颅内硬膜外（共7篇）
颅内硬膜外 篇1
摘要：为提高基层部队官兵对常见病和多发病的诊断治疗水平,为服务部队提供崭新途径,第二军医大学附属长征医院近年来启动了远程教育网视频教学资源建设工作。文章结合我们制作“颅内硬膜外血肿”微课堂的切身体会,简要回顾制作微课堂的基本过程。
关键词：硬膜外血肿,微课堂,制作单位
微课堂因其教学内容精练、教学时间较短、教学资源丰富等特点,已经成为目前一种新型的教学研究形式,越来越受到教育界的关注。鉴于此,为提高基层部队官兵对常见病和多发病的诊断治疗水平,为服务部队提供崭新途径,我校近年来启动了远程教育网视频教学资源建设工作,根据总部颁发的 《部队卫生机构平时收治范围》,组织学术水平高、教学经验丰富、熟悉基层部队的专家制作相关视频,我科室参与了 “脑震荡”“颅内硬膜外血肿”等系列脑外伤微课堂的建设,在基层官兵中反响良好,视频的点击率极高,切实解决了基层部队官兵的实际问题。本文结合我们制作 “颅内硬膜外血肿”微课堂的切身体会,简要回顾制作微课堂的基本过程。
1 微课堂建设的要求
微课堂包含片头、片尾、解说和字幕四部分。视频格式为MP4,视频尺寸为:640×480,画幅比为4∶3,内容、文字、图片、声音等方面必须准确无误,语言尽量通俗易懂、深入浅出,画面清晰。微课堂要体现 “微”,时长一般不超过10分钟,内容直指具体问题,围绕某一个知识点、操作环节等展开教学演示,做到一事一课,将学习内容碎片化,力求短而精。有教学设计,选择最佳教育技术手段展示教学内容。制作时,严禁出现 “课堂搬家”的现象,杜绝纯PPT录屏制作。视频课堂要打破学科壁垒,以某一问题、疾病、器官或系统等为主线,进行知识重新组合,强调实践技能、展示操作细节、解读关键步骤,突出实用性和针对性。
2 建设背景
颅内硬膜外血肿(intracranial extradural hematoma)是脑外伤中比较常见的颅内血肿之一,约占基层部队医院神经外科住院病人手术量的半数以上;但其起病急、发展快、致死率和致残率高,因此基层卫生单位和基层官兵十分迫切的需要加强有关颅内硬膜外血肿医学知识的普及。本视频教材以其丰富的教学内容、便捷的学习模式,十分适合基层卫生单位进行继续教育。
3 设计应用
本课题组由来自不同学科和不同行业的专家共同组成,大家共同协作,各自发挥所长,联合制作本视频教材。结合自身多年的临床经验,神经外科专家把颅内硬膜外血肿的概述、受伤机制、临床表现、诊断、治疗及预后等知识点以简明扼要的语言进行讲解,使其贴近基层、通俗易懂、便于推广;信息科专家利用其丰富的制作教学视频的经验,把知识点和视频画面有机结合,做到画面形象生动,字幕简洁清晰,解说通俗易懂,内容准确无误,打造出一部面向全军、服务基层的 “精短实用型”教学视频。
4 制作单位及教学资源储备
本制作单位是全军神经外科研究所和上海市神经外科研究所,全国重点学科,上海市颅脑创伤领先专业,长期从事脑肿瘤和颅脑创伤的基础和临床研究,具有丰富的临床经验。本学科长期担任学校本科生、七年制、八年制等不同专业神经外科的教学任务,尤其在 “脑肿瘤”“颅脑损伤”“颅内高压”等章节积累了丰富的教学资源。本制作单位利用教科书、专业书籍、期刊和网络积累了大量有关颅内硬膜外血肿的教学资源,既往参与多部视频教材的制作。
5 制作过程
5.1 教学设计
本项目总时长约10分钟,主讲人员:张晨冉。
5.2 项目教学内容
(1)片头(25秒)。
(2)颅内硬膜外血肿的概述(1分)。
颅内硬膜外血肿是指外伤后出血积聚于颅骨内板和硬膜之间。常见于青壮年,>60岁或<2岁的人群发病率很低,这与老年人硬膜和颅骨粘连紧密、婴幼儿脑膜血管细、颅骨脑膜血管沟尚未形成有关。血肿以颞部最为常见,多为单发,多发性少见。出血多为急性,有的甚至可在伤后3~24小时内发生脑疝。
(3)颅内硬膜外血肿的受伤机制(2分25秒)。
多因头部遭受外力直接打击,产生着力点处的颅骨变形或骨折,伤及血管所致。血肿积聚于硬膜与颅骨内板分离处,并随着血肿的增大而使硬膜进一步分离。出血主要来源于脑膜血管、静脉窦和颅骨板障静脉。
(4)颅内硬膜外血肿的临床表现(2分)。
意识障碍、神经系统症状和颅高压症状。
(5)颅内硬膜外血肿的诊断与治疗(3分)。
(1)病史:脑外伤或其他头部暴力伤,可以有典型 “中间清醒期”的意识改变。
(2)头颅CT怀疑有硬膜外血肿者,必须以CT扫描明确。血肿表现为高密度、双凸面状的、存在于颅骨和硬膜之间(插入头颅CT片)。
(3)手术:诊断明确,原则上应立即手术清除血肿。沿骨折线打开骨瓣,彻底清除血肿,尽可能的寻找出破损血管,若是动脉,彻底止血;若是静脉,予以彻底压迫止血,同时沿骨窗缘悬吊硬膜一周,为防止再出血,将术区中央硬膜与颅骨紧密悬吊。术毕,若脑组织张力不高,绝大部分将骨瓣还纳。术后予以常规止血等治疗(插入手术录像)。
(6)颅内硬膜外血肿的预后(1分)。
(7)片尾(10秒)。
6 视频最终效果
(1)本视频教材时长约10 分钟,视频尺寸为:640×480,画幅比为4∶3,内容准确无误,画面形象生动,字幕简洁清晰,解说通俗易懂,涵盖颅内硬膜外血肿的所有知识要点,易学易用。
(2)本视频教材通过现代远程教育技术,可以辐射带动基层部队卫生人员提升岗位任职能力,极大提高了硬膜外血肿的诊断和治疗水平,保障部队战斗力。
(3)本视频教材可以作为部队基层医院和官兵医学知识的普及教材,提高部队基层医院官兵对硬膜外血肿的认识,加强预防措施,掌握处置要点,提升部队战斗力。
参考文献
[1]梁宏,陈艳,廉阳秧,等.关于妇产科理论教学中引入微课堂的探讨[J].教育教学论坛,2015,5(5):156-157.
[2]Lindsay KW.Neurology and Neurosurgery Illustrated,Churchill Livingstone,Third Edition.
[3]周良辅.现代神经外科学[M].上海:复旦大学出版社,上海:上海医科大学出版社,2001.
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颅内硬膜外 篇2
关键词：钢丝加强型硬膜外导管,普通聚氯乙烯硬膜外导管,剖宫产产妇,血管损伤,麻醉效果
剖宫产手术通常采用腰硬联合麻醉方式, 具有起效迅速、镇痛效果良好以及肌松的优点, 被广泛的应用于剖宫产手术中[1]。行腰硬联合麻醉, 需置入硬膜外导管, 目前临床主要采用的导管包括钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管, 是否不同导管能够影响在麻醉效果、不良事件发生率目前需进一步探讨。本文通过回顾性分析2014年1月至2015年7月于本院进行剖宫产的产妇300例临床资料, 旨在对比分析钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管对剖宫产产妇硬膜外血管损伤及麻醉效果的影响, 现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
选择2014年1月至2015年7月于本院进行剖宫产的产妇300例临床资料进行回顾分析。纳入标准:患者足月妊娠, 美国麻醉师协会 (American Society of Anesthesiologists, ASA) 为I级, 具有正常的凝血功能、无妊娠期并发症, 行腰硬联合麻醉, 具有正常剖宫产指征, 对本次研究知情同意。排除标准:排除合并妊高症及其他疾病患者, 排除早产产妇、凝血功能异常、休克、颅内高压以及脊柱严重畸形患者。最终纳入产妇资料300份。将所有产妇按照麻醉导管材料差异分为观察组和对照组两组, 各150例。观察组采用钢丝加强型硬膜外导管, 对照组采用普通聚氯乙烯硬膜外导管。观察组产妇年龄21~33岁、平均年龄26.8岁, 体重61~92 kg、平均体重80.5 kg, 胎儿孕周38~41周、平均39.6周。对照组产妇年龄21~34岁、平均年龄25.2岁, 体重60~91 kg、平均体重79.5 kg, 胎儿孕周38~40周、平均38.6周。两组产妇在年龄、体重、孕周等的一般资料之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
患者经其本人及家属同意, 进行剖宫产手术, 麻醉科医师进行相关禁忌证排除, 置患者于产科手术室, 常规PHILIPSM8002A监护, 麻醉护士进行上肢静脉通道的建立操作, 行左侧卧位, 麻醉医师选择L3/4穿刺点硬膜外穿刺操作, 对照组患者完成穿刺后, 向蛛网膜下腔注入0.5%耐乐品注射液10~12.5 mg, 给予头侧置普通聚氯乙烯硬膜外导管, 而观察组患者置入钢丝加强型硬膜外导管, 所有患者硬膜外平均置管深度保持在2~3 cm, 并将穿刺点进行妥善固定, 穿刺完成后, 将患者置于平卧位, 随后进行麻醉药物灌注。调整麻醉平面T6~8。并给予患者硬膜外腔注射3 m L利多卡因 (2%) 试验。手术结束前, 向所有患者硬膜外注射2 mg吗啡, 术毕将硬膜外导管拔除并留置静脉术后镇痛。
1.3 观察指标对患者的麻醉效果和硬膜外血管损伤情况进行统计分析。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0统计软件进行分析, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉效果分析两组患者均顺利麻醉, 且麻醉效果良好, 无呼吸抑制、恶心呕吐等反应发生。
2.2 硬膜外阻滞时并发症情况分析
两组发生置管阻滞比率之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 观察组患者硬膜外阻滞时发生置管异感、回抽有血、置管不畅以及回抽见脑脊液情况均少于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
2.3 置管后两组患者并发症发生情况比较两组患者拔管困难情况发生比率之间相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。两组患者均无导管断裂以及硬膜外血肿情况发生。此外, 观察组置管后发生拔管后出血、术后易感的情况少于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) , 见表2。
3 讨论
产妇剖宫产采用腰硬联合麻醉效果良好, 对于硬膜外阻滞导管可选择钢丝加强型硬膜外导管以及普通聚氯乙烯硬膜外导管, 两种导管的选择是否对麻醉效果有影响以及对对剖宫产产妇硬膜外血管损伤存在差异尚待讨论[2,3]。
普通聚氯乙烯硬膜外导管锥形尖端锋利且质地硬, 具有较差的弹性且张力较小, 同时导管材料本身没有记忆性, 在进行硬膜外穿刺以及导管置管的过程中, 可能具有导致神经损伤、穿破硬脊膜的风险, 甚至是具有误伤脊髓和血管的可能[4]。实际临床操作应用时, 具有较高的导管打折、阻塞的发生率, 进而导致药物输注不畅或无法进行, 甚至可能发生导管断裂和麻醉失败, 这对患者和胎儿都具有较大威胁。钢丝加强型硬膜外导管的研究和推广使用, 表现出了较多的优势, 其柔软度良好, 同时较强的抗折、抗压、抗拉的优点明显改善了弯折和阻塞的发生率, 同时能够降低导管误入血管的情况, 降低置管时感觉异常的可能, 有效的提高麻醉安全性[5]。本研究结果显示, 两组患者均顺利麻醉, 且麻醉效果良好。观察组患者硬膜外阻滞时发生置管异感、回抽有血、置管不畅以及回抽见脑脊液情况均少于对照组, 且观察组置管后发生拔管后出血、术后易感的情况少于对照组。
综上所述, 钢丝加强型硬膜外导管与普通聚氯乙烯硬膜外导管相比, 对剖宫产产妇硬膜外麻醉的麻醉效果无差异, 对比血管损伤情况降低, 优于普通聚氯乙烯硬膜外导管。
参考文献
[1]陈卫华.腰硬膜外联合麻醉和持续硬膜外麻醉用于二次剖宫产术效果的对比研究[J].中外医疗, 2013, 32 (7) :98-99.
[2]邝立挺, 张涛, 修欢欢, 等.钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管在剖宫产麻醉中的应用[J].现代医院, 2014, 14 (6) :15
[3]伍捡林, 陈明富, 伍捡雄, 等.钢丝加强型硬膜外导管用于骨科下肢手术中连续硬膜外麻醉的效果[J].海南医学院学报, 2015, 21 (7) :950-953.
[4]莫利求, 伍伟军, 袁福利, 等.钢丝加强聚脲胺酯硬膜外导管减少硬膜外出血发生率[J].国际麻醉学与复苏杂志, 2010, 31 (4) :325-326.
颅内硬膜外 篇3
关键词：硬膜外舒芬太尼复合液,硬膜外吗啡复合液,产科手术,临床效果观察
随着科技的不断发展, 人们对手术的要求也越来越高, 希望能安全、无痛的完成整个手术, 尤其对于产科手术来说, 术后止痛是很重要的一部分[1]。吗啡复合液通过硬膜外注射后止痛效果好、起效快, 但由于该药物用后不良反应多, 而且用多会导致上瘾, 经过医学的发展这种药物慢慢的被硬膜外舒芬太尼复合液所取代, 它所需的药量少, 麻醉完全且起效快、不良反应小[2]。为研究硬膜外舒芬太尼复合液与硬膜外吗啡复合液应用在临床上的止痛效果, 笔者随机抽查了2012年10月1日-2013年1月31日我院诊断过的300例产科患者的临床资料, 分析得到疗效情况, 报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
抽取2012年10月1日-2013年1月31日我院收治的产科中的300例手术患者为调查研究对象, 将他们随机分为实验组和对照组, 每组150例。实验组患者年龄23~29岁, 平均年龄 (25.6±0.8) 岁。对照组患者年龄24~30岁, 平均年龄 (26.5±0.6) 岁。两组患者经过全面细致的身体检查后均未发现其他重大系统疾病, 同时两组患者在年龄、身体状况均无明显差异, 具有可比性 (P>0.05) 。
1.2 方法
对照组患者采用硬膜外注射吗啡复合液来止痛, 实验组患者采用硬膜外舒芬太尼复合液进行止痛, 具体步骤如下:对照组中, 将5mg的吗啡、150mg的罗哌卡因和氟哌利多5mg加生理盐水稀释至100ml采用硬膜外注射;在实验组中, 将40μg的舒芬太尼、150mg的罗哌卡因和氟哌利多5mg也加生理盐水稀释至100ml采用硬膜外注射。两组患者第一次都给予注射7ml的药量, 再每小时注射2ml, 每次给予1ml的PCA, 锁定时间为15min。
1.3 观察指标
观察两组患者进行不同方法止痛后的药物起效时间、止痛效果和不良反应的发生情况。
1.4 统计学处理
采用SPSS17.0软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 计数资料用χ2检验, 组间比较用t检验, 以P<0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者进行不同方法止痛后的止痛效果
两组患者经硬膜外注射药物后, 实验组患者的药物起效时间、镇痛效果明显优于对照组患者且对照组用药量明显多于实验组, 统计学上有意义 (P<0.05) 。详细情况见表1。
2.2 两组患者术中不良反应发生情况比较
两组患者通过在硬膜外注射不同的药物来止痛后, 对照组患者在术中不良反应的总发生率 (86.67%) 明显高于实验组 (30.67%) , 统计学上有意义 (P<0.05) 。详细情况见表2。
3 讨论
随着社会的发展, 人们对手术的要求越来越严格, 术后的止痛效果是手术过程中很重要的一项, 尤其是针对产科这个特殊的手术来说, 选用药物应该格外谨慎, 因为其会直接对孕妇和新手儿造成影响[3]。过去的产科手术中, 基本都是采用吗啡复合液进行硬膜外注射, 尽管该药物的止痛效果好, 但不良反应非常多, 很多孕妇给予药物后伤口处会出现瘙痒难忍, 更痛苦的是不断的恶心甚至呕吐, 严重者觉得胸闷气短, 呼吸困难, 并且该类药物用多后会容易导致上瘾, 对孕妇的身体健康造成很大的损伤[4]。为了保障对孕妇的身体健康, 我院采用硬膜外舒芬太尼复合液来进行止痛, 因所需药量少、起效速度快、镇痛作用好、不良反应少而受到了广泛的欢迎, 因为药量少, 减少了患者的毒副反应, 患者嗜睡现象几乎没有。又因为是在硬膜外进行注射, 患者的消化系统和呼吸系统不会受到刺激, 所以不会出现恶心呕吐等现象, 也不会出现胸闷呼吸困难等现象[5]。通过分析笔者发现, 两组患者手术前在硬膜外采用不同的药物止痛所表现出来得临床效果不同, 采取硬膜外舒芬太尼复合液止痛的患者起效时间、止痛效果明显优于采用硬膜外吗啡复合液止痛的患者, 且对照组的用药量明显多于实验组的, 并且对照组患者在术中不良反应的总发生率 (86.67%) 显著高于实验组 (30.67%) , 具有统计学意义 (P<0.05) 。通过以上的论述, 采用硬膜外舒芬太尼复合液对产科手术来说效果优于采用硬膜外吗啡复合液, 前者可以有效的缩短起效时间, 减少用药量和降低不良反应的发生率, 在临床上可推广运用。
参考文献
[1]蓝晓文, 廖永强, 李荣胜, 等.硬膜外吗啡复合液和静脉布托啡诺用于产科术后镇痛的回顾分析[J].临床医学工程, 2012, 19 (7) :1150-1151.
[2]涂立刚, 梅雷, 龚欣.舒芬太尼复合罗哌卡因用于产科硬膜外术后镇痛的临床观察[J].中华实用诊断与治疗杂志, 2009, 23 (9) :900-901.
颅内硬膜外 篇4
关键词：硬膜外麻醉,镇痛,氟哌啶,东莨菪碱,吗啡
鉴于硬膜外吗啡术后镇痛常伴有恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留不良反应, 近年来国外相继报道了, 硬膜外氟哌啶或东莨菪碱减轻硬膜外吗啡恶心、呕吐的研究。本文作了临床尝试和对比观察, 现将结果报道如下:
1资料和方法
选择体格状况ASA I～II病人, 年龄18～65岁, 男性52例, 女性70例。其中胆系手术43例, 胃、脾, 胰手术21例, 肾、输尿管手术12例, 子宫和盆腔手术36例, 下肢手术10例。随机分为3mg吗啡组 (简称M组, n=40) 和3mg吗啡+2.5mg氟哌啶组 (简称M+Dr组, n=40) 和3mg吗啡+0.15mg东莨菪碱组 (简称M+Sco组, n=42) 。各组药液均以0.9%盐水稀释至10ml备用。排除近期使用过阿片类制剂和氟哌啶或东莨菪碱药物, 或因泌尿系疾患引起的排尿困难。无明显的呼吸、循环系统异常。术中麻醉效果均满意。
术前常规用药, 局麻药浓度:利多卡因1.6%～2.0%, 丁卡因为0.2%, 均含1∶20万肾上腺素。于术毕距末次硬膜外注药30min时, 测动脉血压、心率和呼吸频率为基值。调节输液速度为60～80滴/min。随后各组分别经硬膜外导管注入上述药液。
观察与监测项目注药前与注药后30min内, 每3min密切监测和记录动脉血压、心率《用山西产A-BPM-I型全自动手术监测血压计;少数病例袖带法和触摸法测得) 、呼吸和镇静情况。随访4、24和36h, 询问和记录有无恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、口干和呼吸情况。参照Nishikawa等镇静评估, 改良为0—清醒;Ⅰ—持续闭眼, 有睡意;Ⅱ—嗜睡, 呼之能睁眼。
有关数据经显著性t, χ2和零检验。
2结果
三组中M+Dr组恶心、呕吐和瘙痒发生率显著少于单纯M组, M+Sco组在恶心、岖吐方面与M组相比有显著区别, 尿潴留和低血压三组比较无统计学意义, M+Sco组口干发生率为76.2%, 其它两组无1例出现口干。镇静评估:三组无显著差异 (表1) , 三组镇痛作用时间比较:各时间段无区别, P>0.05 (表2) 。
注:与M组比较*P<0.01, ΔP<0.05
3讨论
硬膜外吗啡出现恶心、呕吐、瘙痒和尿潴留作用机制尚不完全清楚。但由于硫酸吗啡亲水性较强, 注入硬膜外腔后部分进入CSF可向头侧扩散, 进入第四脑室, 可能作用于神经细胞引起恶心、呕吐和瘙痒。而氟哌啶既是多巴胺受体拮抗药, 又是5-羟色胺拮抗药, 同时也是α1受体激动药和弱的α2受体激动药。5-羟色胺拮抗药和α1受体拮抗药对于因化学疗法引起的呕吐有抗呕和抗过敏作用。
本资料观察表明, 硬膜外氟哌啶或东莨菪碱均有明显的抗硬膜外吗啡的恶心、呕吐作用。其中氟哌啶兼有显著的抗瘙痒作用。此结果与Corbey等和Kotelko等报道基本相似。但东莨菪碱伴有76.2%病人有口干不适。本资料中未能看出氟哌啶和东莨菪碱能减轻尿潴留的发生率。这与国内学者报道东莨菪碱具有明显的抗尿潴留作用结果不一致。有人提出。东莨菪碱抗恶心、呕吐作用可能与东莨菪碱穿过血脑屏障后, 阻断呕吐中枢胆碱能神经对胃肠道的兴奋刺激和中央前庭有关。三组镇痛作用时间在36h内无显著差异。东莨菪碱组无1例镇痛时间超过36h, 而单M组和M+Dr组分别仅有1例和2例。本观察提示, 硬膜外氟哌啶和东莨菪碱不能延长吗啡镇痛作用时间, 这可能与两药剂量偏小和血浆半衰期短有关。Naji等报道, 硬膜外注入2.5mg氟哌啶后45min测得平均血浆浓度是16ng/mL (13.2～19.2) , 大约在300min后血浆浓度在4.3～6.7ng/mL, 通过计算血浆半衰期大约在2.8h左右, 最大浓度是21.5ng/mien。而东茛菪碱静脉滴注或静脉注射后半衰期为1h左右。然而, 微量的氟哌啶或东莨菪碱却仍具有显著减少吗啡引起恶心、呕吐和瘙痒不良反应。可能与氟哌啶直接作用脊髓和脊髓上多巴胺、5-羟色胺和α肾上腺素通路有关和东莨菪碱阻断呕吐中枢, 并在脑组织内停留时间较长有关。
颅内硬膜外 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组83例, 其中男60例, 女23例, 亚急性硬膜下血肿24例, 慢性硬膜下血肿46例, 非急性硬膜外血肿13例;单侧血肿66例, 双侧17例。均有不同程度的头痛、头晕, 合并恶心呕吐75例, 嗜睡21例, 智能障碍56例, 偏瘫68例, 精神障碍9例, 言语障碍13例, 视物模糊10例, 癫痫5例。全部病例均于入院时行头颅CT扫描, 出血量按多田公式计算, 出血大于150 m L 14例, 出血量100~150 m L 28例, 出血量小于100 m L 41例, 伤后至手术时间均大于半个月。
1.2 方法
选用YL-1型一次性微创颅内血肿碎吸穿刺针, 根据CT扫描确定穿刺点, 于病房床头常规消毒局麻, 在牧田枪式电钻引导下使头皮穿刺点与颅骨穿刺点稍错开0.2 cm~0.5 cm, 避开皮下及颅内主要大动脉, 一次性快速穿透板障、硬脑膜、血肿包膜 (非急性硬膜外血肿直接穿透板障、血肿包膜) , 进入血肿腔。接好引流管, 取出钻头, 拧紧密封盖, 见暗红色或酱色陈旧血液从侧管流出。如流速过快, 适当调节调速器, 待自然引流渐止后, 暂关闭引流, 留置穿刺针, 接引流袋闭式引流, 适当调整头位, 间断开放引流。引流液内如有絮状物且引流不畅, 按等量置换原则用少量生理盐水由侧管少次缓慢冲洗至引流管畅通引流。待症状、体征改善, 复查头颅CT血肿大部分清除, 受压的脑组织复位, 引流管内引流液5 m L/d左右, 夹闭侧管, 拔除穿刺针, 穿刺局部油纱条填塞, 加压包扎。
2 结果
本组83例, 60例单侧血肿均一次性穿刺成功;6例有分隔或分腔者以及17例双侧血肿, 先后两次分别穿刺成功。带针复查头颅CT, 血肿几近完全消失, 仅残留极少量积液和 (或) 积气, 脑组织膨胀复位满意, 平均住院2 d~5 d, 无1例发生脑损伤、继发出血、颅内感染、张力性气颅等并发症, 随访半年无1例复发。
3 体会
对于非急性硬膜外、硬膜下血肿, 目前普遍认为钻颅冲洗引流及微创穿刺引流是两种有效的治疗方法[1]。相对而言, 用YL-1型颅内血肿穿刺针清除亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿, 手术操作简单, 可在床头进行;微创穿透快, 其针管为硬性通道, 自锁技术使针尖固定不摆动, 不易移位、堵塞, 避免了硬脑膜剥离及急性硬膜外血肿形成;分次抽吸和冲洗可减轻脑移位、扭曲, 符合微侵袭治疗原则[2];冲洗及引流操作中处于平衡状态, 避免了大量气体进入血肿腔致张力性气颅及急性脑膨胀的发生;选针长度合适, 而不易造成脑组织损伤及癫痫的发生;针眼小, 伤口修复快, 密闭引流操作下一次性穿刺针使用, 减少了感染机会;同时微创术治疗基本不受年龄限制。因血肿多位于颞、额、顶、枕部脑组织凸面, 呈梭形、新月形等, 且血肿形成时间较长, 大部分已渐液化, 出现渐进性颅内占位效应, 在其操作过程中, 我们体会到有以下不同于脑实质内血肿的清除之处:
(1) 定位:在头颅CT扫描下可选择血肿最大层面的下一、二层的中后1/3相对应的头皮作为穿刺点, 以利于血肿的有效引流。
(2) YL-1型穿刺针一般选择型号2.0 cm~2.5 cm, 以电钻引导进入板障, 有落空感, 拔出针芯, 见暗红色血液流出即可, 避免进针过深, 人为造成脑损伤。如针体外露部分较长, 可截取等长的无菌2 m L注射器针管套于外露的穿刺针体外并无菌固定包扎, 同时注意头部采取健侧卧位, 以避免针体刺入损伤脑组织或造成脑脊液外漏。
(3) 因亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿渐进性形成, 血肿腔内压力多较高, 在拔除钻头针芯时有可能造成血液涌出, 污染术野或患侧压力骤减, 脑组织移位, 并发对侧急性硬膜外、下出血等。可在开放侧管的同时, 视血流情况缓慢拔出针芯, 在压力减小后迅速拔除针芯, 旋紧封闭帽。
(4) 穿刺成功后引流初期, 尽量让血液从侧管自然引流, 随后可适当于侧管接5~10 m L注射器进行缓慢抽吸, 如患者出现头部胀痛感, 立即停止抽吸, 暂关闭引流, 接引流袋, 结束操作。
(5) 采取间断夹闭引流, 使血肿腔压力逐渐降低, 受压脑组织逐渐膨胀复位, 并让患者适当调整头位, 使穿刺部位保持低位水平, 以利血肿腔内积血尽量自行排出。
(6) 为避免损伤蛛网膜造成脑脊液瘘, 无需应用粉碎针高压冲洗血肿腔。
(7) 操作过程中, 从穿刺到引流、拔针, 尤其是引流后期, 严格注意保证无菌密闭操作, 尽量预防颅内负压大量空气吸入血肿腔, 造成张力性气颅。
(8) 亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿均位于脑组织凸面, 呈梭形、新月形等, 随着腔内血液的引流排出, 血肿腔内压的降低, 冲洗液不易排出, 为避免其残留血肿腔, 引流过程中, 尽量不做冲洗;对于腔内残留积血引流不利情况下, 可将事先预备的前端有多个孔眼的小儿用橡胶导尿管由穿刺针道送入血肿腔, 以利残留积血进一步排出。
(9) 与脑内血肿不同, 亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿多已很好液化, 故一般不需尿激酶或降纤酶处理[3]。如引流不畅, 有较多絮状物排出, 复查CT腔内有絮状密度不均影, 可从侧管将尿激酶1万U~2万U用2~5 m L生理盐水稀释液注入血肿腔, 夹闭引流管2 h~4 h后开放引流;必要时复查CT血肿腔内有分隔, 在单孔引流不利情况下, 可考虑双孔穿刺引流。
(10) 一般置管2 d~5 d, 复查头颅CT血肿全部或大部清除后拔管。拔针时注意动作轻柔, 针体及夹闭的侧管一并拔出, 随后穿刺局部油纱条填塞, 无菌纱布及绷带加压包扎, 头偏向健侧, 使患侧保持向上位12 h~24 h.
摘要：目的 介绍微创治疗非急性硬膜外、硬膜下血肿的经验体会。方法 在局麻下利用YL-1型颅内血肿穿刺针对亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿行微创清除血肿, 必要时加尿激酶稀释液注入血肿腔。结果 本组83例均痊愈出院。出院时CT复查血肿完全消失70例, 残留少量薄层血肿13例, 术后随访无1例复发。结论 微创操作对亚急性、慢性硬膜下血肿及非急性硬膜外血肿疗效肯定, 简便易行, 费用低, 宜于基层医院推广应用。
关键词：非急性,硬膜外、下血肿,微创治疗,疗效
参考文献
[1]杨鹏范.手术治疗慢性硬膜下血肿318例[J].中华创伤杂志, 2000, 16 (8) :215-216.
[2]马廉亭.微侵袭神经外科学[M].北京:人民军医出版社, 1999:565.
颅内硬膜外 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2011年8月-2012年8月在我院行剖宫产术产妇130例, 全部产妇均为足月单胎分娩, 在术前均经实验室检查证实无心、脑、肝、肾及高血压、糖尿病等严重疾病, 年龄21~42岁, 中位年龄28.5岁, 身高148~171cm, 体重51~81kg, 分娩方法:均给予剖宫产术分娩。将130例产妇根据麻醉方法不同随机分为观察组和对照组各65例, 全部产妇或家属均在知情自愿的情况下签署手术及麻醉知情同意书, 2组产妇在年龄、身高、体重及分娩方式等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 麻醉方法
对照组予单纯硬膜外阻滞麻醉, 麻醉时经L1~L2椎间隙穿刺硬膜外腔, 成功后头侧置管3.5cm, 注入2%利多卡因4ml, 观察若无腰麻征象, 再次注入2%利多卡因10~12ml, 根据手术需求及患者个体情况适量追加2%利多卡因, 并根据患者在术中的反应情况给予不同的麻醉性镇痛。观察组采用腰麻联合硬膜外麻醉, 选择L2~L3椎间隙进行硬膜外穿刺, 成功后经套针后孔置入25G腰麻针在蛛网膜下腔行穿刺, 待针尖达到蛛网膜下腔后, 抽出针芯, 脑脊液流出后, 根据患者情况注入布比卡因4~6ml, 然后拔出腰穿针, 置入硬膜外导管3~4cm, 导管固定好后, 让患者取平卧位, 采用针刺法测定阻滞范围, 在给药10min后, 若阻滞平面仍低于T10, 则经硬膜外腔注入利多卡因4.6ml, 当阻滞平面达到T8~10时开始手术。
1.3 观察指标
观察2组产妇在术中的麻醉起效时间、麻醉恢复时间、麻醉效果、新生儿Apgar评分及不良反应情况。
1.4 麻醉效果评定
根据我国学者许伯林等研究标准进行评定[2]:优:手术时切皮不痛, 肌松较好, 手术过程中患者安静无反应;良:手术时切皮不痛, 术中有轻度牵拉痛, 肌松尚可;差:手术切皮时有明显疼痛, 术中牵拉痛, 肌松较差, 需辅助用药后方可进行手术。
1.5 统计学方法
所得数据采用SPSS 11.0软件进行统计学处理, 计量资料以±s表示, 采用t检验, 计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 麻醉起效、恢复时间及新生儿评分
观察组麻醉起效时间、麻醉恢复时间均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 2组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表1。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.2 麻醉效果
观察组麻醉优良率为100%, 明显高于对照组的84.61%, 组间比较有显著差异 (P<0.05) , 见表2。
注:与对照组比较, *P<0.05
2.3 不良反应
观察组术后发生恶心、呕吐、头痛等不良反应共2例, 不良反应发生率为3.08%;对照组术后发生恶心、呕吐、头痛等不良反应共3例, 不良反应发生率为4.61%, 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 均经对症处理后上述症状好转。
3 讨论
剖宫产手术麻醉比较特殊, 既要考虑产妇的生理改变, 还要使对胎儿的不利影响降到最低, 关系到母婴二人的安全。传统剖宫产术麻醉方式多以硬膜外麻醉为主, 具有操作简单、对循环影响较小等优点, 但起效时间较慢, 神经阻滞不完全, 甚至需要其他药物辅助麻醉, 对产妇造成身体痛苦, 患者对牵拉子宫、阴道有明显疼痛。有资料显示:单纯硬膜外阻滞麻醉的完全阻滞平面多在T8~L4之间, 对盆腔神经丛无法完全阻滞, 麻醉时患者很易产生内脏牵拉反应, 其麻醉失败率和阻滞不全在剖宫产手术中高达25%以上[3]。因此, 寻找一种更为合理有效的麻醉方案已成为我们临床工作的重点, 腰麻联合硬膜外麻醉结合了两者的特点, 可在短时间内完全阻断交感神经、感觉神经及运动神经纤维, 并可持续给药, 利于术后镇痛[4], 近年来有成为剖宫产手术首选麻醉方法的趋势。这种麻醉方法起效快、诱导期短、肌松良好, 镇痛完善, 局麻用药量少, 可消除盆腔深部牵拉, 无需辅助用药。目前已被临床广泛应用于下腹部及盆腔手术当中。本文结果显示, 给予腰麻联合硬膜外麻醉的观察组麻醉起效时间、麻醉恢复时间均较对照组有明显缩短, 组间比较有显著差异 (P<0.05) , 观察组麻醉优良率明显高于对照组, 组间比较有显著差异 (P<0.05) , 同时2组新生儿Apgar评分及麻醉不良反应情况比较无显著差异 (P>0.05) , 这就表明腰麻联合硬膜外麻醉应用于剖宫产术的麻醉效果优于单一硬膜外麻醉, 且未增加不良反应, 对新生儿同样安全。
总之, 腰麻联合硬膜外麻醉具有镇痛完全、起效快、肌松好等诸多优点, 是目前剖宫产术麻醉方案的最佳选择, 值得临床推广应用。
参考文献
[1] 周力平.腰麻—硬腭外联合阻滞在老年经尿道前列腺电切手术中的应用[J].西部医学, 2005, 17 (4) :674-675.
[2] 许伯林, 杜祯祥, 王庆安, 等.腰麻联合硬膜外麻醉在剖宫产术中的应用[J].西部医学, 2009, 21 (8) :1323-1325.
[3] 曲仁海.论单次腰麻与连续硬膜外复合麻醉法[J].实用麻醉杂志, 2005, 6 (1) :8-11.
钻孔引流治疗硬膜外血肿 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组硬膜外血肿16例, 男13例, 女3例。年龄17～48岁。致伤原因:车祸7例, 跌伤2例, 高处坠落伤3例, 砸伤4例。急性血肿10例, 亚急性6例。临床表现:头痛、头晕11例, 恶心、呕吐10例, 一侧肢体麻木轻偏瘫3例。GCS评分均>8分。全部病例均CT扫描确诊且无新的活动性出血。血肿部位:额部3例, 顶部4例, 顶枕3例, 颞顶4例, 颞部2例, 血肿量 (按多田公式计算) 25～40mL, 血肿厚度1.0～2.0cm。合并脑挫裂伤3例, 颅骨骨折10例。
1.2 方法
根据CT显示的血肿部位, 在头皮处贴标记物, 再行CT扫描, 根据血肿中心与标记的上下左右距离, 选择血肿量最厚层面为钻孔点。避开头皮大血管, 避开明显的骨折线, 术中采用局麻或基础加局麻方法, 标记处取直切口切开头皮3cm, 牵开头皮, 普通颅钻钻颅骨骨孔一个, 血肿直径较大者可适当用咬骨钳扩大骨孔, 用吸引器直视下轻柔吸出骨孔下方及周围硬膜外血肿, 硬膜外可保留薄层血肿, 不要将血肿完全自硬膜上剥离, 以免导致新的出血。而后选14号硅胶引流管沿血肿长轴置入血肿腔内2cm, 用生理盐水冲洗血肿腔, 见无活动性出血后, 缝合头皮固定引流管, 接三通及引流袋。术后通过引流管向血肿腔注射生理盐水3mL+尿激酶5万单位, 每天1～2次, 夹闭2h后打开引流。
1.3 结果
本组应用此方法治疗16例硬膜外血肿, 均一次钻孔引流成功。3d后复查CT, 血肿完全消失12例, 大部分消失4例, 完全消失者当天拔管, 大部分消失者再引流2d拔管, 剩余少量血肿自行吸收。两周后复查血肿完全消失。术后患者神志清楚, 头痛、呕吐症状消失, 一侧肢体麻木轻偏瘫消失, 无一例出现再出血及感染并发症。
2 讨论
硬膜外血肿一般成人幕上达20mL以上, 幕下达10mL时, 即可引起颅内压增高。硬膜外血肿积聚于颅骨与硬膜之间, 因不易吸收, 治疗多以手术清除为主。急性硬膜外血肿>30mL, 颞部>20mL, 需立刻开颅手术清除血肿。血肿清除的方法一般为按血肿部位采取相应区域骨瓣开颅, 清除血肿和彻底止血, 骨窗缘悬吊硬膜, 骨瓣原位复位固定[3]。GCS评分>8分清醒的患者, 对采取骨瓣开颅血肿清除术, 多数患者内心存在恐惧, 心理不愿接受。近几年不断有报道在自然灾害中, 对于头部外伤患者, 确诊急性硬膜外血肿, 在没有条件进行常规开颅手术时, 可以在现场、急救车、床头等处进行锥颅引流血肿, 取得良好效果[4]。微创治疗硬膜外血肿成为一种简单有效的手术方法。结合以上情况, 近年我们采用微创方法即钻孔血肿部分清除加尿激酶引流治疗16例硬膜外血肿取得了良好疗效。采用钻孔引流方法通过吸引器吸出部分血肿能减轻血肿对脑组织的压迫, 再通过尿激酶对血肿的溶解作用达到清除血肿从而避免开颅手术, 较好地保持颅骨的完整性。钻孔引流治疗硬膜外血肿操作简便, 在局麻下即可完成手术, 创伤小, 手术时间短, 无需输血, 术后恢复快, 明显降低治疗费用, 缩短住院时间。本组病人术后恢复均良好, 无再出血及感染并发症, 我们认为此手术方法具有微创、简单易行、患者痛苦小、疗效确切、安全有效、并发症少等优点, 患者较传统开颅手术更易接受, 在基层医院尤为实用。 钻孔引流治疗硬膜外血肿虽手术操作简单, 但对手术指证的掌握要求更高更严。对于GCS评分>8分, 幕上血肿量25～40mL病情稳定, 中线移位>0.5cm, 无继续出血者应尽量采用引流方法治疗。对GCS评分较低, 出现一侧瞳孔散大脑疝, CT显示环池消失, 中线移位>1.0cm, 血肿量巨大或合并严重脑挫裂伤, 术后可能发生脑水肿需去骨瓣减压者不宜应用此方法, 需急诊行血肿清除或去骨瓣减压术。
参考文献
[1]杨树源, 只达石.神经外科学[M].北京:人民卫生出版社, 2008, 888-892
[2]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社, 2005, 436-438
[3]中国医师协会神经外科医师分会, 中国神经创伤专家委员会.中国颅脑创伤外科手术指南[J].中华神经外科杂志, 2009, 25:100-101