吻合口溃疡（共10篇）
吻合口溃疡 篇1
吻合口溃疡是胃大部切除术后较多见远期并发症, 在治疗上有一定困难, 我省医院进修学习期间经治及查阅病历共26例, 现分析报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组26例中男23例, 女3例。年龄22~56岁, 平均40.4岁。原患疾病:十二指肠溃疡20例, 胃溃疡4例, 复合溃疡1例, 胆道内引流术后逆行感染行胃部分切除1例。原手术方式:BⅡ式胃大部切除术20例, BⅠ式胃大部切除术3例, 单纯胃空肠吻合术2例, 高选择性迷走神经切断术1例。外院手术21例, 本院手术5例。
1.2 临床表现
左上腹疼痛21例, 心窝部不适5例;合并出血者9例;发生急性穿孔者5例;溃疡向邻近脏器穿透者4例, 溃疡向前腹壁穿透2例, 吻合口狭窄1例。出现症状距前次手术时间最短1个月, 最长12年, 其中在前次术后2年内出现症状者18例 (70%) 。本组行钡餐检查19例, 发现溃疡11例 (57.9%) , 1例见残胃窦道。纤维胃镜检查21例, 其中17例发现溃疡 (80.9%) 。5例行胃液分析, 均提示高酸分泌。
1.3 手术发现
溃疡位于吻合口6例, 输入段空肠4例, 输出段空肠7例, 残胃3例, 十二指肠1例, 2处以上溃疡5例。术中可确定发生溃疡原因的计21例, 胃空肠吻合2例, 丝线残留2例, 迷走神经切断不全1例。胃泌素瘤1例, 另4例为复合原因。5例在术中未发现明显致溃疡原因。
1.4 再手术方式
行包括溃疡在内的吻合口切除与胃肠道重建23例 (BⅡ13例, 长臂Roux-Y胃空肠吻合10例) 。胃窦残留者均同时作残留胃窦切除;胃大部切除1例, 单纯穿孔修补1例, 胃泌素瘤切除加胰尾、脾及吻合切除1例。
2 结果
术后1例因吻合口出血再次手术缝合止血, 1例吻合口漏经保守治愈。本组无手术死亡。20例获得随访 (随访时间0.5~7年) , 3例有返流性胃炎症状, 2例有肠粘连症状, 1例切口疝, 尚未发现再复发溃疡者。
3 讨论
3.1 本组吻合口溃疡与文献报告吻合口溃疡常发于十二指肠溃疡术后, 男性多见相符。
值得提出的是本组有1例吻合口溃疡发生在胆道内引流术后上行感染而行BⅡ式胃大部切除后, 当时术者目的是使食物转流, 因腹腔粘连多, 切胃时残留胃窦组织, 术后2次发生吻合口溃疡穿孔, 再手术均仅将吻合口切除, 第3次复发穿透性溃疡并出血转我院再手术, 发现并切除残留的胃窦5cm始治愈, 应引为教训。
3.2 胃空肠吻合口溃疡典型症状为术后左上腹疼痛, 进食或制酸剂可缓解, 如溃疡穿透则疼痛剧烈且顽固, 部分病例可伴出血。
但本组有5例症状不典型, 在外院诊断为返流性胃炎或肠粘连。对胃大部切除术后的腹痛除结合临床症状和体征详细分析外, 应做钡餐及胃镜等检查。钡餐检查吻合口溃疡的阳性率约为50%~60%, 因肠胃吻合处钡餐通过迅速, 溃疡龛影不易显出, 且溃疡常位于肋弓下不易推按, 故对溃疡的发现有一定困难, 本组19例钡餐检查, 仅11例 (57.9%) 发现溃疡, 但钡餐对穿透性溃疡或瘘有更高的诊断价值。纤维胃镜检查被认为是诊断本病的可靠手段, 本组21例胃镜检查, 17例 (80.9%) 发现溃疡。如结合钡餐和胃镜检查, 可提高诊断准确率。
3.3 本组再手术时能明确发现致吻合口溃疡原因者21例 (80.
7%) , 其中以胃窦残留最多见 (8例占30.8%) , 因此本人认为应引起临床医师特别是基层外科医师的重视。胃窦残留常发生在困难切除的十二指肠溃疡患者, 可因溃疡周围粘连严重分离困难或幽门解剖不易辨认, 误在幽门近端断胃而将胃窦旷置。对可疑胃窦残留患者术前应作胃分泌功能检查, 有条件者可作锝99m腹部扫描, 术时应仔细探查十二指肠残端。本组8例胃窦残留因吻合口溃疡而曾行3次手术者2例, 2次手术者5例, 1次手术者1例, 均直至切除了残留胃窦始获痊愈。吻合口内层线缝合可因丝线异物刺激致吻合口溃疡, 本组2例, 故应强调胃肠吻合内层用可吸收肠线或避免残留线端过长。胃切除量不足, 输入段空肠过长也是常见的致吻合口溃疡原因, 本组两者共9例 (34.6%) 。本组尚有2例原系单纯胃空肠吻合, 其中1例系球部溃疡一年内2次穿孔在县医院均行单纯修补, 后因溃疡症状择期手术时因粘连多仅行胃空肠吻合术, 另1例球部溃疡穿孔伴幽门狭窄, 因患者情况差而行穿孔修补及胃空肠吻合, 该2例分别在术后2年半、2年因吻合口溃疡而再次手术。文献报道, 单独胃空肠吻合术后吻合口溃疡发生率高于30%, 治疗溃疡病应避免行此术式。本组1例球部溃疡患者行高选迷切, 因经验不足迷切不全, 溃疡复发而于8个月后再行胃大部切除术。另1例胃泌素瘤患者因首次手术时未疑及本病, 术中未做全面探查, 以致胃大部切除后很快发生吻合口溃疡。胃泌素瘤虽少见, 但不是罕见, 胃分泌功能检查和血胃泌素测定有助本病的鉴别。
3.4 吻合口溃疡的治疗在于认识和矫正复发的有关因素。
组织胺H2受体拮抗剂和胃酸泵抑制剂提供了有效治疗方法, 但有并发症的吻合口溃疡, 再手术是最有效治疗方法, 手术应根据原来的术式、溃疡位置和范围、引起溃疡的因素和患者的情况而定。术时需由有经验的医师参加, 以免遗漏发生吻合口溃疡的复合因素。本组26例中行2次以上手术者达9例, 最多1例手术达4次, 皆因术时未发现或满足于发现一个因素而遗漏同时存在的其它因素, 致再次或多次手术。本组胃大部切除后吻合口溃疡均采用包括溃疡在内的残胃、空肠整块切除、重行胃空肠吻合。有残留胃窦者应同时切除。迷切不全或单纯胃空肠吻合者应做胃的大部切除。
关键词：胃肠吻合术,吻合口溃疡,治疗分析
食管癌术后吻合口瘘的护理进展 篇2
【关键词】食管癌术后吻合口瘘；护理；营养支持
【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0085—02
食管胃（肠）吻合口瘘是食管癌手术后最为严重的并发症之一，死亡率达到50%左右。因此，预防和处理吻合口瘘对降低食管切除术后并发症和手术死亡率具有重要意义。
1 一般资料与方法
1.1 一般资料：2004年1月-2012年12月我科共施行205例食管癌根治术，术后并发吻合口瘘者9例，其中下段食管癌6例，中段食管癌3例。7例治愈出院，1例死亡，1例家属放弃治疗。
1.2方法：采取早期禁食，有效胃肠加压，补液抗感染，纠正水、电解质失衡，有计划地进行肠外、肠内营养，充分引流等措施，对症护理。
2 治疗结果
本组9例病例患者都是行经右胸行食管癌根治术，其中颈部吻合口瘘3例，胸腔吻合口瘘6例。7例经保守治疗经42-103天瘘口愈合，平均住院天数76天，1例因经济原因放弃治疗，1例死亡。治愈率77.78% 。
3 吻合口瘘发生的原因
与食管的解剖位置和吻合方式、吻合口有无张力、吻合口有无继发感染、病人手术前的营养状况等因素有关。最主要的是与吻合技术和手术操作密切相关[1，2]。
4 护理
4.1 心理护理 术后患者机体功能还没完全恢复，如果再发生吻合口瘘，患者通常感觉到恐惧和绝望，对治疗丧失信心。护士应多与患者进行沟通与交流，将良好的信息和疾病相关知识告知患者，消除其负面情绪，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。多与家属沟通交流，争取亲属在心理上、经济上的支持和配合，解除病人的后顾之忧。
4.2 病情观察 食管癌术后吻合口瘘可分为颈部吻合口瘘和胸内吻合口瘘。应密切观察神志、体温、心率、呼吸、血压等。早期吻合口瘘可发生在术后2天，一般多发生在术后5～10天。颈部吻合口瘘表现为颈部引流切口红、肿，唾液样分泌物等从切口溢出，颈部皮下气肿，发热，脉搏加快等。胸内吻合口瘘表现为呼吸困难、胸腔积液、全身中毒症状等。如高热、寒战、休克等。胸部X线检查可见有胸内积液或脓气胸。晚期吻合口瘘可单纯表现为体温持续增高、胸背疼痛、全身衰竭症状。胸部X线见吻合口周围有块阴影或纵膈增宽的改变。一旦出现上述症状，应立即通知医师并配合处理。吻合口瘘的处理要根据瘘口的大小、部位及患者的具体情况决定。晚期较小的瘘可采用胸腔闭式引流并确保引流通畅，及早建立肠内营养。早期瘘一旦确诊，如患者一般情况允许，应尽早再次剖胸探查。如无法修补可手术重建吻合口，也可采用结肠移植代食管。如情况严重，不能耐受再次剖胸手术吻合，可采用上段食管颈部外置及胃造瘘术，待患者情况好转后再做食管重建术[3]。
4.3 禁食 立即告知禁饮食，直到吻合口愈合。跟患者及家属讲述禁食的目的和必要性；持续胃肠减压，严密观察引流液量、性状、气味并准确记录；经常挤压胃管，勿使管腔堵塞。胃管不通畅者，可用少量生理盐水低压冲洗并及时回抽。
4.4 做好胸腔闭式引流护理 妥善固定引流管于床旁，其液平面应低于引流管胸腔出口平面60cm，以防瓶内液体反流进入胸腔；密切观察和记录引流液的量、色和性状。观察引流管内的水柱是否随呼吸上下波动及有无气体自水封瓶液面逸出，正常为4～6cm；定时捏挤引流管，由胸腔端向引流瓶的方向挤压；给予0.5%甲硝唑或0.9%生理盐水行胸腔内冲洗。冲洗液温度一般30～35℃。鼓励病人定时深呼吸、咳嗽，变换体位，促进肺扩张。但应避免持续剧烈的咳嗽。
4.5 食管癌患者术前就有不同程度进食障碍，营养物质摄入不足，加之手术创伤，术后禁食等导致机体负氮平衡，因此，建立良好的营养通道提供充分营养物质甚为重要。本组患者均采用肠内和肠外营养相结合的方法。
4.5.1 肠内营养的护理：每次鼻饲前应注意观察鼻胃管在位情况。输注肠内营养液时应抽吸并估计胃内残留量。控制营养液的输注量、速度、浓度和温度：营养液宜从少量低浓度开始，温度为以36℃左右为宜。避免营养液污染、变质。
4.5.2 肠外营养的护理：包括周围静脉和中心静脉途径。其选择需视病情、营养时间、营养液组成、输液量及护理条件等而定。需要长期、全量補充时应选择中心静脉途径为宜。妥善固定，控制好输液速度。我们选择的输注方式为TNA。
4.6 合理使用抗菌药物：消化道吻合口瘘多为混合感染，以厌氧菌感染为主。应根据细菌培养及药敏试验结果选择有效抗生素，长期使用应注意二重感染。
4.7 生长抑素和生长激素的应用：早期可以生长抑素，抑制消化液的分泌。后期用生长激素增强机体的蛋白质合成，促进瘘口愈合。
4.8 颈部吻合口瘘的护理 ：立即开放切口，充分引流。根据瘘口大小确定每日换药的次数，必要时可在颈部伤口处放置一根负压引流管来引流脓液，防止脓液进入胸腔与纵隔内。
4.9 做好基础护理：吻合口瘘患者需长期卧床，应协助定时翻身、叩背，鼓励患者有效咳嗽、排痰，指导行腹式呼吸，做好压疮预防与护理。
吻合口瘘是食管癌术后及其严重的并发症，病程长，病情重，病死率高，在护理过程中应针对食管癌术后早期并发症的危险因素，做到早期发现，早期预防，早治疗。因此预防和正确处理吻合口瘘是减少食管癌切除术并发症和降低手术死亡率的关键之一。
参考文献：
[1] 张立新，李迪，杭丽梅.高位食管癌三切口颈部吻合口瘘护理.中华临床医学研究杂志，2007，13（8）：1055-1056.
[2] 郑萍，陈栋.中、上段食管癌术后颈部吻合口瘘的预防性护理.解放军护理杂志，2008，25（1）：52-53.
吻合口溃疡 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组食管癌贲门癌切除术180例患者, 男112例, 女68例。年龄48~75岁, 平均63.3岁。其中食管中段癌46例, 下段癌74例, 贲门癌60例。食管胃主动脉弓上吻合66例, 食管胃主动脉弓下吻合114例。随机将180例患者分为两组, 其中大网膜包埋式患者组90例行大网膜包埋式的胃-食管吻合术, 对照组90例行单纯胃食管吻合术, 所有病例均以手工缝合完成吻合。
1.2 手术方法
大网膜包埋式的胃-食管吻合术:探查病变后游离食管、切开膈肌游离胃, 在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5~6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上, 达到双重包埋吻合口效果。手术注意事项:缝合要点是:规范操作、缝合密度均匀、全部采用间断缝合;预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状;浆肌层及大网膜双层包埋也能达到减少吻合口张力效果。
2 结果
大网膜包埋式患者组中90例患者2例术后食道吞泛影普胺上消化道摄片检查示有异常盲端窦道, 行鼻十二指肠继续鼻饲营养支持治疗一周后, 再次复查经食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 提示异常窦道已消失, 吻合口通过顺利, 无狭窄。普通术式组90例术后有3例早期不同程度的吻合口瘘, 2例行充分引流、抗生素治疗及营养支持治疗后分别于术后21 d及42 d吻合口瘘愈合, 1例并发胸腔感染后多脏器功能衰竭死亡。
3 讨论
胸内食管-胃吻合口漏是食管癌及贲门癌切除术后最严重的并发症, 为围手术期死亡的原因之一[1]。其出现吻合口漏与吻合口局部的血供、张力、手术技巧及全身状况等有关。减低吻合口漏的发生主要在于提高手术技巧和围手术期的综合治疗[2]。
大网膜包埋式胃食管吻合法在食管癌及本门癌切除术中预防吻合口漏, 主要从下列几方面得到体现:①缝合方式:在做预想吻合口处胃大弯侧靠预留部分大网膜, 切除食管病变后, 进行食管与胃吻合, 先用食管断端后壁肌层与胃底后壁浆肌层缝合三针, 作胃浆肌层吻合口包埋, 切断食管, 依次行食管-胃后壁及前壁全层间断缝合;留置鼻十二指肠营养管后, 用吻合口前胃壁浆肌层间与食管前壁肌层断缝合3针, 做到吻合口外“围领式”全部包埋, 然后应用预留的胃大网膜环形覆盖整个吻合口, 间断缝合5-6针, 使大网膜能尽快粘连包埋与吻合口上。形成浆肌层与大网膜双层包埋。②在相同条件下, 因为大网膜黏合粘连作用强, 即使出现吻合口漏, 应为外层大网膜存在而形成盲端后, 能很快愈合。③要注意预留大网膜位置及大小合适, 过小无法完整包埋吻合口, 过大可能增加胸胃症状。
通过对大网膜包埋式食管胃吻合术的临床观察, 并与传统吻合法进行对比后, 发现大网膜包埋式食管胃吻合术对减少患者的出现吻合口漏效果显著, 并且操作简单易行, 形成浆肌层与大网膜双层包埋大大减少吻合口瘘发生率。
摘要：目的 探讨食管癌贲门癌切除术中预防吻合口漏的术式和临床效果。方法 将接受食管癌贲门癌切除术 (行主动脉弓下或主动脉弓上吻合术) 180例患者分为两组, 其中90例行大网膜包埋式的胃食管吻合术, 另一组采用传统的方法, 胃食管单纯吻合法。结果 大网膜包埋式患者组90例患者术后经口饮食5d后, 通过食道吞泛影普胺上消化道摄片检查, 本组无吻合口漏。对照组90例术后, 通过临床证明或食道吞泛影普胺上消化道摄片证实3例有不同程度的吻合口漏。结论 大网膜包埋式的胃-食管吻合术有降低食管癌切除术后吻合口漏发生率的优点。
关键词：食管癌切除术,吻合口漏,手术方式
参考文献
[1]邵令方, 王其彰.新编食管外科学.河北科学技术出版社, 2002:669-670.
吻合口溃疡 篇4
【关键词】食管癌；吻合口瘘；护理效果
【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0358—01
吻合口瘘是食管癌根治术后最严重的并发症，病程长，病死率高达50%，吻合口瘘多发生在术后4-10天內[1]，因此，食管癌手术根治性切除的治疗成功与否与护理工作的质量有密切关系。我院对2005～2012年9例吻合口瘘进行综合、有针对性的护理，取得了满意效果，现将其护理体会介绍如下：
1 临床资料
选择2005年1月至2012年9月期间在我院消化外科接受手术治疗9例食管癌患者作为本次研究课题的调查对象。据统计，本组的9例患者当中，共有男性患者8例、女性患者1例；年龄56-70岁，平均年龄为（62.4±3.6）岁；吻合口瘘发生时间均在术后4-10d，平均病程为（6.4±2.5）d。
2 护理措施
2.1 密切观察病情
吻合口瘘一旦发生，应每1-2小时测量一次血压、脉搏、呼吸，每4小时测量一次体温，病情平稳后改为每日测量两次，并给予半卧位，有利于呼吸和引流。同时应严密观察引流液的性质、量，颜色的变化，有无胸背部疼痛，发现异常立即报告医生，及早处理。
2.2 基础护理
保持病室安静、舒适、清洁，嘱患者禁食直到吻合口愈合，并做好口腔护理，每天至少2次，保持口腔清洁湿润。鼓励患者做有效咳嗽、咳痰，预防肺部感染，同时也要做好皮肤护理，每2-3小时为病人翻身按摩一次受压部位，预防褥疮发生。病室每天用电子灭菌灯消毒二次，预防感染的发生。
2.3 胃肠减压的护理
吻合口瘘发生后应立即给患者行胃肠减压，并妥善固定，保持其通畅有效，详细记录24小时引流物的颜色、量和性质，以便及时了解病情变化，遵医嘱拔除胃管。
2.4 胸腔闭式引流的护理
吻合口瘘一旦确诊，对未拔除胸腔引流管的病人，应注意保持其引流通畅，观察引流液的量、性状及水柱波动情况，并认真记录。每天更换引流瓶内的液体1-2次，并妥善固定，防止扭曲、牵拉、滑脱。对已拔除胸管的病人应立即再次行胸腔闭式引流术。患者一般取低半卧位，床头抬高30度，胸腔每天用生理盐水250ml加0.5%甲硝唑200ml加庆大霉素16万单位冲洗2-3次，大约冲洗30天左右。冲洗时密切观察患者的呼吸，并鼓励患者做深呼吸，给予拍背、咳嗽、排痰，有利于胸腔内液体排出，同时每日超声波雾化吸入2次，预防感染发生。拔管后应密切注意观察患者有无胸闷、气促、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等，发现异常立即报告医生，及早处理。
2.5 空肠造瘘的护理
吻合口瘘发生后，本院均实施了空肠造瘘术。空肠造瘘术后管喂第一天，给予生理盐水50ml/次，总量控制在500ml左右，第二天开始根据患者病情给予米汤豆浆、果汁及营养液等，注入营养液前先注温开水50ml左右，然后分次缓慢灌注，并观察有无恶心、呕吐、腹胀等现象，管喂完毕，用无菌纱布包扎造瘘口管，并在造瘘口周围涂氧化锌软膏[2]。
2.6 心理护理 吻合口瘘的病人除疾病本身痛苦外还有经济上的压力，病人多悲观失望，情绪不稳定，护理人员的言行对改善病人的病情起着至关重要的作用，护理人员应不断鼓励病人战胜疾病的信心，用温暖的语言和蔼的态度认真细致地对病人实施心理护理，使病人早日康复。
3 结果
据统计，本组的患者9例患者在接受临床治疗和护理期间，均出现了不同程度的不良反应，其中共有4例患者出现了不同程度的发热症状，持续时间在10-14d之间不等；共有3例患者出现了贫血症状；共有2例患者出现了胸痛症状。针对出现发热症状的4例患者，给予用药治疗；针对出现贫血症状的3例患者，给予患者进行输血治疗；针对出现胸痛症状的2例患者，给予患者服用具有镇痛、镇静功效的药物。本组的9例患者在接受对症治疗及优质护理后，全部康复出院。
4 体会
据相关的调查资料显示，吻合口瘘是食管癌手术治疗后发生率较高的并发症之一[3]，不仅延长了患者的治疗时间，影响了手术治疗的整体效果，甚至对患者的生命安全构成了极大的威胁。结合本次研究课题所得的相关数据，本组的9例食管癌术后吻合口瘘患者进行了全面而优质的护理，主要包括密切观察病情、基础护理、肠胃减压护理、胸腔闭式引流的护理以及空肠造瘘护理，从而显著改善了患者的生活质量，减少了医疗纠纷和医疗事故的发生。因此，笔者认为：在针对食管癌患者进行手术治疗期间，医务人员需要在术后结合患者的实际情况，为患者提供了更具针对性的护理方案，才能尽可能的避免和减少吻合口瘘的发生。
参考文献：
[1] 卫红艳. 食管癌术后吻合口瘘50例护理体会[J].基层医学论坛，2013，24（25）：252-253.
[2] 贾余芳. 食管癌术后吻合口瘘的预防及护理[J].护士进修杂志，2010，24（32）：312-313.
吻合口溃疡 篇5
1 保肛手术
1.1 保肛手术的优势
自1908年Mile倡导经腹会阴联合直肠癌切除术(Miles术)以来，其一直是治疗直肠癌的主要术式。但由于采用钝性分离的方法，在分离的过程中常导致直肠固有筋膜的撕裂，使位于系膜内的肿瘤细胞脱落，引起术后局部种植性的复发;由于分离过程中解剖层次难以特别清楚地把握，术中容易引起盆腔神经丛的损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍;所造成的腹壁永久性人工肛门给患者带来痛苦和不便，生存质量下降，患者难以接受[2]。1982年Heald提出了TME治疗低位直肠癌，保肛手术(sphincter-reserving operation, SPO)开始逐渐取代传统Miles术的地位。Arbman等人[3]采用传统手术方式和TME技术分别对200例各项临床指标相似的直肠癌患者进行手术，前者的局部复发率为19%，而后者只有6%。虽然对于TME技术在降低直肠癌术后盆腔和吻合口局部复发率的作用方面尚有许多争议，但是愈来愈多的人认为SPO不失为中低位直肠癌手术时应当遵循的原则。
1.2 行保肛手术应该具备的条件
近二三十年来，随着学者们对直肠癌病理形态学特征的深入了解，外科手术技巧的不断提高以及吻合器的问世及日益广泛的应用，使保肛手术适应证的范围有所扩大。可以说至今为止，保肛手术已经不是手术技巧问题，即使是距肛门较近的直肠癌采用双吻合器进行保肛手术，其手术操作一般都可以顺利完成。行保肛手术应该具备： (1) 不因保肛手术而影响患者的生存期; (2) 术后复发的可能性不应因保肛手术而有所增加; (3) 术后应该具备比较好的控便功能。
2 双吻合技术
2.1 双吻合技术的临床应用
近30年的研究表明，直肠癌中以低位直肠癌多见，约占全部直肠癌的70%～75%。直肠癌向远侧肠壁内浸润的发生率为8%～24%，浸润范围绝大多数≤1 cm，>2 cm者仅占0%～2.5%。SPO术按全直肠系膜切除原则切除直肠肿瘤以后，采用低位或超低位吻合提高了患者的保肛率，改善了患者的生活质量，张发明等指出TME可使低位直肠癌术后的局部复发率降至5%～8%，保肛率增加20%[4]，但术后吻合口瘘的发生仍给患者带来了精神及经济上的负担。如何才能降低吻合口瘘的发生，Knight等在1980年提出双重器械吻合技术(double stapling technique, DST)后，被认为DST可以帮助完成齿状线上0.1 cm～2 cm以内的结肠直肠或结肠肛管吻合。张宏等[5]等应用吻合器治疗52例，发生1例吻合口瘘，仅占1.9%[5]。刘中宁等[6]研究显示，应用吻合器，虽然大多数患者术后均有不同程度的便频、便急、便稀，但一般于3个月～6个月以后逐渐恢复。
2.2 DST的适应证
国内研究表明，欲保留一定的控便功能需保留齿状线以上1 cm的直肠，否则术后排便功能障碍会严重影响患者生活质量。黄伟民等认为，在选择DST行保肛术时应注意按TME的操作原则充分游离直肠至盆底，切除肿瘤及其远端2 cm～3 cm肠段，特殊病例(如黏液腺癌、印戒细胞癌、未分化癌)其远端需切除5 cm。对残留直肠>2 cm者，选用DST、保留肛门括约肌手术(SST)或手法吻合行保肛术;如肛提肌上残留的直肠>1 cm～2 cm者，使用DST行保肛术;如<1 cm，则行Miles术或根据患者的要求行保肛术(Parks或改良Bacon)。直线型闭合器体积较大，需有足够的盆腔操作空间，否则难以行SPO[7]。
2.3 双吻合技术的术后并发症
与SST相比，DST能够增加中低位直肠癌保肛手术成功率，但亦存不足之处，主要是易引发一些并发症，主要有：
2.3.1 吻合口瘘
吻合口瘘的发生率各家报道不一，传统低位直肠癌术后吻合口瘘的发生率一般在5%～10%左右，而TME后的吻合口瘘发生率可高达9.5%～18.0%[8]。吻合口瘘的发生可能与以下因素有关： (1) 吻合口本身的因素，一是吻合口张力大。邱辉忠等[9]主张吻合后的“新直肠”应松弛地躺在盆底;二是术中肠脂垂清除过多、吻合口张力过大等因素引起吻合口局部血运不良。 (2) 患者因素，患者全身情况差和肿瘤导致的消耗性改变，如高龄、贫血、低蛋白血症，糖尿病，肝、肾功能不全，肝、肾移植者，放、化疗者，长期使用激素等，会综合导致肠内菌群紊乱、肠壁扩张水肿而成为吻合口瘘。 (3) 操作技术方面因素，一是各种与DST器械有关的问题，如吻合器型号偏大、吻合口两端组织太厚或者夹有其他组织，经肛门插入或拔出吻合器时用力粗暴等损伤远端直肠;二是直肠癌前切除创面较大，术后骶前空虚，容易积血积液，影响吻合口愈合。
2.3.2 吻合口狭窄
吻合口狭窄发生率的统计差异较大。发生吻合口狭窄可能与以下因素有关： (1) 术后吻合口瘘形成局部组织增生; (2) 吻合口周围组织嵌入形成瘢痕而造成狭窄; (3) 吻合器内径较小; (4) 超低位吻合病例由于吻合口受到肛管括约肌收缩，容易发生狭窄。
2.3.3 术后排便功能
大部分患者术后均出现了不同程度的便频、便急、气便辨别障碍及便不尽感等症状。Machado M等[10]研究表明吻合口距肛缘越近，排便功能障碍的发生率越高，但随着时间的延长，患者仍可维持基本的排便功能，大部分患者术后1年均恢复正常排便功能。
2.4 吻合口瘘的预防措施
吻合口瘘一般发生在术后14 d以内。刘荫华[11]认为，预防术后吻合口瘘应做好以下几点： (1) 充分的术前准备。积极治疗基础疾病，纠正贫血，使Hb>80 g/L，改善患者的营养状态，纠正低蛋白血症，使白蛋白≥34 g/L;充分的肠道准备，使术中的结肠内细菌降低及残端清洁，避免手术区域污染，引起盆腔感染导致吻合口瘘并有利于术后吻合口的生长。 (2) 保证吻合口的血供。近断端肠壁周围组织游离刚好达到抵钉座的外缘，远断端肠壁周围组织游离刚好达吻合器闭合时的外缘即可，不过多游离，以避免降低残端的血供。 (3) 吻合器的正确使用，选择吻合器的大小适宜;在击发吻合器时吻合口内不能夹带除肠壁外的任何组织，以免导致钉合不全;在击发下吻合器时最好原位停留半分钟，不要立即松开，使钉合更加可靠;也不可在移动下切割。 (4) 引流管的安置。选择的引流管粗细合适，引流管的位置不能压迫吻合口，保持引流管的通畅。
参考文献
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吻合口溃疡 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料:
选择我院2011年6月至2013年8月收治的12例直肠癌Dixon术后吻合大出血患者作为研究对象, 所有患者均经术后病理检查证实为癌, 肿块下缘和肛缘之间的距离为3~8 cm;所有患者均行直肠癌根治Dixon术治疗;其中, 7例男性患者, 5例女性患者, 年龄41~73岁, 平均年龄 (39.5±7.0) 岁;合并症:3例合并高血压, 2例合并高血压病与2型糖尿病, 其余7例患者无合并症。出血主要于术后2~21 h发生, 出血量为200~1400 m L。
1.2 方法:
12例患者中, 5例患者全身或者局部给予填塞止血、输血以及应用止血药物等保守疗法;4例患者应用止血、输血治疗措施后转为手术治疗, 术式主要包括横结肠造口术和经肛门缝扎止血;3例患者应用止血、输血等方法治疗后, 送至内镜中心, 在内镜下给予止血夹、电凝止血处理。
2 结果
5例应用保守疗法治疗后, 其中, 1例患者有效止血, 其余4例患者中, 1例患者行Hartmann术后止血, 3例患者行肛门缝扎止血术后止血;4例转为手术治疗的患者, 其中, 2例患者应用应用肛门缝扎止血术治疗后无出血情况, 1例患者止血效果明显, 1例患者回到病房后再次发生出血, 给予肛门缝扎止血术联合横结肠双腔造口术治疗, 无再次出血;3例应用止血、输血法治疗的患者, 其中, 1例患者出血停止2 d后再次发生出血, 转为肛门缝扎止血术治疗后未出血;所有患者住院10~21 d后出院, 无1例患者发生其他并发症。
3 讨论
直肠癌Dixon术后发生出血的概率为2%~6%, 患者主要临床表现为肛门出血和腹腔出血。其中, 肛门出血患者自感肛门不断排出液体, 颜色鲜红, 且排出量不断增多, 不易控制;患者脉搏增快, 血压不断下降, 且出现烦躁不安情绪, 血红蛋白和血常规检测呈进行性下降;患者偶尔伴有压痛、腹部疼痛以及反跳痛等体征。吻合口出血虽然发生率较低, 但严重者会导致出现休克甚至死亡等后果。因此, 对直肠癌Dixon术后大出血患者进行治疗时, 要实施恰当护理。
3.1 严密观察病情:
如患者出现可疑吻合口出血症状, 则要及时告知医师处理, 并对患者的生命体征、神志、尿量以及中心静脉压等指标进行监测。根据患者的尿量、中心静脉压以及血氧饱和度等指标对患者的氧气流量、输液速度进行调节。
3.2 引流管护理:
护理人员要做好引流管护理, 加强对患者的腹壁切口、肛门排出液情况进行观察;另外, 对引流管引流液的性质、颜色、量等进行密切观察、记录, 并妥善固定引流管, 避免出现扭曲、堵塞以及受压等情况;此外, 定时冲洗、挤压引流管, 保持引流管通畅。
3.3 观察肛门排出液情况:
在发现吻合口出血过程中, 观察肛门排出液情况是十分重要的。如患者肛门有液体流出感, 则护理人员要检查肛门, 如流出血块或者暗红色液体, 且量不多, 则要立即告知医师, 并加强观察;如患者排出大量鲜红色液体, 则要考虑发生吻合口出血, 及时告知医师并有效处理。
3.4 心理护理:
患者发生吻合口大出血时, 易产生恐惧、惊慌以及紧张等情绪, 患者家属也会出现悲观、焦急的情况, 进而易加重患者心理负担。因此, 护理人员要安慰、鼓励患者, 对患者及家属讲解疾病的相关知识, 给予其足够的心理支持, 提高患者信任度, 放松身心, 更加积极的配合护理和治疗。
3.5 扩容护理, 避免发生休克:
患者一旦出现吻合口大出血, 护理人员要快速为其建立静脉通路, 选择直、粗的血管快速补充血容量, 并保证静脉给药;严格按照医嘱, 为患者输入林格液、人工代血浆以及止血药等;另外, 护理人员要严格控制输液速度, 按照先快后慢、先晶后胶的原则, 在治疗的过程中加强观察, 尤其是对烦躁不安的患者, 要保证输液肢体固定良好。
3.6 配合医师进行止血处理:
如患者为床边止血, 则护理人员要准备好止血材料、器材, 如缝扎器、肛门镜、无菌器械、缝合针线、无菌生理盐水以及无菌敷料等, 并积极配合医师;如患者为送往手术室止血, 护理人员要提前准备好术中所需的器械、药物、材料等。
3.7 严密观察止血效果:
对患者给予保守治疗或者再次行手术止血处理后, 为避免发生再次出血, 要对引流管、肛门口进行密切观察, 检查出血情况, 如颜色是否变淡、出血是否减少或者停止等;另外, 对患者的中心静脉压、生命体征以及尿量等指标进行监测。
综上所述, 为防止Dixon术后出现吻合口出血, 需要对患者病情进行严密观察, 并积极配合医师。
参考文献
[1]庞绍春, 直肠癌Dixon's术后吻合口出血的防治[J].吉林医学, 2013, 34 (31) :6479.
吻合口溃疡 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
两院于2005年1月～2008年12月对556例消化系统患者使用吻合器进行消化道重建，其中，男性319例，女性237例；年龄最大79岁，最小17岁，平均48岁。其中，贲门、胃体、胃窦部癌302例，上消化道溃疡并发症80例，门脉高压83例，壶腹部周围占位91例。
1.2 手术处理
1.2.1 术前处理
所有患者术前做好常规检查及肝肾功能、电解质、血气分析、血糖及血蛋白含量等检查，纠正病理状态，特别是贫血、低蛋白血症、高血糖等，在术前一定要严格控制标准。做好胃肠准备，包括洗胃、清洁灌肠。特殊患者要早期下胃肠营养管，便于术中放入空肠，利于早期实施肠内营养支持。
1.2.2 手术方法
食管胃吻合：游离胃食管周围组织，在食管合适位置上荷包器，穿入荷包线，切断食管，移去荷包钳，强力碘消毒残端及内腔，在近端食管内轻柔插入25 mm吻合器抵针座，扎紧荷包线。在预切除胃处以闭合器关闭远端胃并切除、移走近端胃及食管。在远端胃前壁以电刀切开，插入吻合器，从胃前壁旋出，中心杆与抵针座连接可有“咯噔”的手感。旋转手柄推进吻合器至击发线范围内，有适当阻力感，检查吻合部位有无其他组织嵌入，再打开保险，用力一次性击发完成，可闻“咔嚓”声，握紧保持5 s以上再松开，回拧旋钮使抵针座与吻合头分开，轻转机身，慢慢退出，检查切下的组织是否为完整的环状，而且要注意是否是全层的圆环状。闭合器关闭胃前壁切口，下拉胃管。封闭贲门口，将胃壁与周围胸膜缝合固定，缩小吻合口张力。
胃空肠吻合：常规游离胃及十二指肠，BillrothⅠ式吻合以荷包器荷包扎紧抵针座与胃残端大弯侧，以吻合器直接吻合。BillrothⅡ式吻合以闭合器关闭并切断十二指肠。距屈氏韧带10 cm处，空肠在肠系膜对侧，电刀切开空肠全层约2 cm，距切缘0.3 cm做荷包缝合，插入抵针座，收紧荷包。从残端胃内插入吻合器，于胃体后壁大弯侧旋出中心杆，与空肠抵针座行胃空肠吻合。Roux-en-Y式吻合术：在距十二指肠悬韧带下15 cm处切断空肠，在切除空肠远端50 cm处电刀切开（预留与近端空肠吻合），强力碘切缘及肠腔涂擦消毒，灌注入生理盐水，清洗肠腔后吸尽再灌入之。向近端插入合适的吻合器身，收紧空肠断端荷包，与预置的胃内抵针座连接，击发吻合。取出吻合器，观察灌注液体有无新鲜血液漂浮出，抬高远端空肠亦可发现盐水通畅经过吻合口，同时看有无渗漏。
1.2.3 术后处理
常规监护，复查血常规、血浆蛋白含量、血气分析等，结合术中出血等情况早期输入新鲜血液、补充血浆蛋白、禁食期间足量补充各种营养、能量，注意酸碱及水电平衡，注意引流情况及时处理。
2 结果
本组病例中，6例出现吻合口瘘，占1.1%;2例死亡（均存在合并症），死亡率为33.3%；其余均治愈。
3 讨论
吻合口瘘是消化道重建术中最严重的并发症，近年因使用吻合器渐趋成熟，吻合口瘘较以往人工吻合的发生率明显降低[1]。本组报道吻合口瘘发生率为1.1%，死亡率为33.3%，较有的报道结果有所减少[2]，但其仍是吻合器使用中最值得关注的问题。因此，预防吻合口瘘对降低手术死亡率具有重要的临床意义。
吻合口瘘的发生原因是多方面的，术前有营养不良、低蛋白血症、幽门梗阻等；术中有手术基本操作、吻合技术不熟练致吻合口张力大、血供差等；术后营养跟不上、过早进食、引流不畅、局部感染影响吻合口愈合。
围术期要掌握原则，做到预防为主。笔者重点强调术中的预防体会：⑴拟吻合食管、胃、空肠端既要游离到位，保证吻合无张力，又要保证吻合口有足够的血供。一般待吻合的管腔端2 cm内要“剥光”，以浆肌层直接接触吻合，避免其他组织嵌入影响愈合。⑵选择合适的吻合器型号，食管一般25 mm，胃肠用28.5 mm。熟悉吻合器构造，击发前检查保险关上否、是否有漏钉。吻合两端荷包缝线要把肠管全层及肠管整个环状紧扎于中心杆上。置入吻合器身时要轻柔，助手协助三点提起，吻合器身采取斜形插入，可以涂以石蜡油润滑。笔者采取生理盐水灌注，不仅利于吻合器身或抵针座插入，灌洗也减少肠道感染几率，还可以观察吻合口有无活动性出血，观察吻合口通畅与否及有无渗漏，替代原充气试验。笔者只用在Roux-en-Y式吻合术中，可以推广使用到所有吻合中。中心杆与抵针座弹簧片接触完好时有“咯噔”的手感，接触不良时不能盲目回旋。回旋到击发刻度位内时一般有一定阻力感。击发时要快，一次成功。先反方向回旋，再左右旋转，边旋边退出吻合器，不能强行硬拉。检查吻合口情况，如有无漏针、是否通畅、有无出血，针对患者情况给予相应处理。⑶术中几种常见情况的处理，(1)BillrothⅠ式吻合有张力时，剪开十二指肠外侧腹膜，困难或张力仍高则改为BillrothⅡ式吻合。(2)结肠前吻合有张力时，或吻合口靠近横结肠、胃时，因术后早期胃胀气、排空及结肠结存粪便蠕动可能牵拉吻合口，最好改为结肠后吻合。(3)吻合端撕裂，多见于食管吻合时，由于食管水肿等情况致抵针座不易插入，勉强插入就可能撕裂。撕裂时不能修补再勉强吻合，属于吻合器的禁忌证。(4)食管胃、胃空肠、胃十二指肠吻合口右侧即胃小弯侧是危险三角，是发生瘘的常见部位，有的报道中强调在此角做Cushing荷包加固缝合[3,4]。
4 小结
吻合器做吻合时相对于手工吻合几乎是封闭式的，减少了消化道重建时造成的污染。肠管小血管可以从吻合器B形缝合钉的空隙中通过，不影响缝合部位及其远端血运。吻合器的使用大大缩短了手术时间，提高了手术的安全性。
规范的胃肠吻合对于降低吻合口瘘的发生率有重要意义，吻合器的使用对改进胃肠吻合技术有重要意义，使胃肠吻合标准化和程式化，显著提高了手术安全性。笔者的体会是备于术前、精于术中、善于术后，才能降低吻合器使用中吻合口瘘的发生率。
摘要：目的:分析上消化道机械吻合中预防吻合口瘘的方法。方法:回顾性分析两院2005年1月～2008年12月4年间556例患者使用吻合器的操作方法及出现吻合口瘘的情况。结果:6例出现吻合口瘘,占1.1%;2例死亡,死亡率为33.3%;其余均治愈。结论:术前充分准备、术中正确使用吻合器、术后完善处理是预防消化道吻合器运用中吻合口瘘发生的关键。
关键词：上消化道重建,吻合器,吻合口瘘,预防
参考文献
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胃癌术后吻合口漏营养支持14例 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组食管胃或胃空肠吻合口漏7例均系经腹途径胃癌切除术后病例。男10例, 女4例。年龄40～75岁, 中位年龄55岁。食管胃吻合口漏10例, 胃空肠吻合口漏4例。
1.2 临床表现
14例病人均有发热 (38～40℃) , 并呈持续性;均有上腹部疼痛;6例有胸闷、气促, 10例有不同量的左侧胸腔积液;6例有全腹腹膜炎体征, 8例有局限性腹膜炎体征;8例心率曾>120次/min;14例均从腹腔引流管中引出胃肠液;8例出现过中毒性休克症状。食管胃或胃空肠吻合口漏发生在术后4～9d。14例病人口服美蓝后, 均从腹腔引流管引出美蓝, 明确诊断。
1.3 临床处理
食管胃或胃空肠吻合口漏诊断明确后, 最重要的是确保吻合口漏周围的双套管冲洗引流, 同时使用抗生素加强抗感染治疗。均将放置的腹腔引流管置换为双套管24h持续冲洗, 并保证引流充分。胃管的头端略超过吻合口即可。术前均从另一侧鼻孔放置鼻肠营养管, 在近端胃大部切除术后病人, 营养管的头端位于距Trietz韧带15cm以远的空肠;在远端切除术后病人, 营养管的头端位于输出袢内距吻合口20cm以远。对于左侧胸腔积液的病人, 多次行B超引导下穿刺引流后好转。
1.4 营养支持方法
14例明确吻合口漏的诊断后, 均立即予以禁食水、持续胃肠减压。均先给予肠外营养支持, 这样易于纠正内稳态失衡以及酸、碱、水电解质失衡。14例食管胃吻合口漏病人使用质子泵抑制剂 (洛赛克240mg/d, 24h持续泵入) , 14例均使用生长抑素 (善宁0.3mg/d, 24h持续泵入) , 控制胃肠道消化液的分泌。在腹膜炎稍有局限及肠道功能恢复后, 肠外结合肠内营养支持。肠内营养在刚开始时, 缓慢输入, 约提供1/3的营养需要量, 以后逐渐增加肠内营养量, 逐步由肠外结合肠内营养支持, 向肠内营养支持为主过渡。
2 结果
经上述治疗后, 1 4例均治愈, 其中8例在首次胃癌切除术后21～28d漏口自愈;6例在胃癌切除术后28～42d漏口自愈。
3 讨论
(1) 食管胃或胃空肠吻合口漏后的腹腔引流:随着吻合器在胃癌切除术后消化道重建中的广泛应用, 吻合口漏的发生率已有明显的下降。发生食管胃或胃空肠吻合口漏后, 出现腹膜炎体征, 伴体温增高、心率增快, 结合血中W B C和中性粒细胞增高, 腹腔引流管引出胃肠液, 并有气体在引流袋中, 口服美蓝后从腹腔引流管引出美蓝, 食管胃或胃空肠吻合口漏易于诊断。确诊吻合口漏后, 由于高流量胃肠道液体溢入腹腔, 引起大量炎性渗出以及内环境紊乱, 甚至中毒性休克。腹腔引流的通畅是治疗的关键[2]。如果原吻合口附近的腹腔引流管非常通畅, 可继续保持, 但大量渗出的炎性坏死物质和肠内容物容易造成引流管的堵塞。我们的经验是将放置的腹腔引流管置换为双套管2 4 h持续冲洗, 可保证腹腔引流通畅。 (2) 食管胃或胃空肠吻合口漏后的营养支持:出现术后食管胃或胃空肠吻合口漏的胃癌病人, 术前多有因长期摄入不足或肿瘤消耗等导致的营养不良、贫血、低蛋白血症, 术后组织修复能力差。因此, 重视术前营养支持可降低食管胃或胃空肠吻合口漏的发生率。在行胃癌切除术时, 将胃管的头端放在吻合口下方附近, 良好的吻合口减压, 可减少食管胃或胃空肠吻合口漏后的漏出量。先用肠外营养支持, 除能保证营养的供给和液体的容积外, 还能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60%～70%[3], 同时还易于纠正内稳态失衡, 渗透性紊乱以及酸、碱、水电解质失衡。使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂, 既降低了胃液的分泌, 又抑制了分解代谢。如果食管胃或食管空肠吻合口漏后的漏出量仍较多, 加用生长抑素, 24h持续泵入, 能使胃肠液分泌量降低90%[4]。
在行胃癌切除术时已放置的鼻肠管营养管, 应尽早利用, 因为肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2倍, 肠内营养只要能提供人体需要的20%非蛋白热量, 就可起到保护肠黏膜屏障、防止细菌易位的作用[5]。因此, 空肠肠内营养是符合人体的生理机能, 对促进吻合口漏的愈合起决定性作用。对于在首次胃癌切除术时, 没有建立肠内营养途径的, 在腹膜炎稍有局限后, 想办法建立肠内营养支持通道, 肠外结合肠内营养支持[6]。
肠外结合肠内营养支持, 可通过周围静脉输入肠外营养液, 避免了完全依靠肠外营养支持时的中心静脉插管并发症、导管感染并发症和代谢并发症, 也避免了完全肠内营养支持时的肠道不耐受。肠内营养在刚开始时, 缓慢输入, 约提供1/3的营养需要量, 以后逐渐增加肠内营养量, 逐步由肠外结合肠内营养支持, 向肠内营养支持为主过渡[7]。
由于生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液的分泌, 还可以延长营养底物在肠道的运输时间, 增加水分和电解质在肠内的吸收, 减少蛋白质的丢失, 因此, 营养支持与生长抑素联合应用, 在吻合口漏的治疗中是非常重要的。
参考文献
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吻合口溃疡 篇9
【关键词】食管癌 ；颈部；吻合口瘘；护理
【中图分类号】R735.1【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）11-0238-01
食管癌三切口手术创伤大，时间长，对生理干扰性大，因此手术并发症较一般手术高，术后并发颈部吻合口瘘是常见的严重并发症之一，尽早发现、及时有效的处理，能促进吻合口的早期愈合。本文对靖江市马桥医院自2005年06月~2010年06月期间3例并发颈部吻合口瘘进行早期正确的护理，体会如下。
1临床资料
本组50例食管癌，男36例，女14例，年龄45~70岁，平均60岁，食管癌上段13例，中段22例，下段15例，病理切片示鳞癌，发生颈部吻合口瘘3例，术后3天发生2例，术后5天发生1例，经20~40天的治疗全部痊愈出院。
2护理体会
2.1 密切观察病情变化，防止吻合口瘘的发生 食管癌患者多为老年患者，体质弱，机体抵抗力差，术后应密切注意生命体征变化，防止呼吸、循环功能不全的发生；注意神志、面色、末稍循环及每小时尿量，以了解微循环血流灌注情况；注意切口有无渗血、渗液，如果患者出现体温忽然升高或高热不退或退而复升，白细胞计数上升，切口有大量渗液，应考虑吻合口瘘的发生。
2.2 基础护理 病室保持安静,适宜的温湿度。当发生吻合口瘘后，立即嘱病人禁食，直到吻合口愈合，并向患者讲明其意义和目的。常规的口腔护理外，指导患者每天用淡盐水和温开水漱口，必要时可给予碳酸氢钠漱口以防霉菌感染。因吻合口瘘的患者禁食和身体消耗，因此要经常协助患者翻身，给予皮肤护理、功能锻炼、骨隆突部位给予溃疡贴外用保护以防止压疮的发生［1］。
2.3控制感染，促进瘘口愈合
2．3.1 加强颈部切口换药，及时清除切口周围的分泌物渗液、坏组织，促进肉芽组织生长。用碘伏消毒瘘口及其周围组织，凡士林纱布放入瘘口以引流，用无菌纱布覆盖切口，一天三次，如果渗液较多，酌情增加换药次数。
2.3.2 合理应用抗生素 严格掌握抗生素适应症、禁忌症及药物的配伍禁忌，根据药物敏感试验选择副作用小的抗生素。
2.3.3室内每天紫外线消毒1次，每次1小时，盖住患者双眼，以减少对眼睛的刺激。
2.4 饮食护理及营养支持:术后3~4天吻合口处于水肿期，需禁饮禁食，禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘘［2］，加强胃肠外营养，增强机体抵抗力，补充分解代谢的消耗，静脉补充丰富的营养物质，如脂肪乳剂、复方氨基酸、白蛋白、维生素，并少量多次输血、新鲜血浆，禁食期间，每天补液量在2000~3000ml。术后3~4天待肛门排气,胃肠减压引流量减少后,拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时，可开始饮食。避免进食生、冷、硬食物，以免导致后期吻合口瘘［2］。食管癌术后可发生胃液反流，出现反酸、呕吐等症状，平卧时加重，嘱病人少量多餐，细嚼慢咽，防止食量过多，速度过快，饭后2小时内勿平卧，睡眠时将枕头垫高。
2．5保持引流管通畅 患者术后安置胸腔闭式引流管、胃肠减压管，1例患者术后安置空肠造瘘管，瘘口愈合后拔除。在置管的过程中，应保持各条引流管通畅，经常挤压，防止扭曲折叠，密切观察引流液量、颜色、性质，为治疗提供依据。胃管不通畅时，用少量生理盐水冲洗并及时回抽，避免胃扩张增加吻合口张力而并发吻合口瘘；胃管脱出后应严密观察病情，不应再盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘。1例患者术后第5天胃肠减压管内有少量新鲜血液流出，考虑胃黏膜出血，及时给予皮下注射善得定0.1ml,24小时后出血停止。
2．6心理护理 :发生颈部吻合口瘘的患者，由于病程长，且瘘口有少量渗液，担心病情严重，害怕瘘口不愈合，容易发生烦躁、焦虑心情，及时做好心理护理是影响患者康复的重要因素，应采取良好的心理护理措施，用和蔼的态度，亲切的语言向患者解释术后出现的实际情况，同时告诉他们治愈的成功率，让他们对病情有一个正确的认识，从而安心地配合治疗。做好家属的思想工作，听取并解释患者家属的疑问，消除他们的顾虑。
3 体会
食管癌三切口术后并发颈部吻合口瘘，为了促进瘘口愈合，我们注重护理观察，早期发现及时采取积极有效的措施，加强切口部位换药及营养支持是关键，同时做好心理护理，加强健康教育，加强患者心理护理，帮助患者消除紧张、恐惧心理，提高战胜疾病的信心，加强营养支持护理、颈部伤口护理等是吻合口瘘愈合的重要保证，并可以减少患者的病死率，提高生活质量［3］。本组3例患者，由于早期发现并给予及时治疗与护理，均在20~4 0天痊愈出院。因此，食管癌三切口术后经及时有效的护理，降低并发颈部吻合口瘘的发生率，并促进其愈合。
參考文献
［1］刘静. 食管癌术后并发胸内吻合口瘘的观察与护理. 中国医学创新杂志,2011,8(22):103
［2］全国卫生专业技术资格考试专家委员会，护理学（中级）.北京:人民卫生出版社.2011.12:362-363.
吻合口溃疡 篇10
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月—2009年5月期间采用器械吻合行消化道重建术病人226例, 均采用管状吻合器。男129例, 女97例, 年龄25~69岁, 平均47.3±5.2岁。其中浆肌层包埋预防出血206例, 2009年起采用全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血20例 (缝合间距3~5 mm) 。
1.2 方法
吻合器类型:所用管型吻合器为强生公司及常州智业公司生产的GF-1型管状吻合器, 吻合器规格为直径20~31mm。
2 结果
本组病人均手术顺利, 无死亡病例。浆肌层包埋预防出血206例病人中, 术后出现吻合口出血6例, 其中胃手术4例, 结肠切除1例, 先天性胆总管囊肿切除胆肠吻合1例;2例经保守治疗成功, 4例20 h内保守无效后经再次手术环周加固吻合口止血成功。全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血20例病人, 术后无一病例见出血表现, 且术后胃管引流咖啡色液体明显减少。
3 讨论
吻合口瘘、吻合口狭窄、吻合口出血等是使用吻合器行消化道重建的常见并发症, 与术者的手术技术和胃肠道手术吻合器是否使用得当、注意使用吻合器的技术操作细节密切相关[2]。国内相关报道显示, 吻合器消化道重建术的术后出血率约为0.1%~3.2%[3,4], 我院未采用全层环周加固吻合口代替浆肌层包埋预防出血前, 出血率为2.91%, 2009年后半年来未出现出血病例。
吻合口出血原因分析:早期出血发生于术后24 h内, 多因止血不确切导致。术后一般均有少量淡血性液体渗出, 其量不超过200 ml, 且逐渐减少, 当患者胃管内出现持续性红色血液并有增多趋势时, 即应考虑有术后吻合口出血的可能。后期出血发生于术后3~6天, 多由于吻合口黏膜坏死导致, 大部分患者经急诊胃镜检查能确诊。出血可能原因包括以下几点[5]: (1) 有的吻合钉恰好钉在血管上, 使部分血管未被完全夹闭。 (2) 吻合口浆肌层加固时缝合过深, 刺破血管远端。 (3) 吻合口两端肠管系膜缘的血管结扎不完善, 或近吻合口有较明显的出血未充分止血。 (4) 吻合口组织较厚, 吻合时压榨程度不足, 缝合钉未能完全形成B字形, 切缘不能起到压迫止血的作用。 (5) 吻合器管径比肠管大, 吻合时可致肠壁部分撕裂出血。 (6) 吻合时未能一次击发到底, 导致吻合器闭合不严, 发生黏膜下渗血。本组4例吻合口出血再手术病人术中见吻合口仅加固4~6针, 有些仅为浆肌层包埋缝合。
吻合口出血的预防:基于上述原因, 为预防吻合口出血在使用胃肠道手术吻合器吻合时应注意: (1) 胃肠残端及胃肠吻合口四周显露的较大血管应予以缝扎, 以防缝闭的胃肠残端及胃肠吻合口出血。适当游离吻合口两端肠管系膜缘并完善止血, 采用在吻合口外部缝合结扎。 (2) 清除吻合口两端肠管壁脂肪垂, 妥善止血。 (3) 选择与消化道管径相适宜的吻合器进行吻合, 若发生肠壁部分撕裂, 要及时缝合修补。 (4) 吻合时应将吻合器1次击发到底, 用力适当, 并击发后压紧手柄1 min后再松开, 可减少黏膜下渗血及血肿的发生。 (5) 全层环周间断缝合吻合口以彻底止血, 间距一般3~5 mm。我科2009年以来采用此法加固吻合口, 20例患者均未出现术后吻合口出血, 且术后胃管引流咖啡色液体明显减少。
吻合口出血的处理:对已出现吻合口出血的病人, 一般先保守治疗, 相当一部分患者经保守治疗后可治愈。治疗方法包括严密监视患者生命体征的变化, 观察胃管出血量及腹腔引流量, 迅速输血、止血、扩容, 胃内注入冰生理盐水200 ml加去甲肾上腺素12 mg, 每次间隔4 h, 连续3次后视胃内出血情况逐渐延长间隔时间。此法有利于胃黏膜血管收缩, 减少胃区血流量。有报道[6,7,8]使用内镜在出血部位注射硬化剂, 肾上腺素或喷射止血药物, 亦取得满意效果。但术后立即胃镜下止血有造成吻合口撕裂的可能, 患者术后时间短, 配合胃镜下止血有一定的困难, 临床较难操作。如出血不止, 输血1 000 ml以上, 生命体征仍不稳定, 即应考虑立即手术。本组4例患者手术探查中有3例见吻合口黏膜活动性出血, 1例因系膜缘血管切割后再出血, 予结扎止血, 余全层环周间断缝合吻合口止血, 术后恢复, 顺利出院。
参考文献
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[2]顾军.使用吻合器行消化道重建的并发症及其预防[J].中国实用外科杂志, 2004, 24 (9) :528-529.
[3]龙素奇, 王光明, 朱健民.管型吻合器在上消化道重建中的应用附89例报告[J].新医学, 2003, 34 (1) :35-36.
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[5]程邦昌, 毛志福, 王士生, 等.食管胃器械吻合后吻合口出血的原因及防治[J].中华胸心血管外科杂志, 2005, 21 (3) :183.
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