修复改良

修复改良（精选7篇）

修复改良 篇1

我院从2000年1月至2006年12月行改良式虹膜根部断离修复术26例,疗效良好,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组26例(26眼),男20例,女6例。年龄最大50岁,年龄最小12岁,平均年龄38.5岁。眼部钝挫伤15例,眼部爆炸伤10例,白内障手术引起虹膜根部断离1例。合并前房积血16例,玻璃体积血3例,白内障4例,品状体半脱位2例。虹膜根部断离范围:1个象限8例,2个象限12例,大于2个象限6例。术前瞳孔均呈D型或不规则状。术前视力:<0.1者5例(19.23%),0.1～0.2者8例(30.77%),0.3～0.4者6例(23.08%),0.5以上者7例(26.92%)。手术前伤眼单眼复视者4例(15.38%)。

1.2 术前处理

手术前常规给予抗炎、止血以及降眼压治疗。其中20例给予地塞米松注射液5～10mg静脉滴注1次/d,6例给予甲强龙250mg～1000mg静脉滴注1次/d。26例均给予20%甘露醇注射液250ml静脉滴注,每日1次。对于眼压升高者给予其它相应降眼压治疗。手术时机:伤后5d～28d,平均15.8d。

1.3 手术方法

术眼常规表面麻醉,常规消毒铺无菌巾,根据情况联合球周麻醉(2%利多卡因注射液)。在虹膜根部断离相应部位做以穹隆部为基底的结膜瓣。9点钟位角膜缘穿刺进前房,做一辅助切口,并注入黏弹剂。在相应虹膜根部断离处角膜缘处做一很小的隧道切口,并穿刺进前房。用1ml注射器自制虹膜钩,做法同白内障截囊针。虹膜钩水平方向进入前房并勾住虹膜根部断离段,然后虹膜钩斜向角膜内皮面方向把虹膜轻轻拉向切口内口处。用10～0尼龙线缝合切口1针并穿过虹膜断缘0.5mm处。然后根据离断的范围再分别另做切口缝合离断之虹膜。一般缝合1～3针。辅助切口置换前房内黏弹剂。结膜切口间断缝合。术毕结膜下注射庆大霉素2万U、地赛米松2.5mg.如有并发症可在手术中联合完成,本组联合前房积血冲洗3例,外伤性白内障单纯囊外摘除2例,外伤性白内障囊外摘除联合后房型人工晶状体植入2例。术后给予抗炎抗感染以及止血治疗.

2 结果

手术后视力均有所增加,0.1～0.2者6例(23.08%),0.3～0.4者10例(38.46%),0.5以上者10例(38.46%)。伤眼单眼复视症状均消失。手术后瞳孔较术前明显规则,呈圆行或大致圆形。瞳孔正常大小3例,瞳孔轻度散大15例(55.69%),瞳孔中度散大8例(30.77%)。无严重并发症现象发生。

3 讨论

虹膜根部离断在眼外伤中较多见。眼球在挫伤时受压迫,角膜、巩膜环扩大及瞳孔括约肌收缩,使虹膜根部变薄,再加上房水的冲击,使其后退导致虹膜从睫状体附着处断裂[1]。虹膜根部离断也可发生在眼球穿孔伤或内眼手术中。严重者可造成双瞳,产生畏光、单眼复视或因瞳孔变形而影响视力[2]。通过修复可使离断的虹膜根部复位,消除复视及视力障碍,如有其他并发症可同时进行治疗。梁春正[3]等报告40例,手术后视力均有不同程度提高。本组手术前视力达0.3以上者13例(50.00%),手术后视力达0.3以上者20例(76.92%),手术后视力较手术前明显提高.本组手术后伤眼单眼复视症状均消失。

虹膜根部离断一般多并发虹膜睫状体炎和前房积血,手术前应先用皮质类固醇控制虹膜睫状体炎,药物治疗促进前房积血吸收,待炎症静止,积血吸收后尽早行虹膜根部离断显微修复术。手术时间一般可在伤后1～2周[4]左右进行。药物治疗时间不宜过长,否则发生虹膜后粘连或虹膜萎缩,则手术难度增加并影响预后。若有其他并发症,可采取联合手术或分期手术。可见,手术时机应根据具体病情而定。王云旭[5]等报道手术时机在伤后1～8周,手术效果良好。本组手术时间为伤后5天～28天,无严重并发症发生。

虹膜根部离断修复的手术方法较多[6,7,8],有嵌顿法、缝线法、单纯经角膜缝线法及巩膜瓣下经角膜缝线法[9]等,其中缝线法是目前最常用的方法[10]。手术较为复杂,需要有一定的手术经验才可完成。有的手术方法需要特殊的显微缝针和缝线才能完成,给普遍开展带来不便。有的手术方式需要显微镊进入眼内操作,给术眼带来更多的损伤机会。本组采用的改良式虹膜根部离断,经较小的隧道式角巩膜切口进入眼内,并用自制的虹膜钩牵拉离断的虹膜。这种手术方式能较好的保持前房深度,并不需要复杂的前房内操作,便于掌握和开展。同时切口较小,能较好地避免手术后散光的形成。综上所述,本组所采用的手术方法操作简单,实用性强,安全有效。同时不需特殊材料和器械,常规眼科显微器械就能完成手术,便于基层医院开展该手术。

参考文献

[1]蔡用舒，主编．创伤眼科学[M]．第1版．北京：人民军事出版社，1988．344-346．

[2]Bardak Y,Ozerturk Y,Durmus M,et al.Closed cham- ber iridodialysis repair using a needle with distal hole[J].J Cataract Retract Surg,2000,26(1):173-176.

[3]梁春正，李援东．虹膜根部离断显徼修复40例观察[J]．郑州大学学报(医学版)，2005，40(9)：977—978．

[4]王越，王绍莉，闵燕，等．双直针直接缝合法治疗虹膜根部离断的临床观察[J]．眼科，2003，12(5)：293-295．

[5]王云旭，赵艳，包玉霞，等．改良闭合式虹膜复位术的设计及应用[J]．国际眼科杂志，2004，(4)8：728-729．

[6]袁俊，邹召中．外伤性虹膜根部离断缝合术的体会[J]．临床眼科杂志，2004，4(12)：331-332．

[7]易魁先，郦全福．粘弹剂在虹膜外伤性根部离断修复术中的应用[J]．眼外伤职业眼病杂志，2000，22：36-37．

[8]江兆源，施汉彬．改进无切口虹膜根部离断缝合术的探讨[J]．安徽医学，2001，4(22)：18-19．

[9]张保松，牛俊波，金书红．巩膜瓣下切口修复虹膜根部离断远期观察[J]．眼科新进展，2001，21：287-288．

[10]中山医学院眼科医院．眼科手术学[M]．第1版．北京：人民卫生出版社，1980．344-345．

修复改良 篇2

资料与方法

2010年1月-2013年1月收治急性跟腱断裂患者60例, 男42例, 女18例, 年龄20~64岁, 平均 (39.5±4.2) 岁;患者的职业中锐器切割伤24例, 舞蹈爱好者11例, 运动员20例, 老年体育爱好者4例, 其他1例。所有患者均无自身免疫性疾病、感染性疾病、神经功能不全等疾病。患者中有30例采用传统手术方法治疗为对照组, 30例采用改良Bosworth法治疗为观察组。两组患者在年龄、性别、职业已经致伤原因等方面比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

手术方法:所有患者均在充分考虑其要求后选择手术方式, 均采用连续硬膜外麻醉, 手术取俯卧位, 于充气止血带下进行手术。对照组采用传统手术方法治疗, 具体:采用内侧皮肤纵行切口, 大小约4cm, 对周围组织依次进行分离, 纵行切开腱鞘后拉出跟腱的两锻端, 对断端给予平整后, 以可吸收缝线进行端端吻合, 同时对腱鞘进行修复;对于有局部封闭史的运动员患者, 可尝试以腓肠肌筋膜进行环形修补;对于从跟腱跟骨结节撕脱的患者, 以钢丝进行固定缝合。观察组患者采用改良Bosworth法进行修复治疗, 具体:手术取小腿后方沿跟腱偏内缘做一长10~12cm的纵行切口, 向下终于跟腱抵止处, 切开皮肤、皮下以及深筋膜, 保证断裂的跟腱充分显露, 对跟腱的残端进行修整, 如有跖肌腱存在, 将其移至肌腹交界处备用。在踝关节跖屈曲20°以及膝关节屈曲30°时对跟腱的缺损长度进行测量, 参照此长度于腓肠肌腱膜中间纵行切取一条长13~15cm的腱条, 同时保留期在近侧跟腱断端的基底部, 将以逆时针方向向下翻转后的腱瓣平分为两根, 对其粗糙面进行修整, 对基底部进行加强缝合以防撕脱, 于腱膜瓣处进行连续缝合;之后再将修整后的腱膜瓣分别横穿断裂跟腱的远端和锦缎, 屈膝90°, 跖屈30°, 将腱条拉紧后进行加强缝合;将剩余的腱条缝合于近端后侧后再将之前备用的跖肌腱横穿跟腱断裂的近端和远端, 混合编制并加强缝合, 对跟腱的两断端以Kessler法进行缝合, 对跟腱周围腱膜进行缝合后将切口关闭。患者术后第1周开始即可行踝关节跖屈、屈膝锻炼, 以长腿石膏托进行固定, 术后4周开始换短腿石膏托以使膝关节可以活动, 术后5周开始脚滚筒训练, 术后6周可除去石膏托进行穿鞋行走, 之后可逐渐的增加联系的强度, 直至进行专项训练。

注:*表示与对照组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

观察指标及标准:术后对所有患者进行随访, 采用美国足踝骨科协会 (AOFAS) 的平分系统[3]对踝关节的功能进行评价: (1) 优:得分90~100分; (2) 良:得分80~89分; (3) 一般:得分70~79分; (4) 差:得分69分及以下。优良率= (得分为优的例数+得分为良的例数) /总例数×100%;对跟腱再断裂以及术后粘连等并发症的发生情况进行观察, 对患者的满意度进行问卷调查。

统计学处理:所有数据均采用SPSS13.0软件进行处理和分析, 计数数据间比较采用χ2检验, 均以P<0.05为差异有统计学意义。

结果

两组患者均获得随访, 时间>12个月, 平均22个月。对照组治疗的优良率70.5%, 观察组治疗的优良率100%, 两组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。观察组的跟腱再断裂和术后粘连的发生率也明显低于对照组 (P<0.05) 。患者的整体满意率高于对照组 (P<0.05) 。见下表1。

讨论

急性跟腱断裂根据受伤机制可分为两类:一类是直接外力: (1) 开放性:为锐器切割伤。 (2) 闭合性:多系跑跳运动损伤, 一般是当跟腱处于跟腱紧张状态, 再受应力而断裂。另一类是间接外力:运动中发生跟腱异常受力, 造成断裂。临床中一般较常见于运动量较大的中青年患者, 并且近年来有着逐渐增加的趋势[4]。目前为止, 临床对于急性跟腱断裂的治疗尚存在一定的争议, 主要包括保守治疗与手术治疗, 传统手术治疗与微创手术治疗, 以及保守治疗与微创治疗, 早期功能锻炼等。

一般情况下, 对于急性跟腱断裂的理想治疗方法是尽快恢复跟腱的连续性, 从而尽早恢复伤前的活动水平和肌肉活动度, 进而避免发生跟腱的再次断裂以及伤口愈合等多种并发症[5]。保守治疗虽然可避免切口感染以及愈合等相关并发症的发生, 但是无法较好地重建跟腱的腱性连接, 具有较高的跟腱再断裂率;传统手术治疗虽然可以在一定程度上恢复跟腱的强度, 但是术后局部皮肤坏死、切口愈合延迟以及术后粘连等并发症有着较高的发生率, 愈合后关节的功能也受到一定程度的影响。

为此, 在本文中我们分析和比较了采用改良Bosworth法对急性跟腱断裂进行修复的临床效果。结果显示, 与传统手术比较, 改良Bosworth法治疗的关节功能优良率明显较高, 跟腱再断裂率以及术后黏连的发生率明显较低, 患者的满意度明显提高。与传统手术方法比较, 改良Bosworth法增加了断端之间的支架作用, 在一定程度上提高了固定的牢固性, 减少再次断裂的发生率;另外, 这一手术中所取得肌腱与跟腱有着一定的同源性, 取材较为方便, 可在一定程度上减少异物反应, 较多地保护了血运, 降低了术后感染和粘连的发生;此外, 这一方法同时解决了肌腱缺损和避免了转移肌腱造成的肌力降低和不平衡等问题, 促进了患者的功能恢复。

总之, 改良Bosworth法修复急性跟腱断裂结合术后的康复功能锻炼, 不仅可有效促进功能的恢复, 还可减少再断裂和术后粘连的发生, 提高治疗效果, 值得临床推广。

参考文献

[1] 薛剑锋, 施忠民.急性跟腱断裂诊断与治疗进展[J].国际骨科学杂志, 2013, 34 (1) :29-31.

[2] 梁晓军, 赵宏谋, 李毅, 等.微创手术与传统手术治疗急性跟腱断裂的比较研究[J].中国骨与关节外科, 2013, 6 (5) :438-441.

[3] 徐向阳, 刘津浩, 朱渊, 等.筋膜反转法和直接吻合法修复急性跟腱断裂的比较研究[J].中华创伤骨科杂志, 2010, 12 (8) :737-740.

[4] 丁春劲, 杨惠林, 周军, 等.微创跟腱吻合器与改良Kessler法缝合治疗急性跟腱断裂的治疗对比[J].中国医药导报, 2012, 9 (13) :51-53.

修复改良 篇3

19日, 天然草原植被修复与农区黄牛改良工作座谈会在拉萨召开。自治区副主席坚参出席会议。

此次座谈会召集农牧业有关部门负责人和区内外专家齐聚一堂, 各单位负责人和专家立足本身工作实际和研究成果, 踊跃发言, 为西藏天然草原植被修复与农区黄牛改良积极献策, 就高寒农牧区草原植被修复与农区黄牛改良的有效途径、如何保护草原生态系统、优化农区畜牧业结构、农牧民增收等方面进行深入探讨。

会议强调, 要把天然草原植被修复与黄牛改良工作作为一项长期和艰巨的任务, 持之以恒地抓实抓细, 要重视存在的问题, 提出能解决问题的建议和措施, 达成共识、形成合力。会议提出, 天然草原植被修复工作由区农科院牵头, 组织专家团队, 制订实施方案;农区黄牛改良工作, 由区农牧厅会同区扶贫办等部门制订实施方案, 并争取两项工作到2020年取得新成效。

修复改良 篇4

1 资料与方法

1.1 临床资料

2008年12月—2010年7月我院产妇阴道分娩286例, 其中初产妇188例, 经产妇98例, 年龄20岁～34岁, 孕周36周～42周。将242例会阴侧切患者随机分为改良修复缝合组 (A组) 121例, 传统修复缝合组 (B组) 121例。2组产妇的年龄、孕周、产次、会阴情况等基本条件一致, 差异无统计学意义, 具有可比性。

1.2 手术方法

1.2.1 会阴切开的时机

最好是在胎头拨露3 cm～4 cm, 会阴明显膨隆, 且于宫缩时将会阴后联合45°方向切开会阴, 若会阴高度膨隆则向外开60°～70°, 一般4 cm～5 cm.注意皮肤与黏膜切开应等长[1]。之后1～2次宫缩即能娩出胎儿, 若行胎头吸引, 产钳助产或臀牵引, 则于施术前切开。

1.2.2 缝合

改良缝合组: (1) 黏膜缝合:2-0合成线自切缘顶端约0.5 cm处缝合第1针, 以结扎回流的血管, 防止血肿形成。由于阴道切口顶端和皮肤切口呈扇形, 缝合时进针方向应与弧边垂直; (2) 缝合处女膜环:进针应由里到外, 由外到外, 打结在处女膜外方, 缝线不得跨越处女膜; (3) 立体“8”字横褥式缝合2针, 修复舟状窝; (4) 缝合肌层:间断缝合, 不留死腔, 以达到恢复解剖部位并止血的目的。两边缘厚薄不均缝合时两侧组织要等量, 对合完整; (5) 皮肤与皮下组织:从切口下端先缝, 横褥式缝合打一反转套结, 行连续皮内缝合, 行针过程向皮下斜入30°, 缝入一点皮下组织。传统修复缝合组以传统方法完成对会阴切口的缝合, 两种缝合方法的比较见表1.

1.3 会阴切口愈合标准

(1) 甲级愈合:切口平整, 无不良反应, 疼痛轻; (2) 乙级愈合:切口处有炎症或水肿, 疼痛重[2]。

1.4 观察指标

包括切口感染及水肿、局部组织反应、解剖复位。

1.5 统计学方法

采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组甲级愈合120例, 愈合率为99%, 对照组甲级愈合98例, 愈合率为78%.2种缝合方式效果比较见表2.

3 结论

3.1 会阴切开的适应证

(1) 正常分娩早产儿、巨大胎儿、胎儿宫内窘迫; (2) 估计会阴裂伤不可避免时; (3) 需缩短第二产程者; (4) 需阴道助产者。

3.2 会阴切开的禁忌证

(1) 不经阴道分娩者; (2) 难以控制的出血倾向; (3) 拒绝接受手术干涉者; (4) 相对禁忌、胎儿较小、前次分娩会阴完整的经产妇。

3.3 缝合技巧

熟练掌握缝合技巧, 可以提高产妇的产后生活质量。通过临床两种缝合方式效果比较, 我们认为改良的缝合方法中, 反转套结更快捷易行;处女膜环由里到外, 由外到外的缝合及舟状窝立体“8”字横褥式缝合, 可以更好地恢复解剖位置;皮下斜行30°缝合更有利于切口愈合整齐, 减少血肿及瘢痕痛的发生, 皮肤对合好, 愈合快, 感染少, 能够保持皮肤的完整性, 使疼痛感明显下降, 提高产后活动能力, 并对早吸吮、早泌乳及子宫复旧起到促进作用。总之, 要熟练掌握会阴切开的适应证、禁忌证及会阴切口的缝合技巧。娴熟的缝合技巧, 既可使会阴切口美观, 又可避免给产妇术后带来不必要的痛苦, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]张颖杰, 舒明炎.实用妇产科新型手术图解[M].南宁:广西科学技术出版社, 2001:315-317.

修复改良 篇5

1 临床资料

355例中男性142例, 女性213例;年龄7个月至89岁, 平均32岁。病变组织性质:色素痣170例 (44.6%) , 表皮样囊肿57例 (15%) , 真皮纤维瘤16例 (4.2%) , 蓝痣14例 (3.7%) , 钙化上皮瘤、角化棘皮瘤、脂溢性角化病各12例 (各3.1%) , 毛细血管瘤11例 (2.9%) , 基底细胞癌10例 (2.6%) , 皮脂腺囊肿、慢性化脓性毛囊周围炎各8例 (各2.1%) , 瘢痕、寻常疣各6例 (各1.6%) , 跖疣、肉芽肿型血管瘤各5例 (各1.3%) , 瘢痕疙瘩、鳞状细胞癌各4例 (各1.0%) , 慢性肉芽创面3例 (0.8%) , 皮脂腺痣、皮脂腺增生、皮肤鳞状上皮乳头状增生、毛囊鞘囊肿、腱鞘囊肿、皮肤纤维黄色瘤、睑黄瘤、皮肤混合瘤各2例 (各0.5%) , 瘢痕溃疡、文身瘢痕各1例 (各0.3%) 。病变部位:头面颈276个 (72.4%) , 躯干59个 (15.5%) , 四肢46个 (12.1%) ;切除后面积为0.5cm×0.5cm~12cm×8cm;切除后形状:椭圆形206个 (54.1%) , 圆形123个 (32.3%) , 菱形52个 (13.6%) 。

2 手术方法

2.1 病变切除

根据病变组织大小、部位、患者年龄、身体状况等情况综合评定, 选择局部浸润麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉。在病变边缘外0.2~0.5cm, 根据病变外形, 设计切口形态。如高度怀疑为恶性病变, 术中即刻送快速冰冻切片检查, 病理诊断如为恶性, 再次扩大切除, 扩切标本再送快速冰冻切片检查, 至切除标本边缘及基底无癌细胞残余。手术过程要严格遵循整形外科无菌、无死腔、无张力、避免直线切口、分层减张精细缝合等原则。

2.2 皮瓣设计

本组病例均采用Dufou rm entel改良菱形皮瓣。位置选择在皮肤缺损周边, 相对隐蔽、皮肤相对松弛、血运可靠、皮瓣形成后不会造成局部畸形、附加切口缝合后可与皮纹平行的区域。皮瓣设计步骤及手术实例照片见:图1、图2在病变周边设计菱形切口AB=BC=CD=DA, ∠BAD=∠BCD=60~90°, ∠ABC=∠ADC=90~1 2 0°, 延长B D与C D形成夹角, D E平分该夹角, 使D E=E F=A B=B C=C D=DA, ∠D E F为4 5~9 0°, 根据实际情况, E点可以在D的右侧上方或下方, 也可以在B的左侧上方或下方, 原理相同。该皮瓣是Dufourmentel对Limberg设计的标准菱形皮瓣的改良, 因皮瓣转移角度减小, ∠DEF的大小可以根据局部皮肤的弹性和松动性而相应变化。其原理都是利用短轴垂直方向上松弛的皮肤来闭合缺损, 分解张力, 减轻瘢痕。

2.3 皮瓣形成

按术前设计, 切除病变后, 切开附加切口, 深度在深筋膜表面或肌膜表面, 在与缺损同一解剖层次充分游离皮瓣及缺损周围组织, 将皮瓣旋转推进到病变创面区, 先关闭供区创面, 再关闭受区创面。形成皮瓣时, 注意其厚度应与缺损区厚度一致, 在同一个平面分离, 注意保护皮瓣基底部的血供及微创操作避免皮肤及皮瓣的损伤。先关闭供区切口, 再关闭受区切口, 注意皮下的精细减张缝合, 根据情况皮下用3-0、4-0或5-0可吸收缝线间断减张缝合, 皮肤用5-0、6-0或7-0单丝尼龙无损伤美容缝线间断精细缝合。术中出现的继发“猫耳”畸形, 一般无须特殊处理, 如要修剪, 需注意皮瓣血供。根据手术面积的大小及出血情况, 可不放引流、放置皮片引流或留置负压引流。术区适当压力无菌包扎。

2.4 术后处理

抗生素严格按照卫生计生委规定的围手术期用药原则执行。Ⅰ类切口, 手术2小时内, 无须使用抗生素;2小时以上或Ⅱ类切口, 使用抗生素24小时;Ⅲ类切口根据药敏结果选择抗生素。止血药一般无须使用, 如手术面积较大, 术中出血较多时, 适当应用止血药。术区无菌包扎, 减少活动, 防止切口牵拉, 增加张力影响皮瓣血运。术后次日, 观察切口及皮瓣情况, 如有缺血表现, 可使用活血化瘀药物、局部红外线照射、限制活动或局部固定、局部抬高等处理。引流管一般在术后24~72小时拔除。头面部切口6天拆线, 胸背肢体切口7~10天分次拆线。

3 结果

术后切口感染导致皮瓣部分坏死4处 (1.0%) , 切口愈合不良2处 (0.5%) , 表现为皮瓣尖端散在表皮水疱;其余存活良好, 创面得以Ⅰ期修复。经随访2个月至1年, 切口瘢痕不明显, 继发猫耳畸形不明显, 局部外形满意。并发症发生率仅1.6% (6/381) 。

4 讨论

皮肤各种病变切除以及外伤等造成的皮肤缺损, 较小缺损可以延长切口直接缝合, 较大缺损可以游离植皮。这样处理非常简单, 但因直线瘢痕比较明显, 植皮皮片色泽、质地等与周边组织差异较明显等, 违背了整形外科美学原则。皮肤缺损修复后, 质地、色泽等应与周围皮肤尽量一致, 避免直线切口, 局部皮瓣是最佳的选择。

皮瓣由具有血液供应的皮肤及其附着的皮下组织构成, 在转移过程中需有一个或两个蒂部连接, 也可暂不连接, 移植后再进行血管吻合。局部皮瓣又称邻接皮瓣, 蒂部不含知名血管, 如Limberg菱形皮瓣、Dufourmentel改良菱形皮瓣、V-Y皮瓣、A-T皮瓣、双叶皮瓣、“风筝”皮瓣、斧头状皮瓣等等。

修复改良 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组36例, 均为外伤所致, 其中, 男32例, 女4例;年龄19~57岁, 平均34.5岁;缺损面积最大2.0 cm×2.5 cm, 最小0.9 cm×1.0 cm。32例为新鲜创面, 其中机器挤压、切割伤24例, 绳绞伤3例, 电锯伤5例;4例为陈旧性损伤, 其中3例为冲轧或切割伤指腹皮肤原位缝合后坏死, 1例为外院残修术后皮肤坏死。36例清创后均为末节指骨外露, 其中伴末节指骨粗隆以远侧端毁损15例, 末节骨折3例, 甲板缺损、甲床损伤16例;示指11例, 中指18例, 环指6例, 小指1例。

1.2 手术方法

臂丛麻醉满意后, 气囊止血带止血, 彻底清创, 切除失活组织, 对于甲床部分缺损者, 先修复甲床, 将末节指骨修整至甲床残端水平, 根据创面情况设计带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣形状及大小, 皮瓣宽度较创面放大20%左右。皮瓣实质上由两部分组成, 第一部分即传统的皮瓣供区, 第二部分是在皮瓣供区近侧设计一个三角形皮瓣, 以便推进皮瓣后修复受区创面。皮瓣设计呈“V”形或泪滴状, 顶点位于近端, “V”开口位于创面, 皮蒂的长度以向上推移皮瓣覆盖创面后皮瓣供区能直接缝合为宜。皮瓣近端一般不超过近侧指间关节, 皮瓣腹侧切口可超过手指掌侧正中线, 但不宜超过对侧血管、神经。背侧切口不超过背侧正中线, 切取皮瓣自腱周组织、骨膜、关节囊浅层掀起。蒂部切口沿指动脉、神经走形, 即患指的侧正中线, 可做锯齿状切口, 切至筋膜层, 游离血管神经束, 保留其与皮瓣连续性, 带3 mm宽的脂肪组织, 以利回流。根据皮瓣推移距离的需要, 指神经血管蒂游离可至指总动脉分叉处。供区创面仔细止血, 皮瓣切取后, 向远端推移覆盖创面, 皮瓣覆盖创面较大时, 患指需稍屈曲, 供区可利用三角形皮蒂直接闭合, 锯齿状切口原位缝合。放置引流条, 防皮下积血压迫血管蒂。术后应用抗生素, 低分子右旋糖酐抗凝, 石膏固定8~10 d。

2 结果

36例皮瓣全部成活, 无一例坏死、部分坏死或水疱生成。全部病例随访1~14个月, 平均3个月。20例术后1~2个月恢复原工作, 4个月后手指活动正常, 血运、感觉正常, 远端无压痛, 血管、神经游离切口两侧皮肤感觉正常, 指体饱满度与其他手指无明显改变, 外观、功能及感觉患者满意, 其中两点分辨觉达到或接近正常。见图1~5。

3 讨论

3.1 同指带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣的解剖学基础

皮瓣指固有动脉为皮瓣营养血管蒂, 其位置表浅、恒定, 且单根指固有动脉即可营养整个手指。指掌侧固有动脉的口径为0.8~1.2 mm, 每条指掌侧固有动脉在手指每侧平均发出16条较小的掌侧支, 指掌侧动脉有规律的向背侧发出4条分支。指掌侧固有动脉的掌侧皮支比较多, 每间隔0.9 cm即有一细小皮支穿出。指动脉皮支和神经邻近, 按与指固有神经的比邻关系可分为3型:外侧优势型、均势型、内侧优势型。在手指中节为外侧优势型[2]。指掌侧固有静脉的口径只有0.1 mm左右, 有时为单条, 有时为2~3条网络样静脉, 其走行并非似伴行静脉的走行[3,4], 故皮瓣蒂部应携带筋膜组织, 确保静脉通路的完整。指固有神经可作为皮瓣的感觉神经。

3.2 注意事项

术前应常规进行手指的Allen试验, 估计对侧指动脉的供血情况。根据创面的大小需要及皮瓣推移的距离, 设计皮蒂的长度, 皮瓣内带指固有动脉及神经。该术式皮蒂的设计不同于通常意义上的皮蒂, 它应该同时满足蒂部组织和供区创面覆盖, 因此它应该设计成与供区皮瓣呈逐级递减的三角形或半椭圆形。皮蒂 (即三角皮瓣) 不应超过近侧指间关节, 否则将影响皮瓣的推进距离。剥离血管时应将血管周围的疏松结缔组织带在血管神经蒂上, 以蒂部宽度3 mm左右为宜, 防止损伤和干扰血管、神经, 也利于术后静脉回流, 防止静脉危象。解剖要仔细, 以防损伤指动脉、神经后造成血运及感觉不佳。皮瓣推进距离在2.0~2.5 cm为宜, 否则可能发生屈曲挛缩。甲板尽量保留, 必要时塑料板临时再造甲板, 以支撑甲床组织, 防止术后发生钩甲畸形。术后早期功能练习是获得满意功能恢复的关键。笔者认为在术后8~12 d皮瓣由樱桃红色转为正常颜色为宜 (具体根据皮瓣大小、皮缘对合情况等影响皮瓣血运重建的因素而定) 。

3.3 本术式的优缺点

手的灵敏感觉主要靠指腹。指腹创面的修复、感觉和外观重建同样重要。以往通常用随意皮瓣、邻指皮瓣、掌侧推进皮瓣、同指带指动脉逆行岛状皮瓣修复、足部微型组织瓣等方法治疗, 但上述方法存在供区损伤大、需要多次手术、外形臃肿、治疗时间长, 皮瓣血运、感觉、颜色及质地不佳, 操作复杂, 有一定失败率等缺点[5]。受V-Y皮瓣的启发, 根据血管神经束的延展性, 笔者采用同指带指动脉、神经蒂顺行岛状皮瓣修复, 很好地弥补了上述不足。目前多数学者摒弃指动脉皮瓣, 主张采用指背筋膜皮瓣修复指端创面。但指腹创面修复的特殊要求, 指动脉顺行岛状皮瓣采用相近质地、操作简单的岛状皮瓣达到游离皮瓣的外观, 优于游离皮瓣的术后即刻感觉恢复和两点分辨觉恢复。它的优点是: (1) 术后皮瓣感觉正常, 两点辨别感觉达到或接近正常。 (2) 质地好、耐磨、颜色正常。 (3) 指腹饱满, 外观接近正常。 (4) 供区直接闭合, 损害小 (仅残留线状瘢痕) , 无需二次手术, 缩短住院时间, 减少治疗费用。 (5) 可以早期功能锻炼, 术后功能恢复好。 (6) 静脉回流是生理性的, 无需吻合血管, 血运可靠, 失败率低, 操作简单, 便于基层医院开展。缺点: (1) 皮瓣修复创面小且限于末节指腹, 推进距离在2.0~2.5 cm以内。 (2) 皮纹欠连续。 (3) 损伤一侧指动脉、神经。

参考文献

[1]韦加宁.手外科手术图谱[M].北京:人民卫生出版社, 2003:38-40.

[2]李桂石, 王增涛, 朱磊, 等.指动脉皮支与指掌侧固有神经比邻关系及其临床意义[J].中国临床解剖学杂志, 2008, 26 (1) :25-28.

[3]朱东起, 尤涛, 吴兆亚, 等.吻合神经含静脉指根部逆行岛状皮瓣修复指腹缺损[J].骨与关节损伤杂志, 2003, 9 (1) :642-643.

[4]孙焕伟, 张铁慧, 杨卫东, 等.带血管神经蒂的岛状皮瓣修复指端缺损[J].中国现代医生, 2009, 47 (20) :36, 46.

修复改良 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取指端指腹皮肤缺损患者78例, 随机分为对照组与治疗组。其中, 对照组男22例, 女17例;年龄18~73岁, 平均年龄 (42.2±1.6) 岁;手指皮肤损伤时间1~26 h, 平均损伤时间 (4.7±0.8) h;治疗组男23例, 女16例;患者年龄19~75岁, 平均年龄 (42.4±1.5) 岁;手指皮肤损伤时间1~27 h, 平均损伤时间 (4.6±0.9) h。

1.2 方法

1.2.1 对照组治疗方式

实施常规修复方式治疗。

1.2.2 治疗组治疗方式

实施改良Moberg推进皮瓣修复方式治疗, 主要操作步骤包括:①皮瓣设计;②皮瓣的游离处理;③皮瓣的缝合处理;④术后抗感染治疗;⑤术后功能锻炼[6,7]。

1.3 观察指标

对比观察两组患者的指端指腹皮肤缺损病情控制效果、修复治疗操作时间、住院治疗总时间、手指功能和外观恢复时间、治疗期间不良反应率、对治疗效果满意度等情况。

1.4 治疗效果评价方法

临床治愈:症状表现彻底消失, 手指缺损皮肤完全得到修复, 外观和功能恢复正常, 没有对生活和工作造成影响;有效:症状表现明显好转, 手指缺损皮肤基本得到修复, 外观和功能明显改善, 生活和工作略受到影响;无效:症状表现没有好转, 手指缺损皮肤没有得到修复, 外观和功能没有任何变化, 生活和工作受到严重影响[8]。

1.5 统计方法

采用SPSS18.0统计软件对数据进行统计学处理, 计量资料以均数±标准差形式 (±s) 表示, 行t检验, 计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 指端指腹皮肤缺损病情控制效果

经常规修复方式治疗后, 对照组患者的指端指腹皮肤缺损病情临床治愈10例, 治疗有效17例, 治疗无效12例, 指端指腹皮肤缺损治疗有效率69.2%;经改良Moberg推进皮瓣修复治疗后, 治疗组患者的指端指腹皮肤缺损病情临床治愈14例, 治疗有效22例, 治疗无效3例, 指端指腹皮肤缺损治疗有效率92.3%。两组患者指端指腹皮肤缺损病情治疗效果组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 修复治疗操作时间、住院治疗总时间、手指功能和外观恢复时间

对照组患者经 (115.74±21.18) min操作后修复治疗结束, 共计住院接受治疗 (11.16±3.34) d, 术后 (93.35±15.62) d手指功能和外观恢复正常;治疗组患者经 (93.26±10.42) min操作后修复治疗结束, 共计住院接受治疗 (7.93±2.05) d, 术后 (61.46±11.18) d手指功能和外观恢复正常。两组患者修复治疗操作时间、住院治疗总时间、手指功能和外观恢复时间组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 治疗期间不良反应率和对治疗效果满意度

两组患者治疗期间不良反应率和对治疗效果满意度组间比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表3。

3 讨论