老年中低位直肠癌（通用9篇）
老年中低位直肠癌 篇1
自1982年Heald等首先报道并强调全直肠系膜切除 (total mesorectal excision, TME) 在直肠根治性切除术中的重要性以来, 在直肠癌手术中, TME已被外科医师广泛接受。2004年1月至2007年12月, 我们在55例老年人中低位直肠癌手术中作TME, 效果满意, 现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组患者共55例, 其中男42例, 女13例, 年龄40~70岁, 平均57岁。Dukes分期:A期15例, B期29例, C期11例。术后病理:高分化腺癌14例, 中分化腺癌21例, 低分化腺癌12例, 未分化腺癌5例。
1.2 手术方法
手术操作在腹膜返折平面上同常规直肠癌手术一样, 腹膜返折平面下方按TME原则。直视下, 沿直肠后间隙作锐性分离, 保护左、右髂腹下神经, 保持脏层筋膜完整, 直至肛提肌水平, 在同一间隙向侧前方解剖直至侧韧带, 直肠前方切开腹膜返折后沿Denonvitier筋膜前方作锐性解剖, 前下方至盆底肌, 两侧至侧韧带。沿腹下神经追踪, 保护盆丛, 切断直肠中动脉, 自下向上环绕剥离肿瘤下直肠系膜, 中段直肠癌直肠系膜切缘≥5cm, 下段直肠癌完全剥除。肿瘤下缘2~3cm处夹闭直肠, 冲洗手术野及直肠残端后切断直肠, 近端至少距肿瘤10cm以上处切断, 移去标本。观察直肠残端有鲜血全周渗出, 如无则需再次向下切除部分肠壁直至有鲜血渗出。荷包缝合或间断全层缝合残端。吻合器底钉座荷包缝合于近端肠管内, 充分扩肛后从肛门插入吻合器身, 切除线外置预留内翻缝线2~4针, 于底钉座对合、拧紧、击发。退出吻合器后检查吻合圈是否完整, 吻合口是否光滑、通畅, 有无出血, 完成预置内翻, 骶前置引流管1~2根。术后定扩肛, 括约肌紧张者置排气细管减压。
2 结果
本组患者55例, 无手术死亡病例, 2例发生吻合口瘘, 均发生在术后1周左右, 1例行横结肠袢式造瘘, 1例保守治愈。术中无骶前静脉丛出血。术后发生吻合口狭窄4例, 其中1例发生于吻合口漏后, 经扩肛治疗后治愈。术后随访6个月~5年, 术后局部复发6例, 盆腔复发1例, 3年生存率75.21%。肛门功能状况:半年内日排便次数0~15次 (平均4.5次) ;便秘3例;无大便失禁病例。尿失禁及排尿困难等症状术后普遍存在, 随时间的延长 (6个月~1年) 均逐渐恢复。死亡3例 (肝转移及吻合口复发拒绝治疗) 。
3 讨论
结直肠癌在我国的发病率近年来有上升的趋势, 占全身恶性肿瘤的第3位, 而其中1/3为直肠癌, 在直肠癌中有75%~85%[1,2]系中低位癌。直肠癌的治疗目前仍以手术为首选方法, 中低位直肠癌不论是腹会阴切除术, 还是各种保肛手术, 术后盆腔复发问题一直未能得到很好的解决, 其发病率高达20%~30%, 5年生存率只有23%~30%[3]。TME由英国结直肠外科专家Bill Heald教授1982年提出, 经临床实践证明, TME是中低位直肠癌根治性手术的较好术式, 可有效降低局部复发率 (3%~7%) , 提高5年生存率 (75%) 及生存质量。TME主要适用于无远处转移的直肠中下部的T1~3期直肠癌, 并且癌肿未侵出筋膜脏层, 大多数适合低位前切除者基本上均适用于TME。对于癌肿较大侵及壁层筋膜或周围器官、骶骨的患者, TME已经失去了原有的意义。而对于直肠上段和直乙交界处的直肠癌, 直肠本身为腹膜返折所覆盖, 可以保留一部分远端直肠系膜, 因此完整的直肠系膜切除术并非必要。传统手术钳夹、剪开、结扎, 而保留自主神经是TME的重要手术原则之一, 强调直视下锐性分离直肠系膜, 有利于骨盆神经丛的保护。本组随访结果, 无排尿功能障碍;膀胱功能恢复较明显改善, 提高了患者术后长期的存活率和生活质量, 明显优于任何传统手术。由于强调在盆腔脏壁层间锐性分离, 仔细解剖, 出血可明显减少。本组病例术中、术后无1例输血。吻合口漏是低位直肠癌前切除术后较常见的严重并发症, 主要原因是吻合口位置低、暴露差, 手术操作特别是手法缝合较困难;吻合口张力大, 术后血供差;盆腔易感染, 吻合口局部感染导致吻合口瘘, 为了防止吻合口瘘的发生, 传统直肠癌术后吻合口漏的发生率一般在5%~10%, 而TME术后吻口漏发生率可达9.5%~18.0%[4,5], 原因可能是:TME破坏了远端直肠的血供;TME术后骶前形成死腔, 缺少填充组织;TME吻合口低, 而越低腔内压力越大, 易发生吻合口漏。针对以上缺陷, 本组采取: (1) 肠系膜远切端5cm足够, 肿块下2~3cm切断直肠壁后裸露肠壁约2~3cm, 不使用闭合器, 以利观察和保证良好的血供; (2) 常规扩肛, 如不理想放置排气管1周以减压; (3) 保持骶前引流通畅, 空虚者必要时置2条引流管; (4) 中低位直肠癌手术野深在, 吻合口内翻缝合增加困难, 而在远端直肠预置缝线可减小手术难度; (5) 必须保证吻合口无张力; (6) 娴熟的操作技术和思想上的高度重视是避免吻合口漏的基础。本组吻合口漏发生率3.64%, 低于国内报道发生率4.4%~9.3%[6,7]。
参考文献
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老年中低位直肠癌 篇2
【关键词】直肠癌；腹腔镜；保肛
【中图分类号】R735.37 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0400-02
低位直肠癌通常是指癌肿距肛缘距离< 7 cm或距齿状线距离< 5cm 的直肠癌。几十年来Miles手术是其标准术式。1982年 Heald[1]提出的TME概念以及大量的临床病理学及大宗RCT临床资料所证明,直肠癌远端的切除长度> 2cm就已经足够的觀点,为保肛手术的发展奠定了基础。腹腔镜直肠癌根治术的发展及成熟以及患者对生活质量要求的提高,进一步促进以保留肛门,保护膀胱功能及性功能为理想目标的直肠癌根治术的发展。而吻合口瘘和局部复发又是腹腔镜低位直肠癌保肛术常见的并发症,我院外科于2008年3月～2012年4月共收治低位直肠癌患者30例,行拖出切除术,效果良好,现报道如下。
1 临床资料
1.1 资料与方法
患者共30例,男18 例,女12例,肿物距齿状线最长5cm,最短2cm,平均3.7cm。肿物直径最大4cm,最小2cm ,平均3.1cm。病理类型高分化腺癌18例,低分化腺癌 4例,中分化腺癌8例。无中转开腹病例；所有病例均经胸腹盆腔CT扫描、盆腔M R I检查、纤维结肠镜及病理学确诊。选择病例标准:病变侵犯不足直肠周径1/ 2,区域淋巴结无肿大,DukesA、B期。
1.2 方法
所有手术均由一组固定的医师完成。采用气管插管全身麻醉, 操作严格按照肿瘤根治原则及TME原则。所有病例均行拖出切除。
1.3 手术方法
用超声刀分离乙状结肠、直肠系膜、解剖暴露肠系膜下动静脉,清扫肠系膜下动静脉根部淋巴结, 并在其根部上血管夹后用超声刀断离肠系膜下动静脉, 注意保护两侧输尿管和骶岬以下的下腹下神经。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙（即Holyplane）锐性分离,过尾骨尖。打开腹膜返折,在腹膜返折水平下,沿直肠前方的腹会阴筋膜,向下游离,将直肠前壁与精囊腺分离( 女性在直肠阴道间隙进行分离) ,即沿 denonvillier 筋膜分离。沿直肠系膜侧壁与盆丛之间,用超声刀锐性分离,切断两侧直肠侧韧带,直达肛提肌平面。完整暴露远端直肠系膜, 距肿瘤近端15cm以上切断乙状结肠。会阴手术组充分扩肛消毒直肠腔后，经肛门插入卵圆钳将切断的乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内套叠外翻出肛门外，在无张力下距肿瘤远端2cm处用荷包钳荷包缝合远端直肠，切除直肠及肿瘤。将近端乙状结肠经肛门拖出，将圆形管状吻合器钉座置入近端乙状结肠腔内,荷包缝合,回纳肠段。直肠下切缘术中送冰冻切片病理检查，证实无肿瘤残留收紧荷包，回纳复位直肠残端。重新建立气腹,经肛门送入管状吻合器,完成乙状结肠直肠端端吻合。
2 讨论
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一,且中低位直肠癌占大多数。几十年来将 M iles 手术视为直肠癌的金标准术，可是M iles手术带来乙状结肠永久性造口、排便不能控制、性功能障碍等诸多合并症。而近年来腹腔镜低位直肠癌根治术在保肛、控制排便及保存性功能方面具有明显的优势；拖出切除在保证切缘及预防吻合口瘘方面有重要作用。
腹腔镜直肠癌根治术与传统的开腹TM E具有明显的优点。术中能准确判断 Told线及Told筋膜等解剖标志,对于盆筋膜脏壁两层之间解剖入路的选择更为准确；腹腔镜具有放大效应和一定的角度,在狭窄的小骨盆腔内操作,视野清楚,对Told 筋膜及后面的输尿管及生殖血管以及盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切；术中能减少对肿瘤的挤压,对盆腔脏器及肠管的干扰小。超声刀的应用,能明显减少术中出血，提供清晰的手术视野。
在腹腔镜下完成直肠游离后,将其从肛门拖出直视下切断肿瘤,能保证足够的切除范围, 尤其在肿瘤较小、肿瘤未及浆膜、没有术中肠镜支持、无法确定肿瘤远切端的情况下优势更为明显。且拖出后可手工吻合,能减少吻合器、切割闭合器等高质耗材的应用,降低医疗费用。经肛门拖出切除吻合避免了腹部的辅助切口,腹壁创伤小,术后恢复快。行翻出切除时,要求充分扩肛,肿物不能过大,病变侵犯不足直肠周径 1/ 2,最好属 A期、B期,才好翻出切除。
夏穗生等提出的9字要诀即：上要空,口要松,下要通,保证吻合口无张力、吻合口的良好血运，充分通畅引流等,对预防低位直肠癌前切除术吻合口漏具有重要的意义。
免腹部切口经肛门拖出切除术,利用人体自然腔道,消除腹部切口,实现更高程度微创和美容效果,而且无切口并发症,此术式顺应微创手术发展趋势。
参考文献：
老年中低位直肠癌 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
2013年1月~2015年6月在北京友谊医院普外科行Dixon术的老年直肠癌患者共78例,其中男51例,女27例,年龄60~89岁,平均68.3岁。植入标准:①术前经相应检查如B超、结直肠镜、盆腔磁共振或CT,术中经快速病理检查确诊为直肠癌;②术前未进行相关化疗;③Dukes分期B、C期患者;④能耐受手术及术中治疗,患者本人及家属同意术中植入。按随机数字表法对患者进行分组,其中实验组43例,术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂;对照组35例,予单纯根治术,两组基本情况比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。见表1。
1.2 药品
5-氟尿嘧啶植入剂(商品名:中人氟安,安徽中人科技有限责任公司生产,批号:20121001)为圆柱形白色缓释药物颗粒,置于不锈钢毛细管中,每管中人氟安植入剂含5-氟尿嘧啶100 mg。
1.3 治疗方法
两组均采用标准直肠癌低位前切除术。实验组术中局部植入5-氟尿嘧啶缓释剂,对照组盆腔应用蒸馏水浸泡。关腹前实验组将5-氟尿嘧啶缓释剂植入或播散于有淋巴结转移的区域和亚临床肿瘤病灶区域,共使用800 mg 5-氟尿嘧啶缓释剂,其中300 mg植于肠系膜血管根部,300 mg植于肿瘤剥离面,200 mg播散于盆腔邻近器官表面,所有药物表面喷洒生物蛋白胶固定。每一植入点植药不超过150 mg,两个植入点之间距离≥3 cm,植入范围距吻合口4 cm以上以避免药物对吻合口产生影响,穿刺点应避免重要血管。
1.4 观察指标
术后14 d所有患者连续严密观察是否出现吻合口的愈合不良及瘘的形成,切口的液化及感染,腹、盆腔内积液及脓肿形成,腹、盆腔出血,粘连性肠梗阻,发热、呕吐、腹泻等情况。于术前1 d和术后第7天清晨采集静脉空腹血,检验血常规和肝、肾功能[丙氨酸转氨酶(ALT),天冬氨酸转氨酶(AST),血清肌酐(Cr),血尿素氮(BUN)],营养状态指标[总蛋白(TP),白蛋白(ALB),前白蛋白(PA),转铁蛋白(TF)],免疫功能指标(免疫球蛋白Ig A、Ig G、Ig M)。记录术后患者排气时间、腹腔引流量及术后住院时间。
1.5 统计学方法
应用SPSS 12.0软件进行统计学分析。所有计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间比较采取成组t检验。计数资料作χ2或精确概率检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 5-氟尿嘧啶缓释剂对老年患者术后白细胞、肝肾功能的影响
两组患者术前白细胞计数(WBC)、肝肾功能指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后7 d与术前1 d比较白细胞有所上升,差异有统计学意义(P<0.05),对照组白细胞术后与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组与对照组术后7 d ALT、AST、Cr、BUN较术前1 d均有上升,其中实验组ALT、Cr比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后实验组WBC、ALT、Cr较对照组指标明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
2.2 5-氟尿嘧啶缓释剂对老年患者术后营养状态、免疫功能的影响
两组患者术前营养指标、免疫球蛋白指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d实验组TP、PA与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。术后7 d实验组Ig A低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),其他免疫球蛋白指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。实验组术后7 d与术前1 d比较总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、免疫球蛋白A(Ig A)明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),对照组术后与术前指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。
2.3 5-氟尿嘧啶缓释剂对老年患者术后并发症的影响
结果显示,两组吻合口愈合不良及瘘、切口感染、肠梗阻、腹膜炎等并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组发热、腹泻发生率较高且腹腔引流量明显多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),排气时间、术后住院时间与对照组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。
注:与术前1 d比较,*P<0.05;ALT:丙氨酸转氨酶;AST:天冬氨酸转氨酶;Cr:血清肌酐;BUN:血尿素氮
注:与对照组比较,*P<0.05;TP:总蛋白;ALB:白蛋白;TF:转铁蛋白;PA:前白蛋白;Ig A:免疫球蛋白A
注:与对照组比较,*P<0.05
3 讨论
近年来全球直肠癌发病率逐年增加[5]。Ⅱ~Ⅲ期直肠癌根治性手术中有30%~40%复发,且多发生在首次手术后6~24个月[5,6,7]。患者的病程、病灶部位等因素都会导致老年患者直肠癌低位前切除术后局部复发,但最重要的原因仍是肿瘤细胞的脱落种植和微小转移灶残留[7]。一般来说,残余癌细胞在原发灶切除后24 h内就开始增殖,5~10 d就能够形成可见病灶。因此利用这段时间进行腹腔内辅助性化疗,可以增加残余癌细胞对化疗药物的敏感性,更加针对性地杀伤或抑制肿瘤细胞,降低局部复发率,显著改善患者无病生存期和总生存率[8]。氟尿嘧啶通过抑制胸腺嘧啶核苷酶合成酶的活性而产生抗肿瘤作用,至今仍是直肠癌术后经典一线化疗药物,静脉给药是氟尿嘧啶最常用的给药途径,但本品连续使用可出现白细胞减少、血小板下降、骨髓抑制和严重胃肠道反应等毒副作用,即使使用本品时持续缓慢滴注,静脉炎或动脉内膜炎发生率仍较高[9]。据统计51%以上老年患者术后很难接受规范化的化疗,或无法从化疗中受益,在很大程度上影响了根治性手术的疗效[10]。
为了减少5-氟尿嘧啶的毒副作用,近年来将其制成缓释剂型应用于临床,并取得了很好的效果。5-氟尿嘧啶缓释剂通过缓慢非恒速释放药物,延长了与肿瘤细胞的作用时间,提高了肿瘤部位的局部药物浓度,降低了不良反应的发生率和严重程度,提高了患者对化疗药物的耐受性[11]。
临床工作中化疗疗效取决于选择适宜的药物、恰当的给药时间和合理的给药途径。5-氟尿嘧啶缓释剂在肿瘤组织作用靶点的植入避免了药物的肝脏代谢,减少进入血液循环的药物剂量,降低了对人体正常组织的损伤,对老年恶性肿瘤患者的生理功能影响较小,有利于患者及时恢复。实验组术后7 d与术前1 d比较白细胞上升,差异有统计学意义(P<0.05)。虽然研究中实验组术后白细胞相对增高,但这可能由术后细胞坏死被组织吸收造成,与骨髓抑制无关。实验组与对照组术后7 d ALT、AST、Cr、BUN较术前1 d均有上升,其中实验组ALT、Cr差异有统计学意义(P<0.05),考虑到随着年龄的增长,人体肝肾代偿能力下降,5-氟尿嘧啶缓释剂术中植入对老年患者组织器官仍会造成一定影响,但术后应激状态也可造成相关指标增高。总体而言,5-氟尿嘧啶缓释剂术中植入并不会造成肝肾功能损害。
由于机体组织、器官退行性病变,生理储备功能和代偿功能逐步减退,老年患者普遍存在机体免疫调控失衡或免疫功能下降,特别是对于老年消化道肿瘤患者,营养不良风险大大增加[12,13]。研究中也发现两组老年直肠癌患者行低位前切除术后TP、ALB、PA、TF较术前明显下降,其中TP、PA与对照组比较,差异有统计学意义(P<0.05)。提示老年患者术后处于高分解代谢状态,同时由于患者围术期禁食或限制摄入导致的营养不良风险增加。因此对于老年消化道肿瘤患者,植入化疗药物后也应加强术后营养支持,短期的肠外营养支持或肠内营养支持有利于加速患者康复[14]。
虽然仍会影响机体部分免疫功能,但相对于全身静脉化疗引起的严重毒副作用,5-氟尿嘧啶缓释剂术中局部化疗所导致的副作用并不明显。本研究中除Ig A指标外,实验组与对照组免疫球蛋白指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),也可以证明术中较高浓度药物作用于腹腔内肿瘤微转移灶,减少肿瘤负荷,改善了由肿瘤细胞诱导引起的免疫抑制,增进了患者免疫功能的改善[15]。
本研究结果还显示,实验组发热、腹泻发生率较高且腹腔引流量明显多于对照组,而吻合口愈合不良及瘘、切口感染、肠梗阻、腹膜炎等并发症发生率并未显著增多。考虑老年患者免疫功能低下,5-氟尿嘧啶缓释剂载体为聚乳酸,含有极微量的乳酸或低聚物,在体内存留和降解的过程中都会造成持续的炎性刺激,引发局部炎性细胞活性增强,导致腹膜渗出或造成腹腔引流量增多[16]。化疗药物作用于肿瘤细胞也会导致细胞破裂、液化引起局部炎性反应[17,18]。虽然会出现腹腔引流量增多的现象,但并不延长患者的恢复时间。治疗组患者大多数仅有低热,持续时间5 d左右,体温在37.5℃左右,最高温度不超过38.3℃,最长者持续11 d,一般物理降温后可自行恢复正常。部分老年患者对于5-氟尿嘧啶敏感性较高,出现短暂腹泻,最长者持续5 d,可对症治疗缓解症状,不影响患者术后恢复。
直肠癌低位前切除术中游离肿瘤细胞多呈现区域转移特点[19],因此术中可根据侵犯部位植入5-氟尿嘧啶缓释剂,集中攻击腹腔内残留的肿瘤组织和游离细胞,同时一部分化疗药物进入血液循环和淋巴循环后还可以杀灭残存其中的肿瘤细胞[20]。特别是对于免疫功能、营养状态较差的老年患者,较少影响术后恢复,不延长术后住院时间。因此在注意植入范围,加强营养支持和减少伤口并发症发生的前提下,老年直肠癌患者低位前切除术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂可以减少术后局部复发转移率,具有良好的安全性,值得临床推广。
摘要：目的 探讨老年直肠癌患者行低位前切除术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂的安全性及治疗效果。方法 分析2013年1月2015年6月在北京友谊医院普外科行Dixon术老年直肠癌患者78例临床资料,随机分为两组。实验组43例直肠癌患者行标准根治性手术,术中腹腔内植入缓释性5-氟尿嘧啶;对照组35例,予以单纯根治手术而不植入缓释性5-氟尿嘧啶。术前及术后检测两组患者的白细胞计数、肝肾功能、营养状态指标及免疫功能指标,观察患者住院天数、并发症发生情况。结果 两组患者术前白细胞计数(WBC)、肝肾功能、营养与免疫球蛋白指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后7 d与术前1 d比较WBC升高,差异有统计学意义(P<0.05),对照组WBC术后与术前比较,差异无统计学意义(P>0.05);两组患者术后丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、血清肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)较术前升高,其中实验组ALT、Cr比较差异有统计学意义(P<0.05)。术后实验组WBC、ALT、Cr较对照组指标明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)。实验组术后7 d与术前1 d比较总蛋白(TP)、前白蛋白(PA)、免疫球蛋白A(Ig A)明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),对照组术后与术前指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。实验组术后TP、PA、Ig A低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),其他营养状态指标和免疫球蛋白指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。术后实验组发热、腹泻发生率较高且腹腔引流量明显多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 老年直肠癌患者低位前切除术中植入5-氟尿嘧啶缓释剂对患者免疫功能有一定的抑制作用,但未延长术后住院时间,具有较高的安全性,值得临床推广。
低位直肠癌保肛术的临床分析 篇4
【关键词】：低位直肠癌；吻合器；保肛术
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0174-01
直肠癌是人类最常见的恶性肿瘤之一，近年来呈上升趋势。我国直肠癌的发病特点是低位直肠癌较多，大约有70%的肿瘤发生于中低位直肠[1]。对于中低位直肠癌的外科手术，保肛术一直以来是提高病人生活质量的重要治疗手段。随着人们对生活质量要求越来越高，需要做永久性腹壁结肠造口的低位直肠癌患者渴望能保留肛门，以消除人工肛的痛苦，随着吻合器的广泛应用，大大提高了低位直肠癌的保肛率。为探讨中低位直肠保留肛门术式的安全性和可行性，作者对2003年1月至2013年1月在本科因低位直肠癌行保肛手术的91例患者的临床资料进行分析，现报道如下：
1 临床资料与方法
1.1 临床资料：2003年1月—2013年1月，在我科因低位直肠癌应用吻合器行保肛术患者91例，男61例，女30例；年龄36—73岁，平均年龄58岁。肛瘤下缘距肛缘4—7cm。Dukes分期：A期16例、B期53例、C期22例，组织学分类中分化腺癌58例，黏液腺癌23例，低分化腺癌10例。
1.2 手术方法：均行吻合器保肛根治术。在持续性硬膜外麻醉下，患者取截石位，常规切开腹壁各层后，按无瘤原则，同时采用直肠泵膜全切除技术（TME）充分游离直肠至病变下缘5—7cm，消除病变部位3—5cm以下的直肠肌层外脂肪结缔组织，在此部位做全层粗不吸收线荷合缝合，直针间距0.5—0.6cm。距此荷包缝线约0.3cm的近端切断直肠。用同法处理直肠癌近侧切除部位肠管。在切断直肠前，首先用无损伤直角钳在肿瘤平面下面阻断直肠腔，用稀碘伏溶液进行远端直肠腔灌洗，最后再用碘伏经肛门消毒直肠内腔，选用管状吻合器（28—33号）将结肠近侧断端与直肠远侧断端行端口吻合。注意：吻合口无张力，肠管无扭转。吻合结束检查上下切割圈是否完整，如有缺损，在吻合器的相应部位加浆肌层缝合，温蒸馏水浸泡冲洗盆腔后，在吻合处放置引流管及修复盆底。
2 结果
本组行根治性切除3例作预防性造瘘，无手术死亡。吻合器吻合过程均顺利。检查远近端，切割圈91例均完整，1例远端切割圈局部狭窄；2例术中发现吻合口有裂孔，及时进行了修补，术后良好。术后病理切缘均阴性。术后发生吻合漏2例，均通过引流管引流后痊愈。30例有程度不同的肛门下坠感，但对正常生活及工作无严重影响，手术后3—12个月逐渐缓解。吻合口狭窄5例，用手指扩张1次/周，3个月后排便基本恢复正常；51例术后有不同程度的排便功能不良现象，如排便次数增多，控便能力差等，经一段时间（3—12月）的饮食调节及适应训练后均好转。
3 讨论
结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均已跃居世界第3位[2]，我国结直肠癌发病的主要特点是直肠癌所占比例高，约为60%，而其中中低位直肠癌占60—75%。外科手术仍是中低位直肠癌最主要的治疗手段。但由于其深入盆腔，手术困难，不如结肠癌癌易得到根治，术后局部复发率高，低位直肠癌与肛管括约肌接近，不易保留肛门，也是手术一大难题。
直肠癌包括齿状线至直肠乙状结肠交界之间的恶性肿瘤，通常经典解剖学的直肠定义是距肛门15cm以内的区域为直肠。按照这样的分类，直肠分为上段直肠（距肛缘11—15cm），直肠中段是6—10cm，直肠下段癌为0—5cm。中下段直肠癌是指从肛缘至10cm的直肠发生的肿瘤，直肠癌的扩散途径主要是向上与侧方，只有向上与侧方淋巴引流途径被癌肿浸润阻塞对方向下逆行扩散。但肠壁及淋巴扩散距离在2.5cm以内。病理学研究证实，高、低位直肠癌和肛管癌的上方淋巴结转移率均为43.5%左右在，侧方淋巴结转移率为31%—21.0%。下方淋巴结转移率接近于0。因此在临床上注意肿瘤，上缘距离和淋巴结的清扫，远端切除3cm是安全可靠的。郑香玲[3]等报道距肛缘3cm以上直肠癌无一例侵犯肛门括约肌，而3cm以下直肠癌侵肛门括约肌者占2—8%，两者相比有显著差异（P<0.01）。
随着对直肠癌的解剖、生物学特征、淋巴结转移规律等的深入研究，以及新的治疗理念、术式和手术器械的改进、直肠癌根治术在保留肛门括约肛功能，避免排尿功能和性功能障碍，改善病人生活质量上有了质的飞跃。临床资料显示，切除直肠癌定侧肠管2cm与切除5cm者的术后局部复发率、生存率等差异均无显著意义[4]。因此原则上肿瘤下缘距齿状线2cm或距肛缘4cm以上，高中分化，未侵及肛门括约肛提肛的低位直肠癌均适合行保肛手术。
本组2例术中发现吻合口裂孔。1例系吻合口不能完全切割，抵钉座后不能完全退出，而剪除部分肠壁组织，退出抵钉座后再予加固缝合数针。另1例系荷包缝合不紧所致，同样予加固缝合。2例术后均无渗漏，术后吻合口漏。术后吻合口漏，可能有如下原因：①操作时间用力不当。②肠道清洁欠佳。③荷合关闭不紧，吻合器对合后因张力作用而局部撕脱，吻合后形成局部裂孔。④吻合口张力偏大[5]。我们的经验是注意降结肠或脾曲结肠的松解游离，同时吻合器激发后先行吻合口前壁及两侧加固缝合数针，然后再退出吻合器，吻合器近端结肠和腹膜返折或盆底腹膜加固数针，并把吻合器置于腹控外。这样相对降低了吻合口张力，同时便于引流，减少腹腔或伤口感染。本组5例吻合口狭窄究其原因，3例可能系术后放疗因素，2例系术后吻合口漏病人。在瘘愈合过程中，周围疤痕组织增生和收缩造成。均通过采用扩肛和鼓励用力排痊愈。
综合所述，只要严格掌握保肛手术的适应症，在保证根治性切除（RO）的前提下，熟悉吻合器的性能和操作方法，高度重视有关并发症的防治措施，应用吻合器对低位直肠癌施行保肛根治术是一种安全可靠、并发症少、疗效满意的理想治疗方法。
参考文献
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老年中低位直肠癌 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
病例选取该院收治的中低位直肠癌患者共82例, 其中, 女性患者共37例, 男性患者共55例, 年龄在32~80岁之间, 平均的年龄是52.5岁。所有患者的病例都在手术前经过全面病理检查而确诊。临床表现上, 患肿瘤下缘距齿状线<5 cm的患者共20例, 5~8 cm的患者共46例, >8 cm的患者共16例。按照患者的Dukes分期, 属于A期的患者共12例, B期的患者共36例, C期的患者共29例, D期的患者共5例。按照患者的病理类型将患者进行分类, 低分化腺癌的患者共30例, 中分化腺癌的患者共41例, 高分化腺癌的患者共7例, 属于黏液腺癌的患者共有4例。
1.2 手术方式
在全部中低位直肠癌患者当中, 实施Miles手术的患者共12例, 占14.6%;实施Dixon手术和乙状结肠以及直肠吻合手术 (以下简称保肛术) 的患者共64例, 占76.8%, 其中, 使用结肠肛管超低位吻合手术的患者共4例 (4.9%) , 共有两例患者 (2.4%) 分别实施了预防性的回肠造口与横结肠造口手术。
2 结果
全部中低位直肠癌患者中, 临床治愈的患者共75例, 占91.5%, 手术后发生切口感染的患者共9例 (11%) , 吻合口狭窄的患者共5例 (6.1%) , 吻合口漏的患者共3例 (3.7%) ;局部复发的患者共7例 (8.5%) , 都分别是在手术以后的第3~12月内出现复发。经治疗后, 共有3例患者 (3.7%) 出现排尿功能障碍现象, 共两例 (2.4%) 患者出现性功能障碍, 没有手术死亡病例发生。
3 讨论
近几年来的相关研究发现, 直肠癌向远侧肠带的浸润范围>2 cm的不超过3%, 所以对于直肠癌的远端肠段的切除, 只需要>3 cm即可。在距离癌灶下方2~3 cm位置切断直肠, 应当属于最为合理与安全的科学手术方法[3]。另一方面, 由于直肠并不是在盆腔内直行, 在其下方大约1/3位置, 紧贴骶前凹陷而呈弧形状走行, 当充分的游离直肠并且切断双侧直肠侧的韧带以后, 就可以使其延长3 cm以上, 这就为实施保肛手术而创造了非常有利条件基础。目前所使用的中低位直肠癌手术法, 能够完全保留患者的肛门功能, 还能保留盆腔的自主神经功能, 尤其是伴随着双吻合器的不断改进, 就可以更有效地帮助完成结直肠中低位的吻合手术, 从而有效回避了不合理的患者肛门切除术方式。也正因为如此, 保肛术己经成为目前中低位直肠癌患者最主要手术方式[3]。该研究组患者中, 使用保肛手术的占76.8%。均取得了较好的效果。
该研究认为:在直肠癌肿切除以后, 最少应当要保留齿状线上方1.5~2.0 cm的直肠黏膜, 不然就很难吻合, 并且会导致患者大小便控制能力下降;癌侵入肠的周径不能大于半圈;同时病理分化比较好。在实施保肛手术过程中虽然可以采用双吻合器, 但一定要考虑到癌肿的根治性, 并要保证排便的功能, 而不能一味地追求保肛而忽视根治的最重要原则, 因为如果引起患者出现局部的复发, 将使治疗毫无意义[4]。所以, 针对于患中低位高度恶性肿瘤, 如果分化较差或者分期比较晚, 并且伴有肛管括约肌严重浸润的患者, 则只能选择使用Miles手术方式进行治疗。
在临床上中低位直肠癌常见的手术方法有以下几种:一是全直肠系膜切除手术, 该方法在直视下, 对骶前间隙以及盆筋膜脏层和壁层之间完成锐性分离;在分离的时候, 要确保不能进入到直肠系膜以内;切除肿瘤远端的直肠系膜时, 距离不能<5 cm, 对于肠管切除时, 其距离肿瘤远端的距离应当>2 cm。该手术方式针对上段直肠癌的患者却不能使用。第二是能够保留盆腔自主神经的手术即直肠癌根治术 (PANP) 。Topal B等[5]认为使用PANP的手术方式, 比较适合于在Dukes C期前期的患者, 由于此时盆神经丛的分支很小很细, 一般都走行在“直肠侧韧带”的范围之内, 在手术过程中, 很难做到明确地解剖处理, 所以在手术时, 必须注意辨认清楚, 并且只能够剪断走向肠壁方向的那段神经纤维, 以尽最大可能地来保留住患者盆腔的自主神经, 从而有效降低手术以后的并发症。从该组研究中, 有3例患者排尿功能出现障碍, 并有两例患者性功能出现障碍, 这些症状的发生和手术过程中不慎损伤有密切关联。第三是对患者使用保肛手术, 必要时在手术中使用肠道灌洗与预防性横结肠以及回肠造口等方式。廖健等[6]有关数据报道在临床上采用双吻合器进行保肛手术后, 吻合口漏的发生率是2.9%。远远低于手工吻合的发生率 (10%) ;该组研究的64例患者都是采用双吻合器来实施保肛手术, 都是经过使用保守的治疗方法以后顺利治愈出院。此外, 手术过程中, 如果吻合口的张力偏大, 也是引起手术以后的吻合口漏的重要的影响因素。Sugihara等[7]认为, 在临床上, 要想降低吻合口的张力, 行之有效的方法就是要充分地游离降结肠与结肠脾曲。通常情况下, 针对中低位结直肠吻合的患者, 在采用近侧结肠游离处理以后, 在其下端超出耻骨联合位置的5~8 cm的长度最为合适。此时应当使用和结肠直径很匹配的吻合器, 原则上只能偏大, 却不能偏小。这是因为, 盆腔本来就很狭小, 必须在充分扩肛以后, 才能够放置吻合器, 从而做到一次性地完成吻合器的击发[8]。在吻合完毕退出的时侯, 一定要小心缓慢, 并要对吻合圈进行常规检查, 若发现有破裂缺损情况, 应当及时地进行吻合口的修补。
综上, 在针对中低位直肠癌患者实施手术治疗时, 应当依据患者的具体临床病理分期与类型, 来选择科学合理的手术方式, 要严格执行临床直肠癌外科手术的治疗基本原则, 既要保证癌肿的根治性切除, 而且还必须保证手术的质量, 从而有效预防或者减小并发症现象的发生率。
参考文献
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老年中低位直肠癌 篇6
例2.患者, 女, 47岁。主因脓血便3个月于北京某医院确诊为直肠癌, 行直肠癌前切除术, 术后第4天自阴道内排气、排便, 考虑直肠阴道瘘。转入我院, 查体:距肛门4cm处可及吻合口前壁1cm大小的漏口, 对应阴道后壁0.8cm大小漏口, 肠道准备及阴道准备后经阴道行直肠阴道瘘修补术, 术后第3天阴道仍有排气、排便, 行横结肠造瘘术, 4个月后治愈。
讨 论
中低位直肠癌约占直肠癌的60%～75%, 保肛手术的比例日益增加, 但吻合口瘘的发生率也明显增加, 分析其原因有以下几方面: (1) 术前肠道准备欠缺, 包括部分择期手术与急诊手术; (2) 吻合口血运障碍, 与结肠边缘血管弓损伤或血管动脉硬化性狭窄及远端直肠分离段保留过长、剥离过多有关; (3) 吻合口张力大影响吻合口血运, 吻合口及近端直肠悬浮, 周围空隙大, 易积液, 不利于吻合口与周围组织愈合; (4) 贫血、低蛋白血症及术后营养支持不足或术后过多补液易致吻合口水肿, 从而导致血循环障碍和吻合口缺血、缺氧, 不易愈合。
10年来, 我院中低位直肠癌保肛手术385例, 其中前5年172例, 近5年213例, 共发生吻合口瘘12例, 其中前5年11例, 包括直肠阴道瘘1例, 近5年只有1例。吻合口瘘的发生率约3%, 与国外文献报道3%～20%[1]及国内文献报道的2.5%～10.48%[2]相符合。外院转入患者发生直肠阴道瘘可因肿瘤位置低, 远端直肠与阴道游离不充分, 吻合时将部分阴道壁嵌入吻合器切除范围, 切除部分阴道壁, 吻合器钉合不全, 导致早期发生直肠阴道瘘。近年来, 随着经验的积累、手术技术成熟及双吻合技术的应用, 中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率明显下降, 除术前纠正贫血、低蛋白血症、充分的肠道准备外, 主要是术中遵循全直肠系膜切除术 (TME) 原则, 仔细操作, 彻底清除肠系膜下动脉周围组织, 向下游离保留左结肠动脉及至少1支乙状结肠动脉, 保护好边缘动脉弓保证吻合口近端肠管良好血运, 肿瘤远端操作注意游离最好在5cm以上, 系膜切除5cm, 肠管切除2～3cm, 切勿损伤远端肠壁及阴道壁等, 吻合器自肛门进入顶起直肠残端, 此时注意观察前壁器官与直肠游离是否充分, 仔细观察阴道壁距吻合器边缘0.5cm以上方可安全, 旋紧吻合器查看确无周围组织嵌入, 吻合器退出2cm, 防止击发时操作者用力冲击吻合口致吻合口损伤, 同时可查看吻合口有无张力, 是否需游离上端乙状结肠或降结肠;吻合完毕后检查吻合口是否完整, 阴道壁是否光滑, 吻合口周围放置引流管, 盆底腹膜不予缝合, 只缝合肠系膜与右侧后腹膜裂隙, 有利于小肠向下填充盆腔前间隙, 减少了吻合口旁积液感染的可能性。
总之, 中低位直肠癌术后发生直肠阴道瘘与以下因素有关: (1) 术中阴道壁损伤; (2) 阴道壁嵌入吻合器; (3) 吻合口漏出液侵蚀阴道壁等。加强围术期营养状况调整, 纠正贫血, 充分的肠道准备, 减少吻合口张力, 保证吻合口上下缘良好的血运, 术中正确使用吻合器及有效引流, 熟练的操作技术等, 可明显减少吻合口瘘及直肠阴道瘘的发生率。
关键词：中低位直肠癌,直肠阴道漏
参考文献
[1]艾宝庆, 孙国远.直肠癌术后发生吻合口漏原因分析[J].现代医药卫生, 2012, 28 (2) :219-220.
老年中低位直肠癌 篇7
资料与方法
2010年4月-2013年4月收治直肠癌患者42例,且发生部位属于中低位直肠癌,其中男22例,女20例,年龄47～80岁,平均(63.36±10.03)岁,病史1～10年,平均(5.43±1.26)年。肿瘤的分型情况:隆起型17例,溃疡型15例,浸润型10例。肿瘤分期(根据Dukes分期规则)情况:A期15例,B期16例,C期11例。将42例患者根据手术方式不同分为观察组和对照组,每组21例,且两组患者在一般资料方面的差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
方法:①对照组(吻合器保肛术治疗方式):本组患者的手术治疗方式均为吻合器低位前切除器械吻合保肛术。本手术的具体步骤:所有患者均在气管插管和静脉注射的联合麻醉条件下进行,第一步:解剖患者肠系膜下动静脉血管,并在血管的根部切断和结扎;第二步:游离直肠远端系膜,切除直肠系膜并确保与肿瘤之间的距离<5 cm;第三步:切除乙状结肠,并消毒,然后,将事先准备好的圆形端吻合器的抵钉座放置在近端的肠管之中,最后是固定,需要收紧荷包线并打结,完全固定抵钉座为吻合做准备。因为本研究中均为中低位直肠癌者,其远端的处理方式为上荷包钳后切断直肠,并在此基础上完成远端荷包缝合;再次对会阴部消毒,然后扩张肛门,保证肛门处于松弛状态,自肛门处缓慢将吻合器放入直肠闭合端,然后轻轻顶起,再通过旋转吻合器的旋转钮,使钻钉出现,然后拔出钻钉,要与事先备好的近端抵钉座准确衔接,并需要再次收紧旋转钮,完成全部对接,然后打开保险,击发完成切割吻合,再退出吻合器。②观察组(腹腔镜保肛术治疗方式):本组患者的手术方式均为腹腔镜辅助直肠保肛术。本手术的具体操作步骤为:所有患者均需保持取截石位,并在气管插管和静脉注射的联合麻醉条件下,对患者进行腹腔镜辅助直肠保肛术,主刀医生位于患者右侧,第一步:在患者的肚脐下缘切3 cm的切口,并通过该3 cm的切口把气腹针插入,构建人工气腹条件,在气腹压力达到12 mmHg时,将气腹针从腹中拔出;第二步:再经同一切口将腹腔镜镜头放入,在腹腔镜探查的基础上,确定体内肿瘤的具体位置。确定主操作孔和辅助操作孔,主操作孔位于右侧麦氏切口1 cm,辅助操作孔位于右下腹腹直肌外缘,与肚脐齐平切口大约0.5 cm处,另一辅助操作孔位于与肚脐为对称点的左侧切口,大约0.5 cm处。超声刀首先游离直肠两侧腹膜及系膜,再行全直肠系膜切除术,然后游离肠系膜下动脉。用生物夹以和钛夹在根部进行夹闭,以防止损伤患者的输尿管和生殖血管及其相关神经,游离骶前和直肠周围的疏松组织,再清除淋巴结。
评价指标:评价和分析两组患者的手术时间,患者的术中出血量,排气时间,拔尿管时间,拆线时间,切口长度的测定,住院时间和术后并发症的发生率。
统计学分析:采用SPSS 19.0统计软件,对计量数据采用()表示;计量资料采用t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
结果
两组患者一般资料的比较:研究结果显示,对照组和观察组患者的性别比例,年龄分布,病史长短,肿瘤分型和肿瘤分期的差异无统计学意义(P>0.05),两组具有可比性,见表1。
两组患者手术一般资料的比较:实验数据显示,观察组患者的手术时间短于观察组,术中出血量低于对照组,排气时间低于对照组,拔管时间低于对照组,拆线时间短于对照组,切口长度短于对照组,且差异均具有统计学意义(P<0.05),见表2。
两者患者住院时间和并发症发生情况的比较:研究结果显示,观察组在住院时间短于对照组,并发症的比例优于对照组,并发症的总发生比例优于对照组,且差异均具有统计学差异(P<0.05),见表3。
讨论
目前,中低位直肠癌的外科手术治疗技术快速发展,对于降低患者的局部复发率有很明显的效果。在此基础上发展、改进的腹腔镜直肠癌手术,保留了外科治疗的基本原则和继承了全部优点,却缩小了手术创伤和术后疤痕以及住院时间,无论在心理学还是手术美学方面,均比原来的外科手术的依从性更强。
研究数据显示,观察组患者的手术时间短于观察组,术中出血量低于对照组,排气时间低于对照组,拔管时间低于对照组,拆线时间短于对照组,切口长度短于对照组,且差异均具有统计学差异。有明显的数据表明腹腔镜手术的微创疗法,与传统的外科手术相比,不仅对患者的外伤损害较小,还有效地缩短了手术操作时间显著降低了患者的术中出血量,使得在手术过程中对患者各重要器官的负荷更小,从而对患者的身体损伤更小,表现出来的具体效果为可以有效地促进患者的预后,比如,数据显示:观察组患者的术后排气时间明显短于传统吻合器保肛手术疗法,拔尿管时间以及拆线时间均明显的短于传统吻合器保肛手术疗法。因此,结果表明腹腔镜手术与传统吻合器保肛手术疗法相比,对改善患者在术中的痛苦具有明显的优势,也在无形中提高了患者的满意度,可以明显改善医院的医患关系,因此,该手术不仅具有很强的学术研究价值,还有明显的社会价值[3,4]。
研究结果显示,观察组的住院时间短于对照组,并发症的比例优于对照组,并发症的总发生比例优于对照组,且差异均具有统计学意义。可能的原因是上述的腹腔镜辅助疗法具有术中出血量少,手术时间短,排气时间短,切口长度短较小的等优点[5],这不仅为患者在术中提供了减轻痛苦的可能,而且还为患者减轻沉重的心理负担提供了可能,这些在女性可能会更加明显,原因是女性患者对于术后皮肤的美观更加注重。腹腔镜辅助治疗手术可以明显改善患者的压力。还要引起注意的是腹腔镜辅助疗法对身体的损害较小,观察组患者出院时间和并发症发生数量均有明显下降。
综上所述,腹腔镜辅助治疗直肠癌患者比之传统的外科手术疗法,不仅可以明显缩短手术时间、排气时间、拔管时间、拆线时间、住院时间,减少术中出血量,还可以显著改善患者的术后并发症发生情况,值得临床推广。
摘要：目的:探讨腹腔镜辅助直肠癌保肛手术的治疗方法及效果。方法:收治中低位直肠癌患者42例,随机分为对照组和观察组各21例,对照组采用传统吻合器保肛术,观察组采用腹腔镜辅助治疗,比较两组的治疗效果。结果:在观察组,手术时间、术中出血量、排气时间、拔管时间、拆线时间、切口长度均优于对照组(P<0.05)。结论:腹腔镜辅助治疗直肠癌不仅可以明显缩短手术时间、排气时间、拔管时间、拆线时间、住院时间,减少术中出血量,还可以显著改善术后并发症的发生情况。
关键词：中低位直肠癌,微创,保肛,并发症
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老年中低位直肠癌 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组175例，其中，男性103例，女性72例；年龄30～91岁，平均52岁。结合术前、术中测量，肿瘤距齿状线5～8 cm[1]。肿瘤大体分型：溃疡型75例，肿块型54例，缩窄型46例。肿瘤病理学分型：高分化腺癌51例（29.4%），中分化腺癌89例（50.6%），低分化腺癌35例（20.0%）。临床病理分期：Dukes A期16例（9.1%），B期58例（33.1%），C期86例（49.1%），D期15例（8.7%）。
1.2 手术方法
开腹探查证实无远处转移及盆壁浸润后，在根部或左结肠动脉下结扎肠系膜下动、静脉，向下分离，注意保护骶前神经丛和腹下神经，直视下在骶前间隙中用电刀分离，直至肛提肌。前面在直肠生殖膈（Denonvilliers筋膜）前同样用电刀向远端分离以切除该筋膜，在直肠两侧沿髂血管表面向下分离，切断侧韧带时，远离肿瘤一侧在根治的前提下，应在自主神经内侧操作，以避免损伤盆腔内脏神经，部分患者直肠中动脉较粗，需要妥善结扎。充分解剖游离肿瘤远侧直肠和系膜后，完全或至少切除肿瘤下5 cm系膜、3 cm的肠管。游离完成后，用直角钳在肿瘤下适当的部位钳闭直肠，用500 ml灭菌注射用水灌洗钳下直肠。远端的直肠处理可选择：(1)在直肠预切线上使用荷包钳及缝线。(2)在直肠预切线上使用3 cm或6 cm缝合器关闭远端直肠。(3)如患者骨盆狭窄，缝合器难以置入时，将直肠充分游离后外翻到肛门外，在直肠预切线上用缝合器关闭直肠，切断并移去标本后将关闭了的直肠远段经肛门回送。近端结肠置上荷包缝合钳及缝线后切断，移去标本。一般选用康迪31.5 mm或金竹32 mm吻合器，结肠插入抵钉座后收紧并结扎荷包线。用碘伏溶液擦洗肛门和直肠，充分扩肛后将吻合器插入直肠，与抵钉座对合后击发完成吻合，仔细检查近端结肠及系膜有无扭转，确认后旋紧螺旋钮，并打开保险进行切割吻合。
2 结果
全组175例,术中处理直肠远端及吻合过程均顺利，无切割不全，5例吻合后发现吻合口有泄漏，是因为肠壁增厚或有水肿，导致部分肠壁挤压破裂，均予以手法缝合修补。该5例术后恢复良好。175例直肠癌中行根治性切除术152例（86.6%），其中3例女性直肠癌患者同时行次全性后盆腔切除术；有23例因各种原因行姑息性直肠癌切除术。无一例手术死亡。术后发生切口感染5例（2.8%），经换药后伤口愈合。吻合口瘘7例（4.0%），因有引流管均经保守治疗后痊愈。无一例发生吻合口狭窄。
本组175例中有149例获随访，随访率约为85.1%，时间3个月～7.5年，平均约为40个月。术后有13例患者发生盆腔内肿瘤复发，局部复发率为7.4%。
3 讨论
Giffen等[2]在1980年首先介绍了双吻合器技术，远端直肠的处理为机械性的一次性闭合，使远端直肠的处理简单、方便，避免术中开放直肠，减少术野污染机会，且可以更低位、更近肛门侧，因此，只要病情允许，可为更多的中下段直肠癌患者进行结直肠吻合术。目前国内大医院及经济发达地区的部分医院广泛使用该技术，但使用的多为价钱昂贵的进口器械，我国广大经济不发达地区很难普及使用。本组中低位直肠癌前切除术结合了全直肠系膜切除技术（total mesorectal excision,TME）[1,3]，直视下游离全直肠及系膜，盆腔解剖清晰，根据患者具体情况如直肠及系膜体积的大小选择使用3 cm或6 cm缝合器或使用荷包钳关闭远端直肠，根据盆腔的宽狭、操作的难易选择在盆腔内或盆腔外关闭直肠，相对而言，在盆腔内关闭操作简单，且污染少；在盆腔外关闭可以直视下切除肿瘤，能保证肿瘤远端的切除范围[4]。而使用荷包钳虽然操作多一点，但其体积比缝合器要小得多，可以伸到盆腔更低位置，以处理位置较低的肿瘤，所以双吻合的流行并不应排斥单吻合。三种方法结合可以处理任何位置的直肠肿瘤，这样就解决了国产缝合器体积相对大、不能变形弯曲的问题。本组采用的新一代国产消化道管状吻合器大小、使用方法及性能已接近进口器械，抵钉座和中心杆可任意方向对接，中心杆很小，便于收紧荷包，肠壁切割面积大，保证切割完全。在操作时除了要按照吻合器的一般规律外，尤需注意：(1)对拟做荷包的部位、待吻合的肠壁，须清除该处的系膜和脂肪垂等，以免因组织太厚而造成吻合口钉合不好或肠壁压榨，因国产器械的刀和胶垫的质量较进口名牌要略差一点。(2)吻合器为反复多次使用，拆洗后安装应注意使各部件螺丝复位，以保证吻合的精确。(3)吻合器在使用50次后应淘汰。(4)安装吻合器、缝合器组件时要检查钉、切割刀是否齐全，以防止由此而导致的缝合及吻合失败。
本组吻合口漏发生率为4.0%，与文献报道相似[5,6,7]，远较传统手法缝合的10.0%为低。吻合器吻合术后发生吻合口漏的原因同传统手法操作一样，其中吻合口的张力和血运以及肠道的清洁度等仍是主要因素，在直肠癌术中，一方面，根治要求切除足够的肠系膜和肠；另一方面，在病情允许时又要尽量恢复肠道的连续性，近端结肠长度不够造成吻合后吻合口张力偏大，尤其是在低位结直肠吻合时，吻合口张力偏大可能是造成术后吻合口瘘最主要的原因之一。充分游离降结肠和结肠脾曲是降低吻合口张力最有效的方法，吻合后的结肠及系膜应没有任何张力地躺卧在盆底；其次，许多报道认为全直肠系膜切除后直肠残端血供不好，导致吻合口漏发生率上升。在机械吻合中由于吻合器型号选择不当，过粗可使肠管撕裂，过细可能吻合不全而引致吻合口瘘[8]，吻合部位选择不当，如过于偏向直肠的背侧以致整个吻合口都在该侧的情况下，能导致吻合口的前壁和远端直肠闭合线间有一血运欠佳的狭窄带，有发生漏的隐患[9]。为减少吻合口漏及由此带来的弥漫性腹膜炎，有学者建议做预防性回肠造口[10]，但患者要接受2次手术及增加的经济费用。本组对吻合口经处理后还疑有张力或肠壁有水肿者，将结肠与盆壁或肛提肌缝合2～3针，能有效减小吻合口的张力，并能使直肠残端处于松弛状态，有利于保护血运，这可能是本组未作预防性造口而吻合口发生率不升高的原因。与本方法相近，有学者报道，直肠机械缝合后加上吻合口的加固缝合能有效降低吻合口渗漏的发生率[11]。近年来生物蛋白胶的应用趋于广泛，有学者在完成直肠吻合后，在吻合口周围喷洒生物蛋白胶，认为这样可在术后早期使吻合口与周围组织形成封闭状态，减少漏的发生，即使发生漏，也容易局限[12]，减小了对患者的伤害，也有利于康复。
本组经验表明，只要熟悉其性能，国产器械可用于中低位直肠癌的前切除手术，能很方便地做出高质量的吻合口，在预防吻合口漏方面做足功夫，能将漏的发生率控制在合理水平，而器械的费用仅为进口品牌的十至几十分之一，值得在我国推广使用。当然，现在的国产器械跟国际品牌在质量、操作性能、稳定性方面还有差距，我们期待国内厂家开发出更多更好的产品，满足临床不断提高的要求。
摘要：目的:总结国产器械在中低位直肠癌手术中的使用效果。方法:回顾性分析我院2001年1月～2008年8月175例距齿状线5～8cm的中低位直肠癌患者的临床资料,使用常州生产的荷包缝合器、多次使用的吻合器做低位前切除术。结果:175例全部顺利完成手术,荷包缝合器、多次使用的吻合器、缝合器能满足手术要求,全组发生吻合口漏7例(4.0%),无一例发生吻合口狭窄。结论:国产荷包缝合器、多次使用的吻合器、缝合器能满足中低位直肠癌的手术要求,对比进口器械,费用低廉,适合在经济不发达地区推广使用。
老年中低位直肠癌 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2011年1月~2015年6月本院收治的72例低位直肠癌患者,按照随机数字表法分成对照组和观察组,各36例。观察组中男22例、女14例,年龄42~76岁、平均年龄(58.8±11.2)岁,病理分型:低分化腺癌13例、中分化腺癌11例、高分化腺癌12例,Dukes分期:A期13例、B期14例、C期9例。对照组中男20例、女16例,年龄44~73岁、平均年龄(59.1±10.9)岁,病理分型:低分化腺癌14例、中分化腺癌12例、高分化腺癌10例,Dukes分期:A期14例、B期11例、C期11例。两组患者性别、年龄、病理分型以及Dukes分期等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。
1.2 手术方法
对照组采用Miles手术:患者采取截石位,取左侧经腹直肌绕脐切口,逐层切开充分的暴露术野,探查后将直肠两侧韧带行钝性分离,向上分离至乙状结肠,向下分离至肛提肌平面,于肿瘤上10 cm和肿瘤下3 cm切断肠管,由左下腹行造瘘口拉出近端乙状结肠,远端直肠闭合后经肛门托出并切除肛门。创面进行止血处理并冲洗。观察组患者采用保肛手术:患者采取截石位,取左侧经腹直肌绕脐切口,逐层切开充分的暴露术野,探查后将直肠两侧韧带行钝性分离,向上分离至乙状结肠,向下分离至肛提肌平面,于肿瘤上10 cm和肿瘤下3 cm切断肠管,将近端直肠与远端直肠用吻合器吻合,创面进行止血处理并冲洗。
1.3 观察指标
比较两组患者手术时间、术中出血量、住院时间、并发症发生率、术后1年复发率以及患者满意度。
满意度判断标准[4]采用本院自行制定的满意度调查问卷表,在患者出院时进行调查。100分为满分。①非常满意:调查评分>95分;②满意:调查评分81~95分;③一般:调查评分60~80分;④不满意:调查评分<60分。患者满意度=(非常满意+满意)/总例数×100%。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验;计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术指标比较
对照组患者手术时间为(187.2±50.6)min、术中出血量为(195.8±54.2)ml、住院时间为(12.5±2.4)d,观察组患者手术时间为(142.6±44.2)min、术中出血量为(162.7±46.8)ml、住院时间为(7.7±1.6)d,观察组均优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。
2.2 两组并发症情况比较
对照组患者出现切口感染7例、尿潴留4例、吻合口狭窄2例,并发症发生率为36.1%;观察组患者出现切口感染2例、尿潴留1例、吻合口狭窄2例,并发症发生率为13.9%;观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.15,P<0.05)。
2.3 两组术后1年复发情况比较
对照组患者术后1年出现3例(8.3%)复发,观察组患者术后1年出现2例(5.6%)复发,两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.21,P>0.05)。
2.4两组满意度比较对照组患者非常满意14例、满意3例、一般13例、不满意6例,满意度为47.2%;观察组患者非常满意18例、满意8例、一般6例、不满意4例,满意度为72.2%;观察组满意度高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.68,P<0.05)。
3 讨论
低位直肠癌约占直肠癌发生率的70%~75%,是消化系统中较为常见的一种恶性肿瘤[5]。由于传统的Miles手术中需要进行较大范围的组织切除、造成较大的组织损伤、以及需要行永久性的人工肛门,不仅造成了患者的生理性结构损伤,也造成了患者较大的心理创伤,严重的影响了患者的生活质量[6]。相关的研究表明,低位直肠癌通常向上部发生淋巴转移,少数发生向直肠侧韧带的淋巴转移,而未见向肛提肌上缘的转移,因此在清除转移的淋巴时不需要将肛提肌和肛门括约肌切除,为低位直肠癌保肛治疗提供了理论依据[7]。故目前保肛治疗成为首选手术方法。与黄勇平等[8]研究报道相符合。
本组临床研究中,观察组患者采用保肛手术治疗,对照组采用Miles手术治疗,结果显示,对照组患者手术时间为(187.2±50.6)min、术中出血量为(195.8±54.2)ml、住院时间为(12.5±2.4)d,观察组患者手术时间为(142.6±44.2)min、术中出血量为(162.7±46.8)ml、住院时间为(7.7±1.6)d,观察组均优于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。对照组患者出现切口感染7例、尿潴留4例、吻合口狭窄2例,并发症发生率为36.1%;观察组患者出现切口感染2例、尿潴留1例、吻合口狭窄2例,并发症发生率为13.9%;观察组并发症发生率低于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.15,P<0.05)。对照组患者非常满意14例、满意3例、一般13例、不满意6例,满意度为47.2%;观察组患者非常满意18例、满意8例、一般6例、不满意4例,满意度为72.2%;观察组满意度高于对照组,差异具有统计学意义(χ2=4.68,P<0.05)。表明保肛手术方式能够更好的减少手术创伤、提高治疗效果和患者满意度。对照组患者术后1年出现3例(8.3%)复发,观察组患者术后1年出现2例(5.6%)复发,两组复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.21,P>0.05)。表明保肛手术远期疗效确切。
综上所述,采用保肛手术治疗低位直肠癌较传统的Miles手术能够有效的降低术中的损伤、促进患者早期恢复、有效的降低术后并发症的发生,提高患者治疗的满意度,且未增加复发的几率,是一种安全、高效、可靠的手术方式,值得在临床推广应用。
参考文献
[1]周海涛,周志祥,云红,等.腹腔镜腹会阴联合切除术中腹膜外隧道式乙状结肠造口的疗效分析.中国肿瘤临床与康复,2016,23(6):641-644.
[2]邓鹏,梁廷华,丰文学.低位直肠癌保肛术后复发原因与再治疗分析.陕西医学杂志,2016,45(5):570-571,573.
[3]赵金,马辉,孟化.双吻合器技术在中低位直肠癌保肛术中的临床应用体会.临床和实验医学杂志,2013,12(4):279-280,282.
[4]蔡伟.腹会阴联合直肠癌切除术后的全肛门直肠重建的研究进展.中国普通外科杂志,2016,25(4):598-603.
[5]陈颖俊.低位直肠癌保肛手术与Miles手术治疗直肠癌的疗效对比分析.当代医学,2013,19(23):36-37.
[6]张沁光,许小敏.超低位直肠癌保肛手术的临床体会.中国医药指南,2015,13(34):61-62.
[7]姜伟.老年低位直肠癌保肛手术与腹会阴联合切除术疗效评价.中国卫生产业,2013,11(4):23-24.