颅内压监护论文

颅内压监护论文（共9篇）

颅内压监护论文 篇1

摘要：目的探究颅内压监护在颅脑手术后的临床应用效果。方法 随机选取该院2014年3月—2015年3月间实施颅脑手术患者100例为对象进行研究, 对照组常规颅内压预测与治疗, 研究组颅内压监护治疗, 对比两组甘露醇应用时间及用量、电解质紊乱与肾功能损害发生几率以及颅内压增高时护理人员的即时反应、30 min反应与60 min反应人数。结果研究组患者在甘露醇应用时间及用量 (6.1±3.5) d、 (817.2±111.3) m L均低于对照组 (16.9±2.9) d、 (1704.3±202.9) m L, 肾功能损害12.0%、电解质紊乱16.0%显著低于对照组28.0%、30.0%, 即时、30 min反应人数高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 颅内压监护在颅脑手术后的应用有助于控制患者病情, 改善患者预后并提升生存质量, 对指导临床诊疗工作有重要价值, 值得大力推广应用。

关键词：颅内压监护,颅脑手术,应用

临床中颅脑手术的实施是为了通过迅速清除颅脑内血肿保护剩余脑组织、降低颅内压, 恢复脑部血液灌流、避免发生不可逆性脑损伤, 改善脑组织缺血缺氧症状。临床中患者术后颅内压的监护便于及时掌握患者病情, 及时采取针对性治疗, 合理控制颅内压以减轻脑损伤, 对于提升患者生存质量、改善预后有重要价值。为探究颅内压监护在颅脑手术后的临床应用效果, 随机选取该院2014年3月—2015年3月间实施颅脑手术患者100例为对象进行研究, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院2014年3月—2015年3月间实施颅脑手术患者100例为对象进行研究, 纳入研究患者均为实施开颅手术且术后引流患者, 排除干扰因素, 签署研究同意书, 并通过伦理委员会的批准。100例患者中男性58例, 女性42例, 年龄35~79岁, 平均年龄 (60.4±4.2) 岁, CT扫描结果显示脑内血肿伴脑挫伤35例, 急性硬膜外血肿30例, 急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤35例, 格拉斯哥 (GCS) 评分表现≤5分者16例, 6~8分52例, 9~12分32例, 根据手术时间先后均分为对照组与研究组, 每组各50例, 患者临床基本资料 (性别、疾病、病程、术式等) 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

同样基础治疗基础上, 对照组常规颅内压预测与治疗, 研究组颅内压监护治疗。基础治疗主要以抗感染、神经营养、脱水降颅压、止血治疗等为主。

对照组:在不实施颅内压监护的前提下, 结合患者生命体征、病情表现及神经系统症状等对颅内压做常规预测与治疗, 治疗方法主要以抬高床头、应用甘露醇及CT检查送诊等。

研究组:应用圣迅 (上海) 医疗器械有限公司生产的NIP-320型无创颅内压监测仪对患者实施监护, 结合正常颅内压值对患者颅内压升高情况进行评价, 以颅内压值2.00~2.67 k Pa、2.68~5.33 k Pa、>5.34 k Pa分别为轻度增高、中度增高、重度增高。

1.3 评价指标

对比两组患者治疗中甘露醇应用时间及用量、电解质紊乱发生几率、肾功能损害几率, 以及颅内压增高时护理人员的即时反应、30 min反应与60 min反应人数。

1.4 统计方法

临床医学数据处理应用SPSS 17.0专业统计学软件, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对比结果显示, 研究组甘露醇应用时间及用量显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究组肾功能损害12.0% (6/50) 、电解质紊乱16.0% (8/50) , 对照组分别为28.0% (14/50) 、30.0% (15/50) , 研究组电解质紊乱与肾功能损害几率均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=22.846, 23.714, P<0.05)

颅内压增高时两组观察反应人数比较见表2。对比结果显示, 研究组患者颅内压一旦升高将会被立即观察到且得到及时纠正, 即时、30 min反应人数50例、50例同对照组14例、26例相比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 对照组则需要通过观察患者血压、瞳孔反映、心率等才能判断, 反应滞后。

3 讨论

颅脑手术后患者因为容易继发脑水肿与颅内高压, 因此需要严密监测颅内压值变化, 以确保能及时预防反弹现象, 避免患者出现脑组织严重损伤或致残、致死等情况。临床报道显示, 颅脑手术后颅内压若得不到及时改善, 患者发生脑内缺血缺氧、昏迷、脑功能障碍、脑疝等几率明显偏高, 尤其是因为颅内压重度升高导致的死亡也是临床罪魁祸首之一, 所以做好患者术后颅内压的监护有重要意义。颅内压监护有助于医护人员更好的了解患者病情进展与是否发生颅内继发病变, 通过早期监测颅内压值变化可有效把握黄金治疗时机, 从而及时抢救患者生命或降低致死、致残率。

比起临床中以往根据患者生命体征变化、血压、心率等判断颅内压升高, 颅内压监护的实施有助于更加准确的实施降压治疗, 确保有效的脑灌流, 精准控制药物应用时机与剂量, 临床中脱水剂的不当使用有很大几率会导致发生肾功能损害、电解质紊乱、低颅压等并发症, 或者影响降颅压效果, 颅内压监护的介入对于临床治疗用药有重要指导意义。考虑到颅脑手术后患者有可能并发诸如引流管堵塞、颅内感染、出血等并发症, 颅内压监测的实施可有效提升护理人员观察反应速度, 可抓紧时间做好相应预防、控制举措, 降低并发症发生几率并减轻危害。

该次研究结果中, 颅内压监测的研究组患者在甘露醇应用时间及用量 (6.1±3.5) d、 (817.2±111.3) m L均低于对照组 (16.9±2.9) d、 (1704.3±202.9) m L, 肾功能损害12.0%、电解质紊乱16.0%显著低于对照组28.0%、30.0%, 在观察反应人数方面, 研究组患者颅内压一旦升高将会被立即观察到且得到及时纠正, 即时、30 min反应人数50例、50例同对照组14例、26例相比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 对照组则需要通过观察患者血压、瞳孔反映、心率等才能判断, 反应滞后, 提示了颅内压监护介入术后护理的出众效果。临床某报道对重型颅脑损伤患者应用有创颅压监测, 监测组患者预后良好率66.7%明显高于对照组的45.6%, 提示颅内压监测观察重型颅脑损伤患者颅内压变化、改善预后的优势。临床有研究对颅脑手术后患者实施颅内压监测, 结果监测组预后有效率为69.35%显著优于常规组42.11%, 术后并发症发生率为12.90%显著低于常规组35.78%, 甘露醇使用剂量均值 (758.5±35.9) g、使用时间 (6.4±2.5) d明显低于常规组, 提示颅内压监测应用的显著优势。

应用颅内压监护颅脑手术患者时, 要注意配合基础护理做好并发症与引流管护理, 重点预防颅内感染, 要注意保持患者脑室引流管引流通畅, 以改善预后, 预防引流管阻塞或脱落, 做好患者身体、心理干预护理, 以全面掌握患者治疗与康复情况, 配合颅内压值监护进一步优化临床治疗方案, 在提供优质护理服务的同时减轻并发症危害, 以保证患者生存质量, 促使其早日康复。

综上所述, 颅内压监护在颅脑手术后的应用有助于控制患者病情, 改善患者预后并提升生存质量, 对指导临床诊疗工作有重要价值, 值得大力推广应用。

参考文献

[1]谢淑芳, 杨期明.有创颅内压监测技术在重型颅脑损伤患者中的临床应用[J].中国医学创新, 2014 (21) :69-71.

[2]陈瑞, 王冠军, 吴顺发, 等.重型颅脑损伤术后颅内压监护临床应用的分析[J].浙江创伤外科, 2014 (5) :735-736.

[3]李炳森, 关健雄.持续有创动态颅内压监测在颅脑损伤术后的应用[J].中国医学创新, 2014 (10) :143-144.

[4]陈国坚, 朱道平, 卢智, 等.有创颅内压监护在重型脑损伤术后的应用[J].中国医药科学, 2014 (19) :198-200.

[5]余孔谋, 李成林.重型颅脑损伤患者有创颅内压监测联合脑室外引流的应用研究[J].中国医药导报, 2015 (20) :48-52.

[6]陈锦镜, 林喜容, 周少鹏.有创颅内压监测应用于重型颅脑损伤术后的临床意义[J].中国现代药物应用, 2015 (12) :9-11.

[7]陈建国, 施炜, 张宇, 等.颅内压监测对颅脑术后患者的意义[J].交通医学, 2015 (5) :464-465.

[8]贡伟一, 刘华, 王文明, 等.持续颅内压监测在颅脑创伤开颅术后治疗中的价值[J].中华神经外科疾病研究杂志, 2015 (3) :266-268.

颅内压监护论文 篇2

【摘要】目的：探讨脱水利尿药物治疗颅内压增高的临床疗效。方法：对临床2011年6月～2013年6月收治的颅内压增高60例患者的脱水利尿药物治疗资料进行分析。结果：经脱水利尿药物治疗颅内压降低，头痛、呕吐、血压高及意识障碍均有好转。结论：明确颅内压增高的机理，正确及时采取有效治疗措施，降低颅内压、合理调整体动脉压以维持合适的脑灌注压。对提高颅脑损伤救治效果，降低死亡率和伤残率。

【关键词】脱水利尿药；颅内压增高；

脑水肿严重时可引起急性颅内压增高，甚至脑疝，危及病人生命，脑水肿与颅内压增高互为因果。及时去除造成颅内压增高的原因为最理想和有效的治疗方法。治疗颅内压增高是通过减少的颅内容物体积，特别通过消除或减轻脑水肿，达到使颅内压下降和病情得到暂时缓解，以争取时间进行病因治疗。选取临床2011年6月～2013年6月收治的颅内压增高60例患者的脱水利尿药物治疗分析如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组收治的60例颅内压增高患者，其中男40例，女20例，年龄3～73岁，平均年龄43岁。

1.2 方法 成人每次常规剂量为20%甘露醇250mi（1～2g/kg/次，亦可3～4g/kg/次），于30分钟内快速静滴（约每分钟滴入5～10ml），每6小时1次。速尿与利尿酸的用法与剂量大致相同，用量为0.5～2mg/kg/次，肌注或静脉注射，每日1～6次。成人1mg/kg的速尿可排尿1～2升。一般静脉注射后5～10分钟开始利尿，1～2小时发挥最大效能。在脱水疗法中，尤其严重脑水肿、急性高颅内压或肾脏损害时，常常采用的脱水利尿剂配伍使用。即：20%甘露醇125～250ml静脉滴注每日2～3次；速尿20～40mg/次，静脉注射或肌肉注射，每日2～3次，交替使用。

2 结果

20%甘露醇静脉滴注后，10～20分钟内颅内压开始下降，半小时降到最低水平，可使颅内压降低50%～90%，约1小时后逐渐开始回升，3～5小时达到用药前的水平。常用利尿剂有速尿与利尿酸。此二药除有利尿作用外，可使脑脊液生成量下降40%～70%，作用较甘露醇强，但脱水作用较差，与甘露醇联合应用可起到协同脱水治疗作用。

3 讨论

颅内压增高是一种继发的临床综合征，其原因和发生机制各不相同，原发病变和由颅内高压所引起的病理生理改变也较为复杂^[1]。急性颅内压增高是指颅内容物体积急剧增加，在很短时间内超过机体的代偿机能，迅速发生失代偿的一种病理情况。颅脑损伤时因颅内血肿、急性脑水肿和脑肿胀，故常表現为急性颅压增高。

治疗颅内压增高是通过减少的颅内容物体积，特别通过消除或减轻脑水肿，达到使颅内压下降和病情得到暂时缓解，以争取时间进行病因治疗。颅内压增高虽有一主要因素，但当颅内压已明显增高，尤其是已发生意识障碍时，有些容易被忽视的次要因素可以加剧颅内压增高。

甘露醇脱水较快，作用较强，且较持久，一般较大剂量亦无明显副作用是目前首选的高渗性脱水剂。125mi甘露醇每6小时一次静滴作为常规脱水剂量，可以减少甘露醇对肾脏的损害。短期内小剂量地应用高渗液，对供血丰富的器官有选择性的脱水作用，并且减少反跳现象。治疗脑水肿及颅内压增高时，通常在脱水的同时限制液体和钠盐摄入过多。一般情况下入液量和摄盐量常为正常生理需要量的1/2～1/3，成人每日液体量约为1500～2000ml，其中生理盐水500ml。由于甘露醇的强烈脱水与利尿作用，加之入液量的限制，易发生水电解质失衡^[2]。因此，在脱水治疗过程中应定期测定血清K+、Na+、Cl-、Ca2+和计算血清渗透压。若电解质下降，必须及时补充；若排尿过多导致血渗压增高、尿少出现明显脱水，也应及时补充液体，不应片面地强调限制液体与电解质。使用高渗性液体后，可以使血容量骤然增多，心输出量增加50%～100%，易使循环负担过重导致心力衰竭或肺水肿发生，特别是儿童、老人及心脏功能不全者，在使用甘露醇时应格外注意。此时宜先用速尿较为安全。长期大剂量应用甘露醇可引起肾功能衰竭，尤其在补液量不足或肝肾功能已受损的情况下易发生。因此使用时注意适当减量，和肾功能监测。对已有肾功能损害者，宜首选速尿，或速尿与甘油果糖交替使用，可以减轻脱水时肾功能的损害。通过监测血渗透压的变化指导甘露醇的使用量^[3]。如输注甘露醇后血渗值比正常上限升高15～20mmol/L时，其剂量最为合适；如血渗值在用药后升高20～30mmol/ L，>300mmol/L时其并发症可能性增加；达到320mmol/L时为急性肾衰临界值；如达330mmol/L则为非酮症高渗性昏迷警戒线。

利尿剂因有利尿脱水的作用，导致血液浓缩，血浆渗透压增高，从而造成脑组织脱水使颅内压降低。常用利尿剂有速尿与利尿酸。该药利尿作用较甘露醇强，但脱水作用较差，与甘露醇联合应用可起到协同脱水治疗作用。其他脱水药如人体白蛋白能提高血浆胶体渗透压。一般认为高渗性液体在等胶体渗透压或高胶体渗透压情况下治疗脑水肿的效果较明显，所以在抗脑水肿的治疗过程中必须注意保持患者的血清蛋白量在正常范围内。当低蛋白血症伴有贫血时，多次少量输血是必需的^[4]。成人白蛋白用量为10～20g/天。甘油果糖注射液：为高渗脱水剂，脱水效果较缓和且持久。常用10%甘油果糖500ml，0.5～1.0g，kg，静滴1～2次/日，滴速不宜过快，40～60滴/分，以免发生溶血。目前临床上在脱水疗法中，尤其严重脑水肿、急性高颅内压或肾脏损害时，常常采用的脱水利尿剂配伍使用。有报告适量甘露醇与速尿交替使用，可起到相同的脱水作用，而并发肾功能衰竭明显减少。两种药物也可根据病情增加或减少1～2次/日。另外必要时加用20%血浆白蛋白50ml/次，每日1～3次。上述三种脱水剂配伍应用，对脑水肿的治疗效果最佳。

参考文献

[1] 李慧，毛德华，孔巧云，等. 使用甘露醇应注意的问题.中国医刊，2003，38（10）：58.

[2] 曾红科，叶 珩，李 辉，等. 高渗盐水在颅内高压治疗中的应用[J]. 中华急诊医学杂志，2004，13（4）：264-266.

[3] 陈善成 . 颅内高压的某些新进展 . 国外医学神经病学神经分科学分册，1995，22（2）76-77.

颅内压监护论文 篇3

关键词：广泛脑挫裂伤,持续颅内压监护,价值

颅内压 (intracranial pressure, ICP) 是反映颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力, ICP增高是神经外科最主要的病理学特征[1]。持续颅内压增高易造成脑组织缺血、缺氧, 进而导致中枢神经功能障碍, 严重者可发生急性脑肿胀死亡。随着医学技术的进步, 持续颅内压监护 (ICPM) 已广泛应用于神经外科, 能及早发现患者病情变化, 降低并发症及病死率。近年来, 本科对32例广泛脑挫裂伤患者给予ICPM, 取得了较好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年3月~2014年2月收治的广泛脑挫裂伤患者63例为研究对象;纳入标准:年龄18~70岁;外伤后24 h入院;GCS评分3~8分;签订知情同意书。排除标准:精神病史者;恶性肿瘤;全身性慢性疾病等。按照随机数字表法分为两组, 监护组:32例, 男21例, 女11例, 年龄19~70岁, 平均年龄 (39.31±5.33) 岁。对照组:31例, 男22例, 女9例, 年龄21~70岁, 平均年龄 (40.31±4.25) 岁。两组患者一般资料等方面均差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

两组患者均于入院后2 h内根据病情情况行急诊手术治疗, 同时给予保持呼吸道通畅、保持头位30℃、镇静等处理, 对照组给予常规应用甘露醇脱水降颅压治疗必要时联用呋塞米等脱水剂治疗。监测组采用美国强生公司生产的型号为REF 82-6635光纤传感颅内压监护仪及传感器探头 (脑室型、硬膜下型) 进行监护。根据ICPM监护值采取相应降颅压措施[2]:①ICP 20~30 mm Hg (1 mm Hg=0.133 k Pa) 的患者, 采用药物降低ICP及常规补液等处理;②ICP在31~40 mm Hg时, 结合GCS评分、头颅CT结果等综合分析, 具备手术指征者及时手术;③对于术后出现恶性脑水肿或颅内血肿引起中线移位者, 在ICP达41~50 mm Hg应再次行手术治疗。

1.3 疗效评价

按照格拉斯哥预后分级 (clasgow outcome score, GOS) 评定标准进行预后评定, 完全恢复:5分, 轻度残疾:4分, 严重残疾:3分, 植物状态:2分, 死亡:1分。同时观察电解质紊乱、肾功能损害及上消化道出血的发生情况[3]。

1.4 统计学方法

所有数据均以统计学软件SPSS17.0进行分析;计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 行χ2检验, 等级计数资料采用秩和检验, 以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者预后比较

行ICPM监护的患者GOS预后评分为完全恢复15例, 轻度残疾4例, 严重残疾5例, 植物状态4例, 死亡4例;优于对照组的完全恢复5例, 轻度残疾5例, 严重残疾5例, 植物状态5例;死亡11例;差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

2.2 并发症的比较

监护组电解质紊乱7例, 肾功能损害2例, 上消化道出血4例, 对照组电解质紊乱15例, 肾功能损害7例, 上消化道出血9例, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。

注:两组比较, P<0.05

注:两组比较, P<0.05

3 讨论

脑挫裂伤患者病情重且复杂, 需要及时关注和处理, 脑挫裂伤后易导致ICP增高, 引发断发性脑损伤, 大大增加了患者的死亡率。传统头颅CT及临床症状虽然对临床诊断有一定的促进作用, 但不能准确、动态了解ICP的变化。ICPM是神经外科常用于早期发现患者病情变化, 改变治疗方法, 降低并发症, 提高治愈率的主要措施。

本研究结果显示, 行ICPM监护的患者GOS预后评分为完全恢复15例, 轻度残疾4例, 严重残疾5例, 植物状态4例, 死亡4例;优于对照组的完全恢复5例, 轻度残疾5例, 严重残疾5例, 植物状态5例;死亡11例;差异有统计学意义 (P<0.05) ;且监护组电解质紊乱7例, 肾功能损害2例, 上消化道出血4例, 对照组电解质紊乱15例, 肾功能损害7例, 上消化道出血9例, 两组差异有统计学意义 (P<0.05) , 说明行ICPM监护后, 能准确、动态观察脑挫伤患者颅内压的情况, 对脑挫伤患者的早期病情变化及治疗方法的选择具有重要参考价值。

综上所述, 持续的颅内压监护可迅速、准确、动态监测脑挫伤患者颅内压变化情况, 对于病情的判断及治疗措施的选择提供重要的参考, 值得临床广泛推广和应用。

参考文献

[1]陈立峰, 徐伟, 黄立平, 等.颅内压监护在重型颅脑损伤诊治中的应用.中国实用医药, 2012, 7 (27) :90-91.

[2]李志强, 戴新连, 沈冬青, 等.颅内压监测在142例颅脑损伤危重患者中的应用.山东大学学报 (医学版) , 2013, 51 (2) :75-78.

颅内压监护论文 篇4

【摘要】 目的:探讨持续有创颅内压监测在重型颅脑损伤术后的应用及护理。方法回顾性分析2010年1月到2011年3月间我科收治的62例重型颅脑损伤术后患者资料，其中33例行有创颅内压监测随机分为治疗组，而29例未行有创颅内压监测作为对照组。术后护士根据颅内压监测调节床头高度或医师根据临床经验进行调整引流量及应用脱水剂用量乃至手术，随访3个月到9个月，根据GOS评分，比较两组患者治疗效果。结果行有创颅内压监测组死残率明显低于对照组，两组间有显著性差异(P <0.05)。结论重型颅脑损伤术后行持续颅内压监测尤其积极有效的护理有利于判断病情，指导治疗，降低死残率及提高疗效。但持续颅内压监测仍然存在不足。

【关键词】 重型颅脑损伤术后；有创颅内压监测；护理

【中图分类号】 R473.74

【文献标识码】 C【文章编号】1044-5511(2011)09-0108-02

颅内压（intracranial pressure，ICP）增高是神经外科常见的临床病理综合征。持续颅内压增高可引起脑血流量降低，脑供血不足，造成脑缺血、缺氧，导致患者预后不良，甚至发生急性脑肿胀死亡^[1]。重症颅脑外伤的病死率达30%~50%，其中颅高压是导致死亡最主要的原因，ICP监测能及时准确地反映每个瞬间颅内压变化，目前采取ICP监测来指导降颅压治疗成为金标准，并据此帮助诊断、及时判断病情、指导治疗及估计预后^[2]。2010年1月~2011年3月间，我科收治的62例重度颅脑损伤患者中行术后持续有创颅内压监测患者33例，取得良好效果，现将术后护理体会分析如下。

1临床资料

1.1一般资料

62例重型颅脑手术后患者，男46例，女16例，年龄12~64岁，平均35.2岁。均为GCS8分以下的重型颅脑损伤患者，且都为颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后患者，清除血肿量45~110 ml,平均60 ml。两组间年龄、性别、伤情、手术情况无明显差异，术前均排除明显心肺肾疾病。

1.2方法

持续颅内压监测方法包括：（1）植入法：经颅骨钻孔将微型传感器植入颅内，使传感器直接与颅内某些间隙或结构（如硬脑膜外、硬脑；膜下、蛛网膜下腔、脑室或脑实质等）接触而测压；（2）导管法：将颅腔内的脑池、脑室或腰部蛛网膜下腔放入导管，使传感器与导管连接,经由导管内的CSF与传感器接触而测压。传感器将压力信号转换成电动势，再通过外设仪器显示并记录ICP数值^[3]。

治疗组采用导管法ICP（美国公司生产的Codman单参数监护仪）监护，治疗组患者手术时即行右额前角侧脑室或行Camino脑实质内置管，用无菌纱布包好并固定在头部，置管后持续监测ICP。为了获得准确的监测数据，监测前调整记录仪与传感器零点后，患者保持平卧或抬高床头10°，零点参照点为外耳道水平^[4]。监护仪每1~2 h检查监测系统的功能状态,监护时间为3~7 d，根据ICP变化情况，调节床头高度，调整引流管位置、控制引流速度及脱水剂应用。对照组：对26例重型颅脑损伤术后患者每1~2h监测神志、瞳孔、呼吸、血压、脉搏等生命体征，根据病情变化调整引流量及脱水剂。

1.3ICP评定标准及疗效评价

1.3.1评定标准（1）正常：ICP 5~15 mmHg；（2）轻度增高：ICP 15~20 mmHg；（3）中度增高：ICP 20~40 mmHg；（4）重度增高：ICP>40 mmHg。

1.3.2疗效评价 采用国际上通用的哥拉斯预后评分（GOS）对所有患者进行预后评估^[5]，分为良好、轻残、重残、植物状态、死亡。评估时间为术后3-9个月。其中良好及轻残为预后较好；而重残、植物状态及死亡为预后不良。

1.4统计学处理数据χ2检验。

2 结果 

治疗组死亡3例，该组8例ICP 26 ~ 45 mmHg，持续5min以上，调节床头高度，应用脱水剂等降ICP治疗无效，复查CT，其中5例示颅内血肿，及时行二次手术。而3例CT检查提示弥漫性脑肿胀，未行二次手术治疗仅行加强脱水治疗。对照组死亡7例，其中6例术后出现瞳孔回缩后再次散大,意识障碍加深，复查CT，2例示颅内血肿，行二次手术，4例为脑肿胀。治疗组采用持续有创颅内压监测，根据监测结果调整引流量及脱水剂应用，其死亡率明显低于对对照组，有效率明显高于对照组（见表1）。

表1 治疗组与对照组死亡率及有效率（%）



3护理

3.1校零监测过程中，为了获得准确的监护数据，每隔1~2 h检查一次监测系统的功能状态，每次监测前均要校准“0”；监护的零点参照点一般位于外耳道水平的位置，如出现ICP持续负值或不稳定，应检查监护仪各接头是否衔接牢固，有无漏气、漏液等。

3.2ICP的监测 持续的ICP的监测为重症颅脑外伤治疗进行了量化，从而更客观更科学地指导治疗。术后ICP升高的主要原因：开颅减压术后，脑血液循环通路重新建立，脑血管床扩张，脑充血导致颅内压升高；另一方面术后血肿复发，新血肿出现或脑水肿也可导致颅内压增高。两者的处理截然不同，行ICP监测可以及时检查出迟发性血肿、扩展性血肿或复发性血肿，防止一律性应用降颅内压药物，以致于降ICP不理想，延误治疗时机,影响预后。

ICP升高时，护士必需明确区别是引流管阻塞所致，还是躁动、吸痰等外因所致或真正ICP增高。治疗组中18例轻度增高均是外因所致，及时排除相关外因后，ICP恢复正常；4例患者ICP中、重度增高，ICP平均值35mmHg。由于发现和处理及时，病人的治疗效果非常满意。ICP过低时，注意观察是否引流过度，可调节床头高度或在医生允许下适当抬高引流管的高度，防止脑疝发生。

3.3体位护理术后如无特殊禁忌待生命体征相对稳定后，患者均应取头高30~45°自然体位。以利脑部静脉回流，减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿，降低颅内压。术后为预防患者褥疮的发生定时给予翻身拍背，2 h/次翻身时动作应轻柔，应有人扶住头部使头颈部成一直线，防止头颈部过度扭曲或震动，切勿压着引流管及伤口。

3.4引流管的护理（1）观察引流管是否通畅：病人呼吸时引流管内的液面是否有波动；引流量的刻度每隔一定的时间是否有所增多；（2）定时挤捏引流管：方法是双手从近端至远端挤压引流管：（3）保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、折叠避免牵拉引流管或使引流管扭曲。

3.5严格无菌操作为防止引流装置的感染，脑室引流装置应始终保持无菌。每天更换伤口敷料，保持敷料清洁、干燥。更换前夹闭引流管，以防止脑脊液逆流入脑室，引起感染。

3.6基础护理基础护理在ICP监护过程中的重要性不能忽视，如及时有效地吸除呼吸道分泌物、保证患者处于舒适的体位、注意保持大小便通畅、保持床单干燥平整，皮肤清洁无异味等。进行操作时，动作轻柔，以免引起患者烦躁。对烦躁不安的患者，予保护性约束双上肢，加床档保护防坠伤，必要时可应用镇静剂适当镇静。

3.7 持续的ICP的监测的不足

虽然重型颅脑损伤患者术后持续ICP监测能及时准确地反映ICP变化，可以有效指导引流量及脱水量、脱水时间，对重度颅脑损伤患者的治疗以及预后起积极作用。但是，积极有效的护理是持续颅内压监护的重要保证，其护理过程繁琐，并有时给重型颅脑损伤术后的基础护理带来不便。而持续腰大池测ICP不失为另一较好的方法[6]。但持续ICP监测提供的是患者一方面的信息，我们必需密切结合患者神志、瞳孔及生命体征的变化才能较及时准确判断病情的变化和发展，往往急需及时辅于CT检查^[7]

参考文献

[1] Stiefel MF， Heuer GG， Smith， MJ， et al. Cerebral Oxygena-ion following decompressive hemicraniectomy for the treatment of refractory intracranial hypertension[J].J Neuro surg，2004，101(2):241.

[2] 张效公.胸外科学[M].北京:中国协和医科大学出版社，2000:316-317

[3] 章翔.重型颅脑损伤患者持续颅内压和脑灌注压监护的临床意义[J].中华创伤杂志，2000，16(12):710. 

[4] 李梦樱.外科护理学[M].北京：人民卫生出版社。2003：149

[5] 江基尧，朱城，罗其中.现代颅脑损伤学[M].第2版.上海:第二军医大学出版社，2004:81

[6] Speck V, Staykov D, Huttner HB,etal. Lumbar catheter for monitoring of intracranial pressure in patients with post-hemorrhagic communicating hydrocephalus[J]. Neurocrit Care. 2011 ;14(2):208-215.

颅内压监护论文 篇5

就正常成人维持颅内压力而言, 颅壁特指完整的颅骨、硬脑膜及头皮, 三者构成了实际意义上的维持颅内压力的颅壁结构。仔细分析此颅壁概念下维持的颅内压力, 有以下三个特质: (1) 完整颅壁 (即颅骨的完整性) 相对稳定的不可延展性; (2) 常模性, 即成人颅内压70~200mm H2O; (3) 个体性, 个体病人在引发颅内物容积变化的疾病状态下的颅内压力变化的基准范围。

颅内压调节的失代偿是指颅内容物 (血液, 脑组织, 脑脊液) 调节的失代偿 (小儿颅缝未闭的调节另外讨论) 。当颅内血肿、肿瘤、脑水肿等引发颅内压增高危象, 占位、挤压效应显著, 颅内压调节失代偿, 需要我们在切除病灶前提下, 去除部分颅骨, 以达到“减压”的目的, 称为“去骨瓣减压术”。部分颅骨去除后, 硬性颅壁的完整性即被解除, 水肿脑组织向已减压的骨窗“外膨”, 补偿了疾病状态下的病人颅内压力自身调节不足。因此本文对“颅壁”的再分析实属必要, 兹不揣浅陋, 胪陈管见:在陈述颅内压这一基本概念时, 在“颅壁”前加两个字, 即“硬性颅壁”更为妥帖, 再将教科书及专业书籍的“颅内压”的概念改述为“标准颅内压” (Standard ICP.) , 特指颅骨壁完整情况下测得正常成人的颅内压力。因此, 标准颅内压可定义为:颅内容物对硬性颅壁产生的压力。

多年的神经外科临床实践证明:去颅骨骨瓣减压术在抢救脑疝, 缓解颅内压增高失代偿的有效性。其手术的关键是除内减压外的将硬性颅壁去除一部分, 形成的大小适宜的减压“骨窗”, 头皮的严密缝合, 头皮的延展性提供了局部脑的严密覆盖。完整的硬性颅壁医源性的、补偿性、合理性的被部分去除后的病人, 腰穿测得的脑脊液的静水压, 仅反映了有减压骨窗下的, 受到外界大气压压力影响的, 不同病程阶段的, 脑脊液分泌、循环改变了的实际颅内压力。这就提出了“实际颅内压” (Actual ICP.) 的概念。

正常成人, 颅壁完整有无实际颅内压?有!腰穿获得脑脊液的静水压的低、正常范围、高均可能是疾病状态。就是说, 以标准颅内压力的常模性去衡量不同病人在疾病状态下的、不同年龄的、不同病程阶段的、个性化的现实颅内压力变化。这不仅强调了标准颅内压的基准意义, 又扩展了实际颅内压概念的外延。每一次有创的腰穿侧压就是一次实际颅内压力的测量, 仅有颅壁完整和不完整的区别而已。实际颅内压还可定义为:在临床诊治过程中, 以腰穿测得脑脊液的静水压来反映当时腰穿时的颅内的实际压力。临床实践中的确也这样使用。

实际颅内压概念的实际意义在于: (1) 脑脊液分流术内植的脑脊液分流管的压力调节范围设置是按标准颅内压范围设制的, 病人到恢复期, 理论上是先恢复硬性颅壁的完整性即颅骨修复术后, 视病人的病情, 脑脊液的分泌、循环和颅内压变化的实际情况, 考虑是否行脑脊液分流手术。其实, 脑脊液分流手术是对完整颅壁状态下的标准颅内压力异常而言的。 (2) 在CT检查基本普遍应用时期, 随着人工硬脑膜应用及外覆式 (相对于镶嵌式而言) 颅骨修复术 (Tantalum cranioplasty.) 的普及, 颅骨缺如的修复不是以时间而定, 而是以脑水肿是否已消失, 修复后的颅腔容积是否容纳脑组织有余。否则, 部分病人会出现因外界大气压压力的作用, 而出现减压骨窗处“深凹”变化, 进而脑组织受压, 而硬性颅骨壁的及时修复可避免此情况的发生。择言之, 完整硬性颅壁具有抵抗外界大气压压力的作用。 (3) 以腰穿测得的有减压骨窗的实际颅内压力为依据的脑脊液分流手术, 部分病人极有可能出现减压骨窗处“深凹”形成更快、更严重, 因为压力梯度被增加了;此后的颅骨修复术后会出现修复瓣下更严重和持久的积液、局部脑膨起变缓及调节脑脊液分流管压力等诸多问题。 (4) 不建议同时行脑脊液分流术和颅骨整复手术, 因为, 两手术均是神经外科无菌的、尽力短时间的、植入性的手术, 两手术互以避免术源性蛛网膜下出血为前提的。先行颅骨修复术, 有可能不用再行脑脊液分流术, 因为, 恢复颅壁的完整性应是第一位的。如不能确实保证这一点, 最好还是两手术不同时进行。 (5) 脑脊液分流手术后的分流管调节理应避免腹腔端外置于体外, 空气中引流, 此做法极有可能被污染;脑室端不能轻易拔除, 以防脑室端引流外壁与脑室内脉络丛粘连而出血。

本文提出引入标准颅内压和实际颅内压的概念会有益于临床实际应用。仅一家之见, 供同仁们参考且不吝赐教。期盼与同仁们共同努力完善“颅内压”这一基本概念。

颅脑损伤持续颅内压监测的护理 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组11例患者中男9例, 女2例, 年龄27岁～62岁, 平均年龄44.5岁。其中急性硬膜下血肿4例均伴有蛛网膜下腔出血;1例弥散性轴索损伤 (D A I) ;脑室出血3例;脑挫裂伤合并急性硬膜外血肿4例。所有患者均行头颅CT扫描, 并手术治疗, G CS评分均<8分。

1.2 监测方法

均采用脑室内颅内压监测法, 选择侧脑室前角穿刺[2], 将内径1 m m的硅胶管准确放置在侧脑室内, 然后连接导管、传感器和监护仪, 另外连接一条导管至脑室外引流装置。传感器在使用前注水、排气, 仪器连接好后调零, 以室间孔水平为ICP测定参考点 (参考零点) 将传感器放置固定在此水平, 颅内压曲线记于记录仪, 使用美国生产的神经外科多参数监护仪记录ICP值, 监护时间2 d～7 d.连续监测, 每小时记录1次颅内压, 持续监测至ICP恢复正常达24 h或死亡为止。

1.2.1 ICP的评价标准[3]正常颅内压<2.00 kPa;轻度升高2.0～2.67 k Pa;中度升高2.70～5.30 kPa;重度升高>5.50 kPa.

1.2.2 ICP监测指征[4]

(1) G CS评分在8分以下的颅脑损伤患者; (2) 头颅CT扫描异常的重型颅脑损伤患者; (3) 重型颅脑损伤颅内血肿清除术后的患者; (4) 年龄在40岁以上, 动脉收缩压<90 m m H g, 上述4项指征中具备2项者无论CT扫描有无异常均应进行ICP监护。

2 护理

2.1 确保监护装置正常

正确连接监测装置, 监测前对监护仪进行性能测试, 保证各部件正常工作, 无机械性误差, 减少故障报警, 减少不良刺激。妥善保护监测装置的接头导线, 防止扭曲、折叠或脱出。

2.2 保证ICP监测的准确性

颅内压监护仪应置于妥善处, 患者术后取平卧位或侧卧位, 但不可坐位或抬高床头, 每次监测前均要校正“0”点, 每日交接班时要测量脑室内外引流管外露长度, 保持引流通畅。翻身、吸痰时应动作轻柔, 尽量减少刺激, 当患者出现烦躁不安时, 应及时查找原因, 对症处理, 必要时使用镇静剂, 待患者平静后测量ICP, 确保监测的准确性。ICP>2.31 kPa时, 为降压处理的临界值。

2.3 熟练观察ICP数据变化并对病情作出准确的判断

ICP>2.67 kPa超过5 m in时首选开放脑室外引流管, 放出部分脑脊液, 如高颅压症状不缓解时, 加用20%甘露醇治疗, 同时使用镇静剂、激素。抬高床头30°, 保持呼吸道通畅, 补液量在1 500～2 000 m L/d;ICP继续上升>3.33 kPa时多提示颅内血肿或严重脑水肿, 应及时复查头颅CT, 并做相应的处理。ICP监测的同时要严密观察意识、瞳孔、生命体征的变化及引流液的性状、量, 保持引流通畅。本组3例ICP<2.00 kPa, 未做特殊处理;4例ICP 2.00～2.70 kPa, 遵医嘱按时应用脱水剂, 保持呼吸道通畅, 及时清除分泌物, 给予吸氧3 L/m in, 保持PaO2>13 kPa, 床头抬高30°, 治疗效果良好;2例ICP 2.70～5.30 kPa, 经复查CT一侧脑水肿明显, 遵医嘱加大脱水剂用量后症状改善;1例为脑室外引流不畅, 通过调管, 用肝素液 (N S 1 500 m L+肝素钠12 500 U) 将引流管灌洗后, 引流通畅, ICP下降;2例ICP>5.50 kPa, 同时血压升高, 脉搏缓慢有力, 呼吸深而慢, 意识深昏迷, 1例瞳孔散大, 出现脑疝, 行头颅CT示脑内血肿增大, 立即行开颅血肿清除术, 挽救了患者的生命。另1例因广泛脑挫裂伤, 脑肿胀明显, 中线结构移位明显, 经抢救无效死亡。

2.4 预防感染

在监测过程中预防感染非常重要, 因此要严格执行无菌技术原则, 保持监测及引流装置密闭防漏液, 固定三通及引流管接头的敷料每日更换1次, 如污染及时更换, 头枕无菌巾, 每4 h更换1次, 搬动患者时必须夹闭引流管, 以免引流液逆流造成颅内感染。本组患者监测时间最长7 d, 最短2 d, 无1例感染。

3 结果

颅内压正常者3例, 轻度异常者4例, 中度增高者2例, 重度增高者2例, 其中死亡1例;无1例颅内感染者。

4 小结

通过ICP持续准确的监测, 不仅能判断预后转归, 还可以为治疗提供依据, 其可以早期发现颅内压增高, 早期采取相应的治疗措施。另外, 要求医师要正确合理使用脱水药物, 避免脱水剂滥用及其所致的并发症。因此, 给予重型颅脑损伤患者持续动态ICP监测, 在患者的病理分析、药物选择、提高疗效和判断预后等方面有重要意义, 具有很高的临床价值。

摘要：目的 探讨颅脑损伤持续颅内压 (ICP) 监测的护理。方法 采用脑室内颅内压监测法, 对11例颅脑损伤后的患者进行颅内压动态观察, 每1 h记录1次ICP, 并观察意识、瞳孔、生命体征和GCS评分变化。结果 颅内压正常者3例, 轻度异常者4例, 中度增高者2例;重度增高者2例, 其中死亡1例;无1例颅内感染者。结论 颅内压的动态监测, 有助于准确判断病情变化, 对可能出现的脑疝提出预警信号, 指导脱水剂的用量, 减少并发症的发生。

关键词：颅脑损伤,颅内压,监测,护理

参考文献

[1]Sm ith M.M onitoring intracranialpressure in traum atic brain injury[J].Anesth Analg, 2008, 106 (1) :240-248.

[2]白吉传, 李京生, 刘佰运, 等.有创颅内压监测在颅脑创伤救治中的应用[J].中华创伤杂志, 2009, 25 (4) :317-319.

[3]方乃成, 寿先定, 孙幼朵, 等.颅内病变103例颅内压监护的分析[J].中华神经外科杂志, 1996, 12 (2) :108-111.

颅内压监护论文 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取2008年1月-2012年3月我院收治的30例患有良性颅内压增高症婴儿, 其中男性17例, 女性13例, 年龄5个月至1岁, 所有患儿均符合良性颅内压增高症的诊断标准。

1.2 临床表现

30例患儿的病程多在7天以内, 首发症状表现:发热20例, 恶心、呕吐、烦躁3例, 咳嗽5例, 腹泻2例。30例均前囟隆起, 所有的患儿没有发生惊厥及意识改变, 无局灶性定位体征和脑膜刺激征。

1.3 实验室检查

对患儿进行实验室检查:30例患儿颅脑CT检查结果均正常, 部分患儿进行脑脊液检查, 压力均>1.96kPa, 脑脊液的生化检查和细胞数均正常。

2 治疗与转归

30例患儿中24例应用甘露醇治疗, 6例联合应用地塞米松+甘露醇治疗, 均使用抗生素, 所有患儿在3～5天内症状消失, 前囟无隆起。

3 讨论

大量研究表明良性颅内压增高症具有颅内压增高症状, 而对患者做各种临床检查均无异常征象[3]。本次研究中对30例患儿进行了实验室检查正好验证了相关报道[4], 因此一些人还将它称作是假性脑瘤, 其诊断主要是以脑脊液压力的增高情况以及细胞生化常规检查等为根据, 该病的具体发病机制尚未得到完全阐明, 较容易发生误诊, 也给治疗带来了一定的困难, 因此了解和掌握该病的发病原因对治疗工作非常重要[5]。

本研究通过对30例患儿的临床资料和已有的相关报道进行比较分析, 发现造成婴儿颅内高压的主要原因有呼吸道感染、肠道感染、幼儿急疹等。婴幼儿非常容易发生上呼吸道感染, 此时的感染有可能引起婴幼儿体内的白细胞发生积聚, 导致蛛网膜下腔和蛛网膜颗粒中小血管的瘀滞, 引起脑脊液的吸收和转运发生障碍, 从而引发颅内压增高。另外维生素D缺乏也是引起小儿颅内压增高的病因之一, 维生素D得到补充后症状会很快得到缓解。肝炎综合征可能会引起患儿肝脏功能异常, 影响VitA的吸收和储存导致颅内压升高;中耳炎会导致脑脊液回流障碍, 外伤则会导致矢状窦和颅外大静脉栓塞, 这些均是造成颅内压升高的可能性因素。准确掌握上述致病因素, 就可以进行对症治疗, 本次治疗的患儿的症状均得到了改善和缓解, 一些较严重的可以采用联合用药来解决。

引起婴儿良性颅内压增高症的原因较多, 总结起来主要是感染、内分泌失调、维生素缺乏或过量以及肾上腺皮质功能不全等, 面对此种机制未明的疾病, 医生应当充分了解该病的临床症状和发病原因, 以便更好地予以相应的治疗。该病预后良好, 颅脑CT排除颅内占位病变及脑积水、脑出血, 患儿没有发生惊厥及意识改变, 无局灶性定位体征和脑膜刺激征, 一般情况好, 可不做脑脊液检查, 减少患儿痛苦, 减轻经济负担。

摘要：目的:探讨良性颅内压增高症婴儿的相关因素和治疗方法。方法:对30例患有良性颅内压增高症婴儿的临床表现、疾病的相关因素以及治疗等临床资料进行总结分析。结果:通过分析发现, 造成婴儿颅内高压的主要原因有呼吸道感染、幼儿急疹、肠道感染等, 其中呼吸道和肠道感染占90%, 幼儿急疹占10%, 30例患儿中应用甘露醇治疗24例, 应用地塞米松+甘露醇联合治疗6例, 均使用抗生素, 所有患儿在3～5天内症状消失。结论:造成婴儿良性颅内压增高症的原因主要是感染, 医生要充分了解该病的临床症状和发病原因, 以便给予相应的治疗。

关键词：良性颅内压增高症,婴儿,致病因素,临床分析

参考文献

[1]尚巍.婴幼儿良性颅内压增高症29例临床分析[J].中外健康文摘, 2009, 6 (24) :48-49.

[2]李来刚.良性颅内压增高症12例临床分析[J].检验医学与临床, 2010, 7 (10) :963-964.

[3]张玉珏, 王玲, 介李璞.婴儿良性颅内压增高症的影响因素及防治[J].临床儿科杂志, 2011, 29 (2) :153-156.

[4]代艳, 贾楠, 王晓莉, 等.良性颅内压增高症眼部临床特征分析[J].中华眼科杂志, 2010, 46 (12) :1071-1074.

颅内压监护论文 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

取我院自2007年1月至2009年1月收治的颅脑损伤患者78例, 均为①GCS评分 (9～12分) ;②伤后12 h内入院;③无手术指症;④无严重复合伤。78例病例随机分为两组:常规治疗组, 40例 (脑挫伤12例, 硬膜下血肿10例, 硬膜外血肿8例, 脑内血肿7例, 弥漫性轴索损伤3例) 其中男27例, 女13例, 年龄18～63岁, 平均38.3岁, GCS评分平均10.1分;ICP监测组, 38例 (脑挫伤16例, 硬膜下血肿3例, 硬膜外血肿4例, 脑内血肿10例, 弥漫性轴索损伤7例) 其中男26例, 女12例, 年龄18～63岁, 平均35.7岁, GCS评分平均9.6分。两组病例年龄、性别、入院时间、治疗方法、损伤类型及严重程度, 经比较无统计学意义, 具有可比性 (P>0.05) 。

1.2 治疗方法

①常规治疗组:给予重症监测, 根据病情复查头CT, 调整甘露醇用量及手术治疗。②ICP监测组:所有患者均在静脉麻醉下, 采用美国强生公司生产的Codman颅内压监护仪, 常规行脑实质颅内压监测。术后持续监测5～7 d, 每30分钟记录ICP数值, ICP<15 mm Hg, 为正常, 不予特殊处理;ICP>20 mm Hg即为异常;ICP于20～40 mm Hg为中度高颅压, 给予甘露醇脱水治疗处理;ICP>40 mm Hg为重度高颅压, 需手术处理。

1.3 疗效评价

按格拉斯哥颅脑损伤转归 (GOS) 评分标准, 评估时间为伤后6个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 10.0统计软件处理, 计量资料以$(\overline{x}\pm s)$表示, 采用t检验;计数资料以百分数表示, 采用卡方检验, 以P<0.05具有统计学意义。

2结果

2.1 ①常规治疗组:

死亡2例, 植物生存1例, 重残5例, 中残9例, 良好14例, 痊愈9例。17例患者入院后病情进行性加重, GCS评分3～8分, 给予脱水、止血处理, 及时复查CT提示颅内出血增多、脑水肿加重, 其中1例持续癫痫大发作给予对症处理, 其中12例行颅内血肿清除、去大骨瓣减压处理, 在这12例中4例患者颅内出现迟发性出血、恶性脑水肿继续行内减压、对侧去大骨瓣治疗, 术后2例死亡, 1例植物生存, 4例重残, 中残2例, 良好1例, 痊愈2例。②ICP监测组:死亡1例, 无植物生存, 重残2例, 中残5例, 良好16例, 痊愈14例。有7例患者入院后进行性加重, ICP波动于20～40 mm Hg之间, 给予甘露醇脱水治疗处理, 其中有4例患者滴注后60 min ICP数值仍然波动于30～38 mm Hg, 90 min记录 ICP>40 mm Hg给予手术处理。无癫痫发作病例。术后继续行颅内压监测, 其中1例死亡, 无重残, 中残2例, 良好1例。另外3例患者根据ICP变化调整甘露醇的用量, 同时给予抬高床头、镇静等处理, 患者颅内压平稳降至15～25 mm Hg, 结合CT 结果, 继续保守治疗。

2.2 预后评估

二组患者GOS评分比较, ICP监测组明显好于常规治疗组, 见表1。

注:*两组比较 P<0.05

2.3 甘露醇应用治疗时间及总剂量比较

两组患者伤后治疗3周时, 甘露醇应用总量及实际应用时间比较有统计学意义 (P<0.05) 。见表2

注:*两组比较 P<0.05

2.4 两组病例手术治疗例数及病情进行性加重例数比较。

见表3。

注:*两组比较 P<0.05

3讨论

颅脑损伤后由于颅腔容积是一定的, 因此, 颅内压升高必然会引起脑供血、脑脊液循环的变化, 进一步影响到脑组织代谢的变化及正常的脑功能。临床上原发性的神经损伤后当时可能并不严重, 但引起的高颅压可以导致脑灌注压降低, 脑组织供氧及代谢异常, 进一步可使脑缺血以及脑干扭曲、受压, 最终形成继发性的脑损害。目前前瞻性研究提示高颅压是最常引起颈静脉血氧饱和度降低的原因[1], 占所有原因的44%。目前临床应用持续颅内压 (ICP) 监测主要是对于重型和特重型颅脑损伤患者 (GCS评分3～8分) , 给予术前及术后的持续监测而言, 而对于中型颅脑损伤相对关注较少。O`Sullivan MG、Statham PF等回顾性研究显示ICP升高的严重程度与患者的不良预后密切相关[2]。国内江基尧教授报道, ICP<20 mm Hg患者病死率为13.76%, 恢复良好率为29.36%;ICP>40 mm Hg的患者病死率为40.43%, 恢复良好率为9.57%[3]。我们临床上应用Codman颅内压监测具有创性小、操作简便, 连接重症监护仪可实时监测24 h颅内压数值及波形变化, 同时可以配合脑温脑氧波形分析, 及时观察患者病情变化。本研究通过常规治疗组与ICP监测组进行比较, 可以看到ICP监测组无论从治疗效果上, 还是脱水药物应用的剂量和时间上均明显好于常规治疗组。这取决于ICP监测①可以在生命体征和意识情况变化之前反映颅内压力的变化, 给予有效及时的处理, 降低了开颅手术的发生率。②术后ICP的监测, 更能及时发现迟发性出血, 对于术后ICP短时间急剧升高, 给予对症处理效果较差, 常提示为恶性脑水肿, 此类患者病情进展快, 死亡率极高。③根据ICP的变化应用甘露醇更具有针对性、科学性、准确性, 及时复查CT制定进一步治疗方案, 减少搬运, 有效的降低了致残率和死亡率;④在ICP的监测下脱水药物用量明显减少, 减少了电解质紊乱及肾功能衰竭发生。

总之, 对于中型颅脑损伤行持续颅内压监测, 不仅可以早期发现颅内病情变化, 指导临床用药及手术治疗, 同时也减少应用脱水药物引起的并发症, 值得进一步考虑临床推广。

参考文献

[1]Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al.Jugular venous de-saturation and outcome a fter head injury.J Neurosurg Psychiatry, 2004, 57:717-723.

[2] O`Sullivan MG, Statham PF, Jones PA, el al.Role of intracranial pressure monitoring inseverely head injured patients without signs of intracranial hypertension on initial CT.J Neurosurg, 1994, 80 (6) :46-50.

颅内压监护论文 篇9

患者, 男, 61岁, 于入院前一小时从家中沙发上站起时突然跌倒。跌倒后神志不清, 呼之不应, 不能作答, 呕吐中等量胃内容物, 非喷射性, 在家人帮助下平卧位休息, 随即昏睡不醒。现场急救人员给予吸氧、对症处理后送急救中心, 急诊行头颅CT示:右侧丘脑出血破入脑室系统, 出血量约20 ml, 以“脑出血”收住ICU。患者入院时意识不清, 病情危重, 立即给予气管插管、呼吸机辅助呼吸, 急诊行右侧侧脑室穿刺引流术, 双肺可闻及少量痰鸣音, 给予头孢替唑钠 (2.0 g, q12h) 预防感染, 并积极脱水降颅压、止血、抑酸、控制血压、对症处理等。经积极抢救后患者自主呼吸恢复, 于两日后脱机、拔除气管插管, 5日后患者意识障碍程度减轻, 嗜睡, 呼之可睁眼, 可按指令动作, 生命体征基本平稳, 转入神经内科继续治疗。

2 抗感染治疗及药学监护

2.1 初始治疗方案的制定

临床药师于患者转入神经内科后实施药学监护。转入时患者嗜睡, 左侧肢体偏瘫, 咳嗽、咳痰, 发热, 体温38.3℃。颈部抵抗阳性, 双肺呼吸音粗, 可闻及湿性啰音, 侧脑室引出淡红色血性液体132 ml。胸部X线片示:考虑双下肺炎性病变, 以左肺为著;双肺间质性改变;气管插管术后改变。痰培养+药敏试验回报:奈瑟氏菌、草绿色链球菌。血常规提示:WBC:10.26×109/L, N:82.7%;脑脊液常规提示:血性, 浑浊, WBC:180×106/L, N:60.0%, L:40%, RBC:76 000×106/L, 潘氏蛋白阳性。临床药师评估患者病情后, 建议停用头孢替唑钠, 改用头孢他啶 (2.0 g, q8h) 联合丁胺卡那 (0.4 g, qd) 抗感染治疗。针对初始治疗方案临床药师提出药学监护内容: (1) 老年患者的肾功能有一定程度的生理性减退, 应用丁胺卡那后较易发生各种毒性反应, 加之联用甘露醇等脱水剂, 可使血药浓度增高。因此, 建议采用较小治疗量, 并嘱用药期间补充足够的液体 (鼻饲+静脉输液) 。 (2) 用药期间监测患者尿量、尿常规及肝肾功能。 (3) 给予雾化吸入、祛痰、营养支持等对症治疗, 加强肺部护理。

2.2 目标性治疗方案的制定

用药5日后, 患者仍咳嗽、咳痰, 发热, 体温最高达39.0℃。血常规提示:WBC:17.85×109/L, N:81.4%;脑脊液常规提示:WBC:300×106/L, RBC:20 000×106/L, N:60.0%, L:40%;脑脊液生化提示:脑脊液蛋白:70.16 mg/dl, 葡萄糖:2.20 mmol/L, 氯化物:101 mmol/L;脑脊液培养提示:无细菌生长;痰培养提示:大肠埃希菌, 对丁胺卡那、头孢西丁、亚胺培南敏感。复查X线胸片提示:左肺下叶感染。鉴于患者肺部感染检出致病菌为大肠埃希菌, 脑脊液常规、生化提示颅内感染加重, 建议使用美罗培南 (2.0 g, q8h) , 对抗肺部感染及颅内感染。药学监护内容:抗感染治疗期间应监测患者体温, 复查胸部X线片;复查血常规、脑脊液常规、脑脊液生化;复查痰培养、脑脊液培养。同时夹闭引流管, 争取早日拔管。美罗培南使用两周, 引流管已拔, 患者神志清, 无咳嗽、咳痰、发热, 无头痛、恶心、呕吐, 颈部抵抗阴性, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性啰音。复查血常规示:WBC:5.83×109/L, N:70.0%。痰培养提示:正常菌群。复查胸部X线片示:左肺下野感染治疗后复查, 较前对比明显好转。患者无肺部感染、颅内感染表现, 建议停用美罗培南。

2.3 治疗方案调整

停用美罗培南第二日, 复查血常规示:WBC:14.20×109/L, N:88.0%。再次行腰椎穿刺术测颅内压为100 mm H2O。脑脊液常规示:RBC:5.0×106/L, WBC:40×106/L。患者无感染表现, 但血象突高, 脑脊液白细胞数有升高趋势, 考虑可能为抗颅内感染疗程不足所致, 评估患者颅内感染致病菌后, 建议给予青霉素560万单位, q6h, 针对性治疗颅内感染。药学监护内容:大剂量使用青霉素应注意监测电解质状况;为避免青霉素溶于水后β-内酰胺环裂解, 配置后应即刻使用并快速滴注, 但需注意滴注速度不能超过50万单位/分, 以免出现中枢神经系统症状。

青霉素治疗一周后复查脑脊液常规示:无色, 清晰, 潘氏蛋白阴性, RBC:0×106/L, WBC:8×106/L。患者无颅内感染表现, 建议停用青霉素, 继续改善循环、营养神经、康复治疗。患者停用抗感染药物后神志清, 精神可, 体温正常, 血象正常, 无肺部感染、颅内感染表现, 嘱出院加强康复治疗。

2.4 患者住院期间抗感染药物使用情况 (见表1)

2.5 药学监护结果

患者住院期间尿量、尿常规、肝肾功能均正常, 用药期间未出现药物不良反应。

2.5.1 患者住院期间体温监测结果 (见图1)

2.5.2 患者住院期间血常规监测结果 (见图2、图3)

3 讨论

3.1 ICU期间抗感染药物的使用

患者入院时血象正常 (WBC:5.10×109/L, N:65.0%) , 体温正常, 双肺闻及少量痰鸣音, 怀疑有坠积性肺炎可能, 因行气管插管、右侧侧脑室穿刺引流术, 故预防性给予头孢替唑钠 (2.0 g, q12h) 。临床药师认为患者入院后是否应该使用头孢替唑钠值得商榷。

(1) 卒中相关性肺炎是脑卒中严重的并发症之一, 是导致患者不良预后和死亡的重要原因。由于缺乏有效方法预防卒中后感染, 因此有人建议进行预防性抗感染治疗 (PAT) [1]。近年来, 急性脑卒中预防性使用抗感染药物的临床试验取得了矛盾的结果, 到目前为止各国指南都不推荐使用抗感染药物预防卒中相关性肺炎[2]。本例患者并无使用抗感染药物的指征。若怀疑为坠积性肺炎, 病原菌多以G-杆菌及厌氧菌居多[3], 使用头孢替唑钠也并不适宜。

(2) 患者行侧脑室穿刺引流术, 此为清洁手术, 为防止逆行颅内感染, 可在术前进行预防性用药, 于术后24 h内停药, 但本例患者头孢替唑钠为术后给药, 给药时机不正确, 且术后用药时间 (5天) 过长。

3.2 初始治疗方案调整

2003年, 德国科隆Hilker等提出了卒中相关性肺炎 (stroke associated pneumonia, SAP) [2]的概念。临床药师评估本例患者病情:影像学检测发现患者肺部浸润性病变, 同时体温≥38℃, 新出现的咳嗽、咳痰, 肺部闻及湿性啰音, 外周血WBC≥10×109/L, 加之患者为老年人、出血性卒中、意识障碍、卧床、曾入住ICU、行气管插管等, 根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》[2], 可以诊断为卒中相关性肺炎 (SAP) 。患者入住ICU时曾使用呼吸机辅助呼吸, 故不排除呼吸机相关性肺炎 (VAP) 的可能。经分析SAP、VAP常见病原菌, 同时结合我院ICU、神经内科常见病原菌为铜绿假单胞菌及肺炎克雷伯菌等G-杆菌, 建议停用头孢替唑钠, 改为头孢他啶。患者虽年老, 但既往体健, 肝肾功能正常, 考虑到病情较重, 有铜绿假单胞菌感染的可能, 故建议联合使用丁胺卡那, 用药期间密切监测尿量、尿常规、肝肾功能变化等。

3.3 肺部、颅内感染治疗方案调整

头孢他啶、丁胺卡那治疗5日后, 患者肺部感染较前加重, 血象增高明显, 痰培养结果回报为大肠埃希菌, 产超广谱β-内酰胺酶 (ESBLs) 。依据药敏试验结果, 应给予亚胺培南进行抗感染治疗。但脑脊液检查结果提示患者同时合并有颅内感染, 因此选药应兼顾肺部感染及颅内感染。

《热病》[4]及美国感染性疾病学会 (IDSA) 2004年提出的脑膜炎诊治指南指出, 细菌性脑膜炎常见病原菌为肺炎球菌、脑膜炎球菌、流感嗜血杆菌, 少为大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。本例患者颅内感染不十分严重, 故目前多不考虑耐药金黄色葡萄球菌感染。由于亚胺培南中枢神经系统毒性较大, 容易诱发癫痫, 因此, 临床药师建议选用大剂量美罗培南对抗肺部感染及颅内感染。

美罗培南为半合成碳青霉烯类抗生素, 具有超广谱抗菌活性, 中枢神经系统及肾脏不良反应较小。研究显示, 持续静脉应用美罗培南, 早期血清和脑脊液稳态药物浓度达到并超过颅内感染常见细菌的90%最小抑菌浓度[5]。由于血脑屏障的阻挡作用, 治疗颅内感染时抗感染药物的推荐剂量常较大, 美国感染性疾病学会脑膜炎诊治指南推荐剂量为6.0 g/d[6]。因此, 临床药师建议美罗培南剂量为2.0 g/次, q8h, 同时提示应加强护理, 积极去除一切感染诱因, 尽早拔除引流管。经调整治疗方案后, 患者肺部感染及颅内感染状况均明显好转。

3.4 抗感染药物调整

美罗培南治疗两周后, 患者肺部感染症状基本消失, 也无颅内感染表现, 为避免长期使用抗感染药物导致二重感染, 临床药师建议停用抗感染药物。但患者停药后血象突高, 且脑脊液中白细胞增多, 考虑可能为颅内感染治疗疗程不足引起, 医师考虑继续美罗培南抗感染治疗, 但临床药师认为患者颅内感染多为肺炎链球菌等G+球菌所致, 前期使用美罗培南治疗有效, 说明不是耐药金黄色葡萄球菌感染, 患者现肺部感染治愈, 故建议给予大剂量青霉素针对性治疗颅内感染。患者用药后明显好转也证实了临床药师的判断, 这也提示我们颅内感染的疗程应适当延长以免复发。

参考文献

[1]郝俊杰, 郑天衡, 王少石.急性卒中后肺炎的早期风险识别和预防[J].中国卒中杂志, 2010, 5 (2) :157-163.

[2]卒中相关性肺炎诊治中国专家共识组.卒中相关性肺炎诊治中国专家共识[J].中华内科杂志, 2010, 49 (12) :1075-1078.

[3]郭伟, 张杰.关注卒中相关性肺炎[J].中华内科杂志, 2011, 50 (3) :191-192.

[4]桑福德.热病[M].41版.北京:中国协和医科大学出版社, 2011.

[5]徐明, 王强, 史中华, 等.美罗培南持续静脉泵入时血液和脑脊液药物浓度的测定[J].首都医科大学学报, 2007, 28 (15) :584-586.