微创锁定板内固定论文

微创锁定板内固定论文（精选9篇）

微创锁定板内固定论文 篇1

跟骨骨折多由患者高空坠落跟骨着地遭受巨大垂直撞击力所致, 是足部常见骨折类型, 多为关节内骨折, 约占足部骨折的80%, 对于SandersⅡ~Ⅳ型跟骨骨折常常导致跟距关节破坏严重, 容易并发跟距下关节僵硬、粘连、跟骨畸形等, 出现足跟疼痛, 严重影响患者肢体运动功能[1,2]。目前, 切开复位内固定是临床上手术治疗跟骨骨折常用方法, 具有复位效果好、固定牢靠等优点, 但由于手术创伤大, 术后容易产生软组织并发症[3]。随着微创技术在临床手术中的应用, 为跟骨关节内骨折手术治疗方法提供了新的契机。本研究通过对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果进行对比分析, 以探讨两种方法在治疗跟骨关节内骨折中的优劣, 为临床治疗跟骨关节内骨折提高基础资料, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 其中男62例, 女14例, 平均年龄 (40.8±14.6) 岁, 受伤到手术平均时间为 (6.7±2.4) d;左侧34例, 右侧42例。所有骨折均为闭合性骨折, 排除双侧跟骨骨折者和具有其他合并伤或其他重要脏器严重功能障碍患者。按照Sanders分型:45例为Ⅱ型, 31例为Ⅲ型。按照随机数字表法将所有患者随机分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 两组患者的性别、年龄、平均病程、严重程度等一般资料比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。所有患者术前均进行知情同意, 并签署知情同意书。

1.2 方法

所有患者入院后进一步完善相关影像学和实验室检查, 采用Aircast加压冷疗设备进行消肿治疗, 待皮肤皱褶出现后进行手术, 于术前30 min静滴抗生素。所有患者采取蛛网膜下腔阻滞麻醉。

1.2.1 微创内固定组

所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做3 cm横向切口, 将腓骨长短肌腱拉开, 同时将跟骨最大限度内翻使后关节面暴露, 用1枚克氏针从外侧壁从后往前插入塌陷关节骨块下方, 另取1枚直接从切口插入到关节面下方, 将后关节面进行协同撬拨复位, 并用克氏针进行临时固定。在三维C型壁透视下, 待后关节面平整后, 将1枚3.0 mm克氏针沿跟骨、胫骨下端和中足各横向进入, 将2把跟骨撑开器沿足内侧装入, 1把用于恢复跟骨长度, 对跟骨体内翻进行纠正, 另1把用于恢复跟骨高度, 以改善跟骨增宽的产生。跟骨长宽高复位后, 若还存在其他跟骨体粉碎性骨块, 则用经皮斯氏针进行撬拨复位, 再次用透视机进行透视以确定关节面已复位平整, 若体部复位时致使后关节面的再次错位, 则要将切口延长, 再次行后关节面复位。三维C型壁透视下, 待跟骨长宽高、结节角恢复, 且后关节面平整后, 在后关节面下方将Newdel蝶形加压骑缝钢板置入, 用4枚锁定螺钉进行固定, 将1枚空心钉从跟骨结节后方靠近内壁往前选入用以维持跟骨轴线, 用跟骨复位钳进一步调整跟骨宽度。

1.2.2 切开内固定组

所有患者于气囊止血带下完成操作, 在腓骨下方做L形扩大切口, 使骨折和跟距下关节充分暴露, 掀开跟骨外侧壁骨折块, 使内侧壁暴露, 将1枚克氏针沿跟骨后结节横向插入, 外翻跟骨体。直视下, 将跟骨体内翻和跟骨内侧壁长度进行恢复, 并用克氏针将内侧壁进行临时固定, 将跟骨结节角和跟骨后关节面进行撬拨复位, 采用克氏针进行临时固定。在三维C型臂透视下, 待跟骨长宽高和跟骨结节角恢复, 以及后关节面平整后, 将锁定钛板于外侧置入, 并根据情况分别选入不同数量锁定螺钉进行固定, 患者术中均未进行植骨。两组患者术后第2天开始进行距下关节活动, 术后4周复查X线片, 根据愈合情况, 6周后进行患肢负重锻炼。

1.3 观察指标

记录两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间, 并对所有患者随访1年, 对患者治疗效果进行评估, 采用美国足踝外科协会AOFAS踝和后足评分系统进行评分, 疼痛利用视觉模拟量表 (VAS) 进行评价, 生活质量采用简明健康状况量表 (SF-36) 进行评价[4], 记录两组患者术后并发症情况。

1.4 统计学处理

采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 计数资料采用X2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中及术后情况的比较

微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的骨折愈合时间和住院时间比较差异均无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。

2.2 两组手术治疗效果评估和并发症情况

对两组患者术后治疗效果进行评价, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。两组患者均完成1年随访, 随访中, 两组患者均未出现创伤性关节炎, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表3。

分

例 (%)

3 讨论

跟骨骨折是足部最为常见骨折类型, 多采取手术治疗方式, 其中, 手术治疗的绝对指征是发生明显移位的跟骨关节内骨折。通常临床上采取扩大切口切开复位内固定术, 但是该术式创伤较大, 伤口感染、皮瓣坏死等并发症发生率较高[5,6]。随着微创技术的发展, 微创手术逐渐用于跟骨骨折的手术治疗, 但有研究指出, 微创手术最佳适应证是SandersⅡ型和简单的Ⅲ型关节内骨折[7]。因此, 本研究只对微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折效果进行了分析。

本研究显示, 微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 说明微创内固定手术操作简单、用时少, 术中创伤较小, 而骨折愈合时间和住院时间则与切开内固定组差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术术后恢复时间与切开复位内固定无差别, 与洪劲松等[8]的报道结论相同。本研究显示, 微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 说明微创内固定手术有利于患者早期进行功能训练, 有利于术后恢复, 提高了患者生存质量, 但是在术后疼痛方面两组间无差别, 与Xia等[9]研究结论一致。本研究显示, 微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 微创内固定组只有1例患者出现伤口感染, 而切口复位内固定组出现4例皮瓣坏死和6例伤口感染, 说明微创手术有利于减少患者术后并发症的发生, 尤其是有助于防止皮瓣坏死和伤口感染等软组织并发症的产生, 与陈斌等[10]的报道结果相同。

总之, 微创内固定治疗SandersⅡ型和简单的Ⅲ型跟骨关节内骨折的疗效优于切开复位内固定, 具有创伤小、术后出血少等优点, 有助于减少切开复位内固定造成的感染、皮瓣坏死等软组织并发症, 促进患者术后运动康复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。

摘要：目的:评价微创锁定板内固定和切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果。方法:选取2012年6月-2013年7月在本院骨科择期行手术治疗的76例跟骨骨折患者, 按照随机数字表法将其分为微创内固定组和切开内固定组各38例, 对两组患者手术时间、术中和术后出血量、住院时间、愈合时间进行比较, 利用AOFAS踝和后足评分系统、视觉模拟量表 (VAS法) 和简明健康状况量表 (SF-36) 对两组患者术后治疗效果进行评价, 并记录两组患者术后并发症发生情况。结果:微创内固定组的手术时间、术中和术后出血量均明显少于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) ;微创内固定组患者的AOFAS踝与后足评分和SF-36评分均明显高于切开内固定组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 而两组的VAS评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) ;微创内固定组总并发症发生率7.9%明显低于切口内固定组的36.8%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论:微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折临床效果优于切开复位内固定, 有助于减少术后并发症的发生, 促进跟骨术后功能恢复, 提高患者生活质量, 值得在临床推广使用。

关键词：跟骨关节内骨折,微创锁定板内固定,切开复位内固定

参考文献

[1]Liu W, Ma Y, Yu B, et al.Surgical versus conservative interventions for displaced intra-articular calcaneal fractures:a cochrane nursing care field corner column[J].Orthop Nurs, 2013, 32 (6) :336-337.

[2]毛国庆, 孙玉明, 杨挺, 等.切开复位植骨锁定钢板内固定和撬拨复位空心钉内固定治疗跟骨骨折46例[J].中医正骨, 2013, 25 (10) :65-66.

[3]董玉金, 童致虹, 张铁慧, 等.锁定加压钛板内固定治疗跟骨骨折[J].中华骨科杂志, 2013, 33 (4) :315-319.

[4]De Groot R, Frima A J, Schepers T, et al.Complications following the extended lateral approach for calcaneal fractures do not influence mid-to long-term outcome[J].Injury, 2013, 44 (11) :1596-1600.

[5]施忠民, 顾文奇, 蒋垚.微创锁定板内固定治疗跟骨关节内骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (8) :648-653.

[6]Veltman E S, Doornberg J N, Stufkens S A S, et al.Long-term outcomes of 1, 730 calcaneal fractures:systematic review of the literature[J].J Foot Ankle Surg, 2013, 52 (4) :486-490.

[7]Schepers T.The sinus tarsi approach in displaced intra-articular calcaneal fractures:a systematic review[J].Int Orthop, 2011, 35 (5) :697-703.

[8]洪劲松, 潘永雄, 付小勇, 等.微创内固定与外侧扩大入路切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的比较研究[J].中华创伤骨科杂志, 2012, 14 (8) :664-668.

[9]Xia S, Wang X, Lu Y, et al.A minimally invasive sinus tarsi approach with percutaneous plate and screw fixation for intra-articular calcaneal fractures[J].Int J Surg, 2013, 11 (10) :1087-1091.

[10]陈斌, 黄晓生, 谭维义, 等.微创复位内固定术与切开复位钢板内固定术治疗跟骨骨折的疗效比较[J].广东医学院学报, 2012, 30 (1) :33-34.

微创锁定板内固定论文 篇2

【关键词】解剖锁定接骨板；锁骨骨折；内固定

【中图分类号】R 687 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2012）10-0496-01

锁骨骨折在临床上占全身骨折5%～10%[1]。行切开、复位，应用锁定解剖接骨板内固定手术治疗锁骨骨折具有固定牢靠、并发症少等优点，克服了以往治疗方法的某些不足，提高了锁骨骨折的治愈率，降低了并发症的发生。自2010年8月～2012年7月运用锁骨解剖锁定接骨板治疗锁骨骨折在我院已广泛开展，应用此方法收治锁骨骨折患者6 2例，经治疗后随访疗效满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者共有62例，男性患者42例，女性20例;年龄在18～69岁之间，平均年龄为42岁;按骨折形态:锁骨横断骨折25例，斜形骨折20例，粉碎性骨折患者为17例;按骨折部位:锁骨中段骨折为43例，偏外侧段19例;损伤原因： 车祸引起锁骨骨折者为24例，不慎摔伤为36例，他人打伤所致2例;伤后3～7天后行手术治疗，平均伤后5天行手术治疗。本组均为闭合性骨折，不伴有神经、血管或胸膜及肺部损伤，95.23%移位大于1.5cm，其中3例患有2型糖尿病。

1.2 内固定材料　采用常州华森S型锁定解剖钢板。

1.3 手术方法 选择颈丛阻滞麻醉较全身静脉复合麻醉相对安全，即经济又易于操作。本组有5例患者选择全身静脉复合麻醉，麻醉成功后取仰卧位，患者伤肩棉垫垫高，以锁骨骨折处为中心，沿锁骨长轴处皮肤作长约7～9cm手术切口（手术操作熟练亦可选择小手术切口），依次切开皮肤、皮下组织、深筋膜及骨膜，显露骨折端，清理骨折处积血，复位满意后采用锁定解剖接骨板，适当剥离骨膜后放置于锁骨上缘，骨折处远、近段至少拧入3枚螺丝钉固定。术后稀释碘伏液及生理盐水冲洗伤口，依次缝合组织各层。本病例组中有8例较严重粉碎性骨折患者采用同种异体骨植骨。7例患者有较大游离骨折块，予侧方拉力螺钉固定。术后三角巾悬吊肢2-3天后进行患侧肩部的功能锻炼，6周后从事轻体力劳动。

2 结果

62例中有58例得到随访，4例农民工失去联系，随访时间1月～1.5年。患者中骨性愈合最早的时间为12周，最迟为5.8个月，平均4.1个月。肩关节活动功能恢复良好，43例于1年后取出内固定物，8例不足1年来取，另7例拒绝取出，其中有4例患者术后再次受外伤，伤后随访时复查X线片均未见接骨板松动、断裂、移位现象。

3 讨论

锁骨骨折在手术指征明确，对于合并神经、血管损伤的患者，漂浮肩、骨折处移位明显以及骨折处软组织嵌入的锁骨骨折患者需要手术治疗，其余患者大多数学者主张行手法复位后锁骨8字绷带外固定，但患者常难以忍受长时间的外固定束缚而拒绝治疗，一旦再受外伤则使治疗失败，本组就有3例，8字绷带固定4-6天后因不能忍受长时间外固定束缚而返院选择切开复位内固定治疗。因锁骨血供良好，一般均能愈合，手法复位8字绷带固定常遗留一定程度的锁骨畸形，临床上常见因骨折畸形愈合引起锁骨处骨性隆起、双肩不对称而影响美观，骨折畸形愈合引起胸廓出口综合征临床处理起来较棘手。既往曾经采用克氏针治疗锁骨骨折，常因抗弯力及抗旋转能力不理想引起内固定松动、断裂，导致骨折不愈合、延迟愈合或畸形愈合，克氏针松动外移可引起局部疼痛、溃疡或皮肤感染,导致局部皮肤经久不愈；克氏针滑脱或退针亦可造成患肩痛或针孔感染，甚至滑入肺内[2]。对于重建非锁定钢板可以任意塑形，但塑性后变形抗力有所降低，螺钉固定须穿透对侧皮质方可达到满意的固定效果，由于锁定钢板的独特设计，允许锁定螺丝钉只穿透一侧骨皮质即可达到比较理想的固定效果，对于对侧骨皮质缺损的锁骨骨折来说，即可达到较牢固的固定效果，同时可以有效地避免了锁骨下神经及血管的损伤。采用解剖锁定接骨板可隨意选取长度牢靠固定，手术时注意少破坏锁骨的血供，尽量少剥离骨膜，能容钢板置入即可，骨膜剥离的减少也能缩短骨折愈合的时间[3-4]。对粉碎性骨折，碎块软组织不予剥离，必要时须考虑行植骨术;对于侧方有较大游离骨折块的锁骨骨折，复位后予拉力螺丝钉侧方固定；对于年资较低医师、钻孔时为了防止损伤锁骨下的血管和神经，最好选用钻头限深器较为安全。总之 解剖锁定接骨板固定牢靠、操作简便，较其他内固定物具有明显的优点,可以在基层医院广泛开展应用。

参考文献：

[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学，北京:人民军医出版社，2012.1 ISBN 978-7-5091-3449-8.

[2] 谢庆德.锁骨骨折克氏针内固定刺入肺内一例报告[J].骨与关节损伤杂志,2001，16(1)：21.

[3] Wagner M. General principles for the clinical use of the LCP[J]. Injury， 2003，34（Suppl 2）:B31-42.

微创锁定板内固定论文 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

60例以胫骨远端骨折为主要诊断收治该科的患者, 其中男42例, 女18例;年龄在18~72岁, 平均46.7岁。其中交通伤28例, 高处坠落伤16例, 砸伤13例, 其他原因致伤3例。闭合性骨折48例, 开放性骨折12例。所有患者术前均拍摄患侧胫腓骨正侧位片, 27例行胫腓骨远端64排螺旋CT横扫。根据AO分类系统对胫腓骨远端骨折的分型[2]:A1型16例, A2型8例, A3型10例, B1型6例, B2型10例, B3型7例, C1型3例。合并同侧腓骨骨折26例, 其中下段15例, 中上段11例。伤后就诊时间为30min~4 d不等。开放性骨折采取彻底清创缝合后, 使之变成闭合性骨折, 行持续跟骨骨牵引或者小腿石膏托临时固定促进消肿, 患肢抬高加患处冰敷。术前可采用消肿脱水药物等对症治疗。待患处皮肤满足手术皮肤条件的要求后, 择期行MIPPO联合LCP手术治疗。

1.2 手术方法

全部患者使用连续硬膜外麻醉, 常规仰卧位, 患侧大腿根部上止血带充气止血, 消毒铺巾。C臂机下先使用手法复位, 尽量恢复下肢长度、力线以及纠正旋转畸形。若复位不理想, 可行有限切开复位钳复位。合并有腓骨骨折的, 先行腓骨骨折管型钢板或者重建接骨板内固定。于内踝稍上方作一长约3.0~4.0 cm的弧形切口作为钢板的插入口, 逐层切开分离至骨膜外。在骨膜剥离器剥离深筋膜与骨膜外之间的软组织隧道, 向插入与骨折类型匹配、长度合适的胫骨内侧锁定加压钢板。C臂下透视, 若见钢板位置及骨折复位满意后, 经定位装置, 在皮肤做若干小切口, 于骨折两端拧入3枚自攻型锁定加压螺钉。再次透视见骨折复位及钢板螺钉位置满意后, 冲洗并逐层缝合切口。无菌敷料包扎, 未使用引流管。

1.3 术后处理

术后抬高患肢, 以利于消肿, 术后预防性使用3 d抗生素, 必要时可使用低分子肝素钠预防下肢深静脉血栓的形成。切口按时换药。术后所有患者均未使用外固定。术后两周拆线。定期行X线检查, 1个月后根据骨痂生长情况进行扶拐逐步负重行走。

1.4 统计方法

运用SPSS17.0统计学处理软件对所得数据进行分析, 采用秩和检验, 给予有效性分析, 对骨折术后肢体功能的恢复情况进行观察, 差异有统计学意义 (P﹤0.05) 。

2 结果

60例病例均获得随访, 随访时间为8~16月, 平均12.3月。术后有2例开放性骨折GustiloⅡ型骨折切口发生浅表性感染, 予以抗感染药物及换药等处理, 皮肤延迟愈合。全部患者骨折均愈合, 未见延迟愈合或不愈合等并发症, 患肢未见明显畸形不适。愈合时间为4~8个月, 平均6.8个月。胫骨远端骨折术后12个月根据Johner-Wruths疗效评定, 优46例, 良12例, 可2例, 优良率96.7%。

比较术后4个月、8个月、12个月膝关节功能恢复情况, 其中各个时间点膝关节功能恢复的优良率分别是85%、91.7%、96.7%, 对术后3组的统计数据进行秩和检验, 术后3组患者膝关节功能的恢复情况比较, 差异有统计学意义 (P=0.001<0.05) , 说明术后12个月的功能恢复情况好于术后4个月、术后8个月, 术后8个月的功能恢复情况好于术后4个月。

3 讨论

早期传统的胫骨远端骨折治疗原则着重于解剖复位、骨折块间的坚强内固定和早期的康复训练[3]。术中过度强调坚强内固定或解剖复位易造成骨折周围的骨膜被广泛的剥离, 引起术后伤口愈合不良、感染、骨折延迟愈合等后果。随后, 生物学固定 (BO) 的观念得到更多骨科专家的青睐[4]。BO更注重骨的生物学特性, 保护骨生长发育的生理环境。而采用传统的切开复位内固定术式对胫骨远端骨折处血供干扰可接近90.00%[5]。该观察中发现, 胫骨远端骨折治疗优良率高达85%, MIPPO在治疗胫骨远端骨折的优势: (1) 通过闭合复位技术, 借助其他软组织与骨膜的张力进行复位, 必要时行小切口经复位钳帮助复位, 是维持良好的骨折生物环境的重要因素。 (2) 在骨折远端开一小切口, 在深筋膜层与骨膜之间建立软组织隧道, 避免对骨膜的直接破坏, 有利于骨折愈合所需要的血供。

锁定加压钢板不需要钢板与骨紧密的贴合[6], 桥接骨折两端, 减轻对正常骨组织的压迫, 对钢板下的骨膜组织起到保护作用。锁定加压钢板螺钉孔的锁定成角设计, 增加了钢板与螺钉之间的稳定性, 在骨折断端间形成良好的支撑作用, 干骺端使用双皮质螺钉以增强抗旋转强度[7], 锁定加压钢板形成的稳定坚强固定不会在界面上产生骨吸收[8]。

MIPPO联合LCP治疗胫骨远端骨折可以通过剥离少量软组织促进骨折的愈合, 加强固定骨折的稳定作用, 从而促进骨折的早日愈合。该法符合生物学固定的理念, 具有固定牢靠、骨折愈合率高、并发症少等优点, 值得临床推广与应用。

参考文献

[1]邱贵兴, 戴尅戎.骨科手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2006:354.

[2]王满宜, 曾炳芳, 等译.骨折治疗的AO原则[M].2版.上海:上海科学技术出版社, 2010:53-65.

[3]GARY JL, SCIADINI MF.Injury to the anterior tibial system during percutaneous plating of a proximal tibial fracture[J].Orthopedics, 2012, 35 (7) :e1125-e1128.

[4]冯卫.交锁髓内钉治疗胫骨骨折研究进展[J].骨与关节损伤杂志, 2001, 16 (5) :390-392.

[5]CHEN WZ, CHEN XG, LAI JR, et al.Application of locking proximal tibial plate in treatment of tibial fractures in 32 cases[J].The Journal of Practical Medicine, 2011 (23) :4344-4345.

[6]马童, 蔡珉巍, 刘晓东, 等.Meta接骨板与锁定钢板置入内固定治疗胫骨远端干骺端骨折的比较[J].中国组织工程研究与临床康复, 2011 (35) :6518-6521.

[7]刘百伟, 李云峰, 王晖, 等.应用微创锁定钢板技术治疗胫骨远端粉碎骨折[J].实用骨科杂志, 2012, 18 (4) :376-378.

微创锁定板内固定论文 篇4

患者仰卧，实施麻醉后纵行切口皮肤4cm，由踝远端向近端操作进行，锐性分离深筋膜与骨膜，并在分離后的两膜之间使用骨膜分离器建立软组织的通道，也可用LCP解剖型钛板在干骺处切入切口直接建立通道［3］。然后在X光机下调整LCP位置进行骨折复位操作，目的在于确保LCP在胫骨侧位片的中央带上，并将骨折线对好，在骨折远近端使用单齿大复位钳经皮夹持，并进行简单固定。如此复位固定如遇困难，只能分步进行［4］，首先在胫骨远端固定己塑型的或者是解剖型LCP，再与近端对接，对接时在近端纵切长3cm切口，将钢板尾部与骨干固定。对于要处理关节面的骨折块时，只能行间接复位或限切复位，X光机下采用复位钳经皮固定与克氏针进行，在骨折的远近端的螺钉的使用，除3枚穿两层骨皮质外，其余螺钉均需要穿六层，对于有骨质疏松的患者，如有必要螺钉可穿8层［5］。手术后48小时，即可对膝踝关节进行恢复训练，两个月后可开始进行负重练习，完全负重需要X照片检查后据恢复情况才能确定。1.3 恢复评价标准:

优：膝踝关节恢复正常，行走无疼痛感，且胫骨无畸形成角，旋转低于5度；良：膝踝关节恢复正常的75%，行走偶有痛感，胫骨畸形成角小于5度，旋转5-10度；中：膝踝关节恢复正常的50%左右，步态较跛，中度疼痛，畸形成角10-20度，旋转10-20度，还可伴有神经血管的中度损伤。差：膝踝关节恢复正常的20%以下，不能独立行走。1.4统计学方法 :数据采用SPSS13.0统计学处理，计量资料以X±S表示，且进行t 检验，以P＜0.05有统计学意义。2 结果2.1 手术情况统计:

微创锁定板内固定论文 篇5

1 临床资料

1.1 一般资料

本组13 例, 男11 例, 女2 例;年龄19～45 岁, 平均36.5 岁。其中左侧5 例, 右侧8 例。车祸伤9 例, 砸伤3 例, 高处坠落伤1 例。根据Hardegger分型[3]分类, 肩胛体骨折5 例, 肩胛颈骨折4 例, 肩胛盂骨折2 例, 肩胛冈骨折2 例。合并同侧锁骨骨折2 例, 肩锁关节脱位1 例, 血气胸3 例, 肋骨骨折3 例, 肱骨骨折2 例。受伤至手术时间为5～14 d。常规摄肩胛骨正侧位X线片及CT三维重建以明确骨折具体位置形态及移位程度。

1.2 手术方法

采用全麻, 取健侧卧位, 上肢外展。均采用后侧入路 (Judeter入路) , 切口以肩峰为起点, 沿肩胛冈下缘, 经肩胛骨内侧转向肩胛下角作“L”型切口。到达肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面向外剥离掀起皮瓣, 可清楚显露肩胛骨体部、颈部, 肩胛冈及关节盂后方, 操作时注意保护好旋肩胛动脉、旋肱后动脉、肩胛上神经及腋神经。术中尽可能使骨折解剖复位, 以克氏钉临时固定, C型臂X线机透视满意后, 用经过塑形的锁定重建钛板固定骨折。再次C型臂X线机透视, 了解复位固定情况。对合并锁骨骨折以锁定重建钛板固定 (见图1～3) , 合并肩锁关节脱位用锁骨钩钛板固定。冲洗切口, 止血, 修复关节囊。置负压引流管1根, 逐层关闭切口。

1.3 术后处理

常规应用抗生素2～3 d预防感染。24～48 h后拔除引流管。术后颈腕带悬吊保护, 疼痛缓解后 (约1周) 即可进行肩关节活动度练习, 如耸肩、钟摆活动等。2周后指导患肩被动活动, 4周后开始主动功能锻炼, 8周后开始肌肉强度和耐久力训练。

2 结果

13 例均获得随访, 时间6～24个月, 平均18个月。按Hardegger[3]功能评定标准进行评价。优:肩关节活动不受限, 肩周无疼痛, 外展肌力V级。良:肩关节活动略受限, 肩周轻微疼痛, 外展肌力Ⅳ级。可:肩关节活动中度受限, 肩周中度疼痛, 外展肌力Ⅲ级。差:肩关节活动严重受限, 外展缺失大于40°, 肩周严重疼痛, 外展肌力Ⅱ级。

本组患者临床愈合时间8～12周。切口均一期愈合, 无血管、神经损伤及感染发生。X线片显示复位效果满意, 骨折全部愈合, 无畸形愈合, 内固定无松动及断裂。本组病例优9 例, 良2 例, 可2 例, 功能恢复优良率达85%。

3 讨论

传统观念认为, 肩胛骨周围有较多肌肉包绕和丰富的血液供给, 特别是肩胛体部, 其前后的肌肉对骨折起着夹板作用, 因此肩胛骨骨折多数不会造成较大移位和不愈合, 故主张保守治疗。然而, 高能量暴力导致的肩胛骨骨折的增多, 骨折移位明显及不稳定, 不积极整复多会遗留肩部疼痛、肩关节不稳定、创伤性关节炎及肩关节功能障碍等并发症。对于不稳定的肩胛骨骨折, 目前多数学者主张手术治疗。认为采用积极手术治疗有利于肩关节功能恢复, 其优点在于早期手术可清除骨折端积血, 骨折能有良好的复位、固定, 有利于早期的功能锻炼, 可减少肩胛骨周围的黏连, 缩短肩关节的制动时间, 减少疼痛和功能障碍的并发症[4]。

早期诊断是取得良好手术效果的前提。对于高能量损伤的肩胛骨骨折, 患者多伴有严重的合并伤, 为抢救患者生命, 易忽视肩胛骨骨折的诊断, 漏误诊率极高, 文献报道高达43%[4], 因此接诊时必须给予足够的重视。X线片可发现明显的肩胛骨骨折, 但不能立体地评估骨折范围及程度, 故有学者认为螺旋CT三维重建技术应作为诊断复杂性肩胛骨骨折的首选方法[5]。后者能直观显示骨折块移位与关节脱位的空间关系, 可指导手术入路和内固定物的选择, 避免手术的盲目性, 减少手术创伤及缩短手术时间。

随着对肩部解剖功能的认识, 对肩胛骨骨折的治疗日益积极。近年来手术指证有扩大趋势, 作者认为应严格选择适应证。结合文献报道, 作者认为, 肩胛骨骨折内固定手术适应证如下[6,7]:a) 肩胛颈骨折。肩胛颈骨折成角不小于40°或骨折移位大于10 mm;b) 肩胛盂缘或盂窝骨折。骨折块占关节面1/4以上, 关节面台阶超过3 mm, 关节面分离或出现肱骨头脱位;c) 肩胛骨体部骨折。肩胛骨体部外缘骨折块移位影响肩关节活动;d) 合并锁骨骨折及血管神经损伤;e) 肩部悬吊复合体2处损伤。关于手术时机的确定, 目前尚无定论。作者认为, 肩胛骨骨折患者病情稳定, 能耐受手术应尽快手术, 在伤后3周内完成手术骨折较易复位, 远期疗效较好。若手术时间在骨折3周后, 由于肩胛骨的血运丰富, 短时间内可产生血肿机化, 周围组织黏连, 骨痂大量形成, 手术复位困难, 术后肩关节功能恢复较差, 容易遗留创伤性关节炎。

根据骨折发生的部位, 用锁定重建钛板作灵活塑形边缘固定, 当肩胛骨体部边缘被有效固定后, 肩胛骨的解剖形态多可自行恢复。至于内固定物的放置位置, 我们的体会如下。由于肩胛骨冈上窝及冈下窝骨质最薄, 有时呈半透明, 部分有不规则的裂孔, 骨折时常呈粉碎性, 故此处无法放置内固定物;肩胛冈由内向外逐渐增加, 其基底部骨量丰富, 是进行内固定物植入的良好部位;肩胛骨的内侧缘和外侧缘有足够的骨量也能支持内固定物的植入, 尤以肩胛骨的外侧缘骨量丰富, 是放置内固定物的重要部位。对于合并锁骨骨折或肩锁关节脱位, 笔者主张在处理肩胛骨骨折之前, 先复位和固定锁骨或肩锁关节, 以恢复肩关节悬吊系统的稳定性, 有利于减少手术创伤。同时, 术中保护好掀起皮瓣血运, 避免损伤知名血管神经, 钛板朔型尽量精确与骨面贴附, 钻孔要控制速度和深度, 防止损伤胸膜和肺, 螺钉不宜过长, 以免影响术后功能锻炼。

既往采用普通钛板内固定有时不能达到坚强内固定[8], 而且, 需手术治疗的肩胛骨骨折粉碎程度往往较重, 且肩胛骨外缘长度较短, 因此骨折两端可拧入固定的螺钉有限, 加之肩胛骨的大部分骨质较薄, 较易发生内固定松动及骨折再移位。由于普通钛板与螺钉相对独立, 沿着骨的纵向压力易造成螺钉的移位, 每颗螺钉的锚合力和抗拉力减低必然导致整个内固定系统的固定松动。如果固定不牢固, 早期功能锻炼会使骨折块移位, 固定失败, 这样就丧失了手术内固定后可以早期功能锻炼的优点。而锁定钛板可以有效地解决这个问题, 因为锁定螺钉与钛板保持90°拧入才能与钛板上的螺纹相配合, 因此提供了锁钉与钛板的成角稳定性, 使固定更为可靠。而且锁定钛板的螺钉具有良好的锚合力和抗拉力, 螺钉松动的发生率较低, 固定牢靠, 从而避免了因螺钉松动或拔出造成的后期骨折复位的丢失。锁定钛板与螺钉之间的固定方式意味着钛板不需要与骨皮质完全贴附, 在操作中不必剥离骨膜, 从而最大程度地减少了钛板对骨面的压迫, 保护了局部血供, 有利于骨折愈合, 符合微创内固定的原则。为获得较好的远期疗效, 提高患者的生活质量, 应在术后疼痛缓解后开始功能锻炼。由于创伤及手术可能会损伤肩袖, 患者可能存在不同程度的患肢外展和上举功能受限, 因此, 功能锻炼时应注意外展及上举的功能训练。作者认为, 尽早功能锻炼是肩胛骨骨折后功能恢复非常重要的治疗措施, 可有效地防止肩关节功能障碍, 维持肩关节的稳定性。

综上所述, 对于肩胛骨骨折, 在早期诊断的基础上, 合理把握手术指证及时机, 恰当的入路及固定方式, 使骨折得到良好的复位及牢固固定, 通过早期科学的功能锻炼, 多数患者能获得满意的疗效。

参考文献

[1]韦向东, 苏义生.手术治疗肩胛骨骨折[J].中国矫形外科杂志, 2005, 13 (8) :636-637.

[2]Khallaf F, Mikami A.The use of surgery in displacedscapular neck fractures[J].Med Princ Pract, 2006, 15 (5) :443-448.

[3]Hardegger FH, Simpson LA, Weber BG.Theoperative treatment of scapular fractures[J].J BoneJoint Surg (Br) , 1984, 66 (5) :725-729.

[4]Harris RD, Harris JH Jr.The Prevalence andsignificance of missed scapular fractures in bluntchest trauma[J].Am J Roentgenol, 1988, 151 (7) :747-750.

[5]庄健.重建钢板内固定治疗肩胛骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2010, 25 (9) :824.

[6]陈其荣.肩胛骨骨折的手术治疗[J].临床骨科杂志, 2004, 7 (3) :303-304.

[7]徐德义, 李云学.内固定治疗肩胛骨骨折3例[J].中国骨伤, 2000, 13 (6) :377.

微创锁定板内固定论文 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例pilon骨折患者, 男性18例, 女性10例, 年龄23～56岁, 平均39岁, 均为闭合性骨折。其中合并腓骨骨折18例。根据RuediAllgower分型[1]标准, II型12例, III型16例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备

所有患者均采取延期手术。手术时间为伤后5-10d, 平均7d。入院后给予布朗架抬高患肢, 持续跟骨牵引, 正确功能锻炼, 静滴消肿脱水药物, 如甘露醇、七叶皂甙钠等, 待肿胀减轻, 张力性水泡消失, 皮肤皱褶出现时手术。

1.2.2 手术方式

(1) 单纯胫骨远端骨折。麻醉方式:腰麻或硬膜外麻醉。手术入路的选择由胫骨远端关节面主要骨折块的位置决定。选择踝关节前侧和 (或) 内踝尖上纵行切口。切口长度约3～5cm, 以能显示观察关节面的恢复程度即可[2]。较大的碎骨块可复位后先用克氏针临时固定, 在C臂透视下复位, 复位时暴露胫骨远端关节面并解剖复位。此点是影响pilon骨折愈后的重要因素[3]。用骨膜剥离子建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间的潜行隧道, 将锁定板自内踝尖向胫骨近端插入潜行隧道中。相应螺钉孔对应皮肤做小切口, 拧入相对应的螺钉。拔除克氏针。术中要注意避免损伤足背动脉。 (2) 合并腓骨骨折。先行腓骨骨折切开复位内固定术。取腓骨下段后外侧切口, 暴露骨折端, C臂透视下复位后锁定板内固定。固定腓骨的目的是恢复小腿的长度, 有利于胫骨骨折端的复位。腓骨与胫骨切口之间的皮桥宽度要>7cm, 以防皮肤缺血坏死。 (3) 对于III型pilon骨折干骺端存在压缩, 复位后有明显的骨缺损, 给予自体髂骨植骨, 恢复骨结构的长度和完整性。以增加复位后骨折端的稳定性, 促进骨折的愈合。

1.2.3 术后处理

(1) 抬高下肢, 消肿及促进骨折愈合药物应用, 注意预防下肢深静脉栓塞形成。 (2) 术后第1天即进行股四头肌等长收缩锻炼及跖趾关节、趾间关节的主动活动;术后1周开始踝关节的主动活动。 (3) 拆线后1周给予舒筋活血汤进行中药熏洗下主动锻炼踝关节的背伸、跖屈功能。并扶双拐进行患肢无负重行走。 (4) 术后3个月拍片根据骨折愈合情况扶单拐直至弃拐逐渐负重行走。

2 结果

28例患者术后均无切口感染、皮瓣坏死及骨髓炎情况发生。手术切口愈合时间2周, 骨折临床愈合时间8～16周。所有患者均获得随访, 时间5个月～3年。踝关节功能参照Helfet et al评价标准[4]II型12例患者:优10例, 良2例, 优良率100%, III型16例患者:优9例, 良6例, 差1例, 优良率93.8%.

3 讨论

3.1 要掌握好手术时机

胫骨pilon骨折多由交通伤或高处坠落伤等高能量暴力所致, 软组织与骨骼损伤严重。我们认为受伤后立即手术, 术后容易出现手术切口感染、骨髓炎形成、皮肤坏死等并发症。延期手术有利于软组织的恢复, 则术后并发症明显减少, 提高手术成功率。但手术时间不能过晚。过晚手术, 则血肿机化, 纤维组织填充, 甚至骨痂形成, 造成复位困难, 术中不得不过多剥离软组织, 手术创伤加大。

3.2 要选择适宜的手术方法及接骨器材

pilon骨折移位严重, 通过保守治疗很难达到理想的复位效果。切开复位内固定术是治疗pilon骨折的首选, 它可以最大限度的恢复关节的稳定性, 为关节功能的恢复提供解剖学基础。原先采用持续骨牵引保守治疗、多根克针内固定术、普通接骨板及多根螺钉内固定等方法治疗, 或者复位效果不满意, 或者需要石膏托外固定, 不能早期功能锻炼, 致踝关节关节僵直、创伤性关节炎形成等后遗症较多。而锁定接骨板的应用, 具有良好的抗拉力性能, 对骨折端产生稳定作用, 而且螺钉头和接骨板螺孔锁定可以将骨折复位的二期丢失危险性降至最低。术后不需要石膏等外固定, 有利于早期功能锻炼, 促进踝关节功能恢复正常。

3.3 术中要注意保护软组织血运及关节面的平整

手术切口要尽量小, 以能显示观察关节面的恢复程度即可。合并腓骨骨折的先行腓骨骨折切开复位内固定术。腓骨与胫骨切口之间的皮桥宽度要>7cm, 以防皮肤缺血坏死。若复位后有明显的骨缺损, 则要给予植骨, 恢复骨结构的长度和完整性, 加速骨折端的早期愈合。复位时一定要解剖复位, 保证关节面的平整及重建踝穴, 尽可能减少创伤性关节炎的发生。

3.4 术后要注意正确功能锻炼及中药熏洗的辅助应用

患肢要注意早活动、晚负重的锻炼原则。拆线后一定要结合舒筋活血、消肿止痛、促进骨折愈合的中药进行患肢熏洗治疗, 会明显减少踝关节僵直及创伤性关节炎形成等并发症的发生, 达到事半功倍的效果。

摘要：目的 探讨应用锁定接骨板切开复位内固定术治疗胫骨pilon骨折的方法及疗效。方法 自2008年5月至2012年5月采用锁定接骨板切开复位内固定术共收治pilon骨折患者28例, 按Ruedi-Allgower分型, Ⅱ型12例, Ⅲ型16例。结果 按Helfet et al评价标准:Ⅱ型12例患者:优10例, 良2例, 优良率100%, Ⅲ型16例患者:优9例, 良6例, 差1例, 优良率93.8%。结论 用锁定板切开复位内固定术治疗胫骨pilon骨折疗效满意, 预后较佳, 后遗症小, 是一种比较理想的治疗方法。

关键词：锁定板,胫骨pilon骨折,内固定术

参考文献

[1]沈洪兴, 张春才.胫骨骨折的治疗进展[J].临床骨科杂志, 2002, 22 (8) :505-508.

[2]孟国林, 刘建, 胡蕴玉, 等.外固定架在足下垂治疗中的应用[J].中国矫形外科杂志, 2008, 16 (11) :859-861.

[3]赵杰青, 张西金, 吴鹏远, 胫骨pilon骨折的手术治疗体会[J].临床骨科杂志, 2010, 13 (1) :109.

微创锁定板内固定论文 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料本文共计入选对象140例, 全部为我院接诊的肱骨下1/4骨折患者, 入选时间为2012 年1 月-2015年1月。所有患者均自愿配合本次观察并签署知情同意书, 随机均分为两组, 各70例。对照组:男38例, 女32例;年龄15~70岁, 平均年龄 (46.7±10.4) 岁;左侧36 例, 右侧34例;病程3h~8d, 平均病程 (3.4±1.1) d。研究组:男40例, 女30例;年龄15~70岁, 平均年龄 (46.5±10.7) 岁;左侧37例, 右侧33例;病程3h~9d, 平均病程 (3.6±1.2) d。两组患者在前述资料上对比无显著性差异 (P>0.05) , 可比。

1.2 方法对照组单纯采取锁定钛板内固定术治疗, 术前实施常规臂丛神经麻醉并上止血带, 取侧卧位, 屈肘90°, 于肱骨下段后正中作切口, 于切口处将桡神经分离后将内侧切开, 以便充分暴露肱骨干术野, 之后予以复位处理, 但应减少骨膜损伤, 并确保解剖复位完成。根据骨折线长度选择合适的锁定钛板, 放置在肱骨后外侧[2]。研究组在对照组基础上联合重建钛板固定术治疗, 即前述处理完毕后根据骨折情况合理选取重建钛板, 并将其放置在肱骨前外侧, 并牢固地固定。两组术毕均常规放置引流管, 并予以3~5d预防性抗生素处理, 同时根据引流量决定拔管时机, 根据伤口愈合程度适当加强被动与主动功能锻炼。

1.3 观察指标观察记录两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、肘关节功能优良率、并发症发生率, 并对比分析。

1.4 疗效评价标准本文肘关节功能参照Cassebaum肘关节功能评价标准执行:屈肘不低于130°, 且伸肘丧失15°为优;屈肘不低于120°, 且伸肘丧失40°为良;屈肘不低于110°, 且任何程度伸肘丧失为可;未能达到前述标准为差[3]。优良率=优率+良率。

1.5 统计学处理用统计学软件SPSS18.0处理分析数据, 计数资料采取百分比表示, 行卡方检验, 计量资料采用 (±s) 表示, 行t检验, 将P<0.05作为统计学有意义的标准。

2 结果

2.1 肘关节功能优良率和并发症发生率对比研究组肘关节功能优良率显著高于对照组, 并发症发生率低于对照组, 对比差异有统计学意义 (P<0.05) , 详见表1。

2.2 手术时间、术中出血量和骨折愈合时间对比研究组手术时间比对照组更长 (P<0.05) ;术中出血量比对照组稍多, 但对比无显著性差异 (P>0.05) ;骨折愈合时间比对照组更短 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

肱骨下1/4骨折属于肱骨远端常见骨折, 随着近几年暴力高能量损伤增多, 本病发生率逐年上升, 因其类型复杂, 故而临床处理难度较大。从近几年比较有效的研究与报告来看, 内固定治疗属于常用疗法, 但实施何种内固定效果更佳, 则成为主要探讨课题。Y形钢板应用十分广泛, 但其解剖塑形效果不佳, 同时坚固性也不强;克氏针由于固定效果较差, 为此仅仅作为术中临时固定所用[4];钛板则是目前最为有效的内置物材料, 和人体组织有很好的相容性, 并且弹性模量和皮质骨接近, 耐腐蚀、容易折弯, 塑形后可与骨质紧实贴合, 为此成为本病主要的内固定材料。

本次观察针对接诊的140例肱骨下1/4 骨折患者进行对照, 随机均分为两组, 对照组单用锁定钛板内固定术治疗, 而研究组在对照组基础上联合重建钛板固定术治疗。结果显示, 研究组肘关节功能优良率高达92.86%, 而对照组仅为78.57%, 研究组显著优于对照组 (P<0.05) ;尽管研究组手术时间明显更长 (P<0.05) , 术中出血量稍多, 但出血量与对照组相较并无显著性差异 (P>0.05) , 这主要在于研究组采取两种手术处理, 故而时间会明显延长, 而且创伤会更多, 使得失血时间也延长;此外, 研究组骨折愈合时间则明显更短, 同时并发症发生率也显著更低 (P<0.05) 。

切开复位内固定术治疗肱骨下1/4骨折尽管可取得不错的效果, 但必须注意一些原则, 如关节面要求解剖复位, 其中前侧关节面与内侧滑车的复位十分关键[5];术后应加强早期功能锻炼, 才能获得更好的关节功能恢复及骨折愈合;远侧骨折块与骨干间应牢固固定。采取锁定钛板联合重建钛板内固定术治疗本病, 前者可保持患者骨折对位良好[6], 而后者则能增强骨折面固定效果, 从而减少愈合时发生的钛板折断等, 并有效改善肘关节功能, 值得借鉴。

摘要：目的:对比分析肱骨下1/4骨折患者采取锁定钛板内固定术治疗及其与重建钛板固定术联合治疗的效果。方法:随机将本院接诊的肱骨下1/4骨折患者140例均分为两组, 各70例, 对照组予以锁定钛板内固定术治疗, 研究组加用重建钛板固定术治疗, 对比分析两组效果。结果:与对照组相比, 研究组手术时间更长 (P<0.05) , 尽管术中出血量稍多, 但对比无显著性差异 (P>0.05) ;研究组骨折愈合时间更短 (P<0.05) , 同时肘关节功能优良率要明显更高 (P<0.05) , 并发症发生率则显著更低 (P<0.05) 。结论:肱骨下1/4骨折患者采取锁定钛板内固定术联合重建钛板固定术治疗效果更好, 而且安全性更高, 尽管手术时间要长, 但患者骨折愈合更快, 值得借鉴。

关键词：肱骨下1/4骨折,锁定钛板内固定术,重建钛板固定术

参考文献

[1]马宝银, 高秀娟, 韩晓华, 等.锁定钛板内固定联合重建钛板固定治疗肱骨下1/4骨折的比较研究〔J〕.河北医药, 2013, 35 (6) :865-866.

[2]马宝银, 赵巨伟, 高秀娟, 等.锁定钛板联合重建钛板固定治疗肱骨干下1/4骨折〔J〕.临床骨科杂志, 2012, 15 (3) :247-248.

[3]马宝银, 韩晓华, 李巍然, 等.锁定钛板联合重建钛板固定治疗肱骨干下1/4骨折22例〔J〕.中国保健营养:中旬刊, 2013, 18 (5) :730-731.

[4]许新忠, 荆珏华, 汤健, 等.双重建锁定钛板治疗肱骨髁间粉碎骨折28例〔J〕.解剖与临床, 2011, 16 (1) :51-52.

[5]黄木森, 李军.锁定钛板内固定联合重建钛板固定治疗肱骨下1/4骨折的临床对照〔J〕.中国社区医师, 2015, 8 (4) :49-50.

微创锁定板内固定论文 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者32例, 男13例, 女19例;年龄60~85岁, 平均71.4岁。其中左侧15例, 右侧17例。按Neer分型[2], Ⅱ型17例, Ⅲ型13例, Ⅳ型2例。均为闭合性骨折且术前采用双能X线骨密度仪行髋部或腰椎骨密度测定确诊为骨质疏松症。均在术前积极治疗内科疾病, 其中高血压18例, 冠状动脉粥样硬化性心脏病11例, 糖尿病8例, 慢性肺气肿1例, 8例同时伴有2种以上基础疾病, 待全身情况好转后再行手术治疗, 受伤至手术时间平均6.5 d (2~9 d) 。

1.2 手术方法

全部病例均采用肱骨近端解剖型锁定接骨板内固定结合同种异体骨植入。臂丛阻滞麻醉下或加以静脉麻醉进行。患者仰卧位, 肩略垫高。胸大肌三角肌间隙入路[3], 切口起自喙突上方下至三角肌附着点, 将头静脉保护好后并连同三角肌向外牵拉, 尽可能减少软组织剥离, 并保护三角肌止点。关节囊不予切开或仅小范围切开。术中以肱二头肌腱长头及结节间沟作为标志, 确定大小结节的位置。暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。作上臂屈肘牵引, 旋转辅以撬拨、顶压等方法复位。骨折复位后用克氏针临时固定, 穿针前应考虑钢针不影响接骨板的放置, 然后用一合适长度的肱骨近端解剖型锁定接骨板置于肱骨近端外侧, 接骨板近端位于大结节下5 mm左右[4]。C型臂X线机透视确认骨折端复位良好, 接骨板位置佳。在骨折近端的接骨板上使用钻头导向器作引导, 用直径为2.8 mm的钻头预钻孔, 注意避免钻透对侧骨皮质, 否则螺钉尾部将穿过关节面进入关节腔从而影响关节活动。测量钻孔的深度, 选择合适长度的锁定螺钉, 用扭力限制电钻接口将螺钉钻入并进行锁定, 钻速宜慢。肱骨头一般用3~4枚锁定螺钉, 骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定, 也可用普通3.5 mm AO标准皮质骨螺钉。如有肩袖破裂或撕脱, 岗上肌和肩胛下肌的肌腱用不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上, 活动肩关节以检查固定是否可靠。C型臂X线机透视骨折对位对线良好, 接骨板螺丝钉位置满意且螺丝钉均未穿过关节面。大量盐水冲洗, 彻底止血后, 骨折断端植入丰富的同种异体骨颗粒。放置负压引流, 逐层关闭伤口。

1.3 术后处理

术后预防性应用抗生素3~5 d, 常规应用脱水药, 并给予抗骨质疏松药物。术后前臂吊带固定, 术后48 h内拔出引流管, 术后2 d开始行腕、肘关节功能锻炼, 术后3 d行肩关节的被动屈曲外展后伸锻炼, 术后2周行肩关节摆动锻炼, 术后3周行肩关节上举锻炼。不做锻炼时始终用前臂吊带固定3个月, 3个月后复查X线, 骨折骨性愈合后可进行患肢逐渐负重练习。

1.4 评定标准

采用Neer百分制评定标准[2], 疼痛:35分, 功能:30分, 运动限制:25分, 解剖复位:10分。术后总评定分数在90分以上为优, 80~89分为良, 70~79分为可, 70分以下为差。

2 结果

术后X线片显示均解剖复位或近似解剖复位。本组均获随访, 随访时间3~14个月, 平均6.2个月。本组优21例, 良8例, 可2例, 差1例。优良率90.6%。骨折全部愈合未发生血管神经损伤、伤口感染、无肱骨头坏死、内固定无松动。1例差的患者因出院后未按医嘱进行术后功能锻炼, 肩关节遗留疼痛和功能障碍。

3 讨论

3.1 老年骨质疏松性肱骨近端骨折的特点及治疗现状

肱骨近端骨折比较常见, 特别是老年骨质疏松患者, 一般为跌倒时上肢过伸位或上肢直接暴力造成。其特点如下。a) 多是高龄患者, 大多合并有不同程度的内科疾病, 机体代偿功能较差, 外科干预治疗的并发症发生率高, 增加了治疗的复杂性与风险性。b) 粉碎性骨折多见, 骨质缺损比较严重, 骨折愈合时间迟缓, 再骨折的发生率较高。c) 骨质疏松导致了骨剪切强度降低, 使螺钉的拔出力减小, 骨皮质的变薄使螺钉螺纹的有效长度减少, 使其容易拔出, 导致内固定物的失败。随着年龄的增长, 其发生率也随之增加。虽然骨折不愈合较少, 但骨折引起的肩周损伤, 不当的手法复位及时间较长的固定等因素均容易引起肩关节的功能障碍。老年肱骨近端骨折治疗方法多年来存在着争议, 保守治疗一直占据重要地位。手法复位夹板固定、悬吊石膏、牵引治疗、肩外展支架固定等保守治疗法, 并发症较多, 临床效果差。此外, 保守治疗肩关节固定时问较长, 无法早期进行功能锻炼, 且对于不稳定性骨折, 保守治疗无法获得可靠的固定[5]。随着内固定器材不断改进, 手术治疗效果明显提高。AO组织最新的解剖型锁定接骨板完全符合其倡导的骨折治疗原则, 即解剖复位、坚强的内固定微创和早期关节活动

3.2 解剖型锁定接骨板治疗老年肱骨近端骨折有以下优点

a) 接骨板采取解剖设计, 无需预弯与肱骨近端贴合紧密, 符合肱骨近端生理解剖, 术中无需剥离骨膜或显露更多的软组织, 能有效保护骨折端血运, 避免接骨板下骨坏死。b) 带有凸螺纹的螺钉头和接骨板上预制的凹螺纹在螺钉拧紧时呈锁定状态, 锁定的螺钉和接骨板作为一个完整的力学支架系统, 锁定接骨板将植入物—骨界面的应力更多的转变为接骨板—螺钉头间界面的应力。c) 动力加压孔和圆锥形螺纹孔, 既可产生轴向加压, 又可作为锁定的内固定支架。d) 对老年骨质疏松的骨折和粉碎性骨折, 锁定螺钉固定有较好的锚合和较高的抗拉力, 接骨板近端有4个设计精妙的螺钉孔, 可以使锁定钉准确呈不同方向打入肱骨头, 当锁定螺钉拧入锁定孔后, 钉板系统成为一个刚性的整体, 具有固定的成角稳定性。锁定螺钉在骨折块内成角散开, 大大增强了抗拔出力, 特别是对于骨质疏松性骨折能够获得坚强的内固定。e) 接骨板近端边缘带有缝合孔, 可以在肱骨近端大结节的肌腱附着部位使用钢丝或缝合线进行软组织缝合以维持复位固定与肩袖的修复, 也可作为克氏针临时固定骨折块的针孔。

3.3 同种异体骨的植入

老年人骨质疏松, 骨小梁丢失, 骨量减少, 骨强度下降, 骨折呈粉碎性。骨皮质有明显的缺损区, 碎骨片较多。Gardner等[6]认为, 内侧骨皮质的支持是维持骨折稳定的重要因素, 接骨板对侧 (压力侧) 存在骨缺损时, 内固定承受的应力比无骨缺损时增加5~10倍。植骨可以恢复骨折端连续性, 对塌陷的关节面起支撑作用, 促进其早期愈合。由于取自体骨, 手术切口增多, 手术时间相对延长, 增加了患者的痛苦。供骨区正常的组织结构遭到破坏, 稳定性减弱, 而且常遗留取骨部位疼痛、麻木、感觉异常、血肿形成和感染等并发症。选用同种异体骨, 避免了自体骨来源有限、破坏正常区结构等问题, 具有生物活性, 保留骨形态形成蛋白等成骨细胞因子的活性, 可与受体发生生物结合, 有利于骨传导, 骨折易于愈合, 并且现在规范的骨库和科学的制备方法把同种异体骨植入感染、排斥、延迟愈合等并发症降至最低。本组患者选择同种异体骨简化了手术操作、缩短了手术时间, 又避免了供骨区的损伤及可能出现的后遗症, 且未发现有延迟愈合、排斥等现象, 临床疗效肯定。

3.4 术中注意事项

对于骨质疏松患者, 如何增加锁定接骨板固定的稳定性, 避免螺钉松动、穿入关节间隙甚至固定失败仍是需要重视的问题。首先, 充分理解解剖型锁定接骨板生物力学原则及技术要点是获得稳定固定的前提条件。由于肱骨以承受高旋转应力为主, 因此应在骨折两端至少各使用3~4枚双皮质固定螺钉, 以减少松动及退钉。对于骨折间隙大的粉碎性骨折建议最内侧的枚螺钉应尽量靠近骨折部位。术中对近端螺钉长度的选择应以不穿破关节面为限, 对骨折粉碎严重和/或伴有严重骨质疏松的患者应适当缩短螺钉长度, 以避免术后骨质吸收及功能锻炼时螺钉头切割出关节面。其次, 手术中对切口的选择也一直存在着争议, 王邦荣等[4]认为, 三角肌胸大肌肌间隙人路为较好的选择, 此切口延长可以较好的暴露肱骨头及三角肌粗隆, 并且可以避开腋神经及腋动脉分支和保护头静脉, 而且此人路操作简单, 复位时可以较好地观察骨折对线对位情况。接骨板近端应放置于肱二头肌腱沟后5 mm左右, 近端不超过大结节下5mm, 否则容易引起肩关节撞击综合征[4]以及影响肱二头肌腱的活动。也不能放置过低, 否则部分锁定螺钉头将会穿出肱骨头。所以笔者建议放置接骨板后打钉之前进行C型臂X线机术中透视证实接骨板位置良好, 避免更改后钉道影响内固定的稳定性及骨折愈合。再次, 对骨折端缺损区进行丰富的植骨, 以恢复骨折端连续性, 对塌陷的关节面起支撑作用, 促进其早期愈合。

3.5 围手术期及术后抗骨质疏松药物的应用

抗骨质疏松治疗应与骨折的治疗并重, 一方面可以改善骨的质量有利于内固定的牢靠, 另一方面也可以促进骨折愈合, 缩短治疗时间杜明奎等[7]认为任何已发生脆性骨折的骨质疏松症患者给予药物治疗是预防再次骨折的最好手段。

综上所述, 解剖型锁定接骨板内固定结合同种异体骨植入治疗老年骨质疏松性肱骨近端骨折是一种生物、合理的治疗方法。该方法操作简便, 尽可能保护骨折端组织, 固定确切可靠早期可功能锻炼愈合率高并发症少

参考文献

[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京:人民卫生出版社, 2006:756-757.

[2]刘志雄.骨科常用诊断分类方法功能结果评定标准[M].北京:北京科技出版社, 2005:282.

[3]卢世璧.坎贝尔骨科手术学[M].济南:山东科学技术出版社, 2001:13-25.

[4]王邦荣, 郑华江, 应江炜, 等.锁定接骨板在肱骨近端骨折治疗中的应用[J].实用骨科杂志, 2008, 14 (7) :393-395.

[5]张作君, 张传礼, 郭淑菊, 等.肱骨近端粉碎骨折的选择治疗[J].中国矫形外科杂志, 2000, 7 (6) :614-615.

[6]Gardner MJ, Weil Y, Barker JU, et al.The impor-tance of medial support in locked plating of proximalhumerus fractures[J].J Orthop Trauma, 2007, 21 (3) :185-191.

微创锁定板内固定论文 篇9

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男10例，女8例；年龄18～71岁，平均29.7岁。均为新鲜闭合胫腓骨远端骨折，致伤原因：交通事故伤8例，间接扭伤伤6例，坠落伤4例。骨折按照AO/ASIF分型：43-A1型7例、43-A2型2例、43-A3型3例、43-B1型2例、43-B2型2例、43-C1型2例。

1.2 手术方法

入院后手法复位石膏托制动，对肿胀严重行跟骨结节牵引，应用脱水剂。伤后7～14 d肿胀及水泡消退后进行手术。内固定物选用胫骨远端内侧解剖钛板，麻醉后患者取平卧位，先行腓骨远端C型臂X线机透视下闭合复位，2.5 mm克氏针顺行胫腓骨髓腔内固定，克氏针残端埋于皮下。然后透视下确定踝关节间隙，在胫前踝关节间隙上方1.0 cm处，取内踝上小切口长约2.0 cm，横行切开切开深筋膜，不切开骨膜，用骨膜剥离器建立胫骨内侧深筋膜与骨膜之间潜行隧道。对涉及关节面的骨折块行有限切开复位，辅以克氏针或尖头复位钳临时固定。从远端将钢板逆行经隧道插入，可以在皮外扪及钢板的移动并确定其位置，先以1枚螺钉固定远端，然后触摸确定钢板近端，根据情况在最近端，助手牵引远端并以健侧为对照检查患肢稳定情况，钻入骨折近端第2孔，测深后拧入螺钉，经透视确定钢板位置并检验骨折复位情况后，继续对骨折远近端进行固定。见图1～4。

1.3 术后处理

切口不放置引流，弹力绷带加压包扎，患肢均不作外固定，3～5 d后活动踝、膝关节，6～8周开始扶拐患肢部分负重行走，据随访X线片显示骨折愈合情况以确定完全负重时间。

2 结果

本组均获随访，随访时间6～18个月，平均9个月。平均手术时间90 min，出血量100～150 ml。术后常规应用抗生素3 d，术后14 d拆线，无切口裂开、坏死、感染等并发症。X线片示骨痂出现时间4～8周。骨折临床愈合时间10～20周，平均14周。本组根据Johner-Wruhs[7]评分标准：优15例，良3例，优良率为100%。

3 讨论

胫骨远端骨折由于骨折线靠近干骺端，髓内钉往往不能达到有效固定；外固定支架需跨关节固定，且长期固定会并发钉道感染、固定钉松动，影响术后生活和关节功能锻炼。由于胫骨干远端前内侧无肌肉覆盖，软组织薄弱，在直接暴力引起的损伤时，局部骨折端的皮肤及软组织条件差，常规切开手术进一步造成皮肤软组织损伤，容易引起局部皮肤软组织坏死、骨及钢板外露和骨髓炎等并发症。

本组病例骨折复位均采用间接复位技术，首先恢复腓骨解剖完整性，腓骨下端尤其是外踝的解剖复位与固定，对维持小腿长度、肢体的对线以及下一步胫骨的间接复位十分重要，术中骨折块借助骨膜和其他软组织的张力复位，起到对胫骨的支撑作用。接着由助手进行肢体远端的轴向徒手牵引，同时注意尽可能纠正旋转；钢板插入后，术者将钢板贴附于干髓端及骨干，并初步纠正成角等移位；先以1枚螺钉固定远端，然后触摸确定钢板近端，根据情况在最近端，助手牵引远端并以健侧为对照检查患肢稳定情况，钻入骨折近端第2孔，经透视确定钢板位置并检验骨折复位情况后，继续对骨折远近端进行固定。

由于胫骨远端内侧软组织薄弱，有利于隔皮肤直接固定操作；结合我们利用软组织的保护，可靠的间接复位、准确的插入位置及定位是胫骨远端非接触操作的基础。在操作过程中不直接暴露骨折端，钢板直接跨越骨折端，因此可以最大限度地保护骨折端的血供。骨折端皮肤条件差的患者，在手法闭合复位和钳夹复位的过程中动作要轻柔，防止造成局部皮肤脱套。

微创钛板内固定应用了桥接钢板理论，钛板末端呈楔形设计，利于微切口经皮插入，干骺端的薄形支撑设计既有利于塑形，又有利于胫骨远端软组织的覆盖，而对骨干部分则不强调接骨板与骨面的紧密接触，允许彼此分离，其对骨面无压迫，对骨折端的血运和骨膜的完整性不产生破坏，有利于骨折早期愈合，能够保证骨折端的微动以此促进骨折的愈合过程，从而达到生物学固定的要求。体现了生物接骨术和微创骨科的精髓。

参考文献

[1]Krettek C, Schandedmaier P, Miclau T, et al.Minimally invasive percu-taneous plate osteosynthesis (MIPPO) using the DCS in proximal and dis-tal femoral fractures[J].Injury, 1997, 28:20.

[2]乔荣勤, 魏合伟, 蔡桦.解剖型锁定加压接骨板微创治疗Pilon骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 9:742.

[3]王小兵, 巫宗德.微创经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (8) :789.

[4]姜雪峰, 周正明.微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨干远端骨折[J].中华创伤骨科杂志, 2006, 8 (9) :889.

[5]戈涛, 徐中和, 邝炯祥, 等.MIPPO技术下运用LCP治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2006, 8:619.

[6]付备刚, 夏胜利.LCP钛板经皮插入微创固定治疗胫骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志, 2008, 23 (1) :74-76.