胆总管小结石

胆总管小结石（共12篇）

胆总管小结石 篇1

胆管结石在临床上是一种比较常见的多发性腹部外科疾病, 其临床症状有恶心、呕吐、腹部不适、腹痛以及发热等[1]。随着科学的不断发展, 医疗水平的不断进步, MRI技术在诊断胆结石疾病中得以广泛应用, 且取得了较好的临床效果。磁共振胰胆管水成像 (MRCP) 可以清晰的显示出患者胆管梗阻及胆管结石情况, 为临床手术提供准确依据[2]。MRI扫描具有多序列特点, 可有效诊断患者的胆总管结石情况。本研究为探讨MRI检查诊断胆总管小结石的临床应用价值, 对46 (78个) 例胆总管小结石患者进行MSCT及MRI检查, 现报告如下。

1资料与方法

一般资料选择2014年9月~2015年9月本院收治的46例 (78个) 胆总管小结石患者为研究对象, 将其随机分为对照组和试验组, 各23例。对照组中男9例, 女14例, 年龄17~81岁, 平均年龄 (53.42±7.31) 岁, 有胆囊炎手术病史患者5例, 合并胆囊炎结石患者8例, 合并急性胰腺炎患者7例, 合并胆管癌患者3例;试验组中男7例, 女16例, 年龄18~83岁, 平均年龄 (54.14±8.06) 岁, 有胆囊炎手术病史患者6例, 合并胆囊炎结石患者7例, 合并急性胰腺炎患者9例, 合并胆管癌患者1例。两组患者在性别、年龄、病情等方面的一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 可进行比较。

1.2方法对照组患者采用美国CE公司生产的64层螺旋CT机进行检查, 检查前对患者禁食6 h, 检查时, 使患者保持仰卧位, 选择常规屏气方式对其进行扫描, 电压为120 k V, 根据患者的临床症状适当调整管电流, 管电流范围105~270 m A, 层间距以及重建厚度设置为5 mm;试验组患者采用GE公司1.5 T MR进行检查, 扫描过程中患者需屏气并呼吸门控, 扫描序列如下:冠状位T2WI及轴位, 其厚层度设置5 mm, 轴位T1WI, 其厚层度设置3 mm;MRCP采用的是厚层块薄层成像和一次成像, 层厚分别为1 mm和40 mm。两组患者的检查结果均由我院两位资深医师仔细观察图像后得出。MRI检出标准:胆总管腔内长径<10 mm低信号结节、多发斑点-模糊斑片混杂低信号或者高低信号分层 (泥沙样结石) 、充盈缺损。

1.3统计学方法采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者检出率比较试验组患者假阳性检出率为4.35%明显低于对照组的39.13%;试验组阳性检出率为95.65%, 明显高于对照组的60.87%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

注:与对照组比较, aP<0.05

2.2两组患者诊断准确率比较试验组患者的诊断结果中有胆结石38个, 诊断准确率为97.44% (38/39) , 对照组患者的诊断结果中有胆结石26个, 诊断准确率为66.67% (26/39) , 试验组诊断准确率明显高于对照组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

胆管结石具有发病率高、排石不通以及溶石困难等特点临床表现主要有发热、恶心、呕吐、上腹疼痛等, 胆管结石的发病率随着年龄的增长而升高, 其高发人群年龄在40~50岁。临床通常采用超声技术对胆管结石进行诊断, 但因肠道积气等因素干扰, 很容易发生误诊或漏诊等现象, 因此, 选择准确有效的检查方法对诊断胆管结石具有重要意义[3]。目前, MRI技术在诊断胆结石疾病中得以广泛应用, 且临床效果显著。

本研究对46例胆总管小结石患者进行MSCT及MRI检查结果显示:试验组阳性检出率为95.65%, 明显高于对照组的60.87%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。对比MSCT检查MRI多序列检测结石结果更准确。在多序列MRI的诊断过程中, 选择轴位以及冠状位T2WI, 其等不同检查序列。其中MRCP将X线胰胆管造影术代替, 在T2WI中, 结石表现为环状低信号与结节状等, 胆囊内出现较多小结石在其附近胆汁高信号的影响下, 能表现出“石榴籽”样的特点, 在T1WI下胆道结合能表现出低、中等信号, 一些结石在T1WI中还能够表现出高信号。

本研究结果得出, 试验组诊断准确率为97.44%, 明显高于对照组的66.67%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。与相关文献报道结果相似, 说明MRI诊断准确率明显比MSCT诊断准确率高, 可能的原因如下:MRI具有多序列、多角度观察的优势, 如轴位T2WI与MRCP相结合等, MRCP的主要原理指在T2WI成像技术的前提下实施, 所以对患者的胆道中详细病变与附近情况均未清晰的显示, 而在临床上结合常规的T2WI, 能够促使其诊断准确率的显著提高。

综上所述, 磁共振多序列检查可提高胆总管小结石检出率以及诊断准确率, 可供临床参考。

摘要：目的 探讨磁共振多序列 (MRI) 检查诊断胆总管小结石的临床应用价值。方法 46例 (78个) 胆总管小结石患者, 将其随机分为对照组和试验组, 各23例。对照组患者行多层CT (MSCT) 检查, 试验组患者行MRI检查, 对比两组患者检出率和诊断准确率。结果 试验组阳性检出率为95.65%, 明显高于对照组的60.87%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) ;试验组诊断准确率为97.44%, 明显高于对照组的66.67%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结论 磁共振多序列检查可提高胆总管小结石检出率以及诊断准确率, 可供临床参考。

关键词：磁共振多序列,胆总管小结石

参考文献

[1]熊燕, 周翔平, 肖建明, 等.磁共振多序列检查诊断胆总管小结石.放射学实践, 2013, 28 (10) :1042-1045.

[2]陈娅娣.胆总管小结石疾病行磁共振多序列检查的临床价值评析.医学信息, 2015 (44) :271.

[3]邱俊, 裴仁明, 陶振超, 等.109例胆道结石超声与MRI诊断的对照研究.安徽医学, 2014 (3) :323-325.

胆总管小结石 篇2

李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。

2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：

P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：

1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。

鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后）

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：

P5.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 P6.知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：

备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38℃左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息

3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。

6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。

7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。

措施：

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施：调节室温在18～22℃，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：

目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：

1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后2～3周拔除，我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备，消除顾虑。

胆总管小结石 篇3

【摘要】目的：分析影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素。方法：收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的胆囊结石合并胆总管结石患者180例作为研究对象，回顾性分析患者的临床资料，总结手术效果影响因素。结果：研究结果显示，本组患者中有149名患者结石取尽，另外31名患者存在结石残留，结石残留率为17.22%；对患者实施为期两年的随访发现，有148名患者未出现复发，另外32名患者复发，复发率为17.78%，通过Logistic 回归分析发现，结石残留和手术复发的影响因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，除此之外，术后并发症和结石残留也是导致术后复发的因素（P<0.05）。结论：胆囊结石合并胆总管结石手术效果影响因素众多，需引起临床人员的重视，根据实际情况合理选择相应的处理方案。

【关键词】胆囊结石；胆总管结石；手术；治疗效果；因素

【中图分类号】R657.4 /b 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0222-02

胆囊结石合并胆总管结石是临床上的常见病症，目前对于该病的治疗主要通过手术方式。大量的临床案例表明，由于病理复杂性和多方面因素的影响，手术治疗过程中容易出现结石残留和术后复发，导致患者需要二次手术，不仅增加了患者的痛苦，也增加了其经济负担[1-3]。本文旨在分析影响胆囊结石合并胆总管结石手术治疗效果的因素，特收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的180例胆囊结石合并胆总管结石患者进行了研究分析，现报道如下。

1 一般资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2012年9月-2013年9月期间经手术治疗的180例胆囊结石合并胆总管结石患者，本组患者中男125例，女55例，年龄21岁-80岁，平均年龄（52.44±12.16）岁，总胆红素水平（35.11±5.26）umol/L，胆总管直径（1.18±0.36）cm，结石直径（1.17±0.49）cm，本组患者均通过超声等确诊，患者均无手术禁忌，且均排除术前合并急性胰腺炎的患者。

1.2 方法

本组患者均通过手术治疗，其中有80名患者经胆总管切开取石术治疗，72例经开腹胆囊切除术治疗，28例腹腔镜下胆囊切除治疗，手术步骤均严格按照手术操作说明及无菌操作规范进行。

1.3统计学方法

运用SPSS.17.0统计软件加以分析，使用χ2检验统计计数资料，同时将所得的影响结石清除和术后复发的因素进行Logistic 回归模型分析，差异有统计学意义P<0.05。

2 结果

研究结果显示，本组患者中有149名患者结石取尽，另外31名患者存在结石残留，结石残留率为17.22%；对患者实施为期两年的随访发现，有148名患者未出现复发，另外32名患者复发，复发率为17.78%，通过Logistic 回归分析发现，结石残留和手术复发的影响因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，除此之外，术后并发症和结石残留也是导致术后复发的因素（P<0.05）。具体情况见表1、表2。

表1影响结石取尽的多变量 Logistic 分析

变量回归系数b标准误S bRR值P年龄1.4791.4791.631P>0.05结石数目1.2310.8281.411P>0.05手术类型1.5921.5723.578P>0.05总胆红素异常1.6292.2381.510P>0.05胰腺炎1.5830.7293.151P<0.05胆总管直径1.0581.0842.588P>0.05胆管炎0.7191.4781.738P>0.05结石最大直径1.5310.9963.231P<0.05胆管扩张1.4312.5771.679P>0.05胆总管扩张1.3921.1492.585P<0.05表2影响术后复发的多变量 Logistic 分析

变量回归系数b标准误S bRR值P年龄1.3911.8611.261P>0.05结石数目0.7001.1311.549P>0.05手术类型1.5300.5882.391P>0.05总胆红素异常1.1602.6791.599P>0.05胰腺炎0.8790.5312.377P<0.05胆总管直径1.6903.3102.261P>0.05胆管炎0.7011.6692.858P>0.05结石最大直径1.3291.3411.690P<0.05胆管扩张0.6792.0972.671P>0.05胆总管扩张1.4111.2621.283P<0.05结石残留1.2881.2611.670P>0.05术后并发症1.1210.8613.072P<0.053 讨论

结石残留和术后复发是胆道结石手术治疗后的常见问题，如果发现取石不彻底或者复发则需进行二次手术，大大增加了患者的痛苦和经济负担。临床表明，了解胆道结石手术效果影响因素从而选择合理的手术方案对于提高手术效果和预后具有非常重要的作用[4-8]。本次研究通过Logistic 回归分析发现，影响手术效果的因素主要包括患者的年龄、结石数目、手术类型、总胆红素异常、胰腺炎、胆总管直径、胆管炎、结石最大直径、胆管扩张、胆总管扩张，可将其归为患者的基本情况、基础疾病及手术类型。由此提示，在对患者开展手术前需进行综合评估，了解患者是否存在总胆红素异常、胆管扩张、胆总管直径、胆总管扩张、结石最大直径、结石数目，如果有则要及时通过溶石、排石并应用内镜系统等处理措施，并制定合理的手术方案，降低术后结石残留率和复发率，大量的临床案例表明，采用腹腔镜手术具有良好的治疗效果[9-10]。

综上所述，胆囊结石合并胆总管结石手术效果影响因素众多，需引起临床人员的重视，根据实际情况合理选择相应的处理方案。

参考文献

[1]曹云.腹腔镜结合胆管镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石临床疗效分析[J].四川医学，2012，11：1979-1980.

[2]刘之谦.胆囊结石合并胆总管结石两种微创治疗方案的回顾性分析[D].泰山医学院，2013.

[3]李志军，艾杨卿，杞映华，李建光，赵磊.ERC联合手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床应用[J].中国社区医师（医学专业），2011，11：77-78.

[4]牛哲禹.胆囊结石合并胆总管结石两种微创治疗随机对照研究的meta分析[D].山东大学，2012.

[5]史逸华，江玲雅，戴灵波.双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石临床分析[J].中国乡村医药，2014，17：23-24.

[6]裘文剛，徐江.胆囊结石合并胆总管结石术后复发的危险因素分析[J].中国普通外科杂志，2014，02：170-173.

[7]唐宗怀，国维克.腹腔镜联合胆道镜手术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效分析[J].中国卫生标准管理，2014，07：39-42.

[8]张岚.腹腔镜下治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效影响因素分析[J].腹腔镜外科杂志，2014，05：332-335.

[9]沈建伟，张立明，贾晓伟.内镜逆行胰胆管造影联合内镜和腹腔镜治疗胆囊结石合并胆管结石的临床研究[J].中国内镜杂志，2012，02：208-210.

胆总管小结石 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年8月-2014年11月我院收治的胆总管结石患者100例, 其中男56例, 女44例;年龄41~74 (52.12±6.78) 岁。胆总管结石数量1~9 (4.71±0.42) 枚, 胆总管直径1.2~2.5 (1.52±0.08) cm。主要临床症状为发热、寒颤、右上腹阵发性绞痛、部分患者有黄疸出现。所有患者均经B型超声、CT、胆道核磁检查确诊。

1.2 手术方法

100例胆总管结石患者均全身麻醉, 取头高脚低位, 在消毒铺巾后脐上穿刺建立气腹, 将10mm Trocar及摄像头置入, 明确胆总管的位置, 在胆总管正前方取1cm左右的切口将10mm Trocar置入作为主操作孔, 在右锁骨中线、右腋前线肋缘下置入5mm Trocar作为辅助操作孔, 位置较腹腔镜胆囊切除穿刺点低两横指。操作中首先解剖胆囊三角, 显露胆囊动脉、胆囊管, 并将其游离, 以可吸收夹将其夹闭, 切除胆囊。在胆总管正前方腹壁, 取长约5cm的切口, 取出胆囊, 腹腔镜镜头置于胆总管一侧作为光源照明, 手指进入腹腔中, 触摸探查胆总管及确认结石。通过腹壁小切口塞入无菌纱布至腹腔胆总管周围, 对周围脏器起到保护作用, 缝牵引线经腹壁小切口通过胆总管的两侧引出, 最后联合开腹胆总管切开探查法实施胆总管探查取石, 内置T管, 缝合胆总管, 最后取出纱布、腹腔镜及套管, 对小切口进行缝合。

1.3 观察指标

术后对患者的治疗效果作出评价, 观察指标包括手术时间、术中出血量、住院时间等, 患者出院后随访3个月以上, 观察结石复发情况等。

2 结果

100例胆总管结石患者均手术成功, 常规行T型管引流术, 手术时间 (74.6±14.7) min, 术中出血量 (48.5±18.3) ml。大部分患者在术后1d可下床活动, 进食以流食为主;术后2~3d患者可拔除腹腔引流管, 7~10d后夹闭T管, 住院天数7~13 (8.9±2.8) d, 所有患者均无出血、胆漏、切口感染等并发症。2周后行T管造影, 均无残留结石。3周后顺利拔除T管。随访3个月~2年, 无胆管炎、结石复发、胆管狭窄等症状, 患者术后生活正常, 具有良好的生活质量。

3 讨论

传统开腹手术治疗胆总管结石也具有良好的效果, 但创伤大, 术后禁食时间长、恢复慢、住院时间长、住院费用高, 影响患者的舒适度和满意度。腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石具有创伤小、术后禁食时间短、恢复快、住院时间短、住院费用低等优点。手术涉及范围较小, 术中腹腔镜光源能提供良好的照明、术野清晰, 只需在较小的视野中进行, 因而在手术时切口较小。在临床中治疗胆总管结石的手术途径还包括有经胆囊管取石、LC联合围手术期EST等。然而经胆囊管取石, 胆囊管一般无法扩张至8mm以上, 因为在8mm以上时易造成胆囊管的撕裂, 在临床中仅适用于胆总管结石较小时, 遇到较大结石, 常选用激光、超声等方法首先进行碎石然后再进行取石手术。这方面依赖高科技的设备和专业技术人员, 在基层医院中实施较为困难。此外, 胆囊管与肝总管汇合方式复杂多样, 经胆囊管途径探查取石应用难度较大[3]。腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石, 是利用腹腔镜光源照明、腹壁取小切口入腹, 在胆总管前壁纵行切开, 清晰了解结石情况, 切口大小与结石的周径大小相符, 然后进行结石清除。本文显示, 该手术中最大的难点在于小切口下缝合T管周围胆总管的切开部位, 该操作需操作者技术娴熟, 具有较高的缝合打结技术, 在缝合术后由于缝合过松或过紧出现的常见并发症有胆总管漏、胆总管狭窄梗阻等。

临床实践证明, 先于腹腔镜下完成胆囊切除术, 胆总管切开取石在腹腔镜光源良好的照明下, 联合腹壁小切口可很好地完成[4]。相对传统的开腹胆总管结石手术, 切口更小, 视野清晰。在使用该方法对胆总管结石患者进行治疗时, 选择以下几个条件: (1) 具备良好的剖腹胆总管切开取石T管引流指征; (2) 右上腹腹腔内胆总管定位良好, 无严重粘连; (3) Calot三角无严重粘连, 腹腔镜下胆囊切除术顺利完成[5]; (4) 胆管无恶变、无狭窄等需切开重建或切除等情况。在以往的研究中, 部分学者已尝试腹腔镜联合纤维胆道镜对肝外胆管结石进行治疗。虽完全腹腔镜下治疗胆总管结石相比腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石更加微创。但腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石相比完全腹腔镜下治疗胆总管结石的优点如下: (1) 腹腔镜联合小切口在切开胆总管前可经腹壁小切口将大块纱布塞入, 可更好地保护术野, 避免腹腔污染。完全腹腔镜下无法以纱布保护术野, 胆汁溢出, 易致腹腔感染。 (2) 腹腔镜联合小切口探查胆总管时, 手指直接触及腹腔, 对胆总管及结石探查定位更为清晰直观, 探查中具有手感。 (3) 腹腔镜联合小切口可直视处理胆总管切口出血, 止血过程更确切、简便, 并且不易引起胆总管狭窄;而完全腹腔镜下需电凝止血, 易并发胆总管狭窄。 (4) 腹腔镜联合小切口取石不必使用纤维胆道镜, 可用取石钳直接取石, 更为方便快捷;完全腹腔镜下取石需配备纤维胆道镜。 (5) 腹腔镜联合小切口缝合胆总管在直视条件下手工完成, 安全可靠;完全腹腔镜下操作需非常娴熟的镜下缝合、打结技术。 (6) 手术后期可排除二氧化碳气腹的依赖。腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石安全可靠, 操作方便、快捷, 尤其适合在基层医院中开展治疗[6]。然而该手术也存在一些缺点: (1) 虽易于操作, 但在前期的仪器设备准备中较为复杂, 需腹腔镜及剖腹的器械。 (2) 若患者过于肥胖, 腹壁小切口暴露胆总管的难度会加大。 (3) 在取石过程中由于切口较小易污染切口。因此在治疗中要注意对切口的保护, 防止感染切口引发并发症。

综上所述, 腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石在治疗过程中对于切口感染的预防及T管周围胆总管切开部位的缝合是手术的难点和重点。需注意患者生理条件的检查, 对于不适合该手术的患者选择其他治疗方案进行治疗。腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石安全可靠、操作便捷、创口小等优点, 在基层临床中值得大力推广应用。

关键词：腹腔镜,小切口,胆总管结石

参考文献

[1]陈理国, 骆助林, 石悦洪, 等.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石[J].西南国防医药, 2012, 22 (4) :396-398.

[2] 张乐, 白月奎, 欧云菘, 等.腹腔镜胆囊切除胆道探查术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床观察[J].中国普通外科杂志, 2014, 23 (8) :1141-1143.

[3] 骆助林, 田伏洲, 陈理国, 等.腹腔镜胆囊切除术与保胆取石术治疗胆囊结石对比分析[J].局解手术学杂志, 2012, 21 (6) :639-641.

[4] Wu X, Yang Y, Dong P, et al.Primary closure versus T-tube drainage in laparoscopic common bile duct exploration:a meta-analysis of randomized clinical trials[J].Langenbeck&apos;s Archives of Surgery, 2012, 397 (6) :909-916.

[5] 李亚平, 王健, 杜波, 等.微创技术在胆总管结石治疗中的应用[J].中外健康文摘, 2011, 8 (25) :100-101.

胆总管小结石 篇5

[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of endosco///picbined with Chinese herbal medicine for choledocholithiasis.MethodsA retrospective analysis of 85 patients with choledocholithiasis, of whom, 42 treated with endosco///picbined with herbal medicine, and 43 treated by open surgery. The outcome was compared between the two groups.

ResultsThe result was satisfied by employing endoscopic therapy, with calculus emptying rate being 97.62%. The related physiological and biochemical indicators recovered rapidly without severe complications.ConclusionCo-therapy with endoscope combined with Chinese medicine is an important therapeutic tool for choledocholithiasis.

[KEY WORDS]endoscopy; Chinese herbal medicine; surgical procedures, operactive; treatment outcome

胆总管结石是临床的常见病、多发病，目前胆总管结石的治疗主要有两种方法。

一是传统的治疗方法，即开腹胆总管切开取石、“T”形管引流，这种方法需要全身麻醉，创伤大、并发症多，高危病人不能耐受。

胆总管小结石 篇6

【关键词】 腹腔镜 胆道镜 胆总管结石

Treatment of 38 cases common bile duct stones by laparoscopic treatment of biliary tract mirror

Shi Shulong

【Abstract】 Objective:To evaluate the laparoscopic biliary tract surgery in the treatment of common bile duct stones in the clinical application. Methods:A retrospective analysis of 38 cases of laparoscopic biliary mirror the treatment of the common bile duct stones in patients with the information.Results:The laparoscopic biliary endoscope common bile duct exploration success rate of surgery 97.4% (37/38), 1 transit laparotomy, and 1 case of intraoperative bile duct exploration was no stone, 1 postoperative residual common bile duct stones 1, 2 cases with multiple intrahepatic bile duct stones, are 6 to 8 weeks after operation through the T tube sinus OK cholangioscopy stone. Operative time was 90~190min, blood loss 10~200mL, postoperative hospital stay 5~10d.Conclusion:The laparoscopic treatment of common bile duct stones with biliary mirror minimally invasive, safe, effective affirmative, less complications and faster recovery and so on.

【Key words】 Laparoscopic Oledochoscope Choledochoscope

膽总管结石是一种临床上较常见的良性胆道疾病,常继发于胆囊结石之后,传统疗法是开腹行胆囊切除, 胆总管切开取石, T管引流术,创伤大,住院时间长。我院于2005 年5 月~2008 年5 月, 行腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石38 例,疗效较好,现总结报告如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料。本组男23 例,女15 例;年龄24～68 岁,平均46.2 岁。病程3 天～6 年,平均5 个月,急诊手术8 例,择期手术30 例,其中黄疸24 例,所有病例均经腹部B 超、CT检查证实为胆道结石,其中单纯胆总管结石4 例,胆囊结石合并胆总管结石22 例,胆囊结石合并胆囊炎、胆总管结石10 例,胆囊结石合并胆总管结石伴肝内胆管多发结石2例。胆总管直径1.2～2.5cm。

1.2 器械设备。全套腹腔镜(德国Storz)及电视纤维胆道镜(日本Olympus CHF-P20 型) ,配套取石网篮,腹腔镜用持针器,胆总管穿刺针、可吸收带针缝线。

1.3 方法。采用气管内插管静脉复合全身麻醉,常规建立人工气腹,压力13mmhg,按常规四孔法切除胆囊后于胆囊管和胆总管交汇处选择无血管区纵行切开胆总管前壁约1.5～2cm,先后通过:①器械取石法: 应用腹腔镜专用弯分离钳或取石钳直接取出胆总管切口处及附近结石;②注水冲洗胆道取石法,即将冲吸器头部套橡胶管,插入胆总管中用生理盐水加压冲洗,通常借助水流的力量就能顺利冲出小的和游离的活动度好的结石,冲洗后进行吸引能顺着水流吸出部分结石, 可反复进行;③胆道镜取石法: 通过剑突下的戳孔置入胆道镜, 进行胆管探查,发现结石后用取石网篮取出。 然后将22～24号T管经主操作孔套管内插入腹腔置入胆道, 3/0 带针可吸收缝线间断缝合胆总管前壁,T 形管自右肋缘下锁骨中线Trocar 中引出。同时放置腹腔引流管于肝下温氏孔附近并固定,缝合戳孔,麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管,术后48～96h拔除腹腔引流管;术后3周通过T管行胆道逆行造影,择期拔除T形管。

2 结 果

手术成功37例(其中1例术中探查胆总管未见结石,考虑结石可能已从十二指肠排出),1例因胆总管水肿明显,结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。手术时间90～190min,平均120min。术中出血10～200mL。术后第一天均可下床活动并可进流质饮食,2～4天拔除腹腔引流管,住院时间5～10d,平均7天,带T管出院。术后3～4周T管造影发现1例胆总管残留结石1枚,术后6周拔除T管,经T管窦道胆道镜取石。2例术前合并肝内胆管多发结石者亦于术后6～8周经1～2次T管窦道用胆道镜取尽。其余34例T管造影未见异常,均于术后4周后拔除T管。本组38例术后均随访6～12个月, 无严重并发症发生。

3 讨 论

3.1 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的优点。胆总管结石手术方式很多,传统方法是开腹行胆道探查取石术, 根据是否合并胆囊炎胆囊结石等情况决定是否同时切除胆囊,其优点是直视下手术,操作方便,但存在创伤大、恢复慢、住院时间长等缺点。而LC前后施行ERCP 或EST取石并发症较多,集中表现在急性胰腺炎、胆管出血、十二指肠穿孔,切开胆总管下段Oddi 括约肌又可增加逆行感染及胆管结石复发的可能性。而腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石既保持了Oddi 括约肌的完整性,又避免了开腹,具有微创的优势,T 管引流又为术后治疗残余结石提供了微创治疗通道。因此,笔者认为它具有创伤小、恢复快、操作方便、安全性高等优点,缺点是需熟练的操作技术,刚开展这项手术时一定要对病例有选择。

3.2 手术适应证及禁忌证。目前仍无统一的适应症标准,但由于手术器械的不断改进和腔镜技术的提高,腹腔镜下行胆总管探查术的适应证与开腹胆总管探查术基本相同[1],包括有梗阻性黄疸的临床表现或有梗阻性黄疸的病史;反复发作胆绞痛、胆管炎;有胰腺炎病史;术前或术中证实有胆总管结石、梗阻或扩张等,尤其是老年、肥胖、不能耐受开腹手术者。但鉴于腔镜技术的局限性,在选择病例时要注意相对禁忌证: ①疑有胆囊及胆总管癌变者; ②有多次腹部或胆道手术史者; ③疑有腹腔广泛粘连者; ④合并妊娠; ⑤有严重心肺等重要脏器功能障碍而难以耐受手术及人工气腹者; ⑥结石直径>2cm,估计取石困难者。

3.3 技术要点。

3.3.1 手术入路选择腹腔镜下经胆道镜行胆总管探查取石的入路有两种:一种是经胆囊管置入胆道镜探查取石,适用于胆囊管直径>0.5cm 且结石位于胆囊管与胆总管汇合点以下者,而对于汇合点以上的结石则取石较为困难,原因是胆囊管与胆总管的夹角常为锐角。Rojas 等[2]用超细胆道镜经胆囊管取石,结果发现由于胆囊管有螺旋瓣及狭窄、梗阻等因素不一定成功,且结石直径大于胆囊管直径时就无法取出。另一种入路即本组所采用的切开胆总管前壁置入胆道镜探查取石。部位选择胆总管、肝总管与胆囊管交界部,该处的胆管壁血管分布较少,腹腔镜视角好。切忌靠近十二指肠上缘切开,该处血管分布多,一旦损伤,出血多且不易止血。

3.3.2 术中胆道镜的运用。腹腔镜胆管探查取石术的关键步骤之一是取石, 术中术后配合应用纤维胆道镜能直接窥视胆管内的病变, 准确判断胆总管远端是否通畅及了解括约肌的功能, 镜下取石对胆管损伤轻, 结石残留率低。本组出现胆总管残石1例(2.6%),低于同期传统开放手术残石发生率(16%)[3]。胆道镜一般由剑突下套管进入,由于胆道镜前端较柔软,有时进镜较为困难,有的操作者喜欢钳夹其前端帮助进入,易导致胆道镜损坏。笔者采用将Trocar头部靠近胆总管的办法,胆道镜操作部进入胆总管时就容易得多。先探查胆总管全程,尽可能取尽胆总管内结石后再探查肝总管及肝内胆管。使用器械取石法、注水冲洗胆道取石法和纤维胆道镜取石法, 可将绝大部分肝外胆管结石顺利取出。对于结石较大、嵌顿,取石比较困难时,可借鉴其他方法取石,如经输尿管镜气压弹道碎石、钬激光碎石等,若仍无法取出,应中转开腹。本组有1 例即因胆总管水肿明顯,结石较大嵌顿于胆总管下段取石网无法取出而中转开腹。另外,胆道镜检查时最好插入十二指肠,如有困难则加压冲洗,可见十二指肠乳头开口扩张。术中操作轻柔,避免损伤胆道粘膜导致出血。

3.3.3 引流管放置。为预防术后胆汁漏及结石残留术后胆道镜取石,腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术中常规放置T形管引流[4]。术中根据胆总管直径选择相应的型号,两端修剪成斜面,置入T 管后间断缝合胆总管切开处,缝合边距在1mm 为妥,过宽则易致胆总管狭窄。可以通过T 管注水观察缝合处有无渗漏。也有许多学者主张Ⅰ期缝合胆总管,但是有胆漏的危险,且一旦有残留结石则处理困难。鉴于术后可能发生胆漏、腹腔炎性渗出等,故术毕需常规于肝下温氏孔附近放置腹腔引流管。本组术后腹腔引流液量30～150mL 。

3.4 并发症及预防措施。①出血:胆总管壁营养血管丰富,十二指肠上缘的胆总管血管分布较多,可引起胆总管切开时出血。胆总管的切开位置靠近胆囊管处,出血较少。胆道内探查注意小心用力,避免造成胆管内黏膜损伤出血。肝脏病变可引起凝血功能障碍,注意补充维生素K和凝血因子以及护肝治疗。T管臂压迫胆管壁可引起黏膜缺血性坏死,亦可导致出血,可从T管冲洗止血; ②胆漏:胆漏是常见的并发症,有病历报道达8.33%[5]。切开胆总管时胆管壁不能烧灼太多,否则可能导致边缘坏死胆漏。放置T管后常规注水试漏,避免因缝合不紧引起胆漏。Ⅰ期缝合胆总管应注意严格掌握好适应证。轻度的胆漏经引流可自愈,必要时开放手术或行EST; ③残留结石:术后残留结石的原因很多,胆道镜探查注水,可使活动的胆总管结石进入肝内胆管;术后肝内胆管结石下移进入胆总管;结石嵌顿于胆总管中下段,取石篮不易达到结石下端;肝总管或肝内胆管狭窄,胆道镜不能通过等。可行术后胆道镜取石或术后行胆管扩张术再取石。

3.5 术后T管拔除时间。常规开腹胆总管切开手术置T管一般2周即可拔除行术后胆道镜检查,术后4周可行胆道镜下取石,而腔镜下胆总管置管术,腹腔干扰小,大网膜对T管包裹能力下降,T管窦道形成较慢,因而拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长。笔者认为应该在术后6～8周以后拔管比较安全。本组有3例于术后6~8周拔除T管,经T管窦道行胆道镜取石,均未出现胆漏。

参考文献

1 黄志强主编.黄志强胆道外科学.北京人民军医出版社,1995:194~199

2 Rojas OS,et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg,2003;7(4):492~496

3 江克翔等.手术治疗肝胆管结石256例总结分析[J].浙江临床医学,2006;8(4):386~387

4 Zhang YF.Application of laparoscope and choledochoscope in common bile duct exploration and removing stones[J].China journal of Endoscopy,2004;10(7):68~69、71

胆总管小结石 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月至2011年12月间我院肝胆外科收治的70例老年胆总管结石患者, 均经临床确诊, 随机分为34观察组与36例对照组。观察组患者中男性18例, 女性14例, 年龄62～78岁, 平均 (69.3±4.5) 岁, 胆总管直径8～32mm, 平均 (16.2±5.6) mm, 其中合并黄疸15例, 高血压12例, 糖尿病6例, 呼吸系统疾患6例, 心脏病5例;对照组患者中男性20例, 女性16例, 年龄65～81岁, 平均 (71.2±7.2) 岁, 胆总管直径7～30mm, 平均 (14.1±4.6) mm, 其中合并黄疸15例, 高血压13例, 糖尿病7例, 呼吸系统疾患5例, 心脏病6例。两组患者均有不同程度的腹痛腹胀, 但无明显寒战发热等胆管炎表现, 二组患者性别、年龄、胆管直径等一般性资料比较无统计学差异 (P>0.05) 具有可比性。

1.2 手术方法

气管插管全麻成功后, 取仰卧位。套管针的位置同腹腔镜胆囊切除术, 完成胆囊切除术后, 以腹腔镜镜头触及胆总管拟切开的部位, 以腹腔镜光亮为指导, 在相应腹部作4～5cm腹部纵行切口, 取出胆囊, 放弃气腹。用手指进入腹腔, 触摸探查胆总管及证实结石存在。经腹壁小切口将无菌纱布塞入腹腔胆总管拟切开处周围, 以保护术野及阻挡周围脏器, 腹腔镜镜头置于胆总管拟切开处下方或一侧以作照明光源, 胆总管两侧的缝牵引线经腹壁小切口引出, 胆总管前壁切开1～2cm, 按常规开腹胆总管切开探查法行胆总管探查取石, 软质导尿管或纤维胆道镜探查胆总管下端是否通畅或有无残余结石, 胆总管内植入T型管, 缝合胆总管, T管在右侧腹壁另戳口穿出腹壁固定, 取出纱布, 套管针及腹腔镜, 缝合小切口。

1.2.1 对照组

对照组使用常规开腹手术, 术中密切监测患者血压、心电变化, 避免心脑血管意外发生。

1.2.2 观察组

观察组患者使用腹腔镜联合小切口术式治疗, 具体如下:气管插管后行全身麻醉, 取头高足低位, 脐上穿刺建立气腹, 置入腹腔镜摄像头, 明确患者胆总管的具体位置, 随后于胆总管前方1cm处置入10mm Trocar作为手术主操作口, 于右锁骨中线、右腋前线低于胆囊切除穿刺点两横指处放置5mm Trocar作为副操作口。术中游离胆囊动脉和胆囊管后使用钛夹夹闭, 切除胆囊, 视胆囊管粗细选择胆道镜置入位置。患者胆囊管较粗则经此处置入胆道镜, 胆囊管较细者于十二指肠上方切开胆总管置入胆道镜, 加压冲洗泥沙样结石和脓性物质, 用取石钳夹出较大的结石。确定胆总管下端通畅无残余结石后, 置入T管引流, 确定T管无渗漏后缝合胆总管。小网膜孔放置乳胶引流管, 经右腋前线穿刺孔引出, T管从锁骨中线穿刺孔引出, 固定引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 治疗效果

两组患者接受手术治疗后, 随访5年, 观察其术后残余结石、胆管狭窄、胆管炎、结石复发等, 比较两组手术效果差异。

1.3.2 手术时间、出血量

观察两组患者接受治疗的手术时间、出血量的情况, 比较两组差异。

1.4 统计学方法

使用统计学软件SPSS18.0对所得数据进行统计学分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

观察组患者接受治疗后其术后残余结石, 胆管狭窄、胆囊炎、结石复发的概率并不多于行开腹手术的对照组患者, 二者相比无明显统计学差异, P>0.05, 具体情况见表1。

2.2 手术时间、出血量

观察组患者的手术时间及出血量均显著少于对照组患者, P<0.05, 二者有统计学差异, 具体情况见表2。

3 讨论

胆总管结石是我国肝胆外科的常见疾病, 可分为原发性和继发性两种, 原发性胆总管结石为原发于胆管或者由肝内胆管结石下降进入胆总管的结石[2], 继发性胆总管结石是指由胆囊内结石通过胆囊管进入胆总管的结石。依据结石梗阻的程度以及是否伴随感染, 其临床症状不尽相同, 主要有腹部绞痛、黄疸、寒战高热等, 若及时解除梗阻症状将迅速好转, 但若梗阻加重发展至急性梗阻性化脓性胆管炎时, 患者可出现血压降低、烦躁、昏迷等感染性休克状态[3]。老年胆总管结石是其中重要的一类, 其发病率随着年龄的增加而逐渐上升, 较中青年人的胆总管炎存在某些特殊性。老年人的腹壁肌肉松弛, 感觉敏感性减退, 发病时症状模糊不典型, 极易误诊或者漏诊, 使得疾病无法得到及时有效的救治, 进一步恶化发展。老年胆总管结石更易发展为重症胆管炎而导致患者死亡, 故应引起临床重视[4]。

老年胆总管结石常选用手术疗法, 随着腹腔镜技术的逐步成熟完备, 以往的开腹取石术已经逐步被淘汰, 在腹腔镜优质照明下, 联合腹壁3～5cm小切口, 具有以下优点:可以达到手术的视野暴露及照明要求[5], 在减少手术创伤的同时达到手术效果;缩短了手术时间和气腹时间;减少T管放置, 减少带管时间;术中及时吸引减少了胆汁及吸引液对腹腔可能造成的污染[6]。

本文主要分析腹腔镜联合小切口治疗老年胆总管结石的临床疗效, 结果显示:观察组患者接受治疗后其术后残余结石, 胆管狭窄、胆囊炎、结石复发的概率并不多于行开腹手术的对照组患者, 二者相比无明显统计学差异, P>0.05;观察组患者的手术时间及出血量均显著少于对照组患者, P<0.05, 二者有统计学差异。可见, 腹腔镜联合小切口治疗老年胆总管结石, 在不降低手术疗效的情况下, 显著缩短手术时间, 减少手术出血, 较传统开腹手术具有更大的优越性, 值得在临床推广使用。

本文研究结果表明, 只要具备开腹胆总管切开取石T管引流及腹腔镜胆囊切除的技术, 即可完成腹腔镜辅助下经腹壁小切口胆总管切开取石, 手术操作较容易, 设备要求、技术要求相对简单, 易于推广应用。对完全腹腔镜下胆总管切开取石、缝合困难的病例, 本术式可替代传统大切口中转开腹, 也可作为一种独立的术式选择。因此, 本术式的设计完成是对胆总管结石手术方式的一种有益补充。

摘要：目的 分析腹腔镜联合小切口治疗老年胆总管结石的临床疗效。方法 取本院肝胆外科于2008年1月至2011年12月间收治的老年胆总管结石患者70例作为研究对象, 随机分为36例对照组与34例观察组。对照组使用常规开腹手术, 观察组患者使用腹腔镜联合小切口术式治疗, 比较两组患者的手术效果、手术时间、出血量等的差异。结果 观察组患者接受治疗后其术后残余结石, 胆管狭窄、胆囊炎、结石复发的概率并不多于行开腹手术的对照组患者, 二者相比无明显统计学差异 (P>0.05) ;观察组患者的手术时间及出血量均显著少于对照组患者 (P<0.05) , 二者有统计学差异。结论 腹腔镜联合小切口治疗老年胆总管结石其临床疗效确切, 手术时间短, 出血量少, 值得在临床推广应用。

关键词：腹腔镜,小切口,老年胆总管结石

参考文献

[1]吴胜, 李界明, 张伟杰, 等.腹腔镜胆囊切除术中选择性辅助小切口治疗胆管结石[J].中国普通外科杂志, 2009, 18 (9) :993-994.

[2]Berthou JC, Dron B, Charbonneau P, et al.Evaluation of laparoscopictreatmentof common bileduct stones in aprospective series of 505patients:indications and results[J].Surg Endosc, 2007, 21 (5) :1970-1974.

[3]徐贤绸, 上官慧敏, 施书强, 等.腹腔镜与腹腔镜辅助小切口胆总管探查术的对比研究[J].中国微创外科杂志, 2008, 17 (8) :723-724.

[4]雷海录, 张康秦, 王克成, 等.改良腹腔镜胆道探查取石T管引流术124例[J].中国微创外科杂志, 2002, 2 (1) :30-31.

[5]Lauter DM, Froines EJ.Laparoscopic common duct exploration inthe management of choledocholithiasis[J].Am J Surg, 2000, 179 (5) :372-374.

胆总管小结石 篇8

关键词：小切口胆囊切除术,传统胆囊切除术,胆囊结石,胆总管结石

我国成年人胆囊结石的患病率为7%~10%, 10%~15%胆囊结石患者合并胆总管结石, 而且随着年龄的增加其发病的可能增加。传统的胆囊切除手术手术创伤面积大、恢复慢、出血量大, 小切口胆囊切除手术是一种微创手术, 能够有效地避免上述缺点, 选取本院2008年2月-2012年3月105例确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者, 进行疗效比较, 现将报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2008年2月-2012年3月105例确诊为胆囊结石合并胆总管结石患者, MC组为55例, 男23例, 女32例, 年龄35~70岁, 平均 (49.7±9.8) 岁, OC组为50例, 男21例, 女29例, 年龄34~72岁, 平均 (49.2±9.2) 岁, 两组在治疗前其年龄、性别、疾病类型以及病情的严重程度等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2治疗方法

两组患者均采用连续硬膜外麻醉, MC组术前B超确定胆囊底部与颈部的皮肤投影点, 切口为右上腹腹直肌切口, 切口长度为4~6 cm, 常规方法入腹, 切口上下处置拉钩牵开肝和十二指肠, 切开肝十二指肠韧带表面腹膜, 钝性分离胆囊管周围组织, 若胆囊张力较大则用针筒抽去部分胆汁减压处理, 暴露胆囊和胆总管, 纱布隔离脏器, 直视下暴露胆总管和胆囊动脉, 胆囊动脉结扎切断, 钝性分离胆囊床, 距胆总管约0.5 cm处结扎并切断胆囊管, 取出胆囊, 同时应行胆总管探查术, 取出胆总管结石, 缝合胆囊床和止血[1]。

OC组切口为肋缘下斜或经右上腹直肌切口, 长度约为10~14 cm, 解剖暴露胆囊三角开始顺行切除胆囊, 并行胆总管探查术, 取出胆总管结石。

1.3 观察指标

切口长度 (cm) 、手术时间 (h) 、术中出血量 (ml) 、肛门排气时间 (h) 、术后住院天数 (d) 、术后感染及并发症情况。术后门诊随访6个月~1年[2]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行处理, 计量资料以表示, 用t检验, 计数资料用字2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

两组患者均无手术死亡, 无组间转换, MC组与OC组比较, MC组在切口长度、手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、住院天数上明显优于OC组, 见表1。

2.2 术后感染及并发症比较

MC组切口感染1例, OC组切口感染2例, 两组切口感染率差异无统计学意义 (P<0.05) , 近期随访OC组有1例胆漏, 其余均无肠粘连、胆漏、胆管狭窄等并发症出现。

3 讨论

传统开腹胆囊切除术具有操作简便、暴露组织结构好、安全可靠等优点, 但同时开腹对机体结构组织损伤大、恢复慢、出血量大等缺点, 为克服传统手术这些缺点, 开展小切口胆囊切除术具有很大的意义, 小切口胆囊切除术为微创性手术, 可在直视下进行手术操作, 能较好地分离粘连组织, 同时能清楚识别胆总管、胆囊管、胆囊动脉及肝动脉等重要结构, 通过临床疗效分析得出小切口胆囊切口术具有以下优点: (1) 切口长度短, MC组切口长度平均为 (4.1±2.1) cm, 比OC组短。MC切口小、损伤小、瘢痕面积小, 而且直视下操作能分辨清解剖组织结构, 操作更为简捷安全可靠, 并且术后疼痛感较轻对腹腔内脏刺激小, 术后肠蠕动恢复较快, 可较早恢复饮食。 (2) 失血量少, MC组术中失血量平均为 (52.1±10.6) ml, 比OC组少。直视下手术, 有利于准确结扎血管, 避免视野不清而造成的失血, 可有效减少书中的出血量。 (3) 手术时间短, MC组手术时间平均为 (42.1±15.8) min, 比OC组短。小切口切除术为微创手术, 能直视下进行手术操作, 能够更好的分离组织, 同时手术时间的减少也有利于减少术中出血量。

但同时需提出小切口手术的缺点以及需要注意: (1) 操作范围小, 对术者要求高:手术视野相对较小, 不便进行安全检查, 增加了手术误伤的风险, 同时切口的缩小, 手术难度增大, 要求术者手术者必须有很好的传统开腹胆囊切除术的经验和较熟练技术。 (2) 胆瘘和胆道损伤是MC中常见的严重并发症, 由于切口过小及胆囊的位置较深, 如果手术中暴露组织欠佳, 手术操作中会因过度牵拉胆囊, 造成胆总管屈曲成角, 特别是局部粘连较重和解剖层次不清时将胆总管误判为胆囊管而损伤。 (3) 若Calot三角解剖不清, 应当立即延长切口。MC组曾有1例胆总管损伤延长切口行胆总管空肠Roux-en-y吻合[3]。

参考文献

[1]罗肇.小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术疗效比较[J].微创医学, 2009, 4 (5) :507-508.

[2]邢俊岭.小切口胆囊切除术与传统胆囊切除术疗效对比[J].中国实用医刊, 2011, 38 (22) :94-95.

胆总管小结石 篇9

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2012年8月-2014年11月来我院就诊的胆总管结石患者200例, 随机分为试验组和对照组各100例。试验组男53例, 女47例;年龄55~76 (69.8±6.5) 岁;胆总管结石数1~4 (2.62±0.51) 枚;胆总管直径1.2~3.0 (2.12±0.37) cm;对照组男52例, 女48例;年龄55~76 (69.6±6.6) 岁;胆总管结石数1~4 (2.65±0.53) 枚;胆总管直径1.2~3.0 (2.09±0.36) cm。2组患者性别、年龄、胆总管结石数和管直径差异均无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

(1) 纳入标准: (1) 结合患者临床表现, 经肝胆B超、CT和MRI等影像学检查确诊为胆总管结石; (2) 患者基础条件良好, 可耐受手术治疗; (3) 患者及家属了解研究内容和手术治疗风险, 愿意参与治疗研究。 (2) 排除标准: (1) 患者存在肝内胆管结石; (2) 患者存在胆管狭窄、肝胆肿瘤等疾病。 (3) 患者存在腹腔广泛粘连。 (4) 患者存在肝肾功能不全、心肺功能障碍等内外科基础疾病。

1.3 方法

完善肝胆彩超、CT等影像学检查, 评估患者心肺功能条件和麻醉风险, 择期给予手术治疗, 试验组采取腹腔镜联合小切口手术, 患者取仰卧位, 经气管插管全身麻醉, 根据常规步骤行腹腔镜下胆囊切除术, 随后取经右腹直肌切口约5cm, 然后于胆总管待切开部位铺消毒纱布, 调整腹腔镜镜头和光源, 两侧置牵引线, 切开胆总管前壁约1cm, 联合传统开腹胆总管探查术取出胆管结石, 最后T管引流, 逐层缝合, 术闭。对照组采取常规开腹手术, 体位及麻醉同试验组, 取右上腹经腹直肌切口长约15cm入腹, 直视下行胆囊切除术, 行胆总管切开探查取石, T管引流, 逐层缝合, 术闭。治疗后根据1.3评价标准观察两组患者治疗效果和不良反应发生率。对比2组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间。

1.4 疗效评价标准

显效:患者胆道结石症状显著消失, 术中出血<50ml, 术后36h胃肠功能恢复, 术后7d出院, 无明显不良反应;缓解:患者胆道结石症状得到有效控制, 术中出血<55ml, 术后48h胃肠功能恢复, 术后10d出院, 存在轻微不良反应;无效:患者胆道结石症状无明显好转, 或治疗后出现结石残留、复发、感染等严重不良反应。总有效率= (显效+缓解) /总例数×100%。安全性评价主要观察治疗后有无严重不良反应, 包括结石残留、结石复发、胆道狭窄、胆管炎及其他[2]。

1.5 统计学方法

应用SPSS 20.0统计软件进行数据处理。计量资料以±s表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 观察指标

试验组治疗时术中出血量少于对照组, 胃肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组, 仅手术时间长于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 临床疗效

试验组总有效率为95.0%高于对照组的76.0%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

2.3 不良反应

治疗后试验组患者不良反应发生率为11.0% (11/100) , 对照组为12.0% (12/100) , 2组不良反应发生率差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表3。

注:与对照组比较, *P<0.05

注:与对照组比较, *P<0.05

3 讨论

虽然胆总管结石的外科手术治疗已经相当成熟, 但在年老体弱患者的治疗中较为局限, 由于开腹手术创伤大, 患者基础条件要求高, 手术风险大。腹腔镜联合小切口治疗作为微创技术发展的产物, 可通过腹腔镜行胆囊切除术, 随后在较小切口直视下行胆管探查取石术, 定位准确, 组织损伤小, 安全可靠, 为年老体弱等不能耐受大型开腹手术患者提供手术治疗的希望。同时, 由于微创手术组织创伤小, 术中出血少, 患者术后恢复快, 住院时间短, 因此治疗效果显著优于常规开腹手术[3]。

腹腔镜手术最大缺陷是手术复杂, 其临床应用需要专业培养和训练方能推广, 且手术操作时间长于常规开腹手术。手术时间的延长无疑会增加麻醉风险、感染几率和术后并发症发生的可能[4]。但由于手术操作规范, 手术人员技术娴熟, 本研究并未发现腹腔镜手术治疗的安全性较常规开腹手术低, 且治疗效果较常规手术优越。

虽然, 腹腔镜联合小切口手术治疗效果显著, 但其治疗适应证依然值得重视, 患者首先必须具备胆总管切开取石术的治疗需要, 同时需排除胆管狭窄、肝胆肿瘤等疾病, 确保腹腔无广泛粘连、胆总管定位良好等条件[5]。符合上述条件患者给予腹腔镜联合小切口治疗, 必将给患者健康带来希望。

摘要：目的 探讨腹腔镜联合小切口与传统开腹手术治疗胆总管结石的疗效和安全性。方法 将200例胆总管结石患者随机分为试验组和对照组各100例。试验组给予腹腔镜联合小切口手术。对照组采取常规开腹手术。对比2组手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间和临床疗效。结果 试验组治疗时术中出血量少于对照组, 胃肠功能恢复时间和住院时间均短于对照组, 仅手术时间长于对照组, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。试验组总有效率为95.0%高于对照组的76.0%, 差异均有统计学意义 (P<0.05) 。结论 腹腔镜联合小切口治疗胆总管结石较传统开腹手术治疗效果好, 值得临床推广应用。

关键词：胆总管结石,腹腔镜,开腹手术

参考文献

[1] 张立峰, 樊献军, 谭黄业, 等.腹腔镜联合小切口胆总管探查取石术

[30] 例临床分析[J].西南国防医药, 2011, 21 (5) :512-513.

[2] 郭志新, 李志国.腹腔镜联合小切口治疗56例老年胆总管结石的观察[J].贵阳中医学院学报, 2013, 35 (2) :147-148.

[3] 邱大勇.腹腔镜联合小切口治疗老年胆总管结石65例临床观察[J].白求恩军医学院学报, 2013, 11 (6) :526-527.

[4] Rojas OS, Arizpe BD, Marfn ER, et al.Transcystic common bile duct exploration in the management of patients with choledocholithiasis[J].J Gastrointest Surg, 2013, 7 (4) :492.

胆总管小结石 篇10

关键词：胆囊结石,胆总管小结石,血清γ-谷氨酰转移酶,碱性磷酸酶

回顾性分析2012年3月-2014年10月笔者所在医院收治的48例胆囊结石合并胆总管下段小结石的患者, 比较治疗前后血清γ-谷氨酰转移酶 (GGT) 、碱性磷酸酶 (ALP) 含量的变化, 探讨其在胆囊结石合并胆总管小结石患者临床诊断中的意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

48例均为笔者所在医院肝胆外科收治的患者, 男26例, 女22例, 年龄最小者23岁, 最大者78岁, 平均45岁。每例患者都以腹痛为主要发作症状入院, 部分患者轻度黄疸, 总胆红素25~42μmol/L, 最高总胆红素102μmol/L, 有25例总胆红素正常, 谷丙转氨酶升高27例, 30~125 U/L。48例患者γ-谷氨酰转移酶 (GGT) 与碱性磷酸酶 (ALP) 均明显升高, γ-谷氨酰转移酶 (GGT) 260~680 U/L, 碱性磷酸酶 (ALP) 128~390 U/L;血淀粉酶检查升高8例。B超检查提示均有胆囊结石, 明确提示胆总管有小结石的18例, 提示胆总管下端显示不清, 有可疑小结石的4例。提示胰腺轻度肿大9例;CT检查提示胆总管结石或可疑小结石30例;后经MRCP检查或手术、ERCP、EPT等治疗后证实48例患者均有胆囊结石合并胆总管小结石或沙粒样结石。

1.2 方法

测定应用日本东芝Toshiba 40FR/2000全自动生化仪, 试剂购买自北京利德曼生化股份有限公司, 血清GGT正常值男:11~49 U/L, 女:7~32 U/L;ALP正常值:40~150 U/L。

1.3 统计学处理

所有数据均采用统计学软件SPSS 16.0进行分析处理, 计量资料以 (±s) 表示, 两组间比较采用t检验或方差分析;当为非正态分布时采用秩和检验。计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

48例胆囊结石合并胆总管小结石患者经手术或保守治疗结石排除后GGT、ALP数值明显下降, 与术前比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。

U/L

3 讨论

γ-谷氨酰转移酶 (gamma glutamyl transferase, GGT) 是γ-谷氨酰转移酶循环中的关键酶, 广泛存在于人体的各种组织和体液中。GGT在体内以肾脏含量最高, 肝和胰次之, 小肠、心肌和其他组织中较低。正常肝组织中GGT活性较低, 多分布于细胞浆、细胞膜及肝内胆管上[1]。GGT活性变化对胆道阻塞的诊断具有较大的价值, 肝炎及肝硬化时GGT虽可增高, 但少有超过正常上界的5倍 (<150 U) 。肝外胆道阻塞和有80.0%的患者GGT>150 U/L。肝外梗阻性黄疸时GGT水平极度升高, 为正常的6~17倍, 阳性率为96.5%~100%, 并发胆管炎时酶活性更高[2]。ALP在成人主要来自肝脏, ALP对凡能干扰肝血流的肝内外疾病均甚敏感, 在部分胆道梗阻时ALP升高可大大早于其他实验室指标的异常[3]。

众所周知, 在胆囊结石的手术治疗期间会因不易发现的胆总管小结石的遗漏而导致结石嵌顿在胆管内出现黄疸、腹痛及发热等急性胆管炎的症状而需要二次手术治疗, 给患者带来痛苦, 给医务人员造成被动, 腹腔镜下胆囊切除术是一种创伤小、恢复快、治疗单纯胆囊结石的方法之一, 若有胆总管小结石遗漏造成嵌顿, 会导致使手术失败, 因此, 术前要能够及时发现胆总管小结石并预先处理, 可避免手术后的严重并发症。由于结石较小, 不易被B超、CT等检查发现, 尤其在胆囊手术后就会出现相应的并发症。因此术前对胆总管结石的排查尤显重要[4]。如果术前未行磁共振胰胆管造影 (MRCP) 检查则很容易被漏诊, MRCP诊断胆总管结石的准确性、特异性均极高, 但是MRCP作为一种较新的临床检查项目, 前期设备投入巨大, 检查费用昂贵, 部分基础医院仍未购置;如果常规对每一例胆囊结石患者进行MRCP检查, 将延长患者住院时间、增加患者的经济负担[5]。基于此, 在不造成过度性医疗浪费的前提下, 在肝功能各项指标中寻找胆囊结石合并胆总管小结石的预测因子是具有重要的临床价值。

本研究为了探讨GGT、ALP在胆囊结石合并胆总管小结石中的变化及临床意义, 回顾性分析了48例胆囊结石合并胆总管小结石患者治疗前后血清GGT、ALP含量变化情况, 分析发现在治疗前后48例胆囊结石合并胆总管小结石患者GGT、ALP含量比较差异有统计学意义 (P<0.05) ;对于胆囊结石的患者, B超、CT未探及胆总管内结石, GGT、ALP升高且大于最高临界值时应提高警惕, 提示可能合并胆总管小结石, 有必要选择MRCP或ERCP检查进一步排查胆总管结石。因此, GGT、ALP可作为胆囊结石患者可能合并胆总管小结石的初步预测因子。避免胆总管结石的漏诊。

参考文献

[1]Dufour D R, Lott J A, Nohe F S, et al.Diagnosis and monitoring of hepatic injury.Perfommnce characteristics of laboratory tests[J].Clin Chem, 2000, 46 (12) :2027-2049.

[2]陆玮婷, 李军.γ-谷氨酰转移酶在肝脏疾病中的诊断[J].国际流行病学传染病学杂志, 2006, 33 (4) :275-280.

[3]宋敏利, 席瑞莉.血清γ-谷氨酰转移酶与碱性磷酸酶在不同肝脏疾病中的临床研究[J].包头医学院学报, 2011, 27 (4) :57-59.

[4]李晋忠, 刘京山, 孙立中, 等.B超诊断的单纯胆囊结石术前MRCP检查的适应证临床研究[J].中国内镜杂志, 2011, 17 (11) :1209-1211.

胆总管小结石 篇11

【中图分类号】 R657142

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0080-01

胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)对胆管结石的疗效已被大量的临床实践所证实^[1]。我科2009年2月～2011年5月间进行十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合EST治疗胆总管结石63例,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：选取我院消化科2009年2月～2011年5月间，经MRCP明确诊断为“胆总管结石”63例住院患者，结石大小在0．5cm～2．0cm，其中男26例，女37例；年龄23～87岁，平均61.2岁，均行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。

1．2 方法：充分术前准备后，于DSA机下，常规进镜，选择性胆总管插管，行胆总管造影(ERC)，观察胆总管结石的大小、数量、位置。结石<1.5cm者，采用乳头括约肌切开后用取石网篮或气囊取石；结石>1.5cm者碎石网篮碎石后取石，常规留置鼻胆管行胆汁外引流。一般情况较差或对一次未取尽者,为防止胆管梗阻,留置鼻胆管引流, 1周后再取石^[2]。

1.3 治疗结果：63例胆总管结石患者,成功58例,成功率92%。其中一次取净结石54例,两次4例。5例未成功，转外科手术治疗。发生高淀粉酶血症7例，急性轻症胰腺炎1例，经治疗后7例高淀粉酶血症在36h内恢复正常, 1例胰腺炎在两周内治愈。其余患者治愈出院，MRCP显示结石取净率为100%。平均住院时间8d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证。大部分患者入院后会因环境的陌生而造成恐惧心理，护士应热情接待患者，详细介绍住院环境，经常巡视病房，主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，必要时可让家人陪伴。总之，从患者入院开始，就应建立相互信任的护患关系。

2.1.2 知识宣教 十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术是一项新的微创治疗技术，其优点在于无需麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，但对操作技术要求高。绝大部分患者和家属对该方法了解甚少，因此应详细介绍手术原理、方法、可靠性及各种安全措施，在病房宣传栏内放置手术健康宣教手册。向患者介绍术者的精湛技术和成功病例，介绍其与病区同种手术后的患者交流，教会患者分散注意力的方法及松弛疗法，讲解围手术期的注意事项，以消除因恐惧而导致的紧张、焦虑等不良心理反应，树立治疗信心，配合医生，结合现有的辅助检查结果，向患者解释病情、治疗经过及预后，使其对疾病有一个正确认识，以最佳的心理状态配合治疗。

2.2 术前准备

患者术前禁食禁饮6h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，如阳性可用欧乃派克等造影剂，查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质等。右上肢留置针。术前5min口服2%的利多卡因胶浆10ml，以局麻咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg(根据年龄、体质情况决定)、安定10mg、山莨菪碱10mg。俯卧位,去除影响摄片的物品,固定好牙垫,心电监护,吸氧。做好十二指肠镜的消毒,切开刀、导丝、球囊、取石篮、碎石篮等的消毒。调试好高频电、X光机等。

2.3 术后护理

2.3.1一般护理 术后嘱咐患者禁食12h，常规术后4h、12h监测血淀粉酶的变化，若血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，监测淀粉酶变化，常规按胰腺炎治疗原则治疗，再视病情由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后患者的症状、体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色、性状和量，观察有无腹痛、黑便，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，注意观察患者有无迟发型泛影葡胺过敏现象，发现异常及时向主管医师汇报并积极处理。

2.3.2 心理护理 少数患者术后出现腹痛、腹部不适、情绪紧张等，应向患者解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，以使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，积极配合医护人员，尽早治愈。

2.3.3 鼻胆管引流管护理 患者回病房后，对留置鼻胆引流管患者应妥善固定引流管，除鼻翼固定外，可将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用脱敏胶布固定，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。胆总管结石并发化脓性胆管炎及泥沙样结石患者取引流物送细菌培养和药敏实验，以便合理选用抗生素行胆道冲洗。冲洗时将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h、引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强患者的抵抗力。

2.3.4并发症观察 （1）急性胰腺炎 急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后4h、12h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应立即报告医生。本组一例患者诊断为急性胰腺炎后，严格禁食、补充能量、维持水电解质平衡、静脉高营养治疗、应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，两周后治愈^[3]。（2）胆道感染 急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致。主要表现为急性发病，术后12h内上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记尿量，检查皮肤及黏膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。给予物理降温、遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。同时在第一时间报告术者，须行急诊二次十二指肠镜下乳头肌切开取石或重新放置鼻胆引流管。本组无一例出现胆道感染。(3)其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染,应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况,有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等,密切观察患者有无腹痛突然加剧,伴有明显压痛及腹肌紧张,将上述情况及时向值班医生反映。

3 小结

随着内镜器械和操作技术的不断进步, ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP加EST取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石可顺利取出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。护理体会如下：①做好围手术期的心理护理，为患者及家属做好详细的解释工作，以使更好地配合治疗。②严密观察生命体征、腹部体征和引流液的性状、量和颜色。③做好鼻胆引流管的护理，切不可高压冲洗鼻胆引流管。④掌握并发症的常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。

参考文献

[1] 黄宏春,王秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：288-90.

[2] 孙振兴,许国铭,李兆申等.ERCP和EST在LC术前术后的应用价值].肝胆胰外科杂志, 2002，2(14):80-81.

超声诊断胆总管结石 篇12

1 诊断率

超声诊断胆总管结石较胆囊结石困难, 资料报道超声诊断胆总管结石的正确率为60%~90%。漏诊的主要原因可能有, (1) 结石太小:小结石因小于声束直径而无声影且部分小结石可紧贴在胆总管壁上, B超仅显示管壁回声毛糙、增厚、增强, 易漏诊。 (2) 解剖因素及胃肠气体干扰:胆总管管腔细窄弯曲、胆汁充盈少, 并且下端位于十二指肠背侧, 受前方的胃、十二指肠、横结肠内的气体及内容物影响明显。胆总管结石缺乏胆汁对比且成分多为胆色素结石, 回声为等回声或略偏强回声时, 声影往往不明显较易漏诊。 (3) 肥胖、腹壁瘢痕和腹腔粘连:患者过度肥胖, 组织衰减严重致位于后方的胆总管及其内结石显示不清。腹腔内有粘连时可致正常解剖结构发生改变。胆囊有多量结石时, 特别是右前斜位, 可掩盖肝外胆管而导致漏诊。不排除超声检查后, 术前或术中胆囊结石或肝内胆管结石排入胆总管内的可能性。有专家提出, 继发于胆囊内的胆总管结石可以认为是胆囊结石的胆囊外并发症, 约15%的胆囊结石合并胆总管结石。胆管内合并有其他病变时忽略了下段结石的扫查[1,2]。

2 扫查诊断

在基本扫查中, 重视加压扫查并适时结合旋转扫查效果较好。对于肝外胆管扩张, 用常规扫查病变未能显示的患者, 可试用饮水法、体位法、脂餐法等附加检查法以提高胆总管结石的显示率。 (1) 饮水法:对无明显呕吐的患者, 可饮水400~700mL后采用右侧卧位, 用探头推移气体达胃体、底部, 胃窦十二指充盈, 再用旋转扫查法可提高胆总管下段及其内结石的显示率。 (2) 体位法:胸膝位, 是指头低臀高位使下段胆管高于肝门部胆管, 探头挤压使结石上移至肝门部而显示;头低足高位, 是指对危重者、高龄者采用45°左侧卧位, 头低脚高位, 并推压探头, 使结石上移;也有学者提出胸膝位有不足之处:体质差的患者, 不能耐受胸膝位;采用胸膝位时对检查者来说胆总管的走行会变得十分陌生;有时向上压迫施力效果不够满意, 对这类患者可采用胸膝位的改进法, 即胸膝位停留20~30min后改为平卧位探查, 更能显著地提高胆总管下段结石的显示率, 既不需患者付出多大体力, 又适宜采用压迫扫查, 同时, 胸膝位可使胃、十二指肠等处气体向肠腔远端弥散, 以及稍有粘连的结石有相当长的移动时间随重力移动到胆总管的中、上段以利显示。 (3) 脂餐法:吃两个油煎鸡蛋, 45~60min后复查, 胆管内径增宽, 其内的结石易于显示。若同一种方法显示不满意, 可联合应用其他方法加以改善。综合以上技术能够使胆总管下段结石的显示率从49%增至84%[3]。

仪器的性能不断改进, 新近二次谐波成像技术的应用对胆总管结石的显示更提高了一步。由于传统基波方法成像时, 大部分伪像来源于浅层胸腹壁组织或肺胃肠等含气脏器的组织干扰, 但这些伪像中包含了较少的谐波能量, 因此, 选择谐波成像可以有效消除许多近场伪像, 增加深层组织或脏器的组织回声, 提高信噪比和分辨率, 使得成像质量提高。要求检查者熟悉仪器性能并适时应用新技术[4]。

为了提高诊断准确率还要求超声医师熟练检查技巧, 提高对胆总管扩张追踪扫查寻找梗阻病因的意识。超声未找到病因, 可配合其他检查, 如CT、MRCP、ERCP等进一步明确胆总管结石是否存在。

3 讨论

胆总管结石系指左右肝管汇合部以上的结石。多数是由于肝内胆管弯曲度大, 肝细胞所生成的胆汁在肝内胆管中流动速度缓慢, 造成肝内胆管内胆汁排除不畅, 淤积而形成结石, 多数为原发性色素性结石。这些结石由于其与周围组织或胆汁的声阻抗不同, 使其形成强回声, 并易被B超所发现。据报道, 在本病例中, 女性发病率明显高于男性, 可能与运动量大小相关。同时随着年龄的增大, 胆囊排空延缓, 胆汁潴留时间延长, 胆石病的发病率随之增加。据报道, B超结合ALP对于胆总管结石诊断准确率可达95%以上, 因B超为无创性检查, 且价格便宜, 检查方便, 被认为是胆总管结石的首选检查方法。在B超检查中, 一般先嘱患者仰卧位, 患者舒适, 检查方便, 效果较好;然后左侧卧位, 患者右手抬起, 此体位可使肝脏和胆囊稍向左侧移位, 使胆管从门静脉的右前方转向正前方, 借助肝脏和胆囊作为超声窗有利于肝外胆管的显示, 便于追踪肝外胆管下段病变;同时可使胆囊颈部和底部显示更清楚;胸膝卧位可使肠气向背侧移动, 对探察胆总管有帮助, 也可能使胆囊颈部或胆总管远端结石发生移动。探察胆总管时, 常需要对探头适当加压扫查饮水充盈的胃窦和十二指肠, 可以显著提高其显示率。另外, 胆道系统超声检查的体位, 需要根据检查中的声像图所见随时调整, 因患者的情况差别、病变部位不同, 依据实际情况选取最佳体位, 只要能清楚显示观察目标, 即为合适体位[5]。

B超在诊断过程中结石呈强回声光团, 与管壁间有分界, 其后出现声影, 管壁增厚。但胆总管下端常因受胃肠道气体的干扰而使检查准确率降低。所以必须对方法进行进一步的改进。一定要求患者查前禁食10h以上, 检查时间以上午为佳。如肠道气体较多, 给予清洁灌肠可以减少结肠肝区气体的干扰。检查中要注意手法, 要多部位、多体位、多角度检查。例如, 让患者取胸膝卧位, 用探头加压揉动上腹部, 有助于肝外胆管结石的诊断与鉴别诊断。让患者取45°角半卧位, 深呼吸后屏气, 利用下垂的肝脏左叶作为声窗, 有利于观察肝外胆管结石, 这亦是检查肝外胆管结石值得可取的一种方法。如患者有典型临床表现, 而B超检查既未见到结石, 又未发现胆管扩张, 可采取脂餐检查。有条件的, 尽量使用分辨率高的超声诊断仪, 有助于肝外胆管结石和其他肝外胆管疾病的诊断和鉴别诊断。

随着B超仪器的发展和B超医师检测水平的提高, 胆总管结石的B超诊断成为简单而又准确的方法。总之, B超不仅能提示结石的大小、形态、数量等, 并且结石的声像图特征与其成分结构有一定相关, 为临床选择治疗方案能有一定帮助。

参考文献

[1]富京山, 左文莉.全身超声诊断学[M].北京:人民军医出版社, 2006:127.

[2]韩兴权, 万登敏, 刘玲, 等.超声在肝外胆管石定位诊断中的临床应用[J].中国超声医学杂志, 2006, 22 (8) :610-612.

[3]周永昌, 郭万学.超声医学[M].4版.科学技术文献出版社, 2002:854.

[4]岳树强, 李开宗, 窦科峰, 等.胆总管结石阴性探查原因分析[J].第四军医大学学报, 1998, 19 (5) :599-600.