经肛吻合直肠切除术

经肛吻合直肠切除术（精选7篇）

经肛吻合直肠切除术 篇1

直肠前突 (RC) 又称直肠膨出, 是指由于患者直肠生殖膈薄弱, 导致直肠前壁呈囊袋状突入阴道形成内疝的临床综合征。该病多见于中老年女性, 是造成女性出口梗阻型便秘的常见原因之一。该病的手术治疗方法较多, 传统手术方法包括经直肠手术修补、经阴道手术修补和经会阴手术修补等, 现代手术方法包括吻合器直肠黏膜环切钉合术 (PPH) 和经肛吻合器直肠切除术 (STARR) 等。但单纯针对直肠进行的手术方法都存在着治愈率低、复发率高的问题。因此, 笔者采用改良STARR联合阴道后壁加固术治疗直肠前突型便秘, 以期提高患者治愈率, 减少复发, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准

纳入标准[1]: (1) 患者出现下列症状中的3项以上, 且持续时间≥6个月:大便次数减少、硬结、排便困难、里急后重、肛门坠胀、泻剂依赖、排便时间延长; (2) 直肠指检可触及直肠前壁黏膜松弛、堆积、直肠前突, 或触及突入直肠生殖膈的直肠陷凹; (3) 排便造影可见直肠前壁前突直径≥4cm或深度≥1.6cm, 钡剂潴留; (4) 经内科保守治疗8周以上, 症状无明显缓解; (5) 患者本人有手术意愿, 且符合PPH、STARR和阴道后壁修补术手术指征, 签署知情同意书。排除标准: (1) 合并严重高血压病、糖尿病、脑血管疾病、呼吸系统疾病、肝肾功能不全、凝血功能障碍、恶性肿瘤等可能影响治疗的疾病; (2) 精神异常; (3) 孕妇、哺乳期妇女; (4) 存在本观察所用药物、疗法应用禁忌证。剔除标准: (1) 中途退出及失访患者; (2) 未严格按照医嘱进行治疗者。

1.2 对象与分组

2 006年1月至2 01 2年1 2月我院收治的直肠前突型便秘女性患者76例, 年龄42~58岁, 病程1~12年。本观察经我院伦理学委员会讨论通过并备案。按入院时间分为对照组和观察组, 各38例。观察组平均年龄 (49.1±4.6) 岁, 平均病程 (6.5±3.2) 年;中度前突14例 (36.8%) , 重度24例 (63.2%) 。对照组平均年龄 (49.3±4.6) 岁, 平均病程 (6.0±3.3) 年;中度前突18例 (47.4%) , 重度20例 (52.6%) 。两组基本情况接近。

1.3 治疗方法

两组住院后均完善术前准备, 择期手术。观察组首先行阴道后壁加固术:患者连续硬膜外麻醉后取截石位, 常规消毒、铺巾, 消毒阴道及直肠后采用1/10000重酒石酸去甲肾上腺素注射液注射于阴道后壁黏膜下, 纵行切开直肠阴道隔最薄弱处的阴道黏膜并做钝性分离, 直至完全暴露囊袋颈口, 电刀止血后采用3-0薇乔线荷包缝合以消除薄弱区, 再纵向间断缝合进行加固, 检查无误后缝合黏膜切口, 并放置聚乙烯吡咯烷酮 (PVP) -Ⅰ纱条。之后行STARR术:患者改取折刀位, 重新消毒直肠肛管, 扩肛至约四横指后置入PPH吻合器, 在直肠阴道后壁最薄弱处以2-0薇乔线做一横向黏膜下半荷包缝合, 并在其上下方相当于直肠前突上、下段部位以2-0薇乔线各做一横向黏膜下半荷包缝合, 缝线应深入肌层。将上一个PPH吻合器退出, 再插入另一个PPH吻合器, 将荷包线结扎于吻合器中心杆, 在牵引缝合线同时收紧吻合器, 确认阴道后壁未嵌入吻合器后击发并保持吻合器闭合状态60秒, 退出吻合器, 检查吻合口有无明显活动性出血, 如有则采用2-0薇乔线进行缝扎止血。术毕吻合口填塞凡士林纱布引流。对照组仅进行改良STARR术, 手术方法同观察组。术后两组均禁食1天, 后进流质、半流质饮食各1天, 3天后恢复正常饮食。采用甲硝唑注射液100ml静脉滴注, 每天2次;复方角菜酸酯栓纳肛, 每天1次, 均治疗3天。阴道PVP-I纱条和肛门凡士林纱条于术后24小时取出, 注意观察患者阴道和肛门出血情况。观察术后21天疗效、并发症;随访12个月后观察复发情况。

1.4 疗效评定标准

治愈:临床症状消失, 排便造影结果正常, 直肠指检直肠前壁无突起及直肠黏膜套叠;显效:临床症状较前明显改善, 排便造影显示直肠前突深度和面积均减小2/3以上, 直肠指检直肠前壁仅有轻微突起和轻微直肠黏膜套叠;有效:临床症状较前有所改善, 排便造影显示直肠前突深度和面积均减小不到2/3;无效:临床症状及排便造影结果较前无改变或加重。治愈、显效加有效为总有效。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件, 计量资料以 (±s) 表示, 用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.0 5为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组近期疗效比较

观察组共有34例 (89.5%) 完成观察, 失访4例 (10.5%) ;对照组35例 (92.1%) 完成观察, 失访3例 (7.9%) 。由表1可见, 观察组术后治愈率和总有效率 (100%, 34/34) 高于对照组的57.1%和9 4.3% (3 3/3 5) , 前者差异有统计学意义 (χ2=5.1 8, P<0.05) , 后者差异无统计学意义 (χ2=2.00, P>0.05) 。并发症:观察组有14例 (41.2%) , 其中尿潴留7例, 切口出血3例, 排便次数改变2例, 直肠阴道瘘、排便控制能力下降各1例;对照组有12例 (34.3%) , 其中尿潴留6例, 切口出血、排便次数改变、排便控制能力下降各2例。两组并发症发生率差异无统计学意义 (χ2=0.35, P>0.05) 。

2.2两组复发情况

观察组4例 (11.8%) 于术后1年内复发便秘, 对照组有效的33例于术后1年内复发13例 (39.4%) , 两组差异有统计学意义 (χ2=6.7 5, P<0.0 1) 。

3 讨论

直肠前突是导致出口梗阻型便秘的最常见原因, 也是引起女性排便功能障碍的最主要疾病, 占女性全部排便障碍功能疾病的30%~60%[2]。女性直肠前壁由直肠阴道隔支撑, 其中以会阴体和肛提肌的交叉肌纤维为最主要受力结构。女性在分娩过程中, 由于胎儿通过阴道, 可导致直肠阴道隔肌纤维过度拉伸撕裂, 从而降低直肠阴道隔的强度。同时, 随着年龄增长, 女性直肠阴道隔肌纤维强度也会自发减低, 出现直肠阴道隔肌局部松弛。排便时粪便通过直肠时会对直肠壁产生水平方向的作用力, 最终直肠经由直肠阴道隔肌薄弱部位向前突出形成囊袋, 导致排便时粪便嵌顿于囊袋中无法排出, 进而发展为出口梗阻型便秘[3]。

目前, 对于直肠前突患者首选非手术治疗, 包括软化粪便、应用导泻剂和生物反馈治疗等。但对于排便造影诊断为中、重度直肠前突型便秘患者, 应用非手术治疗疗效十分有限且容易复发[4]。改良STARR手术以创伤小、患者恢复快、疗效好、并发症发生率低而被广泛应用[5]。但其仅对直肠内病变进行治疗, 而未对造成直肠前突的解剖基础——直肠生殖膈薄弱处进行处理, 因此仍存在远期复发的可能性。因此, 笔者在改良STARR术的基础上联合阴道后壁加固术对直肠阴道隔进行加强。结果显示, 改良STARR术联合阴道后壁加固术无论在近期疗效方面还是远期复发方面, 均明显优于单用改良STARR术的对照组, 且并发症发生率未见明显增加。证明该疗法具有良好的效果和安全性。本次观察的缺点在于样本量较少, 且对患者的随访时间较短。今后笔者将进行多中心大样本观察, 并做后续报道。

摘要：目的 观察改良经肛吻合器直肠切除术 (STARR) 联合阴道后壁加固术治疗直肠前突型便秘的效果。方法 我院手术治疗的直肠前突型便秘患者76例, 均为女性, 按入院时间分为对照组和观察组, 各38例。观察组采用改良STARR术联合阴道后壁加固术治疗, 对照组仅采用改良STARR术治疗。观察两组术后21天的疗效、并发症, 随访12个月后的复发情况。结果 观察组有34例完成观察, 对照组有35例完成观察。观察组术后治愈率82.4%高于对照组的57.1%, 便秘复发率11.8%低于对照组的39.4%, 差异均有统计学意义。结论 改良STARR术联合阴道后壁加固术治疗直肠前突型便秘, 无论是近期疗效还是远期复发情况, 均明显优于单用改良STARR术。

关键词：直肠前突,改良经肛吻合器直肠切除术,阴道后壁加固术,便秘

参考文献

[1]安阿玥.肛肠病学[M].2版.北京:人民卫生出版社, 2013:378.

[2]Faigel DO.A clinical approach to constipation[J].Clin Cornerstone, 2002, 4 (4) :11.

[3]高记华, 高洁, 马娟春, 等.直肠前突型便秘的治疗新进展[A].中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会.第十五届中国中西医结合大肠肛门病学术交流会议论文集萃[C].中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会, 2012:5.

[4]屈景辉, 贺佳蓓.吻合器直肠黏膜环切术治疗直肠前突的临床研究[J].结直肠肛门外科, 2014, 20 (4) :252.

[5]于杰, 龚治林, 周启昌, 等.PPH与STARR术治疗出口梗阻性便秘手术前后排粪造影的分析比较[J].结直肠肛门外科, 2013, 19 (5) :300.

经肛吻合直肠切除术 篇2

腹腔镜下直肠癌低位切除吻合术是治疗直肠癌的极具应用前景的微创外科新技术，与传统的剖腹手术相比，具有切口小，术中肿瘤受挤压小，肠道干扰小，病人术后痛苦少、下床活动早、胃肠功能恢复快等优点^[1]。对于恶性肿瘤手术，除了无菌技术外，无瘤技术更为重要。外科医生和手术室护士不断强化无瘤观念，高度重视无瘤技术操作，为预防术中医源性肿瘤的播散取得了良好效果。我院于2009年10月至2012年2月在腹腔镜下施行直肠癌低位切除吻合术105例，现将应用中的体会介绍如下。

1临床资料

105例中，男85例、女20例，年龄62～72岁。直肠癌下缘距肛门10～12cm。105例手术均获成功，无中转开腹。手术时间120～190min，术中出血50～80ml，分离时无直肠破裂穿孔、输尿管及邻近脏器损伤。105例均于术后1～2d恢复胃肠道功能并下床活动，5～8d出院。术后切缘病检未见癌细胞，肠旁淋巴结无肿瘤转移。随访1～4个月无肿瘤复发.

2无瘤技术的护理配合

2.1切口保护措施。手术区铺好双袋式切口膜。器械护士以弯盘盛放接触瘤体的手术器械，肿瘤切除后术区不再使用。对于使用过已湿透的纱布（巾）应放在专用弯盘中收回，不得在手术布类上停留，不得重复使用。

2.2术中严格区分“有瘤区”和“无瘤区”。切瘤前器械和切瘤后器械分开放置。开腹、关腹与术中接触癌种的器械分别单独使用，凡术中接触过瘤体或破溃瘤体的剪刀及其他器械，不再使用于正常组织，以免将器械上的癌细胞带入其他组织，没有条件更换或必须使用的器械，在无菌盆中用温蒸馏水浸泡15min以上，再用蒸馏水由上而下冲洗，擦干后备用；超声刀每隔15分钟在蒸馏水中清洗一次。冲洗后使用。

2.3为防止恶性肿瘤细胞的种植，术前应准备切口保护膜，胃肠道手术应备有伤口保护圈，以保护无瘤区域^[2]。恶性肿瘤手术器械应相对更為充足以便进行活检、肿瘤摘除和摘除后无瘤关腹的不同需要。

2.4手术者的手套不直接接触肿瘤。如术中遇到肿瘤破裂，需彻底清除干净，用纱布垫紧密遮盖或包裹，并更换手套和手术器械^[3]。术中要及时更换纱布垫，不得换洗和重复使用。

2.5关闭腹腔前用蒸馏水或5-FU等刺激性较小的抗癌药物冲洗、浸泡，杀灭术野及手术切口可能污染或残留的癌细胞，使癌细胞种植机会降到最小。

2.6防止套管口的种植。腹腔镜TME术中应十分重视这一特点，术中严防漏气、术毕从套管内释放气体是腹腔镜特有的无瘤技术。

2.7术毕器械的处理。术毕后用2000mg/g含氯消毒液浸泡30分钟后，进行初步清洗，在利用清洁酶超声清洗，擦干并上油打包消毒。洗刷时禁用热水，以防止坏死组织凝固在手术器械上。

3小结

随着恶性肿瘤的发病率不断的增高及年轻化的趋势，手术切除是首选的治疗方法。而无瘤技术的操作能有效的控制术后肿瘤的局部复发和远处转移，从而改善患者的预后，提高生存率，改善生存质量。手术室护士应高度重视无瘤技术的重要性，积极加强无瘤技术操作的技能。

参考文献

[1]王耀东，何协，邱福南，等.腹腔镜手术治疗胆总管结石20例报告与同期开放手术比较[J].福建医科大学学报，2000，34（3）：290-291

[2]何建苗.胃癌患者腹腔游离癌细胞的监测与腹腔灌注化疗[J].中国普外基础临床杂志，2002，9（3）：156-158

经肛吻合直肠切除术 篇3

关键词：腹腔镜,双吻合,低位直肠癌,保肛手术

自从1991年Jacobs等成功地运用腹腔镜技术进行结肠切除术以来,腹腔镜在直肠癌根治中得到了广泛应用。我院自从2008年成功地运用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌手术,取得良好疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院从2008年8月至2011年8月使用腹腔镜结合经肛拖出式双吻合技术进行直肠癌根治术25例,其中男11例,女14例,年龄33~72岁,病程3~12个月。术前经电子结肠镜及活检,明确为直肠腺癌,肿瘤直径2.5~3.5cm,肿瘤下界距肛缘约5~10cm;术后Dukes分期为A-C期。术前准备同传统直肠癌手术。

1.2 手术方法

均用气管插管全身麻醉。体位取膀胱截石位,常规消毒铺巾,建立气腹,先探查,确定肿瘤位置及转移情况后,在腹腔镜监视下于左右髂前上棘与脐连线中外1/3处置入Trocar,左右脐旁侧各置入Trocar。将手术床置于头低脚高呈30°~45°;置入相应操作器械。

首先判断肿瘤部位,严格遵循无瘤术,尽量避免牵扯肿瘤,用超声刀切开后腹膜及肠系膜,分离肠系膜下血管至根部离断。切开乙状结肠外侧腹膜,并保护输尿管及性腺血管,解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结,在直视下按TME原则游离直肠及系膜,完全分离后,在肿瘤上方10~15cm切断乙状结肠系膜。延长左下Trocar切口至2~3cm,至切口置入吻合器钉座,重建气腹。在腹腔镜下放入吻合器钉座至肠管近端,使用腔内切割缝合器切断乙状结肠,吻合器钉座尾部牵出肠腔准备吻合用。

充分扩肛后经肛置肛管于远断端与肠壁缝合固定,将切断乙状结肠、直肠包括肿瘤从肠腔内翻出肛门外,保留距齿线1cm以上直肠黏膜,距肿瘤远切端大于或等于2cm处闭合器闭合并离断直肠切除直肠及肿瘤(对肿瘤占肠腔<1/4且肿块侵及齿线的可切除部分齿线)。回纳复位直肠残端,术中冰冻切片提示远切缘无癌残留。以盐水、碘伏冲洗远端直肠腔后,腹腔镜直视下经肛门置入圆形吻合器,穿刺锥经远端闭合线骶前侧刺出,对合钉座,收紧击发完成吻合。检查吻合口完整性。于骶前间隙置潘氏管引流。热蒸馏水加5Fu冲洗腹腔后再次检查腹腔后撤出腹腔镜结束手术。

1.3 术后化疗

2 例术后未做化疗。

2 结果

本组25例手术成功,23例保肛成功;手术时间155~210min,平均185min;术中出血量120~260mL,平均190mL;术后肛门排气时间1~4d,平均3.4d;完全达到正常排便平均时间18d;术后2~5d进食,平均3.5d,手术切除淋巴结2~16枚,平均9枚。2例发吻合口瘘,经禁食、冲洗引流1周治愈。会阴切口感染1例,经抗感染、换药,13d治愈。21例得到随访,时间6~21个月。随访包括电子结肠镜、B超、直肠指检、胸部DR及盆腔增强CT等,一般1~6个月检查1次,目前未发现复发、转移。均能进行体力劳动。

3 讨论

低位直肠癌的定义是指距齿状线5cm以内的直肠恶性肿瘤。低位直肠癌保肛的前提是保证肿瘤远端直肠切缘无癌组织残留。手术适应证[1]:(1)高、中分化腺癌,癌肿距肛缘5cm以下,癌肿未侵犯肠壁浆肌层,或虽侵犯浆肌层而癌肿周围能切除干净者,肿瘤直径<肛管直径。(2)分化差的癌肿如低分化、未分化、黏液腺癌等。侵犯肠壁周径1/3以下,距肛缘7cm以上,肠管周围可切除干净者。(3)无前列腺、阴道、膀胱浸润者。(4)癌肿虽有腹腔内其他部位转移,而局部符合上述条件,行姑息性原发病灶切除时,亦可行保肛手术。

经肛门拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌优点:(1)切断的乙状结肠、直肠(包括肿瘤)从直肠肠腔内套叠拖拉外翻至肛门外,有助于确定肿瘤的远切端以确保获得充分的肿瘤切缘。同时克服了盆腔狭小,手术操作困难的缺点,可使病变肠段黏膜在直视下得以彻底清洗从而避免肿瘤细胞的污染和播散。(2)吻合器应用于低位直肠癌患者或肥胖、骨盆狭小的患者,缩短了手术时间,提高了低位直肠癌做前切除的机会。(3)采用双吻合器吻合,吻合口漏发生率也低于经肛门手工吻合者。(4)因为吻合在盆腔内进行,简化了手术操作,减少了手术创伤。(5)保留肛门括约肌,保留了肛门的排便功能,在根治的前提下,患者的生存质量有了很大的提高。(6)术中以闭合器切缘作为远切端送冰冻切片检查直肠及系膜无肿瘤残留,如为阳性则改行Miles手术,避免了肿瘤残留。

腹腔镜应用于直肠癌治疗优点:(1)安全临床资料证明,就标本切除范围和淋巴结清扫数目上,腹腔镜手术可以达到和开腹手术同样的效果,而且安全[2]。(2)提高保肛率,应用腹腔镜行低位直肠癌手术,能够非常清晰地看见手术视野,可以在目视下仔细解剖、分离,直到盆底肌肉,从而减少了可能的误伤,并有可能使常规手术无法保肛的患者获得保肛机会,腹腔镜手术已经使低位或超低位直肠癌的保肛率明显提高,而局部复发率下降。本组12例肿瘤下界距肛缘5cm者10例保肛成功,使保肛率极大地提高。我们认为:在齿状线上方0.5cm以上切断直肠,即能达到肿瘤根治的安全距离,同时非常便于结肛吻合,而且能保证患者排便功能顺利恢复,本组保肛者在术后18d时均达到正常排便,术后生活质量明显提升。

总之,腹腔镜应用于直肠癌手术是安全的,同时使低位直肠癌保肛率提高;当然,本组病例少,随访时间短,还需要提高手术技能,缩短手术时间,进行长期随访。

参考文献

[1]王晓强,闻立昆,王建华,等.采用双重器械吻合技术行中下段直肠癌保肛手术的探讨(附118报告)[J].中国肛肠病杂志,2001,21(10):28.

经肛吻合直肠切除术 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

24例均在术后1~3个月以肛门下坠感、大便变细、排便困难、腹胀就诊, 男11例, 女13例;手术类型:直肠癌前切除结肠拖出术19例 (79.2%) , 直肠癌前切除吻合器吻合术4例 (16.7%) , 直肠癌前切除手工吻合术1例 (4.2%) 。其中16例 (66.7%) 吻合口直径<15mm, 8例 (33.3%) 吻合口直径≤7mm均发生在直肠癌前切除结肠拖出术后。

1.2 治疗及转归

先行定期吻合口扩张, 每日1次, 连续1个月, 同时嘱增加纤维素食物, 促使大便成形。24例中18例 (75.0%) 经定期扩张吻合口治愈, 吻合口直径<7mm的6例 (25.0%) 行手术切除狭窄面治愈, 治愈后随访3个月无复发。

2 讨论

2.1 吻合口狭窄原因及预防

(1) 套扎线没有紧靠吻合口, 使拖出肠段残留太长是造成吻合口狭窄的主要原因。熟练掌握拖出肠段套扎技术, 遇到肥胖、肛门偏小、肛管粘连等情况, 应在骶管麻醉下放置套扎线。 (2) 拖出肠段切除以术后12天为宜, 时间延长会增加吻合口狭窄的发生几率;直肠残端外翻、重叠粘连纤维组织增生形成瘢痕狭窄。套扎前先了解吻合口一周是否全部愈合, 如发现拖出肠段与直肠残端有分离现象, 应延长切除时间, 以免发生吻合口瘘等严重并发症。 (3) 拖出肠段浆肌层与直肠残端缝合一周以8针为宜, 缝合过密、直肠残端损伤、缝线刺激和组织坏死感染易造成瘢痕狭窄。因此, 直肠残端外翻时要细致, 用力要轻柔, 层次要准确。 (4) 吻合口瘘二期愈合形成不同程度瘢痕狭窄。有文献报道, 直肠癌低位前切除术后吻合口瘘发生率达10%~20%[1], 亚临床瘘或隐性瘘高达40%。本组有1例 (4.2%) 直肠癌前切除手工吻合发生吻合口瘘, 发生率低于上述报道, 经保守治疗愈合后出现吻合口狭窄。笔者认为, 熟练掌握手术技能、良好肠段血供、无张力吻合、彻底止血及盆腔引流通畅是防止吻合口瘘的关键。 (5) 全组病例均采用33mm或29mm吻合器, 引起吻合口狭窄原因可能与吻合口周围组织嵌入过多、吻合口血供不良、吻合不全或吻合器挤压过紧造成吻合口黏膜坏死, 吻合后两端黏膜不能互相吻合, 日后黏膜间肉芽组织增生纤维化有关。超低位吻合后, 吻合口受肛管直肠环的制约及感染容易导致狭窄。因此, 熟练掌握操作技能, 术后早期扩肛, 利于引流, 防止吻合口狭窄和渗漏。

2.2 吻合口狭窄的治疗

吻合口狭窄是指吻合口直径<19mm。笔者认为, 对于直肠癌前切除术后复查食指能顺利通过吻合口, 且吻合口直径>16mm无临床症状者不需要治疗;对于食指通过吻合口有阻力, 直径<15mm的狭窄环, 应每日扩张吻合口, 多数病人症状缓解可治愈;对于吻合口扩张1个月后仍不能缓解症状者宜手术治疗, 尤其是吻合口直径<7mm每次强行扩张会造成狭窄环撕裂出血, 而出血感染粘连扩张效果欠佳, 宜改为狭窄环面切除术。本组有1例 (4.2%) 吻合口狭窄行狭窄面放射状切开, 定期扩张, 术后3周因粘连出现狭窄经再次行狭窄面切除而治愈。

总之, 对行直肠癌前切除术者, 只要熟练掌握操作要点, 防止术后吻合口瘘和骶前、肛周、肛管感染, 保持盆腔引流通畅, 可减少吻合口狭窄发生。

参考文献

直肠癌前切除术后吻合口瘘的防治 篇5

1临床资料

1.1 一般资料

2002-2007年开展直肠癌前切除手术156例, 其中男85例, 女71例, 年龄35～79岁, 平均61岁, 肿瘤位于腹膜返折以上58例, 腹膜返折以下98例。Dukes分期:A期33例, B期51例, C期65例, D期7例。

1.2 方法

术前准备:术前3天口服抗生素行肠道准备, 全面了解和改善患者的心、肺、肝、肾功能。手术方法:行前切除直肠癌根治术, 于距肿瘤近端5～10cm、远端2cm处切断直肠移去标本, 以强生CDH圆形吻合器行端端吻合, 肿瘤位于腹膜返折以上的患者, 摆腹腔低位引流, 肿瘤位于腹膜返折以下的患者, 于会阴部摆骶前引流管, 闭盆底腹膜于吻合口之上。术后处理:术后给予胃肠减压, 静脉滴注抗生素及营养支持, 待患者肠道功能恢复后, 依次给予流食、半流食到正常饮食。

2结果

本组156例, 肿瘤位于腹膜返折以上58例, 发生吻合口瘘3例, 1例发生于术后第8天, 无发热及腹膜刺激征, 引流量每日少于20mL, 给予持续引流10天后出院。2例发生于术后第3天, 持续高热及全腹膜刺激征, 急诊入手术室行横结肠造瘘, 术后2周出院。肿瘤位于腹膜返折以下98例, 发生吻合口瘘7例, 均无发热及腹膜刺激征, 给予生理盐水加庆大霉素持续冲洗后均痊愈出院。

3讨论

3.1 吻合口瘘发生的原因

直肠癌保肛术后吻合口瘘发生率国内文献报告为2.5%～9.3%[1]。本组腹膜返折以上的瘘发生率为5.1%, 腹膜返折以下的瘘发生率为7.1%。吻合口瘘发生的原因有: (1) 术前肠道准备欠佳, 致使肠腔内存留大量粪便, 导致吻合口感染而形成瘘; (2) 吻合口血运差, 营养吻合口的末梢血管因大量破坏导致吻合口缺血坏死而形成吻合口瘘; (3) 吻合口张力过大, 术后肠管痉挛或扭转导致吻合口撕裂而形成瘘; (4) 全身状况, 患者高龄、贫血、低蛋白血症、糖尿病均可影响吻合口愈合; (5) 吻合技术特别是各种吻合器的使用不当均可影响吻合口愈合; (6) 引流不畅、流出液积聚或形成脓肿, 浸泡或腐蚀吻合口均可造成吻合口瘘。

3.2 吻合口瘘的预防

预防吻合口瘘, 首先应进行充分的术前准备, 纠正低蛋白血症, 控制肠道感染。而精细的手术操作及熟练使用吻合器则是防止瘘发生的最重要因素。在游离肠管过程中过多的剔除营养血管、吻合口张力过大、吻合器使用不当、引流管引流不畅均可导致瘘的发生。回肠插管造口术及回肠造瘘术在预防吻合口瘘方面也发挥了积极作用[2]。

摘要：目的:探讨直肠癌前切除术后吻合口瘘发生的原因及预防。方法:分析2002-2007年156例直肠癌前切除患者吻合口瘘发生的原因、治疗和预防。结果:156例患者中10例发生吻合口瘘, 经横结肠造瘘、营养支持、充分引流均痊愈出院。结论:直肠癌行直肠癌前切除术后吻合口瘘发生与患者自身因素、手术操作等因素有关。

关键词：直肠癌,吻合口瘘

参考文献

[1]邱辉忠, 林国乐, 吴斌.直肠癌全系膜切除若干问题[J].中国实用外科杂志, 2003, 23 (6) :348.

经肛吻合直肠切除术 篇6

1资料与方法

1.1 一般资料

本组病例共22例, 其中男15例, 女7例, 年龄42～78岁, 平均 (52±9.3) 岁;其中, 6例合并高血压病, 4例合并有Ⅱ型糖尿病和高血压病。所有的患者均经手术中和手术后病理确诊为癌, 肿块下缘距肛缘3～8 cm。手术方式均为直肠癌前侧切除术。出血发生在术后2～22 h, 出血量210～1450 ml。

1.2 方法

10例患者给予局部填塞止血、全身及局部应用止血药物、输血等保守治疗;4例给予输血、止血药物等措施后送内镜中心行经内窥镜下电凝、止血夹止血;8例给予输血、止血等措施后立即行手术治疗。

2结果

22例患者中, 10例保守治疗4例得以成功止血;另6例中5例经肛门缝扎止血术后止血, 1例行Hartmann术后出血停止。4例行经内窥镜下止血患者3例成功止血;1例出血停止48 h后再次出血, 行经肛门缝扎止血术后无再出血。8例行经肛门缝扎止血术患者成功止血。住院时间14～21 d, 无其他并发症发生。

3护理

3.1 密切观察病情

患者出现可疑吻合口出血时, 立即报告医生, 并密切监测患者神智、生命体征、中心静脉压和尿量情况。根据中心静脉压、尿量和血氧饱和度调节输液速度和氧气流量。做好引流管的护理和观察肛门 (包括造瘘口) 和腹壁切口排出液的情况。观察并记录引流管引流液的颜色、性质和量, 同时妥善固定引流管, 防止堵塞、扭曲、受压, 定时挤压或冲洗引流管, 保持引流管引流通畅。对肛门排出液的观察, 在发现吻合口出血中起着非常重要的作用, 肛门排出液的变化往往是其首要表现。当患者自觉肛门有液体流出时, 应检查患者肛门情况, 如果流出液为暗红色液体或血块, 量不多, 及时报告医生并密切观察;如果排出液为较大量鲜红色液体, 首先考虑吻合口出血, 应立即报告医生并及时处理。对于腹部切口的观察, 着重在其压痛、疼痛范围以及排出液等情况。

3.2 加强心理护理, 稳定患者及家属情绪

发生吻合口大出血时, 大多数患者会出现惊慌、恐惧, 而患者家属也会显得焦急、悲观, 这无意中加重了患者的恐惧心理。护士的态度非常重要, 一定要镇定自如, 做到一边紧急处理, 一边安慰患者, 并适当给予解释, 获得患者及家属良好的信任度以及心理支持, 使患者精神放松, 积极配合治疗与护理。

3.3 快速扩容, 避免休克发生

一旦发生吻合口大出血, 应迅速建立静脉通路, 选用较粗、直血管快速补充血容量和保证静脉给药, 快速正确有效地执行医嘱, 输入人工代血浆、林格液、止血药等。需严格掌握好输液速度, 做到先快后慢、先晶后胶, 边治疗边观察, 特别对烦躁不安的患者要固定好输液肢体。

3.4 积极配合医生止血

对医生决定在床边进行止血的患者, 护士应快速为医生准备好止血器械以及材料, 如肛门镜、缝扎器、缝合针线、无菌器械、无菌敷料、无菌生理盐水等。同时积极配合医生止血。对准备送手术室行再手术止血的患者, 护士要积极做好各项准备工作, 包括术中所需的药物、材料和器械。

3.5 密切观察止血效果

患者经保守治疗或再手术止血后, 仍有可能再次发生出血, 应密切观察引流管及肛门口, 注意出血是否减少或停止, 颜色是否转淡, 同时监测患者生命体征、中心静脉压以及尿量情况。本组进行内镜下止血和再手术止血的患者中, 分别有1例再次出血, 前期表现就是肛门引流管引出液变红, 量增多。

4小结

直肠癌Dixon’s术后大出血的发生率为2%～6%, 治疗和护理是两个密不可分的工作。护士对直肠癌Dixon’s术后大出血的治疗应有一定的认识, 该病的治疗可采取保守治疗和手术治疗两种针对措施。前者包括静脉应用止血药物、输血、局部填塞止血、血管造影辅助局部注射血管加压素、数字减影血管造影超选择性动脉栓塞及经内窥镜止血治疗。再手术治疗包括, 经肛门缝扎止血和手术重建吻合口。目前疗效较为确切的是内镜下止血以及再手术止血, 其中经肛门缝扎止血方法简便易行, 患者容易接受, 是直肠癌前侧切除术后吻合大出血的首选治疗方法。

参考文献

[1]陈荣, 罗湛滨, 傅岳武, 等.全直肠系膜切除术在直肠癌中的应用.广东医学, 2006, 27 (10) :1534-1535.

[2]朱亚萍, 吴海燕, 肖丽颜, 等.直肠癌经腹前切除术后吻合口出血的护理.现代临床护理, 2008, 7 (9) :41-42.

经肛吻合直肠切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组直肠癌156例。其中, 男性80例, 女性76例;年龄36~84岁。所有病历均经肠镜检查和病理组织检查确诊为直肠腺癌。原发肿瘤距齿线5~8cm。病理类型乳头状管状腺癌121例, 粘液腺癌23例, 印戒细胞癌12例。

1.2 手术方法

常规逐层切开腹壁入腹后, 探查肝脏、结肠及腹主动脉周围情况及肿瘤位置、大小、与周围关系等。决定手术切除后, 按无瘤操作技术, 完成肿瘤肠段切除, 近侧大肠处理宜距肿瘤15cm以上, 远侧距肿瘤下缘2~3cm, 术中冰冻证实两切缘无肿瘤细胞, 清洁消毒近侧结肠腔荷包钳行荷包缝合。做好荷包, 植入合适的吻合头, 收紧荷包线, 并紧贴钉座打结。将远端也荷包缝合, 从肛门插入合适的吻合器, 与近端肠管中的吻合头汇合, 调整好吻合肠段方向, 即可击发, 完成双吻合。检查切下的2个组织圈是否完整, 在吻合口附近放置骶前引流管。

2 结果

本组154例吻合过程顺利, 2例吻合不全, 与激发时用力不当有关, 全组病例无手术死亡。术后切口感染5例, 吻合口狭窄1例, 吻合口瘘2例。

3 讨论

目前认为直肠癌的淋巴扩散主要是向上, 尤其是腹膜返折以上的癌肿极少向侧方和下方扩散, 返折以下的直肠主要淋巴引流方向也是向上的, 同时可有侧方引流, 但无向下引流, 唯有肛管的淋巴引流既有向上和侧方, 又有向下淋巴引流。仅高度恶性或晚期癌肿在向上的淋巴管被癌栓堵塞以后才会逆行向下扩散, 而且扩散的范围多数不到2.5cm。从而提出, 根据肿瘤的大小、部位、分化程度、浸润范围和患者全身性情况选用保留肛管括约肌功能的低位直肠癌根治术, 能够改善患者的生活质量。

3.1 双吻合器保肛术操作要点

(1) 严格按照TME要求行直肠系膜全切术。这已成为保证直肠癌根治性切除的新原则。 (2) 认真选择吻合器的大小, 选用与结肠口径相匹配的吻合器。直线缝合器关闭前一定要确信无周围组织夹入。充分扩肛后置入吻合器, 吻合口厚度一般在2~2.4mm左右, 但在临床上, 应遵循个体化原则, 如果患者肠壁偏厚, 适当增加厚度亦是完全可以的, 否则肠壁组织过度挤压, 组织缺血, 坏死, 将会增加吻合口的并发症。吻合器击发要力争作到一次彻底。吻合完毕退出时要缓慢小心, 以免撕裂吻合口[2], 退出后要常规检查切割圈, 发现异常及时修补吻合口。

3.2 并发症的防治

有关使用双吻合器并发症的防治, 与传统的手工吻合并没有十分明显的差异, 遵循肿瘤外科手术的原则, 避免手术污染, 保留足够的结肠长度, 保留有效的血液供应及直肠正确的吻合方向仍然是防止吻合口瘘及狭窄的关键环节。尽管双吻合器可以帮助完成超低位的直肠吻合, 但直肠癌手术的基本原则仍应得到足够的重视, 如果随意扩大直肠癌保肛指征, 将增加局部复发机会。因此, 严格的掌握手术适应证, 合理地使用吻合器械, 遵循直肠癌外科手术的基本原则, 是保证患者安全, 提高手术质量, 预防和减少并发症的关键。其次, 吻合口旁放置引流管可以有效地避免吻合口漏及盆腔感染的发生。本组患者我们常规放置了骶前管引流, 盆腔感染5例, 经引流抗炎治疗后, 仅2例发生吻合口瘘, 通过禁食水, 营养支持, 抗炎, 引流后治愈。

参考文献

[1]吴阶平、裘法祖.黄家驷外科学[M].北京:人民卫生出版社, 1997:1284～1293.