腹腔镜直肠癌前切除术

腹腔镜直肠癌前切除术（共9篇）

腹腔镜直肠癌前切除术 篇1

2013年王锡山团队首次报道了腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术, 取得了不错的临床疗效[1], 并将其归入类-经自然通道手术 (natural orific translumenal endoscopic surgery, NOTES) 范畴。我院亦从2014年开始选择性地开展了经肛门外翻直肠切除的腹腔镜下直肠前切除术, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析我院肿瘤外科2014年1月至2015年5月行经肛门外翻直肠切除的腹腔镜下直肠前切除术的15例直肠肿瘤患者, 其中, 男11例, 女4例, 年龄38~70岁, 平均年龄 (55±14.5) 岁, 平均BMI (23.8±2.0) , 肿瘤下缘与肛门平均距离 (7.3±1.2) cm。均经术前肠镜检查, 肿瘤占肠周<1/3, 确诊依据病理诊断, 活检病理诊断绒毛状腺瘤3例, 直肠腺癌12例。均行胸腹联合CT、直肠MRI等检查, 美国麻醉医师协会评分≤2分, 无腹部手术史。直肠腺癌术前c TNM分期不超过c T3b N0M0。

1.2 方法

所有患者均行经肛门外翻直肠切除的腹腔镜下LAR。患者全身麻醉, 取分腿平卧位, 头低足高倾斜30℃, 脐上缘放置10 mm trocar作为观察孔, 插入30℃腹腔镜镜头, 建立气腹, 右下腹髂前上棘内侧2 cm置入12 mm trocar为术者主操作孔, 右侧腋前线平脐置入5 mm trocar为术者副操作孔, 助手两个操作孔分别选择左侧脐旁腹直肌外缘置入12 mm troca及左下腹麦氏点置入5 mm trocar或耻骨上2横直置入5 mm trocar。常规探查未见肿瘤种植及转移, 分离乙状结肠左侧粘连后, 于髂血管分叉处超声刀打开乙状结肠右侧腹膜, 逐渐向肠系膜下动脉根部方游离并分离肠系膜下动静脉根部, 在直肠盆底左侧腹膜用超声刀游离, 向上方游离乙状结肠、降结肠外侧达脾曲, 向内侧分离, 与对侧会合。遵循直肠系膜全切除 (total mesorectal excision, TME) 原则于直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙中按后方、侧方、前方顺序进行锐性分离。近端游离乙状结肠系膜, 注意保护血管弓, 分离至预切断处并裸化2~3 cm肠管, 远端依据TME原则于直肠前、后、侧壁分离裸化, 完成腹腔镜下直肠全系膜切除。助手扩肛冲洗肠管后, 经肛门以卵圆钳夹持管型吻合器 (CCS29) 底钉座经肿瘤对侧肠腔避开瘤体轻柔滑入 (勿接触瘤体) 直肠送至近端预切线上方, 以腔镜直线形切割吻合器 (covidien ENDO 60) 将底钉座封闭于乙状结肠近端肠管处, 助手经肛门置入卵圆钳, 与术者配合夹持直肠残端, 将直肠外翻于肛门外, 距离肿瘤下缘2 cm以弧形切割缝合器切断直肠, 残端还纳。腔镜下于乙状结肠封闭处开一小口, 取出钉座连接杆。经肛门置入CCS29体部, 完成乙状结肠直肠端端吻合。行充气试验确认吻合口通畅、吻合确切、无漏气及出血, 以碘伏盐水冲洗肠腔。经右下腹12 mm trocar孔置入1根引流管于盆底, 解除气腹, 关闭trocar孔, 手术结束。

1.3 观察指标

观察手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后引流情况、平均住院时间、并发症情况等。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学分析软件进行数据处理, 计量资料采用±s表示, 用t检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

15例手术均顺利完成, 手术时间 (4.2±0.8) h, 术中出血 (65±25) m L, 术后平均排气时间 (38±6) h, 根据引流情况3~5 d拔除引流管, 平均住院时间 (9±2) d。病理报告绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变3例, 腺癌12例。其中, I级3例, II级7例, III级2例;3例伴有2~4枚肠淋巴结转移, 其余患者无区域淋巴结转移。所有标本的上、下切缘均为阴性, 肠系膜淋巴结平均检出 (16±2) 枚, 肿瘤平均直径 (2.8±0.6) cm。

2.2 并发症情况

全组无死亡病例, 无术后吻合口漏、吻合口出血、肠梗阻等并发症。2例术后第3 d出现肺部感染 (与前2例手术时间较长有关) , 经治疗7 d后痊愈;2例戳卡孔感染, 均经非手术治疗7 d后愈合。

3 讨论

2004年KALLOO等[2]报道了经胃的腹腔镜探查及肝脏活检手术, 并首次提出了NOTES的概念。2007年PALANIVELU等[3]完成世界上首例经阴道阑尾切除术, 已报道手术中最多的为胆囊及阑尾切除。LACY等[4]于2008年行微型腹腔镜经阴道的乙状结肠癌根治术。NOTES作为一个处于初级阶段的新生事物, 尚缺少临床证据的支持, 且高度依赖技术、设备的发展。虽然目前软性内镜和腹腔镜器械可以施行一部分NOTES操作, 但仍然有一定的局限性[5]。另外NOTES的并发症是目前争议的焦点, 这些并发症包括建立和关闭穿刺孔时的损伤、腹腔脏器副损伤、腹腔内感染、穿刺孔瘘及腔道黏膜损伤等[6]。

类NOTES是使用腹腔镜器械、内窥镜设备或者TEM设备等, 经自然腔道 (阴道或者直肠) 取标本的腹腔镜手术, 创伤效果类似NOTES术。根据本组病例得出的数据, 我们认为, 对于直肠良性肿瘤及直肠癌T1-T3b、肿瘤环周直径<3 cm或累及肠腔小于1/2周、BMI为23~24的患者, 可选择性地实施该术式。因其腹腔操作沿袭常规腹腔镜手术程序, 从手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目等方面比较, 本组病例手术时间 (4.2±0.8) h, 术中出血 (65±25) m L, 术后平均排气时间 (38±6) h, 肠系膜淋巴结平均检出 (16±2) 枚, 与腹腔镜常规手术无明显差异。而就术野暴露, 较NOTES手术更具优势, 更能提供良好的操作空间, 大大提高了手术的安全性。但是, 在手术操作中, 需特别注意要严格遵循无瘤操作的理念, 特别是在底钉座的放置过程中, 底钉座要经肿瘤对侧肠腔避开瘤体轻柔滑入直肠送至近端预切线上方, 勿接触瘤体。

关于该术式较常规腹腔镜手术相比, 在并发症的发生情况、远期疗效方面尚无具有说服力的数据, 还需大样本临床病例进行多中心前瞻性研究。而对一些患者可免去腹部辅助切口, 从而进一步减少创伤。从本组病例并发症发生情况可知, 2例出现肺部感染与最初操作不熟练, 手术时间较长有关, 并未出现其他特殊的并发症。

作为一种手术方式, 在把握肿瘤外科手术原则的前提下, 如何优化手术入路, 改进手术操作, 更加科学合理地发掘和使用先进的手术器械, 尽可能多的保护脏器的结构和功能, 减少手术创伤, 减轻患者的痛苦和经济负担, 实现快速康复, 是我们进一步临床研究的目标。通过本组15例患者的诊治体会, 笔者认为此手术方式综合了NOTES手术和常规腹腔镜手术的优势, 值得我们在临床应用中进一步探索。

参考文献

[1]赵志勋, 姜争, 陈瑛罡, 等.腹部无切口经直肠肛门外翻切除标本的腹腔镜下低位直肠癌根治术[J].中华结直肠疾病电子杂志, 2013, 2 (4) :203-204。

[2]KALLOO AN, SINGH VK, JAGANNATH SB, et al.Flexible transgastric peritoneoscopy:a novel approach to diagnostic and theraoeutic interventions in the peritoneal cavity[J].Gastrointest Endosc, 2004, 60 (1) :114-117.

[3]PALANIVELU C, RAJAN PS, RANGARAJAN M, et al.Transvginal endoscopic appendectomy in humans:a unique approach to NOTESworld's first report[J].Surg Endosc, 2008, 22 (5) :1343-1347.

[4]LACY AM, DELGADO S, ROJAS OA, et al.MA-NOS radical sigmoidectomy:report of a transvaginal resection in human[J].Surg Endosc, 2008, 22 (7) :1717-1723.

[5]MARESCAUX J, DALLEMAGNE B, PERRETTA S, etal.Surgery without scars:Report of transluminal cholecystectomy in a human being[J].Arch Surg, 2007, 142 (9) :823-826.

[6]王锡山.关于结直肠功能外科与类NOTES技术的思考[J].中华结直肠疾病电子杂志, 2014, 3 (4) :231-233.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇2

[关键词] 腹腔镜；手术效果；术后恢复；血管骨骼化；解剖标志

[中图分类号] R656.9   [文献标识码] A   [文章编号] 2095-0616（2011）23-12-03

Comparative study on oncologic outcomes and Laparoscopic morphology evaluation of laparoscopic versus conventional radical resection for rectal carcinoma

ZHAO Baoyu1  YUE Yi1  ZHANG Rui1  ZHANG Xiuqing1  LV Na1  LIU Xiaojun1  XU Jun1  LI Guoxin2

1.Department of General Surgery, Shanxi Provincial People's Hospital, Taiyuan 030012,China; 2. Department of General Surgery, The Southern Hospital of Southern Medical University,Guangzhou 510515,China

[Abstract] Objective To compare oncologic results and postoperative recovery between laparoscopic and open approach for rectal cancer；To evaluate surgical effective outcomes by the anatomical landmarks，vascular skeletonization and regional lymph node dissection in laparoscopic morphology. Methods A total of 50 patients with colorectal cancer were consecutively assigned into laparoscopic group (LO,27 cases) and conventional group (CO,23 cases). The relevant indicators of surgical oncology and postoperative recovery were prospectively compared between groups. Results Compared with CO group， operating time and intraoperative blood loss were decreased significantly in LO group. No significant differences were found between the two groups in terms of length specimen，number of lymph nodes removed， and width of distant resection margins which were all negative in the study. On laparoscopic morphology， tumor excision， vascular skeletonization， regional lymph node dissection were achieved laparoscopically through anatomical spaces in laparoscopic group. LO group were shorter than CO group in stomach tube retention， catheter retention， exhaust time， liquid food， body temperature recovery， and hospital stay. Conclusion Compared with conventional operation， laparoscopic colorectal surgery is safe and feasible with equal oncologic outcomes； tumor excision， vascular skeletonization and regional lymph node dissection were achieved laparoscopically through anatomical spaces； In addition， shorter operative time， less blood loss and faster recovery.

[Key words] Laparoscope；Surgical results；Postoperative recovery；Blood vessels skeletonization；Anatomic landmarks

腹腔鏡具有诸多微创优势，但是否遵循开放手术切除的肿瘤学原则，达到根治性切除及术后患者恢复等一直是微创外科领域的热点。为此，笔者对2009年4～9月腹腔镜结直肠癌27例患者的肿瘤学及术后功能恢复指标与同期开腹手术23例患者相应指标进行前瞻性比较，以进一步明确两种手术的肿瘤学和腹腔镜下形态学根治效果的差异性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病理确诊为原发性结肠或直肠腺癌的择期手术病例；TNM分期为Ⅰ～Ⅲ期；年龄18～75岁；无手术禁忌证；既往无腹部大手术史；无腹水、腹腔炎症及全身炎症反应综合征。选择2009年4～9月符合上述标准的结直肠癌50例，腹腔镜组（LO）27例，开腹组（CO）23例。

1.2 手术方法

1.2.1 操作过程 两组手术均在气管插管全麻下完成。腹腔镜手术采用CO2气腹，压力10～12 mmHg，根据肿瘤部位选取4～5个戳孔，实施规范的根治性切除；开腹手术按常规进行。

1.2.2 形态学评价 观察腹腔镜结直肠癌术下形态学解剖结构，评价腹腔镜手术肿瘤切除安全性及关键区域淋巴结清扫程度的可靠性。

1.3 临床指标

手术时间、术中失血量、标本长度、切缘距离、切缘病理学、清除淋巴结个数、阳性淋巴结数；两组患者术后前3天腹腔引流量，尿管、胃管留置，进流食、排气、排便时间，体温恢复时间，住院时间。

1.4 统计学处理

采用SPSS13.0软件进行统计学分析，数据采用（）或均数（range）表示，分类资料、计数资料采用x2检验，组间单变量比较采用Independent two-sample test或Wilcoxon two-sample test，检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组标本肿瘤病理学比较（表1、2）

2.2 腹腔镜结直肠手术形态学下解剖层面及淋巴清扫观察性评价结果

结直肠癌腹腔镜下形态学可见特殊、恒定、明显的Toldt’s 线及间隙、直肠周围间隙等解剖学标志，选择合适的解剖学平面及融合筋膜间隙进行血管高位游离、根部清扫及结扎可安全、精确地实施完整肿块切除及血管区域淋巴结清扫。见图1~6。

2.3 术后功能恢复指标比较

腹腔镜组患者术后与开腹组相比术后前3天内腹腔引流量无显著性差异（P＞0.05），术后胃管、尿管留置时间，进流食时间，排气、排便时间，体温恢复时间，抗生素使用时间及住院时间均显著减少（P＜0.05）。见表3。

3 讨论

随着微创技术的进步，腹腔镜手术在胃肠领域被越来越多的医师与患者所青睐，而腹腔镜下结直肠根治手术较开腹操作难度要高得多。肿瘤手术的原则首先是根治，腹腔镜操作远比开腹困难，能否达到“根治”效果是评价这一手术最根本的问题，与开腹相比根治程度与术后功能恢复则是另一个热点问题[1]。

随着腹腔镜结直肠手术在临床上的广泛开展[2]，Sambasivan等[3]学者进行了关于结直肠癌腹腔镜与开放手术比较的临床研究，发表了一些回顾性研究。大多数临床研究结果表明，与传统的开放手术相比，在手术根治性方面没有差异，术后患者恢复更快，并发症更少，住院时间更短，手术死亡率没有差异，腹膜微观结构损伤轻，认为腹腔镜手术在结直肠癌患者身上真正实现了微创化。但这些研究结果中主要以回顾性分析为主，比较的角度也各不相同。因此，前瞻性地对腹腔镜与开腹手术患者的肿瘤学结果，同时主要评价了腹腔镜形态学下解剖的血管区域淋巴结清扫程度。

首先，肿瘤学指标结果证实：腹腔镜下可以达到与开腹同等的手术根治效果，同时，由于超声刀的应用术中失血量明显少于开腹，这一定程度上支持腹腔镜手术与开腹根治效果无差别的结论。

其次，腹腔镜形态学下结直肠手术解剖区域淋巴清扫程度进行观察评价（图1～6）结果：结直肠癌腹腔镜下形态学可见特殊、恒定的Toldt’s 线及间隙、直肠周围的骶前间隙、Denovillier’s间隙及双侧直肠侧间隙等解剖学标志，切开Toldt’s 线进入结肠系膜与肾前筋膜之间的Toldt’s间隙，于此间隙及腹主动脉前筋膜间隙内可以安全准确识别肠系膜上、下血管并实现“血管骨骼化”，对相关区域淋巴进行充分清扫；左侧则继续深入直肠系膜与盆筋膜壁层之间的直肠周围间隙对肠管进行充分游离，保证了切除范围及切缘的安全性，同时具有手术创面缩小优化的微创效果，进一步证实腹腔镜手术根治效果肯定且兼具微创性的结论。腹腔镜手术与开腹相比，术后患者胃肠、排尿功能恢复较快，进食早，体温恢复快，住院时间短。

综上所述，腹腔镜手术时准确识别明显、恒定的解剖形態学标志，进入正确的外科平面与融合间隙进行血管的骨骼化、根部清扫、高位结扎和肠管的充分游离，不仅保证了手术的安全性和根治的可靠性，而且缩小手术创面，减少术中失血，利于术后功能恢复，缩短了住院时间。

[参考文献]

[1] Tong DH, Fan JM, Law WL. Outcome of laparoscopic colorectal resection[J]. The Surgeon, 2008, 6(6):357-360.

[2] Sambasivan CN, Deveney KT. Oncologic outcomes after resection of rectal cancer: Laparoscopic versus open approach[J].The American Journal of Surgery, 2010, 199(5):599-603.

[3] Anderson CG, Uman AP. Oncologic outcomes of laparoscopic surgery for rectal cancer: a systematic review and meta-analysis of the literature[J]. European Journal of Surgical Oncology, 2008,34(10):1135-1142.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇3

关键词：直肠癌,手术并发症,吻合器

腹腔镜直肠癌手术的开展, 大大提高了保肛率, 提高了低位直肠癌患者的术后生活质量。吻合器的应用是腹腔镜手术开展的基础, 它降低了低位直肠吻合的手术难度, 较手法吻合明显提高了吻合质量[1]。随着腹腔镜直肠癌手术的广泛开展, 由于术者经验、肠管条件等原因, 术中吻合口相关并发症, 如吻合口出血、闭合不全等并不罕见。由于腹腔镜手术操作不便, 使其处理较为困难。本文对我院2011年8月-2014年8月发生术中吻合口相关并发症的25例患者进行总结, 分析其发生原因, 探讨其处理策略。现对相关结果总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院肛肠外科于2011年8月-2014年8月进行的腹腔镜直肠癌前切除术922例。其中男504例, 女418例。年龄30~72岁, 中位年龄58岁。病史1~18个月。所有患者术前均行结肠镜检查并经病理确诊, 经盆腔MRI或CT、胸部CT、上腹CT等检查除外远处转移。术后病理所有患者远近切缘及吻合环均为阴性。

1.2 手术方法

腹腔镜下切割闭合器和圆形吻合器采用强生公司或Coviden公司生产的圆形吻合器和腔内切割闭合器。简要手术步骤如下:分离乙状结肠系膜, 清扫血管根部淋巴结, 切断肠系膜下动、静脉。沿着直肠固有筋膜与盆壁筋膜的间隙行锐性分离, 直至肿瘤远端至少3cm。在肿瘤远端用腔镜下切割闭合器切断直肠。在下腹开口, 近端直肠及乙状结肠拉出腹腔外, 切除肿瘤, 置入砧座。重新建立气腹, 在腹腔镜直视下完成乙状结肠-直肠端端吻合。吻合完成后, 均分别采用棉球擦洗及注气试验评估吻合口情况。

2 结果

本组无死亡病例, 共发生术中吻合口相关并发症25例, 其中术中吻合口出血13例, 远端闭合不全7例, 吻合口闭合不全5例。

25例患者对相应并发症处理后, 均成功保肛, 无中转开腹病例, 无更改为腹会阴联合根治术病例。术中行末端回肠预防性造口术18例。未造口患者出现术后吻合口漏1例, 吻合口狭窄2例。18例末端回肠预防性造口术患者术后3~6个月行排粪造影检查, 提示吻合口漏3例 (3例患者均无明显临床症状) , 吻合口狭窄1例, 予以对症治疗, 于术后6~8个月行造口还纳术;其余患者均在术后6个月内行造口还纳。术后肛门功能恢复可。

3 讨论

直肠癌前切除术中, 消化道重建是手术的关键步骤之一, 其顺利与否直接影响了患者的远期预后是否满意[2]。因此吻合口的处理是直肠癌手术中的关键一环。自上世纪80年代一次性使用吻合器问世以来, 由于其吻合速度快、吻合可靠、吻合口并发症少等优点, 很快在胃肠手术中得到广泛应用, 尤其是在直肠癌前切除术中起到了重要作用[3]。但若使用不当, 也可出现多种吻合口相关并发症, 如闭合不全、出血、肠管损伤等。尤其是腹腔镜手术, 由于操作不便, 一旦术中出现吻合口相关并发症, 处理较为棘手, 常常被迫中转开腹, 甚至无法吻合, 保肛失败者也有出现。因此腹腔镜手术中的吻合口相关并发症务必需要重视并尽量避免[4]。

腹腔镜直肠癌前切除术中常见的吻合口相关并发症, 主要包括远端肠管闭合不全、吻合口闭合不全、吻合口出血、吻合口及其附近肠管损伤等。处理不当极易影响患者预后。轻则可能被迫行预防性造口, 重则可能导致无法完成吻合, 被迫中转开腹或改行麦腹会阴直肠癌根治术[5]。因此术中吻合口相关操作必须谨慎细致。

3.1 远端肠管闭合不全

远端肠管闭合不全多见于:术前肠道准备不满意, 肠腔内清洁不够, 部分粪便残渣进入钉合位置, 影响切割闭合器成钉;闭合器钉脚高度与肠壁厚度不匹配, 使得吻合钉不能实现B型成钉, 闭合不全;局部肠壁因新辅助放疗等原因水肿增厚, 钉合不全;肠壁瘦身不足, 残余系膜过厚;直肠远端离断时, 不能一次离断, 两次或多次离断之间远端肠管闭合不确切[6]。以上种种原因均造成远端肠管闭合不满意, 使得部分断端开放, 肠内容物污染腹腔, 甚至远端肠管断端全部裂开。

如怀疑远端肠管存在闭合不全, 可以采用注气法评估断端闭合情况。如果明确存在闭合不全, 可以继续游离部分残端, 再次切割闭合器离断或采用镜下缝合处理。但对于残端游离困难或离断位置较低的患者, 镜下缝合打结操作比较困难, 可以采用免打结缝线连续缝合的方法将断端封闭, 再完成吻合。笔者采用此种方式处理1例远端肠管断端完全裂开患者, 完成吻合后注气法评估满意, 术后复查恢复满意。

3.2吻合口闭合不全

结直肠行端端吻合时也可能出现闭合不全。如:吻合时两端肠管周围组织清除不足, 吻合器误夹入周围组织;或者近端荷包残端过长外翻, 影响吻合;吻合器钉合力度不够, 成钉不满意, 使得钉合不全、松动;同样, 钉高不足或者吻合器尺寸过小也可以导致闭合组织相对过厚而无法实现完美吻合。由于肠壁厚度个体差异不同, 调节适宜吻合器间距为1.5~2.0mm, 即收紧抵钉座与钉座的松紧度, 在示窗显示达60%~70%为宜, 并注意肠管周围厚度应均匀一致[7]。

吻合口较小的漏口术中难以发现, 一般推荐采用注气试验或经肛注射美兰等方式验证吻合口的可靠性[7]。也有日本学者建议采用术中肠镜检查的方法来检验吻合是否可靠。但是目前并没有发现相关的临床试验来验证这些方法的可靠性。一旦发现吻合口闭合不全, 低位吻合患者可以通过经肛缝合加固。也可以采用镜下缝合的方式, 但对于直肠后壁的腔镜下缝合操作非常困难。如吻合口漏口不大, 并且无法实现加固, 建议采用近端预防性造瘘, 并将引流管放置于后壁。

3.3吻合口出血

吻合口的出血较为常见。少量的出血无需特殊处理, 可以证实吻合口的良好血运。而较大量的出血必须予以积极处理。吻合口出血一般见于:两吻合端肠脂垂血管处理不当, 未能确切止血;吻合钉钉入小动脉;或压榨时间不够, 成钉不完全等情况[7]。可以通过经肛棉球擦拭观察吻合口出血情况。低位吻合患者同样可以经肛缝合止血。高位吻合可以采用肠镜下钛夹夹闭止血。尽量避免烧灼, 以免造成迟发性损伤, 出现肠漏。

3.4 吻合口及附近肠管损伤

此类并发症在操作熟练的术者中较为少见。一般常见于:选用吻合器直径过大, 造成肠壁部分撕裂;吻合口张力过大, 造成肠管被过度拉伸, 钉合部位撕裂;吻合后需要止血或放置引流时过分牵拉吻合口造成撕裂等。这些因素术中必须注意避免。也可见于完成吻合后, 由于切割不完全等造成吻合器难以退出, 退出动作如果过于暴力, 容易出现肠管撕裂损伤。一旦出现吻合器退出困难, 切忌暴力强行退出, 可先用丝线间断缝合浆肌层, 加固吻合口, 再调节旋钮, 尝试退出吻合器, 再轻轻取出砧头;如仍不成功, 可经肛切除吻合环后取出砧头, 如存在闭合不全再予以修补。离断前对肿瘤远端肠管进行瘦身操作时, 如存在出血, 反复烧灼直肠肠壁, 容易造成肠壁损伤;或者对于肠壁层次分辨不清, 也易于损伤肠壁。在手术部位上, 分离直肠下段至尾骨处时, 由于解剖上存在着直肠会阴曲, 以及在镜下对直肠壁及其周围组织有时很难区分, 尤其是存在出血及经验不足, 很容易导致直肠壁损伤破裂。

肠管的撕裂等损伤一般镜下修补较为困难, 需要中转开腹处理, 或者不得不改变手术方案, 放弃吻合。因此初学者一定尽量避免过于暴力的操作, 以免造成难以挽回的损失。

随着技术进步, 腹腔镜直肠癌手术的开展必将更加广泛。由上可见, 术中一旦发生吻合口相关并发症, 处理较为棘手[8]。因此术者, 尤其是熟练掌握该手术之前, 务必要小心注意术中细节, 减少该类并发症的发生。术中要保证吻合段肠管清洁;选用合适尺寸及钉高的吻合器和闭合器;精细解剖吻合口周围肠壁, 肠管瘦身时, 既不能残余太多组织, 影响吻合, 又要避免烧灼或损伤肠壁;动作轻柔, 避免暴力牵拉或撕扯肠管及吻合口;压榨力度适宜, 避免吻合口张力过高;尽量直视下操作, 避免误伤。术中一旦对于闭合残端或吻合口的闭合程度存在质疑, 可以采用注气法或肠镜检查来评估吻合口的情况, 尽量术中发现问题并予以解决, 以免出现术后并发症, 造成更大的损害。

参考文献

[1]Di PS, De Nardi P, Chiari D, et al.Laparoscopic TME with APPEAR (Anterior and Perineal Plan E for ultra-low Anterior Resection of the Rectum) technique for distal rectal cancer[J].Surg Endosc, 2013, 27 (9) :3430.

[2]池畔.腹腔镜低位直肠癌根治术[J].中国实用外科杂志, 2011, 31 (9) :867-870.

[3]Brescia A, Mari FS, Favi F, et al.Laparoscopic lower anterior rectal resection using a curved stapler:original technique and preliminary experience[J].Am Surg, 2013, 79 (3) :253-256.

[4]陈凛, 边识博.胃肠外科吻合器应用相关并发症及其处理[J].中国实用外科杂志, 2013, (4) :278-281.

[5]毛献双, 陈剑英, 梁邦强, 等.腹腔镜直肠癌根治术中转开腹原因分析[J].中国临床新医学, 2013, (2) :156-158.

[6]徐惠绵.中低位直肠癌手术中吻合器械的合理使用及评价[J].中国实用外科杂志, 2009, (4) :359-361.

[7]董光龙, 杜晓辉, 郑伟, 等.腹腔镜直肠癌根治术术中并发症的预防及处理[J].腹腔镜外科杂志, 2011, (10) :725-729.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇4

【摘要】目的:总结初期开展腹腔镜胆囊切除术(LC)的体会。方法:对初期开展的LC前100例分成两组进行回顾性分析。 结果:前50例平均手术时间为92分钟,并发症发生率为20%;后50例平均手术时间为58分钟,并发症发生率为4%。 结论:领导及政策的支持、器械的良好运行、密切协作的团队以及熟练的镜下操作技能和正确把握中转开腹时机是开展LC成功的基本条件。

【关键词】腹腔镜;胆囊切除

腹腔镜胆囊切除术( LC )以创伤小、痛苦轻、恢复快等优点迅速风靡全球。2004年 4月至2008年8月我 科共行腹腔镜手术123例,其中上级医院专家行18例,非LC手术5例。作者独立操作行LC100例,其中联合LC+LA4例。本文回顾性分析前100例临床资料,总结经验、教训和体会。

1 临床资料

本组100例中男16例,女84例。年龄26~75岁,平均51岁。胆囊息肉样病变12例;慢性结石性胆囊炎43例;急性结石性胆囊炎42例,其中单纯性36例,化脓性5例,坏疽穿孔1例;非结石性胆囊炎3例。颈部结石嵌顿8例。意外胆囊癌2例。急性病变病程2~15天,平均7.2天。合并病:高血压12例,糖尿病9例,慢性乙型肝炎轻度肝硬化1例。

2 结果

2005年5月至2007年 共计28个月行50例,2007年9月至2008年8月共11个月行50例。腹腔镜下完成手术95例,中转开腹6例。手术时间:前50例35~270 分钟,平均92分钟;后50例17~160分钟,平均58分钟。并发症:严重皮下气肿1例,局限皮下气肿1例,肝总管横断伤1例,胆漏2例,戳孔感染2例,腹腔内出血1例,高碳酸血症2例,肩部酸困不适2例。前50例共发生10例,发生率为20%;后50例发生2例,发生率为4%。前50例中转开腹5例,后50例中转开腹1例。15例未放置腹腔引流管,引流管放置率为85%。

3 讨论

3.1 领导关心,政策支持,宣传要具耐心,更不灰心,是开展新技术并取得成功的前提。由于初期操作技术不熟练,手术时间长,费用比传统切口手术花的多,某些人认识上和接受新事物上的落后,还有某些医生的不良宣传等等,导致大多数病人及家属不愿接受LC手术。为了宣传和尽快成功开展,本科室和医院领导协商同意对LC初期30例进行优惠政策,但在实际中却不能实现,不能兑现承诺。“花钱又多,又可能再开刀,不如直接开刀”,“做那种手术干啥,开刀看得多清楚啊,”“这种手术保险吗?”……这是初期家属和病人经常说的话。“那几个小孔,黑洞洞的,会看清啥;几个小孔加起来也不比小切口小多少。”这是一位院领导在一次学术会上的发言。面对种种困难,我科医师曾一度彷徨,但从未放弃过,也从不甘心。调整策略,加强宣传工作,要求要有信心,要有耐心,更不灰心。遇到合适病人即乐于接受新技术的或亲朋好友相信自己的则充分准备,坚持不懈的做下去。从前50例的完成时间28个月和后50例的11个月这两个时间段上可以看出,开展初期的工作是多么艰难和辛苦。

3.2 保持硬件设施完备,经常处于良好的运行状态是完成LC的基本保障。设备的好坏关系到LC手术是否成功,质量好,安全性就高,特别是气腹机、摄像系统与手术安危关系密切。开展初期,院方没有购买气腹机,专家在没有气腹机和器械有毛病的情况下也能顺利完成手术,但我则不能。操作器械的零件丢了,电凝棒坏了,监视器不清楚,钛夹钳漏气严重,气腹机充气速度慢,二氧化碳气体用完了无备用……经常在手术中遇到这样或那样的问题。首例出现严重皮下气肿就是无气腹机;有一例穿刺成功后二氧化碳气体用完了,备用瓶还没有拉回来;有一例手术时间长达270分钟,分离处理Calot三角管道都很顺利,就是胆囊床出血处理困难,那是电凝棒坏了。有两例是气腹机坏了,也学着专家的样子,完成手术后病人“苏醒”慢,考虑为“高碳酸血症、酸中毒。”

3.3 参与手术所有人员要密切配合,同力协作,最好是全部参加正规培训,这是完成LC的基础。微创腹腔镜手术是术者在内窥镜的监视下,借助加长了的器械,对着电视监视器进行操作,传统的三维视野变成了二维视野,有一个相当长的适应过程。是由慢到快,由易到难,更要有耐心的学习过程。术者、助手、麻醉师和护士默契配合十分重要。固定人员的配合至少需要10例以上才能达到要求,要达到配合默契则需要50例以上[1]。我们就没做到这一点。仅术者和一名护士短期进修学习过,术者也只是上台当助手,没有在专家指导下当过术者。培训学习过的护士也经常不上台。麻醉过程中病人血压不稳,尤其是常常血压增高,甚至中途“自主呼吸恢复”,“四肢乱动”。巡回护士对台下设备的调整不清楚,使用管道的作用不明白。台上护士经常递错器械。由于种种原因,专家来做手术总是来去匆匆。许多专家都写书或在专业会议上一再呼吁“正规培训”,“资料认定”,什么是正规培训?哪里有正规培训?医院决策者如何看待正规培训,这些都是非常现实而需解决的问题。

3.4 掌握腹腔镜技术的理论知识和操作技能,适时中转开腹是LC的关键。电视腹腔镜技术是外科领域的新技术,学习过程要比传统开刀的难度大,时间长。如果没有全面的认识就应用于患者,是对患者和自己的前途开玩笑,是极不负责的表现。每个腹腔镜医师都必须重视腹腔镜技术的理论知识学习。包括:腹腔镜设备、器械的原理、使用方法和维护保养;各种疾病腹腔镜手术的适应症、禁忌症;术前准备,包括病人病情准备,思想准备,与家属的沟通谈话、.签字注意事项等;麻醉方式的选择及麻醉对病人的影响和处理;术中镜下操作注意事项;术中并发症防治原则以及术后处理[2]。

掌握镜下操作的基本技能要分几个步骤进行。首先要模拟训练,主要是模拟人体腹腔镜手术的条件,通过观看荧光屏进行手、眼配合练习。由于条件有限,我们只是用纸箱来初步练习。其次是动物试验,而我们则是更无条件进行。

可以说,我们的操作练习,主要是通过参观专家操作,观看VCD光盘,直接进入到临床实践。把每一台手术都当作第一台而充分术前准备,术中谨慎操作,一旦有可疑情况,就果断中转开腹。有一条信念:只要术中认真按原则操作,有开腹技术作保障,就不怕不会成功。从一开始把手术适应症放的就比较宽,只要有病人愿意做,就实施腹腔镜操作,即使穿刺探查也是我们的成功。因为开展初期病人数量少,愿意做的人更少。本组100例中急性病例就占42%,前50例完成的时间长达2年零4个月,可以看出基层医院初期开展新技术的艰难不易,也可以看出我们团队的坚忍不拔,勇于战胜困难的精神。

腹腔镜直肠癌前切除术 篇5

关键词：腹腔镜根治术,开腹根治术,直肠癌

直肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤,其发病率仅次于胃和食道癌,是大肠癌的最常见部分,直肠癌的治疗主要为手术治疗,近几年来随着腹腔镜的发展,越来越多的应用腹腔镜手术[1]。本文回顾性分析腹腔镜直肠癌切除术患者的临床资料,探讨腹腔镜直肠癌切除术临床价值及注意事项,报道如下:

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2005年1月~2010年10月120例直肠癌患者作为研究对象,男70例,女50例,男女比例为1.4:1;年龄最小39岁,最大78岁,平均(52.79±20.12)岁;肿瘤大小0.8~11.0 cm,平均(4.34±2.23)cm,Ducks分期A期33例,B期47例,C期40例;将120例患者随机分为腹腔镜组及开腹组各60例,年龄大小、性别构成、肿瘤直径、Ducks分期及术式等一般资料在两组比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

手术均由同一组医师完成,(1)开腹组手术方法按中国抗癌协会大肠癌专业委员会所制订的手术规范。(2)腹腔镜组取截石位,脐部10 mm穿刺观察孔,右下腹麦氏点10 mm或12 mm孔作为主操作孔,左麦氏点5 mm穿刺孔作副操作孔,视情况可在左侧副操作孔上下再加用5 mm穿刺孔作辅助用操作孔。全麻,气腹压力控制在12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),女性患者经耻骨上皮肤,用带钩的穿刺针穿刺,悬吊子宫,以显露术野区,用超声刀切开左侧结肠旁沟侧腹膜,上至降结肠,下至直乙交界的腹膜,显露左输尿管,同法切开乙状结肠右侧腹膜,显露右输尿管。在直肠下动脉下方的系膜上打孔,于肿瘤近端10 cm处用布条结扎肠管,超声刀肠系膜下动脉、静脉根部清扫淋巴结,并予高位结扎离断,用布条结扎乙状结肠并提起,用超声刀游离乙状结肠及直肠系膜,用超声刀切开腹膜反折处,按全直肠系膜切除(TME)手术原则向下分离至盆底,然后,根据肿瘤位置决定行Dixon手术或Miles手术。手术严格遵循肿瘤根治原则,所有手术均遵循TME原则。

1.3 观察指标

(1)手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、清扫淋巴结数、留置导尿、术后住院时间。(2)术中、术后并发症。

1.4 统计学方法

实验数据采用SPSS 11.5 For Windows软件包进行统计学分析,计量资料数据以均数±标准差表示,比较采用检验,计数资料采用百分率表示,组间对比采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

开腹组Dixon手术50例,Miles手术10例,腹腔镜组Dixon手术52例,Miles手术8例,两组手术方式无差异(χ2=0.21,P>0.05)。腹腔镜组术中出血、肛门排气、留置导尿、术后住院时间均低于开腹组(P<0.05);两组患者手术时间、清扫淋巴结数比较无差异(P>0.05)。见表1。

2.2 术中、术后并发症

两组术中均无并发症发生,术后无吻合口漏。开腹手术组术后发生切口感染3例、肠梗阻2例,1例肺部感染;腹腔镜手术组l例中转开腹,术后发生尿路感染1例,无切口肿瘤种植。开腹手术组术后并发症发生率为10.00%(6/60),高于腹腔镜手术组的1.67%(1/60)(χ2=5.43,P<0.05)。

3 讨论

腹腔镜手术具有对患者造成创伤小、有效降低手术患者应激反应、加速手术康复、缩短住院日、不增加手术并发症、对患者免疫功能影响小等优点[2],腹腔镜技术应用于结直肠癌治疗由于腹腔镜下结直肠手术相对较复杂并且要求术者同时具有较高的腔镜操作技巧及结直肠手术的熟练专业技术,因此发展缓慢[3],近年来随着腹腔镜手术器械的不断发展和操作技术的不断熟练与完善,腹腔镜结直肠手术近年来因其损伤小、出血少、术后疼痛轻、恢复快等优点受到了患者和外科医师的认可[4]。腹腔镜下超声刀声刀游离切割组织不生烟,不结痂,对视野没有影响,除较大血管需要钳夹结扎外,大部分组织游离可以在超声刀下进行,出血量明显减少;腹腔镜手术因腹腔仍然是一个封闭空间,避免胃肠道长时间暴露在空气中,手术中对胃肠道牵拉较少,所以术后胃肠道功能恢复快,能够较早恢复进食,可以加快患者的身体恢复;其与传统的开腹手术组比较腹腔镜成像及照明可获得良好的盆腔显露,直肠后间隙可用电钩进行,直肠侧韧带用超声刀处理、局部解剖亦更清晰,标本切除范围和淋巴结清扫可以达到和开腹手术同样效果[5,6]。本文结果也两组手术方式、手术时间、清扫淋巴结数比较无差异(P>0.05);腹腔镜组术中出血、肛门排气、留置导尿、术后住院时间均低于开腹组(P<0.05);术后并发症发生率也低于开腹组(P<0.05)。

腹腔镜直肠癌手术是操作相对复杂的手术,手术间隙较差,使得分离、切除和重建以及淋巴结清扫等较困难[7],手术中需要注意:(1)正确选择手术适应证,腹腔镜下结直肠切除术的适应证同开腹手术一致,但要排除腹部曾经做过大手术,腹腔粘连严重者或肿瘤已晚期,肿瘤较大者(因从小切口取标本)[8],随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累,其手术适应证已呈扩大趋势,如对Ducks C期的患者是否可以采用腹腔镜技术,关键是其能否满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结清扫,本组病例中Ducks C期的患者都能满意地按照肿瘤的切除范围进行手术[9]。(2)腹腔镜下手术与开腹手术只是手术进路不同,但腹腔内操作原则操作步骤基本相同,即首先根部结扎切除肠段肠系膜血管,大块切除肿瘤淋巴引流区域的组织,切除无肿瘤残留,术中完整切除肿瘤,术中坚持无瘤操作原则,并采取措施尽量避免肿瘤局部复发和切口种植,对降低肿瘤复发,提高生存率具有重要意义[10]。

腹腔镜直肠癌前切除术 篇6

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2013年1月-2015年1月我院肿瘤科收治的直肠癌患者80例作为观察对象。其中男41例, 女39例;年龄38~77 (58.3±16.5) 岁;患者Dukes分期结果为:C期患者20例, B期患者45例, A期患者15例;病理类型为:黏液腺癌患者15例, 低分化腺癌患者10例, 中分化腺癌患者55例。按照随机分组原则将其分为试验组和对照组各40例, 2组患者性别、年龄、Dukes分期和病理类型等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组患者接受常规开腹直肠全系膜切除术治疗。试验组患者接受腹腔镜直肠癌全系膜切除术, 具体方法:患者保持截石位, 于脐部上方10mm处作为手术切口, 将腹腔镜置入, 以右下腹12mm处作为超声刀主操作孔, 脐右下方和左下方5mm处作为辅助操作孔。腹主动脉前腹膜用超声刀剪开, 沿主动脉将十二指肠下缘分离, 清除淋巴组织及周围脂肪。沿着肠系膜下游离血管, 切断左结肠动脉管干。通过超声刀在骶前间隙锐性游离直肠后壁, 将自主神经完全保留。侧韧带切断后分离直肠前壁, 远端吻合直肠, 并将纵肌层完全暴露, 沿骶前间隙分离至尾骨尖部位, 完全切除肛尾附着的直肠系膜, 并将肛提肌充分暴露。经切割缝合器将肿瘤下缘2~5cm处的直肠切断, 取出近端肠管后将其切除8~10cm, 使用钉钻头对近端结肠处进行荷包缝合, 后还纳腹腔缝合切口, 重建气腹。通过腹腔镜引导将吻合器置入肛门, 吻合低位结肠, 在乙状结肠下段通过切割吻合器断离肠管, 在腹腔镜下将腹膜外隧道分离, 并在腹膜外造口。

1.3 观察指标

对比观察2组患者术后吻合口出血、肠梗阻、吻合口瘘以及术后感染等并发症发生情况, 同时, 比较2组患者淋巴结清扫数、术后排气时间、术中出血量和手术时间等手术相关指标及住院时间[1]。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后并发症观察组患者并发症发生率为25.0%低于对照组的35.0%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, *P<0.05

2.2 手术相关指标及住院时间

治疗后, 观察组患者淋巴结清扫数、术后排气时间、术中出血量、手术时间及住院时间等指标均明显优于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

直肠癌的手术治疗方法需要以直肠全系膜切除术的原则为基础。患者接受腹腔镜直肠癌全系膜切除手术治疗, 一方面可以最大限度将直肠周围的淋巴组织和脂肪完整切除[3], 另一方面, 还具有患者经济负担小、住院时间短、胃肠功能恢复快、术后排气时间短、术中出血量少以及保留盆腔神经等优势[4]。同时, 作为一种微创手术, 腹腔镜直肠全系膜切除术具有患者耐受性好、并发症发生率低、术后恢复快等优势, 相比传统开腹手术, 其下缘阴性率同样为100%, 能够将直肠癌组织彻底清除[5,6]。因腹腔镜放大功能较好, 能够在其引导下对盆腔神经等关键结构进行准确识别和处理, 因而操作更加准确, 能够清晰显示解剖结构, 并多方向观察手术区域, 因而保肛率更高, 能够彻底切除肿瘤病灶[7,8]。

腹腔镜直肠癌全系膜切除术用于直肠癌的临床治疗, 具有下述几点优势[9,10]: (1) 手术过程中肠管损伤发生率较低, 能够预防切口感染、局部种植和组织粘连等问题。 (2) 手术过程中应用超声刀, 能够产生空化效应, 因而能够更加准确、敏捷地解剖直肠, 避免出现盆腔神经损伤问题。 (3) 疼痛程度较轻, 切口较小, 不会给患者的活动产生过多限制。 (4) 将局部视野放大, 能够对盆腔自主神经进行识别和保护。 (5) 手术带来的创伤小, 不会给腹腔脏器产生较大干扰, 机械牵拉也较少。 (6) 通过应用腹腔镜, 能够有效放大手术视野, 清晰识别神经, 保护神经。 (7) 运用超声刀锐性解剖, 能够将其更完整的切除。 (8) 能够正确进行间隙判断, 确选择手术入路。

由本文结果可知, 直肠癌患者接受腹腔镜直肠癌全系膜切除术治疗, 患者的术后并发症发生率仅为25%, 而接受开腹直肠癌全系膜切除术治疗的对照组患者高达35%, 同时, 试验组患者淋巴结清扫数、住院时间、术后排气时间、术中出血量和手术时间等观察指标也明显优于对照组, 差异均具有统计学意义 (P<0.05) 。

综上所述, 腹腔镜直肠癌全系膜切除术是一种较为安全有效的直肠癌治疗技术, 患者术后并发症发生率更低, 手术过程中出血量更少, 且术后住院时间较短, 康复速度较快, 因而可作为患者临床首选的治疗方法, 具有较高的推广和应用价值。

参考文献

[1]薛玉龙, 刘建洛.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效及并发症分析[J].中国实用医药, 2012, 7 (6) :60-61.

[2]郭南星.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效对比分析[J].江西医药, 2014, 49 (5) :402-403.

[3]沙洪存, 洪晓明, 倪开元.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的对照研究[J].中华普通外科杂志, 2010, 25 (4) :288-290.

[4]唐荣辉.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术的疗效对比[J].中国医学工程, 2013, 21 (3) :74-77.

[5]张进峰.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效及并发症分析[J].中国现代医生, 2010, 48 (35) :178-179.

[6]董保国.腹腔镜下全直肠系膜切除术治疗低位直肠癌疗效分析[J].浙江临床医学, 2014, 14 (5) :739.

[7]李世拥, 陈纲, 陈光, 等.腹腔镜低位直肠癌根治术经肛门套入式吻合23例[J].中华普通外科杂志, 2014, 29 (8) :623.

[8]余国庆.腹腔镜与开腹直肠癌全直肠系膜切除的比较研究[J].浙江医学, 2014, 36 (11) :982-983.

[9]王会彦.腹腔镜与开腹直肠癌全系膜切除术近期疗效评价[J].中国实用医药, 2013, 8 (15) :69-70.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇7

1 资料与方法

1.1 临床资料

以我院普外科2013年1月—2015年1月收治的70例结直肠癌患者为观察对象, 男37例, 女33例, 年龄最大者68岁, 最小者44岁, 平均年龄 (53.4±6.4) 岁;其中, 降结肠癌患者12例, 乙状结肠癌患者19例, 直肠癌患者39例;患者D ukes分期结果为:C期41例, B期23例, A期6例。按照患者临床治疗方法的不同分为对照组和试验组, 试验组35例, 男18例, 女17例, 平均年龄 (52.7±4.2) 岁;降结肠癌患者6例, 乙状结肠癌患者10例, 直肠癌患者19例;患者D ukes分期结果为:C期21例, B期12例, A期2例。对照组35例, 男19例, 女16例, 平均年龄 (53.3±6.6) 岁;降结肠癌患者6例, 乙状结肠癌患者9例, 直肠癌患者20例;患者D ukes分期结果为:C期20例, B期12例, A期3例。2组患者的一般资料对比差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组患者接受常规开腹结直肠癌根治术治疗, 具体方法:选择腹部旁正中切口或是正中切口, 常用术式包括直肠癌M iles、D ixon术、乙状结肠切除术、横结肠切除、左右半结肠切除术等。

试验组患者接受腹腔镜下结直肠癌根治性切除术治疗, 具体方法:术前准备方法与对照组相同, 常规全身麻醉联合气管插管, 气腹压力控制在12~15 m m H g之间。保持头低脚高的体位, 直肠癌和乙状结肠癌患者保持膀胱截石右斜位体位, 在患者脐下缘处切开皮肤, 穿刺锥置入套管, 建立气腹, 将30°腹腔镜头置入后, 常规探查肿瘤部位及有无远处转移情况。于两侧下腹部建立3~4个操作孔, 主操作孔位于右侧。降结肠癌和乙状结肠癌手术需实施全面的腹腔探查, 利用超声刀进行肠系膜下动静脉游离, 并于根部实施血管结扎钉闭合后离断, 左半结肠侧腹膜用超声刀游离。按照肿瘤的不同位置, 行5 cm~6 cm的左中腹或者中下腹切口, 切口部位用保护套进行保护, 从保护套中取出左半肠进行游离和结肠吻合, 对腹腔进行全面冲洗, 常规留置引流管。直肠癌手术方法:D ixon式, 对左半肠进行探查和切除术治疗, 沿直肠向盆底将肿瘤下4 cm~5 cm处进行分离处理, 用Endo-G IA在肿块下方3 cm离断直肠, 于左中腹行5 cm大小的手术切口, 在体外将肠管和肿瘤脱出15 cm, 近端肠管荷包缝合后置入吻合器钉座, 常规缝合切口。

1.3 观察指标

对比分析2组患者并发症发生率、住院时间、肛门排气时间、下床活动时间、淋巴结清扫数、术中出血量以及手术时间等手术指标情况。

1.4 统计学方法

文内数据均使用SPSS17.0软件包进行处理, 计数资料采用χ2检验, 计量资料采用t检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

试验组患者住院时间、肛门排气时间、下床活动时间、淋巴结清扫数、术中出血量以及手术时间等观察指标均明显优于对照组, 2组均无死亡病例, 2组患者的临床治疗效果对比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。试验组患者并发症发生率为11% (4/35) , 对照组患者并发症发生率为23% (8/35) , 2组患者并发症情况对比差异具有统计学意义 (χ2=5.531, P=0.03) 。

3 讨论

腹腔镜下结直肠癌切除术与常规开腹手术相比, 治疗效果更加理想;同时, 开腹手术治疗会大大降低患者的机体免疫力, 造成不良影响。腹腔镜结直肠手术治疗过程是否符合肿瘤根治原则, 是患者临床治疗效果的关键性影响因素[1]。

腹腔镜手术治疗后患者也存在一定的并发症发生率, 常见并发症类型包括输尿管损伤、肠管损伤以及术后出血等[2], 导致患者发生并发症的主要原因在于手术医师对于腹腔镜的操作方法以及腹腔镜下解剖方法掌握不熟练[3]。在男性患者存在骨盆狭窄情况时, 腔镜的优势更不言而喻。在高频电刀应用过程中, 需要尽可能选择Ligasure或超声刀等设备, 降低患者腹腔镜下治疗热损伤发生率。

摘要：目的 探讨腹腔镜下结直肠癌根治性切除术的临床应用价值。方法 以我院普外科2013年1月—2015年1月收治的70例结直肠癌患者为观察对象, 随机将其分为对照组和试验组, 对照组患者接受常规开腹手术治疗, 试验组患者接受腹腔镜下结直肠癌根治性切除术治疗。比较2组患者的临床治疗效果。结果 试验组患者并发症发生率、住院时间、肛门排气时间、下床活动时间、淋巴结清扫数、术中出血量以及手术时间等观察指标均明显优于对照组 (P<0.05) 。结论 结直肠癌患者接受腹腔镜下结直肠癌根治性切除术治疗, 具有明显的优势和特点, 值得临床推广和应用。

关键词：结直肠癌,根治性切除术,腹腔镜,临床疗效

参考文献

[1]贡国娟.腹腔镜下结直肠癌根治切除术21例围术期护理[J].齐鲁护理杂志, 2011, 17 (2) :93-94.

[2]梁鸿, 裘正军.腹腔镜下结直肠癌根治术的现状和研究进展[J].现代肿瘤医学, 2009, 17 (8) :1575-1576.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇8

1 资料与方法

1.1 临床资料:本研究对象选取2012年11月至2015年4月120例腹腔镜下老年直肠癌切除术患者, 所有研究对象均已确诊为直肠癌, 且经钡灌肠、电子结肠镜和腹盆腔增强CT等检查未发现肝、肺等远处转移, 未出现盆腔浸润, 均符合腹腔镜直肠癌的手术指征。根据随机原则分成传统组和全程组。传统组患者60例, 包括男性27例, 女性33例;年龄60~82岁, 平均年龄 (67.43±11.46) 岁。全程组患者60例, 包括男性28例, 女性32例;年龄61岁~80岁, 平均年龄 (67.52±11.68) 岁。两组具有良好的可比性 (P>0.05) 。

1.2 方法:传统组患者给予的护理方案为常规护理干预。全程组给予的护理方案为全程护理。

1.2.1 术前访视。术前1 d进行访视, 对患者介绍自己, 促进良好护患关系的建立, 并了解患者基本情况, 做好术前饮食指导、用药指导、体位训练等准备工作。

1.2.2 手术当天护理。手术室麻醉师与病房护士严格核对患者资料无误后将患者送至手术室由麻醉师进行麻醉, 协助患者摆放手术体位, 生命体征平稳后由手术医师、麻醉师和巡回护士将患者调整至头低足高、右低左高位。

1.2.3 手术配合。①麻醉和体位护理。患者送至手术室后, 巡回护士应协助麻醉医师对患者颈内静脉进行穿刺, 建立静脉通路, 协助麻醉师贴好麻醉深度监测仪, 协助麻醉师和手术医师妥善摆放患者手术体位, 避免患者身体移位, 促进术野充分暴露。②术中监测和监督。监督器械护士、手术医师和相关手术人员严格执行无菌操作, 密切观察患者生命体征变化和引流瓶内溶液变化, 保持引流管道通畅, 及时更换引流瓶。③并发症预防。控制气腹压力合适, 一般在10~14 mm Hg, 避免过高出现高碳酸症和酸中毒。熟悉手术解剖结构, 避免穿刺不当或牵拉对周围大血管和脏器造成损伤。④保暖护理。手术可降低患者体温, 长时间低体温可增加心肌缺血风险, 对凝血功能造成影响, 增加心血管不良事件、低灌注风险, 因此, 需调节室温在22~24 ℃, 并持续对患者鼻腔温度进行监测, 以更好升降保温毯温度。

1.2.4 术后护理。手术完成后, 待患者生命体征平稳、麻醉清醒后送回病房, 与病区护士对患者手术情况进行严格的床头交班, 挪动患者时动作就轻缓, 妥善固定各管道, 避免脱落。病区患者详细向患者及亲属说明手术过程和术后注意事项, 密切观察患者病情变化, 发现异常及时报告管床医师处理[2]。

1.3 数据分析方法:本次研究的数据采用SPSS20.0软件统计分析, 不良事件属于计数资料用%表示, 采用χ2检验。手术指标属于计量资料, 用 (x-±s) 表示, 用t检验, P<0.05为有统计学意义标准。

2 结果

2.1 不良事件发生率:全程组不良事件发生率 (1例切口感染, 发生率1.67%) 明显低于传统组 (其中, 脏器损伤、高碳酸症、切口感染分别2例、1例和4例, 发生率11.67%) (P<0.05) 。

2.2 手术指标比较:全程组手术时长 (170.57±10.3) min、术中平均出血量 (110.68±12.37) m L、住院天数 (5.58±1.29) d明显低于传统组 (220.37±21.72) min、 (250.12±42.69) m L、 (9.97±1.73) d (P<0.05) 。

3 讨论

直肠癌因为位置深入盆腔, 解剖位置低, 解剖关系复杂, 传统手术很难保留患者的肛门及其功能, 而腹腔镜下直肠癌切除术可有效解决传统手术的问题, 在临床上应用逐渐推广并获得好评。但腹腔镜下直肠癌切除术要求护理工作更细致, 以有效缩短手术时间, 避免长时间暴露或手术牵拉、气腹压力设置不当等引发感染、脏器损伤或高碳酸症等不良事件, 促进患者术后康复[3]。

全程护理从术前访视加强对患者的宣教和基本情况评估, 做好术前准备工作;手术当天医护人员在确认患者资料无误后送入手术室;术中加强对患者体位、体温、生命体征和并发症、输液情况、管道观察等的护理工作, 术后患者送回病房后与病区护士对患者手术情况进行严格的床头交班。全程干预从术前到术后整个过程实施无缝隙连续性护理, 为患者提供周到优质的护理服务, 可有效缩短手术时间, 减少出血量和术后不良事件, 可促进患者术后康复, 缩短住院天数, 值得推广。

摘要：目的 分析腹腔镜下老年直肠癌切除术患者的手术室护理措施。方法 本研究对象选取2012年11月至2015年4月120例腹腔镜下老年直肠癌切除术患者, 根据随机原则分成传统组和全程组。其中传统组给予的护理方案为常规护理, 全程组给予的护理方案为全程护理。对比两组患者手术时长、术中平均出血量、住院天数、不良事件发生率的差异。结果 全程组手术时长、术中平均出血量、住院天数、不良事件发生率均明显低于传统组 (P<0.05) 。结论 腹腔镜下老年直肠癌切除术患者给予全程护理措施, 可有效缩短手术时间, 减少出血量和术后不良事件, 可促进患者术后康复, 缩短住院天数, 值得推广。

关键词：腹腔镜,老年直肠癌切除术,手术室护理措施

参考文献

[1]胥青.腹腔镜下老年直肠癌切除术患者的手术室护理措施分析[J].吉林医学, 2013, 34 (24) :5027-5027.

[2]李红, 叶建红, 李琼, 等.老年患者腹腔镜直肠癌骶前切除术后不良事件的观察及护理[J].护士进修杂志, 2013, 28 (20) :1874-1875.

腹腔镜直肠癌前切除术 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择我院2009年1月-2014年6月收治入院的50例直肠癌的患者, 50例患者均经过临床症状和病理诊断为直肠癌, 手术方式均为直肠全系膜切除的直肠癌前切除术。本组50例患者, 男26例, 女24例, 年龄25~82岁, 平均年龄 (55.4±13.1) 岁。术后吻合口瘘的诊断标准为:出现发热、下腹部疼痛, 盆腔引流液为脓性或粪性或气体, 出现直肠阴道瘘, 用造影剂灌肠X线检查可帮助确诊。

1.2 方法

实施手术前详细询问性别、年龄、身高、体重、吸烟史、近期饮食和体重变化, 术前进行血清白蛋白和血清血红蛋白的检测、并详细询问是否有糖尿病、高血压等。所有患者及其家属对手术方案了解并同意, 均签署知情同意书。

术前口服庆大霉素和甲硝唑及进流质3d, 术前1d晚上清洁灌肠、手术日晨灌肠1次。手术的方法为直肠全系膜切除的直肠癌前切除术:先从外侧或中间进入将乙状结肠游离开, 显露并对肠系膜下动静脉进行结扎, 结扎位置分别距主动脉和脾静脉1cm处, 然后进行淋巴结清扫。直视下用电刀进行锐性分离, 直到全部的直肠系膜被游离开, 注意游离过程中不要伤到盆筋膜和自主神经。手术过程中不能对肿瘤进行牵拉及压力性的动作, 以免肿瘤种植。用双吻合器技术重建消化道, 扩肛, 远端直肠用络合碘溶液进行多次冲洗, 然后将端端吻合器抵钉座荷包缝合于近端肠管内, 将圆形吻合器插到直肠远断端闭合处, 吻合器与钉座对合良好并且没有系膜进入后切割并吻合。术后进行常规盆腔引流, 抗炎、补液, 如果引流管引流不畅给予生理盐水进行冲洗。观察患者术后发生吻合口瘘的情况, 并做好详细的记录。

1.3 观察指标

性别、年龄、术前吸烟史、糖尿病史、术前血清白蛋白浓度、术前血清血红蛋白浓度、肿瘤大小与术后发生吻合口瘘的关系。

1.4 统计学处理

用SPSS17.0软件对表中数据进行分析, 计量资料采用χ2, 单因素分析用t检验比较各组间的差异, P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 性别、年龄、术前吸烟史与患者术后发生吻合口瘘的关系

吸烟史、性别、年龄与患者术后发生吻合口瘘的几率并没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 详情见表1。

2.2 糖尿病病史、血清白蛋白、血红蛋白浓度和肿瘤大小与术后发生吻合口瘘的关系

患者术前有糖尿病病史、术前血清白蛋白<35g/L、肿瘤病灶直径>5cm是患者术后发生吻合口瘘的危险因素 (P<0.05) ;而术前血清血红蛋白<100g/L与患者术后发生吻合口瘘没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 详情见表2。

注:与无糖尿病比较, *P<0.05;与血清白蛋白<35g/L比较, #P<0.05;与肿瘤病灶直径<5cm比较, ΔP<0.05。

3 讨论

直肠癌是消化道严重的恶性肿瘤之一, 由于外科技术和解剖学的发展, 直肠癌的治疗效果已经有了很大的改善[5]。直肠全系膜切除的直肠癌前切除术是治疗直肠癌最有效的手术方法, 它使患者的肛门得以保存[6]。提高了患者的生活质量和生存率, 但术后并发吻合口瘘一直是最严重的并发症[7]。临床上一些资料显示, 排除其他因素, 患者术前是否存在营养风险也和术后发生吻合口瘘有着密切的联系。吻合口瘘的发生给患者增加了痛苦, 并且治疗费用不低, 为了预防术后吻合口瘘的发生, 正确评估正确的评估这些风险因素是治疗的关键[8]。

营养风险是指与营养因素有关的出现临床并发症的风险, 而不是仅仅是出现营养不良的风险, 它包括很多方面的内容, 本组实验只选择了几个代表性并且容易测量的指标。而本组表1中的数据已经可以看出, 吸烟史、性别、年龄与患者术后发生吻合口瘘的几率并没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) , 这说明可以抛开这些因素, 而进行表2的实验, 实验结果会更有可信度。从表中数据可以看出, 患者术前有糖尿病病史、术前血清白蛋白<35g/L、肿瘤病灶直径>5cm是患者术后发生吻合口瘘的危险因素 (P<0.05) ;而术前血清血红蛋白<100g/L与患者术后发生吻合口瘘没有必然的联系, 差异比较无统计学意义 (P>0.05) 。这也说明了, 糖尿病使患者的饮食结构跟一般人不同, 肿瘤过大、血清白蛋白浓度过低使患者的免疫力低下造成的营养不良都可以影响患者的并发症发生率并影响预后。因此加强营养支持在直肠癌的治疗方面非常重要, 可以改善患者的身体代谢, 提高患者的免疫力, 提高手术、化疗和放疗的耐受性。和营养相关的因素还有很多, 由于研究条件有限, 只能进行本组实验的这几项, 条件成熟后会进行更多的研究。

总之, 术前血清白蛋白低浓度、肿瘤较大、有糖尿病史这些和营养相关的因素和患者直肠癌术后吻合口瘘的发生率有着紧密的联系, 术前要及时采取相应的措施, 将这些风险因素控制到最低, 才能产生更好的手术效果, 进一步防止吻合口瘘的发生。

参考文献

[1]刘洪, 胡彦锋, 刘浩, 等.术前营养风险评分与直肠癌前切除术后吻合口瘘的关系[J].中华胃肠外科杂志, 2013, 16 (6) :552-554.

[2]Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, et al.Impact of nutritional support on clinical outcome in patients at nutritional risk:a multicenter, prospective cohort study in Baltimore and Beijing teaching hospitals[J].Nutrition, 2010, 26 (11-12) :1088-1093.

[3]张长山, 蔡丰波, 魏东.腹腔镜直肠癌前切除术后吻合口瘘的危险因素及治疗方法分析[J].河南科技大学学报:医学版, 2011, 29 (4) :269, 271.

[4]曹煜, 金伟森.直肠癌低位前切除术后吻合口瘘危险因素的研究进展[J].中国基层医药, 2012, 19 (22) :3466, 3469.

[5]Kang CY, Halabi WJ, Chaudhry OO.Risk Factors for Anastomotic Leakage After Anterior Resection for Rectal Cancer[J].JAMA Surg, 2013, 148 (1) :65-71.

[6]周灿, 陈武科, 何建军, 等.国内直肠癌术后吻合口瘘危险因素的Meta分析[J].西安交通大学学报:医学版, 2010, 31 (1) :115-121.

[7]冯超, 姚若全, 黄飞舟, 等.直肠癌前切除术术后吻合口漏的危险因素分析[J].南方医科大学学报, 2011, 31 (5) :908-910.