低位直肠肿瘤

低位直肠肿瘤（共4篇）

低位直肠肿瘤 篇1

例1.患者, 女, 66岁。主因脓血便4个月入院, 结肠镜检查示:距肛门6cm处菜花样肿物, 病理报告为直肠中分化腺癌。胸部X线片及肝胆B型超声多普勒检查均无异常。充分肠道准备后行直肠癌前切除术, 术后第4天排气, 第5天有气体及少量大便自阴道排出, 指肛检查示:吻合口距肛门4cm前壁有1cm大小漏口;阴道检查:距外口约7cm处有0.8cm大小缺损, 较周围组织硬, 可见少许粪样液体渗出。给予肠外营养、抗炎、通畅引流等15d无好转, 行横结肠造瘘术, 3个月后治愈。

例2.患者, 女, 47岁。主因脓血便3个月于北京某医院确诊为直肠癌, 行直肠癌前切除术, 术后第4天自阴道内排气、排便, 考虑直肠阴道瘘。转入我院, 查体:距肛门4cm处可及吻合口前壁1cm大小的漏口, 对应阴道后壁0.8cm大小漏口, 肠道准备及阴道准备后经阴道行直肠阴道瘘修补术, 术后第3天阴道仍有排气、排便, 行横结肠造瘘术, 4个月后治愈。

讨 论

中低位直肠癌约占直肠癌的60%～75%, 保肛手术的比例日益增加, 但吻合口瘘的发生率也明显增加, 分析其原因有以下几方面: (1) 术前肠道准备欠缺, 包括部分择期手术与急诊手术; (2) 吻合口血运障碍, 与结肠边缘血管弓损伤或血管动脉硬化性狭窄及远端直肠分离段保留过长、剥离过多有关; (3) 吻合口张力大影响吻合口血运, 吻合口及近端直肠悬浮, 周围空隙大, 易积液, 不利于吻合口与周围组织愈合; (4) 贫血、低蛋白血症及术后营养支持不足或术后过多补液易致吻合口水肿, 从而导致血循环障碍和吻合口缺血、缺氧, 不易愈合。

10年来, 我院中低位直肠癌保肛手术385例, 其中前5年172例, 近5年213例, 共发生吻合口瘘12例, 其中前5年11例, 包括直肠阴道瘘1例, 近5年只有1例。吻合口瘘的发生率约3%, 与国外文献报道3%～20%[1]及国内文献报道的2.5%～10.48%[2]相符合。外院转入患者发生直肠阴道瘘可因肿瘤位置低, 远端直肠与阴道游离不充分, 吻合时将部分阴道壁嵌入吻合器切除范围, 切除部分阴道壁, 吻合器钉合不全, 导致早期发生直肠阴道瘘。近年来, 随着经验的积累、手术技术成熟及双吻合技术的应用, 中低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率明显下降, 除术前纠正贫血、低蛋白血症、充分的肠道准备外, 主要是术中遵循全直肠系膜切除术 (TME) 原则, 仔细操作, 彻底清除肠系膜下动脉周围组织, 向下游离保留左结肠动脉及至少1支乙状结肠动脉, 保护好边缘动脉弓保证吻合口近端肠管良好血运, 肿瘤远端操作注意游离最好在5cm以上, 系膜切除5cm, 肠管切除2～3cm, 切勿损伤远端肠壁及阴道壁等, 吻合器自肛门进入顶起直肠残端, 此时注意观察前壁器官与直肠游离是否充分, 仔细观察阴道壁距吻合器边缘0.5cm以上方可安全, 旋紧吻合器查看确无周围组织嵌入, 吻合器退出2cm, 防止击发时操作者用力冲击吻合口致吻合口损伤, 同时可查看吻合口有无张力, 是否需游离上端乙状结肠或降结肠;吻合完毕后检查吻合口是否完整, 阴道壁是否光滑, 吻合口周围放置引流管, 盆底腹膜不予缝合, 只缝合肠系膜与右侧后腹膜裂隙, 有利于小肠向下填充盆腔前间隙, 减少了吻合口旁积液感染的可能性。

总之, 中低位直肠癌术后发生直肠阴道瘘与以下因素有关: (1) 术中阴道壁损伤; (2) 阴道壁嵌入吻合器; (3) 吻合口漏出液侵蚀阴道壁等。加强围术期营养状况调整, 纠正贫血, 充分的肠道准备, 减少吻合口张力, 保证吻合口上下缘良好的血运, 术中正确使用吻合器及有效引流, 熟练的操作技术等, 可明显减少吻合口瘘及直肠阴道瘘的发生率。

关键词：中低位直肠癌,直肠阴道漏

参考文献

[1]艾宝庆, 孙国远.直肠癌术后发生吻合口漏原因分析[J].现代医药卫生, 2012, 28 (2) :219-220.

[2]许智勇, 官林, 李勇.中低位直肠癌前切除术后吻合口瘘原因和防治[J].中华全科医学, 2012, 10 (2) :241-242.

低位直肠肿瘤 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2006年6月—2010年6月我院进行低位直肠癌保肛手术患者56例, 所有病例均经直肠指检、盆腔CT、结肠镜检查确诊肿瘤下缘距肛缘5 cm~7 cm, 排除有远处转移。病理类型:浸润型5例, 肿块型15例, 溃疡型36例;细胞分化程度:低分化10例, 中分化25例, 高分化腺癌21例。将低位直肠癌保肛手术患者56例分为2组:A组患者男15例, 女13例;年龄最大66岁, 最小31岁, 平均年龄43.8岁, 病程最长4年, 最短7个月, 平均病程1.4年;B组患者男17例, 女11例, 年龄最大68岁, 最小35岁, 平均年龄45.4岁, 病程最长4年, 最短4个月, 平均病程1.2年。2组患者一般情况比较差异无显著性。

1.2 方法

2组病例均采取保肛手术, 手术按照全直肠系膜切除术的原则, 给予标准的根除术切除直肠周围系膜。A组不采取术中直肠冲洗;B组在手术中肠系膜游离至盆底肌, 在进行肿瘤切除之前, 对直肠进行阻断后, 肛门行远端直肠的冲洗。采用球形冲洗器将碘仿2 000 m L分次进行冲洗, 冲洗过程中反复挤压冲洗器, 使冲洗液往返流动, 使冲洗更加彻底。在冲洗的过程中给予间断扩肛, 并且用准备好的容器将冲洗液收集;冲洗完毕后, 应用闭合器将直肠闭合, 切除直肠肿瘤, 进行直肠乙状结肠吻合, 术毕。

1.3 观察内容

1.3.1 近期疗效评价标准

完全缓解 (CR) :手术治疗后患者所有临床症状已经彻底缓解;部分缓解 (PR) :手术治疗后患者的部分临床症状已经彻底缓解;病情稳定 (SD) :手术治疗后患者所有症状保持稳定, 没有任何变化;病情恶化 (PD) :手术治疗后患者的症状有加重和恶化的迹象[1]。

1.3.2 远期疗效

对2组病例进行远期随访, 了解2组病例2年内局部复发情况 (吻合口肿块, 并经直肠指检和肠镜及病理学检查能够明确诊断为直肠癌可以定为复发) ;观察2组病例远期1, 3, 5年生存率。

1.4 统计学方法

计数资料采用χ2检验, P<0.05为有明显的统计学差异。

2 结果

2.1 近期疗效比较

见表1。

2.2 远期疗效比较

见表2。

3 讨论

低位直肠癌是指肿瘤位于肛缘距离<8 cm, 占直肠癌的70.0%, 是我国直肠癌的特点。手术治疗是本病的主要治疗方法, 以往对肛缘7 cm~8 cm以下直肠癌患者做肛门改道手术、腹会阴联合切除手术, 随着手术技巧和设备的改善以及对低位直肠癌病理特性认识的加深, 低位直肠癌保肛手术得到广泛开展, 大幅度提高了患者的生存质量[2]。

低位直肠癌保肛手术是一项难度较大的手术, 手术后吻合口局部肿瘤复发是影响手术效果及患者5年生存率的主要因素。虽然吻合口局部肿瘤复发与肿瘤的病理学分型、分期以及肿瘤细胞分化程度有关, 但在低位直肠癌保肛手术过程中, 由于盆腔空间较为狭窄, 手术操作困难, 手术过程中不能避免对肿瘤造成挤压、牵拉, 可以导致肿瘤细胞的脱落和种植, 即便在手术中采取严格的无瘤技术, 但仍然在肿瘤患者肠腔残留脱落癌细胞, 造成局部种植, 引起肿瘤复发。在低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗能够将大量的肠腔残留脱落癌细胞冲走, 降低患者局部肿瘤种植复发率, 提高手术远期疗效[3]。

通过对2组病例进行观察, 2组患者近期疗效比较无显著性差异, 说明低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗对短期内手术效果无影响;2组远期疗效中1年生存率比较无显著性差异, 3、5年生存率及2年局部复发率比较有显著性差异, 充分说明低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗非常有必要, 是手术过程中重要的步骤, 能够提高手术效果, 有效降低局部复发率, 延长患者生存时间。

摘要：目的 探讨低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗对预后的影响。方法 56例低位直肠癌保肛手术患者分为A、B 2组, 平均每组28例, A组患者采用单纯保肛手术, B组患者保肛手术过程中进行直肠冲洗。观察2组近、远期临床疗效。结果 2组病例术后近期疗效评价比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;2组病例术后2年内局部复发情况, 1, 3, 5年生存率比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗非常有必要, 是手术过程中重要的步骤, 能够提高手术效果, 有效降低局部复发率, 延长患者生存期。

关键词：低位直肠癌,保肛手术,直肠冲洗,预后

参考文献

[1]鲁兵, 傅传刚, 刘连杰, 等.高龄低位直肠癌患者保肛手术后控便功能分析[J].癌症, 2005, 24 (10) :1257-1260.

[2]邓海军, 李国新, 卿三华, 等.直肠癌远侧肠壁癌细胞的浸润及p53的表达[J].第一军医大学学报, 2002, 22 (4) :323-324.

低位直肠肿瘤 篇3

关键词：直肠癌,直肠切除术,护理

目前, 我国结直肠癌的发病率为3.1/10万~10.7/10万, 其中直肠癌占56%~70%, 而低位直肠癌的比例高达70%~80[1]。对于直肠癌肿瘤的下缘与肛缘间距离<5cm者, 治疗采用腹会阴联合切除+乙状结肠造口术是根治直肠癌的经典手术, 可彻底切除病变, 治愈率高。但永久性肠造口术改变了排便的正常出口, 且不能随意控制, 需要佩戴肠造口袋收集粪便, 对病人心理造成恶劣影响, 给手术的实施和术后康复带来诸多不利影响[2]。近年来随着对直肠癌临床病理学及生物学特性研究深入, 术前新辅助化疗及术前放疗增加了直肠癌保肛手术的可能性[3,4]。2008年5月英国皇家伦敦医院的Williams等报道了经前会阴超低位直肠切除术 (anterior perineal plane for ultralow Anterior Resection of the rectum, APPEAR) , 该术式较复杂、难度较大, 手术后的护理工作极为重要, 护理质量的高低是手术成功的重要因素。现将24例APPEAR手术病人的术后护理报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2012年7月于我院采用APPEAR治疗低位直肠癌24例作为研究对象, 其中男15例, 女9例;年龄29岁~76岁 (62.9岁±8.2岁) ;临床表现为便血、便频、肛门痛、里急后重、大便变形、腹胀腹痛、黏液便及便秘, 经门诊接诊医生行直肠指检确诊有直肠肿块, 肿块大小2cm~6cm, 其下缘距离肛缘3cm~5cm, 均经电子肠镜检查并取活组织病理检查确诊为直肠癌。其中11例于术前曾接受新辅助放化疗。

1.2 手术方法

腹部操作于腹腔镜的辅助下行直肠前切除术 (同Dixon术) , 把直肠分离至盆底后, 手术主刀医师移至会阴部, 于阴囊/阴道与肛门间取新月状切口。常规切开皮肤及皮下组织, 分离直肠尿道肌肌层, 沿直肠尿道前列腺间或者阴道后壁朝盆腔方向分离。第一助手以一指顶起一侧直肠旁以协助分离, 另一侧方法同前。分离直肠前壁, 与盆腔部位手术会合, 经前会阴切口把已游离结直肠拖出, 用闭合器于体外切断闭合。使用双吻合器将近端结肠与直肠残端/肛管吻合, 并于腹部取预防性横结肠造口。

2 结果

24例低位结肠癌病人均按照预期完成保肛术并预防性行横结肠造口, 15例已完成造口还纳, 9例造口择期还纳。15例病人中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复;术后出现会阴伤口感染1例, 经换药及使用抗生素抗感染后治愈。4例行造口还纳后于还纳初期出现轻度肛门不完全性失禁, 经肛提肌锻炼2个月~3个月后控便能力有显著改善。

3 护理

3.1 术前准备

3.1.1 病人准备

因APPEAR是新开展技术, 病人的焦虑及恐惧等负面情绪较突出, 恶劣情绪可降低和抑制病人机体的免疫功能[5], 故巡回护士应术前1d访视病人, 详细了解病人的病情和心理状态, 向病人及其家属介绍APPEAR的手术概况、优点及注意事项, 尽量减轻病人的负面情绪, 增强其对手术的信心, 并制定护理计划。

3.1.2 会阴部护理

针对手术所取会阴部切口位置较隐蔽、容易感染, 我科加强了对术前病人会阴部护理: (1) 加强对病人会阴部的卫生护理, 要求病人于术前每天便后及睡前用温开水清洗会阴部; (2) 术前检查会阴部有无疖、痈、破溃等, 如出现上述情况需暂缓手术; (3) 术前行会阴部备皮和会阴部冲洗; (4) 女性病人预计月经于术前3d至术后1周来潮者, 于术前3d开始肌肉注射黄体酮, 每天1次, 至术后1周, 预防经血污染伤口[6]。

3.2 术后护理

3.2.1 保持术后会阴部伤口清洁

为预防病人尿液污染伤口, 应留置尿管≥1周, 并每日用温水擦洗会阴部及尿道口至少2次。

3.2.2 直肠阴道瘘的预防

APPEAR术后直肠阴道瘘一般发生在术后14d以内, 4d~8d最常见。9d后发生者多见于放化疗后、肝肾功能差的病人及老年病人[7]。直肠阴道瘘是一种位于直肠与阴道间, 由上皮组织构成的不正常通道[8], 发生的原因为吻合口前壁发生缺损。术前放疗造成放射性肠管损伤, 盆腔组织水肿、脆性增加[9], 因而增加了直肠阴道瘘的发生率。本文中, 发生术后直肠阴道瘘3例, 均曾接受术前新辅助放化疗, 故对此类病人需加强术后护理。对APPEAR术后病人的护理应注意以下几方面。 (1) 引流管的护理:密切观察会阴部伤口引流情况, 每日评估引流液颜色、性状、气味及量的多少, 避免引流管受压、打折或脱出, 保持引流通畅, 并保证引流管处于正确的位置, 避免压迫吻合口。 (2) 注意阴道的排气、排便情况:护士应密切观察女性病人有无阴道排气、排液、排便等现象, 特别是接受过新辅助放化疗女性病人。一旦发生上述现象应及时向主管医生反映, 给予保守治疗, 必要时行手术修补。 (3) 降低吻合口张力:护士应嘱病人避免术后过早取坐位或下蹲位, 3个月内避免灌肠及肛门内用药, 以免吻合口水肿及张力增加。 (4) 直肠阴道瘘的护理:对于已出现直肠阴道瘘的病人, 应每日定期用温水清洁会阴部数次, 保持会阴部清洁卫生, 用护肤霜保护臀部皮肤;对于出现会阴部皮肤或黏膜破溃者应加强换药, 并使用水胶体敷料[10]保护破溃伤口, 减轻粪便、肠液对其刺激。本文中, 术后发生直肠阴道瘘3例, 经保守治疗2个月~4个月后自行恢复。3.2.3术后感染伤口的护理术后管床护士应密切注意会阴部切口恢复情况, 观察伤口有无红、肿、痛、渗液或脓性分泌物, 病人有无发热, 每日应更换伤口敷料1次, 预防伤口感染。若出现伤口感染迹象, 应增加每天换药次数、保持伤口清洁, 延长尿管留置时间10d~14d, 并向临床医生报告, 取伤口渗液或脓性分泌物送微生物培养+药物敏感试验, 给予敏感抗生素治疗[11], 必要时行清创术处理。

3.2.4 肛门功能障碍的预防和护理

低位直肠肿瘤 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

低位直肠癌患者62例, 男34例, 女28例;年龄38~70岁;均经肠镜病理诊断, 符合直肠癌诊断标准;经盆腔CT和直肠指检, 肿瘤下缘与肛缘距离5~7cm, 无法进行远处移动[1]。将62例患者随机分为治疗组和对照组各31例。Dukes分期, 治疗组A期3例, B1期10例, B2期14例, C期4例;对照组A期4例, B1期11例, B2期13例, C期3例。2组患者性别、年龄及病情等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

所有患者由同一个手术组进行手术。对照组采取低位直肠癌保肛手术, 由直肠系膜到盆底肌进行游离, 将肿瘤切除。其中Dukes A期患者术后不需化疗时, 其余都需化疗。治疗组在对照组基础上, 将直肠阻断后, 需要采用2000ml的碘仿, 从肛门到远端直肠进行分次冲洗。在进行直肠冲洗时, 要对肛进行定时扩张, 并采用干净容器将冲洗液进行收集, 然后将冲洗液立即送到病理科, 采用脱落细胞学对冲洗液进行检查。3个星期为1个周期, 所有患者均进行6个周期的化疗。1.3脱落细胞学检查静置直肠冲洗液5min后, 将容器下层液体取20ml, 放置在试管内, 进行15min的800r/min离心, 将沉淀进行涂片, 采用瑞氏染色后, 将脱落癌细胞利用光学显微镜进行检查, 当发现肿瘤癌细胞时呈阳性。

1.4 随访复查

患者术后每半年采取结肠镜进行一次检查, 2年后每年检查一次。局部复发:经直肠镜检存在肿块再生;经盆腔CT检查, 周围组织累及明显。

1.5 统计学方法

采取SPSS 18.0统计学软件进行数据处理。计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 冲洗液检查结果

治疗组中出现癌细胞者24例, 经检查, 细胞大小不均, 形态异常, 丰富胞浆, 核仁较大, 排列紊乱, 较多核染色质, 核浆比例不均, 具有显著恶性特征。

2.2 局部复发率和生存率

治疗组31例患者, 随访率100%。术后2年内复发5例, 复发率为16.1%;对照组31例患者, 1例失访, 术后2年内复发10例, 复发率为32.3%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。治疗组术后1年生存30例, 3年生存27例, 5年生存23例, 5年生存率为74.2%;对照组术后1年生存29例, 3年生存21例, 5年生存17例;5年生存率为54.8%。治疗组生存率明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

在采取低位直肠癌保肛手术后, 导致患者死亡的主要原因是局部复发。随着医疗水平的快速发展, 低位直肠癌保肛手术得到了发展, 减少了术后复发率, 但对于患者5年生存率来说, 局部复发率是一个重要指标。

本结果显示, 治疗组复发率为16.1%低于对照组的32.3%, 影响了患者生存率。其局部复发原因主要是肿瘤分期、病理分型和细胞分化程度, 再加上由于盆腔空间过于狭窄, 手术操作困难, 手术过程中, 会挤压和牵拉肿瘤, 导致肿瘤细胞脱落和种植[2]。脱落的癌细胞遗留在腔肠中, 局部种植, 导致肿瘤复发, 影响了患者生存率。

治疗组患者5年生存率为74.2%高于对照组患者的5年生存率54.8%。治疗组患者在采取低位直肠癌保肛手术基础上进行直肠冲洗, 可冲走直肠内大量的肠腔残留脱落癌细胞, 降低患者局部复发率, 提高预后质量。在寻找脱落癌细胞时, 会受到冲洗用的溶液、送检时间及离心时所用速度的影响。在冲洗脱落癌细胞时, 可采用高渗溶液, 当送检时间>30min, 离心速度>800r/min时, 就会溶解和破坏脱落癌细胞。因此, 必须要选择合理的冲洗液, 立即送往检验, 保证适当的离心速度[3]。同时, 冲洗液剂量也会影响脱落癌细胞的残留, 因此, 必须保证冲洗液剂量>2000ml, 冲洗>3次。

综上所述, 低位直肠癌保肛手术中进行直肠冲洗, 可显著提高患者预后质量, 提高患者生存率, 疗效确切, 具有较高的临床价值, 值得推广应用。

摘要：目的 探讨低位直肠癌保肛手术中直肠冲洗治疗对预后的影响。方法 将62例低位直肠癌保肛手术患者随机分为治疗组和对照组各31例。治疗组在保肛手术中进行直肠冲洗, 对照组采取单纯保肛手术, 比较2组局部复发率和5年内的生存率。结果 治疗组局部复发率低于对照组, 生存率高于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 低位直肠癌保肛手术中进行直肠冲洗, 可显著提高患者预后质量, 疗效确切, 具有较高的临床价值, 值得推广应用。

关键词：低位直肠癌保肛手术,直肠冲洗,预后

参考文献

[1] 关晓东, 低位直肠癌保肛手术中直肠仲洗治疗对预后的影响[J].中华普通外科学文献 (电子版) , 2009, 3 (1) :666-669.

[2] 吕龙.直肠低位前切除术中直肠冲洗对患者预后的影响[J].海南医学, 2012, 8 (29) :421-425.