老年术后

老年术后（精选10篇）

老年术后 篇1

摘要：术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害很大的精神并发症之一。其特点是:急性起病, 常在数小时或数日内突然发生;病情波动, 症状常在24h内出现、消失/加重、减轻, 有明显的波动性。住院老年病人谵妄的发生率很高, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%～56%。谵妄的发生是多因素的, 事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。高龄、药物、缺氧、缺血都可以引起谵妄, 但也有研究发现, 暴露于高浓度的糖皮质激素下, 对于老年人的海马回有明显的损害作用, 而该结构又与人的学习、记忆等认知功能有关。糖皮质激素可能通过影响海马结构影响谵妄的发生。

关键词：谵妄,危险因素,发病机制,糖皮质激素,海马结构

术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害极大的精神并发症之一, 常见于65岁以上的病人。术后谵妄, 通常合并认知功能恢复差、住院时间延长、住院花费增多[1]。在美国, 所有的住院日中, 发生谵妄的老年住院病人占了49%[2]。每年12, 500, 000名超过65岁的老年住院病人中, 至少有20%因为谵妄而延长住院时间, 并使每名病人的住院花费增加$2500。2004年, 美国因谵妄增加了$690, 000, 000的医疗费用[3]。谵妄的发生是多因素的, 其发生机制尚不明, 最近的研究发现, 老年人术后谵妄的发生与糖皮质激素浓度升高有一定关系。本文回顾了术后谵妄的危险因素, 发病机制, 尤其是与糖皮质激素的关系, 以及术后谵妄的预防, 处理。

1 发病率/流行病学情况

住院老年病人谵妄的发生率很高, 由于对诊断方法的敏感性不同所报告的谵妄的发生率也不同。入院时谵妄的发生率为14%~24%, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%~56%。尽管可发生于围术期的任何时段, 谵妄最常发生于术后, 并且每年使超过2, 000, 000的病人延长住院时间[1]。

术后老年病人谵妄的发生率为15%~53%[4], 手术类型不同, 谵妄的发生率也不同。比如, 血管术后谵妄的发生率是35%, 而髋关节骨折后则是40%~60%。而白内障术后仅有5%的发生率[5]。而在监护室内的发生率为70%~87%[6]。

高龄患者, 监护室内患者及大手术后的患者都是术后谵妄的高危人群。

2 危险因素

谵妄的发生是多因素的[7]。事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。对于易感病人, 相对良性的因素都可能引起谵妄。相反地, 非易感病人只有在暴露在多种危险因素时才发生谵妄[8]。

注:若病人有特征1+2+3或者1+2+4即诊断为谵妄

2.1易感因素

(1) 人口统计学因素:65岁以上, 男性; (2) 认知状态:痴呆, 认知损害, 谵妄病史, 抑郁; (3) 功能状态:功能依赖, 制动, 活动水平低; (4) 感觉损害:视力、听力受损; (5) 纳差:脱水, 营养不良; (6) 药物:精神药物, 酗酒; (7) 并存的医源性状况:严重疾病, 慢性肝脏、肾脏疾病, 中风史, 神经疾病, 代谢紊乱, 骨折或者创伤, 终末疾病。

2.2 诱发因素

(1) 药物:镇静催眠药物, 麻醉性镇痛药, 抗胆碱药物; (2) 神经疾病:中风, 颅内出血, 脑膜炎; (3) 现存疾病:感染, 贫血, 缺氧, 休克, 发烧或者低体温, 脱水, 电解质、糖及酸碱代谢紊乱; (4) 手术:骨科、心脏手术, 长时间的体外循环; (5) 环境因素:入ICU, 使用尿管, 制动, 疼痛; (6) 长时间睡眠剥夺。

3 谵妄的诊断

术后谵妄的临床表现比较多见, 诊断比较困难, 术后谵妄的诊断主要基于临床判断。临床有许多种评价谵妄的方法, 目前最广泛应用的是The Confusion Assessment Method (CAM) 精神错乱评估法 (表1) 。CAM是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段, 该方法使用简便, 有很高的敏感性及特异性。

4 发病机制

关于谵妄的病理生理了解很少。对于谵妄发病机理的假设, 目前主要集中在神经递质以及慢性应激。

4.1 神经递质

谵妄时, 多种脑系统功能同时受损。许多研究都表明存在胆碱酯酶功能降低[9]。阿兹海默氏痴呆的病人也可以出现胆碱酯酶功能的降低。除了拟胆碱系统, 许多研究者还发现谵妄的病人有其他神经递质、激素及细胞因子的变化[10]。有研究表明, 谵妄病人脑脊液中脑啡肽、血清素、神经肽及其他物质水平异常[10]。因为谵妄提示整个大脑功能异常, 所以出现谵妄时, 多数中枢神经系统的评估都呈现异常。因为这些异常都可以是继发改变而与发病机理无直接关系, 所以都不能为谵妄的潜在机制提供证据。而且, 我们也不清楚谵妄是否有共同的发病机制。

4.2 慢性应激

与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体, 糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化[11]。研究发现长期给予啮齿类动物糖皮质激素可出现海马结构CA区神经元树突的萎缩及空间记忆力的降低。对人类的研究也发现, 慢性抑郁病人的精神异常与下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴活动性升高、海马结构体积减少有关[12]。Landfield等人首先报道了啮齿类动物随着年龄的增加会出现皮质醇水平的升高[12], 并随之出现空间记忆能力的下降。之后也发现, 年龄增加也影响机体对应激刺激的反应, 老年病人在麻醉、手术等应激刺激后更容易出现皮质醇过度分泌[12]。因此, 推测糖皮质激素可能通过影响海马的功能而导致谵妄的发生。

5 预防

早期干预治疗危险因素在防止术后谵妄发生中起着重要的作用。AInouye等人[13]对852例入院的老年人进行睡眠剥夺, 制动, 脱水, 视觉、听觉及认知损害这6种危险因素的干预。结果表明, 干扰组谵妄的发生率是9.9%, 而常规治疗组为15%。

6 处理

术后谵妄的处理是多方面的, 同时跨越三个方面:治疗原发病, 提供支持疗法, 需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件, 应该立即处理, 应密切评价、治疗、监测。

6.1 确诊并处理诱因

通常有不止一种诱因, 应尽量去除主要的诱因

6.2 支持疗法

支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境, 还包括定向、适当的刺激及营养。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。护理、人际交往及理疗等多种方法通过提高病人的定向力、安全感、舒适感使病人安心。应强调对病人的护理, 包括家庭成员的帮助。

6.3 控制症状

控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状危机病人自己或其他病人的安全, 或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时, 才使用药物治疗控制谵妄症状。神经安定药是治疗谵妄的常用药物。氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇时临床常用的神经安定药物。氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5~2mg, 老年病人应从小剂量开始。如症状不缓解可每15~20分钟静脉追加负荷量的双倍剂量, 直至躁动症状缓解。症状控制后根据需要可每4~6小时静脉给予负荷量的半量, 可持续数日, 然后逐渐减量至停药。氟哌啶醇治疗期间应监测ECG, 注意QT间期变化。如发生锥体外系症状应停药, 并可给予苯海拉明。颅脑损伤病人慎用氟哌啶醇。

7 谵妄病人的转归

在部分病人, 谵妄可以持续6个月或者更长的时间。发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。Rockwood等人[14]历时3年对203位65岁及以上入院的病人进行研究发现, 未发生谵妄的病人, 3年内每年痴呆的发生率是5.6%, 而发生过谵妄的病人则是18.1%。谵妄还会增加死亡率。Cole与Primeau的meta分析发现, 谵妄病人出院后1个月及6个月的死亡率分别是14%及22%[15]。发生谵妄的老年病人住院时间延长, 家庭护理的要求也更高。

8 结语

总之, 谵妄的发生是多因素的, 其机制尚不清楚, 但术后皮质醇浓度升高可能在谵妄的发生机制中起着重要的作用, 降低术后患者的皮质醇浓度, 可能是将来降低术后谵妄发生率的新方向。充分的认识理解谵妄, 可以提高对它的预防、诊断及处理。使用苯二氮卓类药物、术后疼痛、制动等都是术后谵妄的危险因素。临床上通过各种干预措施, 能够降低危险因素, 减少术后谵妄的发生。如果谵妄病人出现的躁动等症状, 可以使用氟哌啶醇急性控制其症状, 但对于老年危重病人, 要从小剂量开始用药, 并应监测氟哌啶醇的副作用。对于出现谵妄的病人, 还应注意谵妄对病人远期认知功能的影响。

老年髋部骨折的术后护理 篇2

资料与方法

本组患者32例，男10例，女22例；年龄60～78岁，平均年龄69岁。摔伤23例，车祸致伤9例；股骨颈骨折15例，股骨粗隆间骨折17例。

治疗方法：手术均在连续硬膜外麻醉下进行。11例130°角钢板固定，9例加压螺丝与角钢板联合固定，12例采用人工股骨头置换术。

结果

本组病例平均住院23天，全部病例痊愈出院，均无感染、脱位、下肢静脉栓塞等并发症，经1～2年的随访，骨折治愈，康复良好。

讨论

术后护理：与麻醉师和麻醉护士做好床边交换，搬动患者注意将髋关节与患肢整个托起，安置于适当体位，检查静脉输液是否通畅，注意患者的保暖，遵医嘱给予氧气吸入。

严密观察病情与伤口引流量：护理的重点是及时发现异常情况。老年髋部骨折手术创伤大，术时长，易引起出血。注意检测生命体征，每15～30分钟测量1次脉搏、血压；注意呼吸频度和深度，有无呼吸道梗阻，切口有无渗血，若患者出现脉搏快、弱、血压下降、呼吸急促，要及时报告医生并协同处理。密切注意输液速度，老年患者滴注速度以40～60滴/分为宜，防止出现急性心衰和肺水肿。对合并肾功能不全的患者要注意观察尿量；对高血压、冠心病的患者要注意有无血压升高、心前区不适或心律失常等变化；对留置引流管的患者要注意引流液体的量及性质并作好记录。

保持正确的体位：术后患肢制动，尤其是人工股骨头置换术，使患肢呈外展30°中立位，可穿丁字鞋或皮牵引［2］，应避免患肢内收、外旋或盘腿致股骨头脱出或钉板腿出而致骨折移位。患者可取健侧倾斜位，卧床时可在两腿之间放一软枕或三角海绵，以防患肢内收。

并发症的预防：老年患者因胃肠功能减退而多数营养状况较差，因身体素质差、抵抗力差易并发其他疾病。术后患肢制动、牵引、局部压迫都容易引起末梢神经损伤或形成血栓的危险，加之患者活动少，卧床时间长，易引起褥疮、呼吸道感染及泌尿系统感染。因此术后应经常检查患肢血管、神经状况，并注意有无肺栓塞和脂肪栓塞的征象。患者的床铺应清洁、干燥和平整，按时按摩受压部位，做好皮肤护理，预防褥疮，术后合理的应用抗生素，加强营养，给予高蛋白、高维生素、高钙易消化食物，增强抵抗力，让患者多做深呼吸，教会患者进行有效、咳嗽咳痰，定期帮助其翻身拍背，预防肺部感染。

疼痛的护理：疼痛在术后24小时时最剧烈，2～3天后逐渐减轻，疼痛可影响各器官的正常生理功能和休息，不利于病情恢复。老年人对疼痛的耐受力差，应提供有效的缓解疼痛的措施，遵医嘱给予患者口服或肌注止痛类药物，同时要注意牵引的调整和体位的变化，经常关心和检查伤肢位置是否合适，观察患肢有无肿胀，抬高患肢有利于静脉的回流，避免患肢肿胀而引起的疼痛。配合心理疏导分散患者的注意力，减轻患者对疼痛的敏感性。

早期功能锻炼：术后早期功能锻炼是骨折治疗的一个主要环节，没有正确而积极的的功能锻炼，即使手术复位固定满意，亦易发生骨折并发症［3］，为此要指导患者、鼓励患者科学、正确的进行功能锻炼。术后第1天指导患者进行患肢股四头肌等长舒缩，小腿关节屈伸及足部活动，每天多次，每次5～20分钟。术后3天可双手抓住床架上的健身环做双上肢及健侧下肢的全范围关节活动的功能锻炼，患肢膝关节的伸屈活动应有护理人员协助。准确恰当，持之以恒，当髋膝关节屈曲度＞90°，踝关节背伸可达90°时，就开始坐轮椅离床活动［4］。

心理护理：患者由于突如其来的外伤而又不了解自己的伤情和预后，又因和熟悉的环境、家人离分及生活不能自理而产生焦虑、孤独以及悲观失望的心理变化。护理人员应及时掌握老年人的心理特征，耐心向患者及家属介绍骨折及治疗的有关常识，取得患者的理解和配合。术后患者常担心切口裂开、出血、关节脱位、疼痛而不敢活动，护理人员应主动与患者沟通，强调功能锻炼的重要性，帮助患者克服恐惧心理，积极配合康复锻炼。

老年髋部骨折患者由于长期卧床，患肢制动，加上体弱多病，术后易发生多种并发症，如感染、股骨头脱出、深静脉血栓形成等，最后导致手术失败，故术后正确完善的护理是手术成功的关键，其护理重点是做好基础护理，重视心理护理，加强监护，注意预防并发症的发生，同时注意指导和帮助患者保持正确的体位与积极的进行功能锻炼。

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老年患者术后腹胀的护理 篇3

1 腹胀的原因

(1) 老年人年龄大、体质差，肠蠕动减慢。术后肛门排气所需的时间较长，老年患者常觉得腹胀不适； (2) 手术操作时牵拉腹腔脏器及麻醉药物的作用，抑制胃肠蠕动； (3) 由于老年人常张口呼吸，将大量气体吸入胃内； (4) 老年患者对疼痛耐受差，常呻吟，使气体吸入胃部较多。由于怕痛，多取平卧位，不敢或不愿翻身进行床上活动； (5) 术中镇痛药代谢缓慢，影响肠功能。

2 术前宣教

(1) 向患者讲解留置胃管的原因及拔管指征，使患者明白拔管的条件以便以后更好地配合； (2) 告知促进肠道功能恢复的方法。可在床上翻身或做一些轻微的运动，教会患者如何在床上运动。如抬腿运动：腿交替屈曲伸直。翻身：屈起双膝，腿部稍用力蹬床，臀部挪向欲翻身侧的对侧，一手扶住床栏或在他人的帮助下翻向一侧； (3) 指导患者正确口服泄剂或灌肠时的配合，排除肠道积气和粪便； (4) 讲解正确咳嗽和咳痰的方法； (5) 多与老年患者交谈了解其心理，有针对性做好术前安慰工作及心理护理。告知患者只要积极配合正确面对就能早期恢复肛门排气，拔出胃管。

3 术后护理

(1) 患者完全清醒后可给予半卧位，协助患者在床上翻身活动，如病情允许应早期下床活动； (2) 保持胃管通畅，保持负压吸引器的负压状态，不定时挤压胃管使其保持引流通畅； (3) 必要时遵医嘱使用开塞露等通便剂； (4) 因家属认为手术对患者是一次打击，同时也会非常担心患者，害怕翻身活动会增加患者的痛苦，当患者因疼痛而不愿翻身时，家属会拒绝甚至阻止护理人员帮助患者翻身。因此对家属讲清翻身与不翻身的利害关系，让家属多鼓励患者，争取得到家属的支持和配合。

4 小结

老年术后 篇4

【关键词】老年;术后谵妄'危险因素

【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0317-02

1．概述

术后谵妄(postoperative delirium)的临床特点是病程有波动及部分自限性，表现为注意力、记忆力、定向力、知觉、精神运动性行为和睡眠障碍方面［1］。据文献报告,国外综合性医院内有6%～56%的患者发生过谵妄,高龄患者( > 70岁)可高达15% ～80% ,而ICU内患者的发生率高达70%～80%［2］。术后谵妄患者认知功能恢复慢、住院天数延长、住院费用增加。死亡率和致残率较无谵妄患者有明显增高。对比研究,有谵妄经历的病人的住院天数是对照组住院天数2倍, 死亡率增加19倍, 需重症病房治疗增加2～4倍［3］。因此术后老年人谵妄的出现越来越被重视，且已被视为需要即时诊断和治疗的重症。

2．流行病学

因为使用的诊断评分标准不同,老年患者术后谵妄的发生率各国各医院报道存在较大差异。1990年Hirasawa报道发病率为8% ～78% ,我国谢荣报道为3% ～61%［4］。马长松等统计为16．3%［5］。老年患者术后谵妄发生的时间与诸多因素有关如术前的健康状况、手术类型、相关用药、术后疼痛等。研究认为术后2～7 d之内易发生谵妄,术后24 h内发病率可达15%［6］。有报道老年患者术后因发生谵妄导致死亡人数约占发病人数的4%［5］也有个别研究报道发生谵妄病人的死亡率高于未发生病人。但更多研究显示,根除病因并及时处理后,术后3个月及出院后6个月的死亡率无显著性差异。

3．术前促发因素

3.1 年龄性别:高龄(>70)是术后谵妄发生的独立危险因素,提示机能的减退与术后谵妄的发生有较大关联。Schoi 、Elie 均发现,高龄患者谵妄发生率明显增高。一方面随着年龄增加中枢神经系统也随之改变,如神经细胞减少、脑血管硬化、供血减少以及神经递质异常的改变等;另一方面生理机能的减退也会对中枢神经系统产生影响［7］。有对比性研究显示,大于65岁术后谵妄发生率较65岁以下者高4 ～10 倍, 大于75 岁则较65 ～75 岁高3倍［8］。性别与术后谵妄的发生率目前尚无一致结果, Glea2son［9］研究发现,男性更易发生谵妄,但是Thomason 等研究发现则不同,男性女性发生谵妄几率无统计学差异。刘金虎等的研究显示性别差异不是谵妄发生的独立危险因素［10 ］。

3.2术前健康状况 : 患者术前若存在各种疾病, 包括严重心脑血管疾病、糖尿病、肝硬化、慢性肾病、认知功能受损、心理障碍、听触觉减退、以及既往有谵妄史、颅脑手术史、创伤史、酗酒史均可导致术后谵妄的发生。［11］研究显示术前麻醉ASA 评级对健康状态不佳者(ASA≥3) 术后谵妄的发病率较高。对于术前合并有不同程度的心脑血管系统及呼吸、泌尿、消化、中枢系统合并症，在麻醉手术创伤应急下,可加重以上系统损害,从而引起机体水盐、电解质、酸碱等内环境紊乱；葡萄糖、脂代谢异常及体内有害代谢产物蓄积和吸收引起脑微循环异常，中枢神经系统机能障碍,最终导致术后谵妄的出生［12］［13］。

3.3相关用药: 术前长时间服用苯二氮卓类药物会增加术后发生意识障碍的几率，尤其对老年人［15］。现已证实苯二氮卓类药物可使脑内抑制性神经递质γ- 氨基丁酸的含量增加。这可能是苯二氮卓类药物作为术前用药增加术后谵妄发生率的原因。有研究显示抗胆碱药物也与谵妄的发生有密切关系。抗胆碱药物对中枢神经系统神经递质有明显的影响,这也是为什么某些抗胆碱药物可导致谵妄的原因。一般认为,谵妄表现了脑代谢和神经递质传递的广泛的可逆的异常变化。Han 等［14 ］发现注意力、记忆力和睡眠的调节是通过中枢胆碱能通路实现的,该通路对外源因素影响非常敏感，某些抗胆碱药物对胆碱能神经递质功能的削弱,可能是通过对该通路的影响从而导致谵妄的发生发展。

4．手术类型

有研究报道，不同的手术类型、手术时间对老年患者术后谵妄的发生差异较大,外科手术中,主动脉瘤手术为46% ,心内直视手术为7% ～77% ,肺移植术为50% ,骨科大手术为13%～41% , 腹部手术为7%～17% ;值得提出,心脏内科PTCA术发生率可为26%［16］。文献显示,普通择期外科手术后老年患者术后谵妄的发生机率最低,若手术时间长、手术复杂谵妄的发生较高。对于急危重症病人急需内、外科治疗或疾病终末期患者发生的机率最高［6］。

5．麻醉方式

目前麻醉方式不同对谵妄的发生无一致结果，没有肯定的证据表明全麻比局麻更易引起谵妄。Diana Berggren M等［17］发现硬膜外麻醉更易发生血压降低, 尤其术中MAP<60mmHg, 增加谵妄发生的趋势，若硬膜外麻醉术中患者出现血压降低术后谵妄的发生达90%。Edelstein 等［18］报告, 全麻后谵妄发病率高,可能是正压通气致脑灌注不足的结果。Morrison等［19］研究表明术后谵妄的发生率全麻和局麻无差异。但也有国外报道显示术后7天全麻较局部麻醉的术后认知功能障碍发生率较高,死亡率也存在差别明显［20］。

6．低血压低氧血症

低氧血症与术后谵妄有显著的相关性［21］，脑组织缺血缺氧是术中早期大脑功能失调的一种促发因素。心脏、胸腹部大手术后的呼吸功能下降或术后心脑血管疾患，均可引起病人低血压、低氧血症、脑灌注不足导致认知功能、定向力障碍等谵妄症状，低血压低氧血症得到纠正后症状即可有所改善。张莉等 ［22］对引起谵妄时的各项监测指标中,发现血氧饱和度低与谵妄的发生有密切关系,血氧饱和度> 90%谵妄发生率为7.14% ,而<90%谵妄发生率为21.13%。术后贫血,红细胞压积<30%是谵妄的独立危险因素［23］。

7．術后促发因素：疼痛与睡眠障碍

术后疼痛对机体是伤害性刺激具有病理危害。严重疼痛是术后谵妄的危险因素。疼痛可通过几个方面诱发谵妄的发生:一方面疼痛刺激血清皮质醇过度分泌导致神经内分泌功能紊乱,引起海马皮层功能紊乱认知功能障碍;另一方面阿片类疼痛药对中枢的某些作用可能导致谵妄发生［24 ］;另外疼痛影响睡眠质量,紊乱睡眠周期，长时间可导致谵妄。Lynch 等［25］对477 例50 岁以上非心脏手术的研究发现,在排外术前各种疾病，谵妄史，嗜酒等术前危险因素后, 疼痛是谵妄的独立危险因素。研究还表明, 术后VAS评分高与谵妄增加有关；不同术后镇痛方式与谵妄增加无关。疼痛可致使术后患者激素分泌紊乱，睡眠-唤醒周期紊乱, 睡眠剥夺导致认知功能障碍［27］。张永乐［26］调查发现老年患者术后轻度疼痛发生谵8.16% ,中重度疼痛发生谵妄30.16% ,显示疼痛程度与谵妄发生率有关。

综上所述，谵妄的发生是多因素引起的,虽然谵妄患者的预后不良并不能单纯归因于谵妄本身,但应高度重视引起术后谵妄的相关因素，并进行预防，减少术后谵妄的发生,改善患者的预后。

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［25］Lynch EP, Lazor MA, Gellis JE,et al.The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium［J］.Anesth Analg,1998,86 (4):781- 785.

［26］Yildizeli B, Ozyurtkan MO, Batirel HF,et al.Factors associated with postoperative delirium after thoracic surgery［J］.Ann Thorac Surg,2005,79(3):1004- 1009.

老年喉癌患者术后的气道护理 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年2月—2013年4月本院收治的老年喉癌患者134例, 其中男96例, 女38例;年龄52~74岁, 平均63岁。患者入院时均进行性吞咽困难并伴有咽喉部疼痛, 有些患者还出现了不同程度的声音嘶哑、体质量下降、低热等症状, 经检查确认均为鳞状细胞癌。

1.2 护理方法

1.2.1 心理护理

由于老年喉癌患者术后需要带鼻饲管和气管套管, 不能进食和说话, 再加上手术给患者带来的疼痛和不适, 给其造成了不同程度的心理负担, 有的甚至会拒绝治疗及护理。因此术后, 护理人员要准备好纸和笔, 方便患者表达自己的不适感以及各种要求。还要告知患者不能说话只是暂时的, 只要预后再经过一定的训练, 就可恢复说话的能力。还可以给患者讲解以往手术成功的病例, 必要时可以请手术康复情况良好的患者现身说法, 使患者产生安全感和信任感, 树立战胜疾病的信心, 积极配合医护人员接受治疗, 使治疗和护理产生事半功倍的效果。

1.2.2 一般护理

保持室内清洁、安静, 空气新鲜, 每天定时通风, 室内要经常洒水或使用加湿器, 定时以紫外线给病房内消毒。病房内的温度最好保持在18~20℃, 湿度最好保持在60%~70%以上[3]。正确的体位可以减少患者术后并发症的发生, 促进患者早日康复。喉癌患者术后, 全麻未完全清醒时, 可以去枕取平卧位。待患者麻醉完全清醒后, 可以抬高床头30°~45°, 必要时可以用砂袋或小枕头固定患者头颈部[4,5]。

1.2.3 口腔护理

由于老年患者手术位置在咽喉部, 术后患者的抵抗力下降, 口腔的自洁能力也比较差, 这时候口腔护理就显得十分重要。护理人员最好用0.9%氯化钠溶液擦洗患者口腔, 2次/d, 同时还要叮嘱患者经常用朵贝尔液漱口, 以免发生感染。

1.2.4 气管套管护理

老年患者免疫力低下, 很容易受细菌侵害, 因此要用2~3层完全浸泡0.9%氯化钠溶液的纱布盖在患者口腔和鼻腔处, 气管套管口处的纱布最好1次/h更换, 也可根据患者情况随时更换。保持气管套管清洁通畅, 根据分泌物的多少、痰液的黏稠度以及患者的呼吸情况, 每天定时清洗消毒内套管, 一般4~6次/d。保持套管带的松紧适宜, 以能放入一指为宜, 要防止系带过紧影响血液循环以及患者呼吸并损伤患者皮肤, 系带过松会容易脱落。护理人员要经常检查套管的位置以及系带的松紧, 以杜绝套管滑脱。

1.2.5 气道护理

1.2.5. 1 吸痰

术后24~48h鼓励并协助患者进行有效的咳嗽排痰。首先患者要取坐位, 护理人员站在患者健侧, 以空心掌轻叩患者的胸背部, 由上到下, 从健侧到患侧, 通过叩击患者背部、胸部, 间接地使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液脱落, 并慢慢集中于大气管内, 最后将痰液排出[6]。对于不能自行咳出痰液的患者, 要及时吸出痰液, 以免阻塞气道, 吸痰时动作要轻、柔、快, 以免引起不必要的刺激和疼痛。一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径1/2并带有侧孔的硅胶管, 吸痰管每次都要更换一根, 以减少感染的概率。吸痰时要严格执行无菌操作, 护理人员要带上无菌手套用无菌镊子夹住吸痰管, 自气管内导管中插入, 一般都插入10~15 cm, 取出时要边吸边取, 每次吸痰时间不可超过15s。同时密切观察患者痰液的量、颜色以及黏稠度等, 并做好记录, 若出现异常情况要及时告知医生, 做好相应的护理措施。

1.2.5. 2 气道湿化

气道湿化是保证患者呼吸道畅通的重要措施, 湿化的目的是稀释痰液, 以便于吸出或咳出痰液。每次吸痰后, 都要向套管内滴入由250ml 0.9%氯化钠溶液+8万U的庆大霉素+4000 U的糜蛋白酶组成的湿化液。气道湿化的时间不可以过长, 一般不超过20 min, 可以根据患者痰液的黏稠程度进行气道湿化, 2~4次/d[7]。若发现患者出现咳嗽加剧、烦躁不安、缺氧加重、痰液黏稠、肺部出现干音或鼾声、结膜充血水肿、血压升高的现象, 则提示湿化明显不足, 应该再次进行气道湿化;若患者出现呼吸急促, 痰液稀薄、量多时, 则提示湿化过度, 应该马上停止气道湿化并立即通知医生。

1.2.6 出院指导

向患者说明常用药物的名称、用法以及可能出现的不良反应等。叮嘱患者不可随意更改药量或停服药物, 若出现异常情况时要马上到医院接受治疗。并告知患者在出院后前半年每1~2个月复查1次, 半年后每3个月复查1次。还要教会患者及其家属正确的清洗、煮沸消毒套管及正确安装。叮嘱患者尽量不要到人多的地方, 避免交叉感染, 还要注意保暖、防寒、预防感冒, 指导患者适量的参加一些体育锻炼, 可以预防感冒, 增强身体的抵抗力。适当的活动与休息是患者适应环境的有力措施, 但是切记锻炼要循序渐进, 量力而行, 同时还要注意多休息, 不宜过度劳累。

2 结果

134例患者中显效87例, 有效44例, 无效3例, 有效率为97.76%。

3 讨论

喉癌患者早期可能会出现声嘶、咳嗽等症状, 影响生活质量, 随着疾病的发展还可能会出现呼吸困难甚至窒息的风险。喉癌的发生可能与吸烟、酗酒以及长期吸入有害物质等因素有关。按癌肿所在部位分成三个不同类型:声门上型、声门型、声门下型[8]。随着社会的逐步老龄化, 老年喉癌患者的比例也在逐年增加, 对于老年患者这一特殊的群体进行护理是一项十分重要的工作因此护理人员要不断完善疾病的相关知识以及护理的基础知识, 并提高各项护理技能, 对喉癌患者进行细心周到、尽心尽责的护理, 做到及时发现异常, 并给予相应的护理措施, 以减轻患者的痛苦, 从而提高手术治疗的成功率, 降低术后并发症的发生率, 改善患者的生活质量, 以达到促进患者早日康复的目的。

摘要：目的 探讨老年喉癌患者术后气道的护理方法, 总结相关护理体会, 用于指导日后的临床护理工作。方法 选取2012年2月—2013年4月本院收治的老年喉癌患者134例, 对老年喉癌患者实施心理护理、一般护理、口腔护理、气管套管的护理、气道护理以及出院指导等护理措施。结果 134例患者中显效87例, 有效44例, 无效3例, 有效率为97.76%。结论 通过对老年喉癌患者术后的气道进行有效的护理, 可以明显降低老年喉癌患者术后发生并发症的发生率。

关键词：老年人,喉肿瘤,手术后并发症,护理

参考文献

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[3] 谢素彬.老年喉癌患者喉切除术的护理体会[J].中国实用医药, 2008, 3 (15) :181.

[4] 冯小梅.气管切开术后护理进展[J].护理学, 2002, 11 (17) :11.

[5] 明兰.气管切开术后不同湿化液对气道影响的临床观察[J].护士进修, 2009, 4 (24) :45.

[6] 李文会.气管切开术后护理进展[J].中国城乡企业卫生, 2008, 2 (1) :74.

[7] 舒平.全喉及部分喉切除术后的护理[J].中日友好医院学报, 2002, 16 (1) :62.

老年术后 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例择期全麻下行骨科手术的老年患者 (ASAⅠ~Ⅱ级) , 年龄65~75岁, 性别不限, 体质量50~70 kg, 无心、脑、肝、肾等疾病, 手术时间2~4 h, 术后均进入重症监护室监护。随机分为右美托咪定组 (A组) 和生理盐水组 (B组) , 每组30例。

1.2 麻醉和术后镇痛

两组患者入室后开放上肢静脉, 连接飞利浦监护仪, 监测ECG、无创血压、Sp O2, 麻醉诱导前经10 min A组患者静脉泵注0.5μg/kg的右美托咪定, 并以0.2μg/ (kg·h) 持续输注至手术结束。B组患者以生理盐水代替右美托咪定, 用法、用量相同。麻醉诱导:舒芬太尼0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5~2 mg/kg静脉快速诱导麻醉, 气管插管后行机械通气。麻醉维持:靶控输注 (TCI) 丙泊酚3.0~3.5μg/m L, 间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。手术结束后开启同样配方的静脉自控镇痛泵。配方为舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼5 mg用生理盐水稀释至100 m L, PCIA背景输注2 m L/h, 单次自控剂量0.5 m L, 锁定时间15 min, 术后患者根据VAS评分自行调控。

1.3 观察指标

记录两组患者术后2、4、6、12、24 h的疼痛VAS评分 (0分为无痛;<3分为轻微疼痛;4~6分患者疼痛并影响睡眠;7~10分剧烈疼痛) , 术后12 h和24 h患者PCIA的按压次数和术后7 d内谵妄的发生率。

1.4 统计分析

使用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 示, 组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验, 当频数<5则使用确切概率法。

2 结果

A组术后2、4、6 h的VAS评分显著低于B组 (P<0.05) , 而术后12、24 h两组的VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) (表1) 。

注:*组间比较, P<0.05

A组术后12和24 h PCIA按压次数明显低于B组 (P<0.05) (表2) 。

A组患者术后谵妄发生率6.67% (2/30) 明显低于B组的23.3% (7/30) (P<0.05) 。

注:*组间比较, P<0.05

3讨论

术后疼痛是外科手术后很常见的一种症状, 是机体对伤害性刺激的内在反应, 若得不到及时缓解会导致谵妄的发生。虽然谵妄的发生与很多因素有关[1], 但疼痛是术后谵妄的重要因素之一, 控制疼痛可以减少谵妄的发生[2]。有报道显示全麻后老年患者术后更易发生谵妄, 因此积极采取预防措施是很必要的。右美托咪定是一种新型、高选择的α2-肾上腺素受体激动剂, 其作用于脑干蓝斑区的α2A-肾上腺受体产生镇静催眠和抗焦虑作用, α2C-肾上腺受体激动也与右美托咪定的抗焦虑作用相关[3]。右美托咪定还通过作用于脊髓的α2C-肾上腺受体产生镇痛作用[4]。本研究结果显示A组在术后PCIA期间2、4、6 h VAS评分以及舒芬太尼累积消耗量均低于B组, 说明右美托咪定能增强阿片类药物术后镇痛效果并减少其用药量。近年来研究表明右美托咪定在预防和治疗术后谵妄有一定的作用[5], 可能与其产生镇静催眠和抗焦虑作用有关。也有研究显示麻醉期间应用右美托咪定, 能降低术后患者烦躁和谵妄的发生率, 缩短烦躁和谵妄的持续时间[6]。

老年前列腺增生术后的护理 篇7

1 术后常规护理

取平卧位,注意四大生命体征的观察护理,3d后改为半坐卧位。鼓励患者多饮水,膀胱持续冲洗,观察尿色及尿量。一般术后48h内由血尿渐变正常,如出血不止应及时报告医生。患者为年老体弱患者,要鼓励患者咳痰、协助翻身,保持口腔卫生,并按医嘱用抗生素。一般术后胶管引流于术后3~5d拔出,如有便秘可给予缓泻剂,术后5d内禁止灌肠[1]。

2 术后并发症的护理

残余尿及尿潴留的护理,正常人膀胱内无残余尿,当尿路梗阻加重到一定程度时可并发残余尿,膀胱内的尿液若长期不能排空,易使细菌生长、引起泌尿系感染。术后血尿主要是腺体创面广泛渗血所致,有的患者在术后第7天因咳嗽、活动过量,不习惯导管排尿,用力自行排尿,继发膀胱内大量出血。便秘多发生在术后第8~12天,因此术前嘱患者禁食刺激性食物,术后待患者肠蠕动恢复后,多饮水,多食用通便的水果。如香蕉、梨等以含纤维素丰富易消化为宜。术后哮喘时鼓励患者咳嗽、注意口腔卫生、防止肺部感染。哮喘发作时,立即半卧位、吸氧、低流量2~4L/min,为减低肺泡张力,湿化瓶内加50%~70%乙醇。术后深静脉血栓形成的护理,老年人血液流速慢,而且手术、创伤、炎症影响及长期卧床等原因可引起下肢深静脉血栓。褥疮的护理及防治,一般情况下,患者均为高年龄组,年老体弱、机体防御能力低下,再加上局部循环血流受阻、组织缺少营养供给,并且长期受压等不良因素,很容易引起褥疮,这就给我们带来了一个新的问题,即如何防止褥疮的发生,怎样使褥疮及时得到治愈:注意患者的饮食,要多一些含蛋白质、脂肪、维生素类高的高营养价食物,提高身体抗病能力,增强身体素质,并注意要进食易消化,易吸收、防止便秘。要经常鼓励患者翻身,并按摩骶、踝部及脚后跟部、肩胛部等易受压部位,改善血液循环,保证局部受压部位的营养供给。防止引起床褥的皱褶、杂屑、潮湿等不良刺激,注意皮肤不要直接与油布接触,去除外界不良物理刺激,操作处置时避免粗暴、推拉拖等现象,防止皮肤按伤。如发现局部红肿热痛,应立即去除不利因素刺激,避免继续受压,并定时按摩皮肤、改善微循环,如有水疱、破溃等,应按无菌操作技术、抽出水疱,创面消毒,并有理疗灯照射,如为褥疮可在无菌消毒创面后局部涂白砂糖并敷料包扎,在局部形成一个高渗环境,有利于褥疮的愈合。

3 术后心理护理

患此病者均为高年龄组,患者往往承受不了疾病的痛苦和术后创伤性对患者的打击,所以做好患者的心理护理是极为重要的,也是近年来,在临床工作中极受重视的一项,所以要多关心老人的身体情况、饮食,保持其乐观的态度,使之精神愉快、情绪稳定,这是配合治疗,减轻痛苦,延长寿命,均起着积极作用[2]。

4 非药物治疗与护理

加强心理护理,消除紧张情绪,密切注意膀胱痉挛的出现,一旦有尿意、便意感,立即行心理疏导,嘱全身放松,做深呼吸,转移注意力,稳定病人情绪,缓解心理压力,减轻疼痛。确保膀胱持续冲洗通畅,管道受压、阻塞、引流不畅等均可诱发膀胱痉挛,膀胱痉挛加重出血,出血后形成血块,造成管腔阻塞,又诱发膀胱痉挛,二者互为因果。因此必须确保膀胱持续冲洗通畅。术后妥善固定引流管,确保膀胱密闭冲洗及尿液引流通畅;根据尿液的颜色调整冲洗速度,边冲洗边挤压管腔,以引流出膀胱内小血块;持续冲洗5~10d,如有血块阻塞,可用注射器抽取无菌生理盐水冲洗。

5 药物治疗与护理

前列腺摘除术后,留置硬膜外麻醉导管连接镇痛泵,泵内注入麻醉止痛药物,药物经导管持续匀速注入硬膜外腔,达到阵痛和抑制膀胱痉挛的双重作用。护理应注意保护好硬膜外导管,防止导管滑脱或折断,镇痛药物多有抑制呼吸的作用,因此应加强呼吸及血压的变化。处理恶性膀胱痉挛时可以应用冬眠药物,度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg,1/3量肌肉注射,此药物有较强的阵痛镇静作用,应用后自觉症状改善明显,同时也有降低血压及抑制呼吸的作用,因此对血压较低及呼吸功能不全病人慎用。应用时密切观察病人生命体征变化[3]。

总之,前列腺增生症是老年男性常见的疾病,耻骨上经膀胱前列腺摘除相对微创手术,具有出血多、创伤大、并发症多等特点,但由于腔内手术的局限性,该术式仍是治疗前列腺增生症的重要手段,膀胱痉挛是前列腺摘除术后最常见的症状之一,经过临床证实,通过上述措施可以及时有效地控制膀胱痉挛,减少并发症,促进病人康复。

参考文献

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[2]魏薇萍,殷磊.心理干预在减轻外伤性急救患者恐惧的作用[J].上海护理,2004,4(7):72.

老年术后 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选择2005年11月至2007年11月在我院行上腹部手术的患者346例, 因搬迁、外出、拒答等原因失访34例, 调查312例。其中男148例, 女164例;年龄65～89岁;ASA I-Ⅱ级;预期生存期大于12个月。排除标准:术前诊断为POCD的患者, 有神经和精神疾病史或服用相应药物者, 不愿意或不能完成神经精神功能测试和出院后无法进行量表测试的患者。采用简易智能量表 (Mini-Mental State Examination, MMSE) 进行测试, 术后低于术前2分及以上即可诊断为POCD。

1.2 麻醉与术后镇痛

本研究为开放性研究, 对全麻的术前用药、麻醉方法、术中用药及术后镇痛方法不加限制。

1.3 术中监护

所有患者术中监测心电图 (ECG) 、血压 (BP) 、心率 (HR) 、脉搏血氧饱和度 (SPO2) 、呼气末CO2分压 (PETCO2) 和气道压。

1.4 观察指标

设计统一的观察表格, 对入选对象进行调查。调查项目包括: (1) 一般资料:年龄、性别、体重、受教育年限、ASA分级; (2) 术前合并症:高血压、糖尿病、冠心病、心率失常、肝功异常、肺部疾病、手术史、吸烟史、饮酒史; (3) 术中一般情况和并发症:液体量、出血量、各种麻醉药用量、麻醉时间、麻黄碱用量、阿托品用量、术中低氧血症及其它并发症; (4) 术后并发症:苏醒延迟, 肺部感染, 循环系统并发症, 腹腔脓肿, 伤口裂开, 听力、视力改变等; (5) 术前血糖; (6) 24小时疼痛评分 (VAS) ; (7) 术后1天、3天、1月、3月、6月、12月POCD发生率; (8) 了解患者术后并发症、术后死亡率、住院时间、住院费用及出院后再次住院率。

1.5 术后POCD评估

全部患者术前和术后1天、3天, 接受神经心理测试, 术后1月、3月、6月、12月通过信件和电话共同完成MMSE测试。通过询问患者一系列问题, 包括时间、地点、定向力、注意力、命名、计算力及语言记忆复述、图形描画功能等11项来定量评价其认知功能, 总分为30分, MMSE评分低于麻醉前基础值2分及以上则认为认知功能下降[6,7]。

1.6 统计学分析

使用SPSS 10.0软件进行统计学处理, 计量资料用均数±标准差 (x±s) 或中位数表示, 计数资料用比例 (%) 表示, 计量资料比较采用两独立样本的t检验, 两独立样本比较采用秩和检验或配对t检验, 计数资料比较采用χ2检验。危险因素分析:先采用单因素分析法筛选出可能危险因素 (P<0.10) , 再采用logistic多因素回归分析向后分析法筛选出独立危险因素, P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

(1) 老年患者全麻术后1天POCD发生率为29.2%, 3天POCD发生率为26.6%, 术后1月POCD发生率为13.8%, 3月POCD发生率为10.3%, 6月POCD发生率为7.7%, 有逐级降低趋势, 12月POCD发生率为9.0%, 有升高趋势。

(2) 有25例发生永久性POCD, 其发生率为8.0%。

(3) 年龄、受教育年限、高血压、术前合并慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、冠心病、VAS、既往苯二氮类药物服用史、术前血糖、术中麻黄碱用量、术中使用阿托品、异氟醚、术中低氧血症、二次手术、肺部感染, 这15项是POCD的可能危险因素。

(4) 以15项可能危险因素作为自变量, 以是否发生POCD为因变量进行多因素logistic回归分析, 年龄, 术前血糖, 术中阿托品、麻黄碱、异氟醚用量, 术后镇痛是术后发生POCD的独立危险因素。

(5) 在术后并发症中, 二次手术和肺部感染发生率POCD患者高于非POCD患者, 其它术后并发症发生率2组间差异均无统计学意义, 但术后总的并发症发生率POCD患者明显高于非POCD患者, 术后死亡POCD患者明显高于非POCD患者。

(6) POCD患者住院时间、住院费用明显增加, 出院后再次进入医疗机构的风险增加。

3 讨论

术后认知功能障碍是指手术前无精神障碍的患者, 麻醉手术后出现的中枢神经系统并发症, 表现为精神错乱、焦虑、抑郁、人格改变和记忆受损等, 这种术后人格、社交能力、认知能力及技巧的变化称为POCD。按照北美精神障碍诊断手册 (DSM-4-R) 对认知障碍的分类, POCD属于轻度神经认知障碍, 这些患者也可能没有典型的精神系统症状, 其诊断依据主要靠神经心理学测试。目前中文版MMSE评价老年患者的术后认知功能变化分值范围为0～30分, 其敏感性为87%, 特异性为82%[6], 故可靠性及可信性较高, 是判断认知功能变化最具影响力的筛选工具。

随着全球老龄化的到来以及医学技术的发展, 将会有更多的老年患者接受手术治疗, POCD造成的医学及社会问题日趋严重。因此, 研究老年患者POCD具有重要的医学、社会和经济意义。一项来自8个国家和13个医学中心的联合调查 (IS-POCD) [1]表明:在1 218例全麻下接受非心脏大手术的老年患者中, 认知功能障碍发生率术后1周为25.8%, 术后3月为9.9%, 明显高于非手术对照组 (176例) 在同样时间间隔后的认知功能障碍发生率 (分别为3.4%和2.8%) , 该研究在选择病例时排除了术前存在神经精神疾病或各种可能影响测验结果因素的患者。因此, 可能低估了POCD的实际发生率。Ancelin等[8]在研究中不计患者选择标准。140名64岁以上患者中15%的患者术前存在早期老年性痴呆, 结果POCD发生率在术后9天时高达71%, 术后3月时仍达56%, 远高于在上述“正常”老年人群中的发生率, 提示POCD对老年患者的实际影响可能更为严重。在我们的研究中, POCD发生率介于IS POCD与Ancelin的结果之间, 进一步证明POCD的发生在老年患者中具有普遍性。同时, 我们的研究中排除了术前诊断为POCD及ASAⅢ级上的患者, 实际POCD的发生率可能更高。

多因素分析结果提示, 高龄是患者术后POCD的危险因素, 提示衰老与POCD的发生具有重要联系。与目前许多研究相同, 人到65岁即进入老年期。一方面, 中枢神经系统随着年龄增加而改变, 包括神经细胞凋亡, 神经元数量减少, 突触数量下降, 以及神经递质系统递质减少 (如胆碱酯酶、碳酸酐酶、乙酰胆碱受体及5-HT受体活性降低) 等[9]。其分解酶活性增加, 更显颅内神经递质不足。另一方面, 老年人血流动力学发生了改变。随着年龄的增加, 脑血管硬化, 脑血流阻力加大, 脑血流量减少, 脑氧代谢率下降, 脑功能逐渐衰退, 以及肝肾功能的减退, 再加上手术麻醉的创伤, 导致老年患者POCD的发生。

阿托品用量是POCD的独立危险因素, 这与目前对POCD的普遍认识是一致的。乙酰胆碱是脑内广泛分布的一种重要神经递质, 目前乙酰胆碱被认为是学习、记忆和认知功能中最重要的神经递质, 其缺失的严重程度与痴呆程度密切相关。随着年龄的增加和抗胆碱能药物的应用, 乙酰胆碱转移酶和乙酰胆碱酯酶水平降低, 突触前胆碱受体数量减少, 这种中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生。本研究中, 由于麻醉前用药为阿托品或东茛菪碱, 术中常常用阿托品治疗心率减慢, 术后用阿托品拮抗, 这可能是POCD增高的原因之一。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是术前血糖增高, 术前血糖增高患者往往伴有高血压或糖尿病, 导致高血压和糖尿病成为危险因素, 而不是独立危险因素, 从而产生了混杂偏倚。长期慢性高血糖可造成毛细血管基底膜增厚, 使管腔狭窄, 血液黏稠度升高, 血流缓慢, 可致脑血流量减少。有研究证实, 脑血流量的降低可使大脑对信息的认识、加工、整合等过程发生障碍, 认知反应和处理能力下降, 最终导致学习、记忆功能受损。围手术期由于麻醉药物及手术失液、失血致血压下降时容易造成大脑缺血、缺氧, 导致POCD发生。

术后疼痛, 可能通过改变患者睡眠节律影响激素分泌, 从而导致POCD发生。本研究结果说明, 术后疼痛是术后POCD的危险因素。疼痛程度对术后POCD的影响是多方面的: (1) 疼痛会导致神经内分泌功能的改变。疼痛对患者造成更强烈的应激反应, 而儿茶酚胺水平的过度分泌可导致主观认知功能的海马皮层功能紊乱[10]。 (2) 疼痛影响患者睡眠质量, 长时间睡眠紊乱也可导致POCD发生[11]。 (3) 疼痛增加患者对镇痛药的需求。而阿片类药物在减轻疼痛的同时也会导致POCD发生。治疗老年患者疼痛时避免使用哌替啶, 因其已证明与术后POCD有关[12]。而我院术后常规使用哌替啶, 自控镇痛泵使用率较低, 这可能是POCD发生率高的原因之一。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是麻黄碱用量, 麻黄碱用量情况代表低血压的发生情况, 术中低血压导致POCD损害的病理生理基础在于:术中低血压脑供血不足, 导致能量代谢障碍, 葡萄糖利用减少, 蛋白质合成异常, 神经递质改变, 胆碱能受体缺失, 脑白质损害和神经元缺陷等[13]。严重脑缺血能引起海马区的脑死亡和空间记忆障碍[14]。Encinas[15]和Okods[16]等研究证实区域性脑血流下降可导致POCD的发生。本研究中, 麻黄碱用量是POCD的独立危险因素, 同时说明低血压是POCD的独立危险因素。老年患者接受麻醉手术时, 由于麻醉药物作用及失血、失液, 导致全身各个器官及脑组织灌注不足, 缺血、缺氧导致脑敏感性区域损害, 引起POCD。

Logistic回归分析提示另一个POCD的独立危险因素是异氟醚, 在我们研究的病例中, 有靶控输注静脉麻醉和吸入麻醉。超短效静脉药在人体消除、排泄较快, 患者术后清醒较快, 与文献报道相一致[17]。而吸入麻醉药对学习记忆功能的影响复杂而多样, 研究提示:吸入麻醉药通过增强GABA受体活性, 促进其激活, 抑制NMDA受体、神经元烟碱受体或中枢毒蕈碱样乙酰胆碱受体功能等作用, 对学习记忆和认知功能产生广泛影响[18]。Culley[19]等通过大鼠放射性迷宫实验发现在吸入1.2%的异氟烷和70%的笑气2小时后, 抑制老年大鼠的空间认知功能;由于吸入性麻醉药在体内排除迅速, 大鼠在吸入挥发性麻醉药24小时后药物已经完全从体内排除, 故不能用药物残余作用来解释吸入性麻醉药对大鼠学习记忆的影响。吸入性麻醉药如异氟烷是强效nAch受体抑制剂。因此, 上述作用可能是对nAch受体抑制所致, 该结果有助于理解POCD发生机制。

在本研究实施过程中, 我们发现很多老年患者因为视力、听力、语言和文化等方面被排除在外, 由于我省地处西北, 经济和文化比较落后, 又是多民族聚集地区, 病例选择有一定的局限性。因此, 研究的代表性不够好, 一些有视力、听力障碍的老年患者由于交流受到限制, 可能更易发生心理和精神问题;另外, 文化因素的影响更大, 我国在此年龄段的老年患者文化程度普遍偏低, 尤其是女性, 而文化程度越高越倾向于参与和配合研究。在我们研究的病例中, 患者文化程度普遍较低, 这不符合老年人群文化状况。很多研究都提示受教育程度偏低是POCD的一个危险因素[1]。这可能是我们得出的POCD发生率偏高的一个原因。

老年术后 篇9

【关键词】 全麻；硬膜外；老年；骨科；术后认知功能

doi：103969/jissn1004-7484（s）201306197 文章编号：1004-7484（2013）-06-2972-02

老年患者行非心脏手术受多种因素的影响，全麻术后认知障碍（post-operative cognitive dysfunction，POCD）是老年患者术后常见的并发症，且POCD易于向老年性痴呆转化。因此观察了解老年患者全麻术后认知障碍的发生率与相关因素，有助于针对性地预防和治疗，对2012年1月——2012年6月54例择期行骨科大手术的老年患者术后POCD报告如下：

1 资料和方法

11 一般资料 选择2012年1月——2012年6月54例择期行骨科大手术（如人工髋关节、椎弓根内固定术、髋部周围骨折手术）的老年患者（≥65岁），按所用的麻醉方法分为全麻组（A组）和硬膜外（B组）每组各各27例。年龄65-88岁，体重55-85kg其中男性31例，女性23例。其中全部病例除外严重的肝肾功能障碍、神经和精神系疾病或服用相应药物的病人、不愿意或不能完成神经精神功能测试的病人。两组患者在性别比、年龄、体重、ASA分级、麻醉前1d的POCD测试等一般资料相比较无统计学意义（P>005），具有可比性。

12 麻醉方法 术前药用东莨菪碱03mg；全身麻醉组诱导采用芬太尼01mg、丙泊酚2-4mg/kg，01mg/kg；气管插管后异丙酚十七氟烷，间断推注阿曲库胺维持，术毕常规用新斯的明2mg+阿托品1mg拮抗肌松药残留作用。需要术后止痛者，采用静脉镇痛。硬膜外组L2-3、L3-4间隙穿刺置入硬膜外导管05%左布比卡因维持，患者术后015%罗哌卡因硬膜镇痛。记录两组患者年龄、手术类型、手术时间，麻醉前1d以及术后12、24、48h认知功能障碍的发生情况。

13 POCD诊断标准 依据《简易智能量表》（Mini-Mental State Examination，MMSE）进行评分测试术前1 d及术后第1、3天认知功能障碍的发生情况，术后低于术前2分即可诊断为POCD。

14 统计学方法 数据采用SPSS110统计分析软件处理，计数资料率的比较采用x2检验，以P<005为差异有统计学意义。

2 结 果

21 两组患者在性别比、年龄、体重、ASA 分级、手术类型、手术时间相比较无统计学意义（P>005）。

22 全麻组（A组）、硬膜外组（B组）54例全部完成认知功能检測。术前1d全麻组（A组）、硬膜外组（B组）两组患者POCD相比较无显著差异性（P>005）。术后第1天全麻组POCD发生率为296%（8/27），硬膜外组为148%（4/27）两组相比较有显著差异性（P<005）；术后第3天全麻组POCD为37%（1/27）、硬膜外组为37%（1/27）两组相比较有显著差异性（P>005）。

3 讨 论

认知功能是大脑特定的生理功能，包括学习记忆、思维定向、感知注意力、智力能力（包括理解创造、计算分析）以及自知力等。POCD患者大多数表现为记忆损害或健忘综合征，如记忆障碍、计算障碍、定向障碍等；如为多个认知域发生障碍，则称为认知功能障碍[1]。而由于手术麻醉后出现的上述障碍其表现为：定向思维、记忆力、注意力、语言理解能力、自知力和社会融合能力的减退，即人格、社交能力及认知能力和技巧的改变[2-3]轻者持续时间短，且可自愈，仅给生活工作带来不便；严重者可表现为语言概括能力的变化，甚至丧失判断和语言概括能力及人格改变，丧失生活自理能力。本组患者术后第1天全麻组POCD发生率为296%（8/27），硬膜外组为148%（4/27）两组相比较有显著差异性（P<005）是因为老年患者各器官生理代谢功能减弱以及合并多种慢性疾病，对于全麻镇静药物的代谢降低，致使老年人反应时间和认知过程延长而更容易发生认知功能障碍，全麻、硬膜外术中血流动力学的剧烈波动均可导致POCD发生率增高，ROMAN[4]认为低血压与低灌注会导致海马、前脑室白质以及基低神经节等敏感性区域损害，也是老年人POCD发生的主要原因。

综上所述，全身麻醉和硬膜外麻醉下，骨科大手术老年患者术后早期均可发生POCD，全麻对老年骨科患者术后认知功能的影响比硬膜外麻醉影响较大。

参考文献

[1] 李舜伟认知功能障碍的诊断与治疗[J]中国神经精神疾病杂志，2006，32（2）：189

[2] Dijkstra JB，Jolles JPostoperative cognitive dysfunction versus complaints：a discrepancy in long-term findingsNeuropsychol Rev，2002，12（1）：1-14

[3] Johnson T，Monk T，Rasmussen LS，et alPostoperative cognitive dysfunction in middle-aged patientsAnesthesiology，2002，96（6）：1351-1357

老年白内障患者的术后护理 篇10

1 心理护理

眼睛是五官之首, 是心灵之窗。多数老年患者术后有恐惧, 紧张甚至焦虑等心理反应及患眼疼痛与不适。应针对具体情况给予相应的心理疏导, 说话应和气, 语气温柔。讲清楚疼痛的原因, 出现异常情况应及时报告医师, 保持患者情绪稳定。

2 专科护理

2.1 患眼的护理

保持敷料干燥清洁, 注意观察敷料有无松脱、移位及渗血。勿抓眼或揉眼, 睡觉或外出戴眼罩, 以保护眼睛免受伤害。注意不要使眼内进水。

2.2 遵医嘱滴眼药水

操作前后清洁双手, 避免交叉感染。取坐位或仰卧位, 手法应轻柔, 勿压迫眼球, 头稍后仰并向患侧倾斜, 应轻轻用食指掰开下眼睑, 眼睛向上看, 滴入适量药物, 闭上眼睑休息3min[2]。2种药物之间应隔5min, 先水剂再凝胶, 最后软膏。

2.3 病情观察

注意患者精神状态, 观察生命体征, 及时记录体温、脉搏、呼吸、血压, 尤其要注意血压变化。血压与术后眼痛互为因果, 疼痛可以使血压升高, 血压高可以引起头痛, 防止与术后眼压高引起的头痛相混淆。加强巡视患者, 及时发现病情变化。

2.4 休息

让患者卧床, 头部放松, 闭目休息, 平卧位或半坐位。创造安静、整洁的环境, 给予安慰与鼓励。嘱术后第2天适度活动, 勿低头、下蹲等, 坐起进食、饮水、入厕等动作要缓慢, 需有人帮助。尤其注意合理穿衣, 预防感冒, 避免咳嗽、打喷嚏。

2.5 饮食

进食营养丰富易消化的软食或半流食, 或根据病情给予治疗性饮食如糖尿病饮食、低盐低脂饮食。术后营养要均衡, 禁烟、禁酒。应多食粗纤维食品, 如:韭菜、芹菜、豆角、山药等, 多食新鲜蔬菜水果, 少食辛辣刺激性食物, 保持大便通畅。大便干燥者可以服用润肠通便药物[3]。

2.6 安全护理

统一病房摆设, 将常用物品固定摆放, 活动空间不留障碍物, 避免跌倒。教会患者使用传呼系统, 鼓励其寻求帮助。

3 注意事项

(1) 患眼疼痛、胀痛时, 及时通知医护人员; (2) 头痛、恶心、呕吐时, 立即告知; (3) 用药后观察不适的感觉、反应; (4) 视力恢复情况、 (5) 指导患者防止眼压增高的因素:大便勿用力, 少量多次饮水, 头部不要过度活动等。

4 出院指导

遵医嘱用药, 进食易消化食物, 适当休息, 术后3~6个月内避免低头活动和重体力活动。保持个人卫生, 勤洗手, 生活用品用具如脸盆、毛巾等要专人专用, 保证充足睡眠, 情绪稳定。

参考文献

[1] 何蕾.老年性白内障手术患者的康复护理[J].护理研究, 2007, 21 (4C) :1050-1052.

[2] 许岩, 王文革, 华楠.对先天性白内障患儿家属实施阶段性护理指导的探讨[J].护理研究, 2008, 22 (4) :1091-1092.