改良泪囊吻合术（精选8篇）
改良泪囊吻合术 篇1
慢性泪囊炎是眼科较常见的疾患, 尤以老年人多见[1]。既往采用的传统手术方式为泪囊鼻腔吻合术, 但手术创伤较大, 术后眼睑畸形等并发症发生率较高。近年随着微创理念的逐渐深入, 本科室对42例慢性泪囊炎中老年患者施行泪囊鼻腔改良吻合术, 疗效确切, 现报告如下。
1 对象和方法
1.1 对象
选择于2010年2月至2013年7月本科收治的慢性泪囊炎住院患者42例 (42眼) , 其中男性12例 (12眼) , 女性30例 (30眼) ;年龄58~72岁, 平均年龄63.5岁。临床症状包括:间断性流泪、间歇性溢脓, 局部胀痛等。术前均行泪道冲洗检查、泪囊碘油造影、鼻腔鼻窦常规检查;属于原发性慢性泪囊炎38例, 复发性慢性泪囊炎4例。
1.2 术前准备
所有患者术前1周均行抗生素滴眼液治疗, 4~6次/d术前1周应用全身和局部糖皮质激素药物, 以减轻泪道及鼻腔软组织肿胀, 术前3 d行0.9%生理盐水加庆大霉素混合液泪道冲洗, 1~2次/d, 术前均行鼻窦CT检查, 鼻腔鼻窦专科查体, 如患者伴有鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大疾病均先期行手术扩容。
1.3 手术方法
患者均采用局部麻醉方式进行, 术前使用含少许肾上腺素的1%地卡因棉片, 行患侧鼻腔中鼻道黏膜表面麻醉, 盐酸奥布卡因滴眼液滴眼3次, 间隔5 min。患者术中采用仰卧位, 头下垫枕。于患侧眼距内眦角内侧约3 mm处, 紧靠内眦韧带下缘开始, 沿前泪嵴向下、向外做长约1.5 cm弧形切口, 切开皮肤, 分离皮下组织、肌层并暴露骨膜。泪囊剥离器分离骨膜, 暴露泪囊后将泪囊连同骨膜向颞侧分离后, 取弯头蚊式钳在泪骨后缘最薄弱处向鼻侧顶一圆孔, 保留鼻腔黏膜。用咬骨钳咬除泪骨的凹槽部分, 对于骨质较厚无法咬除的患者, 采用骨凿凿出圆孔, 再用咬骨钳将泪骨上的圆孔扩大为10 mm×12 mm边缘光滑的椭圆形骨孔, 前至前泪嵴、后至后泪嵴, 上至内眦韧带下缘, 下至鼻泪管的开始处。从患侧的下泪小点处插入带注水功能的泪道探针, 沿泪小管、泪总管到达泪囊部, 注水后可见泪囊明显肿起, 以此可确诊泪囊的位置。首先用4号刀片将泪囊切开, 形成蒂部向前上方的“U”形黏膜瓣, 根据探针的位置切开泪囊并确认泪囊全层切开, 同时将泪骨骨孔内的鼻腔黏膜切开, 也形成蒂部向前上方“U”行黏膜瓣, 冲洗术腔后用5-0线将泪囊瓣和鼻腔黏膜瓣分别间断缝合2针并将固定骨孔周围的骨膜上, 后由鼻腔内插入6号红色橡皮支撑管, 前端位于泪囊和鼻腔缝合的黏膜瓣下方, 用缝线固定于同侧眉弓处, 关闭术腔。术后给予黏膜收缩剂滴鼻治疗, 3次/d。常规换药, 泪道冲洗。半月后抽出支撑管, 冲洗泪道1次/周, 间隔2月复诊。
1.4 判断治疗效果标准
治愈:患者无任何流泪及溢脓症状, 冲洗泪道通畅, 无冲洗液及异常分泌物返流。好转:偶尔有轻微的流泪症状, 无明显溢脓, 冲洗时泪道通畅, 有少许冲洗液及伴有或不伴异常分泌物返流。无效:患者仍有流泪甚至溢脓的症状, 冲洗泪道完全不同, 冲洗液全部或者伴有异常分泌物返流[2]。
2 结果
42例患者中, 术后2月随诊1次, 达到治愈效果的39例 (92.9%) 、好转2例 (4.8%) , 未愈1例 (2.4%) , 总有效率97.6%。
3 讨论
慢性泪囊炎由于鼻泪管的阻塞, 泪液及细菌在泪囊内潴留, 反复刺激泪囊壁而造成慢性炎症, 临床表现为流脓或溢泪, 给患者带来痛苦[3]。对于此类疾病主要是采取泪道冲洗、泪道探通、泪道激光等方法治疗, 治疗较为简便、费用较低, 但术后复发率高, 难以达到满意的效果, 尽管目前国内外报道采用激光、鼻泪管支架、硅胶管植入等方法并取得了较好的治疗效果, 但由于经济情况的制约及手术器械的限制, 这些手术方式难以在基层医院开展。
目前泪囊鼻腔吻合术仍是治疗慢性泪囊炎的较好方法[4]。既往采用此种治疗方式, 明显缓解了慢性泪囊炎患者的临床症状, 达到了较为理想的效果, 但此术式手术方法繁杂, 术中需切除内眦韧带, 手术时间较长, 术野暴露不佳, 且术后由于吻合处线结的刺激局部肉芽组织增生, 纤维组织形成而导致吻合口狭窄, 影响手术效果[5]。而改良鼻腔泪囊吻合术与传统手术相比, 术中暴露泪囊充分, 定位准确, 无需切断内眦韧带并以此作为泪囊的标志, 减少了术后双侧睑裂不对称的情况, 避免了出现眼睑畸形的可能。术中采用重建下泪道的方式, 扩大了骨孔的直径, 减少了术后骨质增生而形成的骨性狭窄。通过改良既往对于泪囊及鼻腔黏膜瓣的“工”字切开方式, 采用切口“ù”形切开方式进行, 通过将泪囊及鼻黏膜靠后部切开, 分别形成单一的“ù”形瓣, 黏膜的翻转缝合后造成黏膜外翻, 光滑的黏膜面可有效防止术后局部肉芽组织的增生, 减少吻合口狭窄的机率。由于术中避免了创面黏膜融合, 手术操作更为简便, 有效地缩短了手术时间并减少了术中的出血量。本组42例患者中, 通过术后1年的随访, 达到治愈效果的39例, 总有效率97.6%, 取得了满意的疗效。
泪囊鼻腔改良吻合术治疗慢性泪囊炎, 避免了传统手术的不足, 手术成功率高, 并发症少, 操作便捷, 尤其适用于经济条件较差的老年人群, 在基层医院可广泛开展。
摘要：目的:观察经泪囊鼻腔改良吻合术治疗慢性泪囊炎疗效。方法:回顾性分析2010年2月至2013年7月收治42例慢性泪囊炎患者, 采用经泪囊鼻腔改良吻合术治疗, 术后随访1年, 总结手术治疗效果。结果:42例患者中, 达到治愈效果的39例 (92.9%) 、好转2例 (4.8%) , 未愈1例 (2.4%) , 总有效率97.6%。结论:经泪囊鼻腔改良吻合术治疗慢性泪囊炎, 手术成功率高, 并发症少, 适合于经济欠发达地区临床推广应用。
关键词：泪囊鼻腔改良吻合术,慢性泪囊炎,内眦韧带
参考文献
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浅析泪囊鼻腔吻合术失败的处理 篇2
【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0039-01
慢性泪囊炎是基层眼科的常见病，多发病，治疗方法有探通、泪道激光、植管、经鼻腔内窥镜手术、经典泪囊鼻腔吻合术等等，对于基层医院，由于医疗条件所限，患者的经济状况，且考虑手术效果、复诊次数，经典经皮泪囊鼻腔吻合术仍然是首选方法。我院2008年1月至2014年3月，共实施泪囊鼻腔吻合术182例，术后观察3个月到2年不等，截止目前有14例手术效果欠佳，手术成功率达到92.3%，对于手术失败病例，我们采用鼻腔内窥镜辅助下行泪道植管，效果确切，现报告如下：
1资料与方法：
1.1一般资料 我院2008年1月至2014年3月，共实施泪囊鼻腔吻合术182例，术后出现溢泪，二次手术治疗14例，其中女12例，男2例，距离首次泪囊鼻腔吻合术手术时间：2个月内3例，6个月内7例，1年内2例，1年以上2例。
1.2 对所有需要二次手术病人，行同侧鼻腔检查，均不同程度存在术侧鼻腔内鼻中隔偏曲、鼻甲肥大，对局部有炎症先行治疗后，考虑手术。
1.3 手术方法 1）、2%利多卡因先行泪道冲洗，达到表面麻醉泪道粘膜目的，内窥镜下利多卡因肾上腺素棉片中鼻道上方麻醉，对部分痛觉敏感者，加用眶下神经麻醉。2）首先用泪道探针自下泪小点，通过泪总管，泪囊、骨窗口进入鼻腔。3）鼻窦内窥镜下探针定位，咬切增生粘膜，充分暴露吻合口，尽量达骨窗边界，对骨窗内发现泪囊粘膜增生者予以切除。4）利用带孔探针，牵引缝线，牵拉硅胶管自鼻腔经吻合口到泪囊，固定于鼻根部或者利用环形硅胶管，两头分别自上下泪小点，经泪管、泪囊、吻合口进入鼻腔固定。5）冲洗泪道，冲洗液通畅，无反流，术毕。6）嘱病人定期复查，抗生素眼药水冲洗泪道。
1.4 疗效评价标准 治愈：冲洗泪道通畅，无返流。好转：冲洗泪道，部分返流。复发：冲洗，大部分返流。
2结果
全部病例术毕时，泪囊鼻腔吻合口均能有效观察，切除粘膜通畅。12例病人术后3--6个月拔管后，均冲洗通畅，达治愈标准。前期2例未植管病例，术后2-3个月时，冲洗出现返流后再次行植管术后成功。
3讨论
泪囊鼻腔吻合术是治疗慢性泪囊炎的主要手段，手术成功率达90%以上，吻合口粘膜增生、重新覆盖，堵塞，是手术失败的主要原因。单纯行粘膜切除，可暂时通畅，手术后，粘膜可能重新增生，覆盖，导致手术失败。在鼻腔内窥镜辅助下泪道植管术，一方面，切除增生粘膜充分，另一方面，保留植管3--6个月，可以提高手术的成功率。
4結论
改良泪囊吻合术 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
慢性泪囊炎41例 (45眼) , 右23眼, 左22眼;男13例 (14眼) , 女28例 (31眼) ;年龄21岁~70岁, 平均45岁;发病时间6个月至8年;泪囊指压阳性23例 (27眼) , 分泌物为脓性者11例 (13眼) , 黏液者5例 (5眼) , 所有患眼泪道冲洗不通畅。
1.2 慢性泪囊炎的治疗效果判断标准
治愈:无溢泪, 泪道冲洗通畅。好转:溢泪减少, 自觉症状好转, 泪道冲洗有少量液体流到鼻腔。无效:术后溢泪流脓症状无改善, 冲洗泪道不通[2]。
1.3手术方式
改良鼻腔泪囊吻合术, 即在造骨孔时直接顶穿泪囊凹中最薄的骨壁加咬骨钳法, 术中咬除前后泪嵴勾状突及集合部, 使骨窗较大且低位, 泪囊壁切开到底部, 吻合口大且低;不切断内眦韧带、吻合腔放置引流管注入迪可罗眼膏、只吻合前叶并悬吊于肌层和骨膜[3], 我院2006年开始对泪囊鼻腔吻合术进行综合改良, 在很大程度上简化了手术操作, 减少了术中和术后出血的机会, 提高了手术成功率。
1.4 效果观察
病人术后1周、2周、1个月、3个月、6个月、1年、2年各复诊1次, 并常规进行泪道冲洗至拔管。经2年的随访, 41例 (45眼) , 痊愈43眼, 好转1眼, 无效1眼, 成功率98%。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 术前准备
指导并协助病人做好心电图、血常规、血糖、凝血功能、血压等检查, 术前常规进行泪道冲洗, 以了解其是否通畅, 并根据液体流向判断泪道阻塞部位:冲洗液完全从原路返回, 提示泪小管阻塞;冲洗液自下泪点注入, 液体由上、下泪小点反流, 泪囊部没有隆起, 提示泪总管阻塞;冲洗有阻力, 部分自泪小点返回, 泪囊部隆起, 提示鼻泪管狭窄;如果同时有脓性分泌物, 提示鼻泪管阻塞合并慢性泪囊炎。术前还应做鼻内镜检查排除鼻腔疾患。
2.1.2 心理护理
慢性泪囊炎病人常因泪溢带来不适感, 并且影响容貌, 加之缺乏有关慢性泪囊炎的治疗和护理知识, 病人难免产生急躁、悲观思想。因此, 要向病人耐心解释手术过程、手术效果等, 使病人理解, 减少紧张情绪。
2.1.3 眼部、鼻部用药
术前3d开始点抗生素眼药水, 以清洁结膜囊。指导病人将眼药滴入患眼下穹隆的结膜囊内, 嘱病人闭眼1min~2min。另外, 术前1d用1%麻黄碱液滴鼻, 以收缩鼻黏膜, 利于引流及预防感染。滴鼻前嘱病人轻轻擤出鼻涕, 病人取仰卧位, 头尽量后仰, 使头部与身体成直角, 每侧鼻腔滴入3滴~4滴药水, 用棉球轻轻按压鼻翼, 使药液均匀分布在鼻黏膜上, 保持原位2min~3min后坐起。
2.2 术后护理
2.2.1 一般护理
术后予半坐卧位, 利于伤口积血的引流, 同时减轻头部充血, 手术当天不要进过热饮食, 减少出血;如出血量多者, 可行面颊部冷敷;切口加压包扎2d, 注意观察敷料是否在位有效、切口渗血情况, 保持敷料清洁干燥, 换药时严格执行无菌操作, 避免伤口污染。按医嘱及时使用抗生素, 预防感染。注意保暖, 防止感冒, 尽量不要擤鼻涕, 以免发生逆行感染[4]。
2.2.2鼻部护理
术后注意观察鼻腔填塞物和引流管的正确位置及鼻腔渗血情况, 嘱病人勿牵拉填塞物, 每天用1%麻黄碱液滴鼻, 每天3次, 以收敛鼻腔黏膜, 利于引流, 叮嘱病人勿用力咳嗽或打喷嚏, 以免鼻腔填塞物松动或脱出而引起出血。根据病情, 在鼻内镜下清除鼻腔内分泌物。
2.2.3 眼部护理
按医嘱用抗生素眼药水滴眼, 注意用眼卫生, 勿用手揉眼。术后第2天用庆大霉素加地塞米松进行泪道冲洗, 每天1次。泪道冲洗进针时动作要轻巧, 遇有阻力时不可用力进针, 避免损伤泪道黏膜或出现假道, 并观察分泌物性质、反流情况及引流管有无移位、脱离[5]。避免因错误的泪道冲洗, 如冲洗过频、冲洗液过少、冲洗方法不正确, 导致医源性逆行感染[6]。定期随访, 按时滴鼻药和滴眼药。
3 小结
慢性泪囊炎是一种常见的眼病, 治疗原则是药物控制炎症后, 手术使堵塞的泪道重新通畅[7], 传统泪囊鼻腔吻合术是治疗的方法之一, 但此种术式手术视野小, 部位深, 操作困难, 手术时间长, 且术中、术后并发症较多见[8], 我院对41例 (45眼) 慢性泪囊炎病人采用改良泪囊鼻腔吻合术, 经术前检查、泪道冲洗、心理护理、局部用药和术后的一系列精心护理, 保证了手术顺利进行, 使病人泪溢症状消失或好转, 无并发症发生, 经随访观察, 获得满意的效果。
参考文献
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改良泪囊吻合术 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2009年2月—2013年8月来我院就诊并接受鼻腔泪囊吻合手术的溢泪患者40例 (58眼) , 随机分为2组, 治疗组20例 (30眼) , 男7例 (10眼) , 女13例 (20眼) , 年龄24岁~78岁, 平均年龄45.6岁;发病1年~30年, 平均8.6年;慢性泪囊炎25眼, 其中慢性泪囊炎急性发作感染经切开引流术后4例 (4眼) , 泪道阻塞5眼, 其中伴下泪小管狭窄1例 (1眼) , 泪总管阻塞2例 (2眼) , 鼻泪管阻塞2例 (2眼) 。对照组20例 (28眼) , 男6例 (8眼) , 女14例 (20眼) , 年龄26岁~72岁, 平均年龄46.3岁;发病1.5年~26年, 平均7.8年;慢性泪囊炎23眼, 泪道阻塞5眼, 其中伴下泪小管狭窄1例 (1眼) , 鼻泪管阻塞4例 (4眼) 。
1.2 病例纳入标准
①有眼部溢泪或溢脓病史, 经眼科门诊冲洗探通3个月以上不通者。②泪道阻塞或慢性泪囊炎患者经泪道插管或行泪道YAG激光手术后再次堵塞。③慢性泪囊炎患者急性发作感染经切开引流局部换药10 d以上。
1.3 病例排除标准
①泪囊囊肿或肿瘤患者;②鼻腔或鼻窦有息肉或肿瘤患者;③年龄过大、体质过差, 或合并有严重的心脑疾病, 糖尿病, 原发性高血压及精神病患者。
1.4 方法
1.4.1 2组手术步骤相同处
常规术区及鼻腔消毒, 术侧鼻腔填塞1%地卡因加少量0.1%肾上腺素棉片, 以1%~2%利多卡因做术侧眶下神经和筛后神经阻滞麻醉。在内眦泪囊区做长约1 cm~1.5 cm的皮肤切口, 钝性分离皮下组织及眼轮匝肌, 暴露内眦韧带, 切断或不切断;分离至泪骨前嵴切开骨膜, 以骨膜剥离子分离泪囊窝中的骨膜及泪囊, 暴露泪囊窝中的泪骨, 以咬骨钳咬除大约1 cm×1 cm的泪骨, 做“U”字形的鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣。缝合或吻合完鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣后, 逐层间断缝合眼轮匝肌和皮肤层。
1.4.2 2组手术步骤不同处
治疗组将做好的鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣分别缝合在切口鼻侧和眼内眦侧的眼轮匝肌缘或上部, 各2针;关闭眼轮匝肌层时尽量对合黏膜瓣, 并在有鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣的眼轮匝肌处加固1~2针。对照组按传统的手术方法将鼻腔黏膜瓣和泪囊黏膜瓣做对端吻合, 共2针。
1.4.3 术中特殊情况处理
治疗组中有4例患者为慢性泪囊炎急性发作感染, 经切开引流后, 术中见泪囊区皮肤肿胀、暗红、弹性差, 泪囊壁较薄、色暗紫, 术中在缝合瓣膜及关闭切口之前要用含有庆大霉素或妥布霉素的生理盐水彻底冲洗手术腔, 不放引流条不置管, 术后全身和冲洗泪道液中应用抗生素预防感染加重。治疗组有2例总泪管阻塞患者, 采用了经内眦部泪阜下缘结膜与部分泪囊组织吻合再造泪道术, 置硅胶管2个月~3个月。治疗组和对照组中各有1例下泪小管狭窄的患者采用术后定期扩张冲洗下泪小管泪道术。
1.4.4 术后处理
于术后第2, 7, 15天用生理盐水冲洗泪道, 以后根据情况每10 d~15 d冲洗泪道1次, 2个月以后每20 d~1个月冲洗泪道1次。皮肤缝线于6 d~8 d拆除;随访4个月~2年。
1.5 手术成功标准 (自拟)
成功:①完全成功:患者术后无泪溢症状, 冲洗泪道通畅无阻力;②相对成功:患者术后迎风时轻度流泪, 冲洗泪道通畅。失败:①患者术后泪溢症状稍有改善, 冲洗泪道通而不畅, 经远期效果观察, 泪溢渐加重, 冲洗泪道不通;②皮肤软组织瘢痕形成渐加重, 影响泪道通畅, 冲洗泪道由通而不畅发展到不通;③完全失败:患者术后泪溢无减轻, 冲洗泪道不通或有脓性分泌物反流, 甚至引起局部感染。
1.6 统计学方法
计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
治疗组患者20例 (30眼) 伤口均甲级愈合, 4例慢性泪囊炎急性发作感染引流术后行鼻腔泪囊吻合术患者, 伤口的皮肤颜色在术后2个月后逐渐转变为正常颜色;28眼 (93.3%) 无泪溢, 冲洗泪道通畅无阻力, 1眼 (3.3%) 在迎风或遇冷时轻度流泪, 但冲洗泪道通畅, 1眼 (3.3%) 术后因瘢痕形成, 患者仍泪溢, 冲洗泪道通而不畅, 到6个月时泪道不通, 手术总成功率为96.7%。对照组20例 (28眼) 伤口均甲级愈合, 18眼 (64.3%) 无泪溢、冲洗泪道通畅无阻力, 2眼 (7.14%) 在迎风或遇冷时轻度流泪, 但冲洗泪道通畅;8眼 (28.6%) 泪溢无改善, 冲洗泪道不通, 并有3眼 (10.7%) 在术后2个月后出现溢脓, 皮肤潮红微肿, 手术总成功率为71.4%。2组患者手术成功率比较, 差异有统计学意义 (χ2=6.87, P<0.01) 。
3 讨论
各种原因引起的泪道阻塞和慢性泪囊炎在临床当中非常多见, 患者表现为泪溢甚至溢脓, 视力下降, 其可以引起眼内感染, 是一类对眼部有潜在危害的疾病。临床对于此类疾病的治疗有多种方法:泪道冲洗探通术、泪道置管术、泪道激光再通术、鼻腔泪囊吻合术、在鼻内窥镜下行鼻腔泪囊吻合术等[2], 经过多年的临床观察我们发现, 泪道置管术和泪道激光再通术属现代外科微创手术, 虽然避免了面部瘢痕, 满足了患者美容的需求[3], 但这两种术式的远期效果不佳, 绝大数患者在术后3个月~6个月或抽取泪道硅胶管后1个月~1年的时间内泪道会再次发生阻塞。传统的鼻腔泪囊吻合术由于吻合黏膜瓣薄, 长期炎症缺血、缺氧, 吻合后易坏死, 或向下反折从而阻塞术中咬除的骨窗孔导致再造泪道的不通。而在鼻内窥镜下行鼻腔泪囊吻合术, 不但有手术设备的限制, 还有术后肉芽组织及瘢痕增生阻塞再造泪道而致手术的失败, 所以在临床当中很难广泛地开展。经过长期的临床实践我们发现, 改良鼻腔泪囊黏膜瓣缝合法的鼻腔泪囊吻合术, 可以完全克服上述几类手术的缺点, 大幅提高手术成功率和远期效果[4]。原因有以下几方面:①将吻合瓣分别缝合在对应侧的眼轮匝肌上可提高吻合瓣的成活能力, 克服因长期的炎症刺激再加上手术创伤所致的吻合瓣缺血、缺氧状态, 提高手术的成功率。②在位置形态上使吻合瓣端向上翘而不是向下折叠, 能够保证再造泪道的通畅。③当眼睑闭合与开启时, 随着眼轮匝肌的运动可以使吻合了的鼻腔和泪囊黏膜瓣也有相应的运动, 起到类似生理上的虹吸作用。④手术直观且不受鼻腔内窥镜等设备的限制, 可以在基层医院广泛开展;同时手术时一般不用泪道置管, 这样既能给患者减轻痛苦, 又可以为患者减轻医疗负担, 符合循证医学的要求[5]。
综上所述, 经改良鼻腔、泪囊黏膜瓣缝合方法的鼻腔泪囊吻合术手术时间短, 成功率高, 远期效果好, 且经济适用, 不受内窥镜等设备的限制, 是最为彻底有效的治疗泪道阻塞和慢性泪囊炎的手术方法, 值得在临床推广应用。
参考文献
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改良泪囊吻合术 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
2003年1月~2006年1月我院收治慢性泪囊炎患者92例 (92眼) , 其中, 男3例, 女89例;年龄20~68岁, 平均47岁;病程1~15年。术前全部病例均有溢泪和 (或) 溢脓, 压迫泪囊区均可见黏液脓性分泌物, 冲洗泪道不通或不畅, 有脓性黏液溢出。2例患者因鼻息肉行鼻部手术后再行鼻腔泪囊吻合术, 其他患者均无严重的鼻部疾病而适合手术。
1.2 方法
1.2.1 术前准备
(1) 应详细检查鼻腔, 鼻中隔严重向手术侧弯曲或中鼻甲过度肥大、鼻息肉阻塞中鼻道者, 应于术前2~3周处理鼻腔疾病, 以免影响鼻腔泪囊吻合口通畅; (2) 术前常规冲洗, 患侧鼻腔术前1 d滴注10%麻黄素, 1%丁卡因+肾上腺素棉片填塞中鼻道前端麻醉20 min, 取出后填入油纱条。
1.2.2 手术方法
(1) 常规消毒、铺巾、暴露泪囊区, 2%利多卡因+少许1%肾上腺素行局部浸润麻醉。 (2) 距内眦鼻侧4 mm、内眦韧带上4 mm处弧形切开皮肤长约2.0 cm, 用泪囊扩张器撑开皮肤固定, 钝性分离皮下各层组织, 暴露内眦韧带及前泪嵴骨膜, 不切断内眦韧带。用骨膜分离器沿骨膜切口分离骨膜, 使骨膜连同泪囊一起离开泪囊窝, 上达内眦韧带, 下达鼻泪管口, 后达泪嵴。 (3) 于泪囊窝前下方的筛板上用蚊式血管钳顶一小洞, 再用咬骨钳向前、向下、向上扩大骨孔, 呈长方形约14 mm×16 mm, 注意用咬骨钳顶端把鼻黏膜推开后再咬, 可在造骨窗过程中注入鼻黏膜含少许1%肾上腺素的生理盐水使之水肿, 以更好地防止鼻黏膜出血。 (4) 泪囊黏膜和鼻黏膜切开, 使之前唇大、后唇小, 呈“H”形。后唇不用缝合, 用明胶海绵压平泪囊黏膜和鼻黏膜后唇 (尽量使鼻黏膜后唇在下, 泪囊黏膜在上) , 取浸有0.4 mg/ml丝裂霉素的棉片放置在吻合瓣上及骨孔处, 棉片应充分接触到鼻黏膜和泪囊黏膜, 5~10 min后去除棉片, 用生理盐水 (至少100 ml) 消除残存的药液, 并抽出鼻腔内油纱条压于其上, 起引流、止血和压平作用。前唇两瓣对和良好后, 用5-0黑丝线间断缝合两针并缝合于内眦韧带附着点处以防止黏膜瓣下垂, 间断缝合皮下组织和皮肤切口, 术毕单眼绷带包扎[3,4]。
1.2.3 术后处理
术后常规应用抗生素5 d, 每天换药, 48 h后抽去鼻腔内油纱条并用麻黄素、地塞米松、庆大霉素混合液冲洗泪道, 每天冲洗1次, 连续4 d, 通畅后1周、2周、1个月、6个月各1次。
1.3 术后观察及疗效标准
术后1周、2周、1个月、6个月、1年、2年、3年各观察1次, 并常规作泪道冲洗。疗效标准: (1) 治愈:溢泪、溢脓症状完全消失, 冲洗泪道通畅; (2) 有效:有轻度溢泪症状, 无溢脓, 冲洗泪道通畅; (3) 无效:溢泪、溢脓 (或不溢脓) , 冲洗泪道不通畅。
2 结果
术后经3年随访, 92例 (92眼) 术后有87眼冲洗通畅, 个别病例虽然冲洗通畅, 但仍然有溢泪现象, 无溢脓。92眼痊愈85眼, 好转2眼, 有效率达94.57% (87/92) , 5例无效患者泪囊较小、肉芽生长吻合口闭塞。术中、术后未见大出血或鼻梁塌陷及术后嗅觉明显下降等并发症。
3 讨论
慢性泪囊炎常发生于绝经期妇女, 多为单侧, 其病因为感染、外伤或其他不明原因所致鼻泪管阻塞, 过去多采用泪道探通术、泪道植管术、鼻泪道激光重建术和传统鼻腔泪囊吻合术进行治疗, 但疗效差、并发症多。传统鼻腔泪囊吻合术失败的可能原因归纳为: (1) 鼻部疾病; (2) 吻合黏膜瓣下垂; (3) 骨窗位置错误或过小; (4) 血凝块堵塞吻合腔; (5) 黏膜瓣缝合不当或断线, 且术中需切断内眦韧带, 术后要对位缝合, 缝合不当均会影响泪小管吸引泪液注入鼻腔的唧筒作用; (6) 吻合处肉芽形成、瘢痕增生、膜形成以及吻合口与鼻甲、鼻中隔粘连[5,6]。而改良后的鼻腔泪囊吻合术不需切断内眦韧带, 使骨窗呈长方形, 较大且吻合口较低, 成一较宽大的腔隙, 不易被堵塞, 减轻了操作难度。在造骨窗过程中注入鼻黏膜含少许1%肾上腺素的生理盐水使之水肿, 以防鼻黏膜出血, 降低血凝块形成, 并应用对细胞增殖各期及静止期均有抑制作用的丝裂霉素, 减少了肉芽、瘢痕、膜的形成, 大大降低术后并发症的发生, 提高了手术成功率。
摘要：目的:探讨改良鼻腔泪囊吻合术的临床效果。方法:2003年1月～2006年1月对92例慢性泪囊炎进行改良鼻腔泪囊吻合术, 并使用丝裂霉素辅助治疗。结果:术后随访3年, 痊愈85眼, 2眼冲洗泪道通畅, 平时仅少量溢泪, 5例失败。结论:改良鼻腔泪囊吻合术后吻合口低、骨窗大, 术后发生再堵塞的可能性小, 并发症少。该手术简单, 疗效确切, 缩短了手术时间。
关键词：慢性泪囊炎,丝裂霉素,改良鼻腔泪囊吻合术
参考文献
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改良泪囊吻合术 篇6
关键词：慢性泪囊炎,鼻内窥镜,泪囊吻合术
慢性泪囊炎临床表现为溢泪、泪小点有粘液流出、内眦韧带有囊状隆起, 严重影响患者正常生活和容貌[1]。本研究探讨鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术对慢性泪囊炎的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2014年10月至2015年12月收治的70例慢性泪囊炎患者, 随机分为两组各35例。对照组中男24例, 女11例;双眼16例, 单眼19例;年龄20~62岁, 平均 (39.5±2.2) 岁;病程4个月至10年, 平均 (3.6±1.5) 年。研究组中男20例, 女15例;双眼12例, 单眼23例;年龄20~60岁, 平均 (38.2±2.7) 岁;病程6个月至10年, 平均 (4.0±0.9) 年。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料差异不具有统计学意义 (P>0.05) 。
1.2 方法
为防止感染, 手术前5 d给予抗生素滴眼液, 对鼻腔黏膜表面行麻醉, 仰卧体位。对照组行传统泪囊鼻腔吻合术, 在内眦部位做弧形切口, 切口长度为15~20 mm, 对皮下骨膜组织行钝性分离, 充分暴露内眦部位韧带, 剪断;对泪囊窝行钝性分离, 将位置移向泪后嵴, 在血管钳的作用下刺破泪囊筛骨纸板, 保证鼻黏膜在可视状态下;切口位置选在泪囊内壁, 呈“[”型, 随后将切口位置选在鼻黏膜处, 呈“]”型, 在鼻腔黏膜内部填充油布起止血作用;以6-0号线对泪囊及鼻腔黏膜前瓣进行缝合, 皮肤则以5-0号线缝合, 随后加压包扎, 持续1 d。研究组行鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术, 充分暴露内眦部位韧带, 方法同对照组, 但不剪断;在鼻黏膜位置行“U”形切口;由泪道插入探针, 使内囊壁呈现小帽形态, 随后进行“[”、“]”型切口, 经由吻合口插入导尿管, 皮肤以5-0号线缝合, 以6-0号线对泪囊及鼻腔黏膜前瓣缝合, 随后加压包扎, 持续1 d。术后给予两组患者抗生素, 持续时间为7 d, 并于术后第2日冲洗泪道;分别于术后1、4、6个月来院复诊。
1.3 观察指标
观察两组临床疗效及不良反应。疗效判定标准:治愈, 临床症状消失, 泪道通畅, 荧光液滴眼后5~15 min, 鼻腔存在荧光素;好转, 流泪症状明显改善, 泪小点黏液流出症状消失, 泪道冲洗后不通畅, 荧光液滴眼后鼻腔无荧光素;无效, 临床症状未发生变化, 泪道不通畅[2]。总有效率=治愈率+显效率。
1.4 统计学方法
经SPSS13.0软件行数据分析, 计数资料用n/%表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者临床效果比较
对照组的治疗总有效率为82.9%, 明显低于研究组的97.1%, 差异具有统计学意义 (χ2=15.698, P<0.05, 表1) 。
2.2 两组患者并发症比较
研究组2例鼻腔泪囊吻合口黏膜增殖, 并发症发生率为5.7% (2/35) , 对照组4例鼻腔泪囊吻合口黏膜增殖, 并发症发生率为11.4% (4/35) , 差异有统计学意义 (χ2=15.596, P<0.05) 。
3 讨论
慢性泪囊炎多是由鼻泪管阻塞或狭窄造成, 沙眼、鼻炎、泪道损伤等均会引起慢性泪囊炎。发病初期可用药物治疗, 后期则需外科手术。常用的手术方法为泪囊鼻腔吻合术, 此法治愈率较高, 达85%, 但由于手术视野较小, 缝合时应用的油纱布可能导致肉芽组织增生, 影响治疗效果[3]。随着医疗水平的提高, 内镜广泛应用于临床治疗, 鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术即为这种手术方式。在鼻内窥镜直视下, 手术视野清晰, 能帮助建立适宜骨孔, 形成全新泪道, 避免因泪道狭窄引发肉芽组织增生。且不切断内眦韧带, 保护泪囊正常生理结构。此次研究结果显示, 鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术对慢性泪囊炎的临床治愈效果明显, 与相关报道相符[4]。
综上所述, 鼻内窥镜下改良式鼻腔泪囊吻合术对慢性泪囊炎的临床治疗效果明显, 安全性高, 适合大范围临床推广。
参考文献
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改良泪囊吻合术 篇7
资料与方法
本组患者30例,男14例,女16例。年龄35～72岁,其中双侧慢性泪囊炎2例,均为女性。共行30例手术。全部患者均为慢性泪囊炎病例。
手术方法:①准确定位:所有患者给予强化+局麻处置,采用奥布卡因对术眼结膜囊进行表面麻醉,以1%丁卡因10 mL+0.1%盐酸肾上腺素2 mL棉片对中鼻道黏膜进行表面麻醉,反复进行3次,5 min/次。泪囊前界在鼻腔外侧壁上的投影标志为鼻腔外侧壁中鼻道前房的后部有一垂直走向的骨嵴,骨质较厚且坚硬;泪囊后界在鼻腔外侧壁上的投影标志为后泪嵴与纸样板交界处在鼻腔外侧壁上相对应的钩突基部,骨质较薄弱。以1%利多卡因6 mL+0.1%肾上腺素3滴对鼻丘处进行浸润麻醉。②手术方法:使用鼻内镜及配套器械。在患侧中鼻甲前穹隆上方8～10 mm处的后方约3 mm处,垂直切开鼻腔黏膜,一直切到上颂骨额突表面,长约10 mm,然后向下做一切口,长约2/3中鼻甲垂直高度,下方从沟突与鼻腔外侧壁附着处,做一水平切口,与垂直切口汇合,从而吸引剥离子,将上颌骨额突及泪骨前部进行暴露,形成一蒂在后部的黏膜瓣,在沿蒂部行一垂直切口,摘除黏膜瓣。再用泪囊咬骨钳在鼻腔外侧壁的骨面,咬开骨窗,直径约1cm,从而暴露淡紫色的泪囊壁。在泪囊探针的指引下,以镰状刀将泪囊进行充分切开,形成“n”形,向鼻腔内翻转,使其贴于裸露之骨面,用尖端锋利的镰状刀从泪囊切口缘3、12、9点方向行切口,使囊壁向鼻腔翻转。最后用卷条状明胶海绵填塞吻合口,周围以细小明胶海绵填塞,防止泪囊黏膜瓣移位和术口周围出血。术后行泪道冲洗、以呋嘛滴鼻液滴术侧鼻腔、以抗生素眼液滴术眼、术后第2～6周每周1次鼻内窥镜下清理鼻腔、以卷条状明胶海绵填塞吻合口。术后第7～12周每2周1次在鼻内窥镜下清理鼻腔。
结果
经临床观察,30例术后2周吻合口均>5 mm,泪道冲洗全部通畅、良好。术后第6周吻合口>5 mm 13例,吻合口2～5 mm 14例,吻合口≤1 mm 3例。泪道冲洗完全通畅27例(90%),泪道冲洗通畅,仍有少许冲洗液反流3例(10%)。术后第12周吻合口>5mm7例,吻合口2～5 mm 19例,吻合口≤1 mm 4例。泪道冲洗完全通畅26例(86.7%),泪道冲洗通畅,仍有少许冲洗液反流4例(13.3%)。该手术的疗效判断标准:①治愈:泪囊分流口形成,上皮化,溢泪、流脓等症状消失,冲洗泪道通畅。②好转:泪囊分流口形成,上述症状减轻,冲洗泪道通畅或加压后通畅。③无效:上述症状无变化,泪道不通,分流口闭锁[2]。术后3个月,30例手术治愈86.7%,好转13.3%,未愈0。
讨论
鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术逐渐取代传统泪囊鼻腔吻合术。经探索、研究及临床观察,我们发现此手术方法易于操作、出血少、面部无疤痕、保留了泪囊的唧筒功能、视野清楚、解剖结构清楚、创伤小、手术方法新颖、实用、可行、疗效满意。同时,鼻内镜下又能解决中鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲和鼻出血等影响手术操作和致手术失败的因素。该手术成功的关键在于对泪囊解剖结构及其毗邻关系的熟悉程度,熟悉泪囊窝在鼻腔外侧壁上的投影标志,对泪囊窝骨质进行准确地祛除,且不损伤其他鼻内结构[3,4,5,6,7]。但制约该手术效果的因素主要由术后吻合口大小决定。经临床观察,术后第3～8周为吻合口缩小或闭锁的关键时期到术后第12周后吻合口变化较小。。经改良鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术,取消鼻腔黏膜瓣,泪囊切口向下,形成“n”形,向鼻腔内翻转,在泪囊切口缘3、12、9点方向行切口,使囊壁向鼻腔翻转术后第2～6周每周1次鼻内窥镜下清理鼻腔、卷条状明胶海绵填塞吻合口,防止吻合口缩小。术后吻合口未出现闭锁,慢性泪囊炎治愈及好转率明显提高。但该类手术患者出现术后不按时至门诊行鼻内镜下清理鼻腔的情况,经电话督促才至门诊清理鼻腔。
摘要：目的:观察经改良鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术后吻合口及疗效。方法:对慢性泪囊炎行改良鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术及术后吻合口及时处理。结果:30例患者的术后恢复良好。结论:此方法视野清楚、操作简单、创伤小、手术方法新颖、实用、可行、疗效满意。同时,鼻内镜下的条件减少了影响手术的因素,对术后吻合口的及时处理能明显提高疗效。
关键词：泪囊炎,鼻内镜,吻合口,闭锁
参考文献
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改良泪囊吻合术 篇8
1 资料和方法
1.1 一般资料
本组43例 (45只眼) 慢性泪囊炎患者年龄最大63岁, 最小21岁, 平均年龄 (42.17±10.23) 岁。其中双眼2例4只眼;单眼41例41只眼。病程最短3个月, 最长8年。
1.2 入选标准
有溢泪、溢脓等病史;压迫泪囊区有脓性或黏液分泌物溢出;冲洗泪道:分别自上、下泪点进针可至骨壁, 冲洗液上冲下返, 下冲上返, 无液体入咽;泪道CT造影+三维重建提示泪小管、泪囊形态正常, 鼻泪管阻塞。排除泪点闭锁和位置异常、泪小管阻塞;严重的心脑血管疾病及鼻腔疾病等。
1.3 术前准备
所有患者均签署手术知情同意书。术前3d抗生素滴眼液滴患眼, 5次/d。呋麻滴鼻液滴患侧鼻腔, 5次/d。术前30min庆大霉素冲洗泪道, 泪囊注入少量美兰, 0.1%肾上腺素液和丁卡因液等量混合液蘸湿的纱条填塞患侧中鼻道。2%利多卡因、0.75%布比卡因等量混合做滑车下神经和筛前神经及眶下神经阻滞麻醉, 泪囊区皮下浸润麻醉。
1.4 手术步骤
距离患眼内眦5mm处与泪前嵴平行的方向, 沿皮纹做弧形切口, 从内眦韧带上方约2mm处切开, 长约15mm。钝性分离皮下组织, 暴露内眦韧带, 沿泪前嵴稍偏向鼻侧的骨面, 切开骨膜, 分离骨膜暴露泪囊窝内侧骨壁, 向后分离至后泪嵴, 向下至鼻泪管入口处的内下眶缘。在泪囊窝的前下侧壁做15mm×10mm椭圆形大小的骨窗, 做鼻黏膜“工”切口, 在相应的位置做泪囊黏膜“工”切口, 庆大霉素液冲洗泪囊后, 吻合道内置橡皮引流条至鼻腔, 引流条顶端用褥式缝线经泪囊顶部、皮下至眉弓内侧皮肤穿出, 结扎于小棉垫上。泪囊后瓣和鼻黏膜后瓣对合、压平于橡皮引流条下。经皮肤进针, 泪囊和鼻黏膜前瓣用5/0丝线水平褥式缝合3针, 皮肤切口上、下各间断缝合1针。术眼加压包扎。
1.5术后处理
术后静脉滴注抗生素3d, 口服云南白药胶囊等。鼻腔滴呋麻滴鼻液5次/d。3d后打开包扎。庆大霉素注射液、地塞米松注射液与少量呋麻滴鼻液冲洗泪道, 隔日1次。7d拔除橡皮引流条, 拆除皮肤缝线。
1.6 疗效判定标准
治愈:溢泪、溢脓症状消失, 泪道冲洗通畅。有效:稍有溢泪, 无脓性分泌物, 冲洗泪道通畅。无效:溢泪程度无减轻, 伴有脓性分泌物, 冲洗泪道不通畅。
2 结果
术后随访3~16个月, 平均随访7.5个月。治愈41只眼, 占91.1%, 有效3只眼, 占6.7%, 复发1只眼, 占2.2%。总有效率为97.8%。
3 讨论
慢性泪囊炎是眼科常见病、多发病, 是眼部感染灶, 不仅对生活和工作造成影响, 更可能因结膜囊长期处于带菌状态, 极易引起化脓性感染, 导致细菌性角膜溃疡或化脓性眼内炎。所以应高度重视慢性泪囊炎对眼球造成的潜在威胁[2]。
泪囊鼻腔吻合术是1904年Toti第一次报告[3], 手术目的是在泪囊内侧与鼻腔间建立新通道, 代替闭塞的鼻泪管, 解除泪囊长期积脓的隐患, 恢复排泪功能[4]。泪囊鼻腔吻合术很好地利用了重力作用及呼吸时鼻腔的正负压变化完成引流[5]。但传统的泪囊鼻腔吻合术存在操作复杂、出血多、时间长、吻合困难等问题, 因此笔者对传统的泪囊鼻腔吻合术进行了简化, 主要体现如下。
手术的成功首先由术前对泪道局部解剖的了解, 手术适应证的把握决定。本组43例45只眼适应证掌握准确, 均有明确的泪道冲洗结果, 可靠的影像学检查等, 特别是泪道CT造影及三维重建。泪道CT造影及三维重建实现了对泪道矢状位和冠状位的连续性观察[6], 较之前的泪道CT、泪道X线照影, 其优点不仅是高分辨率, 无组织重影, 图像清晰, 更可以立体地显示泪道及相邻结构的解剖关系 (诸如:是否阻塞、阻塞的位置及性质、泪囊的大小、泪道膜性结构的变化、鼻腔结构的变化等) , 提高诊断准确率, 有利于治疗方案设计[7], 提高手术成功率。
术中仅做泪囊、鼻黏膜前瓣吻合, 而后瓣对合、压平于橡皮引流条下。靠引流条的固定, 能保证后瓣的愈合。与传统术式相比, 简化了手术程序, 操作简单, 缩短了手术时间, 减少了线头引起的肉芽组织增生发生。
经皮肤将泪囊、鼻黏膜前瓣吻合, 与眼轮匝肌、皮肤一起褥式缝合, 不进行逐层缝合, 使前瓣悬吊于眼轮匝肌和皮肤上;因缝合时是将前瓣与肌层、皮肤一起缝合, 线结在皮肤外, 拆线后不留任何线头。与传统术式相比不但在吻合阶段节省了手术时间, 更好的防止前瓣下陷与后瓣粘连, 吻合腔闭塞, 同时避免线头残留引起肉芽组织增生[8]。
术中吻合道内置橡皮引流条, 引流条用褥式缝线穿过泪囊顶部, 固定在眉弓内侧皮肤。用橡皮引流条做吻合道填塞物, 首先取材方便、经济, 取一次性橡胶手套, 剪取合适宽度, 制成橡皮引流条。其次, 抽出橡皮引流条简单、安全, 剪断眉弓处固定线结, 既可从鼻前庭很顺利的抽出橡皮引流条, 避免传统术式抽纱条时, 创口痂皮撕脱, 引起出血、疼痛, 破坏吻合道愈合。更重要的是术中放置橡胶引流条, 起到支撑、引流积血和渗出物, 保持吻合道通畅, 防止吻合口粘连闭塞的作用。
术中不剪内眦韧带较传统术式剪断内眦韧带, 避免了剪断内眦韧带使泪囊吸引泪液流入鼻腔的唧筒作用减弱[9], 提高了手术成功率。
术后用抗生素和呋麻滴鼻液冲洗泪道, 能够减轻、消除泪囊黏膜、鼻黏膜水肿, 促使上皮加速生长, 有助于泪囊腔内残留积血和渗出物的排出, 减少吻合腔粘连, 防止骨孔闭塞。
另外, 手术中骨孔的大小也是手术成败的关键[10]。骨孔较大, 则术后阻塞的机会少[4]。骨孔大, 鼻黏膜面积也大, 做成的黏膜瓣也大, 吻合就容易, 也不易发生吻合口堵塞。本组43例45只眼中1只眼术后2个月复发, 考虑术中骨孔制作困难, 孔径小, 吻合瓣小, 吻合口逐渐闭塞。骨孔的大小达到15mm×10mm最为适宜[4]。骨孔的位置过高、过低、过前、过后均不利于术中吻合, 术后可能出现引流不完全。骨孔上界要达内眦韧带下缘, 下达鼻泪管上口, 后达泪后嵴, 前界达泪前嵴前2~3mm[4,9]。
简化泪囊鼻腔吻合术简化了手术操作程序, 缩短了手术时间, 减少了术中、术后并发症, 提高了手术成功率, 弥补了传统泪囊鼻腔吻合术的不足, 有传统术式不可比拟的优势, 更适合在基层单位推广普及。
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