颅脑手术后颅内感染

颅脑手术后颅内感染（精选8篇）

颅脑手术后颅内感染 篇1

随着现代医疗技术的飞速发展, 神经外科手术术后死亡率明显下降, 但是院内颅内感染却成为神经外科颅脑手术的严重并发症, 其严重影响了患者的预后, 如处理不当可致患者死亡, 临床处理相当困难。如何降低颅内感染的发生应得到临床医师高度重视, 我们对颅脑手术后颅内感染的易感因素进行了分析, 总结如下:

1资料与方法

1.1 临床资料

本组病例来自2004年6月至2010年10月我院颅脑手术3201例, 术后发生颅内感染81例。其中男59例, 女22例, 年龄9～71岁。观察本组81例发生颅内感染患者的易感因素, 进行分析其构成, 对CSF细菌培养并进行药敏试验。

1.2 颅脑手术后颅内感染诊断标准

行颅脑手术后出现发热、头痛、颈强直等颅内感染的症状和体征;CSF中自细胞WBC>10×106/L, 中以多核细胞增高为主:糖<2.25 mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白>0.459/L;CSF细菌培养呈阳性结果;凡具备第3条者可确定诊断, 如CSF细菌培养阴性者需综合其余各条。

2结果

2.1 易感因素

本组颅脑手术3201例, 术后发生颅内感染81例, 术后发生感染率为2.10%;易感因素总结为年龄、手术类型、手术时间、置管时间、脑脊液漏、再次手术, 并进行构成比计算, 具体见表1。

2.2 菌培养及药敏

81例发生颅内感染患者均进行了CSF细菌培养并进行药敏试验。感染菌包括金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎双球菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌、阴沟杆菌。及相应的药敏具体见表2。注:药敏敏感为 (+) 、耐药为 (-) 。

3讨论

由于颅脑手术使脑的外围组织和血脑屏障受到破坏, 加上术前某些基础病使颅内感染的发生率明显升高, 增加了发生颅内感染机会;由于大部分颅脑手术前后患者处于昏迷状态, 全身功能减退、免疫功能低下, 易出现颅内感染;治疗过程中应用激素、化疗、放疗均能够使免疫功能下降, 导致颅内感染发生[1];由于脑室系统是人体防御功能薄弱区, 脑脊液中缺少补体和IgM。细菌易于生长繁殖, 在诱发因素存在的情况下, 细菌一旦入侵脑室, 控制感染则相对困难。这些因素均能导致颅内感染的发生[2]。

颅脑手术时常于手术野腔置管以引流术后渗血或残留积血, 引流管一般在术后24 h拨除, 如置管时间过长或引流管位置过高致引流液返流人颅内则易导致颅内感染;对手术引流指征严格掌握, 减少颅内异物刺激机会, 正确放置引流管, 使其位置略低于脑室水平, 防止引流液反流人颅内;将脑室外引流的者安置在消毒隔离的病房内, 一侧脑室引流时间过长, 应更换至另一侧脑室引流;术中严密缝合硬脑膜, 必要时用耳脑胶或生物蛋白胶加固漏液处等是十分重要的措施[3];手术过程中未应用过滤净化空气, 空气污染可成为主要的污染来源, 并随手术时间的延长, 污染机会越多, 术后发生颅内感染的可能性就越大。本组资料表明, 手术时间超过4 h者, 感染率明显增高。故颅内操作应尽量缩短时间;术后导致颅内感染, 清创手术时不同层次的相互接触污染也可能发生, 因此清创应分层进行, 浅层清创用的所有器械物品都不能再用于深层脑内的清创操作[4];通过本组颅内感染病例CSF细菌培养及药敏试验观察, 感染均对青霉素、头孢曲松大多数均耐药;对于氯霉素、磺胺嘧啶耐药比例较高;对万古霉素、亚胺培南敏感性较高;故一旦明确颅脑手术后颅内感染, 不必等药敏试验结果, 应积极应用万古霉素、亚胺培南等耐药菌较少的药物, 等药物结果后再进行降阶梯抗生素应用[5]。

参考文献

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[4]杨强.颅脑手术后颅内感染的易感因素及耐药性分析.中外医疗, 2010, 31.

[5]吴承远.颅脑手术后发生颅内感染的危险因素探讨.山东大学学报 (医学版) , 2003, 41 (6) :689.

颅脑手术后颅内感染 篇2

1临床资料

本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。发生血肿7例，占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。

2临床表现

血肿常发生于术后24～48内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。

2.1幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。

2.2幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。

3病情观察

3.1意识状态的观察

意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，3～8为重型、9～12为中型、13～15为轻型。记分时应注意以下几点：（1）麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分；（2）意识改变较突然，术后早期15～30分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长；（3）镇静药干扰意识观察，故应慎用；（4）失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。

3.2生命体征的观察

颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变—血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。

3.3瞳孔的观察

术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：（1）正常瞳孔直径为2.5～4.5mm，双侧等大正圆，若相差大于0.5mm，则对诊断有意义；（2）瞳孔散大绝大多数出现于病变（即脑疝）同侧，偶可在对侧；（3）脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪；（4）手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大；（5）眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别。

3.4颅内压的观察

高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在1.96kPa以上（侧卧位），站立与平卧时，头痛无明显改变，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。

3.5引流液及伤口的观察

颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时局部张力较高。

4护理

4.1当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。

4.2术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳；对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好；对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。

4.4根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20.～30.，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。

4.5加强对引流管的护理

颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。

4.5.1脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过5～7天，过久可致颅内感染，拔管前一天应夹管，观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。

4.5.2创腔引流

颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后3～4天拔除。

4.5.2硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。

4.6做好健康宣教及心理护理

颅脑手术后颅内感染 篇3

关键词：颅内压监护,颅脑手术,应用

临床中颅脑手术的实施是为了通过迅速清除颅脑内血肿保护剩余脑组织、降低颅内压, 恢复脑部血液灌流、避免发生不可逆性脑损伤, 改善脑组织缺血缺氧症状。临床中患者术后颅内压的监护便于及时掌握患者病情, 及时采取针对性治疗, 合理控制颅内压以减轻脑损伤, 对于提升患者生存质量、改善预后有重要价值。为探究颅内压监护在颅脑手术后的临床应用效果, 随机选取该院2014年3月—2015年3月间实施颅脑手术患者100例为对象进行研究, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选取该院2014年3月—2015年3月间实施颅脑手术患者100例为对象进行研究, 纳入研究患者均为实施开颅手术且术后引流患者, 排除干扰因素, 签署研究同意书, 并通过伦理委员会的批准。100例患者中男性58例, 女性42例, 年龄35~79岁, 平均年龄 (60.4±4.2) 岁, CT扫描结果显示脑内血肿伴脑挫伤35例, 急性硬膜外血肿30例, 急性硬膜下血肿伴脑挫裂伤35例, 格拉斯哥 (GCS) 评分表现≤5分者16例, 6~8分52例, 9~12分32例, 根据手术时间先后均分为对照组与研究组, 每组各50例, 患者临床基本资料 (性别、疾病、病程、术式等) 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

同样基础治疗基础上, 对照组常规颅内压预测与治疗, 研究组颅内压监护治疗。基础治疗主要以抗感染、神经营养、脱水降颅压、止血治疗等为主。

对照组:在不实施颅内压监护的前提下, 结合患者生命体征、病情表现及神经系统症状等对颅内压做常规预测与治疗, 治疗方法主要以抬高床头、应用甘露醇及CT检查送诊等。

研究组:应用圣迅 (上海) 医疗器械有限公司生产的NIP-320型无创颅内压监测仪对患者实施监护, 结合正常颅内压值对患者颅内压升高情况进行评价, 以颅内压值2.00~2.67 k Pa、2.68~5.33 k Pa、>5.34 k Pa分别为轻度增高、中度增高、重度增高。

1.3 评价指标

对比两组患者治疗中甘露醇应用时间及用量、电解质紊乱发生几率、肾功能损害几率, 以及颅内压增高时护理人员的即时反应、30 min反应与60 min反应人数。

1.4 统计方法

临床医学数据处理应用SPSS 17.0专业统计学软件, 计量资料用均数±标准差 (±s) 表示, 并采用t检验, 计数资料采用百分比 (%) 表示, 采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对比结果显示, 研究组甘露醇应用时间及用量显著低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。研究组肾功能损害12.0% (6/50) 、电解质紊乱16.0% (8/50) , 对照组分别为28.0% (14/50) 、30.0% (15/50) , 研究组电解质紊乱与肾功能损害几率均显著低于对照组, 差异有统计学意义 (χ2=22.846, 23.714, P<0.05)

颅内压增高时两组观察反应人数比较见表2。对比结果显示, 研究组患者颅内压一旦升高将会被立即观察到且得到及时纠正, 即时、30 min反应人数50例、50例同对照组14例、26例相比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 对照组则需要通过观察患者血压、瞳孔反映、心率等才能判断, 反应滞后。

3 讨论

颅脑手术后患者因为容易继发脑水肿与颅内高压, 因此需要严密监测颅内压值变化, 以确保能及时预防反弹现象, 避免患者出现脑组织严重损伤或致残、致死等情况。临床报道显示, 颅脑手术后颅内压若得不到及时改善, 患者发生脑内缺血缺氧、昏迷、脑功能障碍、脑疝等几率明显偏高, 尤其是因为颅内压重度升高导致的死亡也是临床罪魁祸首之一, 所以做好患者术后颅内压的监护有重要意义。颅内压监护有助于医护人员更好的了解患者病情进展与是否发生颅内继发病变, 通过早期监测颅内压值变化可有效把握黄金治疗时机, 从而及时抢救患者生命或降低致死、致残率。

比起临床中以往根据患者生命体征变化、血压、心率等判断颅内压升高, 颅内压监护的实施有助于更加准确的实施降压治疗, 确保有效的脑灌流, 精准控制药物应用时机与剂量, 临床中脱水剂的不当使用有很大几率会导致发生肾功能损害、电解质紊乱、低颅压等并发症, 或者影响降颅压效果, 颅内压监护的介入对于临床治疗用药有重要指导意义。考虑到颅脑手术后患者有可能并发诸如引流管堵塞、颅内感染、出血等并发症, 颅内压监测的实施可有效提升护理人员观察反应速度, 可抓紧时间做好相应预防、控制举措, 降低并发症发生几率并减轻危害。

该次研究结果中, 颅内压监测的研究组患者在甘露醇应用时间及用量 (6.1±3.5) d、 (817.2±111.3) m L均低于对照组 (16.9±2.9) d、 (1704.3±202.9) m L, 肾功能损害12.0%、电解质紊乱16.0%显著低于对照组28.0%、30.0%, 在观察反应人数方面, 研究组患者颅内压一旦升高将会被立即观察到且得到及时纠正, 即时、30 min反应人数50例、50例同对照组14例、26例相比差异具有统计学意义 (P<0.05) , 对照组则需要通过观察患者血压、瞳孔反映、心率等才能判断, 反应滞后, 提示了颅内压监护介入术后护理的出众效果。临床某报道对重型颅脑损伤患者应用有创颅压监测, 监测组患者预后良好率66.7%明显高于对照组的45.6%, 提示颅内压监测观察重型颅脑损伤患者颅内压变化、改善预后的优势。临床有研究对颅脑手术后患者实施颅内压监测, 结果监测组预后有效率为69.35%显著优于常规组42.11%, 术后并发症发生率为12.90%显著低于常规组35.78%, 甘露醇使用剂量均值 (758.5±35.9) g、使用时间 (6.4±2.5) d明显低于常规组, 提示颅内压监测应用的显著优势。

应用颅内压监护颅脑手术患者时, 要注意配合基础护理做好并发症与引流管护理, 重点预防颅内感染, 要注意保持患者脑室引流管引流通畅, 以改善预后, 预防引流管阻塞或脱落, 做好患者身体、心理干预护理, 以全面掌握患者治疗与康复情况, 配合颅内压值监护进一步优化临床治疗方案, 在提供优质护理服务的同时减轻并发症危害, 以保证患者生存质量, 促使其早日康复。

综上所述, 颅内压监护在颅脑手术后的应用有助于控制患者病情, 改善患者预后并提升生存质量, 对指导临床诊疗工作有重要价值, 值得大力推广应用。

参考文献

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颅脑术后颅内感染85例分析 篇4

1 临床资料

1.1 一般资料

我院自1996-2006年间共行颅脑手术2714例,术后发生颅内感染85例,感染率为3.13%。其中男49例,女36例。年龄7~72岁,平均38.25岁。其中闭合性颅脑外伤手术18例,开放性颅脑外伤手术7例,高血压脑出血血肿清除术后5例,开颅肿瘤切除术19例,脑室外引流术34例,大面积脑梗死减压手术3例。

1.2 诊断

术后持续体温>38.5℃或术后体温降至正常后再次升高>38.5℃,并排除其他系统感染;术后无其他原因患者头痛加重、呕吐、意识恶化、烦躁;出现颈项强直、病理征阳性;腰椎穿刺CSF检查:白细胞>10×106/L,其中以多核细胞增高为主;糖<2.25 mmol/L、氯化物<120 mmol/L、蛋白>0.45 g/L; CSF细菌培养阳性。

1.3 脑脊液细菌谱

金黄色葡萄球菌13例,大肠埃希菌11例,铜绿假单胞菌8例,变形杆菌7例,阴沟杆菌5例,白色念珠菌2例,未检出细菌37例。

1.4 颅内感染的时间及其相关因素

5 d以内感染者7例,5~8 d感染者54例,8~10 d感染者19例,10 d以上感染者5例。脑室外引管及术区引流管导致的感染41例,其置管时间均在6 d以上;脑积液切口漏导致的感染27例;手术操作时间过长导致的感染11例,其手术操作时间在5~12 h;额窦及乳突气房开放导致感染4例;开放性颅脑损伤直接污染导致的感染2例。

1.5 治疗方法

药敏结果回报前使用大量广谱抗生素(以3代头孢菌素为主)分次静脉给药,药敏结果回报后根据药敏结果选用有效的抗生素,同时加强营养支持疗法。有脑脊液切口漏者及时封闭漏口;有皮下积液者行皮下积液置管引流,同时自引流管内注入抗生素,闭管2~3 h后再开放,每天2~3次;有脑室外引流管者,直接自脑室外引流管内注入抗生素,闭管2~3 h后再开放,每天2~3次;无头部及脑室外引流管者则行腰椎穿刺放出炎性脑脊液后鞘内注入抗生素每天1~2次,或行腰大池置管引流,同时将抗生素自腰大池引流管鞘内注入每天2~3次。鞘内或脑室内注药一般选用庆大霉素10 000~20 000 u生理盐水5 ml稀释后注入,无效改用头孢他定或头孢曲松100 mg生理盐水5 ml稀释后注入。2例白色念珠菌感染者给于达扶康静脉和鞘内注入。

1.6 治疗结果

85例颅内感染者74例5~21 d内得到控制,体温降至正常,脑脊液检查白细胞<10×106/L;糖2.25~4.5 mmol /L、氯化物101~115 mmol/L、蛋白<0.45 g/L; CSF细菌培养阴性。11例死亡其中包括2例白色念珠菌感染者。

2 讨论

随着现代医疗技术的飞速发展,神经外科手术术后死亡率明显下降,但是院内感染尤其是颅内感染却成为颅脑手术的严重并发症,给患者的健康及生命安全带来严重威胁,文献报道颅内肿瘤手术颅内感染率为2%~5%[1],我院颅脑术后颅内感染率为3.13%。

2.1 颅内感染的易感因素和预防措施

重型颅脑损伤、颅内肿瘤、脑出血患者血脑屏障被破坏,中枢神经系统免疫功能受抑制,机体抗感染能力下降,术后易发生颅内感染。尤其老年人,他们的组织器官老化,功能减退,免疫功能低下,因此易出现颅内感染。另外如果患者同时伴发高血压、糖尿病、慢性感染性疾病,慢性消耗性疾病等都将使患者抗感染能力下降,术后易导致颅内感染的发生。因此术前要积极纠正患者的一般状况,以提高机体的抗感染能力。同时围手术期应用抗生素。有报道认为,清洁择期神经外科手术,术前一次性应用抗生素可降低其术后感染率,方法为菌必治1.0于切皮前30 min静脉滴注[2]。

2.2 颅内感染的直接因素及预防措施

①颅内操作过程的污染可来自接触污染和空气污染两方面,前者如手术者的手、手术器械等,这些污染因素可通过严格的消毒和无菌操作予以基本消除,而空气污染在未应用过滤净化空气前仍然是一个问题,可成为主要的污染来源,并随手术时间的延长,污染机会越多,当然术后发生颅内感染的可能性就越大。文献报道手术时间的长短与术后颅内感染的发生密切相关[3],白刚等对720例颅内肿瘤术后颅内感染的研究发现,手术时间超过4.5 h颅内感染率明显增加[4],故颅内操作应尽量缩短手术时间及术野暴露范围;②开颅时如打开额窦或乳突气房或经鼻蝶窦垂体切除术均为污染性手术,可增加颅内感染的机会,一旦打开,应先挖除窦内黏膜,开口及时用骨蜡或肌肉组织封闭,使用过的器械要更换;③开放性颅脑外伤术后导致颅内感染,除受伤时的污染外,清创手术时不同层次的相互接触污染也可能发生,即颅壁上的污染物可由于操作而入颅内。因此,清创应分层进行,浅层清创用的所有器械物品都不能再用于深层脑内的清创操作;④颅脑手术时常于手术野腔置管以引流术后渗血或残留积血,引流管一般在术后2~3 d拔除,如置管时间过长或引流管位置过高致引流液返流入颅内则易导致颅内感染。故引流管应尽早拔除,其位置应略低于脑室水平;⑤脑室外引流是导致颅内感染的重要原因。连正华等研究分析了584例脑室外引流术,发现脑室感染率为10.4%,其发生率与引流时间有关,并非线性关系,前4 d内发生率最低,第10~12天发生率最高,感染发生的平均时间为6.8 d[5],颅内感染除与脑室引流时间有关外,还与头皮消毒不严格、手术操作中的污染、不恰当的脑室内注药或冲洗、更换引流瓶时无菌观念不强、引流管周围敷料污染后更换不及时、引流管位置过低导致气体进入脑室等有关;因此一处引流勿过久,必须再持续引流时可更换至另一侧脑室作引流,切口CSF外漏者及时消毒并更换敷料,脑室注药及更换引流袋时,严格无菌操作,这样可避免或减少脑室感染的发生;⑥术后脑脊液漏也是导致颅内感染的重要危险因素。江玉泉等研究结果同样显示,脑脊液漏是术后颅内感染的重要危险因素[6];导致脑脊液漏的原因很多,持续颅高压的压迫、头皮切口止血时过分电灼、头皮的创伤、切口的污染、缝合技术不良等均使切口愈合困难;因此及时消除颅内高压,良好的缝合技术,正确的头皮止血及无菌操作可大大减少头皮漏的发生;⑦皮瓣下积液:长时间的皮瓣下积液亦可导致颅内感染的发生,因积液多为血性液,增加了细菌繁殖的培养基,因此出现皮瓣下积液要及时处理,或皮瓣下积液穿刺抽吸或置管持续引流,直至积液消失。

摘要：目的探讨颅脑手术后颅内感染的原因与防治措施。方法回顾性分析1996-2006年2714例颅脑手术患者的有关临床资料。结果多种因素与颅内感染的发生有关。如无菌操作不严格、手术操作时间过长、引流管放置时间过长、引流管护理不当、不正确的脑室注药、切口脑脊液漏处理不当等,均为重要方面。结论严格的无菌操作、针对不同的易感因素采取相应的预防措施可减少术后颅内感染的发生,在全身使用大量有效抗生素的同时行鞘内或脑室内注药可获得满意疗效。

关键词：颅脑手术,颅内感染

参考文献

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[5]连正华,石志才,脑室引流术后感染584例监护时间和置换导管的结果.国外医学(神经病学神经外科学分册),1997,24(6):265.

颅脑手术后颅内感染 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

本院2012年12月~2014年12月共收治颅脑外伤患者1723例, 均与有关的诊断标准相符合, 且在本院接受手术治疗, 其中术后并发颅内感染者139例, 包括男86例, 女53例, 年龄20~75岁, 平均年龄 (46.9±9.3) 岁。诊断颅内感染的标准为: (1) 术后出现发热症状, 表现出脑膜刺激与颅内高压症状, 如意识障碍、呕吐、头痛等; (2) 蛋白定量>450 mg/L, 脑脊液常规检验 (CSF) 中糖定量<400 mg/L, CSF中WBC>0.01×109/L, 其中血中WBC>10.0×109/L, 多核白细胞>50%; (3) 存在脑脊液漏等肯定的感染原因; (4) 二次外科手术确定脓肿或影像学检查显示脓肿证据; (5) CSF细菌培养结果呈阳性。满足4, 5条即可确诊。所有患者的术后生存期均超过7 d。

1.2 研究方法

记录并分析术前、术中与术后所有患者的情况, 具体资料包括患者的年龄、性别、住院时间、术前GCS评分、损伤性质、手术时间、发生脑脊液漏与否、手术次数脑室外引流与否、气管切开与否、低蛋白血症等, 先对得到的数据实施单因素分析, 再进行Logistic多因素回归分析, 从而确定颅脑外伤术后颅内感染危险因素。

1.3 统计学方法

本次研究中采用SPSS18.0统计学软件对数据进行分析与处理。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。采用Logistic回归对有关因素进行分析。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

颅脑外伤术后发生颅内感染与气管切开、住院时间和性别等因素无关, 与脑室外引流、脑脊液漏、手术时间 (≥4 h) 、手术次数 (≥2次) 、低蛋白血症 (是) 、开放性伤口、术前GCS评分和年龄 (≥60岁) 相关 (P<0.05) 。见表1。

2.2 多因素分析

颅脑损伤术后发生颅内感染的独立危险因素是脑脊液漏、手术次数、手术时间、低蛋白血症4个指标相关 (P<0.05) 。见表2。

3 讨论

神经外科的一种常见疾病就是颅脑外伤, 而该疾病主要的并发症是术后颅内感染, 患者的病情会在各种因素的共同作用下而加重[1]。而且抗菌药物由于血脑屏障的阻碍通常难以发挥作用, 导致治疗效果不理想, 患者的预后情况较差, 很可能导致死亡[2]。其中存在脑脊液漏时, 病原菌在脑脊液处逆行, 造成颅内感染, 反之感染又会增高颅内压, 使脑脊液漏加重, 增大感染率。而手术时间过长会增大手术室中的微生物接触手术野的几率, 增大感染率。脑室外引流也增大细菌侵入率, 容易引起感染[3]。

综上所述, 临床上应对此类患者尽早采取预防措施, 避免发生术后颅内感染。

参考文献

[1]姜红振, 马晓东, 周定标, 等.颅脑外伤术后颅内感染相关危险因素分析.临床神经外科杂志, 2012, 21 (3) :155-156, 159.

[2]李建峰, 崔凯, 董雅兰.急性颅脑损伤患者术后颅内感染相关因素临床分析.中国现代医学杂志, 2014, 36 (17) :87-89.

颅脑手术后颅内感染 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院收治的颅脑损伤手术后并发颅内感染患者12例, 其中男8例, 女4例;年龄18~72岁, 中位年龄48岁;开放性颅脑损伤8例, 闭合性颅脑损伤4例;入院后24h内手术 (急诊手术) 8例, 入院24h后至入院后2周内手术4例;发病至入院时间1~36h, 平均4h;术前并发脑脊液耳鼻漏7例, 并发脑组织外溢3例;术后发生脑脊液切口漏3例, 术后发生张力性气颅1例;术前GCS评分4~12分, 平均8.5分。

1.2临床表现

主要临床表现有头痛、恶心、呕吐、全身畏寒、脉速、体温升高, 脑膜刺激征阳性及颈阻阳性, 部分表现为表情淡漠、大小便失禁及意识障碍等。本组病例中12例均有发热表现, 表现为驰张性高热10例, 起病较隐匿表现为间歇中低热2例, 表现为表情淡漠或反应淡漠者7例, 发生意识障碍5例。术后3~7d出现发热10例, 术后1~2周出现发热2例。并发脑积水者可出现明显颅内高压表现, 如意识、瞳孔及生命体征改变。

1.3 诊断方法

诊断主要依靠实验室检查。凡疑有颅内感染者, 均应行腰穿检查, 腰穿可见脑脊液常混浊, 可查见多量有核细胞甚至可查及脓细胞, 脑脊液蛋白质含量明显增高, 糖含量降低;脑脊液细菌培养有时为阳性。周围血象检查多有白细胞总数及中性细胞增多表现。本组病例均常规行腰穿检查脑脊液, 12例均有脑脊液性状改变, 脑脊液细胞数从数百到数千不等, 查及脓细胞、蛋白均明显升高9例;细菌涂片查到细菌者3例, 其中有1例细菌培养阳性。

1.4 治疗方法

所有颅脑损伤术后3d以上一旦出现发热, 体温>38℃, 立即查血常规, 查胸片、尿常规、及血尿培养;只要无明显腰穿禁忌者均行腰椎穿刺查脑脊液常规、生化、细菌涂片及培养等检查。一旦脑脊液检查提示单核或多核细胞明显增多, 糖含量降低, 均应考虑颅内感染, 并经验性使用头孢曲松4.0g/d静脉滴注等抗生素抗感染治疗, 头孢曲松抗感染治疗3d如患者体温仍不下降, 血象仍高, 联用万古霉素0.5Q, 6h内静脉滴注完, 如脑脊液培养结果出来则可针对性选用抗生素;期间反复多次行腰椎穿刺释放脑脊液, 其中行腰大池持续外引流6例, 切口漏者2例予再次行切口缝合并外加持续腰大池外引流, 1例合并张力性气颅者行钻孔排气;同时加强营养支持, 维持水电解质及内环境稳定, 补足液体促进脑脊液分泌、更新与置换。抗生素使用疗程, 至少在体温正常后7d以上, 同时患者腰穿脑脊液常规检查细胞数目正常方停。

2 结果

颅内感染治愈10例, 患者痊愈出院;死亡2例, 考虑并发脑室炎死亡1例, 考虑肺部并发症死亡1例。腰大池引流时间为5~14d, 平均为9d;2例颅内感染治愈后确诊存在脑积水行脑室—腹腔分流术后痊愈。

3 讨论

颅脑损伤所致颅内感染的原因是多方面的, 主要有以下几个方面: (1) 开放性颅脑损伤, 伤后并发脑组织外溢或持续性脑脊液耳鼻漏, 早期清创不彻底, 硬膜破损闭合或修补不严;有文献报道所有类型的创伤后脑脊液漏患者继发脑膜炎发生率约为25%[1]。 (2) 重型或特重型颅脑损伤患者, 术前已并发单侧或双侧脑疝者, 术中常可见脑搏动差, 局部脑组织及切口血循环差, 患者本身病情濒危身体免疫力差, 手术时间较长等;本组病例中有2例特重型闭合性颅脑损伤患者并发颅内感染。 (3) 脑室引流管摆放时间较长, 引流管戳孔周围明显松动, 术后未勤换药、消毒等。 (4) 外伤性颅内积气, 或有脑室外引流者发生医源性脑室内积气及逆行性颅内感染;本组病例有1例发生医源性脑室内积气并发颅内感染。 (5) 其他:如患者体质差, 营养不良, 患有重要器官基础疾病如糖尿病、肝硬化等, 手术持续时间较长、术中失血较多, 长时间昏迷等也是颅内感染的促发因素。

颅脑损伤所引起的颅内感染的病原菌一般为葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌及绿脓杆菌等, 但经额窦、筛窦导入颅内的化脓性脑膜炎则以肺炎双球菌为多[2]。颅脑损伤术后感染多于术后3~4d出现症状;也有少数发病隐匿。颅内感染的诊断主要依靠实验室检查, 血常规示周围血象升高, 腰穿脑脊液性状明显改变基本可确诊;脑脊液细菌学检查一般阳性率较低, 不是诊断的必须条件;当患者后期并发脑脓肿、脑积水、硬膜下积脓及脑室炎时CT检查可有明显异常改变。颅内感染的早期诊断及积极治疗是影响患者预后的关键。一旦确诊颅内感染即应积极治疗。治疗原则:尽早投给能透过血脑屏障的强效抗生素, 剂量必须足够大, 疗程足够长, 全身用药同时, 尚需行腰椎穿刺, 每天或隔天1次, 或行腰穿持续引流。如有脑脊液切口漏及耳鼻漏、颅内异物、硬膜外或硬膜下积脓或脑脓肿等情况存在时应有计划地进行相应手术处理。同时加强全身营养支持及防止其他并发症亦非常重要, 可适当补充白蛋白及丙种球蛋白等。常见易透过血脑屏障的抗菌药物有磺胺嘧啶、青霉素类、氯霉素、庆大霉素、甲硝唑、万古霉素和第3代头孢菌素 (如头孢曲松) 等[3]。当患者已经有颅内感染征象且致病菌不明确的情况下, 可以全身应用广谱且可通过血脑屏障的抗生素, 获得培养及药敏试验结果后, 抗生素疗法应当相应地进行调整并持续10~14d。如果单用静脉给药无法达到脑脊液中的杀菌药物浓度, 则须行辅助性的鞘内给药治疗。患者病情好转后抗生素不应立即减量, 因为随着治疗后脑膜炎症程度减轻, 血脑屏障的通透性也随之而降低, 脑脊液中药物浓度随疗程进展而降低, 因此有条件时应在疗程中多次测定脑脊液及血清中的杀菌滴度。

颅脑损伤术后发生颅内感染, 后果严重, 治疗棘手, 因此围术期预防颅内感染显得尤为重要。根据笔者经验, 手术应注意以下几方面细节: (1) 严格无菌操作, 无菌理念应贯穿手术全过程。头皮消毒应彻底, 范围要够, 可用消毒纱球在头皮上适当用力揉搓;贴手术薄膜要密闭完全;整个手术操作过程中“见皮消毒”, 即凡是因操作需要暴露皮肤时如缝合、戳孔或延长切口等时, 每次暴露时均以酒精消毒。 (2) 作切口时注意头皮血供保护, 良好的头皮血供是伤口愈合的保障, 同时丰富的血运保证了局部组织能获得足够的抗生素浓度, 确保了预防性或治疗性抗生素使用效果。 (3) 开放性颅脑损伤在彻底清创基础上应注意防止脑脊液切口漏、皮下漏、耳鼻漏等。开放性颅脑损伤常合并硬膜破损甚至颅底硬膜破损并脑脊液耳鼻漏, 硬膜直接缝合关闭较困难, 人工硬膜由于是无生机异物组织应尽量避免使用, 可取自身筋膜或骨膜修补, 大多数情况下可能需去除粉碎颅骨折片, 可利用带蒂的颞肌或筋膜再次封闭加强硬膜修补处, 这对防止术后脑脊液漏很重要。 (4) 脑室引流管摆放时间不宜过长, 最好控制在7~10d以内, 同时应每天对引流管戳孔处进行消毒换药;注意脑室引流管、引流瓶高度, 防止医源性颅内积气;如脑室内出血并梗阻性脑积水, 四脑室、中脑导水管迟迟未通, 确需再引流者, 可在对侧脑室再钻孔;如CT检查四脑室、中脑导水管已通, 可早日拔除脑室引流管, 行腰穿或腰大池持续外引流。 (5) 某些重型或特重型颅脑损伤患者, 术中根据病情去大骨瓣减压者, 应注意硬膜减张缝合, 尽量避免硬膜敞开。同时术后早期可反复腰穿或行腰大池持续引流, 可防止术后脑蕈、脑脊液皮下漏、切口漏等以利于伤口愈合, 防止术后颅内感染。 (6) 颅内积气患者应注意防止张力性气颅, 一旦发生应尽早钻孔排气, 颅内积气、脑脊液耳鼻漏者, 不宜过早行腰穿, 忌用力大便、喷嚏、擤鼻, 以免颅内积气增多或演变为张力性气颅, 同时增加感染几率[4]。

总之, 颅内感染是颅脑损伤术的一种严重并发症, 应高度警惕, 积极预防。预防颅内感染应贯穿于整个围术期及术后管理, 严格的无菌操作, 手术尽量精细化, 并应合理规范抗生素的使用。一旦发生颅内感染应做到早期诊断及积极规范化治疗。

关键词：颅脑损伤,颅内感染,诊断,治疗

参考文献

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颅脑手术后颅内感染 篇7

1 临床资料与方法

1.1 研究对象

入组266例患者均为本院2011年5月~2012年12月收治的急性重度颅脑损伤手术患者。其中男172例, 女94例;年龄范围24~76岁, 平均 (50.1±17.8) 岁。入院后行颅脑CT检查确诊, 其中硬脑膜外与硬脑膜下血肿132例, 脑挫裂伤伴脑内血肿76例, 弥漫性轴索损伤33例, 原发性脑干损伤25例。排除标准:患者有严重的胃肠道疾病、严重的免疫力低下和严重的肝肾功能损害者, 恶性肿瘤和化疗、妊娠等, 估计生存时间<7 d。其中发生颅内感染有45例, 诊断标准:可以找到较为明确的感染原因;患者术后发生高热、头痛、脑膜刺激征等阳性症状;脑脊液和外周白细胞>0.01×109/L;脑脊液或颅内引流物细菌培养 (+) ;影像学或再次手术证实有脓肿存在。

1.2 方法

对患者的住院病历进行回顾性分析, 选取2位有丰富临床经验的医师查阅病历及实验室检查结果。详细记录患者的一般资料、年龄、性别、术前GCS评分、受伤与手术方式、手术时间、引流管放置时间、是否发生切口脑脊液漏、是否合并糖尿病等资料。比较两组患者的病情, 探寻颅内感染的危险因素。

1.3 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析, 计量资料以均数±标准差 (x±s) 表示, 计数资料以率或构成比表示, 用χ2检验进行单因素分析, 将有显著意义的因素再用二项Logistic多元线性回归分析进行多因素分析, 检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

本组病例分析, 266例急性颅脑损伤患者术后发生颅内感染的有45例, 感染率为16.9%。其中术前GCS评分<8患者感染率为27.8%, 开放性颅脑损伤手术患者感染率为34.0%, 脑室引流管放置时间≥7 d患者感染率为31.6%, 术后切口脑脊液漏患者感染率为29.5%, 术前合并糖尿病患者感染率为30.6%。经统计学分析, 组间比较差异均具有统计学意义 (均P<0.05) , 提示术前GCS评分<8分、开放性颅脑损伤、脑室引流管放置时间≥7 d、术后切口脑脊液漏、术前合并糖尿病均与术后颅内感染高度相关, 而患者性别、年龄、手术持续时间与术后颅内感染无明显相关性 (均P>0.05) , 见附表。

2.2 术后颅内感染相关因素Logistic多因素分析

经Logistic多因素分析, 术前GCS评分<8分、开放性颅脑损伤、脑室引流管放置时间≥7d、术后切口脑脊液漏以及术前合并糖尿病是急性颅脑损伤手术后颅内感染重要危险因素。

3 讨论

中枢神经系统由于有血脑屏障、脑膜、颅骨及头皮等组织的保护, 不易发生感染, 尤其是血脑屏障的特殊保护作用, 颅内感染的发生率要低于机体的其他系统, 但神经外科手术破坏了这些屏障, 增加了颅内感染的发生率, 并且由于耐药菌株的不断出现和抗生素的不合理使用, 均导致了术后感染率的升高。据有关文献[1,2,3]报道, 颅脑外伤术后感染发生率为15.0%~57.9%, 颅内感染的发生时间多见于术后3~7 d。本研究共发生术后颅内感染45例, 感染率为16.9%, 总体处于较好水平。这与术前加强重症患者的监护和管理、改善手术室无菌条件、严格规范的预防性使用抗生素等一系列措施有关。本研究对各种可能的危险因素进行统计分析, 得出前GCS评分<8分、开放性颅脑损伤、脑室引流管放置时间≥7 d、术后切口脑脊液漏以及术前合并糖尿病是急性颅脑损伤手术后颅内感染重要危险因素。

GCS评分反映了颅脑损伤的轻重程度, 评分越低, 说明病情越重、意识状况越差[4]。意识障碍患者脑组织代谢水平高, 耗氧量大, 而血流灌注不足, 直接影响对糖和氧等能源物质的摄取与利用, 加重脑损伤, 从而使颅内感染率增加;同时昏迷患者常出现肺部感染、泌尿系统感染, 使机体免疫功能及抵抗力下降, 也容易引起颅内感染。从本组研究发现, 术前GCS评分<8患者感染率为27.8%, 而术前GCS评分≥8患者感染率仅为12.3%, 两者比较差异有统计学意义 (P<0.01) 。有文献报道, 开放性颅脑损伤患者术后感染率更高, 本研究也发现开放性颅脑损伤患者术后感染率为34.0%, 明显高于闭合性颅脑损伤患者颅内感染率 (P<0.01) 。开放性颅脑损伤均为污染手术, 头皮、颅骨、硬脑膜均已开放, 行开颅去骨瓣减压血肿清除术, 易发生颅内感染。有资料统计脑室外引流术后并发颅内感染者是未行脑室引流者的10倍[5]。本组资料中脑室引流管放置时间≥7 d患者感染率为31.6%, 明显高于引流管拔除时间早的患者, 与既往研究结果相一致。颅内感染大多发生在术后第5~7 d, 如果引流管超过7 d仍不能拔除, 可以考虑改为内引流, 同时规范整个处理程序, 可明显减少脑室感染机会[6]。有脑脊液漏, 不论是解剖结构异常引起、还是外伤及开颅手术导致者, 颅内感染的发生率均明显增加。MOLLMAN等[7]研究发现手术后有脑脊液漏者其颅内感染率增加13倍[7]。本组术后脑脊液漏的患者其颅内感染率高达29.5%, 这与切口脑脊液漏与硬脑膜缝合不够紧密、切口残留死腔、术中电凝止血过多影响血供、患者营养不良和全身情况差等密切相关。术后一旦发现有脑脊液漏, 应尽早重新缝合切口或行腰大池引流等降低颅内压, 杜绝脑脊液漏的发生。术前合并糖尿病也是颅内感染的易感因素, 当空腹血糖大于7.0 mmol/L或餐后血糖大于11.1 mmol/L时, 细胞及体液免疫功能差, 组织修复能力明显减退, 高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能, 使机体抗感染能力减弱。同时手术创伤、麻醉等引起应激反应, 更加重了体内糖代谢紊乱。在本研究中术前合并糖尿病患者的颅内感染率30.6%, 明显高于血糖正常患者 (P<0.05) 。对于合并糖尿病的开颅手术患者, 应把握好手术的时机, 重视血糖控制。

总之, GCS评分、开放性颅脑损伤、脑室引流管放置时间过长、术后切口脑脊液漏以及术前合并糖尿病与开颅术后颅内感染具有显著的相关性。针对上述危险因素, 应积极采取相关措施, 若脑脊液颜色发生变化, 应动态检测脑脊液常规生化变化并连续培养查找病原菌, 便于早期诊断感染, 术中严密缝合硬脑膜防止脑脊液漏、围手术期积极控制血糖、尽可能缩短脑室外引流时间和早期治疗全身合并的感染等对减少开颅术后颅内感染有积极的作用。

参考文献

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颅脑手术后颅内感染 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月~2014年3月在本院行颅脑术的患儿240例, 其中男138例, 女102例, 年龄1~14岁, 平均年龄 (9.0±3.2) 岁, 其中发生颅内感染的患儿21例, 男12例, 女9例, 年龄1~13岁, 平均年龄 (9.2±2.3) 岁。

1.2 诊断标准

(1) 出现呕吐、发热、头痛、颈项强直等颅内感染症状和体征; (2) 脑脊液外观浑浊, 白细胞计数>0.01×109个/L (其中多核白细胞>50%) , 外周血中白细胞计数>10.0×109个/L; (3) 脑脊液中糖定量<40 g/L, 蛋白定量>45 g/L; (4) 脑脊液细菌培养结果为阳性。凡符合第4条诊断标准的则可确诊, 若脑脊液细菌培养结果为阴性, 则需要按照第2和3条诊断标准进行判断。

1.3 方法

记录患儿术前、术中及术后的临床症状及体征, 包括性别、脑室外引流、开放性颅脑损伤、术后脑脊液漏、气管切开、是否伴发糖尿病及中枢神经系统外感染等情况, 并进行统计分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS16.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

患儿有开放性伤口112例, 感染12例 (10.71%) , 无开放性伤口128例, 感染9例 (7.03%) ;发生脑脊液漏29例, 感染6例 (20.69%) , 未发生脑脊液漏211例, 感染15例 (7.11%) ;进行脑外引流82例, 感染10例 (12.20%) , 未进行脑外引流158例, 感染11例 (6.96%) ;伴发高血糖24例, 感染3例 (12.5%) , 未出现高血糖216例, 感染18例 (8.33%) ;发生中枢神经系统外合并感染28例, 感染4例 (14.29%) , 未发生中枢神经系统外合并感染212例, 感染17例 (8.02%) 。以上各组数据分别比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。男138例, 感染12例 (8.70%) , 女102例, 感染9例 (8.82%) ;术后切开气管68例, 感染6例 (8.82%) , 术后未切开气管172例, 感染15例 (8.72%) 。该两组数据分别比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

3 护理体会

3.1 严密观察和严格消毒

术后严密观察患儿的生命体征变化, 如瞳孔、意识等, 从而对颅内感染做到提前发现, 最终实现及时治疗, 提高治疗效果;定时对各种仪器进行清洁消毒, 保证病房卫生及护理人员个人卫生良好, 定时通风, 室温维持在22℃左右, 湿度维持在50%左右[1], 采光应适宜, 尽量避免外界条件影响小儿患者颅内感染。

3.2 脑脊液漏的护理

脑脊液漏是指脑脊液顺着颅脑损伤时撕破的蛛网膜和硬脑膜裂缝流出, 是造成颅内感染的重要因素[2]。术后患儿头部垫无菌棉垫或无菌布, 经常更换并保持清洁。对切口脑脊液漏的患儿使用干燥的敷料加压包扎切口部位;对耳鼻脑脊液漏的患儿用消毒棉签蘸医用酒精对外耳道和鼻腔进行每日消毒。严禁用手掏耳、鼻, 定期用棉球蘸取生理盐水和双氧水清洁口腔, 以防感染。

3.3 脑室外引流的护理

术前严格消毒备皮, 尽量采用细的引流管, 避免扩大引流口。术后每天更换敷料和无菌引流袋, 病情允许时尽量弃用引流管, 避免引流时间太长而增加感染风险。

3.4 发生感染后的护理

小儿患者发生颅内感染后, 取脑脊液细菌培养, 经药敏试验选定抗生素治疗, 同时注意患者和病室内的消毒卫生, 耐心细致的护理。

参考文献

[1]杨思莲.护理操作细节规范化对神经内科院内感染的影响.齐鲁护理杂志 (下旬刊) , 2011, 17 (6) :20-21.