继发肠损伤（精选4篇）
继发肠损伤 篇1
腹部闭合性外伤引发肠损伤情况并不多见, 但是诊断困难性较大, 通常会综合多种方法进行检测, 例如:体格检查、B超、CT、腹穿等, 诊断率并不显著。此类疾病有较高的危险性, 病情发作快, 死亡率很高, 通常如果患者出现疑似现象, 不需实施确诊治疗, 就要进行手术, 所以诊断与治疗及时性会严重影响患者预后[1]。本文选取了188例患者进行研究, 现将资料报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2009年1月-2012年6月188例腹部钝性外伤继发肠损伤患者, 将患者分为研究组和对照组, 每组有患者94例。其中男性有103例, 女性为85例, 年龄范围是19-64岁, 从发生损伤到进入急诊室所需时间是0.2-4h。其中没有概括进GCS评分在5分以下的重型和极重型患者, 而且ISS评分在25分以上严重伤患者, 有84%患者属于交通意外造成的, 主要症状有腹痛 (84.21%) , 腹部压痛 (84.21%) , 腹壁淤血 (44.74%) .有17例由于昏迷无法实施腹部体征评估。两组患者在年龄、性别、病情以及从损伤发生到进入急诊室的时间方面的差异都不存在统计学意义, 具有可比性。
1.2 方法
研究组患者从入院到进入手术室进行手术时间<6h, 对照组患者从入院到进入手术室进行手术时间>6h。
1.3 统计学方法
所有数据使用SPSS软件进行处理分析, 以表示, 计量资料以t检验, 计数资料以χ2检验, P<0.05表示其差异存在统计学意义。
2 结果
对照组的住院平均天数、ICU监护时间、机械通气平均时间和研究组相比其差异都存在统计学医院 (P<0.05) , 对照组有并发症7例, 其中2例患者有肺炎, 2例呼吸衰竭, 1例肾衰竭, 2例伤口感染;研究组为4例, 其中有1例肺炎, 1例呼吸衰竭, 1例伤口感染, 1例肠梗阻。对照组死亡5例, 研究组死亡2例, 对照组并发症发生率和死亡率比研究组高, 但是差异不存在统计学意义 (P>0.05) , 见附表。
3 讨论
BAT导致肠损伤发生率大约是5%-15%, 死亡率范围在6.8%-8.8%, 而许多的患者是由车祸造成的。BAT致使肠道受到损伤主要因素为:外力导致肠道和腹腔后壁的骨性构造发生碰撞。肠系膜损伤和肠道外伤通常对出现在小肠内十二指肠, 空肠近端与回肠末端, 大肠内盲肠, 横结肠中间位置以及乙状结肠, 其出现损伤原因就是这些地方都很容易遭受外力碰撞使之与脊柱和骨盆发生撞击。有一部分患者年龄比较大, 在受到伤害时发生昏迷或者是意识不清, 此种状况下更容易导致肠道受到损伤, 其主要原因是此类患者拥有更为松弛的腹壁肌肉, 在遭受冲击时更容易进入腹腔。瞬间形成的加速度能够导致肠部位和其所附着的结构产生剪力。在车祸和高处坠落造成的损伤中, 剪力发挥了较为重要的作用, 肠道受到瞬间加速度的冲击作用在腹腔中的固定结构上例如屈氏韧带及肠道粘连位置, 容易使肠道发生损伤[2]。
在本文的研究当中可以知道, 研究组患者住院平均天数 (13.6±10.3) 比对照组 (20.6±11) 有较显著的减少, 研究组ICU监护时间是 (2.2±2.1) 天和对照组 (6.2±3.7) 天比较有缩短现象, 研究组机械通气平均时间 (1.1±0.9) 天比对照组 (3.1±2.3) 天少, 研究组比对照组要明显具有优势, 但是本文的研究也存在较为明显的局限性, 因为在进行研究的时候, 患者并不包括没有实施开腹治疗的肠损伤者, 此类患者可能保持稳定状态, 预后情况良好, 但是也许病情发展非常快, 从而没有抢救时机, 这些患者的排除也会影响到本文的研究结果。每例患者有不同的合并损伤, 病情程度也不相同, 尽管应用GCS和ISS评分对这种影响进行了控制, 但是也没有办法确保统计分析的精确性, 有一些患者出现并发症甚至发生死亡和肠损伤都没有任何关系。本文研究涉及到的患者样本数并不多, 因此并没有确定的说服力, 而且很多统计数据没有对比参数或是显著性差异极小。所以, 在以后的研究中需要采集更多的患者资料, 以更为合理的模型进行统计, 有利于寻找到更为合适的抢救时机。
为了防止肠道损伤时出现延迟诊断情况, 以下问题需注意:不管什么情况出现腹部闭合伤, 都要保持高度警惕, 确定是否存在肠道损伤;不能只观察受伤后的短期表现行为, 需要以动态形式实施观察, 腹腔穿刺时, 可实施腹腔灌洗, 如可能以腹腔镜进行检测。如患者曾发生过腹部闭合伤, 且出现腹部隐痛, 应立刻想到是否是肠壁损伤但未穿孔, 有粘连情况, 需以CT进行检查, CT发现血肿、肠壁撕裂等情况, 表示肠道受损[3]。
总之, 导致腹部钝性外伤 (BAT) 继发肠损伤的诊断延迟原因有很多种, 需要采取措施及时治疗, 避免影响到预后效果。
摘要：目的 探讨腹部钝性外伤 (BAT) 继发肠损伤的诊断延迟原因及其预后。方法 选取我院2009年1月-2012年6月188例腹部钝性外伤继发肠损伤患者, 将患者分为研究组和对照组, 研究组患者在送至医院的6小时中开展手术治疗, 对照组患者在送至医院的6小时后才开始手术治疗, 观察两组患者的治疗效果及预后影响。结果 研究组患者住院平均天数、ICU监护时间、机械通气平均时间比对照组都要少, 3组患者都存在统计学差异 (P<0.05) , 对照组并发症和死亡率高于研究组, 但差异无统计学意义。结论 BAT后肠损伤诊断延迟对预后影响较大, 能够显著性的延迟住院时间, ICU监护和机械通气时间。
关键词：腹部钝性外伤,肠损伤,诊断延迟,预后
参考文献
[1]吴志伟.诊断延迟对于腹部钝性外伤继发肠损伤预后的影响[D].浙江大学, 2011, 5:35.
[2]吴志伟.腹部钝性外伤的诊断与治疗[D].浙江大学, 2011, 5:42.
[3]聂志广, 霍磊.肠道损伤延迟诊断6例的诊治体会[J].中华医学研究杂志, 2011, 7 (6) :12.
继发肠损伤 篇2
患者男,85岁,离休干部,2000年左右诊断帕金森病,长期口服盐酸普拉克索片(0.125 mg,3次/d)、美多芭(125mg,3次/d)、金刚烷胺片(100 mg,2次/d),症状较重,帕金森病Hoehn-Yahr(修正)分级量表:Ⅲ级。冠心病病史10余年,长期口服单硝酸异山梨酯缓释片(60mg,1次/d);酒石酸美托洛尔片(25 mg,1次/d)、波利维(75 mg,1次/d)。2014年7月18日主因“头晕、黑朦5 h,腹胀伴呕吐咖啡样胃内容物4 h”,急诊以“消化道出血”收住院治疗。入院生命体征平稳,意识清,面具脸,讲话口齿稍含糊。神经查体:肌张力明显升高,颈抗明显,四肢肌张力呈齿轮样增高,双上肢可见静止性震颤。腱反射(+),病理征、克氏征、布氏征均阴性,感觉及共济运动检查不合作。腹部膨隆,无明显压痛反跳痛,心肺查体无异常。腹部B超提示:腹腔肠道大量积气。血常规:白细胞计数为14.60×109/L、红细胞计数为3.56×1012/L、血红蛋白浓度为110 g/L、中性粒细胞比率为65.40%;肝肾生化:钠为128.90mmol/L、总蛋白为57.29 g/L、前白蛋白为156.73 mg/L、直接胆红素为8.98μmol/L、间接胆红素为16.30μmol/L,淀粉酶为49.10 U/L、血肌酸激酶(CK)、心肌酶谱、心肌标志物、B型钠尿肽正常。炎症指标:降钙素原<0.05 ng/ml、超敏C反应蛋白为27.00 mg/L;凝血四项:国际标准化比率为1.22、纤维蛋白原为3.26g/L、活化部分凝血活酶时间为29.60 s、凝血酶时间为19.40 s;大便隐血阳性。考虑(1)消化道出血;(2)帕金森病;(3)不完全性肠梗阻:腹腔感染?(4)冠心病。给予禁食水,停口服药物;抑酸止血、抗感染、适度补液,维持内环境、水、电解质稳定等处理,当天监测腹内压20mm Hg,考虑腹腔肠道大量积气,予以开塞露保留灌肠处理后,解出暗红色血便约250 ml。经处理后患者腹胀症状改善,体温正常,头晕、呕吐等症状消失。7月20日出现意识障碍,昏睡状态。CK、肌红蛋白显著升高,CK为754.3 IU/L,肌红蛋白(Mb)为808.07μg/L。神经查体:脑神经征(-),四肢肌力Ⅴ级,腱反射对称,四肢肌张力呈齿轮样增高,双下肢病理征(-),无感觉障碍。急诊颅脑CT未见急性颅脑血管病变。有横纹肌溶解症状,考虑帕金森病撤药恶性综合征(malignant syndrome,MS),给予恢复原帕金森药物剂量口服,继续原来给予抑酸止血、抗感染、补液、维持水、电解质内环境稳定治疗。7月23日患者咳嗽、咯痰症状加重,咯痰无力,意识时好时坏,出现幻听、环视,有秽语,仍有黑便;7月25日,体温39.5℃,再次复查颅脑CT无急性脑血管病变,肺部CT无炎症改变。患者意识、精神、体温改变仍考虑帕金森病撤药MS导致的恶性高热,原有治疗方案不更改,针对肠道情况给予芒硝、小茴香外敷、甲硫酸新斯的明注射液肌注增强肠蠕动,减轻肠胀气等处理。7月30日粪便隐血转阴,大便颜色转黄,拔出胃管,改流食,意识好转,四肢僵硬、肌颤症状改善,血象、CK、Mb等指标正常。8月14日痊愈转出ICU至普通病房继续治疗。
2 讨论
帕金森病撤药MS最先为Toru等[1]于1981年所报道,之后逐渐被人认识,陆续有文献报道[2,3]。临床表现与抗精神病药物所致的恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome,NMS)类似,临床主要表现为高热、肌强直、意识障碍、血清CK增高及植物神经功能紊乱。其发病机制目前仍不清楚。可能与其下丘脑、黑质纹状体系统和中间皮质多巴胺能系统传递减低所致[4,5]。本例患者有长期帕金森药物服用史,有明显诱因且有因病情停用病史,病程中出现了高热、意识障碍、血清CK、Mb明显升高,虽然关于帕金森病撤药性MS国内外尚无统一的诊断标准,常用的诊断标准为改良的Levenson NMS诊断标准[6]。具备以下3个主要表现或2个主要表现同时伴4个次要表现便可诊断:(1)主要表现:发热,PD症状的恶化,血清CK升高;(2)次要表现:心动过速,血压异常,呼吸频率加快,意识改变,出汗异常,白细胞增多。该患者诊断为MS明确。
临床工作中,帕金森病撤药MS并不常见,相对于由长期暴露于精神药物患者所致NMS发病率大致为0.5%~1%[6,7],而大约有2.1%的帕金森病患者在治疗过程中出现MS[8]。我国目前仅有数量不多的因帕金森药物撤药MS的病例报道[9],但尚无关于发病率的明确统计。国内报告病例中不少帕金森病并发肠梗阻后停药或减药后发病,表现为突发的意识障碍、高热、并有类似横纹肌溶解症状。虽然大部分患者既往无明显肺部症状,但病程中出现吸入性肺炎。国内病例报道中尚无进展到急性肾功能衰竭(ARF)或者弥散性血管内凝血(DIC)阶段,若发展成DIC或ARF患者的病情十分严重,治疗效果不佳。根据文献报告,2/3患者在MS前期进行相应的治疗有效,其病死率为4%,在尚未出现DIC、ARF严重并发症的情况下予以及时治疗,预后良好[10]。
晚期帕金森患者除了常见运动过缓,肌强直,静止性震颤,姿势步态异常等,常常并发植物神经功能紊乱,特别是消化道蠕动障碍。而且随着年龄增长,长期抗帕金森药物使用,也会导致胃肠蠕动功能减退,易造成大便不通,形成肠梗阻,可至水电解质失衡,出现肠坏死、出血,感染,中毒性休克等重症表现。此例患者就是如此,当病人出现便秘、腹内压增高、甚至消化道出血等急性肠损伤,治疗就应权衡利弊,不能仓促停用抗帕金森药物。若患者无法口服或鼻饲帕金森病药物时,应予以静脉制剂。
综上,帕金森病撤药MS就是帕金森病患者药物治疗过程中,在多种因素综合作用下诱发的一种严重并发症,应特别注意肠道功能异常病人。这就要求临床医师和患者要充分认识到帕金森病撤药MS,密切追踪观察,做到早发现、早诊断、早治疗,改善患者预后。
参考文献
[1]Toru M,Matsuda O,Makiguchi K,et al.Neuroleptic malignant syndromelike state following a withdrawal of antiparkinsonian drugs[J].J Nerv Ment Dis,1981,169(5):324-327.
[2]Neuneier J,Barbe MT,Dohmen C,et al.Malignant deep brain stimulation-withdrawal syndrome in a patient with Parkinson's disease[J].Mov Disord,2013,28(12):1640-1641.
[3]Rascol O,Salachas F,Montastruc JL.Neuroleptic malignant-like syndrome following levodopa withdrawal[J].Rev Neurol(Paris),1990,146(3):215-218.
[4]Jensen SS,Naesh O,Askmark H.Parkinson disease-a challenge to the anesthesiologist[J].Lakartidningen,2010,107(23):1552-1555.
[5]Weller M,Kornhuber J.Amantadine withdrawal and neuroleptic malignant syndrome[J].Neurology,1993,43(10):2155.
[6]Derkinderen P,Rouaud T,Lebouvier T,et al.Parkinson disease:the enteric nervous system spills its guts[J].Neurology,2011,77(19):1761-1767.
[7]Anglin RE,Rosebush PI,Mazurek MF.Neuroleptic malignant syndrome:a neuroimmunologic hypothesis[J].CMAJ,2010,182(18):E834-838.
[8]Connolly BS,Lang AE.Pharmacological treatment of Parkinson disease:a review[J].JAMA,2014,311(16):1670-1683.
[9]董宁,陈秋惠,张颖,等.帕金森病相关恶性综合征的研究进展[J].中国老年学杂志,2013,33(14):3527-3528.
继发肠损伤 篇3
随着社会的发展,颅脑损伤的发病率和死亡率不断上升,已经成为发达国家青少年的第一死因,对颅脑损伤的研究也逐渐被重视。颅脑损伤分为原发性损伤和继发性损伤,目前对原发性损伤还不能进行有效干预,只能通过预防机制减少其发生,所以现在研究的重点主要放在继发性损伤的机制和防治上,综述如下:
1 颅脑损伤后继发性损伤因子
继发性颅脑损伤发生在原发性颅脑损伤后数分钟到数周内,即可发生在原发伤部位,也可发生在远离原发伤部位,这主要和一些继发性损伤因子有关。
1.1 钙离子在颅脑损伤中的作用和钙离子拮抗剂的使用
钙离子在正常细胞中执行许多重要的生理功能,但在颅脑损伤和脑缺血后,神经细胞内钙离子浓度的异常升高在神经组织的继发性损伤方面起到了关键的作用。
颅脑损伤后,钙离子迅速从组织间液进入神经细胞,而且线粒体、微粒体、内质网等钙库(calcium pool)也释放出大量的钙离子,导致细胞内钙超载(calcium overloading),其发生机制为:①电压依从型钙离子通道(VSCC)的开放。②受体门控型钙离子通道(RGCC)的开放,主要是NMD A等受体。③脑组织缺血缺氧,钙泵功能受损。④脑组织酸中毒,钙离子内流增加。⑤细胞膜受损,细胞外液的钙离子可直接进入细胞内。钙离子内流在伤后48小时达高峰,约在伤后一周恢复[1,27]。
神经细胞内的钙离子浓度升高,将引起一系列的病理效应:①首先促使一些神经递质,兴奋型氨基酸的释放,加重其对神经细胞的毒性作用;②钙离子与线粒体膜结合,阻断线粒体内电子传递,导致ATP合成受阻;③钙离子激活中性蛋白酶(calpain)等,导致细胞结构被破坏;④激活磷脂酶,产生大量自由基,加重细胞损伤;⑤钙离子进入脑血管壁,引起血脑屏障破坏和脑血管痉孪;⑥激活神经细胞的某些基因,加重神经元的凋亡[1,2,3,27,28];⑦神经细胞内钙超载也和颅脑损伤后早期癫痫发作有关[4]。
目前,钙离子拮抗剂的使用成为研究的热点,尼莫地平是一种L型VSCC选择型拮抗剂,己在临床应用多年,但目前其对颅脑损伤的疗效仍有较大争议,一般认为对颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的患者效果较好,而对其他类型的颅脑损伤效果仍有争议[5]。其他钙离子通道拮抗剂也在研究中,近年来发现N型VSCC拮抗剂SNX-111在大鼠的损伤模型和缺血再灌注模型中疗效显著[6]。此外,环孢菌素A也有助于保护线粒体的稳定,从而减少颅脑损伤后钙离子介导的继发性损伤[7]。钙离子拮抗剂要求在伤后早期使用,有研究表明,钙离子拮抗剂在颅脑损伤后15分钟～10小时内使用均有效,但最佳时间窗为(2～6)小时内使用[8]。
1.2 神经递质与受体系统
颅脑损伤后,神经组织内乙酰胆碱含量明显升高,乙酰胆碱受体被激活后能使镁离子从NMDA受体中移开,导致钙离子内流,而且通过调节三磷酸肌醇(IP3)系统使神经元内的游离钙离子浓度升高,从而引起一系列病理反应。
颅脑损伤后谷氨酸、甘氨酸等兴奋性氨基酸浓度也有显著上升,谷氨酸通过激活NMDA受体使钙离子内流增加,通过激活非NMDA受体使大量水,钠,氯内流,导致急性神经元水肿,而甘氨酸是谷氨酸激活NMDA受体的必需辅助因子[9,10,27]。最近还发现,兴奋性氨基酸对自由基的颅脑损伤作用还有协同作用。目前新型的胆碱能受体拮抗剂司可拉明和兴奋性氨基酸受体拮抗剂MK-801等均已应用在动物实验中,效果明显[11,12]。
1.3 自由基与颅脑损伤
颅脑损伤后,局部脑组织缺血、缺氧,线粒体呼吸链电子传递受阻,黄嘌呤脱氢酶/黄嘌呤氧化酶比例失衡,加上中性粒细胞爆发式呼吸和NO的自由基产物等因素,将产生大量自由基。中枢神经系统富含胆固醇和多价不饱和脂肪酸(PUFA),这是自由基攻击的良好底物,引起细胞膜脂质过氧化链式反应,并产生醛类物质,导致细胞结构和功能破坏,神经元水肿,坏死。此外,自由基激活磷脂酶,产生大量花生四烯酸(AA)和血栓素A2(TXA2),引起毛细血管痉挛,血小板凝集并释放5-HT,儿茶酚胺等血管活性物质,破坏血脑屏障,形成血管源性脑水肿,脑水肿进一步加重脑组织缺血缺氧,如此恶性循环[13,27]。
颅脑损伤后早期使用(伤后8小时内)自由基清除剂将有利于改善患者的预后。VitC,VitE,超氧化物歧化酶(SOD),依达拉奉等已在临床应用,有关大剂量糖皮质激素治疗重型颅脑损伤的临床作用目前受到较大质疑,并有引起严重并发症的可能,临床上应慎用。新型的自由基清除剂21-氨基类固醇药物U-74006F也在实验室中应用,效果良好,但如何使其通过血脑屏障成为研究的当务之急[14,15]。
2 颅脑损失的继发性保护因子
与继发性损伤因子相对应的,颅脑损伤后机体也会产生一些保护因子,以减少神经组织的进一步损伤和促进神经细胞结构和功能的恢复。研究这些因子的作用机理和如何激活,补充这些因子将有很大的临床意义。
2.1腺苷(adenosine)
颅脑损伤后,脑组织缺血,缺氧,ATP降解产生大量的腺苷,腺苷通过刺激神经元细胞膜A,受体抑制兴奋性氨基酸等多种神经递质的过度释放,保持细胞内钙离子浓度的稳定[26];通过刺激脑血管壁A2受体,保护血脑屏障从而减少脑水肿的程度[16,17]。腺苷脱氢酶抑制剂和腺苷类似腺苷物的研究使腺苷的临床应用成为可能[18]。
2.2 神经节苷脂和神经营养因子
神经节苷脂类物GM1等能阻断兴奋性氨基酸对神经细胞的损害,减少脑组织能量代谢和脑水肿,防止钙超载和抑制自由基的产生[19,20];神经营养因子能决定神经干细胞的激活和分化,是受损神经细胞结构和功能再生和修复的不可缺少的因素[21]。
2.3 热休克蛋白(HSP)
热休克蛋白是一种应激蛋白,在多种应激条件下会大量产生,对神经组织等多种器官有保护作用,但目前对其作用机理还不是十分清楚,可能是通过减少兴奋性氨基酸和自由基对神经细胞的损害,从而保护神经系统[22]。如能通过分子克隆技术生产,纯化热休克蛋白,相信对颅脑损伤的治疗有一定意义。此外,热休克蛋白基因是一种和创伤应激有关的基因,如能对其加以改造,将能很大的提高机体对应激的适应能力。
2.4 镁离子
进年来发现,镁离子能抑制兴奋性氨基酸NMDA受体的活性,从而减少与之相关的钙离子内流[1];能保护神经细胞内蛋白支架的完整,减少细胞的破坏[23];镁离子还有良好的脑血管解痉作用,是一种良好的脑保护剂。加上其价钱便宜,安全副作用小等特点目前已在临床上使用。在伤后24小时内使用,给药方式为持续性给药效果好[24,25]。
继发肠损伤 篇4
1 颅脑损伤后继发性损伤因子
继发性颅脑损伤发生在原发性颅脑损伤后数分钟到数周内, 即可发生在原发伤部位, 也可发生在远离原发伤部位, 这主要和一些继发性损伤因子有关。
1.1 钙离子在颅脑损伤中的作用和钙离子拮抗剂的使用
钙离子在正常细胞中执行许多重要的生理功能, 但在颅脑损伤和脑缺血后, 神经细胞内钙离子浓度的异常升高在神经组织的继发性损伤方面起到了关键的作用。
颅脑损伤后, 钙离子迅速从组织间液进入神经细胞, 而且线粒体、微粒体、内质网等钙库 (calcium pool) 也释放出大量的钙离子, 导致细胞内钙超载 (calcium overloading) , 其发生机制为: (1) 电压依从型钙离子通道 (VSCC) 的开放。 (2) 受体门控型钙离子通道 (RGCC) 的开放, 主要是NMDA等受体。 (3) 脑组织缺血缺氧, 钙泵功能受损。 (4) 脑组织酸中毒, 钙离子内流增加。 (5) 细胞膜受损, 细胞外液的钙离子可直接进入细胞内。钙离子内流在伤后48h达高峰, 约在伤后一周恢复[1,27]。
神经细胞内的钙离子浓度升高, 将引起一系列的病理效应: (1) 首先促使一些神经递质, 兴奋型氨基酸的释放, 加重其对神经细胞的毒性作用; (2) 钙离子与线粒体膜结合, 阻断线粒体内电子传递, 导致ATP合成受阻; (3) 钙离子激活中性蛋白酶 (calpain) 等, 导致细胞结构被破坏; (4) 激活磷脂酶, 产生大量自由基, 加重细胞损伤; (5) 钙离子进入脑血管壁, 引起血脑屏障破坏和脑血管痉孪; (6) 激活神经细胞的某些基因, 加重神经元的凋亡[1,2,3,27,28]; (7) 神经细胞内钙超载也和颅脑损伤后早期癫痫发作有关[4]。
目前, 钙离子拮抗剂的使用成为研究的热点, 尼莫地平是一种L型VSCC选择型拮抗剂, 已在临床应用多年, 但目前其对颅脑损伤的疗效仍有较大争议, 一般认为对颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血的患者效果较好, 而对其他类型的颅脑损伤效果仍有争议[5]。其他钙离子通道拮抗剂也在研究中, 近年来发现N型VSCC拮抗剂SNX-111在大鼠的损伤模型和缺血再灌注模型中疗效显著[6]。此外, 环孢菌素A也有助于保护线粒体的稳定, 从而减少颅脑损伤后钙离子介导的继发性损伤[7]。钙离子拮抗剂要求在伤后早期使用, 有研究表明, 钙离子拮抗剂在颅脑损伤后15min~10h内使用均有效, 但最佳时间窗为2~6h内使用[8]。1.2神经递质与受体系统颅脑损伤后, 神经组织内乙酰胆碱含量明显升高, 乙酰胆碱受体被激活后能使镁离子从NMDA受体中移开, 导致钙离子内流, 而且通过调节三磷酸肌醇 (IP3) 系统使神经元内的游离钙离子浓度升高, 从而引起一系列病理反应。
颅脑损伤后谷氨酸、甘氨酸等兴奋性氨基酸浓度也有显著上升, 谷氨酸通过激活NMDA受体使钙离子内流增加, 通过激活非NMDA受体使大量水, 钠, 氯内流, 导致急性神经元水肿, 而甘氨酸是谷氨酸激活NMDA受体的必需辅助因子[9,10,27]。最近还发现, 兴奋性氨基酸对自由基的颅脑损伤作用还有协同作用。目前新型的胆碱能受体拮抗剂司可拉明和兴奋性氨基酸受体拮抗剂MK-801等均已应用在动物实验中, 效果明显[11,12]。
1.3 自由基与颅脑损伤
颅脑损伤后, 局部脑组织缺血、缺氧, 线粒体呼吸链电子传递受阻, 黄嘌呤脱氢酶/黄嘌呤氧化酶比例失衡, 加上中性粒细胞爆发式呼吸和NO的自由基产物等因素, 将产生大量自由基。中枢神经系统富含胆固醇和多价不饱和脂肪酸 (PUFA) , 这是自由基攻击的良好底物, 引起细胞膜脂质过氧化链式反应, 并产生醛类物质, 导致细胞结构和功能破坏, 神经元水肿, 坏死。此外, 自由基激活磷脂酶, 产生大量花生四烯酸 (AA) 和血栓素A2 (TXA2) , 引起毛细血管痉挛, 血小板凝集并释放5-HT, 儿茶酚胺等血管活性物质, 破坏血脑屏障, 形成血管源性脑水肿, 脑水肿进一步加重脑组织缺血缺氧, 如此恶性循环[13,27]。
颅脑损伤后早期使用 (伤后8小时内) 自由基清除剂将有利于改善患者的预后。Vit C, Vit E, 超氧化物歧化酶 (SOD) , 依达拉奉等已在临床应用, 有关大剂量糖皮质激素治疗重型颅脑损伤的临床作用目前受到较大质疑, 并有引起严重并发症的可能, 临床上应慎用。新型的自由基清除剂21-氨基类固醇药物U-74006F也在实验室中应用, 效果良好, 但如何使其通过血脑屏障成为研究的当务之急[14,15]。
2 颅脑损失的继发性保护因子
与继发性损伤因子相对应的, 颅脑损伤后机体也会产生一些保护因子, 以减少神经组织的进一步损伤和促进神经细胞结构和功能的恢复。研究这些因子的作用机理和如何激活, 补充这些因子将有很大的临床意义。
2.1 腺苷 (adenosine)
颅脑损伤后, 脑组织缺血, 缺氧, ATP降解产生大量的腺苷, 腺苷通过刺激神经元细胞膜A1受体抑制兴奋性氨基酸等多种神经递质的过度释放, 保持细胞内钙离子浓度的稳定[26];通过刺激脑血管壁A2受体, 保护血脑屏障从而减少脑水肿的程度[16,17]。腺苷脱氢酶抑制剂和腺苷类似腺苷物的研究使腺苷的临床应用成为可能[18]。
2.2 神经节苷脂和神经营养因子
神经节苷脂类物GM1等能阻断兴奋性氨基酸对神经细胞的损害, 减少脑组织能量代谢和脑水肿, 防止钙超载和抑制自由基的产生[19,20];神经营养因子能决定神经干细胞的激活和分化, 是受损神经细胞结构和功能再生和修复的不可缺少的因素[21]。
2.3 热休克蛋白 (HSP)
热休克蛋白是一种应激蛋白, 在多种应激条件下会大量产生, 对神经组织等多种器官有保护作用, 但目前对其作用机理还不是十分清楚, 可能是通过减少兴奋性氨基酸和自由基对神经细胞的损害, 从而保护神经系统[22]。如能通过分子克隆技术生产, 纯化热休克蛋白, 相信对颅脑损伤的治疗有一定意义。此外, 热休克蛋白基因是一种和创伤应激有关的基因, 如能对其加以改造, 将能很大的提高机体对应激的适应能力。
2.4 镁离子
进年来发现, 镁离子能抑制兴奋性氨基酸NMDA受体的活性, 从而减少与之相关的钙离子内流[1];能保护神经细胞内蛋白支架的完整, 减少细胞的破坏[23];镁离子还有良好的脑血管解痉作用, 是一种良好的脑保护剂。加上其价钱便宜, 安全副作用小等特点目前已在临床上使用。在伤后24小时内使用, 给药方式为持续性给药效果好[24,25]。
虽然这些年来经过广大医务、科技工作者的努力, 颅脑损伤的研究无论在基础方面还是临床方面都有了很大的进展, 但是也存在一些不如意的地方。比如许多在动物实验中认为有效的药物在临床上却得到了“阴性”的结果, 至今除尼莫地平外尚无一种脑保护剂通过三期临床实验, 而尼莫地平在四期临床实验中的疗效又受到质疑。我们考虑主要和以下因素有关: (1) 动物模型和人类患者之间的基因、解剖、细胞生物学等方面有相当的差别, 不能简单地把动物实验的结论套用到临床上。 (2) 动物实验中干预性治疗的“时间窗”很难在临床上及时达到。 (3) 大多数药物很难通过血脑屏障, 脑组织内达不到有效的治疗浓度, 加大剂量又将增加全身的毒副作用。 (4) 人类颅脑损伤的致伤机理往往是多因素的, 复杂的, 相互影响的, 单一因素针对性的实验研究结论很难在临床上达到一致, 单药物治疗的方法也已被证明效果有限。如何解决这些问题, 无疑将是未来颅脑损伤研究的工作重点。