≥80岁老年病人

≥80岁老年病人（精选7篇）

≥80岁老年病人 篇1

摘要：目的 探讨80岁以上老年人透析决策。方法 观察80岁以上老年患者生活质量 (Qo L) 和临床特征, 采用竞争风险分析方法评估透析启动和死亡的预测因素。结果 160例患者估计肾小球滤过率 (e GFR) <45 ml/ (min×1.73 m2) 。多数患者无贫血性血红蛋白水平 (Hb) , 亦无铁缺乏, 正常钙和正常磷水平。所有患者饮食良好, 均为正常认知功能和良好的Qo L。3年内病死率为27%, 透析启动为11%。导致死亡的主要原因为心血管 (32%) 、亚病质 (18%) 、肿瘤 (9%) 、感染 (3%) 、外伤 (3%) 、痴呆 (3%) 、其他不明原因 (32%) 。透析启动原因包括高血钾或酸血症 (71%) , 未控制的消化疾病 (35%) 、肺或末稍水肿 (29%) 、营养不良 (12%) 。死亡有预测因素包括急性充血性心力衰竭、年龄、步行功能受损、Hb<100 g/L。对于透析启来说, e GFR<23 ml/ (min×1.73 m2) 、舒张期血压与透析启动独立相关。结论 80岁以上老年的透析决策应根据尿毒症标准来严格选择。

关键词：慢性肾疾病,老年,透析

1 资料与方法

1.1 研究对象

研究时间:2008年1月至2011年12月。研究地点:鹤壁煤业公司总医院。随访时间:≥9个月。入选标准:年龄≥80岁;男性血清肌酐>170μmol/L, 女性血清肌酐>150μmol/L;发生CKD高风险患者。3个月内计划进行透析患者排除。

1.2 观察指标

入选后患者, 随访时间为2年。诊查患者的时间由肾病学医师安排。所有患者追踪至死亡、透析启动、失访、或研究结束 (2012-12-31) 。

1.3 资料采集

每例入选的新病例, 采集完整临床资料, 包括人口学资料、生活方式、体格检查、病史、伴发状态、生化资料。认知状态筛查采用简易智能量表 (MMSE) , 平均MMSE评分≥24分表示正常认知功能。健康相关Qo L应用36条目简明量表 (SF-36) 评估。SF-36记分为0~100分, 分数越低提示健康状态越差。研究期间, 记录死亡和透析启动时间。

2 结果

2.1 患者特征

研究对象患者的中位年龄为84岁。多数患者居家, 有配偶, 或独立步行。躯体功能障碍占27.5% (44例) 、40%有失听、16%重症视力损害、14%痴呆、7%偏瘫、37%有其他疾病。肾脏疾病的最多见原因是不明原因和血管性肾病。所有患者的e GFR<45 ml/ (min×1.73 m2) 。肾活检者约3%, 肾切除约6.5%。多数患者的血红蛋白水平≥110 g/L (66%) , 无铁缺乏 (血清铁蛋白水平100 ng/ml, 59%) , 转铁蛋白饱和度 (TSAT) ≥20%占63%。70%患者C-反应蛋白 (CRP) 水平<100μg/L。多数患者不吸烟, 仅16%的患者肥胖。高血脂者33%, 非糖尿病者占67%。认知行为方面, 81%的男性和71%的女性认知正常。

2.2 结局分析

83例患者提前退出随访:18例未制订进一步的随访计划, 17例启动透析, 41例死亡, 7例失访。最终有72例患者完成整个研究, 3年的死亡和启动透析可能性分别为27%和11%。死亡原因:心血管疾病32%, 恶病质18%, 肿瘤9%, 外伤3%, 痴呆3%, 不明32%。17例启动透析患者, 血液透析12例, 腹膜透析5例。血液透析者有7例采用动脉-静脉瘘, 5例为静脉导管。透析启动原因:高钾血症12例 (71%) , 消化异常6例 (35%) , 肺水肿或末稍水肿5例 (29%) , 营养不良2例 (12%) 。透析治疗患者的平均年龄为 (84.9±2.9) 岁。

e GFR中位值为10.3 (四分位值:7.8~14.4) ml/ (min×1.73 m2) , 范围值为6.0~19.4 ml/ (min×1.73 m2) 。其中, 7例患者在研究结束前死亡。透析患者中, 1年和2年生存率分别为64.7%和58.8%。此外, 3例患者进行了动脉-静脉造瘘但未行透析。

2.3 死亡和透析启动的竞争风险分析

应用Cox二变量回归分析与死亡相关的变量为行为和生活不正常、急性充血性心力衰竭、末稍水肿、年龄、MMSE记分、步行受损、Hb水平<100 g/L。应用Cox多变量回归分析显示, 急性充血性心力衰竭、年龄、步行受损、Hb<100 g/L是与死亡相关的独立因素。

应用Cox二变量回归分析显示, 与透析启动相关的变量为:血清肌酐水平、e GFR<23 ml/ (min×1.73m2) 、收缩和舒张压。应用Cox多变量回归分析显示, e GFR<23 ml/ (min×1.73 m2) 是与透析启动相关的独立因素。急性充血性心力衰竭患者较其他患者死亡危险高出2.6倍。因此, 急性充血性心力衰竭是预测死亡和透析启动的共存条件。

3 讨论

本研究显示, 患者的3年病死率和透析启动分别为27%和11%。这些发现表明, 需要透析的进展性ESRD患者死亡风险增加2.5倍。本研究结果与先前的研究基本一致[1]这一特殊的老年人群多a有不同程度的伴发疾病, 保留认知功能和Qo L并无明显退化。对于高龄 (≥80岁) 的肾疾患者, 合理的选择治疗和护理方法是十分重要的。

竞争风险分析显示, 透析决策选择的肾病标准为e GFR<23 ml/ (min×1.73 m2) , 这一标准是透析启动的主要预测因素。相反, e GFR<23 ml/ (min×1.73m2) 并非死亡预测因素。本研究发现提示, 病死率的预测因素如年龄、步行受损和贫血 (Hb<100 g/L) , 在高龄ESRD前患者可能是生理老化过程的特点。

对于80岁以上老年人透析启动不仅考虑医学因素, 患者及家属对透析负担是否提供足够的生存效益更感兴趣。因此, 老年患者制订透析决策应根据较早启动透析的过度治疗与维持透析不增加生命期望值或不改善Qo L二者之间的关联通盘考虑。另外, 肾脏病学医师和护士对于高龄患者的治疗透析通路选择和开创通路的时机十分关注。

总之, 本研究结果显示, 80岁以上老年CKD患者的管理对于肾病学医师和护士都是一种挑战。竞争风险分析可能会对老年CKD患者的透析决策提供合适的选择目标。心力衰竭是透析的一个值得重视的问题, 这种临床状态是死亡的重要原因。此外, 进一步的研究对于80岁以上老年ESRD患者需要确定更合理的治疗方案, 是保守还是肾替代性治疗, 需要参考伴发疾病和健康状态。

参考文献

[1]于长清, 程现昆.腹膜透析技术的发展[J].医学与哲学, 2009, 30 (6) :79-80.

≥80岁老年病人 篇2

1 资料与方法

1.1 研究对象

选择2012年5月至2013年5月就诊于成都市第五人民医院老年病区的≥80岁老年糖尿病人作为调查对象。老人的实际年龄确认:以户口本和本人身份证进行核实, 由村级和乡镇级街道办事处把关, 医师进行对照核实。

1.2 纳入标准

年龄≥80岁的中国老年人, 不论城乡、种族、性别、文化程度。所有研究对象均符合世界卫生组织 (WTO) 1999公布的糖尿病诊断标准:空腹血浆葡萄糖水平≥7.0 mmol/L或餐后2 h血浆葡萄糖水平≥11.1 mmol/L。

1.3 排除标准

(1) 严重心、呼吸、肝、肾、消化系统等消耗性疾病。 (2) 恶性肿瘤疾病。 (3) 严重的糖尿病酮症、甲状腺功能障碍、皮质醇增加症等内分泌疾病。 (4) 服用影响代谢的药物。

1.4 检测指标

人体测量学指标:包括身高、体质量、上臂围、小腿围。体质量测量:患者着单衣、去鞋、应用同一电子体重计测量。上臂围测量:上臂自然下垂, 在上臂中点处用软尺测量周长。小腿围测量:患者站立, 小腿中点处用软尺测量周长。实验室指标:包括白蛋白、总淋巴细胞计数, 由本院检验科采用HITACH7600Q全自动生化分析仪检测。

1.5 营养评估方法

第一部分为筛选得分, MNA评估包括饮食、体质量、活动能力、心理创伤、精神心理问题、体质量指数 (BMI) 6个方面, 共有4个积分等级 (0~3) 。 (1) 总分≥12分, 正常, 无营养不良危险, 不需要进行营养状态评估; (2) 总分≤11分, 可能存在营养不良, 应继续进行营养状态评估。其中, 食欲:0=食欲严重减退, 1=食欲中度减退, 2=无食欲减退;体质量:0=下降>3 kg, 1=不知道, 2=体质量下降1~3 kg, 3=无体质量下降;活动能力:0=卧床或坐轮椅, 1=能够下床或下轮椅, 但无法外出, 2=能够外出;心理创伤:0=有, 1=无;心理精神问题:0=严重痴呆或抑郁, 1=中度痴呆, 2=无心理精神问题;BMI:0=BMI<19, 1=19≤BMI<21, 2=21≤BMI<23, 3=BMI≥23。

第二部分为评估得分, 第一部分<11分患者进行第二部分评估, 主要包括5方面内容: (1) 整体评定 (药物、活动、独立生活能力、神经精神、心理、疼痛) ; (2) 膳食评定 (餐数、食物摄入量的改变、蛋白质食物、果蔬、饮料和自主进食情况) ; (3) 主观评定 (自我评价健康和自我评价营养状况) ; (4) 人体测量 (体质量下降情况、上臂围、小腿围、BMI) ; (5) 实验室指标 (血浆白蛋白、总淋巴细胞计数) 。评估结果的最大得分为16分。总得分=筛选评分+评估得分, 评分标准:总得分>23.5分, 营养状况良好;总得分17~23.5分, 有营养不良的危险;总得分<17分, 营养不良。

1.6 统计学方法

采用Epidata 3.0进行数据双录入, 对不一致者进行核对修改, 资料分析人员对数据进行逻辑校对, 建立数据库, 运用SPSS 17.0软件进行分析。计量资料采用均数±标准差表示, 组间比较采用单因素方差分析, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 高龄糖尿病患者营养不良发生率

132例糖尿病患者中, 营养不良有83例, 总发生率为63%, 其中, 男40例, 女43例。≥90岁的糖尿病患者营养不良发生率为87%。

2.2 不同营养状况患者一般情况、血清学指标的比较

正常营养状态组与存在营业不良风险组、营养不良组的性别、年龄、血红蛋白 (Hb) 、人血白蛋白、外周淋巴细胞数、上臂围、小腿围、BMI之间有差异均有统计学意义 (P<0.01) 。见表1。

注:3组比较, **P<0.01

2.3 MNA与糖尿病的关系

正常营养状态组与存在营养不良风险组、营养不良组的糖尿病的病程、并发症数量之间有差异 (P<0.05) , 见表2。

注:3组比较, *P<0.05

3 讨论

大量循证医学研究表明, 营养状态是直接影响患者转归的重要因素。营养风险评估也受到世界各国学术界和政府的高度关注。但目前, 营养评估方法较多, Guigoz等于90年代初提出了MNA。经国外研究者广泛应用后, MNA被证实是一种进行老年人营养评价的简易有效方法。MNA的结果与患者预后有直接联系[3], 此方法在国外应用广泛, 国内也有用MNA评价老年人营养状况的相关研究, 亦有将MNA应用于老年糖尿病患者营养评价的报道。但MNA是否适用于中国老年糖尿病患者, 甚至高龄糖尿病患者的营养状况评价, 尚未见相关报道。本研究对132例≥80岁的老年糖尿病患者营养进行评估, 结果显示有63%的老人存在营养不良, 提示≥80岁糖尿病患者的营养不良风险较高, 明显高于文献报道。

本研究结果发现, ≥80岁糖尿病患者的营养状况不容乐观, 普遍较差, 年龄为营养不良的独立危险因素, 年龄越大, 营养状况越差, 与文献报道一致[4]。血生化方面, 人血白蛋白、前白蛋白、外周淋巴细胞数的高低也与营养状况一致, 可能因为人血白蛋白、总淋巴细胞数越低, 机体的免疫功能越低, 易于发生感染, 导致机体消耗增加, 加重营养不良。上臂围及小腿围为反映肌肉蛋白质储存水平的可靠指标[5], 为患者良好生活质量的独立预测因子。本研究结果显示, 上臂围及小腿围小的患者, 往往营养不良更明显, 提示蛋白能量不足。同时, 糖尿病病程越长、糖化血红蛋白水平越高、并发症个数越多的糖尿病病人发生营养不良的风险越高。

综上, 年龄、上臂围、小腿围、血浆白蛋白、总淋巴细胞计数等均为反映老年糖尿病患者营养状况的危险因素, 将MNA与人体测量和生化检测等方法相结合, 对≥80岁糖尿病病人进行营养评估并及早干预可能改善患者的预后。

参考文献

[1]王越英.全球人口老龄化现状[J].党政论坛, 2012, 6 (34) :12-14.

[2]国务院人口普查办公室.中国2010年人口普查资料[M].北京:中国统计局出版社, 2011.

[3]Rubenstein LZ, Harker JO, SalvA, et al.Screening for undernutrition in geriatric practice:developing the shortform mini-nutritional assessment (MNA-SF) [J].J Gerontol A Biol Sci Med Sci, 2001, 56 (6) :M366-M372.

[4]Saran R, Bragg-Gresham JL, Levin NW, et al.Longer treatment time and slower ultrafiltration in hemodialysis:associations with reduced mortality in the DOPPS[J].Kidney Int, 2006, 69 (7) :1222-1228.

≥80岁老年病人 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年1月至2009年12月我院老年科56例≥80岁老年肺部真菌感染患者,男54例,女2例,年龄80~98岁,平均(87.2±9.82)岁。其中慢性阻塞性肺疾病(COPD)24例(42.9%),恶性肿瘤晚期9例(16.1%),器官功能不全7例(12.5%),长期机械通气12例(21.4%),其他4例(7.1%)。56例患者均合并下列基础疾病中的1种或多种:冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心功能不全、脑血管疾病、糖尿病、慢性肾功能不全等。同时设立对照组40例,男34例,女6例,年龄33~65岁,平均年龄(49.2±9.43)岁。其中COPD患者10例(25.0%),恶性肿瘤晚期12例(30.0%),器官功能不全12例(30.0%),长期机械通气3例(7.5%),其他3例(7.5%)。

1.2 诊断标准

主要以痰的微生物检查,结合临床表现作为诊断的主要标准。痰中找到真菌菌系和孢子,同时痰中培养出同一种菌种3次以上为阳性者,结合以下标准诊断为肺部真菌感染:(1)除基础疾病表现外,近期有呼吸道感染症状加重的表现;(2)胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变,如曲菌球的X线表现;(3)有导致真菌感染治疗方面的诱因:如长期应用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂,低蛋白血症等[1,2,3,4]。

1.3 治疗标准

痊愈:临床症状消失,肺部阴影吸收;好转:临床症状减轻,肺部阴影未吸收;无变化:临床症状和肺部阴影均无变化;恶化:临床症状加重,肺部阴影增多[5,6]。

1.4 统计学方法

计数资料用百分比表示,相关因素分析采用χ2检验。

2 结果

2.1 肺部真菌感染的症状与体征

与对照组比较,老年组呼吸增快,干、湿性啰音以及精神症状发生率更高(P<0.05)。见表1。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.2 肺部真菌感染X线表现

老年组以及对照组都以肺纹理增粗、紊乱、模糊伴小斑片状影最多见,其次是大小不等的局限性小片状影和胸腔积液。与对照组比较,局限性小片状影、空洞、圆形结节以及胸腔积液发生率更高(P<0.05)。见表2。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.3 感染真菌类型

老年组和对照组感染的真菌类型都以白色念珠菌为主,其他主要菌种依次为热带念珠菌、光滑念珠菌、酵母菌以及近平滑念珠菌。但老年组曲霉菌及隐球菌感染比例明显高于对照组。见表3。

注:与对照组比较,*P<0.05

2.4 治疗及预后

56例老年肺部真菌感染及对照组患者均采用正规的抗真菌治疗,主要应用氟康唑、伊曲康唑及卡泊芬净治疗。其中老年组痊愈与好转32例(57.1%),无变化9例(16.1%),恶化4例(7.1%),死亡11例(19.6%)。对照组痊愈与好转30例(75.0%),无变化6例(15.0%),恶化2例(5.0%),死亡2例(5.0%)。

3 讨论

老年肺部真菌感染病死率很高,这主要是因为患者往往合并导致机体免疫功能下降的常见基础病:如糖尿病、器官功能不全、慢性呼吸道疾病、恶性肿瘤晚期等。多次或长期住院治疗,抗生素、激素、化疗药物等广泛应用,医院内条件致病菌的感染逐渐增多,呼吸道感染最为常见,尤其是真菌感染。很多医源性因素导致深部真菌感染:如气管切开或插管、静脉输液留置导管、留置尿管、介入性操作以及肿瘤放化疗、器官移植等。相应部位发生真菌感染,并经淋巴结及血液循环引发肺部真菌感染[4,5,6]。

老年肺部真菌感染在临床表现上无特异性,发热、咳嗽、咯痰、咯血症状较对照组减轻,病情较隐匿。肺部真菌感染在胸片或胸部CT上无特异性,与普通细菌性肺炎类似。往往是继发感染,常与肺部原发病无法完全区分。本组老年患者胸部影像学以支气管肺炎为主,占74.9%,间质性肺炎比例明显高于对照组,占21.2%。对照组患者在临床表现上也无特异性,患者胸部影像学支气管肺炎占87.7%,间质性肺炎占11.2%。

老年肺部真菌感染以酵母菌属为主,占94.9%,其中白色念珠菌67.9%,其次为曲霉菌占5.8%,隐球菌占2.8%。因经纤维支气管镜毛刷和环甲膜穿刺获取下呼吸道标本目前尚未形成常规,且老年人耐受性差,不能行纤维支气管镜检查,肺部感染病原确定主要靠痰标本,国内一般采用深部痰连续3次培养同一菌株作为肺部真菌感染的指标。国外一些学者认为:痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率,尤其是曲霉菌。

≥80岁老年肺部真菌感染组病情恶化及死亡比例明显高于对照组,有显著的统计学差异。

早期诊断和治疗侵袭性真菌感染是降低深部真菌感染病死率的关键,但确诊常较困难,控制基础疾患和诱发因素非常重要。提高老年患者的抵抗力,如改善营养状况,纠正贫血和低蛋白血症,停用糖皮质激素或减量,合理应用广谱抗生素,化、放疗治疗得当,尽可能保护各器官功能,各种侵袭性导管的合理应用,尽可能减少侵袭性真菌发生[7,8,9]。

抗真菌药物治疗首选广谱长效、在痰液中浓度高的药物,因多数抗真菌药物不良反应较多,在老年人群中使用受到很大限制,在使用过程中选用对肾脏、肝脏损害小的药物,宜从小剂量开始,逐渐达到治疗剂量。随时监测肝、肾功能。高龄老年肺部真菌感染易诱发多器官功能不全综合征,病死率高,重点在于早期诊断和治疗。

摘要：目的 探讨≥80岁老年肺部真菌感染的临床特点、真菌感染的类型、危险因素及预后。方法 对2005年1月至2009年12月我院老年科56例住院的≥80岁老年肺部真菌感染患者进行回顾性分析。结果 所有患者均有基础疾病,其中以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肿瘤晚期多见,原发性肺部真菌感染少见。病原菌主要以酵母菌属为主。结论 ≥80岁老年肺部感染的临床表现无特异性,X线表现以支气管肺炎多见,基础疾病继发感染是肺部真菌感染的重要原因,长期使用广谱抗生素、糖尿病、器官功能衰竭等是常见的危险因素,发病呈逐年上升趋势,应高度重视。

关键词：≥80岁老年病人,肺,肺部真菌感染

参考文献

[1]徐劲松,蔡绍曦,黄圆明,等.肺部真菌感染的临床特征和危险因素分析[J].临床肺科杂志,2006,7(4):441-442.

[2]中华内科杂志编辑委员会.侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)[J].中华内科杂志,2006,45(8):697-700.

[3]钱小顺,朱元珏,许文兵,等.127例肺部真菌感染的临床分析[J].中华结核和呼吸杂志,2000,23(7):417-419.

[4]丁桂英,高宗玲.老年人肺部真菌感染60例临床分析[J].河北医药,2001,23(8):631.

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[7]韩文铭,斑俊敏.呼吸道真菌感染相关因素探讨[J].临床肺科杂志,2005,10(6):795.

[8]李从荣,彭少华,李栋,等.深部真菌医院感染的临床调查与耐药现状研究[J].中华医院感染学杂志,2002,12(7):485-487.

≥80岁老年病人 篇4

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

石家庄市60~80岁的老年人为本文的研究对象。

1.2 研究方法

1.2.1 文献资料法

根据本文研究需要, 查阅了多篇相关资料, 对老年人体育健身有了深入的了解, 为本文的撰写奠定了理论基础。

1.2.2 问卷调查法

根据研究内容拟定问卷, 并由相关专家审定, 最终确定正式问卷, 于2011年1月20日至2月19日在石家庄市桥东区、桥西区、长安区、裕华区、新华区的每个区中任选3个社区, 共计15个社区进行了现场的问卷调查。发放问卷450份, 收回450份, 有效问卷445份, 有效率为98.88%。

1.2.3 访谈法

根据本文的需要, 精心设计了访谈提纲, 在发放问卷的同时, 随机对45位老年人进行访问, 进一步了解石家庄市60~80岁老年人健身现状及存在的问题。

1.2.4 数据统计法

收集、统计数据的基础上, 通过分析与研究, 得出科学合理的结论, 以指导老年人健身锻炼。

2 结果与分析

本研究通过整理访谈记录与问卷调查, 现将结果从健康状况、健身活动的动机、健身项目、健身的时间频率、获得健身知识的途径等方面进行概括和分析。

2.1 石家庄市60~80岁老年人健康现状

根据此表1可以看出, 石家庄市60~80岁老年人中, 身体情况差的老年人占总人数的31.91%, 其中男子占总人数的19.33%, 女子占总人数的12.58%。占总比重较多的是身体有小毛病的老年人, 他们所占的比例为总人数的54.38%, 男性与女性的人数都分别达到了百人以上;健康的群体仅占总人数的13.71%, 由此, 可以看出石家庄市的大部分老年人患有各种疾病, 这不但会影响老年人的日常生活, 甚至会影响老年人的精神状况及心理状态, 他们的晚年生活也会受到严重威胁。在访谈中, 我们发现该市有95%的老年人都在进行体育锻炼。据流行病学分析, 至少有80%的老年人有慢性疾病, 目前我国仍没有根治的方法。因而体育锻炼作为增强老年人体质、防病治病的有效方法, 受到老年人的青睐。

注:此题为多项选择题, 被调查者针对此题可选择多个答案进行回答。

2.2 石家庄市6 0~80岁老年人健身活动的动机

据上表2显示, 石家庄市60~80岁老年人选择了强身健体作为参与体育锻炼的主要动机, 比例为39.78%。说明体育锻炼成为老年人想要达到延年益寿的主要方法。康复保健占总人数的34.83%。表1中的调查结果在这两项结果中也得到体现。不过此项调查的重点在于有16.63%的老年人选择休闲娱乐, 6.52%的老年人选择了交际。这说明, 老年人已经开始将体育锻炼作为增加生活趣味的一种方式, 也反映出了老年人对精神生活的追求。在市区生活的老年人, 因子女工作繁忙, 陪伴老年人的时间较少, 所以体育锻炼也成为老年人消除孤独, 丰富生活的娱乐方式。

2.3 石家庄市6 0~8 0岁老年人参加健身项目的调查

在访谈中我们发现一半以上的老年人非常想学习太极、气功、门球等项目, 而85%的老年人并不了解哪项运动适合自己的身体状况, 也不知道参与此项目时所需强度、时间, 从而对体育项目的参与形成了盲目性。

表3显示, 由于散步这个项目的强度较小, 且不受场地限制, 容易控制强度, 因此一半以上的老年人选择散步作为自己的健身项目。另外, 跑步、太极、健身舞也是男性选择较多的项目。而女性中除选择散步外, 健身舞、健身器材也成为她们的偏爱。游泳、球类这两项属强度较大的项目, 所以选择此项目的老年人并不多。随着社会的进步, 经济的发展, 众多体育项目得到了推广与普及。老年人在参加锻炼时有了更多的选择, 不过仍然有少部分的老年人在锻炼时只是简单的活动肢体, 运动负荷达不到一定强度, 则达不到健身的目的。

2.4 石家庄市6 0~8 0岁老年人参加健身活动的时间及频率

根据表4中结果显示, 石家庄市60~80岁老年人每周健身的天数大部分集中在4天以上, 其中占比例最大的是每周锻炼5天及5天以上的老年人, 男性与女性的比例分别是41.01%和46.03%。每周锻炼4天的老年人占总人数的31.46%;每周锻炼3天、2天、1天以及1天以下的老年人比例为15.06%、5.62%和4.71%。由上所得, 绝大多数的老年人每天都会进行体育锻炼。

注:此题为多项选择题, 被调查者针对此题可选择多个答案进行回答。

由表5结果显示, 石家庄市60~80岁老年人每天锻炼的时间大都在60min以上, 男、女比例分别为41.80%和48.15%。根据老年人睡眠时间较短的生理特点, 他们有较多的时间参加健身锻炼。其次每天锻炼时间在30~60min之间的老年人所占比例为总人数的29.44%, 男、女比例分别是33.20%和24.34%。最后有26.07%的老年人锻炼时间在30min以下。

访谈中我们得知, 80%的老年人不知道自己的锻炼时间是否满足身体的需要, 达到强身健体的效果。

根据表6结果显示, 被调查的老年人中, 32.03%的男性和24.34%的女性仅在早上锻炼, 25.78%的男性和29.63%的女性仅在晚上锻炼, 而早、晚都参加锻炼的男性和女性比例为27%和38.62%, 由此可见女性早、晚都参加锻炼的比例要明显高于男性。

调查发现, 早、晚都锻炼的老年人, 早上的锻炼项目较广泛而晚上, 男性以散步、下棋为主, 女性则以散步、健身舞为主。因此, 体育锻炼的确成为老年人生活的重要组成部分。

2.5 石家庄市6 0~8 0岁老年人获得健身知识的途径

从表7可以看出, 石家庄市60~80岁老年人, 主要通过有经验者的介绍来获得健身知识;其次是通过报刊、书籍来获得此类知识;而电视作为城市人口重要的传播媒介并没有成为老年人获得健身知识的主要途径, 仅占到第三位。社区讲座和社会指导员, 本应该是老年人获得知识最为便捷的途径, 却未被有关部门所重视, 排在了最后两位。可见相关部门的工作还不全面。另外, 调查中我们发现75%的老年人渴望获得更多的健身知识, 说明科学健身的重要性已经得到了老年人的普遍认可。

科学的健身才能指导老年人正确的进行体育锻炼, 而我们应该考虑哪种途径能让健身知识在老年人群中的传播范围更广。针对老年人参与体育健身活动的主要形式, 即群体活动和社区活动[2], 可以在社区中大力开展老年人健身知识讲座, 满足老年人对健身知识的需求, 利用老年人喜欢交流的方式, 使健身知识得到广泛传播。

2.6 制约石家庄市6 0~8 0岁老年人健身锻炼的原因

(1) 在对45名年龄在60~80岁之间的老年人进行采访中, 我们得知石家庄市因实施“三年大变样”的举措, 不少旧社区拆迁, 使得老年人在搬进新社区后对周边的新环境不了解, 影响了老年人健身的情绪。另外, 虽然新社区虽然初步建成, 但健身设施并未得到急时补充, 使老年人放弃以前的健身计划, 仅以简单的肢体动作和散步来代替, 影响了他们健身的兴趣。

(2) 近70%的老年人对太极、交际舞、气功、门球等项目很感兴趣, 却始终找不到老师对其进行传授与指导。而极个别社区虽然有教授者, 但因场地的限制, 阻碍了他们集体学习的乐趣。

(3) 不少老年人都患有不同的慢性疾病, 却因无人指导, 使他们无法从科学的健身中, 促进及恢复身体的健康。更有部分老年人在锻炼时出现运动损伤后却因无人指导未能及时进行正确的处理, 从而影响了身体的恢复速度, 甚至成为无法祛除的病根, 严重影响到老年人的身体健康。

(4) 虽然石家庄市区内的健身俱乐部众多, 已成为青年人健身的主要场所, 因为消费高, 而被多数老年人拒绝。可见老年人的思想仍然停留在“花钱健身是浪费”的消费观念上。

3 结论与建议

3.1 结论

(1) 石家庄市60~80岁老年人非常需求科学健身的知识。他们已经注意到健身知识在体育锻炼中的作用, 及促进健康的重要性。因此, 他们渴望获得更多的健身知识, 但是由于传播途径的狭窄, 使老年人所了解的健身知识面较窄, 内容层面较浅。

(2) 散步、慢跑、健身舞等项目是石家庄市60~80岁老年人健身锻炼的主要项目。老年人对自身状况及运动项目的不了解, 即不能适时适量的进行运动, 因此大部分老年人在选择运动项目时以自身意愿为主而忽视自身状况, 在进行运动时产生了一定的盲目性。

(3) 石家庄市60~80岁老年人健身活动的时间段多为早上和晚上, 并且每次锻炼的时间在60min左右, 大多数老年人每周锻炼时间在4天以上。

3.2 建议

3.2.1 对老年人健身锻炼的建议

(1) 老年人在体育锻炼前, 应该进行全面的身体检查, 包括血压、心率等, 并做好充分的准备活动。老年人应选择提高内脏功能的运动, 最好以有氧运动为主;不要参加过于激烈的运动项目, 如乒乓球、足球等。

(2) 在锻炼中要遵循, 循序渐进和持之以恒的原则, 即运动强度要在符合自身情况的前提下逐步进行;运动持续时间要随自身情况而定, 要坚持不懈, 不可无故中断。

(3) 老年人要学会自我监督, 即在锻炼完毕后马上测量心率, 一般不超过110~120次/分, 运动后10min内心率能恢复到安静时的水平, 则表示您的锻炼时间和强度适合您的自身状况。

(4) 调查中发现心脏病、高血压、糖尿病在老年人中患病率最高, 针对这三种病症, 老年人适宜做如下运动:心脏病, 做好准备活动后, 可以进行10~15min左右老年健身操;之后进行慢跑, 跑速在100步/min;最后一定要进行整理活动。高血压, 适宜做的运动为:散步, 每分钟在80步左右适宜;也可练习太极拳、气功。糖尿病, 则以有氧运动为主, 如散步、慢跑、游泳等。

3.2.2 提高石家庄市老年人体育发展建议

(1) 相关部门, 加大投入老年人体育锻炼设施及锻炼场地的建设。可以通过改造公园及社区附近的自然环境, 增大适合老年人锻炼的场地。

(2) 政府相关部门要大力开展老年人体育竞赛或具有趣味性的老年人体育活动, 达到以活动促发展的目的。

(3) 积极开展以社区为单位的老年人科学健身知识讲座, 提高老年人科学锻炼意识。

(4) 培养社会指导员, 去帮助与指导老年人健身。社会指导员要根据老年人的特点开发有趣、易学的运动项目, 大力推广运动处方的健身模式。

参考文献

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≥80岁老年病人 篇5

1 资料与方法

1.1 对象

选择2005年4月至2008年4月在我院住院的老年患者41例, 按年龄分为2组, A组21例, 年龄80～93岁, 平均 (83.29±0.36) 岁, 均为男性。其中慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 2例, 重症肺炎12例, 脑血管意外2例, 肺癌2例, 急性左心衰2例、急性心肌梗死心肺复苏术后1例。B组20例, 年龄40～60岁, 平均 (59.35±2.3) 岁, 男17例, 女3例 。其中COPD 6例, 急性呼吸窘迫综合征 (ARDS) 3例, 重症肺炎8例, 肺癌1例, 急性左心衰2例。41例患者均因病情需要行人工气道、机械通气治疗, 插管及机械通气过程中出现重度躁动 (即无吸痰刺激时患者也有挣扎) 、人机对抗致呼吸总频率 (R) >30次/min, 气道峰压力>3.92 kPa (40 cmH2O) , 血氧饱和度 (SaO2) <90%。

1.2 方法

所有病人均建立人工气道 (经口、鼻气管插管或气管切开) 进行机械通气。同时选择咪唑安定 (徐州恩华药业生产, 商品名:力月西) 进行镇静治疗。采用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度[3]。2组均先静脉推注咪唑安定0.05～0.2 mg/kg诱导, 起效后 (镇静程度达2分) 用微量注射泵持续泵入咪唑安定0.04～0.15 mg/ (kg·h) , 监测镇静评分, 酌情调节用药剂量使之处于2～5分。开始每15 min评分1次, 连续3次达到目标后每1 h评估1次。停药指征: (1) 血气分析接近正常, 临床上决定改变呼吸机条件进行呼吸锻炼或准备撤机时; (2) 不能耐受不良反应。

1.3 观察指标

多功能监护仪监测用药前、用药后2 h 心电图、心率 (HR) 、R、平均动脉压 (MAP) 、SaO2并观察动脉血氧分压 (PaO2) 和二氧化碳分压 (PaCO2) 。同时观察人机呼吸协调一致率。

1.4 统计学处理

所得结果以均数±标准差表示, 组间比较用t检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 41例患者经镇静诱导后均停止躁动, 静脉持续泵入咪唑安定, Ramsay评分3～5分。

取得镇静效果所需时间:A组 (62±6) s, B组 (58±10) s。停药后Ramsay评分恢复至2分的时间:A组 (61±7) min, B组 (59±8) min。2组比较无显著性差异 (P>0.05) 。

2.2 用药25～30min, 40例患者均达到人机呼吸协调一致。

仅1例心肺复苏后患者用药3 h后, 才达人机呼吸协调一致。

2.3 2组病人用药2h后HR、R、SaO2、PaO2和PaCO2均有明显改善 (P<0.01) , 但组间比较差异无统计学意义。

见表1。

注:与用药前比较, **P<0.01

2.4 不良反应

A组患者应用咪唑安定诱导镇静后4例出现血压下降, 血压下降幅度31%～42%, 血压为 (75～85) / (45～56) mmHg。通过加快输液速度及静滴白蛋白, 血压1 h内均回升至正常水平, 继续泵入咪唑安定, 维持镇静评分2～3分。2例用咪唑安定镇静诱导后出现轻度呼吸抑制, 因有呼吸机支持通气, 治疗效果未受影响。

3 讨论

危重患者行机械通气的目的是保证患者通气量, 改善换气功能, 维持生命所需的动脉血氧浓度, 减少呼吸氧耗。但行机械通气时若发生人机对抗, 不但达不到机械通气的目的, 反而增加患者呼吸功, 增加耗氧量, 使病情恶化。因此, 防止人机对抗所致的HR、血压、呼吸大幅波动, 是呼吸机管理中的关键所在[4]。为避免机械通气带来的相关损伤, 患者需要给予充分的镇静治疗。咪唑安定注射剂是当前临床应用最广泛、可以溶于水的高度脂溶性苯二氮 类衍生物, 静脉给药1～3 min起效, 中枢镇静效应时间2～4 min, 清除半衰期1～2 h。多采用连续输注给药[5]。给药后具有较好的镇静、催眠、抗焦虑、肌肉松弛、抗惊厥和顺行性遗忘作用[6], 对HR和血压影响不大, 停药后患者可较迅速恢复清醒, 符合机械通气人机对抗镇静药物的使用要求。并且, 在适当的剂量下能很好地保留患者一定的自主呼吸, 提高了患者对气管插管和某些机械通气方式的耐受性。然而, 该药的累积作用可致镇静时间延长, 并且患者对镇静剂的反应有个体差异, 临床应用只能根据给药后的反应来判断镇静水平, 及时调整给药速度和剂量。本组研究表明, 患者在机械通气并且使用咪唑安定镇静后, 2组病人HR、R、SaO2、PaO2和PaCO2均有明显改善 (P均<0.01) , 2组间比较无显著性差异 (P均>0.05) 。机械通气患者应用咪唑安定镇静后, 由于减少了人机对抗, 氧耗减少, 患者对气管插管的耐受性提高, 从而提高了机械通气的有效性。但与B组比较, A组有2例应用咪唑安定后出现轻度呼吸抑制, 因有呼吸机支持, 治疗未受影响并且呼吸很快恢复。4例出现一过性血压下降, 最低75/45 mmHg, 在排除其他原因后经过补液及补充白蛋白后血压得到纠正, 且比较用药前后MAP无显著性差异 (P>0.05) 。呼吸抑制及低血压可能与老年患者机械通气后PaCO2下降过快、机械通气前血容量限制导致有效循环血量相对不足及咪唑安定的扩血管作用等有关外, 也可能与≥80岁老年人心肺结构和功能发生改变, 顺应性下降、储备调节功能减退有一定关系[7]。因此, 利用Ramsay镇静评分标准判断镇静程度, 严格判断机械通气患者在应用咪唑安定过程中的镇静程度, 应严密观察呼吸、血压的变化, 适时补液、补充白蛋白, 以利于呼吸、血压的稳定。

综上所述, ≥80岁老年危重患者行机械通气中出现烦躁、焦虑及人机对抗时, 应用咪唑安定可以很快获得镇静效果, 确保了机械通气的疗效, 有利于提高老年呼吸衰竭患者的抢救成功率。咪唑安定是一种理想、安全的镇静药物, 值得在≥80岁老年机械通气患者中推荐应用。我们认为, 以0.05～0.2 mg/kg诱导, 以0.04～0.15 mg/ (kg·h) 持续静脉泵入对≥80岁老年患者来说还是安全的。但也有作者提出:对于更高龄或有并发症的老年患者, 建议进一步减少咪唑安定的用量;对老年患者应尽量缩短使用时间, 以免发生与剂量相关的不良反应[8,9]。我们体会, ≥80岁老年患者持续较长时间 (>3 d) 使用咪唑安定时, 每天均需中断或减少静脉给药, 使患者镇静评分在2～3分, 以避免脂溶性药物中枢蓄积作用引起过度镇静及停药后出现精神症状[10]。并且每天中断或减少静脉给药量, 还有利于之后的呼吸机撤离。

摘要：目的探讨咪唑安定在≥80岁老年患者机械通气中的镇静效果及安全性。方法41例接受机械通气时出现人机对抗的患者使用咪唑安定, 按年龄分为2组, A组为老年组 (年龄≥80岁) , B组为非老年组 (年龄<60岁) 。2组均根据Ram say镇静评分调整用药剂量, 并记录用药前后的血压、呼吸、心率、血气分析及停药后苏醒时间。结果2组病人用药后呼吸、心率、血气分析结果均有明显改善 (P<0.01) , 但组间差异无统计学意义 (P>0.05) 。结论咪唑安定在≥80岁老年机械通气患者中应用能有效缓解病人焦虑、烦躁、人机对抗, 改善生命体征, 不良反应小, 安全性好。

关键词：咪唑安定,老年人,镇静,机械通气

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≥80岁老年病人 篇6

1 资料与方法

1.1 病例资料

病例1, 男性, 83岁, 因“言语不能伴右侧肢体无力近3 h”于2011年10月27日入院。既往有冠心病, PTCA支架植入术病史, 2型糖尿病, 高血压病, 高脂血症, 前列腺肥大病史。入院查体:BP:140/70mm Hg, 神志清楚, 运动性失语, 右侧鼻唇沟浅, 伸舌居中, 右侧肌力3级。头颅CT:脑萎缩, 未见脑出血。血常规、凝血功能、肝肾功能电解正常。血糖6.8mmol/L, 甘油三脂2.79 mmol/L。

病例2, 女性, 83岁, 因“突发意识不清伴左侧肢体无力1 h”于2011年9月27日入院。既往有高血压病, 心房纤颤, 三尖瓣关闭不全。入院查体:BP:142/69 mm Hg, 昏睡状态, 双侧眼球向右侧凝视, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3 mm, 对光反应灵敏, 左侧鼻唇沟浅, 伸舌不能, 右侧肢体肌力4+级, 左上肢肌力0级, 左下肢肌力1级, 感觉检查, 共济运动检查不合作。头颅CT:左侧颞叶软化灶, 脑萎缩。血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质血脂、血糖正常。

病例3, 女, 83岁, 因“突发左侧肢体无力伴言语障碍2 h”于2012年1月7日入院。既往有高血压病史。入院查体:BP142/100 mm Hg, 神志清楚, 完全性失语, 查体不合作。双侧眼球向右侧凝视, 双侧瞳孔等大等圆, 直径3 mm, 对光反应灵敏, 左侧鼻唇沟浅, 伸舌不合作, 左侧肌力0级, 右侧肌力5级, 左Babinski征 (+) 。感觉及共济运动查体不合作。头颅CT未见脑出血。心电图:窦性心动过缓, 左心室肥厚伴劳损, I度房室传导阻滞。血常规Hb 92 g/L。肾功能:肌酐180 umol/L.凝血功能、肝功能、血糖、血脂电解质正常。

1.2 溶栓纳入标准和排除标准

纳入标准:①发病4.5 h内;②血压低于180/110mm Hg;③瘫痪肢体的肌力在3级以下, 持续时间超过1 h;④头颅CT排除脑出血, 未出现与本次症状相对应的低密度梗死灶;⑤患者或家属同意溶栓并签署溶栓治疗同意书。排除标准:①血压高于180/110 mm Hg;②CT有大片低密度病灶 (低密度影大于大脑半球的1/3) ;③有出血倾向的疾病病史;④颅内出血史;⑤有严重的心、肝、肾功能障碍;⑥血小板计数小于100×109/L;⑦体温39℃以上伴意识障碍的患者。

1.3 治疗方法

溶栓药物为白色、冻干粉状的阿替普酶 (爱通立) (德同勃林格殷格翰公司生产) 和溶剂 (无菌注射用水) 。方法:阿替普酶剂量40 mg, 先用无菌注射用水溶解为阿替普酶1 mg/m L水的浓度, 先静脉注射4 mg, 剩余36 mg再加入生理盐水100 m L, 60 min内滴完, 24 h后经头颅CT证实无出血后, 口服拜阿司匹林100 mg, qd, 或氯吡咯雷75 mg, qd。辅以调脂, 改善循环, 抑制氧自由基等治疗。

1.4 疗效及安全性评定标准

3例患者均于溶栓前、溶栓后2 h、24 h、3月按美国国立卫生院卒中量表 (NIHSS) 进行神经功能评分。观察溶栓后脑出血的发生, 及3月后的死亡和独立生活能力。其中独立生活能力的定义为3个月时的改良Rankin量表 (m RS) 评分为0~2分。

2 结果

2.1 疗效

3例患者溶栓后2 h, 24 h, 3个月的NIHSS评分均比溶栓前NIHSS评分有明显改善, 结果见附表。

2.2 结局

3例患者溶栓后24 h复查头CT均未出现颅内出血转化, 3月后随访无1例死亡, 且m RS评分0~1, 具备独立生活能力。

3 讨论

急性脑血管病是导致人类致死、致残的主要疾病, 其中大部分为脑梗死, 具有高致残率和高复发率的特点, 严重威胁患者生命和健康生活质量。自从美国国立神经病学与卒中研究院 (The National Institute of Neurological Disorders and Stroke, NINDS) 临床试验证实, 发病3h内采用阿替普酶 (rt-PA) 静脉溶栓治疗急性脑梗死有良好的疗效, 并迅速被美国食品及药物管理局批准应用于临床以来, 超早期溶栓治疗已经成为急性脑梗死的一个标准治疗方法, 目前的研究证实rt-PA静脉溶栓时间窗扩大至4.5 h也是安全有效的, 为更多的急性脑梗死患者提供了机会。因为溶栓有潜在的出血风险, 目前国内脑梗死溶栓治疗的适应症将年龄定在18~80岁之间, 但是随着人口的老龄化, 80岁以上高龄老年脑梗死患者越来越多, 如何使80岁以上老年脑梗死超早期在溶栓治疗中获益是近年研究的热点, 欧洲急性卒中协作研究仍未将80岁以上脑梗死纳入溶栓研究, 目前全世界只有NINDS的临床试验没有80岁年龄的限制[2]。

关于高龄老年溶栓后的再通率研究, 有不同的研究分别对静脉溶栓及动脉溶栓进行了研究, 阿替普酶静脉溶栓研究显示80岁以上和80以下两组溶栓后早期NIHSS改善相同, 提示两组的再通率无显著差异[3,4]。阿替普酶动脉溶栓研究也显示80岁及以上的缺血性卒中与小于80岁的相比, 动脉溶栓有相近的再通率[5,6]。同样, 近年的研究也表明80岁以上老年脑梗死可从溶栓治疗获益, 一项关于年龄对急性缺血性卒中溶栓结局的影响研究即国际卒中试验记录, 对比了80岁以上老年溶栓组与非溶栓组的结局, 结果显示80岁以上溶栓治疗的结局尽管比80岁以下组的要差, 但是80岁以上溶栓组的结局比非溶栓组结局好[7]。提示溶栓治疗与结局改善明显相关, 单独的年龄因素不应成为溶栓的障碍。

至于年龄超过80岁溶栓治疗是否增加了脑出血的风险?2006年ENGELTER等[8]对6项研究进行荟萃分析显示80岁以上卒中溶栓组较80岁以下组有更高的症状性脑出血 (调整后的OR, 1.22) 。但是也有不同的观点, SITS卒中溶栓国际注册研究 (the Safe Implementation of Treatment in Stroke International Stroke Thrombolysis Register, SITS-ISTR) 是目前研究阿替普酶对80岁以上和80以下卒中患者溶栓结局的最大规模前瞻性观察研究, 该项研究对31个国家共476个中心的溶栓治疗资料进行分析, 结果发现两组溶栓治疗后, >80岁组中症状性和非症状性脑出血发生率无增加, 3月后具备独立生活能力 (改良Rankin评分为0~2) 的比例相似。但3月后的死亡率更高, 死亡率高与症状性脑出血及其他的溶栓相关并发症无关, 而是与其原因导致死亡有关, 特别是肺炎和其他的中风并发症[9]。除年龄外, 影响溶栓结局的还有溶栓前NIHSS评分有关, 有一项关于溶栓后结局与卒中前NIHSS评分的关系研究表明, 在NIHSS 5-24分之间溶栓结局良好, 症状轻微的卒中溶栓治疗可能使患者暴露于溶栓后脑出血并发症的风险, 同样NIHSS≥25分溶栓结局更差可能由于有更多的症状性脑出血发生[10]。

结合本研究观察并随访的3例溶栓患者资料来看, 除80岁年龄界限外, 无溶栓禁忌症, 在发病4.5 h内给予阿替普酶静脉溶栓是明显有效的, 而且无1例发生脑出血转化, 且有良好的结局, 只要溶栓前进行严格筛选, 年龄>80岁的老年急性脑梗死超早期静脉溶栓治疗是安全有效的, 相信在未来的指南, 年龄>80岁不再是溶栓的障碍。这将使更多的高龄脑梗死在溶栓中获益。

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≥80岁老年病人 篇7

1 临床资料

回顾性分析研究2007年2月至2010年11月间我院收治的≥60岁、因各种病因导致呼吸衰竭而行气管切开机械通气治疗的179例患者的临床资料。其中男141例,女38例。年龄60~96岁, 平均(85.77±3.56)岁。呼吸系统疾病78例,神经系统疾病52例,耳鼻喉疾病23例,多器官功能衰竭26例。留置套管时间10~30 d 68例,1~6月43例,6~12月52例,12~41月16例。均采用一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,其中32例病情好转成功脱机后改用金属套管。在病程中38例患者由于出现不同程度呼吸急促、喘憋、吸痰管进出有阻力、气道压力增高、呼吸心率加快、痰中带血等。考虑气道有不通畅因素存在,且行一般常规处理方法无效,而行纤维支气管镜(纤支镜)检查,结果发现12例气管内肉芽肿,其中男11例,女1例,年龄80~96岁,平均(87.67±4.36)岁。

2 结果

12例患者纤支镜检查发现气管套管下0.3~0.6 cm处有红色肉芽肿状隆起物,大小为0.2~1 cm,平均(0.54±0.25)cm。镜下见局部黏膜充血,隆起状,病理检查为炎性肉芽组织。气管切开术后并发气管内肉芽肿的发生时间3~9月,平均(5.75±1.88)月;肉芽肿位于气管内1例,气管前壁3例,气管后壁8例;表现为大咯血1例,痰中带血6例。12例患者均采用药物治疗,有2例呈活瓣状并随呼吸上下移动肉芽肿,在纤支镜下手术摘除,并予止血应用抗生素预防感染等处理。2例更换稍细长(利用气管插管自制)套管以压住肉芽肿。1例91岁患者于气管切开6月后在切口前壁发现有1.0 cm×0.8 cm宽基肉芽组织,触及容易出血,给予保守治疗,9月后突然大咯血引起窒息抢救无效死亡。当时急诊床边纤支镜检查发现气管内肉芽肿出血阻塞气道。其余7例采用套管内注入生理盐水10 ml+地塞米松2.5 mg+阿米卡星0.2或其他敏感抗生素,并辅以全身抗炎、祛痰及加强支持治疗并加强呼吸道管理。上述治疗7~14 d后症状逐渐减轻至消失。所有患者使用的气管套管为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,带管时间最长为41月,最短6月,平均(8.42±2.84)月。气管内肉芽肿多发生在气管切开术后3~9月,平均(5.75±1.88)月左右。使用金属套管者无1例发生肉芽肿。

3 讨论

3.1 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿形成原因

气管切开术后常见并发症为出血、脱管、气管食管瘘等[1,2,3,4],而并发气管内肉芽肿少见报道。其形成的原因不完全清楚,可能与感染(细菌或病毒)及套管长期刺激局部有关[5],有气管内置入气管支气管支架及人工气管的植入并发肉芽肿的报道[6]。其病理学表现为肉芽肿内有B细胞和T淋巴细胞浸润。本组12例患者均≥80岁,全部病例均有较严重的基础疾病,包括慢性阻塞性肺疾病、高血压、糖尿病、脑血管后遗症等,并伴有不同程度意识障碍。其中有3种基础疾病5例,≥4种7例。所有患者均因各种不同病因的加重导致呼吸衰竭而经气管切开长期行呼吸机辅助治疗。分析本组气管切开后气管套管下肉芽肿的形成可能因长期机械通气,使得套管随着吞咽和机械通气正压作用而产生移动,以及多次更换套管(每月更换),长期反复肺部感染,长期反复吸痰等,这些都可使得气管套管下端气管壁反复受刺激,造成气管黏膜损伤,随后继发创面感染而形成炎性肉芽肿。本组患者均因不能进食而留置胃管,胃管的插入阻止了食道下端括约肌的收缩关闭,同时由于患者食道受到人工气道的压迫,且气管切开后声门关闭受到干扰,这些因素均可导致胃液的反流误吸。胃食道反流已被证实是气管切开后致气管内肉芽肿组织高发的重要因素[7]。此外,本组12例气管内肉芽肿患者均使用的是一次性硅化聚氯乙烯套管,而使用金属套管的患者无1例发生气管内肉芽肿,是否与一次性硅化聚氯乙烯套管的化学刺激有关,因病例数不多,有待于今后的进一步研究观察。

3.2 老年人气管切开术后并发气管套管下肉芽肿的防治

对于长期行机械通气老年人,一旦出现较大肉芽肿并发出血而阻塞气管时,治疗非常棘手。因此,预防及早期发现套管下肉芽肿是关键,长期机械通气病人,一旦出现呼吸急促,喘憋明显,吸痰管进出有阻力,呼吸、心率加快,血痰,气道压力升高,经一般常规处理方法效果不佳,就要想到有气管内肉芽肿可能,可行纤支镜检查尽早明确诊断及时治疗。如肉芽肿较小,无蒂且症状不太严重者,可在定期观察下先行保守治疗,如更换气管套管,清除痰痂,气道湿化,用抗生素加化痰药物行雾化治疗,如体温高,血象高,可据痰培养药敏选用敏感抗生素全身应用,也可在纤支镜下气管内注入敏感抗生素[8]。对于较大或有活瓣样肉芽肿,症状较重者可在纤支镜下摘除治疗,症状可立即缓解。本组2例较大的活瓣状肉芽肿采用此方法效果满意。文献报道,对于症状较重的套管下端肉芽肿也可使用气管插管代替气管套管(因气管插管较长)置于气管内将肉芽肿完全压住,以中断局部血供,使肉芽肿逐渐萎缩[9]。本组使用此方法治疗2例老年人,亦取得较好的疗效。为防止胃食道反流的影响,应加强护理,注意病人体位,防止误吸,可酌情采用经皮内镜下胃空肠造口术,控制营养物进入的速度,最好以80~100 ml/h速度泵入每日营养物,并辅以胃动力药多潘立酮及质子泵抑制剂,以防止胃液反流形成肉芽肿。据文献报道,套管的气囊压力太高,或未定时放气可造成气管壁受压、缺血、坏死或感染形成溃疡和肉芽肿[7]。气囊压力在30 mmHg时相应部分食道黏膜血流减少,压力在50 mmHg时血流完全中断[7]。所以,为防止气管切开术后气管内肉芽肿的形成,对于长期机械通气病人,应选用适当的套管,套囊压力不要太高,套囊充气以恰好阻止分泌物下流为宜,要定时释放气囊内气体,以改善局部血液循环。临床上可酌情测量气管套囊压力。我们观察到予套囊内打气11 ml时,测套囊压力为22 mmHg左右(病人安静状态)。要预防反复的肺部感染,加强气管切开处护理,选择吸痰管要适当,宜选用细、软的吸痰管,采取正确的吸痰方法,可减少对局部的损伤。本组病人多在气管切开半年左右并发气管内肉芽肿,因此,对于长期气管切开病人,当病情允许具备拔管条件时应尽早拔管,以免长期刺激形成肉芽肿。对长期带管,但有较长时间不需要机械通气病人,应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。

摘要：目的 探讨>80岁老年人气管切开术后机械通气患者并发气管内肉芽肿形成原因及防治方法。方法 回顾性分析研究2007年2月至2010年11月我院收治的≥60岁因各种病因行气管切开术179例患者的临床资料,其中12例并发气管内肉芽肿,分析肉芽肿形成的可能因素及发病机制,总结诊疗经验。结果 12例患者使用的气管套管均为一次性带气囊无内芯的硅化聚氯乙烯套管,带管时间最长为6～41月,平均为9月。气管内肉芽肿多发生在气管切开术后3～9月,平均6月左右。12例患者均有不同程度呼吸困难、憋气、气道压力增高、心率增快、痰中带血。2例活瓣样肉芽肿在纤支内镜下手术摘除。另2例更换自制长气管套管治愈,7例行保守治疗治愈。1例因大咯血致气道阻塞引起窒息死亡。结论 长期行机械通气老年患者有并发气管内肉芽肿可能,应了解其临床特点,及时诊断治疗。大多数较小肉芽肿可用保守方法治愈,对于较大肉芽肿应尽早手术摘除。当具备拔管条件时应尽早拔管。对长期带管,但有较长时间不需要机械通气病人,应使用较少引起肉芽肿的带有内套管的金属套管。

关键词：老年人,气管切开术后,气管内肉芽肿

参考文献

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