度挤压, 组织缺血, 坏死, 将会增加吻合口的并发症。吻合器击发要力争作到一次彻底。吻合完毕退出时要缓慢小心, 以免撕裂吻合口[2], 退出后要常规检查切割圈, 发现异常及时修补吻合口。

3.2 并发症的防治

有关使用双吻合器并发症的防治, 与传统的手工吻合并没有十分明显的差异, 遵循肿瘤外科手术的原则, 避免手术污染, 保留足够的结肠长度, 保留有效的血液供应及直肠正确的吻合方向仍然是防止吻合口瘘及狭窄的关键环节。尽管双吻合器可以帮助完成超低位的直肠吻合, 但直肠癌手术的基本原则仍应得到足够的重视, 如果随意扩大直肠癌保肛指征, 将增加局部复发机会。因此, 严格的掌握手术适应证, 合理地使用吻合器械, 遵循直肠癌外科手术的基本原则, 是保证患者安全, 提高手术质量, 预防和减少并发症的关键。其次, 吻合口旁放置引流管可以有效地避免吻合口漏及盆腔感染的发生。本组患者我们常规放置了骶前管引流, 盆腔感染5例, 经引流抗炎治疗后, 仅2例发生吻合口瘘, 通过禁食水, 营养支持, 抗炎, 引流后治愈。

参考文献

[1]吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:1284～1293.

直肠低位双吻合 篇4

关键词：双吻合器技术,中低位直肠癌,保肛术,应用体会

随着临床上对中低位直肠癌认识的增加以及手术前后辅助化疗等治疗方法的不断完善、医疗器械的改进,大部分的中低位直肠癌患者可以在根治性切除癌肿的情况下保留肛门的功能,患者术后的生活质量显著提高[1,2]。笔者分析了双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的应用体会。现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2007～2010年在我院治疗的中低位直肠癌患者91例为研究对象,根据肿瘤体下缘与肛门口的距离分组,S组(瘤体下缘距离肛门口≤7 cm)49例,M组(瘤体下缘距离肛门口>7 cm)42例。S组男性患者32例,女性17例,年龄最大70岁,最小30岁,平均(40.3±7.7)岁;M组男性患者29例,女性患者13例,年龄最大69岁,最小28岁,平均(41.2±8.1)岁。两组中低位直肠癌患者在年龄及性别上无显著性差异,P>0.05。

1.2 方法

所有患者手术之前均进行肠道准备,采用常规麻醉方法,手术体位为截石位。根据无瘤原则,术中需保护瘤体及切口,将肿瘤远端及近端的肠管结扎,将1.0g5-Fu注入切除段的肠腔内。切除全直肠系膜后游离直肠,直至肛提肌层面,游离过程中将相应的淋巴结清除。应用残端闭合器将远端的拟切除线封闭,切除癌肿,然后经肛门应用环形吻合器吻合近端结肠及直肠,对远端及近端的切环进行检查,如切环不完整则需要进行修补。吻合口一定要确保肿瘤远端切除的肠管>2.0 cm。吻合完毕后将500 m L～1 000m L的生理盐水灌注到盆腔内,将近端结肠夹闭。经肛门注入大概200 m L的空气,轻轻挤压吻合口周围的肠管,查看是否漏出气泡,如果有气泡漏出说明吻合口欠稳固,需进行缝合加固。手术过程中注意双侧输尿管的保护,在盆腔内常规放置引流管。术后常规抗感染、禁食水等治疗。

1.3 评价标准

两组患者术后记录术后出现吻合口漏的患者例数,计算相应比例,根据吻合口漏的发生率进行评价。

1.4 统计学处理

本文所应用到的统计学软件为SPSS 16.0,检验方法为χ2检验,以P值是否大于或小于0.05评价差异性,P>0.05,差异不显著;P<0.05,差异显著。

2 结果

两组患者术后记录术后出现吻合口漏的患者例数,计算相应比例,结果S组有10例患者发生吻合口漏,发生率为20.4%,明显高于M组,差异显著性,P<0.05,具体见附表。

3 讨论

在我国中低位直肠癌在直肠癌患者中比较常见,大约占到75%左右。中低位直肠癌解剖位置特殊,部分直肠无腹膜覆盖或者部分腹膜覆盖,增加了外科手术治疗的难度,疗效欠佳,有着较高的局部复发率[3]。但是随着临床上对吻合器(特别是双吻合器)的广泛应用,手术治疗中低位直肠癌时操作起来更加的简便,术后保肛率也有了极大程度的提高[4,5]。双吻合器是上个世纪80年代后期开始在临床应用的,能够实现盆腔深部低位吻合,极大的缩短了手术时间,术后保肛率进一步提高,患者术后的生存质量也相应提高,手工缝合可能会出现的盆腔污染得到避免,尤其是将肠管口径不同而出现吻合困难的问题妥善解决[6,7]。发生吻合口漏的原因有多种:患者有中度、重度贫血,全身营养状况不良,或者合并糖尿病等慢性疾病;进行断端吻合时意外损伤吻合口边缘的血管,吻合口周围的血液循环受到影响;较大的吻合口张力,吻合器不当使用,吻合口内夹有大量粪便、坏死组织或者脂肪组织等;术前未进行充分的肠道准备,手术中污染吻合口,术后引流欠畅而引起吻合口周围感染;患者过度肥胖,影响吻合效果;术者操作吻合器不熟练,比如使用口径过大的吻合器或者吻合器推出时力量、角度不当等。鉴于引起吻合口漏的上诉原因,相应的预防措施如下:松解结肠、降结肠脾曲,降低吻合口的张力,直肠在吻合后处于松弛状态;游离系膜时要根据结肠系膜近侧的血管弓解剖特点进行,保证吻合口周围血液循环;剔除吻合口周围近端及远端肠管外壁直肠组织;推钉板距离抵钉座的距离宜2 mm,过松容易造成吻合口出血,过紧容易使肠管破损、压榨。在术后放置盆腔引流管在引流创面渗液、渗血的同时还能对吻合口漏起到一定的治疗作用,同时观察引流液体的色质变化也有助于及时发现吻合口漏[8,9,10,11]。本实验低位直肠癌患者术后吻合口漏的发生率明显高于中位直肠癌患者,肿瘤位置越低,双吻合器保肛术后发生吻合口漏的概率越高。术者在对低位直肠癌患者行手术治疗时应严格遵守双吻合器使用事项,放置盆腔引流管,由操作熟练的术者进行手术,尽量避免术后吻合口漏的发生,提高手术效果。

参考文献

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直肠低位双吻合 篇5

关键词：腹腔镜,双吻合,低位直肠癌,保肛手术

自从1991年Jacobs等成功地运用腹腔镜技术进行结肠切除术以来,腹腔镜在直肠癌根治中得到了广泛应用。我院自从2008年成功地运用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌手术,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2008年8月至2011年8月使用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌根治术25例,其中男11例,女14例,年龄33~72岁,病程3~12个月。术前经电子结肠镜及活检,明确为直肠腺癌,肿瘤直径2.5~3.5cm,肿瘤下界距肛缘约5~10cm;术后Dukes分期为A-C期。术前准备同传统直肠癌手术。

1.2 手术方法

均用气管插管全身麻醉。体位取膀胱截石位,常规消毒铺巾,建立气腹,先探查,确定肿瘤位置及转移情况后,在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入Trocar,左右脐旁侧各置入Trocar。将手术床置于头低脚高呈30°~45°;置入相应操作器械。

首先判断肿瘤部位,严格遵循无瘤术,尽量避免牵扯肿瘤,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部离断。切开乙状结肠外侧腹膜,并保护输尿管及性腺血管,解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,在直视下按TME原则游离直肠及系膜,完全分离后,在肿瘤上方10~15cm切断乙状结肠系膜。延长左下Trocar切口至2~3cm,至切口置入吻合器钉座,重建气腹。在腹腔镜下放入吻合器钉座至肠管近端,使用腔内切割缝合器切断乙状结肠,吻合器钉座尾部牵出肠腔准备吻合用。

充分扩肛后经肛置肛管于远断端与肠壁缝合固定,将切断乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内翻出肛门外,保留距齿线1cm以上直肠黏膜,距肿瘤远切端大于或等于2cm处闭合器闭合并离断直肠切除直肠及肿瘤(对肿瘤占肠腔<1/4且肿块侵及齿线的可切除部分齿线)。回纳复位直肠残端,术中冰冻切片提示远切缘无癌残留。以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后,腹腔镜直视下经肛门置入圆形吻合器,穿刺锥经远端闭合线骶前侧刺出,对合钉座,收紧击发完成吻合。检查吻合口完整性。于骶前间隙置潘氏管引流。热蒸馏水加5Fu冲洗腹腔后再次检查腹腔后撤出腹腔镜结束手术。

1.3 术后化疗

2 例术后未做化疗。

2 结果

本组25例手术成功,23例保肛成功;手术时间155~210min,平均185min;术中出血量120~260mL,平均190mL;术后肛门排气时间1~4d,平均3.4d;完全达到正常排便平均时间18d;术后2~5d进食,平均3.5d,手术切除淋巴结2~16枚,平均9枚。2例发吻合口瘘,经禁食、冲洗引流1周治愈。会阴切口感染1例,经抗感染、换药,13d治愈。21例得到随访,时间6~21个月。随访包括电子结肠镜、B超、直肠指检、胸部DR及盆腔增强CT等,一般1~6个月检查1次,目前未发现复发、转移。均能进行体力劳动。

3 讨论

低位直肠癌的定义是指距齿状线5cm以内的直肠恶性肿瘤。低位直肠癌保肛的前提是保证肿瘤远端直肠切缘无癌组织残留。手术适应证[1]:(1)高、中分化腺癌,癌肿距肛缘5cm以下,癌肿未侵犯肠壁浆肌层,或虽侵犯浆肌层而癌肿周围能切除干净者,肿瘤直径<肛管直径。(2)分化差的癌肿如低分化、未分化、黏液腺癌等。侵犯肠壁周径1/3以下,距肛缘7cm以上,肠管周围可切除干净者。(3)无前列腺、阴道、膀胱浸润者。(4)癌肿虽有腹腔内其他部位转移,而局部符合上述条件,行姑息性原发病灶切除时,亦可行保肛手术。

经肛门拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌优点:(1)切断的乙状结肠、直肠(包括肿瘤)从直肠肠腔内套叠拖拉外翻至肛门外,有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘。同时克服了盆腔狭小,手术操作困难的缺点,可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散。(2)吻合器应用于低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者,缩短了手术时间,提高了低位直肠癌做前切除的机会。(3)采用双吻合器吻合,吻合口漏发生率也低于经肛门手工吻合者。(4)因为吻合在盆腔内进行,简化了手术操作,减少了手术创伤。(5)保留肛门括约肌,保留了肛门的排便功能,在根治的前提下,患者的生存质量有了很大的提高。(6)术中以闭合器切缘作为远切端送冰冻切片检查直肠及系膜无肿瘤残留,如为阳性则改行Miles手术,避免了肿瘤残留。

腹腔镜应用于直肠癌治疗优点:(1)安全临床资料证明,就标本切除范围和淋巴结清扫数目上,腹腔镜手术可以达到和开腹手术同样的效果,而且安全[2]。(2)提高保肛率,应用腹腔镜行低位直肠癌手术,能够非常清晰地看见手术视野,可以在目视下仔细解剖、分离,直到盆底肌肉,从而减少了可能的误伤,并有可能使常规手术无法保肛的患者获得保肛机会,腹腔镜手术已经使低位或超低位直肠癌的保肛率明显提高,而局部复发率下降。本组12例肿瘤下界距肛缘5cm者10例保肛成功,使保肛率极大地提高。我们认为:在齿状线上方0.5cm以上切断直肠,即能达到肿瘤根治的安全距离,同时非常便于结肛吻合,而且能保证患者排便功能顺利恢复,本组保肛者在术后18d时均达到正常排便,术后生活质量明显提升。

总之,腹腔镜应用于直肠癌手术是安全的,同时使低位直肠癌保肛率提高;当然,本组病例少,随访时间短,还需要提高手术技能,缩短手术时间,进行长期随访。

参考文献

[1]王晓强,闻立昆,王建华,等.采用双重器械吻合技术行中下段直肠癌保肛手术的探讨(附118报告)[J].中国肛肠病杂志,2001,21(10):28.

直肠低位双吻合 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者54例, 其中男性31例, 女性23例, 年龄31～79岁。肿瘤距肛缘4～8cm。肿瘤大体类型:肿块型18例, 溃疡型30例, 浸润型6例。术后病理分类:高中分化腺癌45例, 低分化腺癌6例, 粘液腺癌3例。Dukes分期:A期5例, B期30例, C期19例。术后病理检查切缘均为阴性。

1.2 手术方法

所有病例均严格遵守无瘤操作技术及全直肠系膜切除原则 (TME) 。游离乙状结肠、直肠, 在肠系膜下动、静脉根部分别离断、结扎, 并清扫相应淋巴结。直肠及其系膜均以电刀或剪锐性分离至肛提肌水平, 分离平面在盆筋膜的脏、壁层之间。覆盖系膜的脏层筋膜要求为一完整的光滑面。两侧韧带及直肠前壁也以锐性分离至肛提肌水平。本组全部采用国产一次性吻合器及闭合器行保肛手术, 所用吻合钉和闭合钉为钛钉。在肿瘤远端距病灶下缘2～3cm处放置闭合器, 闭合直肠, 沿闭合器近端切断直肠, 松开闭合器, 残端予以碘伏消毒。近端侧结肠在距肿瘤约10～15cm处切断肠管, 移去标本。残端碘伏消毒后作荷包, 埋入抵钉座, 结扎荷包备吻合。肛门和直肠残端用碘伏消毒后扩肛至肛门松弛, 从肛门缓慢插入吻合器, 将中心杆的锥形头从已关闭的直肠盲端之后壁穿出, 拔出锥形头, 吻合器的抵钉座与中心杆对合, 确认位置无偏差, 旋转尾部调节螺杆, 至结直肠靠拢适宜, 击发吻合。术毕, 取出吻合器, 检查远近两端的切割圈是否完整, 确认完整后, 常规在吻合口前后左右浆肌层缝合4针, 在吻合口附近放置多孔引流管并修复盆底。

2 结果

全组无手术死亡。术后出现吻合口漏1例 (1.9%) , 经冲洗引流及对症处理后愈合。吻合口狭窄2例 (3.7%) , 经扩肛后好转。全组病例均获得随访2～5年, 术后局部复发2例 (3.7%) 。6个月内大便次数5～10次18例, 余者均在5次以下, 6个月后所有患者均在5次以下, 无大便失禁。

3 讨论

局部复发和远处转移是直肠癌手术治疗失败的主要原因。术后复发的主要原因就是直肠系膜内肿瘤转移, 术中未能完全切除直肠系膜而导致肿瘤组织的残留和术后局部复发[2]。直肠癌根治术时采用TME能降低直肠癌术后局部复发率[3]。Enker[4]综合有关报道后指出:TME是低位直肠癌手术治疗新的金标准。本组患者采用了全直肠系膜切除手术方法:在直视下采用锐性解剖, 避免钝性分离, 防止挤压肿瘤组织使癌细胞脱落进入手术野;沿盆腔壁层筋膜和脏层筋膜之间解剖, 以便完全切除直肠系膜;切除肿瘤远侧5cm的全部直肠系膜组织。本组结果显示肿瘤局部复发率仅为3.7% (2/54) , 明显低于传统手术方法的局部复发率 (30%) 。

自20世纪60年代以来, 随着人们对直肠癌生物学特性研究的不断深入, 人们发现直肠癌淋巴结扩散的主要途径是向上、侧方扩展, 向下转移范围极少超过2.5cm, 其发生率低于2%[5]。这一观点为低位直肠癌保肛术的应用提供了理论依据, 拓展了保肛手术的应用范围。当前大多数学者支持远端肠管的切除长度不少于2cm即达到根治手术要求, 这已成为直肠外科同仁的共识[6]。肿瘤远端的切除长度, 术中原位测量、牵拉后测量、及标本测量均有较大差别, 术中使直肠拉直并略有张力为止, 在距肿瘤下缘2cm以上放置闭合器, 切断肠管, 术后病理学检查未见切端癌残留, 说明该方法是可取的。双吻合器的临床应用, 使保肛手术可以选择肿瘤距肛缘4cm以上, 下切缘“2cm”原则仍然适用, 解决了盆腔深部低位 (腹膜返折以下) 吻合的困难, 使一些骨盆狭窄的肥胖者也能顺利满意的进行吻合, 而且不需要特殊的技术要求, 具有操作简单、安全有效、手术时间短和并发症少等优点, 有利于病人术后恢复。本组全部采用国产闭合器和吻合器, 我们认为国产闭合器和吻合器只要熟练掌握、正规操作, 完全可以达到吻合要求。

吻合口漏是低位直肠癌手术后主要并发症之一。据文献统计, 双吻合器技术行结直肠吻合后吻合口漏发生率为2.5%～11.0%[7]。本组1例出现吻合口漏, 发生率1.9%, 经冲洗引流及对症处理后愈合。笔者认为预防吻合口漏应注意以下几个方面: (1) 充分游离解剖降结肠和结肠脾曲; (2) 要保证肠管血运良好, 吻合口无张力, 清除近、远端肠管吻合处脂肪组织; (3) 吻合时确保肠管全层吻合, 不夹杂其他组织; (4) 吻合后仔细检查切除圈是否完整; (5) 盆腔多次冲洗, 减少术中污染; (6) 盆腔放置引流管, 并保证引流通畅, 减少骶前积血、积液。双吻合器技术作为一种先进的技术, 可帮助外科医生顺利完成以往手法操作难以做到的低位或超低位的结直肠吻合, 在结合TME技术的情况下, 为较早期的低位直肠癌病人提供更多的保肛机会, 提高术后的生活质量, 保证手术的根治性。在结合术后正规化疗的情况下, 为病人带来良好的长期生存率。

摘要：目的:探讨全直肠系膜切除 (TME) 联合国产双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的临床应用价值。方法:回顾性分析在全直肠系膜切除的基础上, 应用双吻合器技术对54例低位直肠癌行保肛手术的临床资料。结果:全组无手术死亡, 术后无大便失禁, 吻合口漏发生1例, 吻合口狭窄2例。术后随访25年, 局部复发2例。结论:全直肠系膜切除联合双吻合器技术在低位直肠癌保肛手术中安全可靠, 明显提高了低位直肠癌的保肛手术率。

关键词：全直肠系膜切除,双吻合器,低位直肠癌,保肛手术

参考文献

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[4] Enker WE.Total mesorectal excision-the new golden standard ofsurgery for rectal (J) .Ann Med, 1997, 29 (2) :127-133.

[5]高友福, 姜波健, 孙荣勋, 等.进展期结直肠癌淋巴转移规律的临床研究 (J) .中国普外基与临床杂志, 2000, 7 (1) :27-29.

[6]汪建平.低位直肠癌保肛手术的回顾与思考 (J) .大肠肛门病外科杂志, 2003, 9 (2) :69-70.

直肠低位双吻合 篇7

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究对象为2010年1月~2013年1月间在本院接受治疗的直肠癌患者50例, 患者中女性27例, 男性23例;年龄27~83岁, 平均年龄 (45.2±3.5) 岁;肿瘤下缘距离肛门口50mm10例, 肿瘤下缘距离肛门口60~120mm40例;肿瘤直径在45mm以下41例, 肿瘤直径在45~65mm9例;术后病理分类, 高中分化腺癌38例, 低分化腺癌8例, 粘液腺癌4例;按照我国Dukes分期C期8例、B期39例、A期3例;所有患者均接受全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位直肠癌保肛手术治疗。

1.2 方法

术前手术医生与患者均需做好相应的准备措施。手术医生在手术前必须对患者腹腔内部情况进行仔细检查, 明确是否有肿瘤转移的情况发生, 仔细观察腹腔内结肠情况和肿瘤所处的实际位置, 确保手术顺利进行。患者术前应配合做好各种常规检查, 了解疾病相关知识, 树立信心以良好的心态接受手术治疗。直视下沿盆腔脏层筋膜和壁层筋膜之间, 采用超声电刀给予锐性解剖, 同时在自主神经干的前方, 做一个光滑的不间断的平面, 进而完全切除直肠系膜, 有效的避免了由于锐性分离所造成的直肠系膜的切除不完整和撕裂现象, 同时有效的避免了由于手术中挤压肿瘤组织, 让癌细胞脱落而进入手术野;同时避免内部周围神经受到损伤。裸化肠管, 在肿瘤远侧预闭合部位的上方置入直角钳钳夹, 采用碘伏或者洗必泰冲洗远端直肠腔后, 在钳下放置由江苏普瑞医疗器械科技有限公司生产的国产弧形切割吻合器, 离断肠管, 在距离肿瘤上缘100mm以上的位置处的适当部位给予切断乙状结肠, 同时在乙状结肠的残端置入国产管型消化道吻合器底钉座作为荷包缝合收紧荷线, 扩肛后。从患者的肛门缓慢插入吻合器操作杆, 然后再闭合缘中点的下方穿出, 让吻合器的引钻钉和上端结肠的残端底钉座对合, 在有效确定吻合器上下端无嵌入其他组织后, 旋紧螺旋钮后打开保险给予吻合, 吻合结束后取出吻合器, 仔细检查近端和远端切割圈是否完整, 进而决定能否需要对吻合部位进行加固缝合, 同时从肛门置入改良的胸腔闭式引流管, 作为肛管有效的固定在肛门处, 钢管的侧孔越过吻合口的上方, 以有效降低吻合口的张力。与此同时在吻合口的后方再置入2条盆腔引流管, 以有效保证吻合口瘘时肠道粘液或者大便能充分的引流体外。

2. 结果

本次研究的50例患者中46例为低位吻合, 4例为超低位吻合, 手术后经过病理学检查显示, 无切端癌残留。无死亡病例, 吻合口漏1例, 经回肠造口后治愈;吻合口出血3例, 由保守治疗后好转;1例患者出现吻合口狭窄, 经过肛门扩张后好转。经过1~3年的随访结果显示, 15例患者在手术后半年内每天的大便次数超过5次, 另外35例患者均在5次以内, 半年以后每天大便次数在3次以内, 无大便失禁的病例发生。

3. 讨论

直肠癌是临床上常见的消化系统恶性肿瘤, 肿瘤好发部位在腹膜折返平面下的直肠, 占全部直肠的75%, 从解剖学分析, 位于腹膜折返平面下的恶性肿瘤便可认定为中低位直肠癌, 然而中低位直肠癌的保肛手术以及有效预防术后局部复发是直肠癌外科手术中关注的焦点问题。相关研究显示, 当恶性肿瘤未入浸淋巴时, 直肠系膜内已有癌巢存在[2]。既往没有认真的认识到这一点, 同时也不了解盆筋膜的壁层和脏层之间有间隙存在, 在手术过程中为了有效避免骶前出血, 而在远离骶前进行钝性分离, 此项操作技术是在直肠系膜内进行操作, 必然对系膜切除不完全, 进而导致系膜内肿瘤细胞的残留和播散以及种植, 是直肠癌手术后局部复发最主要的原因[3]。然而全直肠系膜切除手术能有效解决常规手术中直肠系膜切除不全, 有效解除系膜内癌灶残留的隐患问题, 进而大幅度减少了直肠癌手术后局部复发的发生率[4]。

随着对直肠癌生物学特性和直肠癌局部浸润规律研究的不断深入, 人们清楚的认识到直肠有向上、中、下三个淋巴引流方向的理论存在局部错误, 腹膜折返上直肠只能向上淋巴引流, 并没有侧向和向下引流, 腹膜折返下直肠的淋巴引流同样主要向上, 并且有向侧向引流的可能, 但没有向下引流。大量相关研究表明, 直肠癌进行逆向扩散较为罕见, 仅仅发生在上端淋巴堵管堵塞的患者, 在肠癌沿着肠管向远端浸润较少, 通常情况下不超过10mm, 目前绝大多数学者认为远端肠管切除长度为20mm, 即可有效的达到根治手术的要求, 这一要求在临床手术操作中已广泛应用, 同时得到广大临床医生的认同[5]。吻合器的有效应用, 中低位直肠癌保肛手术的另外一个难点在于盆腔的空间狭小, 操作困难, 同时位置越低其操作越困难。而双吻合器进行吻合能有效的完成结直肠的低位或者超低位的吻合, 具有简单、安全省时、方便和吻合口光滑等优点, 同时能有效地完成手工无法进行的操作, 缩短手术时间, 进而降低了手术的创伤, 对患者的康复极为有利。

总之, 直肠癌保肛手术患者采用全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位治疗, 简化了手术操作规程, 有效的降低了局部复发率, 同时患者能有效的保持正常排便功能, 提高了患者的生活质量。

摘要：目的:探讨全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位直肠癌保肛手术中的应用。方法:回顾性分析50例全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位直肠癌保肛手术患者的临床资料。结果:本次研究的50例患者中46例为低位吻合, 4例为超低位吻合, 无切端癌残留, 无死亡病例。经过1~3年的随访, 15例患者在手术后半年内每天的大便次数超过5次, 另外35例患者均在5次以内, 半年以后每天大便次数在3次以内, 无大便失禁的病例发生。结论:直肠癌保肛手术患者采用全直肠系膜切除联合国产双吻合器在中低位治疗, 简化了手术操作规程, 有效的降低了局部复发率, 同时患者能有效的保持正常排便功能, 进而提高了患者的生活质量。

关键词：直肠癌,全直肠系膜切除手术,国产双吻合器,保肛手术

参考文献

[1]吴江洪, 翟冬妍.全直肠系膜切除联合国产双吻合器技术在中低位直肠癌保肛手术中的应用[J].中国实用医药, 2016, 11 (16) :124-125.

[2]方艺聪, 姚开源, 王希平, 等.直肠全系膜切除下双吻合器在低位直肠癌保肛手术中的应用[J].河北医药, 2011, 33 (2) :200-202.

[3]陈世正, 刘均兰.低位直肠癌手术72例总结分析[J].中国医药指南, 2012, 10 (16) :187-189.

[4]周东, 王学闽, 黄海林, 等.低位直肠癌患者全直肠系膜切除保肛手术的疗效[J].实用临床医学, 2011, 12 (1) :50-51.

直肠低位双吻合 篇8

1资料与方法

1.1一般资料回顾性分析笔者所在医院2009年1月~2015年10月收治的90例直肠癌TME患者的临床资料。入选标准:经病理学诊断确诊为直肠癌者;采用TME治疗者;患者均签署知情同意。女42例,男48例,年龄25~75(57.4±4.7)岁。术后出现吻合口瘘的10例患者作为观察组,其他80例患者作为对照组。

1.2手术方法选择患者截石位,并让两下肢外展,抬高臀部10°左右。选择下腹郑重切口,先经左侧将乙状结肠游离,充分显露输尿管。在肠系膜下动脉根部2cm处离断血管,清扫淋巴结、完全游离左右腹下神经内侧脏层筋膜及恶性肿瘤、直肠周围系膜,以简单顺沿直肠系膜周围脏层、壁层盆筋膜之间无血管区进行切除。TME强调环绕剥离直肠系膜。肿瘤远端直肠系膜切除5cm以上,肠管切除距离肿瘤至少2cm,对直肠侧韧带分离方法为锐性分离,保护骨盆神经丛。

1.3调查方法调查并记录所有患者的资料,包括年龄、性别、肿瘤Dukes分期、病理类型、肿瘤距肛缘距离、肿瘤大小、有无低蛋白血症、有无糖尿病史、手术方式、吻合器吻合后是否手工缝合减张、有无结肠储袋、术后是否留置肛管引流减压。分析吻合口瘘的原因,并总结防治策略。

1.4判断和评估标准吻合口瘘判断标准[4]:术后发热,引流液突然增多,可见粪便或肠内容物排出。

1.5统计学处理应用SPSS17.0统计包进行统计分析,计量资料以(±s)表示,采用t检验,计数资料以率(%)表示,采用x2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1吻合口瘘发生率所有90例患者中,共有10例发生吻合口瘘,发生率为12.5%。

2.2吻合口瘘原因的单因素分析观察组的年龄、肿瘤距肛缘距离≤7cm者、肿瘤大小≥3cm者、低蛋白血症者、有糖尿病史者、经肛门拖出式吻合术者均显著高于对照组,手工缝合减张者、术后留置肛管引流减压者均显著低于对照组,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

2.3吻合口瘘原因的多因素分析年龄大、肿瘤距肛缘距离≤7cm、肿瘤大小≥3cm、低蛋白血症、糖尿病史、未采用手工缝合减张均是吻合口瘘的原因,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

3讨论

直肠癌因目前缺乏早期发现、早期诊断的有效措施,治疗手段也不够规范,使得临床效果不佳。直肠癌根治术5年生存率仅为50%左右,局部复发率为20%,术后复发、转移是主要致死原因。TME是直肠癌患者的首选术士,也是提高临床治疗效果及预后的首选,但其术后吻合口瘘移植困扰着临床医生及患者。本研究多因素分析结果显示,年龄大、肿瘤距肛缘距离≤7cm、肿瘤大小≥3cm、低蛋白血症、有糖尿病史、未采用手工缝合减张均是吻合口瘘的原因,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。(1)老年患者自身各项身体机能下降较多,身体条件相对较差,容易合并糖尿病、高血压等内科疾病,免疫功能较差,组织修复能力弱,容易发生吻合口瘘[5]。(2)肿瘤距肛缘距离≤7cm也是吻合口瘘的重要原因之一,低位吻合导致手术困难,尤其对远端直肠的操作困难增加,而高位吻合口近端肠的血供优于低位吻合口。(3)肿瘤直径越大,则负荷越重,影响吻合口愈合。(4)低蛋白血症和糖尿病史也是吻合口瘘的重要原因,该类患者全身营养状况较差,组织愈合能力及抗感染能力均较差,容易发生吻合口瘘。据报道,白蛋白低于30g/L是吻合口瘘的独立危险因素,且贫血患者吻合口瘘的发生率也较高[6]。(5)采用手工缝合减张可以降低吻合口张力,提高血供,促进愈合,否则容易导致吻合口瘘。此外,本研究单因素分析还表明,经肛门拖出式吻合术和术后未留置肛管引流减压也可能是吻合口瘘的原因。

*:P<0.05

为了降低直肠癌直肠低位前切除术后吻合口瘘的发生率,笔者所在医院根据上述原因采取以下防治策略。(1)术前加强全身支持治疗:纠正患者低蛋白血症,控制血糖稳定。(2)提高手术技巧,尽量避免损伤吻合口的血供,减轻张力,缩短手术时间,减少术中出血量,彻底止血和渗出物。(3)尽量选择前切术,关闭盆底腹膜以免控制感染扩散。(4)减轻吻合口压力:充分扩肛,术后采用手工缝合减张,可加强吻合器钉合的不可靠处,并使吻合口紧密对合,充分减轻张力。(5)合理使用抗菌药物:根据引流液药敏试验结果,合理选择有效的抗菌药物。(6)手术治疗:当患者发生吻合口瘘而抗菌药物治疗不见好转时,可及时进行近端肠造口术,以双管造口为宜。

摘要：回顾性分析笔者所在医院2009年1月2015年10月收治的90例直肠癌TME患者的临床资料,将发生吻合口瘘的10例患者作为观察组,未发生吻合口瘘的80例患者作为对照组,调查统计吻合口瘘的原因,总结防治策略。结果多因素分析显示,年龄大、肿瘤距肛缘距离≤7cm、肿瘤大小≥3cm、低蛋白血症、有糖尿病史、未采用手工缝合减张均是吻合口瘘的原因,差异均具有统计学意义(均P<0.05)。针对直肠癌TME后发生吻合口瘘的原因,应加强术前全身支持治疗,提高手术技巧,以防治吻合口瘘。

关键词：TME,直肠癌,吻合口瘘,原因,防治策略

参考文献

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