PICC继发性异位论文（精选4篇）
PICC继发性异位论文 篇1
经外周静脉置入中心静脉导管 (periph-erally inserted central catheter, 简称PICC) 在我国静脉治疗领域已广泛开展, 目前已成为化疗、静脉高营养治疗、危重患者抢救等建立静脉通道的首选方法。虽具有诸多优点, 但在使用过程中仍会出现一些不良反应或并发症, 其中以静脉血栓最严重[1]。有报道其血栓发生率为1%~4%[2]。恶性肿瘤患者发生血栓风险比普通人群高7倍[3]。2013年2月4日本科收治了1例PICC患者化疗间歇期间导管继发性异位致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓的患者, 并成功救治, 痊愈出院。鉴于目前国内外尚未相关病例报道, 现对原因进行分析, 研究探讨如何规避及减少或者及早发现发生PICC继发性异位所致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成, 以及一旦发生后并发症的治疗及护理对策。具体如下。
1 临床资料
患者, 女, 52岁。以“子宫内膜癌术后9周, 头晕、乏力食欲不振1周”为主诉入院。入院诊断: (1) 子宫内膜恶性肿瘤术后化疗状态; (2) 化疗后IV度骨髓抑制。入院时生命体征正常, T 36.5℃, P 70次/min, R 19次/min, BP 140/80 mm Hg。带入的PICC管通畅, 上臂围33 cm, 置管穿刺点周围皮肤无异常。该PICC导管于15 d前遵医嘱予无菌技术下置入拟行化疗专用。由于该患者体型肥胖, 血管条件较差, 选择美国巴德公司赛丁格穿刺套件 (22G穿刺针, 扩张器4.5FR mm) 及PICC (导管外径1.35 mm, 全长60 cm) , 在局麻下使用改良后塞丁格技术行PICC置管术, 经右肘窝正中静脉置入45 cm, 过程顺利, 回血良好, 一次成功, 臂围33 cm, 胸片示导管末端位于上腔静脉第7胸椎水平。住院化疗期间, 使用效果良好无置管后并发症发生, 出院后做好相关的健康教育并交代定期回院进行导管维护。今日再次入院血常规检验报告:血小板计数15×109/L, 凝血全套示:D-二聚体1047μg/L, 葡萄糖8.8 mmol/L。患者自诉右颈部紧绷感, 入院后予升血小板药皮下注射, 输血小板治疗, 第2天患者出现右上肢肿胀, 麻木感, 右臂围由原来33 cm增至35 cm, 穿刺点正常无感染迹象, 周围皮肤正常无红斑皮疹等过敏迹象, 完善血管彩超及胸片后提示右颈内及锁骨下深静脉血栓形成, PICC导管异位于颈内 (平颈2椎体水平) , 立即嘱其绝对卧床休息, 右上肢抬高略高心脏水平并制动防止碰伤、摔倒等情况, 遵医嘱给予低分子肝素钙液 (速碧林) 4100 U, 每12小时一次皮下注射抗凝治疗, 输血小板治疗, 第3天患者诉阵发性头痛, 右上肢肿胀、麻木感有所好转, 血小板计数20×109/L, 给予急查颅脑CT平扫未见异常, 嘱卧床休息, 并给予维生K1预防出血处理, 继续重组人白介数2 (特尔康) 升血小板, 再次申请输注血小板。第9天血小板回升至66×109/L, 右上肢肿胀明显消退, 第10天凌晨患者起床后突发头痛剧烈, 全身抽搐, 给予镇静脱水降颅压后抽搐控制, 随即出现躁动不安后昏迷, 左侧肢体移动障碍, 颅脑CT:顶部内板下及上矢状窦区高密度。神经内科医师结合病史诊断为颅内静脉窦血栓形成, 症状性癫痫。转神经内科给予脱水降颅压、低分子肝素抗凝, 抗癫痫治疗。治疗期间定期检查血常规及凝血全套, 监测出血倾向, 同时密切观察患者生命体征, 神志瞳孔及头痛头晕现象及肢体肌力, 预防或及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象, 充分告知患者同时存在血栓形成及出血风险。并且暂时保留血栓侧肢的PICC导管。患者2周后复查血常规及凝血全套相关指标趋于正常水平, 上肢血管彩超示颈内及锁骨下血栓溶解吸收, 予彩超下拔除PICC导管。拔管后患者未诉不适, 无其他并发症发生, 闭塞的静脉窦再通, 恢复正常脑循环, 身体基础疾病好转, 肢体功能良好, 总住院日30 d, 痊愈出院。出院后仍华法令口服抗凝治疗3~6个月, 凝血酶原时间国际标准化比值 (INP) 维持在2.0~3.0之间。定期随访复诊。
2 讨论
2.1 PICC继发性异位致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成分析
颅内静脉窦血栓形成 (cranial venous sinus thrombosis, CVST) 是缺血性脑血管疾病中的一种特殊类型, 临床少见, 约占全部脑血栓的3.5%[4], 以女性多见。由于临床表现发病率低, 病因复杂, 临床特点不具特异性, 易与颅内其他疾病混淆[5]。一旦发生CVST病情都较严重, 且预后不良, 死亡率高。其发病机制是由于静脉窦内无静脉瓣, 且血流缓慢, 当血栓形成时可引起静脉窦腔狭窄、闭塞、脑静脉血回流和脑脊液吸收障碍, 导致颅内压升高。多数学者认为, 血凝固性增强、血液淤滞、血管壁异常是CVST发展的三要素[6]。本例患者为子宫内膜癌术后, 留置PICC进行化疗。现回顾性分析, PICC置入导致血管壁异常, PICC继发性异位致深静脉血栓, 恶性肿瘤患者血液的高凝状态, 多种因素合并诱发颅内静脉窦血栓形成。
2.2 对策
笔者认为, 本病例发生PICC继发性异位所致深静脉血栓合并颅内静脉窦血栓形成的诱因诸多且复杂, 如PICC导管异位、肿瘤患者自身高凝状态, 化疗间歇期入水量不足, 有糖尿病史等, 要有效地规避及减少CVST应该做到: (1) 预防导管继发性异位:化疗后副作用恶心呕吐致胸腔内压增高, 导管末端飘到颈内静脉 (颈2椎体水平) 。因头颈部的活动引起反复刺激血管内膜, 导致机械性血管内膜的反应性炎症。因此应严格做好置管前评估;认真做好置管后健康指导及患者对导管的自我管理;加强带管出院患者的电话随访;反复宣教以提高患者依从性。尤其重视患者的置管侧肢的主观感觉, 如果诉置管侧肢、腋窝、肩臂颈部酸胀疼痛可能是继发性异位的隐匿征兆, 应予高度重视。该病例是在治疗间歇期出现的导管异位, 属于PICC置管后继发性异位, 且置管侧的颈内及锁骨下及浅静脉已形成血栓, 不建议做纠正异位的导管或拔管。给予暂停使用PICC输液, 抬高 (略高出心脏水平) 置管侧肢, 尽量减少头部摇晃, 转动, 揉捏, 杜绝头部剧烈晃动, 告知患者及家属栓子脱落的风险使其配合, 遵医嘱予低分子肝素钙抗凝治疗, 停止输注化疗药, 定期复查血常规、凝血全套, 密切观察右颈部、锁骨区域及上臂围肿胀情况。 (2) 缓解血液的高凝状态:肿瘤细胞导致的血液高凝状态是深静脉血栓形成的最重要因素, 因为肿瘤可以分泌癌性促凝活性物质, 导致凝血系统异常激活而诱发血栓。该患者第二天入院时出现IV骨髓抑制, 血常规示:血小板计数15×109/L, 凝血全套示:D-二聚体1047μg/L, 提示体内纤维蛋白溶解活性增强, 可加速静脉血栓。该病例IV度骨髓抑制, 不建议使用抗凝药如阿司匹林来预防血栓, 以免出血。国际脑静脉及静脉窦研究试验发现, 即使在颅内静脉窦血栓形成出现出血性梗死后应用肝素治疗, 也不会加重出血或导致新的出血, 肝素抗凝治疗可能是安全、有效的, 急性期可静脉给予普通肝素或皮下注射低分子肝素[7]。低分子肝素 (速碧林) 4100 U每12小时一次皮下注射, 持续10~14 d, 隔日监测凝血系列。治疗时慎重, 权衡利弊, 可以骨髓抑制治愈后予华法令每日2.50~6.25 mg口服, 继续抗凝治疗3~6个月, 预后较佳。 (3) 积极治疗基础疾病, 该患者有糖尿病史, 是静脉血栓形成的独立因素, 也是颅内静脉窦血栓形成的危险因素。发生机制是损伤的血管内膜和固有的高凝血原状态[8]。因此治疗期间应积极控制血糖, 监测血糖水平。另外, 由于治疗间歇期患者乏力大部分时间卧床、活动少, 胃肠道反应大, 食欲差, 入水量少, 导致血流缓慢, 血液黏稠、淤滞加速血栓形成机会。据报道, 久病卧床的患者发生静脉血栓的风险比动脉高4倍[9]。因此应保证足够入水量, 指导适当户外走动, 不能下床指导患者置管侧肢用握力器锻炼。鼓励多饮水, 少食多餐, 清淡及富有营养的饮食, 多食新鲜果蔬, 避免各种诱发CVST因素的发生。 (4) 掌握非正常拔管时机:PICC置管正常留置时间是7 d~1年。由于各种原因导致时间未满足治疗需求而提前拔管, 称为PICC非正常拔管[10], 该患者由于血栓形成导致PICC导管功能丧失, 尽管预定治疗尚未结束, 不得已而非正常拔管。介于目前查阅大量文献中, 置管后出现血栓应先抗凝溶栓再拔管还是先拔管再抗凝溶栓说法不一, 因此应综合考虑, 严格掌握非正常拔管指征, 权衡利弊。制定最佳方案, 方可拔管, 减少血栓脱落的风险, 防止病情加重。该案例是在血常规及凝血全套相关指标趋于正常水平, 症状解除2周后上肢血管彩超示颈内及锁骨下血栓溶解吸收, 在彩超下拔出PICC导管。拔管过程顺利, 无不适主诉。
总之, 笔者从此案例中积极吸取了宝贵的临床经验。肿瘤患者有留置PICC导管, 出现继发性异位致深、浅静脉血栓, 和入水量不足, 有颅高压表现, 头颅MRI显示右额叶异常信号灶, 且不能用动脉栓塞解释, 要考虑CVST的可能[11], 因此行PICC置管期间应密切观察, 重视主诉, 测量置管侧肢的上臂的周径, 对可疑患者要全面评估, 及时行拍胸片或血管超声定位确认是否出现导管继发性异位。运用疾病相关知识为患者及家属解释病情及相关事宜, 防止相关性并发症的发生。定期复查凝血全套, 适当抗凝, 有利于降低血栓发生率, 提高血栓治愈率, 杜绝严重并发症的发生, 使患者的化疗周期如期进行并顺利完成。
PICC继发性异位论文 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
本院2012年7月—2013年7月对637例病人行PICC置管, 发生导管异位者58例, 其中男33例, 女25例;年龄46岁±8.32岁;病人涉及医院血液科、肿瘤科、放疗科等13个科室。
1.2 方法
1.2.1 PICC导管置管方法
选用美国巴德公司生产的PICC导管。PICC导管置入血管选择首选贵要静脉, 其次正中静脉、头静脉。置管流程按照中华护理学会PICC专业技术培训标准程序进行。由取得中华护理学会PICC资质认证专人置管。置管成功后拍X线片确认导管尖端位置。
1.2.2 观察记录项目
记录穿刺前臂围、选择穿刺的静脉、穿刺时病人体位、导管置入长度、穿刺次数、有无导管调整、使用麻药情况、穿刺点出血情况以及导管异位情况。
1.2.3 导管异位的判定
置管后行透视或行X线片导管尖端不在上腔静脉而在颈内静脉、腋静脉、锁骨下静脉或其他血管内即为导管异位。
1.2.4 统计学方法
采用SPSS16.0统计软件包, 运用χ2检验进行数据处理。
2 结果
637例PICC置管病人58例发生异位, 发生率为9.1%。异位于颈内静脉29例, 反折至腋静脉14例, 至胸外侧静脉7例, 至对侧锁骨下静脉分支5例, 至右心房3例。
例 (%)
3 讨论
3.1 穿刺血管的选择与发生PICC导管异位的关系
从表1中可见, 选择不同静脉置管其异位率明显不同, 头静脉最多, 其次为肘正中静脉, 贵要静脉异位率最低。这主要与人体静脉解剖结构有关, 贵要静脉管腔直径最大, 置管相对容易, 且汇入中心静脉是角度小, 与正中静脉和头静脉比较, 较为直、粗且静脉瓣较少, 当手臂与躯干垂直时为最直和最直接的途径, 经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉进入上腔静脉[3];而头静脉进入上腔静脉处形成的角度较大, 有小分支与颈外静脉和锁骨下静脉相连故容易发生导管异位;正中静脉部分走向头静脉部分走向贵要静脉故异位率处于两者之间, 故应首选右侧贵要静脉, 必要时选择正中静脉, 尽量避免选择头静脉。
3.2 导管异位与穿刺时病人体位有关
导管异位最常见异位于颈内静脉。有研究证明, 改变穿刺体位, 采取坐位或半坐卧位可有效预防导管异位[4]。坐位后肩部高于心房平面, 进入无名静脉的PICC导管可以依靠重力的作用, 增加向下进行的几率, 避免进入颈内静脉;再有坐位可以增加上腔静脉的回流血量及血液流速, 血流作用于导管, 促使其向下进入上腔静脉。具体做法为病人上身取直立体位, 手臂外展90°头偏向穿刺侧, 下颌紧靠肩部, 将导管尖端送至上腔静脉。以上方式对于能有效配合的病人来说成功率较大, 但对诸如肥胖、颈部纤维化、颈项强直、强迫体位无法配合有效曲颈的病人, 由于颈内静脉近心端未被关闭, 无论病人采取何种体位导管仍可在无阻力的情况下按原路返回进入颈内静脉。对于这种情况时重新训练病人摆体位手臂外展用10mL注射器抽吸生理盐水快速正压脉冲式推注重新送管, 有利于导管快速准确到位。
3.3 PICC置管操作应注意的问题及相关护理对策
准确的导管测量能有效避免导管置入长度的误差。本组有3例病人异位至右心房, 分析原因主要与外部测量血管长度不准确导致导管送入过深有关。目前临床多采用的测量方法为:从预穿刺点沿静脉轴向至右侧胸锁关节再向下测量至第三肋间隙。在测量时应注意到病人的个体差异, 如肥胖导致骨性标志不明显、胸廓异常、肋间隙较宽等因素而易导致测量误差[5]。PICC临床操作中加强置管护士培训和操作规程的管理与落实, 穿刺注意嘱病人上肢外展90°、头偏向穿刺侧、下颌向下紧贴肩膀等以降低导管异位的发生[6,7,8]。有条件者应行B超引导下置管, 术前可以初步判断有无血管畸形, 以降低导管异位的发生率, 置管后立即进行X线检查以确定导管尖端位置, 如发生导管异位及时调整。
4 小结
PICC导管异位与血管的选择、正确的测量方法、穿刺时体位的摆放、病人局部血管的解剖变异和送管者的技巧以及置管前科学的评估等诸多因素有关。大多数导管异位可以经过各种方法调整到位。PICC导管为经外周静脉置入的中心静脉导管, 如果导管尖端不在上腔静脉而是在其他静脉中, 则不能认为它是中心静脉导管, 而不能保证其安全、有效地为病人进行静脉输液, 随之而来的还有导管留置时间、维护方法、医患纠纷等一系列的问题。所以, PICC导管异位问题不容小觑。
参考文献
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PICC继发性异位论文 篇3
关键词：PICC,异位原因,纠正,护理
经外周置入中心静脉导管(PICC)自90年代在我国开展以来,以其操作简单安全、并发症少、耐高渗、便于长时间留置等优点得到了临床的普遍推广,尤其适用于肿瘤病人的化疗,其留置时间的长短很大程度上取决于导管头端的位置。资料显示[1~2]导管头端的最佳位置为上腔静脉。若头端异位于其他血管,极易导致静脉炎、回血后导管堵塞、静脉血栓[3~4]等并发症而在治疗未完成时就拔除导管,从而使留置时间缩短,有时需重新置管,既加重了患者经济负担又增加了患者的痛苦;若异位于右心房及以下,可引起心律失常、心肌损伤等。因此将异位的导管纠正至正常位置可杜绝或减少上述并发症的发生,最大限度保证患者PICC置管期间的安全。我科自2008年10月至2010年3月共置管168例,发生导管异位16例,我们对16例导管异位的患者及时实施了纠正,并分析了导管异位的原因,提出了相应的护理措施。
1 临床资料
1.1 一般资料
导管异位的患者为16例,年龄23~72岁,平均年龄42岁,男6例,女10例,均采用4Fr的PICC导管。
1.2 置管途径
16例患者经贵要静脉插管5例,肘正中静脉4例,头静脉7例,其中左臂置管11例,右臂置管5例。
1.3 异位部位
由X线摄片确诊,导管尖端异位于颈内静脉7例,异位于腋下静脉8例,异位右心房1例。
2 导管异位的原因
导管异位是PICC的常见问题,发生率为4%~38%,常错位于同侧或对侧颈内静脉、腋静脉、胸廓内静脉、右心房或右心室[5],主要与患者体位不当、血管变异、经头静脉穿刺、有纵膈肿块、以往血栓形成史、手术史、放疗史有关。经验表明,由于穿刺时患者体位不当,强行送管是造成导管异位至颈内静脉的主要原因。如患者呈强迫体位、肥胖、颈项强直、颈部纤维化、神志不清而无法配合偏头,当导管送至锁骨下静脉时有分叉,上可至颈内静脉,下可至无名静脉入上腔静脉,因患者不能有效曲颈压迫颈内静脉,加上操作者也未使用有效的方法压闭颈内静脉,导致导管异位至颈内静脉。PICC置管因其在静脉内走行较长,途经颈静脉、锁骨下静脉、左右无名静脉等会合处,最终达上腔静脉,故有时在静脉会和处产生导管异位现象。[6]经头静脉穿刺时,因头静脉分支多,静脉瓣相对较多,在腋静脉上方汇入腋静脉或锁骨下静脉,汇入锁骨下静脉之前多有1个静脉瓣,导管不易通过而返回腋静脉[7];头静脉在与锁骨下静脉入口连接处形成上弓形[8]因上弓形角度问题,导管不能顺利进入上腔静脉,尖端抵触血管壁而折返进入腋静脉。在临床应用中发现,PICC导管厂家提供的操作指南中建议测量方法从穿刺点至右胸锁关节再向下反折至第三肋间,该测量方法实际置管过深,导管易异位至右心房,需进行长度修正。
3 导管异位的初步判断与纠正
3.1 初步判断导管末端的位置
置管后可推注少量冰盐水,如患者感觉耳后或腋下发凉,即可判断导管异位。如果不能确定导管是否异位,可暂不撤导丝,用无菌治疗巾包裹,经X光确定并调整位置后再撤去导丝,但此方法可使患者穿刺部位的出血量增加,因此需加压按压穿刺点。
3.2 纠正导管异位的方法
患者经X光确定导管异位的位置和长度后,立即在无菌操作下抽出导管15~20cm,使导管尖端到达锁骨下静脉分叉处,以2.5%碘伏消毒体外导管,再用灭菌生理盐水擦拭导管,用无菌镊子夹住导管近穿刺点处轻轻回纳,回纳时嘱患者采取平卧位,穿刺侧手臂与身体成90°,头转向穿刺侧手臂,尽量使下颌靠近肩部,使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成锐角,以便导管通过锁骨下静脉进入上腔静脉。若此时导管内已无导丝,导管变软,送管困难时,可轻微转动导管边冲生理盐水边送管,有助于使导管尖端漂浮到位,不易打折,如遇置管受阻,很可能是再次异位,应重新纠正,回纳后可推注少量冰盐水来确定导管位置或进行X光复检。对于导管异位至右心房者,只需将导管撤出2~3cm即可。
4 结果
本组16例患者,通过此方法回纳导管纠正异位,一次回纳成功13例,2例2次回纳成功,1例回纳失败,改为对侧肢体穿刺,成功置于上腔静脉。
5 护理
PICC置管异位如不及时调整导管位置易致静脉内膜损伤,使置管期间静脉炎及血栓的发生几率增加,及时将导管调整至正确位置可以降低并发症的风险。纠正导管异位,采取以下护理措施。
5.1 体位
回纳时嘱患者去枕平卧位,穿刺手臂与身体成90°,当导管顶端到达肩部时,让病人头转向穿刺侧手臂,下颌靠近肩部;对于强迫体位等不能转头者,由助手帮助颈内静脉近心端,使导管易于进入上腔静脉。
5.2 严格无菌操作
回纳导管时要严格无菌操作,铺无菌区,戴无菌手套,确定异位后应在1~2h内给予导管回纳,不能间隔时间过长,如超过24h不应再进行回纳,以免继发导管感染。
5.3 正确测量长度
病人置管手臂平伸与身体成90°,测量自穿刺点至右胸锁关节,然后向下至第3肋间,总长度减去2~3cm[9]。
5.4 心理护理
置管前向病人讲解操作过程,告知置管的目的、优点及注意事项和相关并发症,以及采取的相应对策,使患者做好充分的心理准备,一旦发生导管异位就不会过于紧张,以免血管收缩痉挛,从而提高回纳导管的成功率。
5.5 解除血管痉挛
由于导管刺激和情绪紧张引起血管收缩或痉挛时,可给予按摩或热敷上臂血管走向处,并教会病人放松情绪,和病人交谈轻松的话题,转移注意力,使静脉舒张,减轻导管回纳的阻力。
5.6 置管时血管的选择
文献报道,贵要静脉是PICC置管的最佳选择。我们在回纳过程中也发现,贵要静脉因为管径最粗,静脉瓣少,回纳时较顺畅,正中静脉其次,而头静脉因其解剖特征,回纳时受阻次数较高,甚至有发生第2次异位的可能性,因此血管的选择也直接影响导管异位后的回纳。
5.7 静脉炎的预防
由于退出导管异位长度后再重新送管,对血管内膜有一定的刺激,静脉炎的预防至关重要。本组16例操作完毕后,从PICC穿刺点上方至肩关节给予湿热敷,每日4次,每次30分钟,连续7d。本组均未因调管发生静脉炎。
参考文献
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PICC继发性异位论文 篇4
关键词：人文关怀,小儿,PICC,异位,护理
经外周静脉置入中心静脉导管 (PICC) 是为患者提供长期化疗、静脉营养及用药的很好途径[1]。由于小儿四肢静脉管径小, 而颈外静脉相对表浅, 暴露充分, 穿刺可以在直视下进行, 简便易行, 既安全又可迅速刺入静脉, 但也存在一些并发症和危险[2]。而由于小儿独特的生理特点和心理社会属性, 有时置管过程不太顺利, 如处理不好, 不仅导致导管留置失败, 还会引发家长的不满情绪, 产生护患矛盾。本文介绍我科于2013年11月9日对一例3岁小儿经右侧颈外静脉置入PICC应用人文关怀护理理念的案例。
1 临床资料
患儿, 男, 3岁, 因行梅克尔憩室索带切除术后2天, 需静脉应用TPN, 遵医嘱行PICC置管术。术前评估发现患儿双上肢贵要静脉反复抽血后瘀青, 静脉管壁弹性差, 肘正中静脉和头静脉不显露, 经肘部置管条件不理想, 而左、右颈外静脉充盈明显, 与家长沟通后决定给予经右颈外静脉置管。置管前签署知情同意书。术前使用10%水合氯醛保留灌肠镇静, 患儿取仰卧位, 头偏向左侧并后仰, 充分暴露颈外静脉, 选取美国BD公司3Fr的PICC导管置入。置管完成后摄胸片发现导管进入右颈外静脉分支。与家长沟通后行导管调整, 操作中患儿出现严重哭吵不配合, 经反复安慰无效, 助手制动患儿, 进行调管, 调管后复查胸片发现导管经右锁骨下静脉进入右颈内静脉。遂向家长提议患儿镇静后再调管。家长情绪激化, 拒绝再次镇静调管, 置管护士联合床位医生与家长反复进行深层次沟通, 建议患儿母亲调管时在旁陪护, 取得家长理解后行第二次导管调整, 操作中患儿未再哭吵。再次摄片提示导管尖端位于上腔静脉内。与家长沟通后家长满意。
2 导管异位的原因分析
2.1 置管因素
(1) 避免PICC异位的最佳方法是选择在粗、直、静脉瓣少的贵要静脉穿刺置管[3]。该例患儿因护士缺乏对疾病的充分认识和合理选择输液工具的意识, 双上肢的贵要静脉均被破坏, 以致在需要置管时只能选择穿刺右颈外静脉。
(2) 颈外静脉解剖变异大[4], 每个患者的血管走向不尽相同, 个别患者血管解剖结构异常, 置管很容易进入分支静脉。
(3) 锁骨下静脉和颈内静脉汇合成头臂静脉 (无名静脉) , 汇合处称为静脉角, 左侧颈静脉角为81.5°, 右侧角为79.4°[5]。当导管送至静脉角时, 由于个体差异, 有进入颈内静脉的可能。
2.2 患儿因素
幼儿期 (1~3岁) 心理特点是对母亲依恋之情甚深, 同时任性行为达到高峰[6]。如置管过程中, 患儿因与母亲分离而剧烈哭吵, 胸腔内压力增高, 导管易经锁骨下静脉进入颈内静脉。
3 护理体会
3.1 合理保护静脉
护士要根据患儿的用药情况合理选择静脉输液工具, 保护静脉, 尽量避免在贵要静脉采血, 防止首选置管静脉的破坏。
3.2 置管时护理
置管护士应具备丰富的血管解剖学知识, 熟练的操作经验, 良好的心理素质以及果断处理导管异位的能力。置管时应严格无菌操作, 动作轻柔, 缓慢送管。一旦发现导管进入分支静脉, 应立即调整。为增加导管调整成功率, 送管的同时, 可用10m L以上针筒脉冲式推注生理盐水, 利用重力的作用使导管头端下垂进入上腔静脉[7]。
3.3 患儿的人文关怀
在置管过程中取得小儿的配合非常重要。3岁的孩子是自尊的萌芽[8]。针对小儿的心理特点, 置管护士在操作中应不断鼓励患儿。在患儿哭吵时, 应耐心安慰, 用患儿最喜欢的玩具分散其注意力。在安慰无效情况下, 可让患儿母亲在旁陪护, 使其保持安静, 避免哭吵引起胸腔压力增高, 导致导管异位。
3.4 家长的人文关怀
张友芬[9]在所访谈的儿科病房患儿家长中发现, 紧张与焦虑的家长占绝大多数 (37.9%) , 其次是恐惧与缺少安全感 (21.3%) , 再次是怀疑与不信任 (16.1%) 。针对家长的心理特点, 护士在置管前与家长充分沟通, 建立互相信任关系。告知家长置管意义、置管过程中可能遇到的困难及相关并发症, 详细介绍操作过程以及患儿使用镇静剂的目的, 减轻家长的紧张、焦虑情绪。在置管不顺利的情况下, 家长情绪激化, 对置管护士怀疑与不信任时, 置管护士应主动与家长进行沟通, 必要时请床位医生和护士长协助沟通, 向家长说明导管在最佳位置的重要性, 异位的严重后果, 让其知晓置管护士具有丰富的操作经验, 介绍以往成功的疑难案例, 对于家长提出的疑问一一予以解答, 注意沟通的语言技巧, 语气诚恳、坚定, 不犹疑, 让家长感受到我们所做的一切都是为孩子好, 增加其对置管护士的信任感, 配合护士完成操作。
3.5 置管后护理
置管后, 陪伴患儿及家长到床边, 对患儿及家长的积极配合和支持理解表示感谢, 对家长进行详细的PICC留置期间注意事项的指导, 对家长提出的问题予以耐心解答, 彻底消除家长疑虑, 增加其对护士的信任感和满意度。
4 小结
经颈外静脉置管的应用发展了PICC技术, 使PICC有了更广阔的应用前景[10]。因静脉的解剖特点及小儿、家长的心理特点, 增加了小儿经颈外静脉PICC置管的难度。倡导人文关怀、实施人文化护理, 是医学发展的必然产物, 更是小儿经颈外静脉PICC置管中必不可少的护理理念。故要求置管护士不仅要掌握静脉解剖知识, 具备娴熟的置管经验, 而且要把“以人为本”的护理理念和实践贯穿于整个操作过程, 针对小儿及家长不同的心理特点, 实行个性化的、人道的护理服务, 增加置管成功率, 降低导管异位率, 消除护患矛盾。
参考文献
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[2]许章英, 许尽华, 胡婷婷.经颈外静脉行中心静脉导管置管患者的护理[J].现代中西医结合杂志, 2011, 20 (9) :1149.
[3]楼晓芳, 高剑虹, 朱海虹.新生儿PICC导管异位的原因分析及预防[J].中华护理杂志, 2004, 8 (39) :621-622.
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[8]武汉玉, 马君秀.护理干预对学龄前儿童静脉输液时的心理影响[J].工企医刊, 2010, 23 (4) :8-9.
[9]张友芬.儿科病房患儿家长的心理分析及护理对策[J].中外医疗, 2010, 8:27-29.