继发肺部真菌感染（共8篇）
继发肺部真菌感染 篇1
慢性阻塞性肺病 (COPD) 为一种进行性发展的肺部疾病, 其以呼吸道受阻为特征, 因其呼吸道阻塞, 往往造成呼吸不畅, 呼吸道内分泌物不易排出, 导致肺部重复感染的发生, 近年来, 因激素类药物及各种广谱抗生素的滥用, 肺部真菌性感染的发生率呈现逐渐上升的趋势[1], 目前抗真菌药物特效者甚少, 导致了临床上对其治疗的难度增加, 慢性阻塞性肺病继发肺部真菌感染病死率也较高[2]。本文对我院2009年1月～2010年12月收治的慢性阻塞性肺病合并肺部真菌感染患者41例临床资料进行总结分析, 报道如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院2009年1月～2010年12月共收治慢性阻塞性肺病继发肺部真菌感染患者41例, 其中男24例, 女17例;年龄最小59岁, 最大83岁, 平均67.58岁;患者慢性阻塞性肺病史10～38年。所有患者均有咳嗽、咳痰症状, 原有气促症状加重, 肺部听诊可闻及干湿性啰音。41例患者中发热12例, 咳拉丝状黏稠痰18例, 痰中带血5例, 白色乳凝状口腔黏膜附着物12例, 呼吸衰竭患者3例。合并高血压患者32例, 糖尿病患者16例, 冠心病患者12例, 无肝炎、肺结核等病史。家族中均无肿瘤病史。
1.2 辅助检查
患者入院后均行血常规, 胸部X线片、深部痰液细菌培养等辅助检查。
血常规检查提示WBC升高21例, 其中 (10～15) ×109/L18例, 16×109/L及以上者3例, 中性例细胞百分比升高28例。
胸部X线提示肺纹理增多、增粗31例, 胸片内间斑片状或斑点状阴影34例, 合并胸腔积液者6例。
细菌培养结果均证实为真菌感染, 白色念珠菌22株, 曲霉菌7株, 热带念珠菌6株, 烟曲菌6株。合并肺炎假单细胞菌7株, 克雷伯杆菌7株, 大肠埃希菌2株。
1.3 诱发因素
41例患者中因原发病使用机械辅助通气8例, 右心衰竭患者7例, 合并糖尿病16例, 血清白蛋白降低者28例, 发病前使用糖皮质激素类药物患者16例, 使用广谱抗生素患者37例。患者可有两种以上诱发因素。
1.4 治疗方法
所有患者均予对症支持治疗, 鼓励患者咳痰, 对咳痰无力患者给予拍背协助痰液排出。根据患者痰菌培养结果进行下列治疗, 使用伊曲康唑200 mg, 口服, 每日2次, 或氟康唑500 mg, 口服, 每日1次, 或两性霉素B雾化吸入:每日5～10 mg, 溶于注射用水100～200 ml中, 分4次用。疗程28 d后评价疗效。
1.5 疗效判定
痊愈:症状、体征消失, 痰菌培养阴性;有效:症状、体征改善, 痰菌培养菌落数减少;无效:症状、体征无改善, 痰菌培养菌落数未减少。
2 结果
41例患者中, 痊愈28例, 占68.29%;有效6例, 占14.63%;无效3例, 占7.32%;死亡4例, 占9.76%。
3 讨论
慢性阻塞性肺病在我国属于常见病, 严重威胁着人类健康, 因其呼吸道阻塞, 常导致患者肺内分泌物难以排出[1]。同时, 长期的呼吸困难可导致患者机体抵抗力减弱, 使机体易受到外界侵袭, 各种感染均可能在患者机体抵抗力降低的情况下发生。在抗生素未被大规模的滥用、联合应用时, 继发细菌感染是COPD患者的常见并发症[3]。随着近年来抗生素及糖皮质激素类药物的广泛应用, 真菌性肺部感染的发生率呈逐年增加趋势。
真菌感染与机体免疫力、真菌数量以及侵袭性等明显相关。COPD患者多为高龄, 其机体抵抗力差, 营养不足, 长期的肺病导致其肺功能逐渐恶化, 其呼吸系统的防御系统功能降低, 真菌极易趁虚而入[4]。COPD患者长期使用糖皮质激素类药物及抗生素, 而其抗生素使用一般为广谱、联合用药, 致使菌群失调发生。糖皮质激素类药物可明显降低患者机体抵抗力。本组患者COPD病史10～38年, 均有反复应用抗生素及联合用药等情况, 成为真菌性肺部感染发生的重要因素之一。患者营养不足亦可降低机体抵抗力, 本组患者血清白蛋白降低者28例, 亦是真菌感染性肺炎发生的一个重要因素。另外, 长期机械辅助通气是另一个导致真菌性肺部感染发生的因素。
诊断COPD患者继发真菌性细菌感染的“金标准”即深部痰液细菌培养[5], 故对于慢性阻塞性肺病患者, 症状急性加重时应常规进行痰液细菌培养及药敏试验。以对临床诊断和治疗提供可靠依据。
目前治疗真菌性感染的药物并不多, 目前常用的是伊曲康唑、氟康唑或两性霉素B雾化[6]。本组选择性应用上述三种药物, 虽然取得了一定疗效, 但病死率仍相当高, 占9.76%。故对COPD患者从避免发病诱因抓起, 才可有效降低患者病死率, 提高患者生存质量。
综上所述, 对诱因的积极预防可有效降低COPD患者肺部真菌感染发生率, 一旦患者出现肺部感染症状, 应早期诊断, 早期对症治疗, 以降低患者病死率, 提高生存质量。
参考文献
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[6]孙铁英, 郭岩斐, 方保民.常见继发性肺部感染的特点[J].中华实用内科杂志, 2003, 23 (6) :337-338.
继发肺部真菌感染 篇2
(江苏省兴化市茅山镇卫生院江苏兴化225713)(江苏省兴化市人民医院内科江苏兴化225700）【摘要】目的：探讨慢性阻塞性肺病（COPD）继发真菌感染的常见原因及对策。方法： 对2007年1月以来的4年中我院收治的80例COPD伴真菌感染病例进行回顾性分析。结果80例患者治愈56例，好转14例，死亡10例均非真菌感染所致。结论：由于广谱抗生素和肾上腺皮质激素的广泛应用，使肺部真菌感染也日益增多，特别是罹患COPD的老年病人继发真菌感染的概率较高（75％），应引起临床医生的高度重视。【关键词】肺；真菌感染；临床分析【中国分类号】R563.9【文献标识码】A【文章编号】1004-5511（2012）04-0282-01 慢性阻塞性肺病（COPD）是一种具有受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关［1］。此病常反复发作，长期应用广谱抗生素或激素以缓解症状，改变了机体对感染的防御机能，降低了机体免疫力，使某些条件致病菌发病，其中肺部真菌感染较为常见，并有逐年增加的趋势。我院于2002年5月-2006年5月收治COPD继发真菌感染80例，报告如下。1.临床资料1.1 一般资料：80例中男性58例，女性22例；年龄41-84岁。≥60岁者58例（72.5%）。COPD病史为4—35年。80例均不同程度的应用抗生素治疗。其中单剂抗生素治疗18例（22.5%），反复应用抗生素或（和）激素62例（77.5%）。主要临床症状：咳嗽 咳痰53例；胸闷气短38例，痰中带血或咯血19例；发热26例；胸痛8例；盗汗12例，胸水5例。所有病例均有不同程度的食少，纳差，乏力。胸部X线及CT表现：（1）肺炎型29例，X线以肺实变为主，呈斑片影或大片致密影。CT示累及多个肺叶、段，但由于凝固坏死存在，故其呈结节状，密度高，且周围伴略低密度，病灶分布于肺中外带；（2）支气管肺炎型51例，X线示病变沿支气管分布的小结状阴影，以中下肺为主。本组致病真菌：白色念珠菌69例，热带念珠菌7例，克柔念珠菌2例，烟曲菌2例。1.2 诊断标准：（1）所有病例均通过X线胸片、胸部CT、疾液检查、动脉血气分析、肺功能测定（FEV1/FVC小于80%），以及结合病史，临床症状、体征及治疗情况，确诊为COPD。（2）所有病例均曾反复应用抗生素或（和）激素。连续3次痰真菌培养阳性且菌种一致方确定为真菌感染。1.3 治疗与转归：在治疗COPD时，真菌感染一经确立，应调整抗生素，并及时抗真菌治疗。只要病情缓解，就应停用抗生素及激素，不应认为抗生素及激素是COPD的全部治疗手段，还应使用中药、家庭氧疗，功能锻炼，营养支持疗法等以提高机体免疫力。抗真菌治疗中，轻型患者在消除病因，停用抗生素和激素后，口服伊曲康唑或氟康唑片剂，就可取得明显疗效。中、重型患者则应用氟康唑静脉点滴，疗程根据病情轻重以4~6周左右为宜。80例患者均接受抗真菌治療，治愈66例，好转10例，死亡4例均非真菌感染所致。2.讨论真菌为条件致病菌，真菌感染多为继发感染，常有引起感染的基础疾病，但其临床表现却无特异性［2］。真菌感染的发生和发展，是机体与真菌相互作用的结果，在机体免疫力低下时致病。COPD系慢性病，具有不可逆性气流阻塞的特征，它改变了呼吸道的环境，易反复感染，常应用抗生素或（和）激素治疗。临床上，由于某些医生滥用抗生素及激素，致使病员机体耐药性增强，抗病力降低，同时也抑制了一些正常菌群的生长，从而继发真菌感染。本组80例中均不同程度的应用了抗生素，其中合并应用激素的51例（63.8%）。本组肺部感染的真菌包括：白色念珠菌，克柔念珠菌，热带念珠菌及烟曲菌等，其中以白色念珠菌最常见。长期反复应用抗生素和激素，在抑制正常菌群的同时也抑制了维生素K及维生素B的合成，使粘膜PH呈酸性改变，有利于念珠菌生长繁殖，本组继发白色念珠菌感染69例（86.3%）。COPD继发真菌感染的临床特点：（1）老年人较多，这与老年人免疫力低下，COPD病史长，常反复发作有关。本组60岁以上者占63.8%；（2）在应用抗生素及激素联合治疗的COPD病例，继发真菌的感染率高，本组80例占75%。由于二者的联合应用导致机体免疫力下降，改变了真菌的寄生环境，从而成为致病菌；（3）COPD继发真菌感染后，咯血的发病率增高，本组有咯血者19例（23.8%），并多为反复咯血。咯血的原因我们分析，真菌内毒素和溶蛋白酶引起组织坏死溶解，从而形成肺的空腔或空洞，肺组质的坏死，侵袭到洞壁丰富的毛细血管网，造成临床上的咯血。（4）COPD继发的肺部真菌感染，可累及多个肺叶或肺段，病变跨叶侵犯，甚至累及胸膜及胸壁肋骨，有的出现胸膜肥厚，胸水。本组80例中肺炎型29例，X线及CT示累及多个肺叶或肺段，5例出现胸水。对于部位明确的局限性肺真菌病经内科保守治疗无效时，则可考虑手术治疗。如肺部空洞，脓肿，大咯血，脓胸以及与肺癌难以鉴别的肺真菌病［3］。3. 结束语由于广谱抗生素和肾上腺皮质激素的广泛应用，使肺部真菌感染也日益增多，特别是COPD继发的真菌感染应引起临床医生的高度重视。积极控制基础疾患和诱发因素，提高机体局部和全身免疫能力。如纠正低蛋白血症，抗贫血，纠正粒细胞减少，停用糖皮质激素或减量，停用抗生素或改用窄谱抗生素［3］，以及加强功能锻炼，营养支持疗法均至关重要。参考文献［1］中华医学会呼吸病学分会制定：慢性阻塞性肺疾病（COPD）诊治指南（2007年修订版）、中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8［2］钱小顺 朱元珏，等127例肺部真菌感染的临床分析，中华结核和呼吸杂志，2000，23（7）：417［3］蔡映云，任涛.肺真菌病的诊断和治疗进展，临床内科杂志，2001，18（5）：329
继发肺部真菌感染 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
56例中, 男性33例, 女性23例;年龄48~92岁, 平均70岁, ≥60岁51例 (占91.07%) ;住院天数14~93d。
1.2 临床表现
所有病例均有咳嗽、咯痰及肺部啰音, 52例有气喘 (占92.85%) 。15例有发热 (占26.78%) , X线胸片及胸部CT示炎性改变54例 (占96.42%) , 白细胞总数≥10×109/L者20例 (占35.71%) , 中性粒细胞≥0.75者49例 (占87.5%) 。
1.3 发病诱因
本组发生真菌感染前均应用过抗生素, 其中使用3种以上52例 (占92.85%) , 5种以上者23例 (占41.07%) , 使用头孢三代类抗生素52例 (占92.85%) , 33例使用了糖皮质激素 (占58.92%) , 主要是地塞米松, 共23例, 每日10~20mg静滴, 3~10d, 还有10例使用了甲基强的松龙, 每日40~80mg静滴, 3~7d。
1.4 诊断标准
所有肺心病均符合第三次全国肺心病专业会议 (1998) 修订的诊断标准。痰标本采集前均用生理盐水漱口并留取用力咳出的深部痰液送检痰涂片和痰培养, 以上连续2次痰培养真菌阳性且菌种一致而入选标准。结合以下标准可诊断为肺部真菌感染: (1) 除基础疾病表现外, 近期有呼吸道感染症状加重的表现; (2) 胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变; (3) 有导致真菌感染治疗方面的诱因, 如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂等。
1.5 真菌分类
56例中, 感染白色念珠菌50例, 光滑念珠菌4例, 克柔念珠菌2例, 皆为念珠菌属, 其中白色念珠菌占89.28%。56例继发肺部真菌感染的肺心病中均有不同程度心肺功能不全表现;54例合并有细菌性肺炎;18例合并有低白血症;7例合并有糖尿病, 4例合并有肿瘤。
1.6 治疗转归
本组56例确诊后视病情调整抗生素, 停用或减轻激素, 积极控制基础疾患和诱发因素, 提高机体局部和全身免疫能力。同时选用咪唑类抗真菌药物氟康唑治疗, 56例接受抗真菌治疗, 真菌转阴52例 (占92.85%) , 共死亡8例均非真菌感染所致。
2 讨论
自20世纪80年代以来, 深部真菌感染的发生率逐年上升, 肺部真菌感染的发生率又居所有内脏真菌感染的首位, 其发生率也逐年增高, 病情严重, 病死率高, 应引起临床医师的关注。
从本文分析中, 我的体会是:肺心病继发肺真菌感染, 临床表现缺乏特异性, 且呈多变性, 病情易被基础疾病掩盖, 常被漏诊或误诊。在肺心病的治疗中, 如出现无原因呼吸道症状加重、不易被控制的肺部感染以及长期使用激素应高度警惕并发真菌感染的可能。为了减少真菌感染发生, 在肺心病的治疗中应合理使用抗生素, 尽量根据病原学资料用药, 积极治疗原发病和改善营养不良、免疫功能低下的状况。如已继发肺真菌感染, 应及时调整抗生素, 加强支持治疗, 并给予抗真菌治疗。抗真菌的治疗中, 目前选择氟康唑疗效较好, 该药抗菌谱广、毒性低、半衰期长, 在痰液中药物浓度与血浆浓度相近, 更适合治疗肺部真菌感染。
摘要：在肺心病的治疗中, 如出现无原因呼吸道症状加重、不易被控制的肺部感染以及长期使用激素应高度警惕并发真菌感染的可能。
肺部真菌感染47例分析 篇4
1 临床资料
1.1 一般资料
47例病人中, 男性32例、女15例, 平均年龄78.8岁, 平均住院日18.5d;主要表现为发热伴咳嗽、咳丝状白粘痰、纳差乏力及精神萎靡;胸部影像仅1例表现为左肺下叶团块状病灶、右上叶实变合并双侧少量胸腔积液, 其余病例胸部影像均无特异性表现。47例中合并脑血管病及后遗症反复住院23例, 慢性阻塞性肺病18例, 2型糖尿病15例, 中度以上贫血、长期应用激素9例, 实质器官肿瘤8例。
1.2 痰培养结果
痰培养酵母样菌12例、白假丝18例、光滑8例、热带假丝4例、克柔3例、曲霉2例。12例痰培养前院内外均未应用抗生素, 2例入院后给予单一抗生素, 其余为联合应用广谱抗生素。
1.3 治疗及转归
肺部真菌感染一旦诊断成立, 便给予规范治疗。包括基础疾病及诱发因素的治疗和抗真菌治疗。本组患者7例使用伊曲康唑、1例应用卡泊芬先静静滴后改为氟康唑口服;其余应用氟康唑静滴后口服;其中28例治愈 (临床症状消失, X线检查肺部病变消失, 痰培养连续3次阴性) , 8例好转 (临床症状改善, X线检查肺部病变吸收好转, 痰涂片未找到真菌) , 11例死亡, 病死率23.5%。本组患者未出现严重的不良反应。
2 体会
近年来肺部真菌感染有增加的趋势, 已成为住院患者感染及死亡的主要原因之一[1]。老年患者肺部真菌感染的临床特点常不典型, 一旦发生, 往往病情重、疗程长、预后差。国内尸检报告中, 深部真菌感染的患病率已上升到11.3%, 肺部真菌感染占50%~60%, 而白色念珠菌约占57%~90%。通过本组资料, 我们发现高龄、身患多种基础疾病反复住院治疗、合并有COPD及糖尿病、反复应用广谱抗生素及激素易并发肺部真菌感染。
诊断与治疗上要注意以下几个方面: (1) 要提高对呼吸道真菌感染的认识, 尤其对高危人群, 出现纳差、腹胀、乏力、低热和痰液粘稠呈丝状, 体检口腔黏膜有白斑或黑毛舌, 胸部影像学无特异性改变;原有感染经足量抗生素治疗病情有所缓解, 但迁延不愈或病情持续恶化, 体温持续不退或退后复升、病情仍恶化者, 应高度怀疑合并有真菌感染;合并多种基础疾病的老年患者, 院外应用广谱抗生素, 往往混合有真菌感染[2], 此时应及时送检痰液以确定病原菌。 (2) 在抗真菌治疗时我们要掌握好一个升降原则, 即抗生素要尽可能降档使用, 根据药敏选用窄谱抗生素, 避免滥用和频繁更换抗生素, 以减轻机体对真菌感染的压力;同时根据药敏结果, 选择合适的抗真菌药物, 根据病情的轻重缓急, 选择给药途径。 (3) 加强对住院慢性病患者的口腔护理。我们发现, 意识清楚者予以5%碳酸氢钠 (SB) 三餐后漱口, 对意识不清者予以SB口腔护理, 可以减少发生肺部真菌感染的发病率, 减轻感染的严重程度, 缩短抗真菌治疗的疗程。最后重视基础疾病的治疗。尽可能缩短糖皮质激素应用时间, 适度应用营养支持治疗, 增强机体免疫力, 对免疫力低下者, 可注射胸腺肽等提高免疫功能。在保证医疗质量的前提下缩短住院时间, 对于应用抗生素1周以上的老年患者, 必要时可口服氟康唑等预防真菌感染。
参考文献
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肺部真菌感染的临床治疗体会 篇5
关键词：真菌感染,临床分析
随着广谱抗生素的广泛应用, 使肺部真菌感染患病率有逐渐增多趋势。长期应用激素和细胞毒性药物也可促使肺真菌生长。肺部真菌感染常见真菌包括致病性真菌及条件致病性真菌。对我院2009年以来确诊的真菌感染性肺炎患者60例进行回顾性分析的临床资料进行回顾性分析如下。
1资料和方法
1.1 一般资料
2009年1月至2010年6月收治的60例肺部真菌感染病例。其中男49例, 女11例, 年龄46～84岁, 平均62岁。体温在37.5 ℃～39.5 ℃, 所有病例都有咳嗽、咯痰、气喘症状。主要原发疾病包括呼吸系统疾病肺炎33例、肺癌12例、慢性阻塞性肺疾病10例、肺结核3例、哮喘1例、支气管扩张症1例。
1.2 诊断
有诱发念珠菌感染的因素, 类似支气管炎或急性肺炎临床和X射线表现, 痰培养连续3次以上有白色念珠菌生长, 涂片见菌丝, 可诊断肺念珠菌病。微生物学检查, 合格痰液经直接镜检发现菌丝, 真菌培养连续2次阳性 (包括曲霉属、镰刀霉属、结核菌) [1]。支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝, 真菌培养阳性。合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性。合格痰液或支气管肺泡灌洗液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体。
1.3 治疗
临床药物治疗, 患者在停止使用诱发念珠菌感染的药物或其他因素后, 病情常能自行缓解。
2结果
60例肺部真菌感染患者中, 共分离出白色念珠菌45株, 热带念株菌6株, 曲霉菌4株, 毛霉菌4株, 真菌和细菌混合感染者29例。疗程视病情而定, 总疗程1个月～2个月。60例肺部真菌感染患者临床症状消失, X线检查肺部病变消失, 痰培养连续3次阴性27例, 临床症状改善, X线检查肺部病变吸收好转, 痰涂片未找到真菌29例, 无变化3例, 1例死亡。
3讨论
肺部真菌感染居深部真菌感染的首位。随着免疫功能低下人群 (恶性肿瘤、器官移植、艾滋病等) 的增多、抗生素的长期广泛使用、人口的老龄化及对真菌感染认识的提高和诊断技术的改进, 肺部真菌感染的发病率逐年上升[2]。由于临床表现无特异性, 常导致治疗不及时, 加之受基础病影响, 病死率显著增加。临床常见的真菌感染多为条件致病性真菌感染, 条件致病性真菌除存在于空气、土壤外, 还分布于人体的皮肤、口腔、鼻咽、消化道、生殖道和医疗器械中, 以念珠菌、曲霉、隐球菌、接合菌 (主要指毛霉) 和肺孢子菌多见。
呼吸道真菌感染的发病率在逐步上升, 肺真菌感染占内脏深部真菌病的60%以上。其原因除与真菌培养、鉴定等技术的改进有关外, 更重要的是由于临床上使用广谱抗生素、糖皮质激素、细胞毒类药物或免疫抑制剂致使人体内正常菌群失调, 机体免疫功能降低, 诱发或促进真菌在体内生长繁殖而致病。肺部真菌病的治疗应遵循综合治疗的原则, 包括祛除病因或诱因、抗真菌药物治疗、支持治疗、免疫治疗等。患者应适当休息, 病情严重者应卧床休息, 给予心理护理;饮食要给予高蛋白、高能量、高维生素等营养丰富的食物, 以增加机体的抵抗力。注意改善机体状况, 纠正水电解质紊乱[3]。祛除病因和诱因是肺部真菌感染治疗的重要内容。宜尽可能地及早拔除各种体内导管, 如气管插管和气管切开导管、导尿管、深静脉导管、鼻胃管、引流管等, 暂不能拔除导管者, 应定期更换清洁的导管, 严格无菌操作。尽量减少或避免使用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂;对无法肯定原来细菌感染是否已经完全控制, 暂时尚无法停用抗生素者, 应尽可能根据细菌学结果选用敏感的窄谱抗生素。抗真菌药物是治疗肺部真菌感染的最为重要的手段, 但应严格掌握适应证, 不可滥用抗真菌药物。对于条件致病性真菌, 不能仅依据一次痰、粪培养阳性就贸然用药。感染严重程度、致病真菌的种类、患者的基础疾病和重要脏器功能状况是选择抗真菌药物种类和给药途径的主要依据。在有适应证的前提下, 治疗宜早, 应避免用药过量、疗程过长或用药中断, 中、重度感染需静脉给药, 通常抗真菌药物治疗的疗程需较长, 一般为6～12周以上, 某些病原性真菌病如组织胞浆菌病、皮炎芽生菌病、孢子丝菌病等疗程可达半年至2年, 合并AIDS者甚至需终身用药。
参考文献
[1]叶任高, 陆再英.内科学, 第6版.人民卫生出版社, 2004:22-28.
[2]陶敏, 熊自忠.120例临床真菌感染的分析.安徽医药, 2005, 9 (10) :765.
肺部真菌感染46例临床分析 篇6
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例均选自焦作市第二人民医院2007年1月至2008年1月, 对痰、血、支气管肺泡灌洗液 (BALF) 和肺部组织学检查真菌阳性者进行回顾性分析。
1.2 入选标准
(1) 血和肺部组织学检查1次阳性。 (2) 痰和BALF中找到真菌菌丝和孢子, 或痰和BALF中培养出同一菌种3次以上阳性者, 结合以下标准诊断为肺部真菌感染。a.除基础疾病表现外, 近期有呼吸道感染症状加重的表现;b.胸片或胸部CT有渗出性改变或有真菌肺部感染相对特异的改变如曲菌球的X线表现;c.有导致真菌感染治疗方面的诱因, 如长期应用广谱抗生素、皮质激素和免疫抑制剂等。
1.3 疗效判定
痊愈:指临床症状消失, 肺部阴影吸收。好转:指临床症状减轻, 肺部阴影未吸收。无变化:指临床症状和肺部阴影均无变化。恶化:临床症状加重肺部阴影增多。
2 结果
本组46例肺部真菌感染患者痊愈和好转28例 (60.87%) , 无变化5例 (10.87%) , 恶化3例 (6.52%) , 死亡10例 (21.74%) 。肺部真菌感染真菌类型、与基础疾病及可能诱因的关系见表1~3。
3 讨论
真菌可以通过不同的致病机制引起肺部病变出现各种临床表现, 常见的有3种情况:第1类是原发性真菌感染, 如荚膜组织胞浆菌和双相性真菌球孢子菌, 它们常感染正常健康人并以轻症感染者多, 严重感染则常常是致死性的。第2类是真菌引起的机会性感染, 如酵母菌 (念珠菌) 和曲菌, 常感染免疫力低下和有基础病的患者;第3类是真菌引起的过敏反应, 主要见于曲菌。国内真菌感染常见第2、3类[1,2]。在第2类真菌感染中, 基础疾病在国外的资料中主要集中在血液病、肾脏病、艾滋病和器官移植。国内器官移植手术尚少, 艾滋病发病率低, 真菌感染在后二者发病较少。本组资料显示, 97.8%肺部真菌感染均有基础病, 其中以慢性阻塞性肺疾病、系统性红斑狼疮、白血病、慢性肾病多见。其他系统疾病如消化、心血管系统疾病引起肺部真菌感染者相对少见。我们观察到肿瘤性疾病在呼吸系统疾病中有比例较大, 因此肿瘤性疾病在肺部真菌感染中也占有重要位置。在感染的诱因中, 常见的是长期应用广谱抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂, 除此之外, 我们还注意到低蛋白血症也是一个重要诱因, 本组资料中有28例患者有低蛋白血症, 占病例数的60.87%, 仅次于长期应用广谱抗生素者。国外认为持续的粒细胞减少症 (外周血白细胞<1×109/L持续1周) 是真菌感染的主要促发因素[3], 本组资料中白细胞<1×109/L病例数仅3例, 但均为血液病, 故对血液病的治疗须注意防止粒细胞过低。真菌为条件致病菌, 真菌感染多为继发感染, 常有引起感染的基础疾病, 但是肺部真菌的原发性感染也不容忽视。肺部真菌感染在临床表现上无特异性, 肺部真菌感染在胸片或胸部CT上的表现也无特征性, 与普通细菌性肺炎类似。常见3种类型, 即肺炎型、支气管肺炎型、炎性结节型, 并且因多是继发感染常与肺部原发病无法完全区分。肺部真菌感染的主要病原菌是酵母菌属。本组资料中酵母菌属占73.9% (34/46) , 其中白色假丝酵母菌 (白色念珠菌) 占43.48% (20/46) 。其次为曲霉菌属, 其他毛霉菌属和青霉菌属均少见。因经纤维支气管镜 (纤支镜) 防污染毛刷和环甲膜穿刺获取下呼吸道标本目前在临床上尚未形成常规, 肺部感染病原的确定主要仍是靠痰标本。国内一般采用深部痰连续3次培养出同一菌株作为肺部真菌感染的诊断指标, 国内外一些学者的研究认为痰真菌培养与病理诊断有较高的符合率, 尤其是曲霉菌[4,5]。但临床上常有重视痰细菌培养结果轻视痰真菌培养结果的现象, 并且往往是在抗细菌感染和抗结核无效的情况下才考虑存在有真菌感染, 客观上也提供了真菌感染的可能, 而痰细菌培养和痰真菌培养其标本污染在一定程度上是具有相同的机会。本组资料中有16例痰真菌培养3次阳性而临床上仍考虑为污染。我们认为对痰真菌培养3次阳性应该慎重解释, 应进一步行防污染标本检查或其他检查确诊或排除诊断。国内翟介明等[6]对24例拟诊肺部感染的患者, 采用随机前瞻性经纤支镜采样研究表明, 经纤支镜采样诊断率为75%, 且患者均能较好的耐受纤支镜检查。因此, 对于临床诊断困难者, 可开展纤支镜采样, 病情较重者甚至可在床旁进行, 这样对明确病原菌和气道内情况均有益处。肺部真菌感染目前呈上升趋势, 并且病死率较高, 本组死亡10例, 占21.74%, 其中基础疾病为慢性肾病、血液系统疾病患者风险值较高。尽管我们的样本量较小, 但从中可以看出肺部真菌感染患者, 其基础病为慢性肾病、血液系统疾病比基础病为肺部疾病的死亡风险要大。这可能与基础病为肺部疾病者与基础病为慢性肾病、血液系统疾病相比, 其全身免疫力尚好有关。氟康唑抗菌谱广, 毒性低, 半衰期长, 口服吸收生物利用度高达90%, 其抗念珠菌活性较酮康唑强24倍, 特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近, 更适合于治疗肺部真菌感染。两性霉素B对大部分真菌感染有效, 但由于其肾毒性而应用有一定限制, 但对于毛霉菌、组织胞浆菌和某些严重的隐球菌感染有较好疗效。国外资料也认为对于严重的真菌感染病例特别是真菌全身感染者应首选两性霉素B治疗[1]。本资料1例隐球菌肺炎的病例, 在应用氟康唑治疗的过程中肺内病灶逐渐增多, 而换用两性霉素B治疗后病灶逐渐稳定、吸收。现在有改变剂型的两性霉素, 副作用有所减轻, 为重症真菌感染提供了新的途径。
参考文献
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85例肺部真菌感染临床分析 篇7
关键词：真菌感染,肺部疾病
广谱抗生素的广泛应用、器官移植的开展、糖皮质激素和免疫抑制剂的大量使用以及导管介入治疗等,使得肺部真菌感染的发病率呈逐年增长趋势。就新疆维吾尔自治区人民医院2006年1月至2010年12月经微生物学和临床资料证实的85例肺部真菌感染病例的发病原因、临床特点、诊治方法分析如下。
1 对象与方法
1.1 研究对象
85例肺部真菌感染患者均为新疆自治区人民医院呼吸一科2006年1月至2010年12月的住院患者85例,其中男性47例,女性38例;年龄37～82岁,中位年龄(45.3±10.3)岁。
1.2 诊断标准
(1)血培养1次阳性即可确诊。(2)痰、支气管肺泡灌洗液培养出同一菌种2次以上阳性,亦可确诊。(3)除基础疾病外,近期有呼吸道症状加重表现。(4)有导致真菌感染的诱发因素:长期应用广谱抗生素指静脉连续应用广谱抗生素超过2周或不规则使用抗生素超过1个月;长期应用糖皮质激素指静脉或口服强的松0.5mg/(kg·d)超过2周;长期应用免疫抑制指口服免疫抑制剂超过2周,或静脉化疗超过2个疗程以上。(5)胸片或胸部CT有渗出性改变,或有肺部真菌感染的特征性表现.如曲菌球的X线表现。
1.3 疗效判定
痊愈:临床症状消失,肺部阴影吸收;好转:临床症状减轻,肺部阴影未吸收;无变化:临床症状和肺部阴影均无变化;恶化:临床症状加重,肺部阴影增多。
1.4 统计学处理
采用回顾性分析方法,对统计资料进行统计描述分析,相对数用率、比表示。
2 结果
2.1 病原学分析
85例肺部真菌感染的患者均经痰、气管分泌物或血培养出真菌,病原菌以白色念珠菌61.2%(52/85)、光滑念珠菌21.2%(18/85)、热带假丝念珠菌9.4%(8/85)、曲霉菌5.9%(5/85)、毛霉菌2.4%(2/85)。
2.2 合并有基础疾病情况
85例肺部真菌感染患者中94%合并有基础疾病,其中以肺部基础疾病51例,占60%,主要以慢性阻塞性肺疾病(COPD)、慢性肺源性心脏病、肺结核、原发性肺癌,子气管扩张多见;2型糖尿病12例,占14.1%、血液系统恶性肿瘤14例,占16.5%;风湿免疫性疾病8例,占9.4%。
2.3 继发真菌感染常见的诱发因素
长期使用广谱抗生素49例,占57.6%;糖皮质激素11例,占12.9%;免疫抑制剂7例,占8.2%;化疗11例,占12.9%;气管切开或插管5例,占5.9%,HIV感染2例,占2.4%。
2.4 临床特点
常见临床症状:咳嗽65例,占76.5%;发热52例,占61.2%;、呼吸困难47例,占55.3%;胸痛39例,占45.9%。体征:肺部可闻及湿性啰音和(或)痰鸣音76例,占89.4%;呼吸音减弱23例,占27.1%,呼吸音增粗11例,占12.9%。口腔黏膜可见鹅口疱,或口腔乳酪样白斑和食管炎15例,占17.6%,拉丝样白色黏稠痰者21例,24.7%。胸部X线和(或)CT检查,提示肺炎67例,占78.8%,表现为支气管肺炎41例,占48.2%,肺部片状影或渗出性病灶18例,占21.2%,肺内空洞形成8例,占9.4%。
2.5 治疗与转归
肺部真菌感染根据感染病原体选用抗真菌药物,包括两性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑及卡泊芬净等,用药时间为2周～2个月。
经抗真菌治疗后,痊愈和好转52例,占61.2%,无变化7例,占8.2%,恶化5例,占5.9%,死亡21例,占24.7%。21例死亡病例中,10例为血液系统恶性肿瘤患者,病死率达47.6%,系统性红斑狼疮患者5例,病死率占23.8%,气管切开或插管3例,占14.3%,其他3例均为合并有严重肺部疾病患者
3 讨论
近20多年来,随着大量广谱抗生素的应用、骨髓和脏器的移植、糖皮质激素及免疫抑制剂的应用、艾滋病发病率的增加、各种导管的介入和真菌检测技术的提高,使得肺部真菌感染日益增多且趋向复杂化,常导致致死性终末感染。已有研究发现真菌菌种分布,主要以念珠菌属为主,其所占比例高达80%[1]。本研究发现致病菌以仍念珠菌属为最多,尤其是白色含珠菌,其所占比例高达61.2%,这也证实了这一点。
研究发现多数患者合并有基础疾病,尤其是以COPD和慢性肺源性心脏病为多。因老年人合并各种基础疾病多,长期反复住院,交叉感染机会明显增加,其自身生理防御功能和机体免疫功能下降,容易发生真菌感染。使用广谱抗菌药物、糖皮质激素、免疫抑制剂及反复化疗为继发感染的主要因素,因目前存在广谱抗生素滥用及过渡使用的情况,使人体正常菌群被杀灭或抑制,导致体内致病菌得以恶性繁殖,终致病群失调,引起真菌二重感染;长期留至静脉插管和建立人工气道,可导致机械性损伤及外源性污染,亦是引起真菌菌感染的重要因素之一。
肺部真菌感染临床表现不特异,主要表现为咳嗽、发热、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛等呼吸道症状,查体可以有肺部湿啰音或干啰音,可出现胸腔积液。支气管镜下的表现可以正常,部分患者可见支气管腔内多发结节,结节样或息肉样新生物,气管外压性狭窄或气管内大量白色干酪样物质。影像学上表现亦缺乏特异性,与普通细菌性肺炎类似。常见3种类型,即肺炎型、支气管肺炎型、炎性结节型,并且因多是继发感染常与肺部原发病无法完全区分[2,3]。
本研究85例患者均接收抗真菌治疗,痊愈和好转52例,占61.2%,无变化7例,占8.2%,恶化5例,占5.9%,死亡21例,占24.7%,与文献报道相近[4]。氟康唑抗菌谱广,毒性低,半衰期长,口服吸收生物利用度高达90%,特别在痰液中药物浓度与血浆浓度相近,更适合于治疗肺部真菌感染。两性霉素B对大部分真菌感染有效,但由于其肾毒性而应用有一定限制,但对于毛霉菌、组织胞质菌和某些严重的隐球菌感染有较好疗效。国外资料也认为对于严重的真菌感染病例特别是真菌全身感染者应首选两性霉素B治疗[5]。两性霉素脂质体、伏立康唑、卡泊芬净及米卡芬净等疗效肯定毒副作用小的抗真菌药的涌现,为临床治疗肺部重症真菌感染提供更多的选择。
参考文献
[1]周汛,李桂明.110株念珠菌的菌种鉴定及药敏试验[J].重庆医科大学学报,2007,32(4):425-427.
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老年人肺部真菌感染临床分析 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
2004年11月至2006年12月我院收治的59例老年患者中肺部真菌感染病例。其中男44例,女15例,平均76.5岁,其中65岁以上患者49例,占83%。合并基础疾病情况:全部病例均合并有慢性疾病,其中有2种以上疾病者达5 6例。主要原发疾病包括呼吸系统疾病及其他疾病(恶性肿瘤、脑血管意外、血液病、心脏病、糖尿病等)。抗生素使用情况:真菌感染前43例使用过抗生素,其中使用1种的4例,2种的13例,3种的14例,4种的7例,5种以上5例,抗生素疗程为8~23d,平均(143±392)d。放疗、化疗药及激素使用情况:接受放疗、化疗的14例;病前用过激素的11例,平均使用激素时间(1273±22)d,单用激素1例,与放疗、化疗药联合应用10例。
1.2 临床症状
59例病人中,有发热者54例,其中体温>38℃者41例,在37~38℃之间者12例;咳嗽咳痰者54例,其中34例表现为拉丝状黏痰;以呼吸频促、呼吸困难为首发症状者13例,以嗜睡为首发症状者6例。全部病例胸部均可闻及湿性音,7例伴有干音。白细胞总数增高者占18例,中性粒细胞百分比增高者33例。胸部CT和X线表现为双中下肺野斑片状及蜂窝状浸润影,或X线表现为双下肺纹理增粗、紊乱,也有呈斑点、斑片状模糊或纤维条锁状阴影,部分有类似肺纤维化表现。
1.3 方法
患者晨起清水漱口后,深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检,≥2次培养出真菌者确诊为肺部真菌感染;或经病理确诊。
2 结果
真菌分布主要为白色念珠菌感染(69.30%),5例曲菌感染中1例疑为占位病变,经手术后病理明确为曲菌球。痰标本出现阳性结果平均时间,白色念珠菌及其他念珠菌第2次出现阳性结果平均时间分别为(684±157)d、(873±228)d,曲菌第3次出现阳性结果平均时间为(1067±255)d。合并呼吸衰竭者14例,心力衰竭16例,电解质紊乱38例,低蛋白血症11例,出现一过性肾功能不全或原有肾功能不全加重者7例,感染性休克1例,多器官功能不全2例。
3 治疗及转归
抗真菌:一经确诊即给予静脉用药,尽可能停用广谱抗生素。59例病人中对氟康唑敏感的44例,给予氟康唑治疗,首剂予0.4g静滴,以后0.2g/d,平均治疗(118±17)d,经治疗后5例痊愈,27例真菌培养阴性,症状好转,有效率72.73,无效的12例,调整为两性霉素B治疗,平均治疗(102±19)d,11例好转,1例死亡;其他15例对氟康唑耐药病人中,1例曲霉球经手术后给予两性霉素B治疗痊愈,2例给予伊曲康唑200mg静滴2次/d,2d后改为200mg静滴1次/d,用药10d后好转,12例予两性霉素B治疗,剂量由3mg逐渐增至20mg静脉泵入,平均治疗(132±20)d,3例痊愈,7例好转,1例转院后给予伊曲康唑治疗痊愈,1例死亡;死亡病人共2例,均因并发多器官功能不全死亡。
4 讨论
真菌感染的发生是机体与真菌相互作用的结果,其最终结局取决于真菌的致病性、机体的免疫状态及环境条件对机体与真菌之间关系的影响。本组资料中49例65岁以上患者占感染人群的83%,符合文献报道,年龄65岁以上多是真菌感染的危险因素[1]。本组肺部真菌感染患者均合并有基础病,长期的肺部疾患破坏了呼吸系统的正常结构和功能,使防御机制下降,真菌易于定植引发感染;而有些疾病如糖尿病、冠心病、肿瘤等均易造成多器官功能障碍,并破坏内环境的稳定,是导致真菌感染的重要原因[2]。其中糖尿病患者机体蛋白质分解加快,使免疫球蛋白、补体、抗体等生成减少,淋巴细胞转换率降低,导致机体免疫机能低下。因此合并糖尿病的患者真菌感染的危险性也远高于合并其他肺外基础疾病者,故控制血糖也是治疗的关键。
抗生素是人体深部真菌感染或定植的危险因素,故对于老年人应严格掌握抗生素使用指征;糖尿病与感染是相互影响、互为因果的疾病,积极控制糖尿病可以降低感染发生。本组病例可见老年人肺部真菌感染临床表现呈多样性,且痰培养不易出现阳性结果,诊断上存在一定难度。从本组病例看氟康唑目前仍为治疗白色念珠菌感染首选药物,氟康唑耐药时两性霉素B为较好选择。
参考文献
[1]陶敏,熊自忠.120例临床真菌感染的分析[J].安徽医药,2005,9(10):765.