继发性颅内血肿（共11篇）
继发性颅内血肿 篇1
外伤性迟发性颅内血肿(Delayed traumatic intracranial hematoma,DTIH)是一个影像学上的概念,是指头部外伤后首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后重复CT扫描,手术或尸检发现的血肿;或在首次CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者。据文献报道[1],迟发性颅内血肿发生率占头部外伤病人的(2.6%～9.7)%,占颅内血肿病人的(7%～10.5)%。死亡率为(3.4～71)%。临床上常见,但易忽视,现将我科自1996年7月～2007年7月共收治30例患者其诊断及治疗情况报告如下:
1 临床资料
30例患者中男性22例,女性10例,年龄(15～78)岁,平均年龄46.5岁。14例仅有头痛、头昏,神经系统检查阴性;16例大多有昏迷史,有头痛、头昏、恶心、呕吐等表现,神经系统检查可疑,生命体征有改变。入院时格拉斯哥评分GCS在(5～15)分之间。致伤原因及致伤方式:绝大多数为交通事故、坠落伤。为加速性所致冲击伤或减速性所致对冲伤;外伤后30min～10d行初次头颅CT检查,迟发性颅内血种发现时间距第一次CT检查时间约4h～9d;血肿位于脑内15例,急性硬膜下3例,急性硬膜外8例,亚急性硬膜下4例,硬膜外血肿8例中有6例合并颅骨骨折。
2 结果
手术治疗23例,保守治疗9例,术式:均采用开颅血肿消除和(或)去骨瓣减压术。出院时按格拉斯哥预后评分(GOS)标准:良好20例,中残7例,死亡5例。随访1～2年,存活者均能正常生活。
3 讨论
3.1 病因
3.1.1 颅骨骨折
骨折线处渗血可造成迟发性颅内血肿,一般发生于头部外伤后3～8h可出现,因此凡有颅骨骨折的病人,特别是颅骨骨折线经过窦或者硬脑膜中动脉走行区和交叉处,首次CT扫描未发现任何病变,而且病情无改善者,则应迅速复查CT,以免漏诊,延误病情。本组14例首次CT即见骨折线,及时复查CT,得以确诊,及时手术,效果较好。
3.1.2 脑内血肿
一般发生于严重脑挫裂伤和(或)硬膜外血肿清除或减压术后造成的继发性颅内出血,对于中、重度颅脑外伤,特别是GCS评分10分以下者,要注意迟发性脑内血肿出现的可能,有人说[1],迟发性脑内血肿是硬膜外血肿清除术后的严重并发症,脑挫裂伤是发生迟发性脑内血种的重要基础,且经首次头颅CT检查时有脑挫裂的部位,出现脑内血肿占48%～100%。如果病情的症状及体征与首次CT检查结果不相符合,我们更应注意迟发性脑内血种的发生,及时复查头颅CT以明确诊断,以便早期手术。
3.1.3 手术后诱发再次颅内出血也是一种常见的迟发性颅内血肿。
当患者术后硬膜外监测颅内压呈A型阶梯状上升[2],或者术后病情迅速恶化时,及时复查CT[3],以减少远隔部位迟发性血肿的漏诊率。
3.2 诊断
迟发性颅内血肿,根据其血肿类型及发展速度的不同,临床表现各异,但共同的诊断依据为:(1)有确切的头部伤史;(2)头部外伤后脑受压的症状及体征;(3)确诊靠CT扫描或手术证实,原无颅内血肿的部位出现血肿。
为早日诊断和治疗,有以下情况之一者,应及时复查头颅CT:(1)头部外伤后,经过确切治疗后意识状态无改善或恶化,和(或)局限性神经系统体征加重,和(或)出现局限性癫痫者。(2)成功手术清除血肿后,症状无改善,或一度好转后又恶化,或又出现脑受压表现者。(3)首次CT检查表现不能解释临床症状及体征者。(4)曾强力脱水、控制性过度换气,大骨瓣减压或有过低血压者。(5)对冲伤性脑挫裂伤后3天内姑息治疗无进步者。(6)出现新的神经系统阳性体征者。(7)颅内压监测或生命体征有典型颅内压增高趋势者。有以上表现者均应在伤后24h～72h复查CT。
3.3 治疗体会
迟发性外伤性颅内血肿,该病的死亡率及致残率较高,原发性脑损伤的程度、年龄、瞳孔变化、确诊时间及术前意识水平是影响其预后的主要因素[4]。原则上应积极采用手术治疗,尤其是颞部和颅后窝血肿,一经确诊,即应尽快开颅手术清除血肿。本人认为有以下情况之一者,应立即手术探查清除血肿。(1) CT表现有占位效应如血肿致脑中线移位或脑室受压明显者。(2)血肿致意识障碍,出现神经系统定位体征或出现局限性癫痫者。(3)血肿致颅内压增高或有颅内压增高的症状及体征。如果迟发性颅内血肿在幕上<20ml,幕下<10ml,占位效应不显,无明显神经系统症状及体征,病人意识清楚,可先行非手术治疗,严密观察及时CT复查,一旦病情恶化或血肿增大,占位效应明显,应尽早手术清除血肿。总之,手术宁早勿晚、宁低勿高、宁大勿小[5]
综上所述,本病预后较差,死亡率高达34%～71%。提高本病救治水平的关键在于加强临床观察(意识、瞳孔及生命征等),及时复查头颅CT,及时诊断,迅速清除颅内血肿,并给予合理的术后处理,即可降低残死率。
关键词：外伤,颅内血肿,临床分析,治疗方法
参考文献
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继发性颅内血肿 篇2
1临床资料
本组124例，男76例，女48例，年龄15～72岁。发生血肿7例，占4.5%.其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。
2临床表现
血肿常发生于术后24～48内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。
2.1幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。
2.2幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。
3病情观察
3.1意识状态的观察
意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，3～8为重型、9～12为中型、13～15为轻型。记分时应注意以下几点：（1）麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分；（2）意识改变较突然，术后早期15～30分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长；（3）镇静药干扰意识观察，故应慎用；（4）失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。
3.2生命体征的观察
颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变—血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。
3.3瞳孔的观察
术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：（1）正常瞳孔直径为2.5～4.5mm，双侧等大正圆，若相差大于0.5mm，则对诊断有意义；（2）瞳孔散大绝大多数出现于病变（即脑疝）同侧，偶可在对侧；（3）脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪；（4）手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大；（5）眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别。
3.4颅内压的观察
高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在1.96kPa以上（侧卧位），站立与平卧时，头痛无明显改变，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。
3.5引流液及伤口的观察
颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时局部张力较高。
4护理
4.1当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。
4.2术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳；对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好；对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。
4.4根据医嘱按时按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20.～30.，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。
4.5加强对引流管的护理
颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。
4.5.1脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面10～15cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状，正常脑脊液无色透明，无沉淀，术后1～2天可略带血性，以后转为橙黄色，若术后脑脊液中有大量鲜血，或颜色逐渐加深，常提示脑室内出血。应立即报告医生进行处理。最多不超过5～7天，过久可致颅内感染，拔管前一天应夹管，观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。
4.5.2创腔引流
颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后3～4天拔除。
4.5.2硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。
4.6做好健康宣教及心理护理
继发性颅内血肿 篇3
关键词 血肿 脑 外科手术 再手术
关于“外伤性迟发性脑内血肿”的概念，1977年French和Dublin根据CT扫描提出，头部外伤后首次检查（脑血管造影或CT扫描）未发现颅内血肿，经过一段时间后再次检查方出现血肿或清除外伤性颅内血肿后，经过一段时间复查，不同部位又发现血肿者，均称为外伤性迟发性颅内血肿。我科自2000年以来经手术治疗颅脑损伤600例，再次开颅30例，经术前、术后头颅CT对照，证实30例中术后并发非手术区域颅内血肿32个。笔者主要对颅脑损伤血肿清除术后并发迟发性颅内血肿的原因及其发生机制进行初步的探讨。
资料与方法
一般资料：本组患者中男22例，女8例，男女之比为2.75：1。年龄15～72岁。GCS评分3～6分者8例，7～10分者15例，≥11分者7例。受傷原因，车祸伤22例，砸伤3例，坠落伤2例，摔伤3例。受伤时着力部位，颞顶部13例，枕部9例，额部8例。血肿量20～39ml者15例，40～80ml者7例，＞80ml者8例。术前发生天幕疝8例，枕骨大孔疝2例。10例脑疝患者中8例CT上表现出脑室变小、脑池变窄或消失的脑肿胀征。
术后并发血肿情况：①手术前后血肿的发生部位：术前额部血肿15例，术后并发症颞部血肿13例（15个），顶部、后颅凹血肿各1例（各2个），枕部血肿1例（1个）；术前颞部血肿6例，术后并发额部血肿3例（3个），颞部血肿2例（5个），枕部血肿1例（1个）；术前顶部血肿3例，术后并发额部血肿2例（2个），颞部血肿1例（1个）。②血肿类型：幕上脑实质内18个，硬膜下3个，硬膜外5个，幕下桥脑背盖部1个，小脑实质内1个，后颅凹硬膜下2个。③血肿量：45～80ml者25个，10～25ml者3个，＜10ml者2个。④血肿发生时间：1～24小时者18例，25～72小时者11例，7天1例。
结 果
行二次手术25例，痊愈18例，中残3例，重残2例，死亡2例。保守治疗5例痊愈3例，中残1例，死亡1例。死亡原因为消化道出血、尿毒症、肺部感染。
讨 论
颅脑损伤术后并发迟发性颅内血肿较少见，而且病情多突变，诊断困难，致残率高，病死率高达60%以上。关于颅脑损伤术后并发迟发性颅内血肿的发病机理，目前尚无一致意见，结合有关文献及临床诊治体会，笔者认为有以下几种可能。
血管舒缩机制障碍：急性颅内压升高到9.33～12kPa，脑灌注压下降到4～6.6kPa时，脑血流量可减少到50%以下。用ECT扫描，发现重型颅脑损伤后早期脑缺血发生率为33%。由于脑血流量减少、脑缺氧，脑组织中乳酸增高，pH值可降到7.0以下。这时脑血管的自主调节功能陷入麻痹，血管床直径可扩张20%～70%，脑血管容量增加，脑体积扩大，从而形成了急性脑肿胀。本组患者术前发生天幕疝8例，枕大孔疝2例。其中有5例术前行脑室穿刺测压，压力在3.92～6.86kPa。10例脑疝患者中8例在伤后CT片上表现出脑室变小、脑池变窄或消失的脑肿胀征。6例在首次开颅术中发现脑肿胀，脑表面高出颅骨内板。当脑血管自主调节功能丧失，发生急性脑肿胀时，动脉端的压力可通过扩张的毛细血管传导至静脉端，毛细血管内的压力明显升高。但由于有血肿的占位和脑肿胀的发生，脑组织压也增高，毛细血管内外压力差较小，无严重出血。而一旦颅内血肿被清除，或实施其他减压措施后，脑组织压下降，毛细血管壁内外压力差增大，血液即可从不稳定的血管处漏出，逐渐融合扩大，终于在颅内形成血肿。本组5例硬膜外血肿中3例合并对冲性脑挫裂伤，术后均发生迟发性颅内血肿。
颅脑损伤手术前后颅内压急骤变化容易发生术后迟发性颅内血肿：清除一侧幕上巨大颅内血肿（硬膜外、硬膜下、脑实质内血肿），或去骨瓣减压术等使颅内压急骤降低后，非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也减低，引起远隔手术区及手术区对侧硬膜与颅骨内板分离，尤其在原有颅骨骨折部位，脑膜中动脉及其分支又有破损，更易出血形成血肿。本组5例手术区对侧线样颅骨骨折，术后均发生硬膜外血肿，其中4例为脑膜中动脉破损，1例为上矢状窦破损。
术后严重并发症的出现：消化道出血、肾功能衰竭、肺部感染及脑水肿是颅脑损伤术后严重并发症，这些并发症的出现，加重了受伤脑组织进一步损伤，从而使脑缺血、缺氧更明显，导致了脑血管舒缩机制障碍。Diaz等认为颅脑外伤引起血管麻痹，出现血管收缩机制障碍，局部CO2和酸性物质蓄积，导致血管扩张，血细胞渗出，本组术后出现严重并发症11例，均发生迟发性颅内血肿。
继发性颅内血肿 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料将我院2012 年1 月~2014 年12 月收治的42 例重型颅内脑损伤并发急性多发性颅内血肿患者62 例分为保守内科治疗组和手术组。 保守内科治疗组26 例, 其中男18 例, 女8 例; 年龄12~73 (41.3±2.7) 岁; 受伤原因:6 例高处坠落, 15 例车祸, 1 例击打伤, 4 例摔倒伤;头颅CT检查示脑内多处血肿7 例、双侧硬脑膜外血肿8 例, 双侧硬脑膜下血肿11 例。 手术组36 例, 其中男23 例, 女13 例;年龄14~78 (42.5±3.2) 岁;受伤原因:8 例高处坠落, 18 例车祸, 2 例击打伤, 8 例摔倒伤;头颅CT检查示脑内多处血肿10 例、双侧硬脑膜外血肿11 例, 双侧硬脑膜下血肿15 例。 两组患者性别、年龄、受伤原因及病情等一般情况比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法保守内科治疗组:给予患者降低颅内压, 保持呼吸道通畅及营养支持治疗。 一期双侧颅脑手术治疗:行单侧去骨瓣减压14 例, 双侧去骨瓣减压2 例。 分期双侧颅脑手术治疗:对血肿增大或者占位明显的行对侧开颅手术, 双侧或者单侧两次去骨瓣减压20 例。 对伴有明显脑挫裂伤者, 清除碎化、坏死的脑组织。
1.3 观察指标观察两组患者及观察组中分期手术的疗效, 进行统计分析。
1.4 GOS评分标准[2]死亡为1分, 植物生存状为2分, 患者清醒及日常生活需要人照顾为3分, 患者在保护下可独立的生活及工作为4分, 患者存少量缺陷但能正常生活为5分。
1.5统计学分析采用SPSS 18.0软件处理观察项数据。选择 (均数±标准差) 表示计量资料。计数资料采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治愈率比较手术组治愈率显著高于保守内科治疗组, 两组比较差异具有统计学差异 (P<0.05) 。 见表1。
2.2观察组中分期手术GOS评分一期双侧开颅组手术后GOS评分显著升高, 同时也高于分期对照组, 两组比较差异有统计学差异 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
重型颅脑损伤是临床上常见及多发的急性危重性疾病之一, 而颅内多发血肿是指两个及以上的血肿, 血肿存在部位、类型及个数的差异。 随着交通车辆的增多及经济社会的快速发展, 重型颅脑损伤合并多发血肿的发病率呈逐年上升的趋势[3,4], 患者常伴有严重的颅脑挫裂伤, 其具有病情危急、预后差及病死率高的缺点, 其严重威胁患者的生命安全, 目前临床上主要通过手术治疗及内科保守治疗治疗该疾病, 手术主要目的是清除血肿, 解除占位, 同时解除因对侧血肿扩大而出现的脑膨出。 急性脑膨出是术中、术中迟发性血肿的主要原因[5]。重型颅脑损伤后颅内高压压迫原本可能出血灶, 当颅内压下降后, 原出血点可迅速出血, 进而增加再次手术机会及增加治疗费用。
本研究探讨重型颅内脑损伤并发急性多发性颅内血肿患者的临床治疗效果, 结果显示手术组治愈率显著高于保守内科治疗组 (P<0.05) , 一期双侧开颅组手术后GOS评分显著升高, 同时也高于同期对照组 (P<0.05) , 说明了手术治疗较保守内科治疗对重型颅内脑损伤并发急性多发性颅内血肿疗效更显著, 具有较高的临床治愈率, 一期双侧开颅较分期双侧开颅具有更高的GOS评分, 可有效改善患者术后生活质量及身心健康。 这一结果与国内相关研究资料相一致[6,7]。
综上所述, 手术治疗较保守内科治疗对重型颅内脑损伤并发急性多发性颅内血肿疗效更显著, 具有较高的临床治愈率, 一期双侧开颅较分期双侧开颅具有较高的GOS评分, 进而改善患者术后生活质量及身心健康, 值得临床应用和推广。
参考文献
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微创颅内血肿清除术后护理体会 篇5
【关键词】微创；颅内血肿清除术；术后护理
【中图分类号】R72 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）03-0252-01
1临床资料
本组病例 420例，男性 246例，女性 174例，年龄30～70岁，均颅脑外伤。出血量20～60ml，平均40ml，没有1例死亡，均康复出院。颅内血肿穿刺针进行穿刺引流术，取得了满意的疗效，而术后护理在预防并发症和促进康复上起到了重要作用。
2护理体会
2.1密切观察病情变化 护理人员应及时巡视，观察意识、瞳孔、生命体征变化，发现患者病情变化，分析判断原因，迅速准确作出相應处理。
2.2血氧饱和度的监测 脑组织对缺氧极为敏感，几早合理给氧是提高血氧浓度，减轻脑组织损伤的关键，充分给养、减少呼吸无效腔的气道阻力，可改善脑缺氧，可使颅内压下降1kpa～2kpa，可根据不同Sp02血氧饱和度选择氧流量，使给氧达到最理想的效果，Sp02在96%左右，可间断吸氧或不吸氧，当Sp02在停止吸氧5分钟后 还能保持在90%时，可改为低流量吸氧，当Sp02低于85%时，应增加氧流量或持续大流量吸氧。
2.3体位护理 是微创术后的重要环节，术后患者应保持头高脚底位，一般头部太高30度。体位不当可引起颅内压增高，呼吸不畅造成脑缺氧。
2.4引流管护理 严格无菌操作原则，保持引流通畅，术后引流袋放置的高度应与头位同一水平或低于头颅位置。利于水肿腔内的残留积血不断流出，如需移动患者或变动体位时，应先夹闭引流管以免引流逆行感染或引流过度出现低颅压。
2.5创口护理 严格无菌技术， 观察术后伤口渗出、及脑脊液情况，如有渗出及时更换，换药时观察局部有无红肿，每天更换引流袋，定期空气消毒。
2.6早期康复护理 早期康复是缩短平均住院日，减少致残率的关键。患者生命体征平稳，48小时后即可进行康复护理。应进行详细的康复知识宣教，加强主动练习，对患者进行早期康复护理，促进患者功能恢复降低致残率，提高生活质量。
3讨论
随着医学的不断发展，微创术治疗颅内出血，已在临床上广泛开展。我院采用用YL-1型颅内血肿穿刺针进行穿刺引流术，均获得了满意的疗效，为了减轻患者的痛苦，减少患者的后遗症，促进患者尽早康复，术前、术后病人病情的观察、护理，并发症的预防至关重要。因此，护理人员必须具有高度的责任心，扎实全面的医学基础知识和丰富的临床经验，科学规范的做好术后的各项护理工作，才能有效地完成病人的护理及预防并发症的发生，最大限度提高患者的生活质量。
参考文献
[1]李学红.颅脑损伤的观察与护理[J].西南军医，2008，（90）：78.
继发性颅内血肿 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组186例,男138例,女48例,年龄11~75岁,平均(41±6.8)岁。致伤原因:车祸109例,坠落伤32例,摔伤37例,打击伤8例。入院时GCS 13~15分27例,9~12分58例,6~8分58例,3~5分43例;一侧瞳孔散大、光反射消失89例,双侧瞳孔散大12例,椎体束征阳性98例,去脑强直9例;合并胸部、四肢骨折伤32例。
1.2 影像学资料
初次头部CT检查确诊TMIH 136例,复查后(迟发性血肿)确诊50例,单个血肿量10~126 ml,伴随脑挫裂伤111例,颅骨骨折98例。血肿数量和部位:两处血肿105例,三处血肿54例,>3处血肿27例;单纯天幕上多发血肿167例,天幕上下多发血肿19例。血肿类型:(1)一部位不同类型血肿79例:其中硬膜外伴硬膜下血肿29例,硬膜外伴脑内血肿13例,硬膜下伴脑内血肿29例,硬膜外伴硬膜下及脑内血肿8例;(2)不同部位同一类型血肿44例:双侧硬膜外血肿13例,双侧硬膜下血肿15例,双侧脑内血肿16例;(3)不同部位不同类型血肿63例:双侧硬膜下伴脑内血肿46例,着力部位硬膜外血肿或脑内血肿伴对冲部位硬膜下和(或)脑内血肿17例。
1.3 治疗方法
手术治疗148例,非手术治疗38例。手术指征:(1)进行性意识障碍加重,头部CT显示其中一侧幕上单个血肿量≥30 ml,中线结构偏移≥0.5 cm者立即性开颅血肿清除或加去骨瓣减压术;(2)幕上两个以上血肿,单个血肿量20~30 ml、占位效应明显的、血肿在同一侧者行手术治疗;(3)幕下血肿≥15 ml者,行后颅窝开颅血肿清除减压术;(4)单个幕上血肿量<20 ml,占位效应不明显者,暂时采取保守治疗,并严密观察病情变化,即时复查头部CT,如病情恶化和有手术指征,立即改行手术治疗。
单侧开颅血肿清除105例,双侧开颅血肿清除26例,单侧开颅优势血肿清除加对侧钻孔引流12例,幕上、幕下并存血肿并均施行开颅手术5例。单侧去骨瓣减压78例,双侧去骨瓣减压36例。
2 结果
非手术组死亡8例(21.1%),其中3例死于肺部感染,2例死于因多发伤所致多脏器功能衰竭,1例死于原有的心脏病,2例死于晚期脑疝和因患者年龄大而拒绝手术治疗的脑干功能衰竭,余30例按GOS:预后良好18例,中残10例,重残2例。手术组死亡10例(6.8%),6例死于恶性颅高压脑干功能衰竭,2例死于肺部感染,1例死于颅内感染,1例死于多脏器衰竭。全组生存者治疗后12周按GOS评分,死亡18例(9.7%),植物生存状态9例(4.8%),重残26例(14.0%),中残23例(12.4%),良好110例(59.1%)。
3 讨论
TMIH是颅脑损伤的常见病,其发生率约占颅内血肿的14.4%~21.4%[1]。常伴有严重的脑挫裂伤,多以一侧额颞部硬膜下血肿合并脑内血肿最为常见,可同时伴有着力部位硬膜外血肿或脑内血肿,其病情急、重,变化快,治疗起来棘手,死亡率高,预后差。其手术方案和时机的选择还没有一个明确统一的认识[2]。本组患者54.3%在入院时GCS≤8分,54.3%的患者入院前已发生脑疝,头部CT扫描是快速准确诊断TMIH的首选检查手段,但一次头部CT检查仅能反映伤后某一时刻的颅内情况,治疗过程中动态检查CT是发现颅内多发和迟发性颅内血肿的有效方法。本组患者均在入院后6 h行头部CT复查,高度怀疑可能发生多发颅内血肿的患者,分别在12 h、48 h、72 h再次复查头部CT,发现迟发血肿50例(26.9%),因此,笔者认为定时复查头部CT是发现颅内多发血肿的快速有效方法。
TMIH中各个血肿的出血来源、形成机制和发展变化情况并不相同,随着院前急救的完善,受伤到初次CT检查的时间明显缩短,迟发血肿、小血肿增大和(或)小出血灶合并成较大血肿的情况越来越常见。尽管通过严密的临床观察确实能早期发现一些病情加重的的临床表现,但是很难确定颅内血肿变化的具体情况,因此,对伤后暂行保守治疗的患者,在急性观察治疗期间,应定期及时复查头部CT,特别是对于疑有可能发生多发性血肿而意识障碍较重的患者,即使其临床表现没有明显加重,也应该时隔6~8 h常规复查,以避免主观臆断而延误诊断和救治时机。有些外伤性多发性颅内血肿患者在入院初次CT检查时就已经明确诊断,但也有相当一部分患者初次检查时只见单个血肿,甚至只有脑挫伤灶,直到一天或数天后CT检查才发现血肿[2]。即使手术后的患者,亦应该尽早(术后24 h)复查CT,以便及早发现迟发性颅内血肿;对侧迟发性血肿是本组再次手术的主要原因。由此可见,TMIH的早期诊断不仅需要提高诊断意识,加强临床观察,更重要的是动态CT检查。
手术是治疗多发颅内血肿的主要手段,但至今没有一个能被大家广泛认同的治疗标准。江基尧等[3]认为急性颅内血肿的手术指征应根据颅内血肿的血肿量、血肿部位和颅内占位效应的严重程度,并结合年龄、伤情、意识障碍程度以及全身情况等综合考虑。因为TMIH伤后早期颅内情况复杂多变,临床表现不稳定,CT上血肿体积、基地池形态、中线结构移位情况等也处于动态变化中,所以相当一部分患者的手术指征和时机,也需要进行动态评估后才能做出正确及时的判断。结合文献[4-7]报道,笔者对TMIH手术指征的体会是:(1)幕上占优势的血肿量≥30 ml,双侧血肿量≥40ml,后颅窝≥10 ml,中线结构移位≥5 mm,基低池明显受压或闭塞者;(2)颅内多发小血肿伴脑挫裂伤严重、有明显占位效应者;(3)持续颅内压监测ICP≥25 mm Hg者,均应早期施行手术治疗。
对明确诊断的TMIH,具备有手术指征的TMIH应该尽快施行手术,清除血肿,必要时行标准外伤大骨瓣减压术;对暂无手术指征的患者,必须结合患者的临床表现和影像学资料,对病情作出判断,以明确治疗方案并对预后作出评估[8]。
由于颅内占优势的血肿及其类型直接影响到预后,故手术时机及先后顺序要把握好,双侧血肿均需手术时,先处理引起脑疝的优势血肿,对侧和同侧远离术野的小血肿可不必干扰,避免增加损伤;无脑疝时宜先处理脑损伤重、血肿量大的、占位效应明显的一侧;两侧血肿量相近的,可先清除左侧优势半球的血肿;对双侧血肿一侧为急性硬膜外血肿时,建议先处理硬膜外血肿;幕上下多发血肿时,先清除幕下血肿,以早期解除脑干长时间受压。但是术中、术后要警惕小血肿的增大,术中可以采用控制减压来避免或减缓迟发性血肿的发生,并减少血管内皮损伤和减轻缺血再灌注损害达到控制或(和)减缓术中急性脑膨出和术后脑梗死的发生,改善预后[9]。
TMIH传统手术方式是先在脑疝一侧或血肿量大、脑挫伤严重的一侧骨窗开颅手术,另一侧钻孔引流或钻孔扩大骨窗清除血肿。近年来,笔者所在医院多采用骨瓣开颅,血肿清除后根据脑损伤程度、术中术毕有无脑膨出情况及ICP高低情况、脑疝时间长短和脑搏动好坏等情况,决定是否去骨瓣减压。对广泛脑挫裂伤伴多发血肿的患者采用标准外伤大骨瓣减压术,可以清除同侧幕上绝大部分血肿且得到充分减压,手术效果好于传统骨瓣开颅[10]。对不能耐受或拒绝开颅手术的老年患者,采用微创立体定向血肿置管引流术治疗有明显占位效应的脑内血肿也能获得满意疗效[11]。
对中线无明显偏移的有占位效应的(脑室脑池受压或消失)双侧小血肿并伴随广泛脑挫裂伤、双侧瞳孔散大的特重型颅脑损伤患者,虽然中线结构物移位,幕上两侧分腔压力差小,但幕上下腔压力差大,如不及时手术减压,有发生中心性脑疝死亡的风险,故建议对该类患者施行双侧标准外伤大骨瓣减压术[12],可取得较好疗效。
非手术治疗仅适合于GCS>8分,双侧血肿量较小,基底池及第三脑室无明显受压,中线无偏移或移位<5 mm者,以及全身状况较差,不能耐受手术的老年患者。非手术治疗的关键是减轻脑水肿、控制颅内压升高、保持呼吸道通畅及充足的供氧,早期行气管切开很有必要,避免缺氧加重脑损害,同时注意保护心、肺、肾脏等重要脏器的功能,防止严重创伤后多脏器衰竭。同时要警惕外伤性脑梗死的发生。有条件时行颅内压监测,可及时了解颅内压变化情况,有利于早期诊断、指导治疗、及时把握手术时机[13]。
继发性颅内血肿 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
6%;女25例, 占54.4%;年龄14岁～61岁, 平均年龄44岁。除8例患者入院时意识清楚外, 其余均出现不同程度的意识障碍, 中度昏迷3例, 浅度昏迷7例。经头部CT发现, 18例患者存在额颞部脑挫裂伤, 2例硬膜外血肿, 3例硬膜下血肿, 其余患者头部CT检查无异常。
1.2 原因
本组46例患者因交通事故受伤占绝大多数, 共计34例, 高处坠落伤6例, 钝器击打和倒地伤6例。经进一步检查, 额颞部创伤伴颅底骨折8例, 颞部创伤伴骨折14例, 后枕创伤伴骨折9例, 枕部创伤伴骨折2例, 其他情况13例。
1.3 治疗方法
46例患者除24例行保守治疗外, 其余22例分别行开颅去骨瓣减压术、急性硬膜外血肿清除术、急性硬膜下血肿清除术, 具体例数分别为8例、7例、7例。
1.3.1 颅脑创伤患者如果符合急诊手术条件, 要在第一时间积极予以手术, 并在术中和术后密切观察患者生命体征变化, 尤其注意意识、动作、瞳孔等变化 (具体表现为:患者病情恶化、昏迷程度加深、肢体活动受限、瞳孔发生异常) 。对老年患者而言, 颅骨骨折更要加倍注意, 如有必要, 止血、神经营养、预防感染等药物要及时跟上, 全程给予心电监护。
1.3.2 当患者出现上述不良症状时, 要复查CT, 对幕上单纯硬膜外 (下) 血肿, 出血量≤30 m L的患者要予以手术处置。如患者合并脑挫裂伤中线有移位、幕下硬膜外血肿≥10 m L, 或合并有梗阻性脑积水, 处置方法同上。脑内血肿患者要通过手术将血肿清除干净, 严重脑水肿可行去骨瓣减压术。此类患者治疗要做到早发现、早抢救, 以最大限度取得较好的治疗效果。
1.3.3 如患者脑内血肿位于中线位置, 即应采取保守治疗, 血量大小和病情严重程度影响治疗手段权重较小[1]。
1.3.4 对于严重昏迷或预测在短期清醒希望不大的患者, 最好在治疗早期就行气管切开术, 从而有效防止肺部感染。当患者病情平稳后, 则宜给予高压氧治疗或者中医针灸, 从而帮助患者恢复。无论是手术治疗还是保守治疗, 均应行颅内压监护和脱水治疗, 并进行营养支持等药物治疗, 注意须保持患者呼吸道畅通。
2 结果
2.1 46例患者在接受保守和手术治疗1周内均出现颅内血肿, 其中硬膜外血肿3例, 脑内血肿19例, 硬膜下血肿24例;幕上、下血肿分别为38例、8例。
2.2 治疗后, 我们对所有患者进行了平均半年的随访, 46例迟发性颅内血肿患者中, 劳动能力大部分恢复者37例, 中残5例, 重残2例, 植物状态生存1例, 死亡1例。死亡原因为患者颅底骨折, 初次进行CT检查未发现颅内血肿, 24 h后发现硬膜外血肿, 较大, 经紧急抢救无效后死亡。
3 讨论
3.1 患者颅脑损伤后随即进行CT扫描无血肿, 3 d内复查发现血肿, 再次复查在原位置和其他位置出现新的血肿, 称之为颅脑损伤后迟发性颅内血肿。该病发生率平均为10%, 据公开显示的资料最高达到28%[2]。本病多发在硬膜下, 硬脑膜下、外以及脑内都可能发生。其中, 发生在硬脑膜下和脑内的血肿在老龄颅脑损伤患者多发, 青壮年多为硬脑膜外血肿。患者脑挫裂伤后3 d内属发病高峰。
目前, 迟发性颅内血肿多是受外力影响, 导致颅脑损伤后颅骨 (底) 骨折, 或者是发生桥静脉断裂、脑挫裂伤、凝血机制等改变。因为在外力施压时血管并未受到损伤, 所以无明显的血肿, 当患者颅内压受到改变, 或是引发癫痫, 应用强力脱水剂后, 才出现迟发性颅内血肿。我们认为, 颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床特点, 应该概括为中老年患者减速性暴力所致中重型颅脑损伤, 伤后数日内病情逐渐严重, 意识发生模糊, 出现癫痫状态, 一些有低血压、脑脊液外引流过度、换气或强力脱水的病例尤其明显。
3.2 患者入院后及时进行CT检查, 之后根据临床表现进行CT复查即可得出最终结论。根据治疗经验, 颅脑损伤患者治疗和恢复情况与其就诊时间、复查时间和手术时间成正比关系[3], 也就是说, 越早发现、早治疗, 患者治疗效果就越好。对于经保守或手术治疗的患者要密切观察, 一旦出现颅压异常, 意识模糊和神经功能缺损等迟发性颅内血肿征兆, 要第一时间复查CT, 采取针对性措施, 只有这样才能取得较好的治疗效果, 减少患者致残率和病死率, 提高劳动能力和生活质量。需要密切观察的重点人群主要是发生脑挫裂伤、颅骨骨折、老龄、有凝血机制异常等患者。
3.3 颅脑损伤后迟发性颅内血肿如得不到应及时有效的救治, 将在很大程度上影响患者的治疗效果, 严重者可能危及生命, 最重要的仍然是我们反复强调的治疗时间要及时。本组46例患者经积极治疗有37例劳动能力大部分恢复, 占比为80.4%, 主要原因是我们在第一时间发现并给予了多次CT观察和手术、药物治疗。
摘要：目的 对颅脑损伤后迟发性颅内血肿的病因和临床疗效进行探讨。方法 对我院2007年1月—2011年1月收治的46例颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者进行保守治疗和手术治疗。结果 46例患者经积极治疗, 劳动能力大部分恢复者37例, 中残5例, 重残2例, 植物状态生存1例, 死亡1例。结论对于颅脑损伤后迟发性颅内血肿的治疗要做到早发现, 早治疗, 在第一时间采取针对性救治措施可以提高治疗效果, 降低患者致残率和病死率, 提高生活质量。
关键词：颅脑损伤,颅内血肿,迟发性,临床分析
参考文献
[1]胡立峰, 闫晨光, 范文胜.重型颅脑损伤并发脑梗死47例临床研究与对策[J].中国医药指南, 2012, 12 (4) :112.
[2]喻厚丰, 查晓华.双侧去骨瓣减压治疗重型颅脑损伤的临床研究[J].中国当代医药, 2012, 35 (9) :55-56.
继发性颅内血肿 篇8
1 对象及方法
1.1 对象
选取所有患者中, 男性39例、女性18例, 年龄14~75岁、平均年龄54.8岁。致伤原因:车祸伤44例, 坠落伤8例, 打击伤3例, 其他2例。受伤机制:减速性损伤47例, 加速性损伤8例, 多发性2例。临床症状表现:头痛呕吐40例, 癫痫发作5例, 烦躁不安20例, 偏瘫3例, 入院时格拉斯哥昏迷量表 (glasgow coma scale, GCS) 评分13~15分28例、9~12分20例、3~8分9例。有原发性昏迷史25例、意识障碍进行性加重21例、合并脑脊液鼻漏或耳漏7例。
1.2 影像学检查
CT检查时间:首次头部CT检查时间在伤后0.5~3 h, 复查时间在伤后4~72 h。首次CT检查未见明显异常10例、不同程度脑挫裂伤27例、蛛网膜下腔出血15例、颅骨骨折8例、颅内积气6例。迟发出血部位:血肿位于脑内37例、硬膜下11例、硬膜外6例、脑室内3例, 其中额颞部41例、后颅窝1例、双侧额颞部出血19例。迟发型出血时间:6 h内8例、6 h~12 h21例、12 h~24 h 19例、24 h后9例。迟发性颅内血肿部位与原发病灶关系:22例患者为原发性脑挫裂伤灶内, 发生于颅骨骨折部位6例、5例发生于开颅术后, 其中1例迟发同侧脑内血肿、3例迟发对侧硬膜外血肿、1例迟发对侧脑内血肿。
1.3 治疗方法
11例保守治疗, 常规予以降颅压抗炎止血防治癫痫发作等综合治疗;46例行手术治疗, 予以颅内血肿清除和或去骨瓣减压或额极颞极切除术, 术后行综合治疗。其中两例两次手术、3例双侧开颅手术。
1.4 数据分析采用SPSS 19.0统计学软件进行数据统计分析, 计数资料以率表示。
2 结果
非手术治疗患者中1例因年龄偏大等原因家属放弃, 回家后3 d死亡。46例手术患者中1例因术后再次出血, 家属放弃再手术后死亡, 2例因肺部感染死亡。出院后随访, 患者的日常生活能力 (activity of daily living, ADL) 分级:Ⅰ级 (完全恢复日常生活能力) 25例 (43.9%) 、Ⅱ级 (大部分恢复日常生活能力或可独立生活) 15例 (26.3%) 、Ⅲ级 (需要人帮助, 扶拐可行走) 10例 (17.5%) 、Ⅳ级 (卧床休息, 但神志清楚) 3例 (5.3%) 、Ⅴ级 (植物状态或死亡) 4例 (7.0%) 。
3 讨论
迟发性外伤性颅内血肿是指颅脑损伤后首次头颅CT扫描未发现血肿, 经过一段时间头CT复查时出现颅内血肿者[1]。包括三个方面内容: (1) 第一次头CT检查无血肿, 随后复查时发现血肿。 (2) 首次检查有血肿, 量小, 复查时在颅内不同部位发现新的血肿。 (3) 第一次检查有血肿, 须行手术治疗, 在术中或术后又在新的部位发现了新的血肿。
临床表现特点:迟发性外伤性颅内血肿多发生在受伤24 h内, 本组48例, 占84.2%;后颅窝迟发血肿发生率低, 以枕部减速性损伤者多见, 迟发血肿常发生于额颞部, 本组41例, 占71.9%;发病年龄以中老年居多, 本组平均年龄54岁, 男性明显较女性多;有明显颅内压增高症状, 意识障碍常进行性加重, GCS评分下降≥2分;颅骨骨折处是迟发性硬膜外血肿好发部位;术后低血压、低颅压是诱发因素。
迟发性外伤性颅内血肿易发因素及高危人群:迟发性外伤性颅内血肿可发生于各个年龄段, 受多种因素影响, 综合文献报道及本组病例资料认为迟发性外伤性颅内血肿高危因素有: (1) 受伤机制为减速性损伤者, 尤其是枕部受伤引起额颞部对冲性脑挫裂伤者; (2) 首次CT扫描结果, 不能解释患者神经系统症状和体征者; (3) CT表现为散在多发性挫裂伤病灶者, 蛛网膜下腔出血, 尤其侧裂池积血者; (4) 颅骨骨折, 骨折线跨脑膜中动脉和 (或) 血管窦者; (5) 有肝肾功能损害、凝血机制障碍者; (6) 血肿清除术后, 脑组织膨出或回缩塌陷不明显或术后症状无改善, 意识障碍加深者[2]。 (7) 多发性损伤伴休克, 休克纠正后意识障碍仍无改善者[3]。
CT复查指征:总结57例迟发性外伤性颅内血肿病例, CT扫描是诊断DTIH的主要手段。我们认为对颅脑损伤患者, 不应等到出现明显的临床症状体征变化时才复查头颅CT, 在诊治过程中, 如出现下列情况应及时行CT检查, 除外迟发性外伤性颅内血肿。 (1) 头痛明显加剧, 频繁呕吐; (2) 意识障碍进行性加深、短时间内GCS评分下降≥2分; (3) 出现新的神经系统损伤表现, 癫痫发作, 大小便失禁, 尤其是首次CT检查有异常者, 表现为:颅骨骨折合并硬膜外血肿;硬膜下血肿合并蛛网膜下腔出血, 脑挫裂伤者;多发性颅脑损伤合并局灶性出血者。对于入院时CT检查正常者或病情无变化者, 常于24小时内复查1次, 5-7 d复查一次。入院第一次CT阳性者, 常规4-6 h内复查, 密切观察, 病情有变化时随时复查。手术者术后或术后24 h内、拔引流管前常规复查头颅CT, 做到早诊断、早治疗。
治疗方案:颅脑损伤后迟发性颅内血肿治疗有赖于头颅CT检查情况[4]。对于头颅CT扫描示血肿量幕上<30 m L, 幕下<10 m L, 中线结构移位不明显 (<0.5 cm) , 脑底池显示清晰, GCS评分≥13分, 无明显神经系统症状体征者, 可密切观察病情, 行保守治疗, 一旦出现明显的颅内高压症状表现, 意识障碍进行性加重, 出现新的局限性神经系统体征, 影像学检查示中线结构移位明显 (>1 cm) , 脑底池显示不清或消失, 应急诊手术。手术指征除了考虑血肿大小外, 还要考虑到血肿部位脑挫裂伤的范围、受伤机制等[5]。
总之, 迟发性外伤性颅内血肿预后较急性外伤性颅内血肿差。密切观察病情变化, 动态头颅CT复查, 有助于早期诊断、及时治疗, 降低病死率、致残率, 提高生活质量。
摘要：目的:探讨颅脑损伤后迟发性颅内血肿的临床特点、诊疗方法。方法:回顾性分析57例颅脑损伤后迟发性颅内血肿患者的病例资料、诊疗效果及随访结果。结果:46例患者行颅内血肿清除和或去骨瓣减压术, 11例非手术治疗, 随访6个月, 患者日常生活能力分级:Ⅰ级25例 (43.9%) 、Ⅱ级15例 (26.3%) 、Ⅲ级10例 (17.5%) 、Ⅳ级3例 (5.3%) 、Ⅴ级4例 (7.0%) 。结论:密切观察病情变化, 及时CT复查, 早期诊断, 合理治疗, 可提高治愈率, 降低致残率及病死率。
关键词：迟发颅内血肿,诊断,治疗
参考文献
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[4]李冬雪, 詹志勇, 李超.颅脑外伤后迟发性颅内血肿的早期CT征象[J].中外健康文摘, 2012, 9 (4) 175-176.
继发性颅内血肿 篇9
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组62例,其中男43例,女19例,年龄13～85岁,平均年龄68.3岁。分为手术组48例和非手术组14例。其中13～40岁6例,41～60岁11例,61岁以上45例。致伤原因:车祸伤39例,跌伤10例,打击伤8例,其他5例。
1.2 临床表现
受伤后,时常感到头痛以及不时呕吐23例,烦躁不安10例,昏迷9例,意识障碍31例,有典型中间清醒期12例。入院时GCS评分,13～15分30例,9～12分16例,6～8分12例,3～5分4例。
1.3 影像学资料
首次CT检查在伤后0.5～6 h内,正常19例,脑挫裂伤14例,硬膜外血肿9例,硬膜下血肿7例,蛛网膜下腔出血17例,颅骨骨折12例。二次复查CT时发现迟发血肿:脑内血肿29例,硬膜外血肿18例,硬膜下血肿15例。
迟发血肿形成时间:治疗过程中发现22例,颅内血肿清除术中出现8例,术后发现28例,迟发性血肿清除术后再次出现4例。
迟发性血肿部位:额颞部42例,颞部7例,颞顶部8例,枕部3例,后颅凹2例。外伤着力部位:额颞部32例,颞顶部21例,顶枕部8例,枕部1例。
1.4 治疗方法
治疗分手术组和非手术组。48例血肿较大(幕上大于30 ml、幕下大于10 ml)、中线结构移位明显者,行手术清除血肿及去骨瓣减压术。14例血肿量较小、中线结构移位不明显者,行非手术治疗。
1.5 疗效评定标准
全部病例按照GOS评估法判定其疗效,将良好、中残定义为预后较好,重残、植物生存、死亡定义为预后较差或差。
2 结果
经Pearson相关分析,GCS评分与迟发性血肿有一定的相关性,GCS评分较低的重型颅脑损伤,发生迟发血肿的概率较大。随访6个月,结果见表1。
例(%)
3 讨论
3.1 外伤性迟发性颅内血肿的临床特点
自CT应用以来,文献报道外伤性迟发性颅内血肿越来越多,占颅脑损伤1.37%～7.4%,占颅内血肿的5.7%～7%,死亡率为25%～55%,这种病在任何年龄段都有可能发生,常常是由交通事故或坠落伤等减速运动所引起,一旦受伤,如果后脑挫裂,将直接导致该病的发生[2]。资料显示,其临床特点为:(1)该病多发于中老年人,男性发病率高于女性[3];(2)伤后72 h内为多发时间段,多发为脑内血肿或减速伤;(3)在受伤后,一般不会出现意识障碍;(4)症状和体征不易被察觉,但是会慢慢恶化,意识障碍不断加重[4];(5)具有较高的致残率和死亡率。
3.2 外伤性迟发性颅内血肿的影像学特点
迟发性外伤性颅内血肿患者首次头颅CT有一定的影像学特点:颅内多处散在的脑挫裂伤、脑内小血肿;较广泛的蛛网膜下腔出血;合并颅骨骨折(特别是骨折线位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦);位于脑膜中动脉走行区或跨静脉窦的硬膜外血肿;合并有脑挫裂伤或蛛网膜下腔出血的硬膜下血肿。可见,首次头颅CT有以上表现的患者需警惕迟发性颅内血肿。
3.3 外伤性迟发性颅内血肿的发生机理
迟发性颅内血肿的发生机制尚不十分明确,可能为:(1)脑挫裂伤是本病发生的基础。如果脑部受到挫裂伤,会导致二氧化碳在局部蓄积、增多,释放酶的副产物以及脑血管痉挛等,对于那些较脆弱的血管壁,易发生破裂而出血,最终导致本病的发生[5]。本次研究发现,有许多患者在脑挫裂伤后,同时伴有点状出血的现象,复查CT示迟发性颅内血肿;(2)颅骨受伤至骨折时,颅内压会因为受伤而升高,颅骨与硬脑膜粘着过紧,这时很难在CT中检查出血肿,而引起迟发性硬膜外血肿原因可能是:脱水剂甘露醇的使用不当,也可能是开颅手术使得原来升高的颅内压下降,使得相应的影响减轻或消除,使、原已破损的脑膜血管出血;(3)凝血功能障碍:因凝血因子缺乏或异常而致全身凝血功能障碍者,外伤后易加重或继发出血,形成新的血肿。本组有8例因肝病或血液疾病致凝血功能障碍,于伤后72 h出现迟发性血肿,因此可以证实,凝血功能异常很大程度上加大了迟发性颅内血肿的发病率,有这方面倾向的患者应该特别留意。
3.4 外伤性迟发性颅内血肿早期诊断和治疗随着现代科技、经济的发达,CT的广泛运用,首次CT检查的时间距受伤越来越短,早期颅内血肿的发现呈上升趋势[6]。
以往很多学家的研究显示,其多发于48～72 h,但是本次研究显示,迟发性颅内血肿这种病症多发于12～24 h。在受伤后的24 h内,应该对患者进行严密的观察及诊断,实行CT监测,及时复查,如果可能患迟发性颅内血肿,应在早期及时明确诊断。同时,尽管有些颅外伤症状较轻,但也不能疏忽,也应该对其进行严密的观察,首次CT检查结果并不能确诊,如果出现症状加重,应该立即复查CT。尤其需要重视一些中老年患者,其迟发性外伤性颅内血肿的发生率比其他人群要高[7]。
该病相应的治疗方法主要包括手术治疗和非手术治疗。对于一些症状较严重的患者,应该及早采取手术治疗清除颅内血肿。对于症状较轻的患者,尽可能采取非手术治疗,进行CT监测,密切观察患者的疾病变化情况,如果恶化应立即手术治疗。
3.5 外伤性迟发性颅内血肿治疗体会
(1)本病患者的意识状态以及生命体征非常重要,应对其进行严密的监测,如果发现病情加剧,应及时复查CT并采取一定的治疗措施[8];(2)对于首次CT检阳性患者,必须加大监护力度,比如颅骨骨折以及脑挫裂伤等。另外,应该重视一些受冲伤患者,如果发现其某些检测指标发生变化,应密切留意其病情是否加重,及时复查CT[9];(3)首次CT扫描结果正常不代表无患病可能,应在急诊室观察12～24 h,老年患者应加以重视[10,11],一旦患者出现头痛、呕吐等症状,应及时复查CT;(4)如果手术清除血肿后,原本应该降低的颅内压不明原因而升高,应考虑迟发性血肿的可能;(5)在进行手术后,应该加强对患者的监护,避免迟发性血肿的发生,降低其发生率;(6)另外,医务人员的教育程度也非常重要,应该加强非专业人员的教育。所以,如果医生以及护士对颅内血肿认识充分,处理严密,检测技术先进,早期确诊迟发性血肿并不困难。
外伤性急性颅内血肿手术护理分析 篇10
方法：回顾性分析本院2009年8月～2012年5月收治的84例外伤性急性颅内血肿患者的临床资料。
结果：84例患者当中，死亡1例患者，死亡率为1.19%，余均痊愈出院。
结论：外伤性急性颅内血肿病情较重，做好术前准备、加强术中配合以及做好术后护理是提高手术效果的关键环节。
关键词：外伤性急性颅内血肿手术护理分析
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0113-01
颅内血肿是临床当中的常见病与多发病，患者受到创伤之后血液聚积于颅内的部位形成血肿，颅内血肿占到全部颅脑损伤的5%～12%之间，而重型损伤则占到30%～45%之間[1]。由外伤所造成的急性颅内血肿病情比较严重，而且病情进展速度较快，如果不及时进行处理的话，可出现脑疝等并发症，严重危及到患者的生命安全。在临床当中，手术清除血肿为最有效的一种治疗方法，做好术前的准备工作，加强术中配合，术后对患者进行严密观察和护理，是提高治愈率降低死亡率的重要措施。本院2009年8月～2012年5月收治的84例外伤性急性颅内血肿患者，经过积极的围术期护理，治疗效果显著。现将结果报告如下。
1临床资料
本组患者共有84例，男61例，女23例；年龄12～67岁，平均39.5岁；血肿部位：脑内血肿18例患者，硬膜下血肿27例患者，硬膜外血肿39例；受伤原因：高空坠落伤21例，交通事故伤58例，其他伤5例；入院时患者状态：清醒17例，浅昏迷22例，深度昏迷45例；1例患者由于合并肺部较为严重的挫伤，在手术结束后第2天死亡，其余患者均痊愈出院；住院时间为21～47d；平均34d。
2护理措施
2.1术前护理。
2.1.1初步处理。在临床当中，颅脑外伤所造成的颅内出血患者绝大多数均合并有比较严重的脏器损伤，因此当患者入院之后，必须要立刻送往抢救室，对患者的病情进行初步评估，给予患者多参数监护仪进行监测。迅速建立1～3条静脉通道，同时给予患者吸氧，严密观察患者的病情变化情况，注意患者的肢体活动、生命体征、瞳孔变化以及意识情况。同时清除患者的呼吸道与口腔当中的分泌物，保持患者的呼吸道通畅。
2.1.2术前准备。当接到手术通知之后，除了要按照常规的术前准备做好手术准备工作之外，还要准备好其他的相关用品：①准备好两个吸引器，检查吸引器通畅程度是否良好；②准备好电凝器、器械台、污桶以及头部托盘架；③准备好急救药物、心电监护仪、氧气以及呼吸机。
2.2术中配合。在手术过程当中，巡回护士与洗手护士要各司其职，做好相关的工作，器械递接动作要既快又稳，严密观察各仪器的参数。在手术过程当中，巡回护士要在患者的身旁守候，仔细观察患者的尿量、血压、脉搏、心率以及呼吸等的变化情况，对患者的出血量进行估计，如果出现异常情况要及时通知主治医生以及麻醉医师进行处理。由于镇静止痛剂以及麻醉药对呼吸系统、循环系统以及中枢系统等都有一定程度影响，在全麻之后患者的脑血管自身的调节功能有一个明显的下降趋势，再加上手术的应激性刺激，在术中患者的生命体征随时都有可能出现变化[2]。因此，在术中必须要严密观察患者的生命体征变化情况，及早发现及早处理。同时，做好患者的保暖工作。在中严格执行无菌操作技术。手术结束后给予患者常规抗感染以及止血治疗，同时清点好手术用物。
2.3术后护理。
2.3.1引流管护理。仔细观察患者引流液的性质、颜色以及数量，同时记录观察结果。要保持引流管的通畅，固定要稳妥，防止出现松动脱出、堵塞或者扭曲等现象。如果发现患者的引流液变为鲜红色的话，说明患者有可能出现颅内活动性的出血，要告知医生进行处理。护理人员每天都要对引流袋进行更换，记录好引流量。在拔管的前1天，要夹闭引流管，观察患者的颅内循环有没有阻塞，患者的颅内压有没有再次升高等。夹管之后观察患者有没有不适出现，例如恶心呕吐或者是头晕头痛等症状。没有异常情况的话，告知医生可以给予拔管。在引流管护理当中，严格遵守无菌操作原则。
2.3.2生命体征监测。术后要严密监测患者的体温、呼吸、脉搏以及血压变化情况，如果患者的体温有升高迹象，要积极采取积极有效的措施降低患者的体温，保护患者的脑细胞；如果患者脉搏的血氧饱和度下降明显，提示组织缺氧，此时改变患者的吸氧方式，加大氧流量以改善患者的缺氧状况；如果患者有呼吸不规则、血压升高等情况，此时可以考虑为即将发生脑疝，要及时报告给医生进行处理[3]。
2.3.3呼吸道护理。术后嘱患者要绝对卧床休息，护理人员将患者的头部偏向健侧，给予氧气吸入。在本组患者当中有2例患者在术后第3d出现了喉头痰液积聚，导致患者的呼吸变得缓慢，每分钟为5～10次。给予患者气管切开，帮助患者进行吸痰与通气。将患者的气管切开之后，套管的固定松紧要适宜，而内套管要每隔3～5h进行消毒1次。每天对消毒吸痰的用物都要进行消毒工作，吸痰管用过之后就要更换。在吸痰的时候护理人员的动作要轻柔，吸痰完毕之后使用两层无菌纱布覆盖于内气管的套管口上面，并要保持纱布的湿润，这样可以提高患者吸入空气湿度。
3讨论
外伤性急性颅内血肿患者的病情较重，患者的心理压力较大，术后担心自己会留有后遗症等问题。在术后要与患者热情交谈，告知患者经过清除血肿手术之后，患者在休息一段时间就会恢复健康，缓解患者的心理压力。同时，在术后根据患者的病情给予肢体功能以及语言锻炼，同时给予患者理疗以及针灸等治疗，促进患者功能快速恢复。另外，在护理当中，要严格按照无菌操作原则执行，防止医院感染发生。
参考文献
[1]卢明云.外伤性颅内血肿清除术的护理[J].中外医疗，2012，04（05）：140-142
[2]候智容，徐春梅，姚柱，庄少芬.外伤性急性颅内血肿手术护理体会[J].中国实用医药，2011，05（20）：183-184
继发性颅内血肿 篇11
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组21例患者,其中,男17例,女4例;年龄15～72岁,平均38.4岁。均有明确外伤史,其中,打击伤3例,交通伤11例,坠落伤4例,平地摔伤2例,钝物击伤1例;着力部位:额颞部9部,颞顶部7例,顶枕部2例,枕部3例。全部患者入院时有不同程度的意识障碍,按照入院时格拉斯哥评分(GCS),其中,轻型脑伤(13～15分)3例,中型脑伤(9～12分)5例,重型脑伤(3～8分)13例。
患者临床表现为头痛、头昏、恶心、呕吐、烦躁等并伴有不同程度的意识障碍,21例患者术前CT扫描显示硬膜外血肿6例,硬膜下9例,脑内合并硬膜外或硬膜下6例;血肿量为45～130 ml,合并脑挫裂伤9例,合并颅骨骨折12例,中线移位>10 mm者15例。
1.2 治疗方法
全部患者均行开颅探查原发血肿清除术,9例同时行去骨瓣减压,术后1、2、3 d复查CT,患者出现意识及生命体征改变时随时复查。14例患者术后常规CT复查发现颅内迟发血肿,7例患者术后出现瞳孔、意识改变,及时CT检查发现颅内血肿。对于12例血肿量多于30 ml,意识障碍病情严重者,再次开颅行血肿清除术并止血,对于病情较轻、血肿量较小的9例患者行保守治疗。
1.3 疗效评定标准
采用GCS评分[2]:(1)恢复良好(5分),有轻度缺陷但能恢复正常生活;(2)轻度残疾(4分),残疾但可独立生活并能在保护下工作;(3)重度残疾(3分),清醒、残疾,日常生活不能自理,需要照料;(4)植物生存(2分),仅有最小反应(如随着睡眠、清醒周期,眼睛能睁开);(5)死亡(1分)。
2 结果
2.1 血肿情况
术前硬膜外血肿6例,术后并发硬膜外血肿5例,脑内血肿1例;术前脑内血肿6例,术后并发硬膜外血肿4例,脑内血肿2例;术前硬膜下血肿9例,术后并发硬膜外血肿1例,硬膜下血肿1例,脑内血肿5例,硬膜下伴脑内血肿2例。
2.2 出现时间
迟发性血肿发生于伤后6～24 h 11例,25～72 h 7例,>72 h3例,伤后72 h内迟发性血肿发生率(85.7%)明显高于72 h后(14.3%),其中迟发性硬膜外血肿发生时间均<24 h;迟发性脑内血肿发生时间多为25～72 h,迟发性硬膜下血肿发生时间为>24 h。见表1。
2.3 出血量及毗邻关系
本组21例患者迟发性血肿量>80 ml 3例,30～80 ml 9例,20～29 ml 5例,<20 ml 4例。3例迟发血肿与原血肿的中心不在一处,但两血肿的边缘重叠(邻近型);8例迟发血肿远离原发血肿,两者边缘不相重叠(远隔型);迟发血肿在原手术区对侧10例(对侧型)。
2.4 治疗效果
本组21例患者中12例病情较重采取再次手术治疗,9例患者病情较轻采取保守治疗,恢复良好10例,轻度伤残3例,中度伤残2例,重度伤残1例,植物生存2例,死亡3例,见表2。
3 讨论
迟发性颅内血肿为颅脑外伤后首次CT检查未发现颅内血肿,经过一段时间后重复CT扫描或手术或尸检发现颅内血肿,或在首次头颅CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者[3],可见于各种外伤性颅内血肿。迟发性颅内血肿的发病率国内外报道不一,临床统计表明其发生率占全部颅脑损伤患者的4%～15%,甚至高达30%,发生时间一般为外伤后1周内,而且重型颅脑损伤患者外伤性迟发性颅内血肿的发生率明显增高,约占重型颅脑损伤患者的12.2%。本组21例迟发性颅内血肿均发生于伤后1周内,并且72 h内发生18例,占85.7%,因此,临床对于颅脑外伤术后CT检查阴性者,要密切注意患者的意识及生命体征变化,尤其要注意术后72 h内的临床观察。
3.1 影响因素
(1)有报道颅脑损伤后脑血管舒缩机制障碍,发生急性脑肿胀在术后颅内血肿的发生中有重要作用。颅脑损伤后脑缺氧严重时,脑血管的自主调节功能麻痹,血管扩张,脑血管容量增加,毛细血管内的压力升高[4]。但由于在血肿的占位和脑肿胀的发生,毛细血管内外压力差较小,一般无严重出血。一旦颅内血肿被清除,脑组织压下降,毛细血管内外压力差增大,血液即可从不稳定的血管壁处漏出,形成新的血肿[5,6]。脑组织严重挫裂伤者更容易发生,本组3例硬膜外血肿合并脑挫裂伤,术后均发生迟发性血肿。(2)术后颅内压急骤降低,非手术区脑组织压力及已损伤血管的血管外压力也降低,引起远隔手术区及手术区对侧硬膜与颅骨分离,从而牵拉和扯断硬脑膜血管、硬脑膜静脉窦,形成血肿,本组出现3例脑膜中动脉破损导致的急性硬膜外血肿,均于24 h内发生,6例硬膜外血肿中,2例为桥静脉撕裂引起。(3)颅脑损伤引起凝血障碍也是迟发性颅内血肿出现的重要因素,应注意血液指标的检测。
3.2 临床诊治注意
根据对迟发性颅内血肿的诊治分析,笔者体会对于脑挫裂伤严重者、中线移位>10 mm者、术中出现过急性脑膨出者以及非血肿区骨折线较宽者,术后临床应密切注意观察患者的生命体征,及时行CT检查。对于颅脑损伤患者首次开颅手术时情况允许可不急于立即清除血肿,以避免中线摆动、颅内压急剧下降、血管离断等,进而减少术后迟发性颅内血肿的发生。术后患者应静卧,尽量避免频繁的体位改变。对于硬膜下硬膜外血肿,CT检查可明确,但是对于迟发性脑内血肿除CT检查血肿呈混杂密度,血肿内有陈旧出血和新旧不同时间的出血,并呈扩张性占位性病变表现外,还应明确以下几点:无脑血管病史,有明确的头颅外伤史,伤后第1次CT扫描无脑内血肿,经过一个好转期或稳定期后出现卒中发作。因此,及时行CT检查,早期发现及处理可降低患者的死亡率。
摘要：目的:探讨迟发性颅内血肿(DTIH)的发病机制及临床表现,为治疗提供依据。方法:回顾性分析我院2006年10月～2010年10月收治的21例颅脑外伤开颅手术后并发迟发性颅内血肿患者的资料,迟发性颅内血肿的发生部位、发生时间等,并采取相应的治疗措施。结果:血肿发生部位为邻近型3例、远隔型8例、对侧型10例;发生在幕上19例,幕下2例;硬膜外血肿10例,脑内血肿8例,硬膜下血肿1例,硬膜下伴脑内血肿2例;治疗后恢复良好10例,轻度伤残3例,中度伤残2例,重度伤残1例,植物生存2例,死亡3例。结论:迟发性脑内血肿多发于患者伤后72 h内,血肿形成机制不尽相同,脑血管麻痹、低氧血症等是非手术区迟发性血肿形成的病理基础,及时行CT检查,早期发现及处理是降低患者死亡率的关键。
关键词：迟发性颅内血肿,开颅手术,临床观察
参考文献
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