低位直肠癌保肛术患者（精选7篇）
低位直肠癌保肛术患者 篇1
直肠癌是常见消化道恶性肿瘤之一,其中中低位直肠癌患者占很大比例[1]。传统手术治疗方式复发率高,术后生活质量差,术后的排尿生殖功能障碍和永久性腹部结肠造口给患者带来很大痛苦。随着人们对生活质量要求的不断提高,以及相关病理学、解剖学、生物学等学科的迅速发展和相互渗透,低位直肠癌手术已从单纯追求彻底性治疗转向兼顾效果和生活质量的人性化治疗。为了探讨手术方式对患者手术效果和术后生活质量的影响,我们对低位直肠癌患者采取保肛手术,取得较好效果,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
从2007年3月到2009年7月本院共收治低位直肠癌患者108例,肿瘤下界距肛缘均在4~7 cm。其中男62例,女46例,年龄最小38岁,最大67岁,平均54.7岁。Dukes分期:A期28例,B期36例,C期44例。病理类型:低分化腺癌71例,中分化腺癌22例,高分化腺癌15例。基础疾病:泌尿系统疾病7例,糖尿病6例,高血压6例,肝硬化2例,慢性支气管炎11例,肠梗阻5例。所有患者按照入院顺序随机分为实验组和对照组,其中实验组56例,对照组52例,两组在年龄,性别,Dukes分期,病理类型,基础疾病等方面均无显著性差异。
1.2 方法
实验组行Dixon术:常规铺巾,碘伏消毒,患者行全身麻醉,取改良截石位,按照全直肠系膜切除原则,经腹游离直肠至肛提肌水平。向头侧牵引肠管,可见外科肛管与被牵拉起的耻骨直肠肌之间的界限。作下腹部正中切口,如需要可绕脐适当延长切口。电刀或超声刀沿将左右腹腔下神经内侧的肿块、脏层筋膜和直肠周围系膜完全游离至齿状线水平。中枢轴进行R3以上清扫。肠管下切缘2~5cm,上切缘l O~15cm,当肿瘤远端游离肠管达3 cm以上时,直线型闭合器于至少2 cm处钳夹,切除直肠及部分肛管全层,圆形吻合器行肛管-结肠对端吻合。对照组行Miles术:电刀切除肛门周围直径5cm的皮肤,肛管和括约肌,切除后结肠断端在腹部作永久性人工肛门,会阴伤口缝闭。
2 结果
两组患者手术效果如表1所示,实验组术后并发症7.1%,对照组术后并发症23.1%,主要症状为吻合口瘘和肛门狭窄。吻合肝门狭窄患者给予扩肛,口瘘患者给予充分引流,全身抗炎促大便成形,抗生素局部冲洗和营养支持等,均得到有效缓解。实验组在手术时间,日排便次数,术后并发症等指标均显著优于对照组(P<0.05)。
3 讨论
直肠癌的发病原因复杂,至今仍未有明确的结论,一般认为与饮食,年龄,基础疾病,遗传因素,生活习惯等有关[2]。癌细胞在肠壁内淋巴系统的转移不多见,一般穿透肠壁向肠壁外淋巴系统扩散。其可横向沿痔中动脉流至髂内淋巴结,或沿肛提肌和盆壁筋膜面的淋巴管侵及闭孔淋巴结;也可首先累及癌肿同一水平或稍高处的肠旁淋巴结,然后向上逐渐累及与痔上动脉伴行的中间淋巴结群直至肠系膜下动脉旁淋巴结群;如癌肿位于直肠下段,癌细胞有时也可以向下穿过肛提肌,沿痔下动脉引流至腹股沟淋巴结或坐骨直肠窝内淋巴结。
注:组间比较★P<0.05,有显著统计学差异
其手术治疗方式大致可分为不保肛手术和保肛手术。不保肛手术可切除癌肿,但存在区域淋巴结转移、残癌、血管中癌栓等因素,故复发转移几率很高,且手术一般需切除包括直肠肛管周围组织和肛提肌,无法保留肛括约肌,永久性人工肛门给患者生活带来极大痛苦和不便[3]。虽然近年来试图在去除肛门及括约肌的情况下,将人工肛门设置于会阴切口处,出现了结肠肌管代替内括约肌,股薄肌代替括约肌,结肠套叠,骶前结肠成角等手术方法,但控制排便能力还是缺乏理想。保肛手术需要切除足够长的乙状结肠和直肠,并清扫相应的系膜及周围组织及相应的淋巴结。将有癌肿的肠段作有限的切除,切除后行结、直肠端端吻合。该手术可保留肛门,是比较理想的手术方式。
直肠癌肿瘤距肛缘的距离是决定低位直肠癌能否保肛的主要因素,远侧肠管切除的安全距离是在无牵拉状态下切除2 cm,手术应在有效切除直肠系膜和保证盆腔自主神经无损的情况下进行。肿瘤远端切除范围不但要考虑肿瘤的大小、侵犯范围、病理类型和恶性程度,还要考虑肿瘤在直肠的位置和与肛缘的距离。一般来说,下列情况适于做低位直肠癌保肛手术:肿瘤侵犯肠腔<1周;直肠指诊肿瘤可推动、不固定、肿瘤直径<3 cm肛内超声或MRI显示肿瘤为Dukes B、C期;肿瘤下缘距肛缘4~7cm。术中探查肿瘤已侵犯盆腔或Dukes D期者不能勉强保肛,仍以传统的Miles术为宜。对于女性患者,当病灶位于直肠前壁时,应同时施行盆腔清扫。
Dixon术能完整保存肛门括约肌、耻骨直肠肌和盆腔内脏神经,维持了静态下肛管的压力和张力,保持了肛管闭合状态和良好的排便功能[4]。在手术前应该充分评估患者全身状况,加强营养调理和免疫增加,对有基础疾病的患者尽量给予积极的治疗和重点关注,以降低并发症状,提高手术效果。从临床统计来看,实验组在手术时间,日排便次数,术后并发症等指标均显著优于对照组,虽然其长期存活率还有待进一步观察,但从手术效果来看,Dixon低位保肛手术能减少手术时间,降低术后并发症,保证手术效果,改善患者术后生活质量,因此对于低位直肠癌患者来说,不失为一种较为理想的手术治疗方案。
参考文献
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[2]Ridgway P F,Darzi A W.The role of total mesorectal excision in the manage-ment of rectal cancer[J].Cancer Control,2003,10(3):205-211.
[3]张道维,刘浩,白晓斌,等.低位直肠癌保肛手术进展[J].现代肿瘤学,2007,15(7):1019-1021.
[4]袁建伟,康国庆,刘行凤.结直肠吻合保肛术治疗中低位直肠癌132例分析[J].山东医药,2009,29(49):93.
低位直肠癌保肛术患者 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
我科2005年1月—2007年12月收治50例直肠癌患者, 随机分为2组。对照组25例, 男14例, 女11例, 年龄25岁～76岁, 平均年龄 (56.4±3.6) 岁;Dukes分期:A期15例, B期6例, C期4例, D期0例;肿瘤下缘距齿状线距离为1.2 cm～5.8 cm, 平均 (2.5±0.03) cm;术后化疗19例;合并症:脑血管疾病2例, 高血压3例, 冠心病1例, 糖尿病1例。治疗组25例, 男16例, 女9例, 年龄29岁～79岁, 平均年龄 (55.8±3.9) 岁;Dukes分期:A期16例, B期6例, C期3例, D期0例;肿瘤下缘距齿状线距离为1.1 cm～6.9 cm, 平均 (2.7±0.02) cm;术后化疗20例;合并症:脑血管疾病2例, 高血压1例, 冠心病1例, 糖尿病1例。2组患者一般情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 研究方法
(1) 手术方法:对照组采用传统Milses术。治疗组采用保肛手术, 按照全直肠系膜切除 (TME) 原则, 于直肠系膜脏层和壁层之间锐性分离, 保留骶前自主神经, 改良清扫或选择性侧方淋巴结清扫, 切断直肠并完成远端缝合[2]。其中肿瘤距肛缘5 cm～7 cm者, 均行低位前切除术, 双吻合器吻合, 远切端2 cm～3 cm;肿瘤距肛缘低于5 cm者行Parks术;远切端1 cm～2 cm。吻合完成后用大量生理盐水冲洗腹腔和盆腔, 骶前放置引流, 术后2 d扩肛至肛门排气。 (2) 生活质量问卷:采用经欧洲癌症治疗研究组织授权使用的专门评估结直肠癌患者生活质量的问卷QLQ-CR38进行生活质量评估。其由4个功能量表 (自身印象、性功能、性快感及未来期望) 和8个症状量表 (排尿、排便、化疗副反应、体重、男/女性功能问题、造口相关问题) 组成[3], QLQ-CR38的各单项积分越高表示整体生活质量越好。分别于术后6个月、24个月对患者进行评定。
1.3 统计学方法
计量资料采用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
术后24个月2组患者QLQ-CR38生活质量问卷各项积分比较:2组躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能、自身印象、未来期望、性功能、性快感、整体印象各项积分分别与同组术后6个月比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01) ;治疗组术后24个月躯体功能、角色功能、未来期望、性功能、性快感与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:t、P为2组术后6个月与24个月组内比较检验值;t1、P1为2组术后6个月比较检验值;t2、P2为2组术后24个月比较检验值。
3 讨论
目前直肠癌的外科治疗手术仍是惟一的方法。传统的Milses手术作为治疗直肠癌的“金标准”挽救了成千上万直肠癌患者的生命, 但手术腹部造口也给患者心理上、生活上、社交上带来及大的痛苦和不便, 导致生活质量明显下降。近年来, 直肠癌的保肛术治疗发展较快, 已成为治疗低位直肠癌的首选术式, 其患者的生活质量与Milses术式比较是否能够得到一定程度的提高, 是临床一直关注的问题。由表1可以看出:术后24个月, 2组躯体功能、角色功能、情感功能、认知功能、社会功能、自身印象、未来期望、性功能、性快感、整体印象各项积分分别与同组术后6个月比较, 差异均有统计学意义 (P<0.01) , 显示2组术后的生活质量随时间延长趋于好转, QLQ-CR38生活质量问卷各单项积分也随时间延长趋于增高, 与相关的文献报道基本一致[4,5,6]。由表1还可以看出:治疗组术后24个月躯体功能、角色功能、未来期望、性功能、性快感各项积分分别与对照组比较, 差异均有统计学意义 (P<0.05或P<0.01) 。显示:采用保肛术治疗的患者在躯体功能、角色功能、未来期望、性功能、性快感等方面表现出优势, 可能是保肛术较传统的Milses手术创者更早恢复躯体活动[5]。本组观察结果显示, 保肛术治疗低位直肠癌可获得优于开腹手术的术后生活质量, 值得进一步推广。
参考文献
[1]郁宝铭.低位直肠癌的诊治进展[J].中国实用外科杂志, 2002, 22 (1) :36-39.
[2]顾晋.全直肠系膜切除术[J].中华外科杂志, 2004, 42 (11) :950-952.
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低位直肠癌保肛术的临床评价 篇3
关键词：低位直肠癌,保肛术,临床疗效
低位直肠癌是消化道最为常发的一种恶性肿瘤,指的是肿瘤距离肛缘6 cm以内的直肠癌,是大肠癌中非常常见的一种癌症,患病后患者生活质量受到严重影响,且存活率小,给患者造成较大精神压力与经济负担[1]。近些年因手术技术与手术器械的发展创新,适用于处在直肠中上段癌肿的保肛术开始被临床用于下段直肠癌治疗。有研究表示,低位结肠保肛术不但可以根治疾病,还能降低并发症发生率,改善患者存活质量[2]。本次研究探讨低位直肠癌保肛术的临床疗效,特选择本院68例低位直肠癌患者的临床资料予以分析,详细汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年6月~2014年12月本院收治的68例低位直肠癌患者作为此次研究对象,随机将患者分为对照组与研究组,各34例。研究组患者中,女14例,男20例;年龄38~69岁,平均年龄(51.8±5.9)岁;Dukes分期:A期患者6例,B期患者22例,C期患者6例;病理学诊断结果:高中分化腺癌患者16例,粘液腺癌患者5例,低分化腺癌患者11例,未分化癌患者2例。对照组患者中,女16例,男18例;年龄37~68岁,平均年龄(52.2±5.3)岁;Dukes分期:A期患者7例,B期患者21例,C期患者6例;病理学诊断结果:高中分化腺癌患者15例,粘液腺癌患者4例,低分化腺癌患者13例,未分化癌患者2例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 入选标准
(1)经病理学检查予以确诊;(2)肿瘤下缘距肛门缘长度为4~8 cm;(3)直肠指诊发现肿瘤活动状况较好;(4)未见远处转移以及浸润现象;(5)不存在手术禁忌证;(6)心、肝、肾功能均无异常;(7)均同意参与此次研究。
1.3 治疗方法
研究组患者接受保肛术治疗,具体方法:选择患者截石位,实施全身麻醉予以气管插管;将腹壁切开,常规入腹,发现无腹腔转移后,常规实施直肠系膜全切除术+直肠癌根治切除术,肠管离断后,对断端严格消毒,并用圆形吻合器将其荷包缝合固定后,完全扩肛,将吻合器缓慢通过肛门置入,开放保险闸门,击发,维持约1 min,再将吻合器缓慢撤出;仔细观察吻合口有无瘘口,无瘘口后冲洗盆腔,留置盆腔引流管与肛管。手术过程中注意保护肛侧直肠肛管、肛门括约肌、肛提肌、肛周皮肤以及脂肪组织等。对照组患者给予传统非保肛术治疗。术后进行常规抗感染、早期肠外营养支持以及引流等处理。
1.4 观察指标
观察并比较两组患者术后并发症的发生情况,主要包括伤口感染、吻合口瘘、性功能障碍以及排尿功能障碍等;对两组患者开展为期1年的随访,比较两组患者局部复发情况以及1年存活率。
1.5 统计学方法
采用SPSS21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后并发症发生情况对比
研究组患者中,1例(2.9%)患者发生吻合口瘘,2例(5.9%)伤口感染,1例(2.9%)排尿功能障碍,1例(2.9%)性功能障碍,并发症发生率为14.7%(5/34);对照组患者中,3例(8.8%)患者发生吻合口瘘,5例(14.7%)伤口感染,3例(8.8%)排尿功能障碍,3例(8.8%)性功能障碍,并发症发生率为41.2%(14/34)。两组患者术后并发症发生率对比,研究组显著低于对照组(χ2=5.916,P=0.015<0.05)。
2.2 两组患者1年内生存状况对比
研究组患者仅有1例患者出现局部复发,局部复发率为2.9%,1年存活率为94.1%(32/34);对照组患者6例患者出现局部复发,局部复发率为17.6%,1年存活率为76.5%(26/34)。两组患者1年存活率与局部复发率对比,研究组显著优于对照组(P<0.05)。
3 讨论
低位直肠癌选择保肛术的客观指标主要有病理学特征、浸润深度、癌肿与离肛缘距离以及淋巴结转移情况等。肛门指诊是确定肿瘤下缘距离肛缘长度的最简易方法;利用内窥镜与CT检查能够掌握癌肿的浸润深度、环周状况、肉眼类型以及周边淋巴结转移情况,联合其余仪器等辅助检查,能够准确确定手术适应证。传统治疗低位直肠癌的方法通常是会阴切除联合永久性结肠造口手术,该疗法虽能实现根治肿瘤的目标,但因为患者所受手术创伤大、术后易发生多种并发症,对术后患者的心理与生理健康造成严重影响。有相关研究表示[3,4],低位直肠癌淋巴引流方向会向上扩散,只有在高度恶性、向上淋巴管受阻以及疾病晚期才可能向下扩散,所以对于直肠癌患者必须实施肛门切除处理的理念是错误的,肛门保留对低位直肠癌的根治效果并不会产生负面影响。近些年低位直肠癌保肛术在临床逐渐受到重视,且已有众多国内研究证实上述结论。理想的保肛术标准是要保证患者肛门括约肌功能完整,且拥有正常的反射功能以及排便感觉,符合解剖生理,创伤小,尽量减少术后并发症的发生,能够完全将癌肿切除,且操作还要简易可行。本研究中,保肛术过程中对患者的肛提肌以及内外括约肌进行了有效保留,依据全直肠系膜切除的原则,对部分肛垫也进行了保留,从而让患者仍拥有良好的肛门功能;同时保肛术也较好地保留了肛门的正常解剖结构,达到了彻底根治肿瘤的目的。但是对于低位直肠癌患者行保肛术,应当注意手术指征的把握,对于侵犯周边器官、侵犯肛提肌及内外括约肌、肿瘤恶性程度严重的未分化癌以及术中行冰冻病理检查结果呈阳性的患者,不能实施保肛术治疗,应当采用会阴切除术。
本次研究结果显示,研究组并发症发生率为14.7%,局部复发率为2.9%,1年存活率为94.1%;对照组并发症发生率为41.2%,局部复发率为17.6%,1年存活率为76.5%;组间比较差异均具有统计学意义(P<0.05)。
综上所述,低位直肠癌保肛术具有显著临床疗效,可以明显减少术后并发症,改善患者存活质量,是治疗低位直肠癌患者的理想疗法。
参考文献
[1]茆家定,吴佩,杨光,等.超低位直肠癌保肛术的临床应用价值.中华消化外科杂志,2015,14(6):461-465.
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[3]孙勇.低位直肠癌保肛术后肛门狭窄治疗探讨.山西职工医学院学报,2015,12(5):53-54.
低位直肠癌保肛术36例临床分析 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2008年6月至2010年6月间收治36例低位直肠癌患者, 无明显肠梗阻表现。其中男19例, 女17例, 年龄31～82岁, 平均61.2±4.6岁。患者肿瘤位置距离肛门距离约4～7cm。
1.2 术前处理
入院后对患者行肠镜检查、直肠指检以及活检病理明确为直肠癌, 并结合腹部CT及胸部X线平片检查排除远处转移;术前3～5d进食半流质, 术前1～2d进食流质, 术前1d服用导泻药及清洁灌肠, 同时口服肠道抗生素。
1.3 病理学检查
患者术前病理学分期:Ⅰ期6例, Ⅲ期16例, Ⅲ期14例。组织学类型:腺瘤癌变3例, 腺癌28例 (其中高分化腺癌5例, 中分化腺癌20例, 低分化腺癌3例) , 黏液腺癌5例。
1.4 手术方法
患者入院后, 行直肠癌保肛根治术, 使用双吻合器进行吻合。手术采用气管吸入全身麻醉, 采用常规方法切口腹壁检查腹部内有无转移。手术时采用直肠癌根治切除与直肠系膜全切除方法, 距离肿瘤远端2.5～3cm处置切割闭合器, 距离肿瘤近端10～15cm处离断肠管, 在近端采用吻合器缝合, 同时经肛门置入吻合器, 由切割闭合端中线偏背侧穿出并与近端的底座中心杆衔接, 保持约45～60s后退出。在吻合口无明显瘘口后, 将其浸泡与生理盐水中。将肛管置入肛门内, 利用注射器注入气体, 如有气泡溢出, 将吻合口用丝线加缝数针。术后放置盆腔引流管与肛管。
1.5 术后处理
术后保持引流畅通, 给予抗感染、维持水电解质平衡与纠正低白蛋白血症等药物治疗, 并给予肠外静脉营养支持治疗, 在肛门排气后首先给予全流质饮食, 后逐渐恢复正常饮食。
2 结果
36例患者均行一期吻合, 吻合口完整未裂口。手术后无死亡病例, 行辅助化疗。25例患者术后肛门出现刺激症状, 主要表现为大便次数增多、肛门坠胀感与反复有便意等, 采用8～12月对症治疗, 效果显著。对1例吻合口瘘患者, 行结肠造瘘术, 并于术后3个月行造瘘回纳关闭术, 治疗后自愈。对于出现排尿功能障碍、性功能障碍以及伤口感染患者, 均给予对症治疗后, 症状缓解。术后成功随访32例, 1例发生肺部转移 (3.1%) 。
3 讨论
近年来, 随着人民生活水平的不断提高, 饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化, 中国结直肠癌的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中, 直肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。在结直肠癌患者中, 70～80%患者发病位置为中地位[1]。低位直肠癌手术传统手术采用会阴切除与永久性结肠造口, 从而达到根治肿瘤的目的, 但由于手术创伤大, 对患者生理与心理均造成较大影响。
随着低位保肛术的开展, 以及相关技术、病理研究、吻合器的发展, 超低位直肠癌保肛手术的适用性也越来越广泛, 为低位直肠癌保肛提供了可能性与安全性。低位直肠癌保肛手术的适应症主要有以下几个方面:癌肿不是狭窄型及弥漫润型, 分化较好;术中判断仍能够保留肛提肌及齿线上1-2cm以上正常直肠者;肿瘤小于直肠周径一半;肿瘤侵犯深度尚未突出到肠壁外;无远处转移或临近器官侵犯[2]。
本组研究患者均采用双吻合器法行一期吻合, 手术采用直肠癌根治切除术和直肠系膜全切除术的方法进行, 切口边缘距离肿瘤远近距离至少为2.5cm与10cm, 手术后采用双吻合器骶前端吻合结直肠, 术后仅1例患者发生吻合口瘘, 发生率低于文献报道[3]。本组1例吻合口瘘患者术前存在严重营养不良, 在术后3～4d出现吻合口瘘。因此, 对术前营养情况较差患者应尽可能补充营养与白蛋白后再行手术, 以减少吻合口瘘发生。
在吻合口瘘发生以后, 首先应考虑抗感染、保持引流畅通以及营养支持等保守治疗, 若保守治疗无效后行手术治疗。本研究对1例吻合口瘘患者, 首先给予保守治疗无效, 行结肠造瘘术, 并于术后3个月行造瘘回纳关闭术, 治疗后自愈。
综上所述, 对于低位直肠癌患者采用双吻合器法进行保肛治疗, 安全有效, 一方面能有效改善患者术后生存质量, 同时达到根治肿瘤的目的, 已被临床广泛应用。对于手术中出现的并发症, 一般经积极对症治疗后, 均可自愈。
参考文献
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[2]袁建伟, 康国庆, 刘行凤.结直肠吻合保肛术治疗中低位直肠癌132例分析[J].山东医药, 2009, 29 (49) :93.
低位直肠癌保肛术患者 篇5
1 临床资料
本组444例男293例、女151例, 男∶女=1.9∶1, 年龄18~96岁, 平均年龄57岁。病理分期 (DUCK分期) :A期224例 (50%) ;B期128例 (29%) :C期92例 (占21%) 。病灶下缘距肛5~7cm395例;5cm以下49例。
2 结果
444例中无术中死亡, 术后肠梗阻23例 (5%) , 经禁食、胃肠减压, 应用生长抑素微泵静注后治愈。切口感染16例 (4%) 。肺炎9例 (2%) 。吻合口瘘5例 (1%) 。吻合口出血5例 (1%) 。尿潴留7例 (2%)
3 护理
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理
根据患者的年龄、文化程度、心理承受能力, 可将真实病情告知患者, 取得配合。所有患者, 都担心自己手术能否将肿瘤切除干净及能否保留肛门, 针对有这种心理负担的病人, 我们必须对每位病人实施术前心理护理, 消除患者的术前紧张及顾虑的心理。
3.1.2 营养支持
根据患者的血液生化及肝肾功能结果及病人的营养状况补充营养。首先, 指导患者高蛋白、高维生素、易消化、易吸收的饮食。其次, 根据血糖值选择口服肠内营养液, 如瑞能或瑞代。保持水电解质平衡, 以增强患者手术的耐受性。
3.1.3 肠道准备
充分的肠道准备是手术成败的关键。如果肠道准备不完善会影响手术中的操作及引起术后感染及术后并发症的发生。术前3d进半流饮食, 口服肠道不吸收的抗生素如:灭滴灵, 以抑制肠道细菌, 预防术后感染。无肠梗阻肾功能良好的患者可全肠道灌洗, 术前1d进流质饮食, 并输液治疗, 12:00予50%硫酸镁30m L加5%GNS1000m L口服, 晚上19:00予50%硫酸镁30m L加5%GNS500m L加10%GS500m L口服:有肠梗阻的患者予术前晚及术晨清洁灌肠。
3.1.4 备皮
直肠癌病人的备皮是必要的, 因为会阴部毛发多, 易储存污垢, 皮肤消毒不彻底易导致手术后切口感染, 增加病人的痛苦及费用。
3.2 术后护理
3.2.1 一般护理术后去枕平卧6 h, 密切观察生命体征, 术
后血压平稳予半坐卧位, 以减少腹部张力, 减轻疼痛, 有利于盆腔引流
3.2.2 胃管的护理
密切观察胃管的引流量及性质。关注水电解质平衡, 保持胃管通畅, 每天予口腔护理, 根据口腔p H值情况选择漱口液。待患者有排气及肠蠕动回复后, 及时拔除胃管。
3.2.3 尿管的护理
低位直肠癌术后的病人留置尿管的时间较长, 一般在1周左右, 因此, 加强尿管的护理, 避免尿路感染。术后5d夹闭尿管定时开放, 以锻炼膀胱括约肌的收缩功能。
3.2.4 肛管的护理
肠道的压力使吻合口破裂, 为了减轻肠道压力我科医生术中在肛门内放置柔软的肛管。回病后接负压盒, 但临床观察发现, 负压盒吸引力大, 易损伤已恢复的肠粘膜, 现在我科应用引流袋, 不但有利观察排便排气, 还可以随时观察肛管引流液的颜色及量, 要经常查看肛管是否有弯曲、脱落。若缝线脱落或肛管脱出不能善自插回, 以防损伤吻合口, 应通知医生配合处理。如果引流袋有排气排便说明肠蠕动已基本恢复。
3.2.5 预防呼吸道感染
术后予翻身拍背, 指导有效的咳嗽及咳痰方法, 用超声雾化吸入。年老病人物理治疗仪拍背, 助咳痰, 防止肺部感染。
3.2.6 饮食护理
术后肠蠕动恢复拔除胃管后可进无渣饮食, 少量多餐, 逐渐过渡到半流、普食。尽量高维生素、高蛋白饮食并适当进食新鲜的水果蔬菜, 鼓励患者进食后适当离床活动, 有利于肠蠕动以减轻腹胀。
3.2.7 排便护理
术后早期患者控制排便的能力差, 排水样便次数多, 易引起肛周皮肤潮红、糜烂、疼痛。告知患者排便次数增多属正常现象, 嘱保持肛周清洁, 每次便后温水冲洗, 冲洗后用柔软的毛巾抹干, 保持皮肤干爽, 糜烂者可使用伤口无痛保护膜。频繁排水样烂便者可选用肛门贴一件式, 底板柔软的造口袋收集大便, 减少大便对肛周的刺激。拔除肛管后, 指导患者早做提肛练习, 每天2~3次。
3.3 出院指导
低位直肠癌保肛术患者 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年5月~2012年6月涿州市医院治疗的超低位直肠癌患者69例为研究对象,其中男58例,女11例,年龄(59.2±16.1)岁;肿瘤下缘距肛缘(4.3±1.6)cm,吻合口距肛缘距离采用膝胸位肛门镜镜测量;肿瘤直径(3.2±1.2)cm,其中T2N0M048例,T3N0M021例,病理类型为高分化腺癌者54例,中分化腺癌者14例,低分化腺癌1例。
1.2 方法
取腹会阴手术体位,分腹部组和会阴组两组开展手术。全身麻醉下取下腹部正中切口,向上经左侧绕脐再延长3~4 cm,全直肠系膜切除组严格按Heald等[1]于1982年提出的全直肠系膜切除(TME)标准,上方清扫肠系膜下动脉根部淋巴结及周围淋巴结,直肠上动脉周围淋巴结和肠旁淋巴结[2]。预先牵开骶前神经及其走行在直肠两侧的下腹神经,尽可能保护双侧或一侧的植物神经。切断肿瘤上方10 cm结肠[3],充分游离直肠,分离直肠肌鞘内直肠周围脂肪组织达齿状线甚至更低位(如实际操作困难,亦可在移除标本后会阴组完成)。会阴组用PPH(常州市瑞索斯医疗设备有限公司,型号为32号或34号)器械中一个特制的圆形肛管扩张器导入肛门内部进行扩肛(图1),置入支撑套并固定,移去扩张器的内心(图2),置入窥视套(图3),以氯已定(洗必泰)或络合碘溶液1 500~2 000 m L冲洗直肠腔,会阴组直视引导下,腹腔组在肿瘤下缘1.0 cm处钳夹直角钳,再次如上冲洗肠腔。在腹腔组手法引导下,会阴组直视下,距直角钳下方1.0 cm处以高频电刀切断直肠。移除标本(直肠远残端做快速冰冻,如切缘阳性则进一步向远端扩切1.0 cm,直至切缘阴性;如至齿状线处仍为阳性则行Miles手术)。直肠残端置荷包线,直视下将带有吻合器钉座的结肠稳妥的置入直肠肌鞘内,会阴组置入吻合器中心杆并与之连接,收紧荷包线并用带线棒将其自PPH吻合器侧孔引出,旋转吻合器尾翼,并使两者靠拢,检查无误后击发,并保持30 s后退出吻合器(图4)。若切除肠圈不完整,则应直视下立即在瘘口部位行手工加强吻合,确保吻合良好后退出窥视套及支撑套。会阴组手术结束。腹部组完成其他操作。
2 结果
69例患者顺利完成超低位保肛手术,术后吻合口漏2例(2.9%),吻合口狭窄1例(1.5%),4例(5.8%)因排便功能障碍行乙状结肠造口术。1例因局部复发行Miles手术(1.5%),效果较佳,住院时间6.5~22.0 d,平均(9.6±0.7)d,均无围术期并发症发生。
3 讨论
据世界卫生组织(WHO)的数据显示,直肠癌发病率呈逐年上升趋势,我国低位直肠癌/超低位直肠癌约占全部直肠癌的75%[4]。国内外大量针对人工肛门患者生存质量的研究发现,腹会阴联合切除术(abdominal perineal resection,APR)患者术后长期面临人工肛门所带来的一系列生理及心理变化,个人自尊和自信心受挫,个人社会功能难以得以实现,生存质量受到严重影响。另外地位保肛术后生活质量亦不尽完善,在本研究中,4例因排便功能障碍改行乙状结肠造口术(5.8%),因此各类保肛术式在达到肿瘤学安全的基础上,其术后生活质量的改变就显得尤为重要,如何能够在保肛与提高生活质量之间寻找平衡已成为医患双方面临的共同问题。
近年来国内外临床外科界和临床病理界对于低位直肠癌的保肛术式予以极大关注,经过大量的临床病理学研究及大宗的随机对照临床资料的远期观察,现已明确了2个观点:(1)直肠癌远端的切除长度>2 cm就已经足够;(2)符合保肛手术的低位直肠癌不会因施行Miles手术而增加5年生存率[5]。肿瘤距齿状线及肛缘的距离是决定能否保肛的最主要因素,Nelson等[6]认为肿瘤位于齿线以上1 cm的T1~2期患者和肿瘤距齿线以上2 cm的T3~4期患者接受保肛手术均符合肿瘤学安全性。美国直肠癌治疗临床指南(2005年修订)[7,8]指出,对大多数直肠癌2 cm远切缘是合适的,对超低位直肠癌(距肛缘<5 cm),远切缘至少1 cm。
自从吻合器技术广泛应用于临床后,使得保肛术式的研究和应用又活跃起来,特别是低位直肠癌的直肠前切除术。但对于肥胖及骨盆狭窄的男性患者一般的吻合器还是难以应付。即便是目前公认的“凯图”亦有它的局限性。“凯图”虽一次性地完成了2次闭合过程,但缺少了两次闭合间“术中直肠冲洗”的操作。而此原本专为预防远端直肠内残留粪便和细胞可能引致感染和复发而实施的操作。为避免此感染弊端就必须要在“凯图”闭合前与“双吻合器技术”闭合前一样,先用直角钳闭合肿瘤远端,用消毒水冲洗直肠后再放入“凯图”。另外,应用“凯图”时还应注意可能发生的另一弊端是远切缘切除的不足,甚至因肿瘤形态不规则而误夹肿瘤的可能。因有些肿物自肠外常摸不清远端即被“凯图”钳闭,而又常有一些医生不立即打开查看被“凯图”闭合切断后的近端肠管远切断,待发现切除不足后全部吻合已结束。除此之外,“凯图”相对来讲价格昂贵,一般患者接受有一定的困难。
常规吻合器的低位吻合技术存在着一些共同的问题[9,10],如吻合口切割不完整、缝合器闭合不全、误切割毗邻重要组织器官及骶前静脉丛破裂出血等。而应用PPH器械完成低位、超低位直肠癌保肛手术则上述问题即可迎刃而解,因其吻合过程几乎是在直视下完成的。首先,支撑套及窥视套的配合使低位直肠内的视线清晰,直视下准确引导直角钳于肿物下1.0 cm,而不会误夹肿物;其次,完成直肠肛管荷包缝合后,直视下将带有吻合器订座的结肠稳妥的置入直肠肌鞘内,会阴组置入吻合器中心杆并与之连接,再收紧荷包线。
综上所述,因应用PPH器械完成低位、超低位直肠癌保肛手术其吻合过程几乎是直视下完成的,故而更安全,并发症更少,术后吻合口漏及吻合口狭窄的发生率均低于国内平均水平[11,12,13]。又因该技术经济实用,可操作性强,尤其是对肥胖患者、骨盆狭小的男性患者大大提高了保肛几率,减轻了患者的经济负担,建议可推广使用。
摘要：目的 探讨应用一次性肛肠吻合器(PPH)完成超低位直肠癌结肠肛管吻合术的效果。方法 选择2011年5月～2012年6月涿州市医院治疗的超低位直肠癌患者69例为研究对象,采用PPH器械完成结肠肛管吻合术,观察手术效果及并发症情况。结果 69例患者顺利完成超低位保肛手术,术后吻合口漏2例(2.9%),吻合口狭窄1例(1.5%),4例因排便功能障碍行乙状结肠造口术(5.8%)。1例因局部复发行Miles手术(1.5%)。结论 应用PPH器械完成直肠癌超低位吻合安全有效,经济实用,尤其是对肥胖患者、骨盆狭小的男性患者大大提高了保肛几率,适宜在广大医院推广。
低位直肠癌保肛术患者 篇7
1 临床资料
自我院2000 年6 月—2015 年6 月收治1370 例行直肠癌根治性切除术患者中进行筛选。选取标准:1)经术前肠镜检查及术后病理组织学检查确诊低位直肠癌[4];2)符合保肛指征,接受低位直肠癌保肛手术治疗[5];3)病例资料完整。排除标准:1)合并心、肝、肾、脑等其他重要器官功能障碍;2)术前行放化疗治疗;3)行二次手术或多次手术治疗;4)急诊手术患者。共选取符合条件患者704 例,按照是否发生吻合口瘘将其纳入发生组与未发生组。
2 研究方法
2.1 吻合口瘘诊断
参照文献标准,对患者术后吻合口瘘发生情况进行判断,符合以下任一项标准即可确诊为术后吻合口瘘[6]:1)引流管内可见肠内容物或气体;2)在未发生肺部感染、泌尿系感染前提下,出现间歇性或持续性发热,并伴有白细胞、中性粒细胞升高;3)下腹部或会阴部骶前区出现明显红肿、疼痛,服用止痛药物无法缓解;4)直肠指诊触及吻合口瘘口;5)消化道造影可见造影剂自引流管或瘘口流出;6)手术探查可见吻合口裂开;7)CT影像学检查可见吻合口周围积气或阶梯状气液平面,周围肠壁不规则或呈断续状。
2.2 吻合口瘘处理
对出现吻合口瘘患者,应立即嘱其采取半卧位,禁食,加强抗感染及营养支持治疗。肛门内置入引流管,置入深度约2~3 cm,保证引流管恰好越过肛门外括约肌;向骶前置入引流管,定时应用甲硝唑、生理盐水混合液冲洗引流,保持引流管通畅,促进肠内容物排出;合并阴道瘘女性患者,加用阴道引流。待患者盆底筋膜粘连状态改善,引流管腔周围形成弹性纤维膜性管道后,即可将引流管拔除[7]。若患者非手术治疗效果不佳或合并严重全身中毒性症状,则应及时行横结肠造瘘,造瘘3~6 个月后行Ⅱ期还纳。
2.3 影响因素及防治策略分析
对两组患者年龄、性别、合并症、Dukes分期、肿瘤情况、手术情况等临床资料进行单因素分析,将存在统计学差异指标纳入Logistic多因素回归分析,总结影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘危险因素,探讨相应防治策略。
3 结果
3.1 低位直肠癌保肛术后吻合口瘘发生情况
704 例患者中,共有64 例发生吻合口瘘,发生率9.1%,其中56 例(87.5%)经保守治疗痊愈,其余8 例行横结肠造瘘术,无死亡病例。
3.2 单因素分析
单因素分析结果示,两组患者体重、Dukes分期、肿瘤距齿状线距离、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻等指标比较,差异有统计学意义(P < 0.05),见表1。
3.3 多因素分析
多因素分析结果示,肥胖、Dukes分期C+D期、肿瘤距肛缘距离3~5 cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘危险因素,差异有统计学意义(P < 0.05),见表2。
4 讨论
4.1 吻合口瘘临床表现
吻合口瘘是低位直肠癌保肛术中最严重并发症之一,常于术后3~7 d内发生,患者临床表现分为两类,一是局部症状,即引流管引流液增加、引流袋内出现气体或肠内容物,并伴有会阴部、骶尾部红肿压痛,排便次数增多;另一类为全身症状,患者可出现反复性、间歇性或持续性发热,合并明显盆腔刺激症状,部分病情严重者可出现急性腹膜炎体征,常伴有肌紧张及压痛,该类症状血常规检查中可见白细胞计数及中性粒细胞百分比上升,故在诊治中应注意与肺部感染等症状进行鉴别[8]。全身症状是吻合口瘘导致严重病理生理反应,若未得到及时治疗,患者可出现全身炎症反应综合征,甚至继发急性呼吸窘迫综合征、多器官功能障碍综合征,生存质量受到威胁。在本次研究中,704 例患者术后出现64 例吻合口瘘,发生率为9.1%,与苏江[9]报道一致,提示在低位直肠癌保肛术后,应注重吻合口瘘预防及治疗,以降低吻合口瘘发生率,弱化吻合口瘘对患者预后造成影响。
4.2 吻合口瘘影响因素
本研究多因素分析结果示,肥胖、Dukes分期C+D期、肿瘤距齿状线距离3~5 cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘危险因素,即存在上述任一项危险因素患者,均较其他患者有着更高术后吻合口瘘发生率,其原因可能为:1)肥胖者肠壁、盆壁脂肪组织较正常体重或偏瘦者显著偏厚,不仅影响了术野显露,还导致局部组织切除过程中张力压迫,血供下降,恢复速度及愈合质量受到影响。2)Dukes分期较高患者,其自身合并症较多,且肿瘤细胞长期侵袭往往导致肠道局部出现溃烂、水肿、张力增大、血供不足等改变,在增加手术难度同时,也增加了吻合口瘘发生风险[10]。3)低位吻合口较高位吻合口具有更高吻合口瘘发生风险,这一点已达成临床共识[11],其原因主要为:腹膜反折以下10 cm直肠段缺乏浆膜层,张力耐受度较弱,且保肛术后直肠下端血供更难维持,同时,术中复杂操作可能对血供造成了一定程度损伤。4)保肛术中对直肠部分节段切除,直接导致直肠容积下降,肠道储存粪便能力不及术前,大量水液积聚于肠道,常导致腹泻发生。腹泻症状持续,往往导致患者直肠腔压力上升、肠壁压力增大,具有更高吻合口裂开风险。此外,张信来等[12]指出,术中操作可能对盆腔植物神经造成影响,从而影响患者术后控便能力,导致不自主腹泻发生,由于吻合口直径明显低于正常肠道,腹泻对吻合口张力影响进一步增加了患者吻合口瘘发生率。5)合并低蛋白血症患者组织脆性较高,修复能力差,且更易出现水肿;合并糖尿病患者,常伴有小动脉硬化等病理改变,组织愈合和抗感染能力偏低,吻合口处易发生炎症反应和感染,且血供有限,愈合速度偏慢;合并肠梗阻患者往往一般状态不佳,且伴有液体丧失、肠道生理功能紊乱状态,长期肠梗阻导致肠壁静脉回流障碍也在一定程度上增加了机械性肠道准备难度[13],大大增加了术后感染及吻合口瘘风险。
4.3 吻合口瘘防治策略
本研究28 例吻合口瘘患者经保守治疗痊愈,其余4 例行横结肠造瘘术,无死亡病例,表明现有治疗策略能够有效保证患者生存质量。因此,吻合口瘘防治中,应更侧重预防环节。针对患者发生术后吻合口瘘危险因素,我们总结出如下预防策略:1)术前加强支持治疗:术前明确患者基本情况,早期纠正其存在危险因素,如针对Dukes分期较高患者,应加强营养支持,在改善其机体愈合能力、手术耐受度及抗感染功能前提下,实施择期手术;同时应完善术前肠道准备,一方面可减少肠道细菌、毒素水平,降低术后感染发生率,另一方面能够减轻腹腔液体对肠道不良刺激,从而改善肠道肌张力[14]。2)术中保证精细操作:术中应避免暴力操作,保护周围神经,特别是男性患者骨盆狭窄度及盆腔深度往往高于女性患者,术中应更注重吻合口加固操作[15]。3)术后全面观察护理:术后可给予适当扩肛,以促进渗出物引流、排出,降低吻合口张力与压力。同时应严密观察引流管引流情况,首先可确保引流管通畅,其次能够早期发现吻合口瘘并实施相关治疗,降低再手术率,对出现腹泻症状患者,可酌情给予肠道收敛剂,以降低直肠腔内压力,预防吻合口瘘发生。
综上所述,低位直肠保肛术后吻合口瘘发生与患者体重、肿瘤分期、肿瘤位置及术前合并症等多种因素具有密切关联,现有治疗方案能够有效治愈吻合口瘘,但仍需注意术前、术中、术后多个环节预防工作,以降低术后吻合口瘘发生率,改善患者预后质量。
摘要：目的 :分析低位直肠癌保肛术吻合口瘘的发生原因,探讨防治策略。方法 :2000年6月至2015年6月,我院共收治行直肠癌根治性切除术患者1370例,从中选取704例接受低位直肠癌保肛术治疗患者,照其术后吻合口瘘发生情况分为发生组与未发生组,进行回顾性分析两组患者临床资料,分析影响低位直肠保肛术后吻合口瘘的影响因素,总结防治策略。结果 :704例患者中,共有64例患者发生吻合口瘘,发生率9.1%,其中56例(87.5%)经保守治疗痊愈,其余8例行横结肠造瘘术,无死亡病例。多因素分析结果,肥胖、Dukes分期C+D期、肿瘤距齿状线距离3~5 cm、术后腹泻、合并低蛋白血症、合并糖尿病、合并肠梗阻是影响低位直肠癌保肛术后吻合口瘘的危险因素。结论:针对患者存在的危险因素,应用术前、术中和术后综合防治措施,是降低患者吻合口瘘发生率关键,对患者预后改善具有重要价值。