老年病人的术后谵妄

老年病人的术后谵妄（共8篇）

老年病人的术后谵妄 篇1

摘要：术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害很大的精神并发症之一。其特点是:急性起病, 常在数小时或数日内突然发生;病情波动, 症状常在24h内出现、消失/加重、减轻, 有明显的波动性。住院老年病人谵妄的发生率很高, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%～56%。谵妄的发生是多因素的, 事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。高龄、药物、缺氧、缺血都可以引起谵妄, 但也有研究发现, 暴露于高浓度的糖皮质激素下, 对于老年人的海马回有明显的损害作用, 而该结构又与人的学习、记忆等认知功能有关。糖皮质激素可能通过影响海马结构影响谵妄的发生。

关键词：谵妄,危险因素,发病机制,糖皮质激素,海马结构

术后谵妄 (postoperative delirium) , 是术后急性的认知及注意力障碍, 是术后老年病人最常见、危害极大的精神并发症之一, 常见于65岁以上的病人。术后谵妄, 通常合并认知功能恢复差、住院时间延长、住院花费增多[1]。在美国, 所有的住院日中, 发生谵妄的老年住院病人占了49%[2]。每年12, 500, 000名超过65岁的老年住院病人中, 至少有20%因为谵妄而延长住院时间, 并使每名病人的住院花费增加$2500。2004年, 美国因谵妄增加了$690, 000, 000的医疗费用[3]。谵妄的发生是多因素的, 其发生机制尚不明, 最近的研究发现, 老年人术后谵妄的发生与糖皮质激素浓度升高有一定关系。本文回顾了术后谵妄的危险因素, 发病机制, 尤其是与糖皮质激素的关系, 以及术后谵妄的预防, 处理。

1 发病率/流行病学情况

住院老年病人谵妄的发生率很高, 由于对诊断方法的敏感性不同所报告的谵妄的发生率也不同。入院时谵妄的发生率为14%~24%, 在综合医院中, 住院期间谵妄的发生率升高, 为6%~56%。尽管可发生于围术期的任何时段, 谵妄最常发生于术后, 并且每年使超过2, 000, 000的病人延长住院时间[1]。

术后老年病人谵妄的发生率为15%~53%[4], 手术类型不同, 谵妄的发生率也不同。比如, 血管术后谵妄的发生率是35%, 而髋关节骨折后则是40%~60%。而白内障术后仅有5%的发生率[5]。而在监护室内的发生率为70%~87%[6]。

高龄患者, 监护室内患者及大手术后的患者都是术后谵妄的高危人群。

2 危险因素

谵妄的发生是多因素的[7]。事实上, 谵妄是易感病人与危险因素相互作用的结果。对于易感病人, 相对良性的因素都可能引起谵妄。相反地, 非易感病人只有在暴露在多种危险因素时才发生谵妄[8]。

注:若病人有特征1+2+3或者1+2+4即诊断为谵妄

2.1易感因素

(1) 人口统计学因素:65岁以上, 男性; (2) 认知状态:痴呆, 认知损害, 谵妄病史, 抑郁; (3) 功能状态:功能依赖, 制动, 活动水平低; (4) 感觉损害:视力、听力受损; (5) 纳差:脱水, 营养不良; (6) 药物:精神药物, 酗酒; (7) 并存的医源性状况:严重疾病, 慢性肝脏、肾脏疾病, 中风史, 神经疾病, 代谢紊乱, 骨折或者创伤, 终末疾病。

2.2 诱发因素

(1) 药物:镇静催眠药物, 麻醉性镇痛药, 抗胆碱药物; (2) 神经疾病:中风, 颅内出血, 脑膜炎; (3) 现存疾病:感染, 贫血, 缺氧, 休克, 发烧或者低体温, 脱水, 电解质、糖及酸碱代谢紊乱; (4) 手术:骨科、心脏手术, 长时间的体外循环; (5) 环境因素:入ICU, 使用尿管, 制动, 疼痛; (6) 长时间睡眠剥夺。

3 谵妄的诊断

术后谵妄的临床表现比较多见, 诊断比较困难, 术后谵妄的诊断主要基于临床判断。临床有许多种评价谵妄的方法, 目前最广泛应用的是The Confusion Assessment Method (CAM) 精神错乱评估法 (表1) 。CAM是非精神病医生广泛使用的评价谵妄手段, 该方法使用简便, 有很高的敏感性及特异性。

4 发病机制

关于谵妄的病理生理了解很少。对于谵妄发病机理的假设, 目前主要集中在神经递质以及慢性应激。

4.1 神经递质

谵妄时, 多种脑系统功能同时受损。许多研究都表明存在胆碱酯酶功能降低[9]。阿兹海默氏痴呆的病人也可以出现胆碱酯酶功能的降低。除了拟胆碱系统, 许多研究者还发现谵妄的病人有其他神经递质、激素及细胞因子的变化[10]。有研究表明, 谵妄病人脑脊液中脑啡肽、血清素、神经肽及其他物质水平异常[10]。因为谵妄提示整个大脑功能异常, 所以出现谵妄时, 多数中枢神经系统的评估都呈现异常。因为这些异常都可以是继发改变而与发病机理无直接关系, 所以都不能为谵妄的潜在机制提供证据。而且, 我们也不清楚谵妄是否有共同的发病机制。

4.2 慢性应激

与学习及记忆功能有关的海马结构具有大量糖皮质激素受体, 糖皮质激素水平的升高可以引起海马结构结构和功能的变化[11]。研究发现长期给予啮齿类动物糖皮质激素可出现海马结构CA区神经元树突的萎缩及空间记忆力的降低。对人类的研究也发现, 慢性抑郁病人的精神异常与下丘脑-垂体-肾上腺 (HPA) 轴活动性升高、海马结构体积减少有关[12]。Landfield等人首先报道了啮齿类动物随着年龄的增加会出现皮质醇水平的升高[12], 并随之出现空间记忆能力的下降。之后也发现, 年龄增加也影响机体对应激刺激的反应, 老年病人在麻醉、手术等应激刺激后更容易出现皮质醇过度分泌[12]。因此, 推测糖皮质激素可能通过影响海马的功能而导致谵妄的发生。

5 预防

早期干预治疗危险因素在防止术后谵妄发生中起着重要的作用。AInouye等人[13]对852例入院的老年人进行睡眠剥夺, 制动, 脱水, 视觉、听觉及认知损害这6种危险因素的干预。结果表明, 干扰组谵妄的发生率是9.9%, 而常规治疗组为15%。

6 处理

术后谵妄的处理是多方面的, 同时跨越三个方面:治疗原发病, 提供支持疗法, 需要时还要控制症状。需要认识到术后谵妄是医学突发事件, 应该立即处理, 应密切评价、治疗、监测。

6.1 确诊并处理诱因

通常有不止一种诱因, 应尽量去除主要的诱因

6.2 支持疗法

支持疗法为病人本人及医护人员提供安全的环境, 还包括定向、适当的刺激及营养。安排家属在床边陪护有助于缓解病人的情绪激动。护理、人际交往及理疗等多种方法通过提高病人的定向力、安全感、舒适感使病人安心。应强调对病人的护理, 包括家庭成员的帮助。

6.3 控制症状

控制症状决不能代替或者推迟谵妄诱因的治疗。只有当谵妄病人的谵妄症状危机病人自己或其他病人的安全, 或者影响正常的医疗工作如机械通气、中心静脉置管时, 才使用药物治疗控制谵妄症状。神经安定药是治疗谵妄的常用药物。氯丙嗪、氟哌啶、氟哌啶醇时临床常用的神经安定药物。氟哌啶醇为临床最常用的神经安定药物。需要迅速控制症状的谵妄病人可静脉注射负荷量0.5~2mg, 老年病人应从小剂量开始。如症状不缓解可每15~20分钟静脉追加负荷量的双倍剂量, 直至躁动症状缓解。症状控制后根据需要可每4~6小时静脉给予负荷量的半量, 可持续数日, 然后逐渐减量至停药。氟哌啶醇治疗期间应监测ECG, 注意QT间期变化。如发生锥体外系症状应停药, 并可给予苯海拉明。颅脑损伤病人慎用氟哌啶醇。

7 谵妄病人的转归

在部分病人, 谵妄可以持续6个月或者更长的时间。发生谵妄的病人将来有发生认知下降的风险。Rockwood等人[14]历时3年对203位65岁及以上入院的病人进行研究发现, 未发生谵妄的病人, 3年内每年痴呆的发生率是5.6%, 而发生过谵妄的病人则是18.1%。谵妄还会增加死亡率。Cole与Primeau的meta分析发现, 谵妄病人出院后1个月及6个月的死亡率分别是14%及22%[15]。发生谵妄的老年病人住院时间延长, 家庭护理的要求也更高。

8 结语

总之, 谵妄的发生是多因素的, 其机制尚不清楚, 但术后皮质醇浓度升高可能在谵妄的发生机制中起着重要的作用, 降低术后患者的皮质醇浓度, 可能是将来降低术后谵妄发生率的新方向。充分的认识理解谵妄, 可以提高对它的预防、诊断及处理。使用苯二氮卓类药物、术后疼痛、制动等都是术后谵妄的危险因素。临床上通过各种干预措施, 能够降低危险因素, 减少术后谵妄的发生。如果谵妄病人出现的躁动等症状, 可以使用氟哌啶醇急性控制其症状, 但对于老年危重病人, 要从小剂量开始用药, 并应监测氟哌啶醇的副作用。对于出现谵妄的病人, 还应注意谵妄对病人远期认知功能的影响。

老年病人的术后谵妄 篇2

关键词　术后谵妄　老年患者　护理

随着我国老龄化社会到来，高龄手术患者越来越多。高龄患者术后出现的谵妄综合征在临床上也时常遇见。2009年2月～2012年2月收治发生术后谵妄患者27例，经临床诊治与护理，疗效满意，现报告如下。

资料与方法

2009年2月～2012年2月收治全麻及椎管内麻醉手术后患者27例，且排除麻药因素、电解质紊乱以及术前认知能力低下和术后脑血管疾患者。其中男21例，女6例，年龄62～91岁，手术时间0.5～6小时。其中胆道手术9例，胃肠道手术7例，前列腺手术5例，疝手术2例，泌尿系结石手术2例，乳腺癌术后1例，膀胱癌术后1例。所有患者术前意识清楚，判断力和定向力正常，无精神病史和精神病家族史。谵妄发生于术后0.5～72小时，活动亢进型12例，活动抑制型10例，混合型5例。

诊断标准：采用国际疾病分类-10（ICD-10）诊断要点并结合CAM评估法。①急性起病、病程波动、数小时到数天内精神状态出现改变；②注意力难以集中或无法完成谈话；③思维无序或对话散漫离题；④意识状态变化（从警醒到不可唤醒）。若患者有特征①+②+③或①+②+④，即可诊断为谵妄。

治疗方法：请神经内科会诊协助对谵妄患者积极治疗原发病、有效的术后镇痛、加强护理监护、心理治疗、吸氧、改善睡眠环境等综合治疗，并对部分躁狂明显的活动亢进型患者，予以多巴胺D2受体拮抗剂镇静及必要的肢体制动，控制其症状。

结　果

本组患者27例的意识、认知功能和注意力恢复正常，其中24小时内恢复5例，1～3天恢复17例，3～7天恢复5例，全部患者均无后遗症发生。

护　理

⑴术前护理：①心理疏导：护理人员术前应掌握患者的一般状况，易懂的语言与患者沟通，以减少患者对手术的不良情绪，在保护性医疗前提下，要做好术前宣教，让患者对手术有所了解，提高患者对手术的承受力，配合患者家属或陪护做好心理疏导工作，如发现患者精神状态异常，应及时报告医生处理。②睡眠护理：要为患者创造良好的住院环境。术前1夜的睡眠特别重要，良好的术前睡眠可提高患者抗手术的应激能力，必要时请示医师给予镇静催眠药帮助睡眠。

⑵术后护理：①一般护理：使病房环境舒适。患者体位舒服，避免干扰，及时止痛、注意生命体征及患者情绪变化。②心理护理：患者清醒后，护士主动关心患者，询问患者有何需求，及时了解患者心理变化。条件允许可让家属全天陪护，让患者有家的感觉。对有幻觉的患者，要用柔和的语言耐心解释，否定幻听幻视，并反复讲解目前的真实情况，阻止幻觉进一步延伸，减轻症状^［１］，与家属充分沟通，让其知道谵妄的产生因素及诊治办法，力争配合积极治疗。

⑶发作期护理：患者出现谵妄时会表现出躁动不安，拒绝治疗，自行拔出各种管道，易出危险，因此要保证病房环境适宜。对患者实施特护，专人护理，必要时约束患者，以保证安全。不要忽视对活动抑制型谵妄患者的安全看护，避免出现非医疗性安全事故。家属或陪护人员多给予患者语言鼓励、触摸安抚、不轻易更换医务人员、尽量不要中断睡眠^［2］。积极对症处理，评估疼痛，积极止痛，包括药物和非药物止痛，其中的非药物止痛包括注意力的转移、语言的安慰、给予音乐或视频欣赏等方面。

讨　论

术后谵妄是以手术为主要诱因，且发生在患者麻醉完全苏醒后，表现出以意识水平降低和注意力障碍为主的精神状态。可伴有知觉障碍，（错觉和幻觉）或认知障碍^［3］。是术后老年患者最常见、危害极大的精神并发症之一^［4］，多见于65岁以上的患者。

临床过程呈波动性，它可导致恢复时间延长甚至出現意外或其他并发症、诊疗成本增加等。术后谵妄征除了治疗原发病和精心护理，一般无需特殊治疗就可恢复。

术后谵妄的发病机制尚不清楚，可能与中枢神经系统、内分泌和免疫系统紊乱有关。目前认为，术后精神障碍是在老年患者中枢神经系统退化的基础上，由多种因素造成中枢神经递质系统紊乱所引起的急性精神紊乱综合征。常见诱因有手术应激、疼痛刺激、睡眠剥夺、低氧血症、环境因素、低蛋白血症、药物及感染因素等，其中围手术期睡眠功能障碍、疼痛刺激和感染，酗酒史等均与谵妄的发生关系密切。本组观察显示，有15例存在围手术期睡眠功能障碍、11例存在严重围手术期疼痛、8例存在术前感染因素。3例有酗酒史。

术后谵妄一旦确诊，首先采取非药物治疗措施，仅当谵妄症状已影响自身或他人的安全以及影响治疗实施时，才用药物治疗。如果患者经非药物治疗措施不能控制其激动与兴奋症状，且影响治疗效果或危及本人及他人安全时，则应选用镇静药物治疗，如氟哌啶醇，可口服、肌注或静注，一般用量0.5～10mg，观察30～60分钟，若需要还可重复，直到患者激动和兴奋明显减轻或消失。

术后谵妄的预防主要包括基于危险因素的术前干预。具体包括补液、营养饮食、优化睡眠环境、强化个人信息、鼓励患者认知事物等。有学者报告预防性应用氯胺酮、胆碱酯酶抑制剂、氟哌啶醇等药物可有一定效果。综上所述，积极加强老年患者术后的治疗和护理，可明显降低谵妄发生率，改善术后谵妄患者的康复质量，减少并发症，降低医疗成本。

参考文献

1　史成梅，卢永江，王东信.老年患者的术后谵妄.中外医疗，2009，19：174-175.

2　胡卫东，陈克能.术后谵妄的临床特点及诊治原则［Ｊ］.中华胃肠外科杂志，2008，11（5）：505-506.

3　廖冠群，邰升.腹部外科术后谵妄诊断与治疗.中国实用外科杂志，2012，2（32）：170-171.

老年病人的术后谵妄 篇3

资料与方法

2011年10月-2014年4月收治骨科术后谵妄老年患者37例,均符合美国精神疾病协会《精神疾病诊断和统计手册-第四版》推荐的精神错乱评估法(CAM),其中女13例,男24例;年龄55～83岁。所有病例无老年性痴呆和精神障碍史,术前无谵妄发作史,能够耐受手术,术前均做过充分的术前准备,有手术适应证,无禁忌证。

麻醉及手术情况:37例患者均为全身麻醉。平均手术时间160 min,术中常规行ECG、BP、P、R、SpO2多参数监测,术后常规带镇痛泵行术后镇痛。

临床表现:患者表现为注意力不能集中、重者神志不清,烦躁不安。术后当天出现谵妄症状17例,第2天出现12例,第3天出现5例,4 d后出现症状3例。伴有高热9例,伴有电解质紊乱7例。1例患者由于术后烦躁,出现颈椎钢板脱落,二次手术放置钢板。

治疗方法:停用止痛泵4例;6例经持续低流量面罩吸氧;11例加强支持疗法,低血容量休克患者给予补液补血治疗,纠正水、电解质紊乱;16例表现为意识障碍、兴奋不能自控,幻觉明显者在神经内科医师指导下应用精神类药物,如氟哌啶醇、奥氮平等药物控制。

疗效评价标准[1]:①好转:社会功能、精神症状部分恢复,自知力缺失;②痊愈:自知力和社会功能恢复,精神症状消失;③显著进步:社会功能恢复,精神症状消失,自知力部分存在。

结果

通过积极、有效的治疗与护理,痊愈24例,显著进步8例,好转5例。

讨论

病因分析:①患者因素:酒精和精神活性物质戒断是谵妄的危险因素,由于酒精和精神活性物质使细胞相互交换信息的能力下降或细胞从非皮质结构接受信息的能力受损,从而导致谵妄[2]。②疾病因素:70%以上的60岁以上老人患有各种慢性疾病,疾病是一种应激,可导致肾上腺素和去甲肾上腺素水平持续增高[3]。③手术因素:手术创伤使机体处于应激状态,老年人敏感性增加,应激反应强,异常兴奋传导,从而增加了术后发生谵妄的几率。④术后因素:a.药物作用:中枢性神经系统药物、心血管用药、中枢性抗胆碱能药物等药品均可诱发谵妄;b.疼痛:持续疼痛可引起焦虑,直接影响到睡眠的时间和质量,疼痛又能轻易打破处于濒临谵妄状态患者的平衡;c.缺氧:缺氧是引起精神障碍的重要因素,充分吸氧可以预防术后谵妄;d.水、电解质紊乱:低氧血症和水、电解质紊乱降低葡萄糖代谢功能及脑血流量,使脑组织对缺氧敏感性增高,导致谵妄。

防治讨论:①术前准备:a.详细了解患者的现在和过去病史,同时纠正酸碱和水、电解质失衡,尽可能维持患者呼吸、循环系统的稳定,纠正贫血、低蛋白血症及营养不良;b.心理护理:加强和患者的沟通,提高其战胜疾病的信心,减轻或消除其焦虑情绪;c.给患者提供安静、舒适、整洁的环境,尽量满足患者要求。②术中注意事项:术中维持充足的氧供、正常的血压和正确的麻醉用药,保持脑部的血供。术后谵妄与麻醉用药有关,与麻醉方式无关,咪达唑仑用药过量时可产生精神异常,氯胺酮、东莨菪碱易发生术后谵妄[4]。③术后防治:a.加强病情观察:密切观察神志、生命体征、实验室检查、肢体末梢血运感觉活动情况,及时发现糖尿病性昏迷、高血压脑病、肺性脑病等症状;b.对症治疗:自控式止疼泵等多种止痛疗法,减轻谵妄的发生;老年患者术后常规给予氧疗1～3d,常规给予雾化吸入以稀释痰液,保证有效氧供,预防低氧血症;纠正贫血、酸碱失衡等内环境紊乱。c.舒适护理:保持病室空气新鲜、温度适宜,科学、合理地安排夜间的治疗和护理活动。d.抗精神病药物的联合应用:适时加用适当的抗精神病药物可以改善患者整体预后,尽快缓解老年性谵妄症状,且安全性较高。

术后谵妄的发病机理尚未十分明确。另外,手术、麻醉用药及时间也是与手术相关的危险因素。而术前、术中及术后的有针对性的、全面的治疗护理,结合抗精神病药物的应用,可以降低谵妄的发生率及提高治愈率。

摘要：目的:探讨骨科老年患者术后谵妄的病因及防治方法。方法:收治骨科术后谵妄老年患者37例,给予术中监测、术后针对性治疗及抗精神病药物。结果:痊愈24例,显著进步8例,好转5例。结论:应急、药物、年龄等被认为是谵妄的危险因素,针对性治疗及抗精神病药物可以降低谵妄的发生率及提高治愈率。

关键词：骨科,病因,术后谵妄

参考文献

[1]王汉婵.“六合彩”赌博致精神障碍患者的家庭护理[J].护理与康复,2005,4(4):309.

[2]周国庆,王东信.术后谵妄的临床研究[J].中华现代临床学杂志,2005,3(4):314-316.

[3]吕永贞,林粉.老年性抑郁症的临床分析及护理[J].现代医药卫生,2005,21(23):3296-3297.

老年患者术后谵妄20例临床分析 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组20例, 男14例, 女6例。年龄65~85岁, 中位年龄74岁。术前无老年性痴呆、精神障碍病史、无谵妄发作史。 (1) 手术类型:胃穿孔修补术2例, 胃癌根治术1例, 肠切除肠吻合术1例, 开腹胆囊切除+胆总管探查术3例, 腹腔镜胆囊切除术1例, 经尿道前列腺电切术2例, 肾癌根治术1例, 人工半髋置换术6例, 人工全髋置换术3例; (2) 术前合并内科疾病:高血压病8例, 冠心病6例, 糖尿病4例, 脑梗死8例, 老慢支4例, 慢阻肺2例, 心律失常4例, 贫血8例, 低蛋白血症3例, 尿道感染3例, 其中伴随3种疾病8例, 伴随2种疾病6例, 伴随一种疾病7例; (3) 手术时间:>3h 6例; (4) 术中出血量:出血300ml 4例; (5) 术中输血6例; (6) 术后输血6例; (7) 麻醉方式:全麻13例, 硬膜外麻醉7例。未使用术前针; (8) 临床特点:本组20例谵妄患者均在术后24h内发生。大多数发生在晚间, 白天减轻或正常, 持续6~72h。20例均表现为突然起病, 言语错乱, 失去定向能力, 思维混乱, 失去自知力, 回忆往事, 伴有不同程度幻觉、错觉, 烦躁不安, 甚至躁狂。6例伴有焦虑、恐惧。

1.2 麻醉及监测

患者入室后监测血压、心电图、脉搏、氧饱和度 (Sp O2) 。 (1) 全麻:麻醉诱导:依次静脉滴注芬太尼4μg/kg, 丙泊酚1.5mg/kg, 顺式阿曲库胺0.15mg/kg, 经口明视行气管插管。麻醉维持:静脉持续泵入丙泊酚、瑞芬太尼, 静脉滴注順式阿曲库胺。术毕清醒后拔管, 术后行静脉镇痛 (PCIA) 。 (2) 硬膜外麻醉:常规吸氧, 局麻药为2%利多卡因、0.75%罗哌卡因, 术中未用辅助药, 术毕行硬膜外镇痛 (PCEA) 。本组20例出现血流动力学波动12例。

1.3 谵妄诊断标准

参照美国精神病学协会《精神障碍诊断和统计手册》第4版 (DSM-Ⅳ) 制定的意识障碍评定方法 (CAM) 的标准[2]: (1) 急性起病, 病情波动; (2) 注意力不集中; (3) 思维无序; (4) 意识水平改变。如果患者特征 (1) 、 (2) 存在, 加上 (3) 或 (4) 的任意一条, 即可诊断谵妄。

1.4 谵妄的治疗

(1) 保持呼吸道通畅, 充分给氧:使SPO2≥95%; (2) 维持循环功能稳定, 必要时输血:使血红蛋白 (HB) ≥100g/L, 维持血细胞比积 (HCT) 32%~34%; (3) 纠正水电解质酸碱平衡紊乱 (特别是钾、钠、钙) , 维持Pa O250mm Hg以上, 血糖控制在3.3~8.3mmol/L之间; (4) 药物治疗:首选氟哌啶醇0.02~0.025mg/kg静脉滴注。普通病房氟哌啶醇从1mg开始静脉滴注, 每4~6小时给予0.25~0.5mg维持;ICU患者氟哌啶醇2mg静脉滴注, 症状持续存在者每15~20分钟重复1次; (5) 对症及支持治疗; (6) 辅以心理干预。

2 结果

135例手术患者中有发生术后谵妄20例, 发生率为14.8%。本组20例患者经系统综合治疗基本恢复平静。不良反应:用药期间均未发现明显的椎体外系反应、低血压、Q-T间期延长等短暂反应, 均痊愈出院。

3 讨论

随着高龄人口逐年增加, 谵妄的发生近年来受到人们极大关注。谵妄是急性发作的意识水平的改变和波动, 并伴随一系列的精神症状的临床综合征。其基本特征是意识障碍伴有认知功能的改变, 且这种认知改变不能用已有的或新近发生的痴呆解释。其发病机制最新研究认为与手术应激引起的炎性反应具有相关性[3]。谵妄可分为:兴奋型 (占极少数) 、抑制型 (约占21%) 、混合型 (约占79%) 3种。

3.1 术后谵妄的的易感因素和诱发因素

(1) 男性, 年龄>65岁; (2) 认知损害或抑郁; (3) 功能损害, (4) 感觉功能损害 (尤其是听力和视力) ; (5) 经口摄入量减少 (术前插入胃管) ; (6) 药物 (多种药物联用、酒精中毒、精神活性药物、镇静剂、麻醉性镇痛药、抗胆碱药物) ; (7) 同患多种疾病 (心脑血管严重疾病和神经疾病) ; (8) 高风险手术和整形外科手术; (9) 术后入住ICU (环境改变) ; (10) 术后疼痛; (11) 失眠; (12) 行动不能或身体健康很差 (长期卧床) 。

3.2 谵妄的管理

其根本是认识和治疗可能引发谵妄的必然和可能的易感和诱发因素, 采用标准方案干预已知的风险因素, 可降低住院老年患者谵妄的发生率和发病持续时间和频次。麻醉医师干预措施包括: (1) 消除诱因如药物 (抗胆碱类) 和镇痛不全; (2) 纠正水电解质紊乱; (3) 围术期持续抗神经精神疾病药物治疗; (4) 协助手术医师对谵妄患者的诊治。

3.3 谵妄的预防

(1) 提倡预防为主, 不断提高麻醉医师、手术医师、ICU医师对术后谵妄的认识, 术前充分评估, 优化内科伴发疾病, 详细筛查慢性疾病和用药史, 除外隐匿性感染; (2) 加强术前访视, 尽量减轻患者的恐惧心理; (3) 对术前高危患者, 应履行告知患者及家属术后可能出现谵妄的义务, 使患者及家属知情同意, 以免术后发生医患纠纷; (4) 术中加强麻醉管理, 监测麻醉深度, 控制好药物的用量, 做到镇痛完全及控制应激反应, 维持血流动力学稳定; (5) 改善手术技巧, 尽量控制手术麻醉时间, 减少术中出血, 积极使用血液回收; (6) 术后加强监测患者的生命体征和精神症状, 加强术后随访, 术后当天、术后1、2、3d密切随访[4], 加强护理, 防继发损伤; (7) 如患者术后出现多语、幻觉、妄想、有过激行为或极度安静、嗜睡应警惕谵妄的发生, 出现上述症状时, 家属要立即告诉医师, 以便及时诊断和及时治疗。氟哌啶醇属于丁酰苯类抗精神病药, 抗精神病作用与其阻断脑内多巴胺受体, 并可促进脑内多巴胺的转化有关, 其特点是体内代谢快、作用时间短、具有神经安定和增强镇痛作用, 可用于控制急性精神病的兴奋躁动。

本组20例患者的临床资料及随访结果分析显示, 术后谵妄与麻醉方法的选择和术中血流动力学不稳定无关, 与术中失血增多、术后输血增多以及术后HCT<30%有关。

综上所述, 术前识别术后谵妄的危险因素, 重点评估心、肺、脑功能, 优化内科伴发疾病;术中加强麻醉管理, 维持血流动力学稳定;术后加强监测、随访和镇痛, 维持水电解质酸碱平衡, 防止肺部感染和低氧血症的发生, 尽早帮助患者恢复正常活动, 保持正常的睡眠节律, 通过这些防治措施可能降低老年患者术后谵妄的发生率, 及时发现、及时诊断、及时治疗是老年患者术后谵妄防治的关键。

参考文献

[1] 王天龙, 黄宇光, 李天佐, 等.危重症患者麻醉管理进阶参考[M].北京:人民卫生出版社, 2013:325-333.

[2] 邓小明, 曾因明.米勒麻醉学[M].7版.北京:北京大学医学出版社, 2011:2280-2282.

[3] 廖冠群, 邰升.腹部外科术后谵妄诊断与治疗[J].中国实用外科杂志, 2012, 32 (2) :170-171.

老年病人的术后谵妄 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择60例择期全麻下行骨科手术的老年患者 (ASAⅠ~Ⅱ级) , 年龄65~75岁, 性别不限, 体质量50~70 kg, 无心、脑、肝、肾等疾病, 手术时间2~4 h, 术后均进入重症监护室监护。随机分为右美托咪定组 (A组) 和生理盐水组 (B组) , 每组30例。

1.2 麻醉和术后镇痛

两组患者入室后开放上肢静脉, 连接飞利浦监护仪, 监测ECG、无创血压、Sp O2, 麻醉诱导前经10 min A组患者静脉泵注0.5μg/kg的右美托咪定, 并以0.2μg/ (kg·h) 持续输注至手术结束。B组患者以生理盐水代替右美托咪定, 用法、用量相同。麻醉诱导:舒芬太尼0.4μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚1.5~2 mg/kg静脉快速诱导麻醉, 气管插管后行机械通气。麻醉维持:靶控输注 (TCI) 丙泊酚3.0~3.5μg/m L, 间断追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。手术结束后开启同样配方的静脉自控镇痛泵。配方为舒芬太尼2μg/kg、托烷司琼5 mg用生理盐水稀释至100 m L, PCIA背景输注2 m L/h, 单次自控剂量0.5 m L, 锁定时间15 min, 术后患者根据VAS评分自行调控。

1.3 观察指标

记录两组患者术后2、4、6、12、24 h的疼痛VAS评分 (0分为无痛;<3分为轻微疼痛;4~6分患者疼痛并影响睡眠;7~10分剧烈疼痛) , 术后12 h和24 h患者PCIA的按压次数和术后7 d内谵妄的发生率。

1.4 统计分析

使用SPSS13.0统计分析软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 示, 组间比较采用t检验。计数资料采用χ2检验, 当频数<5则使用确切概率法。

2 结果

A组术后2、4、6 h的VAS评分显著低于B组 (P<0.05) , 而术后12、24 h两组的VAS评分差异无统计学意义 (P>0.05) (表1) 。

注:*组间比较, P<0.05

A组术后12和24 h PCIA按压次数明显低于B组 (P<0.05) (表2) 。

A组患者术后谵妄发生率6.67% (2/30) 明显低于B组的23.3% (7/30) (P<0.05) 。

注:*组间比较, P<0.05

3讨论

术后疼痛是外科手术后很常见的一种症状, 是机体对伤害性刺激的内在反应, 若得不到及时缓解会导致谵妄的发生。虽然谵妄的发生与很多因素有关[1], 但疼痛是术后谵妄的重要因素之一, 控制疼痛可以减少谵妄的发生[2]。有报道显示全麻后老年患者术后更易发生谵妄, 因此积极采取预防措施是很必要的。右美托咪定是一种新型、高选择的α2-肾上腺素受体激动剂, 其作用于脑干蓝斑区的α2A-肾上腺受体产生镇静催眠和抗焦虑作用, α2C-肾上腺受体激动也与右美托咪定的抗焦虑作用相关[3]。右美托咪定还通过作用于脊髓的α2C-肾上腺受体产生镇痛作用[4]。本研究结果显示A组在术后PCIA期间2、4、6 h VAS评分以及舒芬太尼累积消耗量均低于B组, 说明右美托咪定能增强阿片类药物术后镇痛效果并减少其用药量。近年来研究表明右美托咪定在预防和治疗术后谵妄有一定的作用[5], 可能与其产生镇静催眠和抗焦虑作用有关。也有研究显示麻醉期间应用右美托咪定, 能降低术后患者烦躁和谵妄的发生率, 缩短烦躁和谵妄的持续时间[6]。

老年病人的术后谵妄 篇6

1 临床资料

1.1 一般资料

本组28例病人中男12例, 女16例;年龄65岁~90岁, 平均73.8岁;其中股骨颈骨折18例, 股骨粗隆间骨折10例;行骨折复位空心拉力螺钉内固定5例, 半髋关节置换术14例, 全髋关节置换术9例;麻醉方式:全身麻醉9例, 腰麻加硬外联合麻醉16例, 神经阻滞3例;既往确诊高血压、冠心病22例, 糖尿病6例;所有病人术前均不存在谵妄或诊断为痴呆、抑郁、认知功能障碍及家族精神病史。

1.2 谵妄的诊断标准

参照美国精神病学协会《精神病的诊断和统计手册》第4版 (DSM-Ⅳ) 制定的CAM的标准: (1) 急性起病, 病情波动; (2) 注意力不集中; (3) 思维无序; (4) 意识水平改变。如果病人特征 (1) 、 (2) 存在, 再加上 (3) 或 (4) 的任意一条, 即可诊断谵妄。

2 相关因素

2.1 高龄

随着年龄的增长, 老年人的许多内脏器官功能开始发生衰退, 其中中枢神经系统也发生退行性改变, 包括神经元细胞的减少、血供的减少和神经递质活性的改变, 使得机体对应激的耐受能力下降, 导致机体的组织机能不能适应手术打击后组织器官的应激变化, 引起心肺等重要脏器发生一系列应激性改变, 从而诱发术后谵妄的发生。

2.2 心理因素

老年人患疾病后易出现7种心理状况:示强心理、恐惧心理、否认心理、药物依赖心理和抗药心理、主观感觉异常和猜疑心理、孤独心理、焦虑抑郁心理[2], 由于本组手术均为大手术, 术前病人心理处于应激状态, 存在紧张, 害怕手术失败, 担心手术费用, 以及面对陌生的医疗环境等, 多种心理障碍易诱发谵妄发生。

2.3 水、电解质紊乱和低氧血症

手术中由于创伤性失血、体液补充不足、手术时间长, 导致病人体液内环境紊乱, 且老年人体液自我调节功能差, 不能很好地维持体内环境的稳定, 从而出现水、电解质紊乱、低氧血症等引起病人脑血流量、葡萄糖代谢功能降低及病人脑组织对缺氧敏感性增高, 从而导致术后早期大脑功能失调, 促使谵妄发生[3]。

2.4 舒适度的改变

手术后病人需要行髋部的暂时固定, 如髋关节置换术后行皮牵引, 患肢置于外展中立位以及害怕术后伤口出血, 伤口局部软组织紧张、痉挛致疼痛;术后监护仪、输氧管、导尿管、硅球引流管等各种治疗的影响, 均使病人感到不适, 引起焦虑、紧张、恐惧等情绪反应, 从而降低睡眠质量, 产生幻觉, 导致谵妄发生。

2.5 药物影响

几乎所有的术前用药、麻醉诱导以及维持用药均可对中枢神经系统产生持久的但较轻微的影响, 包括抗胆碱能药物如阿托品、东莨菪碱;阿片类药物如吗啡、哌替啶、芬太尼;静脉全身麻醉药物如氯胺酮;抗生素类药物如甲硝唑。

3 护理

3.1 术前评估

老年人全身性生理功能降低, 可同时伴发多种慢性疾病, 对麻醉和手术的耐受性差, 护士术前应充分评估病人的生命体征和内科合并症情况, 详细询问病史, 协助完善术前各项检查, 并结合内科治疗进行药物调整或控制病情, 加强营养和个体化护理, 纠正水电解质平衡, 补充多种维生素, 积极治疗各种合并症, 避免长时间卧床, 尽早手术[4]。

3.2 心理支持

术后多种心理障碍易导致老年病人诱发谵妄。老年病人由于年龄大, 知识面狭窄, 加上手术风险大, 对治疗效果的不确定心理, 且与他人交流少, 缺乏宣泄渠道, 容易产生焦虑、恐惧、孤独、悲哀等不良情绪, 因此, 除了常规的药物治疗外, 还需要配合心理干预治疗。责任护士在术前应与病人多交流, 充分了解病人的心理, 并用通俗易懂的语言来解答病人提出的疑问, 介绍手术的经过和成功案例, 引导病人充分认识疾病, 了解疾病的发生、发展、转归, 鼓励病人联系自己的实际情况, 进行自我病情评估, 并制定相应的生活计划, 与病人家属沟通, 共同帮助病人树立与疾病斗争的信心。

3.3 加强围术期的监护, 减少不良环境的刺激

围术期保持病房环境安静、整洁、舒适, 术后密切观察生命体征和血氧饱和度, 给予低流量持续吸氧, 保持血氧饱和度在90%以上, 可以减少谵妄的发生。注意观察伤口渗血及引流情况, 如伤口渗血多, 引流量大, 应及时通知医生处理。

3.4 谵妄发作时的护理

发生谵妄时, 病人可表现为意识差、思维紊乱、记忆丧失、情绪低落及神经功能障碍, 一旦发现异常, 护士应及时汇报医生, 采取有效的措施, 妥善治疗基础性病变, 如纠正水、电解质紊乱, 避免低氧血症的发生, 加强营养, 必要时予以肠内外营养, 给予精神支持, 保持环境安静, 温湿度适宜, 尽量减少人员走动, 避免不良刺激, 如病人躁动不安, 可采用抗精神病药氟哌啶醇或非典型抗精神病药奥氮平镇静治疗, 用药过程中应严密注意观察病人呼吸、血压及血氧饱和度的变化, 防止药物过量导致呼吸抑制。对于行为紊乱、躁动不安的病人, 护士应注意病人安全, 及时使用床栏, 防止病人坠床、跌倒及自伤, 并妥善保护好患肢伤口和引流管, 指导家属陪伴, 与病人交谈, 安抚病人, 给予病人安全感, 并做好相应的基础护理, 防止并发症的发生。

4 讨论

老年人运动机能退化, 反应迟钝, 普遍存在骨质疏松症, 髋部骨折是老年人常见疾病。而术后谵妄是老年病人常见的一种急性意识错乱状态, 通常在术后早期便可发生, 病程呈波动性进展, 临床基本特征为意识、注意力、认知功能和知觉障碍, 在国外很多学科中很早就受到人们的重视, 其中骨科的报道集中于髋部骨折术后[5,6]。对于谵妄, 术前一定要对病人进行全面、准确的身体评估, 并对合并的各系统疾病积极治疗, 改善身体状况, 从而降低手术和麻醉风险。术中术后密切观察血气, 维持水电解质平衡, 提高病人生理机能及手术耐受性, 术后充分对症治疗, 创造安静舒适的环境, 保证睡眠充足, 加强床边病情监护, 严密观察生命体征及伤口情况, 持续低流量吸氧, 保持良好的血氧饱和度, 防止失血过多导致血压波动及脑供氧下降, 及时发现异常, 及时报告处理, 这样可明显控制谵妄的发生, 同时也有利于谵妄的恢复。

摘要：[目的]对老年人髋部骨折术后发生谵妄的相关因素、处理方法及护理对策进行分析。[方法]回顾性研究我院2012年4月—2014年4月髋部手术后出现谵妄的65岁以上病人28例, 总结术后谵妄发生的高危因素, 并制定应对方案和实施护理措施。[结果]28例病人经过对症治疗后, 全部痊愈出院, 随访1个月, 无谵妄发生。[结论]了解老年病人术后发生谵妄的相关因素, 制定有效的护理对策, 可降低谵妄的发生率和促进病人预后恢复。

关键词：髋部骨折,老年,术后谵妄,护理对策

参考文献

[1]张丽.老年病人术后谵妄发生的相关因素研究及护理干预措施[J].实用临床医药杂志, 2010, 14 (8) :47-48.

[2]王敏霞.影响老年人身心健康的原因分析及护理对策[J].解放军护理杂志, 2008, 25 (4B) :36.

[3]Litaker D, Locala J, Franco K, et al.Preoperative risk factors for Postoperative delirium[J].Gen Hosp Psychiatry, 2001, 23 (1) :84-89.

[4]张志平, 廖琦, 李勇, 等.老年人髋部骨折术后谵妄[J].中国骨与关节损伤杂志, 2007, 22 (1) :68-69.

[5]梁春来, 张音.老年人髋部骨折术后谵妄的原因分析和治疗[J].浙江中医药大学学报, 2008, 32 (6) :631-632.

老年病人的术后谵妄 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2010年12月—2011年10月我科收治的骨质疏松性髋部骨折术后病人48例, 男15例, 女33例;年龄41岁～91岁, 平均74.61岁;股骨粗隆间骨折29例, 股骨颈骨折19例;合并高血压病12例, 糖尿病6例, 脑梗死后遗症1例, 癫痫1例, 心房颤动2例, 甲状腺功能亢进1例, 帕金森病1例;全身麻醉5例, 硬膜外麻醉28例, 神经阻滞麻醉15例。

1.2 结果

通过循证护理干预, 降低了骨质疏松性髋部骨折病人术后谵妄的发生率, 提高了谵妄的预后。

2 循证实践

2.1 确立问题

高龄是谵妄发生的独立危险因素。对比性研究显示, >65岁的老年病人术后谵妄发生率较年轻病人高4倍～10倍, >75岁者则较65岁～75岁病人高3倍。我们对48例髋部骨折术后出现谵妄病人的情况进行分析, 提出需要循证的诱发术后谵妄的因素:疾病因素、心理因素、手术创伤、缺氧、疼痛、药物因素。

2.2 检索循证支持

针对上述因素检索相应的文献资料, 对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出评价, 并结合我们的临床实践知识及病人的具体情况和要求, 制订相应的护理措施。

3 循证护理的应用

3.1 疾病因素

3.1.1 循证

老年病人脑组织退行性改变导致中枢神经递质含量改变, 可诱发谵妄。高龄髋部骨折病人大多存在以下特点:多病性、器官易衰竭性 (尤其是肾衰竭) 、易引起水、电解质紊乱, 如调节血钾能力降低等。

3.1.2 护理干预

①密切观察病人病情变化, 加强巡视病房。术后1 d～4 d出现症状, 白天轻、晚上重, 表现为注意力不集中、记忆力差、失去方向感或语言错乱、骂人、幻想或幻觉、恐惧、失眠或嗜睡、情绪急躁或低落、不进食、不能识别熟人、问答不应声。②定期查看各项检查指标, 血浆蛋白降低及肌酐、尿素氮增高是谵妄的危险因素。③纠正水、电解质紊乱。Marcantonio等[4]认为, 水、电解质平衡紊乱是谵妄发生的高危因素之一。④饮食护理。保证各种营养物质的供给, 进食富含蛋白质, 多饮奶类, 多食新鲜蔬菜和水果, 服用活性维生素D, 补充钙剂。⑤病人入院后护士应重点进行手术耐受力的评估, 从而针对手术风险进行预防性护理干预。

3.2 心理因素

3.2.1 循证

老年病人对突发事件的认知能力低, 骨折后强迫体位, 出现恐惧和焦虑。在明显的心理、社会、环境发生不利的精神刺激下, 易发生谵妄。

3.2.2 护理干预

对病人要保持耐心、冷静、不歧视的态度, 及时给病人以引导。对易激惹病人, 及时给予安慰。保持并使安静, 避免大声说话。减少病人视觉、听觉的刺激。与家属建立治疗性支持关系, 尽量安排家人陪伴, 减轻病人顾虑。加强房间物品管理, 做好安全防范工作。对躁动病人, 可遵医嘱予以药物控制和保护性约束。制订个性化的功能锻炼计划, 建立日常行为规范。建立恢复进度册, 提高病人对治疗的信心。

3.3 手术创伤

3.3.1 循证

手术创伤引起失血、体液丢失, 营养低于机体需要量, 从而导致水、电解质平衡失调。低蛋白血症也可诱发谵妄。

3.3.2 护理干预

麻醉方式应尽可能的简单, 根据情况可以选择对老人刺激小且能耐受的局部麻醉“神经阻滞麻醉”。术中维持正常血压, 水、电解质平衡。术后及早处理各种并发症。

3.4 缺氧

3.4.1 循证

术中麻醉抑制呼吸, 而术后病人因为疼痛不能正常呼吸, 常会发生低氧血症。中枢神经递质对缺氧极为敏感, 释放递质减少, 导致脑功能受损, 导致谵妄的发生。

3.4.2 护理干预

术后给予常规鼻导管低流量吸氧, 吸氧期间随时清除呼吸道分泌物。老年病人术后易发生呼吸道感染, 指导并鼓励深呼吸及有效咳嗽。痰液黏稠者, 可以给予盐酸氨溴索氧气雾化吸入治疗, 同时协助病人翻身、叩背将痰液咳出。给予多功能心电、血氧饱和度监测, 严密观察病人的意识、血氧饱和度变化以及病人的呼吸频率、节律和深度。定时查血气分析, 监测动脉血氧分压、二氧化碳分压的改变, 使血氧饱和度维持在95%以上。

3.5 疼痛

3.5.1 循证

术后疼痛是最常见的一种症状, 是机体对伤害性刺激的反应。术后疼痛若得不到及时缓解会诱发病人产生癔病样的幻觉, 导致出现谵妄。

3.5.2 护理干预

护士应注重病人对疼痛的反应, 做好疼痛评估。遵医嘱按时按量服用止痛药物, 观察药物的不良反应, 观察镇痛效果。使用镇痛泵病人, 注意保持药物输出通畅。给予翻身时注意安置好引流管, 保护切口, 避免牵拉引起疼痛。除用药外护士还要注意分散病人注意力, 使用安慰性语言, 给予音乐疗法以减轻疼痛。

3.6 药物因素

3.6.1 循证

精神活动性药物的使用, 如抗胆碱能药物、镇痛剂和镇静剂, 可直接或间接地使中枢神经系统的功能发生紊乱[5]。

3.6.2 护理干预

正确合理地遵医嘱使用药物, 注意观察各药物的不良反应, 特别注意那些易引起谵妄的药物。护士要熟悉常用药物的作用、副反应和药物相互作用知识。护士要对病人的用药状况充分了解, 注意观察用药后对生命体征的变化。对病人家属进行用药知识的宣教。

4 讨论

有文献报道, 髋部骨折病人术后谵妄的发生率高于深静脉血栓发生率, 其病死率高于深静脉血栓进展为肺栓塞导致的死亡率[6]。尽管谵妄的发生率很高, Foreman[7]调查显示, 医护人员对谵妄的识别率仅为30%。国内文献报道, 综合医院医护人员对谵妄的识别率仅为5.00% ～7.78%[8]。护士定时巡视病人, 往往是第一个发现病人症状的专业人员, 护士对谵妄的低识别率延误了谵妄的早期治疗和干预, 严重影响病人的预后。通过对48例病人实施循证护理, 根据术后出现谵妄的共性问题, 寻找循证支持, 结合病人存在的个性化问题而制订具体的护理方案, 取得了预期效果。循证护理促使护士在工作中经常查阅专业资料, 寻找科研根据, 不断更新专业知识, 更好地解决了临床护理中出现的各种问题, 提高了病人及家属的满意度。

高龄髋部骨折病人作为髋部骨折病人中重要而特殊的群体而存在。在社会趋于老龄化的今天, 老年人的生活质量及健康状态已成为现代护理保健的一部分, 临床一线护士需在日常工作中不断更新护理知识, 为高龄病人的顺利康复保驾护航。

摘要：[目的]探讨循证护理在预防骨质疏松性髋部骨折病人术后谵妄中的应用。[方法]通过对48例骨质疏松性髋部骨折病人术后发生谵妄的情况进行分析, 将诱发谵妄的原因列为研究题目, 针对问题查阅相关资料和文献, 进行分析、归纳, 结合临床经验, 有针对性的制订护理措施并实施。[结果]降低了骨质疏松性髋部骨折病人术后谵妄的发生率, 提高了谵妄的预后。[结论]在预防骨质疏松性髋部骨折病人术后谵妄中应用循证护理, 不仅能使护士正确有效的评估谵妄, 降低谵妄的危险率, 而且能够有效提高护理质量, 对提高病人生活质量和治疗效果具有重要意义。

关键词：循证护理,预防,骨质疏松,髋部骨折,谵妄

参考文献

[1]蒋红梅, 蒙增萍.循证医学与医学生素质教育[J].医学教育, 2003, 23 (3) :21.

[2]云彩, 刘一琴, 刘鑫.循证护理在老年高血压病的应用初探[J].贵阳医学报, 2008, 33 (1) :96.

[3]Coates BS, Greenspan SL.The management of osteoporosis follow-ing hip fracture have we improved our care[J].Osteoporos Int, 2003, 14:884.

[4]Marcantonio ER, Goldman L, Mangione CM, et al.A clincal pre-diction rule for delirum after elective on cardiac surgery[J].JM-MA, 1994, 271 (2) :134-135.

[5]张挺杰, 皋源, 江燕, 等.老年病人术后精神障碍的发生率和病因分析[J].临床麻醉学杂志, 2003, 19 (2) :98.

[6]Robertson BD, Robertson TJ.Postoperative delirium after hip frac-ture[J].J Bone Jt Surg, 2006, 88:2060-2068.

[7]Foreman MD.Nursing strategies for acute confusional states[J].Am J Nurs, 1996, 96 (4) :44-51.

老年病人的术后谵妄 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2011年1月—2014年3月收治老年髋部骨折行手术治疗患者120例, 术前MMSE评分>24分, 且ASA分级I~II级, 并排除镇静药物长期服用及重要脏器功能障碍者。入选患者采用随机数字表法分为对照组和试验组, 每组各60例;对照组患者中男性39例, 女性21例, 年龄62~74岁, 平均年龄为 (67.31±7.20) 岁;试验组患者中男性42例, 女性18例, 年龄62~75岁, 平均年龄为 (67.50±7.24) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

入选患者术前行常规心率、呼吸频率、BIS及有创血压监测;麻醉诱导采用舒芬太尼 (国药准字H20054256) 0.4 ug/kg, 咪达唑仑 (国药准字H20031037) 0.02 mg/kg+丙泊酚 (国药准字H19990282) 1.50 mg/kg+维库溴铵 (国药准字H20066941) 0.10 mg/kg静脉滴注;而麻醉维持则采用靶控输注异丙酚血浆浓度3 mg/ml+瑞芬太尼 (国药准字H20030197) 0.3 ug/kg+维库溴铵2 mg。

试验组患者于麻醉诱导前给予右美托咪定 (国药准字H20090248) 0.6 ug/kg静脉输注, 15 min内完成输注;麻醉诱导过程中0.3 ug/ (kg.h) 维持输注;对照组患者则给予相同剂量生理盐水静脉输注。

1.3 观察指标

(1) 镇静程度评价采用Ramsay镇静评分[3], 分值范围为1~6分, 其中1分为烦躁不安, 6分为深度睡眠; (2) 疼痛程度评价采用P-R疼痛评分[4], 分值范围0~4分, 其中0分为咳嗽时不感疼痛, 4分为安静时疼痛难忍; (3) 术后谵妄判定标准, 即具有发病急骤和注意力不集中两项, 并合并无序思维、意识改变中任一项[5]。

1.4 统计方法

本次研究数据录入分析软件分别选择Epidata 3.04和SPSS15.0, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者术后不同时间点镇静和疼痛评分比较

两组患者术后6 h和术后24 h镇静评分均显著低于术后1 h (P<0.05) ;试验组患者术后6 h和术后24 h疼痛评分均显著高于术后1 h (P<0.05) ;试验组患者术后6 h和术后24 h疼痛评分均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者术后谵妄发生率比较

试验组患者术后谵妄发生率显著低于对照组 (P<0.05) , 见表2。

注:a与术后1 h相比, P<0.05;b与对照组相比, P<0.05。

注:b与对照组相比, P<0.05。

3 讨论

已有研究显示, 合并术后谵妄老年患者可明显增加呼吸道感染、褥疮、静脉血栓及跌倒等发生风险[6];而大部分学者认为脑部缺血缺氧、镇静药物应用、电解质紊乱及严重感染是导致术后谵妄发生发展主要影响因素[7,8]。近年来, 右美托咪定在降低术后谵妄发生几率方面效果开始得到医学界认可。右美托咪定用于术后谵妄预防作用机制如下: (1) 提高脑组织氧摄取率, 稳定神经组织微循环血流动力学; (2) 刺激脑干蓝斑核内α2肾上腺素能受体, 一方面抑制c AMP水平上升, 另一方面阻断蛋白激酶A及下游磷酸化环节, 从而有效降低脑部伤害性神经递质释放量[9]。

本次研究结果中, 试验组患者术后谵妄发生率显著低于对照组 (P<0.05) , 提示右美托咪定用于老年髋部骨折手术患者有助于降低术后谵妄发生风险;而试验组患者术后6 h和术后24h疼痛评分均显著高于术后1 h (P<0.05) ;试验组患者术后6 h和术后24 h疼痛评分均显著低于对照组 (P<0.05) , 则证实老年髋部骨折手术患者术中右美托咪定滴注在减轻术后疼痛程度方面优势明显;而已有研究显示, 老年人术后疼痛诱发不良心理状态及睡眠障碍与谵妄发生关系密切;这可能是右美托咪定降低老年患者术后谵妄发生重要机制之一[10]。

综上所述, 右美托咪定用于老年髋部骨折手术患者可有效缓解术后疼痛, 预防谵妄发生。

摘要：目的 探讨右美托咪定对老年髋部骨折手术患者术后镇静镇痛效果及谵妄的影响。方法 选取老年髋部骨折行手术治疗患者120例, 采用随机数字表法分为对照组和试验组, 每组各60例, 于麻醉诱导前、诱导过程中分别给予生理盐水和右美托咪定静脉输注;比较两组患者术后不同时间点镇静、疼痛评分及谵妄发生率等。结果 两组患者术后6 h和术后24 h镇静评分均显著低于术后1 h (P<0.05) ;试验组患者术后6 h和术后24 h疼痛评分均显著高于术后1h (P<0.05) ;试验组患者术后6 h和术后24 h疼痛评分均显著低于对照组 (P<0.05) ;试验组患者术后谵妄发生率显著低于对照组 (P<0.05) 。结论 右美托咪定用于老年髋部骨折手术患者可有效缓解术后疼痛, 预防谵妄发生。

关键词：右美托咪定,老年,骨折,镇静,镇痛,谵妄

参考文献

[1]胡晓明, 赵峰, 李红.盐酸右美托咪定对老年不稳定股骨粗隆间骨折患者术后早期认知功能障碍的研究[J].河北医学, 2014, 20 (1) :15-16.

[2]宋晓阳, 黎笔熙, 陶军.老年人术后认知功能障碍研究进展[J].人民军医, 2013, 56 (3) :352-354.

[3]宋振国, 高鲁渤.术后认知功能障碍相关因素研究进展[J].天津医科大学学报, 2012, 18 (1) :133-135.

[4]高美丽, 王桂红, 金淑霞.谵妄筛查量表在老年髋部骨折患者术后的应用[J].疾病监测与控制杂志, 2012, 6 (8) :506-507.

[5]刘鹏.右旋美托咪啶预防老年胸科手术患者拔管不良反应的疗效[J].中国老年学杂志, 2010, 30 (23) :3498-3499.

[6]Chan MT, Cheng BC, Lee TM, et al.BIS guided anesthesia decreases postoperative delirium and cognitive decline[J].J Neuro Surg Anesthesiol, 2013, 25 (1) :3342.

[7]Blaudszun G, Lysakowski C, Elia N, et al.Effect of perioperative systemicα2 agonists on postoperative morphine consumption and pain intensity:systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J].Anesthesiology, 2012, 116 (6) :1312-1322.

[8]Burhanettin Usta, Muhammet Gozdemir, Ruveyda Irem Demircioglu, et al.Dexmedetomidine for the prevention of shivering during spinal anesthesia[J].Clinics (Sao Paulo) , 2011, 66 (7) :1181-1187.

[9]Mo Y, Zimmermann AE.Role of dexmedetomidine for the prevention and treatment of delirium in intensive care unit patients[J].Ann Pharmacother, 2013, 47 (6) :869-876.