直肠肛管（精选9篇）
直肠肛管 篇1
肛管直肠机械性损伤的发病率较低, 占腹部外伤的0.5%~5.5%, 但由于直肠内细菌含量高, 直肠周围间隙多, 并且致伤原因多样, 合并症多, 诊断及治疗又较复杂, 一旦造成漏诊、误诊或诊治不当, 可导致严重并发症和后遗症, 肛管直肠损伤具有并发症多、伤情复杂、诊断治疗困难和后遗症严重的特点。现对黑龙江省监狱管理局中心医院32例肛管直肠机械性损伤患者临床资料作回顾性分析, 就其损伤原因和诊断治疗中的一些问题作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男24例, 女8例。年龄9~65 (平均39.2) 岁。就诊时间为伤后1~9h, 平均2.4h。致伤原因:锐器刺伤14例, 钝器打击4例, 高处坠落4例, 车祸伤10例。损伤部位:腹膜返折以上直肠损伤8例;腹膜返折以下直肠损伤16例, 距肛缘3~6cm, 裂口长度在2~5cm, 合并肛门损伤10例;腹膜返折上下直肠均有损伤8例。
1.2 治疗方法
所有病例均在入院后即刻行手术治疗。腹膜返折以上直肠损伤行Ⅰ期缝合2例, 行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘6例;腹膜返折以下直肠损伤行经会阴直肠修补加骶前、肛旁间隙引流8例, 行直肠修补、骶前引流+乙状结肠双腔造瘘8例;腹膜返折上下直肠均有损伤行直肠修补+乙状结肠双腔造瘘6例, 直肠部分切除后乙状结肠单腔造瘘2例;合并肛门损伤均在清创后行肛管、肛周皮肤缝合术;合并其他损伤除骨盆骨折外均行同期处理。
2 结果
本组32例患者均治愈。并发症6例, 其中直肠间隙感染2例, 尿道狭窄2例, 2例术后7d发现肛周感染, 经切开引流及抗感染治疗后愈合, 但术后2个月肛门指检及照影均发现距肛门5cm处直肠畸形愈合已闭锁, 行永久造口。
3 讨论
3.1 肛管直肠损伤的特点
肛管直肠损伤伤情往往较为复杂, 其特点为:直肠内容物为细菌量很高的粪便, 损伤后易感染;直肠下端周围组织结构间隙多, 富含疏松结缔组织, 感染后易扩散;直肠肛管损伤常合并有其他组织器官的损伤, 其合并伤率为56.2%~79.6%[1], 如骨盆骨折、尿道损伤、阴道损伤等, 伤情较为复杂, 本组的合并损伤率为62.5% (10/32) 。肛管直肠的解剖及生理特点决定损伤的早期诊断至关重要, 一旦漏诊、误诊或诊治不当, 可导致严重并发症和后遗症。
3.2 肛管直肠损伤治疗
Ogilvie提出的结肠造口术、有效地清创修补、粪便转流和彻底引流四步法是处理直肠肛门损伤的经典模式, 但对于不同类型的直肠肛管损伤侧重点有所不同。 (1) 腹膜返折以上:此类损伤应尽早剖腹探查, 无血运障碍的肠壁挫伤或血肿, 非全层的肠壁裂伤或全层裂伤<1/2肠周径, 损伤时间在4~6h以内, 腹腔污染较轻者, 可在修补术后不做近端结肠造口, 但应在充分冲洗腹腔后放置有效的引流。对于接近盆底腹膜的直肠损伤可在术中提高盆底腹膜, 使直肠损伤处位于腹膜外, 以预防肠瘘的严重后果。对于全层裂伤>1/2肠周径、多发性直肠挫裂伤、合并会阴伤、腹腔内其他脏器损伤、骨盆骨折, 损伤时间6h以上, 污染严重, 伴有休克, 修补后应加作近端结肠造瘘, 彻底转流粪便, 若中上段直肠严重挫伤和缺损严重, 且患者全身情况较差, 可切除损伤肠段, 行Hartmann手术, 留待Ⅱ期吻合。本组腹膜返折以上的直肠损伤有14例, 2例行Ⅰ期修补, 10例加行近端结肠造口, 2例因直肠上端裂口较大且多发性挫伤, 行直肠部分切除+Hartmann术, 均顺利愈合, 无并发症发生, 说明只要掌握适应证, 疗效是满意的[2]。 (2) 腹膜返折以下, 肛提肌以上的损伤:直肠指诊不能触及的直肠损伤多为此类损伤, 多距肛门6~8cm以上, 在经肛门修补困难的情况下, 可经腹手术切开盆底腹膜, 游离损伤直肠, 进行修补缝合。创周置管关闭盆底腹膜, 引流管可以从右下腹经腹膜外戳孔引出, 可不行乙状结肠造瘘。若直肠破损严重, 则行造瘘彻底转流粪便。目前对腹膜外直肠损伤是否修补意见不一, 蒋贻康等[3]认为直肠损伤均应修
黑龙江省监狱管理局中心医院 (150080) 补。而Burch等[4]认为如果修补困难, 不必勉强修补。本组2例为直肠中段损伤合并膀胱后尿道损伤, 损伤较重, 在行乙状结肠造瘘术后创周置管引流, 术后7天发现肛门直肠周围间隙感染, 经切开引流及抗感染治疗后愈合, 但2个月后肛门指检及照影均发现距肛门5cm处直肠畸形愈合已闭锁, 行永久造口, 教训深刻。故笔者认为即使在已行造瘘的情况下也应尽量修补直肠, 修补困难时亦应尽量减小直肠损伤创面, 以防术后直肠内肉芽组织过度增生, 导致术后直肠狭窄甚至闭塞。 (3) 肛提肌以下的直肠及肛管损伤:麻醉后充分扩肛, 经直肠腔内缝合修补裂口。由于直肠周围间隙的污染, 须行直肠间隙引流术, 可通过直肠肛周创口放置引流管, 亦可在肛门与骶骨间切开皮肤, 在直肠筋膜与骶前筋膜之间游离组织至直肠裂口修补处, 冲洗清洁后置2根引流管行骶前引流。肛管会阴部损伤应彻底清创, 予稀碘伏溶液反复冲洗创腔, 清除异物, 单纯性肛门括约肌断裂者, 可用可吸收Dexon线将断端按层次括约肌缝合, 间断缝合肛管皮肤时, 注意保持完整的肛门外形。术后定期扩肛预防肛门狭窄。对于直肠下段、肛管严重损伤, 行乙状结肠造口术, 冲洗远断端肠腔。本组12例, 术后均恢复良好。
3.3 合并伤的处理
直肠损伤常常合并有其他损伤如骨盆骨折、尿道断裂、膀胱破裂、脾脏破裂等在处理时, 要分清轻重, 先处理可能危及生命的损伤, 如实质性脏器破裂出血等, 循环稳定后处理直肠损伤。
3.4 术后处理
早期联合应用广谱高效抗菌及抗厌氧菌药物;确保直肠肛管间隙的充分引流;适当禁食或进流质, 控制排便;注意营养及水、电解质及酸碱平衡;伤口勤换药、坐浴, 术后及时扩张肛管, 以防止肛门狭窄。
摘要：目的探讨肛管直肠损伤诊治经验。方法回顾性分析32例直肠肛管损伤临床资料。结果32例均手术治疗, 全部治愈, 并发症发生率为18.8%。结论掌握肛管直肠机械性损伤的特点, 早期诊断, 准确的处理是提高治愈率, 减少并发症的关键。
关键词：肛管/损伤,直肠/损伤,诊断,结直肠外科手术
参考文献
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[3]蒋贻康, 张民英, 乔占英, 等.直肠损伤[J].中国肛肠病杂志, 1987, 7 (4) :20-21.
[4]Burch JM, Feliciano DV, Mattox KL.Colostomy and drainage for civilian rectal injuries:is that all?[J].Ann Surg, 1989, 209 (5) :600-611.
直肠肛管 篇2
关键词 肛管直肠周围脓肿 改良手术治疗 疗效观察
资料与方法
我院肛肠疾病专科10年来收治784例肛管直肠周围脓肿患者，其中男588例，女192例；年龄1个月～72岁，其中以26～50岁居多。所有患者均符合肛管直肠周围脓肿的诊断标准和分型。现将784例患者随机分成两组，两组病情程度、性别、年龄、身体状况无明显差异。改良治疗法(治疗组)和传统治疗法(对照组)各392例。对治疗结果进行疗效判定。
传统治疗方法：传统治疗方法是将肛管直肠周围脓肿单纯切开引流，并不针对口(即引发感染处)做处置。术后用油制玉红纱条填充脓腔，达到切口愈合。
改良治疗方法：采用骶管麻醉或低位蛛网膜下腔阻滞麻醉，使肛门括约肌完全松弛以方便手术操作。体位采用膀胱截石位。根据不同的肛管直肠周围脓肿类型，采用相应的手术方法。①脓肿切开引流根治术：对肛门周围脓肿、低位肌间隙脓肿、小儿肛周脓肿和黏膜下脓肿采用切开引流根术，确定脓肿范围和内口位置，切开脓腔皮肤至内口，敞开脓腔，放净脓液，清除基底坏死腐烂组织，最后修整切口边缘，使之引流通畅。②切开挂线引流根治术：对肛管后深间隙脓肿和直肠后间隙脓肿，采用切开挂线引流根治术。一般选择脓肿与内口在同一点位，此类患者脓腔较深，往往跨越肛管直肠环，需挂橡胶皮筋通过肛环并勒紧(但不要过紧，以免在非常短的时间里切断肛环，导致肛门失禁)。目的是使内口、脓腔、皮肤切口相贯通，引流即可通畅，又可保证肛环被逐渐“切断”、逐渐生长，肛门括约功能不受影响。③放射状多切口引流根治术：对蹄铁形肛周脓肿，半蹄铁形肛周脓肿，直肠后间隙、骨盆直肠间隙、坐骨直肠间隙等多间隙复合性脓肿，采用放射状多切口引流术。确定脓肿范围后，在肛周距肛缘3cm选2～5处放射状切口，切口起于肛门外括约肌外侧，向外延长切开皮肤、皮下组织，进入脓腔。切口长度适中，达到充分引流为目的，又不损伤过多组织。分离脓腔间隔的纤维组织，引流口之间呈桥形互通，寻到内口，或挂线或切开至脓腔外皮肤。术后换药以甲硝唑注射液冲洗脓腔，干纱布擦拭创面和肛周皮肤(不继发肛周湿疹)，创口填充油制玉红纱条引流，或创面涂用马应龙痔疮膏、美宝湿润烫伤膏，促进肉芽组织生长。密切观察切口引流是否通畅，避免死腔和假腔，直到切口愈合。
疗效标准：以切口愈合、无肿胀疼痛为判断标准。
结 果
治疗组痊愈390例，形成肛瘘2例，治愈率99.5%；对照组痊愈324例，形成肛瘘68例，治愈率85.2%；均无术后并发症，两组经统计学处理差异有显著性(X2=2.0，P<0.05)。
改良手术治愈率99.5%，形成肛门瘘发生率明显下降。二次手术2例，占0.5%。疗程8～120天，其中以10～30天居多，平均痊愈时间为25天。
讨 论
肛管直肠外伤32例临床诊治分析 篇3
资料与方法
2010年1月-2013年2月收治肛管直肠外伤患者32例, 男29例, 女3例;年龄17~74岁, 平均36.5岁。外伤原因:高空坠落会阴部被刺伤7例, 交通伤13例, 刀刺伤4例, 重物砸伤4例, 挤压伤3例, 医源性损伤1例。其中9例患者同时合并其他脏器的损伤。损伤位置:腹膜返折以上损伤l4例, 腹膜返折以下损伤8例, 肛提肌以下的肛门括约肌及肛周皮肤损伤10例, 而2个部位以上直肠肛管外伤3例。
临床诊治:本组32例肛管直肠外伤患者均行手术治疗, 位于腹膜返折以上损伤14例均行经腹直肠修补, 2例乙状结肠造瘘, 所有患者均经腹部放置引流管;腹膜返折以下损伤8例行乙状结肠双腔造口2例, 乙状结肠单腔造瘘4例, 术中远端直肠冲洗6例, 2例经会阴部放置骶前引流管;10例肛提肌以下的肛门括约肌及肛周皮肤损伤患者行乙状结肠造瘘2例, 术中5例放置经会阴部的骶前引流管, 远端直肠冲洗3例。
结果
32例经明确诊断及采取合理的治疗方案治疗后, 出现腹部切口感染2倒、肛周伤口感染2例, 经抗感染、换药处理后痊愈;外伤性肛门狭窄1例, 经扩肛治疗后痊愈。未出现患者死亡等严重并发症。
讨论
肛管直肠在解剖以及生理上的特殊性, 需要注意以下几个特点: (1) 腹膜返折以上的损伤由于肠道内容物造成腹腔弥漫性腹膜炎, 易致感染性休克。腹膜返折以下的直肠及肛管周围为疏松脂肪结缔组织, 一旦发生感染后, 容易向周围扩散, 不易局限。 (2) 直肠内的肠内容物中细菌占有一定的比例, 细菌含量高会造成肠管损伤后粪便污染创面极易导致感染[4]。 (3) 直肠肛管常常合并临近组织器官的损伤, 如骨盆骨折、膀胱破裂、尿道损伤等, 早期不容易明确诊断。处理不妥当可能会影响肛门括约肌的功能, 造成大便失禁。有文献报道, 直肠肛管损伤的延误诊断率可高达50%, 死亡率0%~10%, 并发症发生率10%~45%[5]。
部分肛管直肠损伤具有明显的外伤史, 伤后患者出现肛周疼痛以及便血等, 常规行直肠指诊即可早期明确诊断。而患者尿中出现血液或粪便, 则提示患者合并膀胱或尿道的损伤。腹膜返折以上的直肠损伤, 早期成型粪便对腹膜刺激较小, 因此患者腹膜炎体征较轻, 而合并其他严重并发伤的症状掩盖直肠肛管损伤的损伤症状, 因此容易造成误诊或漏诊。直肠指诊是最有价值的诊断方法。当直肠损伤发生后, 常规的直肠指诊可以了解损伤的具体情况 (损伤的部位、破口的大小、肛门括约肌的损伤程度) 。部分患者可行直肠、纤维乙状结肠镜检查, 可以详细了解损伤的部位、伤口的大小及深度。
肛管直肠损伤明确诊断后处理原则: (1) 彻底祛除异物以及坏死组织; (2) 修补直肠伤口并及时缝合括约肌创面;骶前间隙进行通畅引流[6]; (3) 完全性粪便转流, 清洗远端肠管。腹膜折返以下的损伤, 损伤较轻的患者, 可经肛门修补伤口, 直肠周围间隙充分引流;高位轻度损伤的患者直肠周围间隙引流一定要通畅, 另外做近端结肠造瘘;直肠严重损伤的患者, 缝补破损, 近端结肠造瘘;腹膜返折以上的直肠损伤尽早行剖腹探查, 同时在盆腔放置引流管通畅引流;对污染和损伤严重的患者需要行近端结肠造瘘, 修补破损, 盆腔置引流管充分引流。肛提肌以下损伤首先要彻底清创, 行单纯清创缝合, 可不做结肠造瘘, 对于损伤的内外括约肌用肠线缝合;对于广泛组织损伤, 不能完全修复时可考虑会阴切除和腹壁永久性人工肛门[7]。
参考文献
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直肠肛管 篇4
资料与方法
我科2003~2006年度收治的低位直肠癌患者49例，随机分为实验组与对照组，实验组25例,男12例，女13例，平均年龄59.2岁，行肿瘤根治术S型贮袋超低位吻合，对照组24例，男10例，女14例，平均年龄61.7岁，仅行根治术，其中男22例，女27例，年龄26~79 岁，平均年龄 60.8 岁。术后两组未进行放疗，无禁忌者行常规化疗。全组病例均经纤维结肠镜病理证实为直肠癌。肿瘤距肛缘5-8cm平均 5.8 cm，所有病例不包括肿瘤过大并且固定以及有转移，肿瘤位于肛门直肠环远端，吻合口距肛缘＞9cm，肛门括约肌受侵犯者。
方法：术前常规行肠道准备及术前1小时甲硝唑液保留灌肠。所有病例常规行低位前切除，并做全直肠系膜切除。
实验组具体操作方法：开腹游离（左半结肠，包含脾曲，直肠）乙状结肠同Miles手术，显露肠系膜下动脉根部，分别距主动脉脾静脉1cm结扎肠系膜下动静脉，完成淋巴清扫，然后紧靠腹下神经内侧剪开盆脏层筋膜，在直视下用剪刀沿盆腔脏壁层筋膜之间将左右腹下神经内侧的脏层筋膜，恶性肿瘤直肠周围系膜完全切除，直至肛提肌平面，切除时保持脏层筋膜光滑面的完整性，避免损伤盆筋膜，并保留自主神经丛，在侧方分离时注意保留盆自主神经，减少性功能泌尿功能损伤，与肿瘤上10~15处离断乙状结肠，充分扩肛4~6指，用1∶[KG-*2]40000洗必汰液灌洗远端直肠腔，在齿状线上1~1.5处环行切开黏膜，沿黏膜下层向上分离至肛直肠环上缘，然后切断直肠，术中切除标本均送冰冻切片检查,证实切缘无癌残留。于结肠断端插入一长20cm，直径1.5cm塑料螺纹管，将距结肠断端5cm的降结肠乙状结肠折成S型，每段折叠5cm，肠管间对系膜侧侧吻合，吻合口直径4cm，将结肠断端与直肠切缘全层超低位吻合，检查吻合口,盆腔内用43℃蒸馏水2000～4000ml反复冲洗,保留20分钟,骶前放置引流管,将外露肛门的螺纹管固定在肛门两侧的皮肤，逐层关腹。术后3天拔除骶前引流管,术后5天内拔除螺纹管。
对照组行结肠与直肠肛管端端吻合。
结 果
术后并发症和肿瘤复发：两组无手术死亡，无吻合口瘘。直吻组发生吻合口狭窄 2例，经多次行扩张术成功。袋吻组发生吻合口狭窄 1例，经手指扩张治愈。直吻组术后当天发生盆腔出血1 例，经再手术止血。术后肠梗阻（住院期间）直吻组1例，考虑粘连性肠梗阻，经保守治疗好转；袋吻组1例，同样给予保守治疗好转。两组手术并发症见表1。直吻组术后8~16个月肿瘤复发 3例，1例行Miles手术切除，1例因锁骨上淋巴结及肺转移未作特殊处理，１例术后 １８个月发生肝转移，因年龄大 ，拒绝再手术。袋吻组术后 12~18个月肿瘤复发 2例，1例吻合口复发，行Miles手术，1例腹腔广泛转移未做特殊处理，3个月后死亡。
随访：全部病例均获随访，分别于１、３、６、９个月、１年和１年半对排便功能进行评估，大便失禁评分系统按表2进行。
术后直肠测压：术后6个月直肠测压结果示袋吻组测压总体评价大致正常，直吻组较差。
排便功能比较：两组患者术后1个月、3个月6个月9个月1年和1.5年排便功能评估比较见表３。可以看出，术后６个月、１年，袋吻组平均排便次数明显少于直吻组；延缓排便控制能力、失禁综合评分、区分排便排气能力等指标也以袋吻组为优。但术后１年半，两组排便功能已无差别。
讨 论
我们通过采用S形贮袋结肠、直肠(肛管)吻合术,术后患者大便次数明显减少,大便控制能力亦较强。考虑是由于①增加了新直肠容积。因为最大容积与排便次数成反比，从而减少排便次数，在一定程度上降低或抵消末段结肠的肠动力，从而改善术后的控便能力。②S形贮袋吻合术后使其接近于正常人体解剖结构且恢复新直肠的顺应性，结肠贮袋较好地填充了盆腔，这对直肠癌低位前切除后维持其较好的生理功能非常重要。应用S型结肠贮袋后吻合口瘘发生减少，我们认为①贮袋的微循环较直接端端吻合的结肠断端好；吻合口张力较直接端端吻合为低，所以瘘发生率较端端吻合低；②结肠贮袋较好的填充了盆腔，减少了血肿的发生,降低了感染的可能性；③贮袋可以起到 压力池的作用，缓冲近端的蠕动波压力，降低吻合口的张力。为避免并发症的发生，我们在结肠贮袋手术中应注意：①避免贮袋过长或过宽。②手术时常规松解结肠脾曲提供足够长度的结肠用于制作贮袋，避免吻合口有张力。③直肠远侧断端快速病理检查，排除癌残留。④对于肥胖、男性病人，术前充分考虑手术的难度。⑤结肠贮袋完成后，确保其充分的血供。⑥术中常规盆腔骶前放置引流管，术后充分引流。
肛管直肠恶性黑色素瘤1例 篇5
讨论恶性黑色素瘤是一种来源于黑色素细胞的恶性肿瘤, 好发于皮肤、视网膜及胃肠道等, 临床上有发病率低、恶性度高、易转移及预后差的特点。肛管直肠恶性黑色素瘤 (anorectal malignant melanoma, AMM) 占原发于结直肠及肛管肿瘤的比例不到1%[1], AMM多见于中老年人, 发病率男女无明显差异[2], 为极少见疾病, 无特异性临床表现, 术前易误诊为痔疮、息肉等, 导致患者就诊时有不同程度的转移, 便血为最常见症状, 还可表现为肛门下坠感、肛门疼痛及排便习惯改变等。AMM好发于直肠肛管交界区, 易发生淋巴结及血行转移。CT上多表现为突向肠腔内生长的息肉状结节或较大蕈伞型肿块[3], 平扫多呈较均匀略低密度影, 增强扫描呈均匀或不均匀强化, 强化程度不一, 肠周可见肿大淋巴结或脂肪浸润, 通常无肠梗阻征象, CT缺乏特异性表现, 虽定性诊断困难, 但能够显示病变的位置、大小、形态、密度、边界及范围等。典型AMM有特征性MRI表现, 黑色素的顺磁性作用缩短T1、T2时间, T1WI上病变呈高信号, T2WI上呈低信号;由于肿瘤本身黑色素含量多少不同及是否伴有出血, 其病变信号表现亦不完全一致;弥散像及抑脂像提高了病灶的检出率[4]。AMM需与直肠癌、直肠间质瘤相鉴别:直肠癌, 有浸润性生长的特点, 边界不清, 部分突向腔内形成肿块, 黏膜层消失中断, 肠腔狭窄常导致肠梗阻, 通常T1WI上病变呈低信号, T2WI上呈高信号;直肠间质瘤, 恶性程度较低, 多膨胀性向腔内外生长, 直肠黏膜层存在, 肿瘤较大可出现坏死, CT/MRI图像上表现为混杂密度/信号的团块, 临近周围组织受压, 很少发生肠周淋巴结转移。病理上细胞胞质内见到黑色素颗粒, 免疫组化指标S-100及HMB-45阳性对本病有确诊意义。外科手术为AMM的主要治疗手段, 对肿瘤病灶进行根治性切除被认为是最可能提高生存率的方法[5,6], 术后可辅以放疗、化疗、生物治疗及免疫治疗等综合治疗方法。
参考文献
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直肠肛管 篇6
1资料与方法
1.1一般资料本组189例,男118例,女71例,年龄18-75岁,平均44岁。其中痔87例,肛门周围脓肿38例,肛瘘27例,肛瘘12例,直肠癌9例,直肠息肉8例,直肠脱垂3例,其它5例。
1.2方法本组手术治疗159例。其余的27例痔、3例肛裂和3例直肠脱垂病人采用专治肛肠疾病的安氏疗法,其中25例应用安氏注射疗法(安痔注射液),8例应用安氏手术疗法配合安氏注射疗法。
2结果
有3例直肠癌手术后复发,距手术时间分别为10个月、22个月和48个月。其余病例均治愈。
3讨论
痔是肛门部最为常见和多发的疾病,本文有87例,占总数的46.0%,国内在把痔分为内痔、外痔、混合痔的同时,把内痔分为4期:第期以出血为主,不脱出:第Ⅱ期排便时痔脱出,便后自行回纳;第Ⅲ期脱出后用手回纳;第Ⅳ期脱出后用手亦无法回纳。
痔的治疗目的在于减轻、消除主要症状,解除痔的症状较改变痔的大小更有意义。肛垫学说要求手术尽可能少的破坏正常的肛垫组织,尽可能多的保留肛管粘膜和皮肤,特别是ATZ上皮区.对于内痔我们主要采用结扎或血管钳套扎法,具有疗效满意、痛苦小、出血少、方法简单、基本无后遗症等优点。其机理是通过结扎、套扎促使内痔产生缺血坏死,经过创面组织修复达到治愈目的。方法是用止血钳从痔块基底部夹紧,在齿线处剪开一小口,用丝线在止血钳下方结扎或“8”字贯穿缝扎。我们认为一次结扎部位不应超过3个,对环状内痔可选择2～3个较大痔核结扎,其余则采用注射法。套扎法是用胶圈套在血管钳下方。对于外痔。可采用血栓外痔分离摘除述、静脉曲张型外痔剥离切除术和结缔组织型外痔切除术.对于混合痔,采用外痔剥离内痔结扎法。目前,中央间隙感染学说较好地解释了肛周脓肿和肛瘘发生的临床现象。这一理论认为进入肛周组织的门户不是肛隐窝,而是破损了的肛管上皮。原发农肿不是沿肛腺形成括约肌肌间脓肿,而是在中央间隙内最先形成中央逐肿,继而沿用纵肌纤维向其他间隙蔓延形成肛周脓肿和肛瘘。肛瘘的发生与直肠肛管周围逐农肿和肛瘘。肛瘘的发生与直肠肛管周围脓肿的治疗息息相关,大部分肛瘘由肛周脓肿引起。因此,目前对肛周脓肿的治疗并不仅仅局限于脓肿单纯切开引流术,关键是找到内口,切开要和彻底,一次切开感染的肛窦,避免肛瘘形成。引流可采用对口引流法,特别是深部脓肿,换药时应注意使主灶先愈合、最后拨除侧方对口引流。对于肛瘘采用切开和挂线法治疗,前者多用于较浅的肛管直肠环下方瘘管,正确地找到和下得感染内口是手术成功的关键。肛裂是肛肠疾病中的一种常见病、多发病,多见于20～40岁的青壮年。肛裂的发生与肛管的解剖缺陷、饮食、大便干结和排便时过度用力等因素相关。慢性肛裂是由于肛管的扩张和约束力之间的平衡失调,导致肛管皮肤裂伤,并在此基础上局部继发感染而逐步形成,肛门内括约肌反射性过度收缩、痉挛是肛裂迁延不愈的重要原因。肛裂的治疗分急性期和慢性期。急性期以非手术治疗为主,调节饮食、软化和通畅大便、减轻疼痛,促进创面的愈合是其治疗的基本原则。慢性期多选择手术治疗,以肛裂切除术及部分括约肌切断术为主,陈旧性肛裂合并有肛管皮肤紧缩狭窄时,最常用的术式是纵切横缝术。手术关键是松解内括约肌,必要时可适当缝合但需慎重。对于直肠息肉,采用结扎切除和切除缝合术,后者适用于较大广基腺瘤或疑有癌变者。另外距肛门8cm以上息肉需经腹手术.对于直肠癌,肛肠专科简单易行的喇叭型肛镜检查可发现距肛缘10cm左右的肿瘤,尽快确诊后限期手术治疗。我们有6例施行Miles手术,另外3例行Dixon前切术。肛管长约3cm,加上切除距肿瘤下端3cm范围,那么距肛缘6cm左右以上直肠癌可行保肛手术,否则不能保肛。具体是否保肛还要根据每位患者的具体情况。
“安氏疗法”的全称是“安氏肛肠病疗法”,名称取自该疗法发明者安阿钥教授的个人姓氏,是目前肛肠专业唯一以姓氏命名的系列疗法。我们对27例痔和3例直肠脱垂病人采用了安氏疗法,取得较满意效果。其特点是操作简便、高效安全可靠,单纯注射法仅需注射1次就可以彻底治愈。“安痔注射液”是非硬化坏范畴的痔注射剂,术后无出血、狭窄、坏死、硬结等不良反应,是传统的坏死硬化刘所不能比的。我们采用肛管麻醉,就是从齿状线处注入麻醉药物。避免了胀、痛、牵拉、便意感和局部麻醉不全的缺点。手术在喇叭型肛镜下进行操作,将配好的2:1化痔液(即两份化痔液,一份0.5%利多卡因)用51m注射器(5号针头、针长5cm)分别在痔核上粘膜、痔核和痔核下齿线处进行注射,总量10～201m,以粘膜表面呈粉红色为佳,目的是达到消炎抗渗出和收敛作用,减少痔的动脉、静脉血供,使痔核萎缩。结缔组织外痔,血栓外痔禁忌注射。3例直肠脱垂采用直肠注射疤痕固定法,近心端按肛门截石位三点贯穿缝合结扎后直肠内自上而下环状多点粘膜下层和肌层注射,注射后粘膜呈粉红色。较痔注射用药量大,每点注射量31m左右,可用量30～40ml。
对于肛裂,采用安氏肛痛宁注射液注射。距肛缘0.5～]cm、截石位6、3、9点分别进行针,达内括约肌增生肥厚的下缘,每点呈放射状注药5～6ml,并在肛裂基氏部重点注射。一般用纯药量10～20ml,若合并肛门狭窄可增加剂量1～2倍,合并肌乳肥大、哨痔及皮下瘘者,应一并切除,创面点状注射肛痛宁注射液。术后安氏熏洗剂坐浴10～15min,局部涂以复春散,九华膏、京万红均要。
关键词：直肠,肛管,手术
参考文献
[1]安阿玥．肛肠病学[M]．北京：人民卫生出版社，2001．279～282．
直肠肛管 篇7
1 资料与方法
1.1研究对象
选取2013 年1—12 月沈阳市儿童医院行会阴部超声检查、经手术病理确诊为直肠肛管疾病的14例患儿,其中男9例,女5例;年龄出生后2 h~13岁,平均(21.86±8.50)个月;临床表现:肛周包块5例,低位肛门闭锁4例,短段型和超短段型巨结肠5例。
1.2仪器与方法
采用ALOKA-α 10 和Hitachi-AVIUS彩色多普勒超声诊断仪,线阵探头,探头频率5~10 MHz。患儿取仰卧位、膀胱截石位,充分暴露检查部位,探头置于会阴部,行冠状面、矢状面扫查。二维超声观察肛周脓肿大小、与直肠肛管之间毗邻关系;肛门闭锁患儿测量直肠盲端与皮肤距离,观察肛门闭锁与耻骨直肠肌之间的关系;有肛瘘患儿观察肛瘘走行,测量瘘道长度、瘘管宽度;短段型及超短段型巨结肠痉挛狭窄段不超过7.0~8.0 cm[2]。经会阴超声可测量狭窄痉挛直肠肛管长度、观察远端肠管扩张情况等。采用彩色多普勒超声观察肛周脓肿、直肠会阴瘘道血流信号显示情况。
1.3手术与病理检查
5 例肛周脓肿患儿局麻下行脓肿切开引流术,术中探查脓腔大小,与直肠的关系,有无瘘道形成。4例肛门闭锁患儿行肛门成形术,测量瘘道与肛门皮肤之间的距离,探查有无瘘道及瘘道走行方向。2例短段型巨结肠患儿行全麻下经肛门一期拖出根治术,术中取距肛门2~4 cm、4 cm以上直肠壁黏膜下层及肌层两小块组织[3],检查神经节细胞的数量,后行根治术,术后行常规病理检查。3 例超短段型巨结肠患儿给予扩肛保守治疗。
2 结果
2.1手术病理结果
5 例肛周脓肿患儿术中见脓腔大小约1~3 cm3,脓汁呈黄绿色或血性黏稠状,术中探查均未见与直肠相通。3例低位肛门闭锁患儿术中见直肠盲端距皮肤<15 mm, 位于耻骨直肠肌之下, 会阴部瘘口距肛穴0.5~1.0 cm,探查瘘道约16 mm,从会阴部延伸至直肠前壁,未予切除,将瘘口处与肛穴处切开连接,行肛门成形术;1 例仅行肛门成形术。2 例短段型巨结肠患儿术中拖出痉挛肠段约30~50 cm,术中冰冻病理证实保留肠管有正常神经节细胞后,予以肠管吻合,常规病理证实为巨结肠。3例超短段型巨结肠患儿扩肛保守治疗后症状缓解。
2.2超声表现
14 例患儿中,肛周脓肿5 例,超声表现为肛门旁皮下包块,其中2例与直肠紧密毗邻(图1),彩色多普勒超声丰富的血流信号显示,未见窦道形成。肛门闭锁合并会阴瘘3例,超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下,直肠前壁局部回声中断,与会阴部可见管道相通,瘘管开口于会阴部近肛门处(图2),瘘管长10~15 mm,其周边可见点状血流信号显示;1例肛门闭锁患儿产后2 h超声检查示直肠盲端位于耻骨直肠肌之下,距肛门表面距离<15 mm,未见瘘道。短段及超短段型巨结肠5例,超声示距离肛门20 mm以上肛门直肠狭窄空虚,无或仅有少量内容物回声,其近端肠管扩张,其中2例肛门直肠狭窄段>30 mm(图3),3例肛门直肠狭窄段20~30 mm。14例患儿超声表现见表1。
3 讨论
3.1经会阴超声检查的优势
小儿直肠肛管为空腔脏器,常有气体影响或有骨组织遮挡,超声从腹部探测不易得到满意的声像图[4],采用经会阴超声是获取肛周影像的新方法[5],以往X线片检查是辅助诊断小儿肛门直肠畸形的主要手段,但是X线片在小儿肛门直肠疾病的诊断上有一定的限制,如出生未到24 h的婴儿吞咽的气体未达到直肠、倒置时间过短、盲端有黏稠胎粪、空气不易到达、X线射入角度不正确或婴儿呼气时曝光等。经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病具有检查方法易行、无辐射性、无临床风险、扫查距离近、检查时间不受限制、经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行定位等优点,可以快速准确地诊断小儿肛门直肠疾病。
图2 男，2岁，低位肛门闭锁伴会阴瘘。超声示直肠盲端位于耻骨直肠肌下（箭），直肠前壁局部回声中断，与会阴部可见管道相通，瘘管开口于会阴部近肛门处，瘘管长10~15 mm（箭头）
3.2肛门闭锁患儿的超声诊断
本研究结果表明,4例肛门闭锁患儿经会阴超声可清晰显示肛门盲端,而且患儿不必倒置检查,检查时间不受限制。超声可经会阴部任意角度和方位对直肠盲端位置进行检查,还可以检查有无瘘管[6]、定位瘘管走行,且定位准确率高[7]。
3.3肛周脓肿临床表现及超声特点
肛周脓肿患儿临床表现为烦躁、哭闹、饮食减退,有肛周及会阴部疼痛、局部红肿,触及肿块有波动感,不同程度的发热等。通常小儿因疼痛无法配合肛门指检、直肠镜、直肠内超声等检查。采用高频超声良好的软组织分辨力,根据正常软组织和脓肿之间的声阻抗差异,检查脓肿范围及形态、有无瘘管形成、瘘管的数目、开口位置、与肛管直肠括约肌之间的关系等[8],同时可检测病变周围的新生血管情况,本研究2例患儿经会阴超声清晰显示肛周脓肿与直肠紧密比邻,未见瘘道形成,包块大小与外科术中探查基本一致。
3.4短段型和超短段型巨结肠的病理基础和临床表现
先天性巨结肠是由于直肠或结肠远端的肠管持续痉挛,粪便淤积在近端结肠,使该肠管肥厚、扩张[9]。短段型及超短段型占巨结肠总数的25%。特点是其无神经节细胞肠段极短,内括约肌功能异常,无神经节细胞肠段局限于直肠末端,痉挛狭窄段不超过70~80 mm,故称为短段型或超短段型巨结肠,此症为先天性巨结肠的一种特殊类型,其发病时间、诊断和治疗手段与普通常见型巨结肠不同。这种特发性巨结肠患儿的便秘、腹胀症状在新生儿期多不存在或不明显[10],临床症状较一般常见型巨结肠为轻,患儿全身情况良好,并发症少,只有少数病例有腹胀。便秘较轻者可采用综合性非手术治疗,如扩肛、等渗盐水灌肠、开塞露、甘油栓、缓泻中药等。如保守治疗不成功则需手术治疗,本研究中3例保守扩肛治疗后症状缓解未予手术,2例短段型巨结肠经保守治疗后症状无改善予以根治术治疗。
3.5短段型和超短段型巨结肠的超声诊断
先天性巨结肠的诊断由于空腔脏器受肠道气体及内容物回声的影响,经腹超声在该病的诊断上受到一定的限制,经会阴超声可显示短段型和超短段型巨结肠病变的直肠肛管,超声表现直肠肛管部空虚狭窄细小,内可见少量气体及内容物回声,其向上走行可见增粗肠管及较多内容物回声[11]。本组5例短段型和超短段型巨结肠患儿中,1例因24 d排便困难就诊,4 例均为2 个月以上的迟发型便秘,其空虚狭窄直肠肛管均>20 mm ;其中2例超声测量肛门直肠狭窄段>30 mm,保守治疗效果不明显,行手术治疗,3例超声测量肛门直肠狭窄段20~30 mm,扩肛治疗后症状缓解明显,未予手术治疗,提示狭窄病变肠管的长度可为患儿短段型巨结肠和超短段型巨结肠的分型、预后及治疗手段的选择提供可靠依据。
3.6钡剂灌肠和直肠测压
短段型和超短段型巨结肠钡剂灌肠可见痉挛狭窄段仅占直肠末端数厘米,其上段肠腔可有明显的扩张,也可无扩张,通常X线表现不典型,其诊断较困难。本组仅1例钡灌肠后疑似短段型巨结肠,其他病例均无阳性发现。肛门直肠测压法可测定直肠和肛门括约肌的反射性压力变化,Fukuzawa[12]通过直肠灌水后经会阴部超声观察直肠肛门抑制反射来诊断巨结肠,但是10 d内小儿直肠测压诊断有一定的假阳性。
总之,经会阴超声诊断小儿直肠肛管疾病可清晰显示解剖结构,且扫查距离近,弥补了内镜和X线片检查的不足,当发现空虚狭窄细小直肠肛管长度>20 mm,应高度怀疑短段型和超短段型巨结肠,进一步进行直肠测压和活检以明确诊断。同时本研究在定性诊断方面还存在一些局限性,影响分析结果的因素主要是病例样本量小,提出的各项分析结果仅为作者的初步研究结果,今后需加大样本量深入研究。
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直肠肛管 篇8
关键词：肛管直肠恶性黑色素瘤,临床病理,免疫组化
肛管直肠恶性黑色素瘤(anorectal malignant melanoma,AMM)是一种临床少见且预后差的恶性肿瘤,且易误诊。本文回顾性分析11例AMM的临床病理资料并结合文献对其病理形态特征和有关免疫组化在该瘤诊断中应用价值。
1 材料与方法
收集我院1990~2008年间外科活检及手术切除的肛管直肠恶性黑色素瘤9例及信阳市职业技术学院附属医院病例2例。所有标本经4%甲醛固定,石蜡包埋,常规切片,HE染色,光镜观察并复习有关临床病史。免疫组化采用 EnVision法,HMB45、S-100、CK、vimentin、desmin、NSE、EMA、CD45(LCA)均为DAKO公司试剂。
2 结果
2.1 临床资料
11例AMM中男4例,女7例,年龄34~75岁,平均55.8岁。临床主要症状为便血,大便习惯改变以及局部疼痛。在这11例中,以“痔疮出现”活检的有9例,体检发现1例,无意中发现1例。病程2月~1年,平均半年。肿块位于肛门或肛周7例,肛管齿状线移行区3例,直肠下段1例。肿瘤直径1~7 cm,平均4 cm。肿瘤形态有结节状5例,息肉状3例,溃疡型2例,表浅扩散型1例。本组病例经肛门局部切除1例,腹会阴联合直肠根治性切除10例。术后放疗4例,化疗2例。存活时间<1年3例,1~3年6例,3~5年2例。死亡原因均为局部复发和肝、肺等广泛转移。
2.2 病理检查
2.2.1 巨检
呈息肉样或碎块组织,颜色呈灰黑或暗红色;其中一例为肿瘤单纯性切除标本,息肉状,表面呈灰黑色,切面灰红、灰黑相间,质脆。
2.2.2 镜检
肿瘤以多种组织结构和细胞形态混合存在。有8例主要由大上皮样细胞构成,细胞体积较大,胞质界限较清楚,呈淡嗜酸或嗜双色性,部分胞质较透亮,核大圆形或卵圆形,位于细胞中央或偏一侧,核仁大;瘤细胞成巢状,部分呈假腺泡状排列。3例主要由小的淋巴样细胞构成,细胞分化差,类似痣细胞,瘤细胞胞质少,核浆比增大、核深染,核仁不清或有小核仁;瘤细胞弥漫分部,间质少。8例可见明显黑色素,3例缺乏黑色素。肿瘤间质血管较丰富,有不等量的淋巴细胞、浆细胞及白细胞浸润。
2.2.3 免疫组化
11例中HMB45、S-100、vimentin均(+),3例NSE(+)。CK、desmin、EMA、CD45(LCA)均(-)。
3 讨论
3.1 临床特点
肛管直肠恶性黑色素瘤是一种罕见肿瘤,AMM发生率约为肛管直肠肿瘤的0.25%~2.5%,占总恶黑的0.2%~3%[1]。多发生在齿状线附近,肛门区是继皮肤及眼球之后的最常发生黑色素瘤的部位,也是胃肠道黑色素瘤最好发的部位[2]。
3.2 病理学特点
AMM肉眼表现变异相当大,外形可呈息肉状、结节状,表面形成溃疡。颜色灰黑、暗红色,质脆、易出血。
其组织病理学可分3型:①恶性雀斑(leutigo maligna)此型发展缓慢,局部损害可存在10~15年方发生侵袭性。预后较好;②表浅扩散性黑色素瘤(superficial spreading melanoma)又称派杰样黑色素瘤(pageloid melanoma)。此型最为常见,常在1~2年后发生浸润,预后不良;③结节性恶性黑色素瘤(nodular melanoma)此型恶性程度高,转移早,预后极差。
AMM的临床特点无特异性,常表现为肿块形成及直肠出血,但也可出现里急后重、疼痛及排便习惯改变[3]。少数病例首发临床表现是腹股沟肿大的转移性黑色素瘤,而原发病灶常隐匿。AMM是恶性程度极高,有很强的侵袭性和转移性的恶性肿瘤。早期易发生血道转移,好发的转移部位是肝、肺、脑、骨等处。与肛管直肠恶性肿瘤相同,可早期发生腹股沟、闭孔、髂总动脉旁和腹主动脉旁淋巴结转移。直接浸润较少见,主要侵及盆腔组织。
3.3 诊断与鉴别诊断
诊断AMM时,首先需除外其他部位的肿瘤转移。光镜下诊断恶性黑色素瘤的可靠依据是在肿瘤细胞胞质中见到圆形颗粒状无折光的黄褐色色素颗粒。免疫组化染色对恶性黑色素瘤的诊断十分有用。从本组的免疫组化标记来看,S-100、HMB45、vimentin阳性率100%,其中HMB45对恶性黑色素瘤的诊断具有特异性,S-100可用于肿瘤的筛选,Vim可用于鉴别诊断。
本组11例中临床诊断误诊为痔疮者有9例,误诊为良性肿瘤或息肉2例。肛管及肛周黑色素瘤在组织学上因瘤细胞的双向分化,表现出细胞的多样性[4]。AMM镜下细胞和组织结构复杂多样,有上皮样细胞型、梭形细胞型、巨细胞型、空泡状细胞型和混合细胞型,其组织形态与多种肿瘤相似。大多可找到多少不等的黑色素颗粒。但约有12%~77%为非色素性黑色素瘤。需与未分化癌、恶性淋巴瘤、小细胞癌及横纹肌肉瘤血管肉瘤、平滑肌肉瘤、纤维肉瘤等相鉴别。对仅有少量色素或无色素者,需结合临床病史和免疫组化染色。我们的经验是应用一组抗体诊断,包括HMB45、S-100、CK、vimentin、desmin、NSE、EMA、CD45(LCA)。
由于AMM恶性度高、预后差,主要应早发现、早诊断,并进行根治手术切除结合放疗和化疗,可以提高患者的生存率。
参考文献
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直肠肛管 篇9
磁共振成像(MRI)表现:距肛门约1.8 cm处直肠见块状稍短T1稍长T2信号,边界欠清,大小约2.8 cm×1.5 cm,外膜受侵,盆腔内散在小淋巴结影。直肠后方骶椎前方见一类圆形异常信号,T1WI为混杂稍高信号,T2WI为等稍低信号。子宫已切除,余盆腔未见确切异常。
讨论肛管直肠黑色素瘤(AMM)是少见的恶性肿瘤,约占全部恶性黑色素瘤的0.4%~1.6%,占肛管直肠恶性肿瘤不足1%［1］,近年来发病率有上升。以往文献[2]报道胃肠道的恶性黑色素瘤以转移性多见,故往往应排除其他转移病变方可诊断。本病常发生在齿状线或邻近部位,临床常表现无特异性,常被误认为痔疮或息肉,不被患者和临床医生重视,因此发现时肿瘤体积往往较大。本例患者仅仅是无明显诱因出现肛门坠胀不适,排便次数增多,便意增加,大便不成形,除此之外无其他症状,被误诊为肠炎。该肿瘤恶性程度高,预后差,5 年生存率仅为6%［3］。
AMM影像学表现的相关报道罕见,总结本例病例,分析该病影像学表现有一定的特征性:1突向肠腔较大蕈伞型肿块,但不引起肠梗阻,这可能与肿瘤在肠腔内沿着纵轴生长,随着肿瘤的生长,肠腔也随之扩大有关。2黑色素性黑色素瘤的MRI信号有特异性,T1WI为高信号(图1),T2WI为等低信号(图1、2、4),这主要由于黑色素的顺磁性作用,缩短了T1和T2时间所致;弥散加权成像(DWI)上常呈高信号［4］。3肠周脂肪浸润和淋巴结转移,文献报道其脂肪浸润常明显,易侵犯至盆壁侧或骶前间隙。
本例AMM在肠镜下呈棕黑或灰褐色(图3),典型的组织学因其胞质内含有黑色素颗粒,于光镜下容易诊断,但约有30%肿瘤不含有黑色素颗粒,则可联合应用免疫组织化学HMB45 和S-100 阳性诊断本病,本例肿瘤含有黑色素颗粒。
目前AMM的术前确诊仍需肠镜活检病理检查,但据文献[5]报道皮肤黑色素瘤部分活检可使肿瘤细胞扩散,加快远处转移,因此肠镜见肿瘤呈棕褐色,怀疑本病因尽量避免活检,可通过MRI的特殊信号特征来进一步确定。
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