胆总管结石术后

胆总管结石术后（通用12篇）

胆总管结石术后 篇1

经十二指肠镜乳头括约肌切开(EST)取石术是近年来广泛开展起来的一项新的微创技术。同外科手术相比,具有不需开腹,损伤小,无胆瘘、胆道狭窄及肠梗阻甚至死亡等优点,备受广大消化科医师推崇。其次,可使患者免受手术之苦,更给手术禁忌证患者或不愿行手术治疗患者带来了巨大便利。故对于胆囊切除术的胆总管结石患者,EST是首选最佳治疗方法。但近年来研究发现EST取石治疗后胆总管结石复发率为1%~24%[1,2,3],预测EST后胆总管结石复发因素,对于临床减少结石复发率,为患者选择合适的治疗方案具有重要意义。

关于原发性胆总管结石EST治疗后复发因素的研究国内外均有相关报道。1997年,国内吴以龙等[4]报道了胆总管直径与结石复发的关系。1998年,德国的Laukkarinen等[1]报道了EST取石后结石复发与胆囊切除术史、胆总管直径及十二指肠乳头旁憩室(JPD)有关。但是关于手术史、十二指肠乳头旁憩室、乳头狭窄、胆管狭窄、胆管角度、结石数量和大小、性别、年龄及EML等多种因素同时进行综合研究的内容鲜有报道。

胆囊切除术后再发胆总管结石的形成可能与多种因素有关,吴以龙等[4,5]发现胆囊切除本身可导致Oddi括约肌基础压明显降低,收缩时间缩短,提示阀门作用减弱,肠液逆流入胆道机会增大,易致胆道逆行感染。EST术后有60%~100%发生胆道细菌感染。而胆色素结石的形成是一种与细菌感染、胆汁成分代谢异常、胆汁淤滞等多种因素相关的多机制参与的病理过程。Ando[6]认为EST术后复发结石的发生率与胆囊的功能呈负相关。他们将胆总管结石的患者分为“无胆囊结石组”和“先期胆囊切除组”,对这些患者进行EST术后长达23年的跟踪随访,结果发现“先期胆囊切除组”患者的胆管结石复发率明显高于“无胆囊结石组”的患者。

胃毕Ⅱ式术后胆道感染及结石的发病率为16%~42%[7],胃毕Ⅱ式术后,食物直接进入空肠,使胆囊收缩索释放减少,胆囊收缩和排空发生障碍,造成胆汁郁滞,易形成结石;同时胃毕Ⅱ式术后,十二指肠缺乏食物刺激,胰液和胆汁分泌减少,脂肪吸收障碍,当近端空肠祥淤滞时,继发细菌繁殖,易发生胆道感染、结石。

文卫等[8]认为结石的大小与EST后胆管结石的复发在多因素分析也有统计学意义。结石大对应的胆管扩张直径就大,而胆道运动功能差容易造成胆道细菌感染,胆汁成分代谢异常,胆汁淤滞等,而这些因素易形成胆色素结石。另外结石大难以取出,多数需要EML,EML也是大结石EST后结石复发的一个原因。碎石常导致乳头水肿,残石嵌顿胆总管等可引起的胆道引流不畅,从而诱发胆道感染,易于成石。产生大量胆泥和碎石后清理不净的胆泥或微小碎石可能为再发结石的核心。有学者对胆管结石EML治疗后认为结石已完全清除的病例EUS或IDUS检查,证实8.10%胆道内有微小碎石残留曲。所以取石时在可能的情况下应尽量将结石完整取出,不做碎石,这将会减少结石再发率。

贾红杰等[9]认为胆管角度也是EST术后结石复发的因素之一。正常情况下,肝外胆管略弯曲近于直线状走行,胆道手术史等因素可引导胆管走行弯曲甚至成角。胆管角度越大胆汁流动越缓慢,胆汁排空时问延长。胆汁浓缩,胆汁中胆固醇饱和度提高,使胆汁促/抗成核体系失衡促进成核、胆道收缩功能减退,无法排除过饱和胆汁,易复发胆管结石。

杨楠等[10]认为复发性胆管结石原因主要有:(1)胆道感染。胆道感染是造成胆管结石的主要因素,并已被临床所证实,因此,胆管结石合并急性胆管炎时,取出结石症状缓解只是完成治疗工作的一部分,而有效地控制感染,继续进行综合治疗则是治愈本病的关键。(2)手术因素。由于手术医生的经验不足、操作不当、盲目探查等造成Oddi括约肌的损伤,或管放置位置不当、管腔过粗等因素损伤胆总管,最终形成胆汁淤积、排空不畅、再加上胆管的炎性改变,促使结石形成。

一般认为胆总管结石的术后复发其形成机制与原发性胆总管结石相同,胆管感染是主要因素,胆汁淤积是必要条件。因此,为了减少胆总管结石的复发,在胆道探查时应仔细检查,避免结石残留;手术操作应轻柔,避免加重胆总管开口处粘膜的损伤。

所以,仔细的术前检查,术中的细致操,选择合理的术式,是减少术后胆总管结石复发的有效办法。

关键词：胆总管结石,EST术,因素分析

参考文献

[1]Laukkarinen J,Sand J,Autio V,et al.Bile duct stone procedures are more frequent in patients with hypothyroidism.A large,registry-based,cohort study in Finland[J].Scand J Gastroenterol,2010,45(1):70-74.

[2]Hanif F,Ahmed Z,Samie MA,et al.Laparoscopic transcystic bile duct exploration:the treatment of first choice for common bile duct stones[J].Surg Endosc,2010,31(30):294-301.

[3]Rogers SJ,Cello JP,Horn JK,et al.Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile duct stone disease[J].Arch Surg,2010,145(1):1894-899.

[4]吴以龙,陈丹凤.无痛ERCP治疗胆总管结石86例临床分析[J].中华消化内镜杂志,2009,3(4):30-32.

[5]邓杰.ERCP联合LC治疗胆总管结石并胆囊结石32例临床观察[J].中国社区医师:综合版,2010,6(13):47-48.

[6]Ando T.Risk factors for recurrent bile duct stones after endosco-picpapilloto[J].Gut,2008,3(12):113.

[7]周洪涛,鲁富珍.治疗性ERCP对胆总管结石的临床应用价值[J].中国当代医药,2009,16(17):181-182.

[8]文卫,王敏,范志宁等.ERCP中十二指肠镜下胆管腔内超声胆管取石的应用价值[J].世界华人消化杂志,2008,16(7):787-791.

[9]贾红杰,李佳,陈超.经内镜乳头括约肌切开治疗胆总管结石复发因素的研究[J].黑龙江医药科学,2009,32(5):49.

[10]杨楠,邹波,徐成新.ERCP在治疗腹腔镜胆囊切除术后胆管并发症中的应用[J].四川医学,2009,30(6):858-860.

胆总管结石术后 篇2

李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。

2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：

P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：

1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。

鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后）

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：

P5.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 P6.知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：

备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38℃左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息

3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。

6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。

7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。

措施：

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施：调节室温在18～22℃，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：

目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：

1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后2～3周拔除，我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备，消除顾虑。

胆总管结石术后 篇3

[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术

[中图分类号] R575.6+2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02

近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。

1.2 器械与方法

采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。

术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。

术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。

2 结果

23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。

3 讨论

ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。

ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。

ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。

[参考文献]

[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.

[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.

[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.

[4] Pierre-Alain Clavien，John Baillie.胆道疾病的诊断与治疗[M].李杨，王一，主译.北京：人民卫生出版社，2009：91.

[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.

[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.

（收稿日期：2012-02-17）

胆总管结石术后 篇4

1.1 一般资料

从2009年10月18日至2011年10月18日我科确诊胆总管结石60例, 均有胆囊切除术病史, 其中2例有冠心病病史, 共完成胆总管结石ERCP+EST+网篮或 (及) 取石球囊取石术60例, 其中行ENBD术27例, ERBD术13例, 碎石网篮碎石3例。最小年龄22岁, 最大年龄83岁, 中位年龄62岁, 其中男16例, 女44例, 女性均不在月经期。并发出血5例, 并发症发生率8.3%, 其中男2例、女3例, 最小年龄57岁, 最大年龄83岁, 中位年龄76岁, 其中十二指肠乳头切口出血4例 (2例患者术前长期口服拜阿司匹林药物, 男1例、女1例;2例患者因大切口出血, 均为女性) , 1例胆总管渗血, 为男性。

1.2 术前准备

1.2.1 患者准备

检查血常规、血型、肝功能、肾功能、血淀粉酶、凝血功能、免疫四项。患者手术当天空腹, 穿宽松衣服,

1.2.2 术者准备

手术者前一天巡视患者, 充分了解患者术前病史, 并评估术前病情, 讨论术中可能遇到的操作困难因素、术中及术后并发症、预防措施, 签知情同意书。

1.2..3术前常规药品准备

山莨菪碱针10mg, 地西泮针10mg, 哌替啶针50mg, 去甲肾上腺素针16mg, 肾上腺素针8mg, 甲硝唑注射液100mL, 庆大霉素针24万单位, 30%碘海醇注射液100mL (对碘过敏者用欧乃派克) , 0.9%氯化钠注射液500mL。

1.2.4 器械准备

电子十二指肠镜 (日本OLYMPUS TJF-260V) , 高频电源 (ERBE、FCP-7101) , 网篮 (MWB-2×4、7FR) , 支架推送器 (OASIS、8.5FR) , 圣诞树塑料支架 (8.5F×8-10cm) , 240猪尾巴胆道引流管 (HDPE F7) , 乳头括约肌切割器 (美国DASH-35-480) 。ERCP及EST、ENBD术其他器械常规准备。

1.3 方法

嘱患者俯卧位头偏一侧, 给予吸氧、心电监护。ERCP及EST术常规操作程序:将十二指肠镜插入到十二指肠降部, 寻找胆胰管开口的乳头, 再插入导管注入造影剂进行造影检查, 了解胆总管结石情况, 行内镜括约肌切开术 (EST) , 通过网篮取出结石, 均行内镜鼻胆管引流术 (ENBD) 或胆管支架置入术。5例患者均给予内科止血治疗。

1.4 ERCP及EST术并发出血诊断标准

ERCP及EST术中未见活动性出血及渗血, 但术后患者消化道出血诊断标准:临床有出血表现, 血红蛋白较术前下降20g/L以上, 需内镜下或其它方法止血[1]。

2 结果

术后出血5例, 其中2例患者术前长期口服拜阿司匹林药物, 十二指肠乳头切口出血, 持续黑便超过72h, 经输血、静脉止血、内镜下再次喷洒生理盐水去甲肾上腺素液 (1∶10000) 后, 96h出血停止, 大便隐血阴性。余3例患者解黑便没有超过48h, 均给予静脉止血、鼻胆管内给予生理盐水去甲肾上腺素液后, 48h内出血停止, 大便隐血阴性。术后并发出血5例患者经治疗, 出血停止, 痊愈出院。治疗性ERCP术前、术后患者情况对比见表1。

3 讨论

ERCP作为一种侵入性诊疗方法, 可引起相关并发症, 出血是治疗性ERCP术后最常见的并发症之一[2]。Freeman等[3]指出, 技术不够熟练, 操作失误等均是并发症的重要危险因素。本组5例出血均发生在术后, 考虑与以下因素有关: (1) 药物因素:有2例患者有冠心病史, 长期口服血小板抑制药-拜阿司匹林, 即抑制血小板黏附、聚集以及释放等功能, 导致切口渗血不止;术前如果患者一周内有口服抗凝、抗血小板聚集药物者不宜行EST。 (2) 器械因素:高频电源:使用的高频电源是ERBE公司开发的高频电ICC 80、FCP-7101, 切开速度快, 电凝效果差, 易炭化, 易引起出血, 甚至穿孔。因器械因素导致切口过长出血2例; (3) 技术因素:技术水平不高, 并发症的发生率也会升高;如切口过大、过小, 切口方向偏离;电切、电凝的电流控制不规范、电切速度过快, 通电时间过长、过短;乳头插管困难、反复插管、碎石网篮碎石、网篮反复取石 (插管、网篮取石次数>3) , 十二指肠乳头切开刀的刀弓钢丝过紧、过松, 切开刀钢丝的张力不当;胆总管经反复摩擦出血1例;ERCP造影时不能正确判断结石大小、个数、部位、形态, 胆总管有无狭窄, 缺乏取石难易程度术中分析; (4) 医护配合因素:医护沟通、操作技能配合力度不够; (5) 患者因素:因操作时间长, 患者不配合、不能耐受、有毕II式胃手术史、乳头开口移位特点患者, 易并发出血; (6) 解剖因素:胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血, 直径约1～2mm, 行EST时若切开长度>1cm, 易导致大出血[4]。 (7) 年龄因素:老年胆胰疾病患者常因各种原因不能或不愿开腹手术治疗, 因此, 老年患有胆胰疾病者首先选择治疗性ERCP, 但老年人常有多脏器功能减退, 且合并疾病较多, 发生ERCP并发症时, 病情发展快, 并发症多, 危害严重, 需特别重视, 及时处理, 确保安全[5]。

总之, 出血是ERCP及EST术后并发症之一, 降低术后并发出血的发生率, 笔者认为除与操作技术熟练程度有关外, 术前要加强患者管理, 巡视患者, 评估病情, 充分了解患者病史, 老年人要特别注意询问有无使用抗凝药、血小板抑制药病史。术者要熟练掌握ERCP及EST、ENBD操作技术及操作规范, 减少插管次数, 提高插管成功率, 尽量控制在3次以内;正确判断ERCP造影后EST的适应症和禁忌症及切口大小。加强医护沟通, 术后动态监测疾病变化。提高ERCP及EST操作技术、工作责任心及综合实力, 能有效降低术后出血发生率。

摘要：目的 分析胆总管结石ERCP及EST术后出血原因、诊治及防治措施。方法 回顾分析我科ERCP及EST治疗胆总管结石60例临床资料。结果 60例ERCP及EST治疗胆总管结石术后并发出血5例 (2例因长期口服拜阿司匹林药物, 2例患者因大切口出血, 1例因反复网篮取石引起胆总管渗血) 。经我科内镜下治疗及保守止血治疗, 均痊愈出院。结论 胆总管结石ERCP及EST术后出血多与术前病史询问、病情评估, 术中切口过大、过小、切口方向偏离、插管困难、网篮碎石、网篮反复取石有关。

关键词：ERCP及EST术,术后出血,分析

参考文献

[1]李志敏, 蔡建庭.208例诊断性ERCP早期并发症分析[J].浙江医学, 2006, 28 (12) :1015.

[2]Kavic SM, Basson MD.Complications of endoscopy[J].Am J Surg, 2001, 181 (4) :319-332.

[3]Freeman ML.Complicaations of endoscopic biliary sphincterotomy[J].Endoscopy, 1997, 29 (4) :288-297.

[4]陈霞, 叶丽萍, 林敏华, 等.1060例次ERCP术后的早期并发症分析[J].浙江医学, 2009, 31 (2) :179-180。

胆总管结石术后 篇5

[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of endosco///picbined with Chinese herbal medicine for choledocholithiasis.MethodsA retrospective analysis of 85 patients with choledocholithiasis, of whom, 42 treated with endosco///picbined with herbal medicine, and 43 treated by open surgery. The outcome was compared between the two groups.

ResultsThe result was satisfied by employing endoscopic therapy, with calculus emptying rate being 97.62%. The related physiological and biochemical indicators recovered rapidly without severe complications.ConclusionCo-therapy with endoscope combined with Chinese medicine is an important therapeutic tool for choledocholithiasis.

[KEY WORDS]endoscopy; Chinese herbal medicine; surgical procedures, operactive; treatment outcome

胆总管结石是临床的常见病、多发病，目前胆总管结石的治疗主要有两种方法。

一是传统的治疗方法，即开腹胆总管切开取石、“T”形管引流，这种方法需要全身麻醉，创伤大、并发症多，高危病人不能耐受。

胆总管结石术后 篇6

关键词胰胆管造影术内镜逆行括约肌切开术腹腔镜胆总管结石

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.073

近20年来，腹腔镜手术在我国快速发展，其中腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的经典微创术式。但临床约10%的胆囊结石患者合并胆总管结石，单纯腹腔镜胆囊切除术治疗不彻底，术后有一定的胆总管结石残留_[1]。ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流_[2]。采用ERCP联合EST治疗胆总管结石患者280例，效果较好，总结报告如下。

资料与方法

2010年3月～2012年6月收治胆总管结石患者280例，男150例，女130例，年龄37～78岁，平均56.5岁。临床表现主要是右上腹或中上腹疼痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等。胆总管结石的诊断根据病史、实验室检查、B超、CT、MRI、超声内镜及ERCP等检查确诊。其中单发结石90例，多发结石163例，泥沙样结石27例；结石直径<1.0cm88例，1～2cm160例，>2cm32例，结石直径最大3cm；原发性胆总管结石170例，胆囊切除术后胆总管残余结石或复发性结81例，胆总管及胆囊结石29例。

器械与方法：入选的患者术前均行三大常规、凝血功能、肝功能及血清胆红素等检查无禁忌证，碘过敏试验阴性后，择期手术。所有患者均采用Olympus公司TJF—30型十二指肠镜，UES—20型高频电发生器，奥林巴斯电刀，取石球囊，取石网篮和碎石网篮。

所有患者均使用ERCP联合EST术治疗。患者取左侧卧位，十二指肠镜到达十二指肠降部后拉直，探头找到十二指肠乳头，调整十二指肠乳头的位置位于视野的中心，切刀有选择地插入十二指肠乳头开口，缓慢注入35%碘比醇到胆总管内，进行结石造影，明确胆总管内结石的数量和大小。顺11～12点钟方向切开十二指肠乳头括约肌，切口的长度根据十二指肠乳头的形态和胆总管内结石的大小而定。结石的具体处理方法要根据结石的数量。大小、形状决定。具体措施如下：①结石的直径<1cm，采用EST术球囊扩张后取出结石。②结石的直径>1cm。采用EST术或取石网篮取出结石。⑦结石的直径>1.5cm或多发结石，采用机械碎石或者取石网篮取出结石。④胆总管下端狭窄或者结石直径超过胆总管的，采用采用碎石取出结石。⑤一次性取石失败，为了防止碎石导致胆管梗阻，应放置鼻胆管引流，4d后证实取石干净后在将管拔除。术后监测患者的症状、体征变化，譬如体温，血压，心率、有无上腹痛等。7天后再进行造影证实取石是否干净，如若发现残石，应再次取石_[3]。

统计学处理：采用SPSS13.0软件处理数据，定量数据均以（x±S）表示；计量资料采用自身前后对照法，每组治疗前后比较采用t检验，各组之间治疗前、治疗后比较采用方差分析的LSD法；等级资料采用秩和检验；有效率比较采用X2检验。以P<0.05为有统计学差异。

结果

280例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。267例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），11例行胆道球囊扩张，治愈率99.2%，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1124U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶1069U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1mg皮下注射每6～8小时1次，5天后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无1例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率4.76%。术后住院时间2～5天。

讨论

ERCP及EST目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一。

ERCP具有创伤小并发症少、住院时间短、患者痛苦小的优点，对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者可疑避免再次进行创伤性的手术，为大多数患者所接受。对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但是由于容易受到操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断的结果出现误差。经内镜逆行胰胆管造影技术不但能够清楚地诊断胆总管结石的存在，而且可以清晰的显示结石的大小，部位、数目_[4]。

EST于1974年Kawai首先报道，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展，现已广泛用于临床。EST在胆、胰疾病治疗中的应用日趋广泛。EST为治疗胆总管结石、残余结石找到简便有效的方法，其成功率已达90%以上。熟练掌握ERCP是行EST的先决条件，注意技术关键点和取石技巧是提高取石成功率的关键所在_[5]。

文献报道内镜治疗胆总管结石，结石清除率84%～95.6%_[6]。本研究显示，80例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。

随着ERCP联合EST技术的成熟。越来越多的医院将它作为胆总管结石的首选技术。本研究也证实ERCP联合EST技术是一种安全有效的方法，临床上建议进一步推广。

参考文献

1赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察.中国当代医药，2012，19（2）：29.

2中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：115.

3中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：117.

4张晓清，于永立.ERCP在胆道疾病中的作用.中国医药指南，2011，9（16）：59.

5李军.逆行胰胆管造影及内镜括约肌切开取石术治疗胆总管结石的临床研究.中国医药指南，2012，10（10）：551.

胆总管结石术后 篇7

1资料与方法

1.1一般资料选取2012年5月—2015年4月我院收治的78例行胆总管结石术治疗胆石症患者, 按照随机数字表法将患者均分为试验组和对照组各39例。试验组男20例, 女19例;年龄30岁~59岁, 平均年龄 (45.28±5.11) 岁。对照组男19例, 女20例;年龄30岁~60岁, 平均年龄 (45.33±4.96) 岁。2组患者在性别、年龄等一般资料方面差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法试验组患者采取抬高T形管引流;对照组患者采取常规T形管引流。对照组:在术后T形管引流的第10 d~14 d, 患者没有出现发热、腹胀等情况, 可试行夹管。试验组:在术后3 d的时候, 把T形管从床缘边抬高到床边的输液架上, 高度控制在引流量在200 m L以内为宜, 24 h后没有出现发热、腹胀等情况, 可试行夹管。

1.3观察指标观察2组患者住院时间、引流时间、护理满意度。

1.4统计学方法计量资料以均数±标准差 (x±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 2组患者住院时间和引流时间比较试验组住院时间、引流时间均明显低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 2组患者护理满意度比较试验组患者护理满意度为97.44%, 明显高于对照组的69.23%, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表2。

3讨论

胆总管术后常规放置T形管引流, 能够把胆汁引流到体外, 从而减轻胆总管下段括约肌水肿, 减少感染发生的风险[2,3]。常规放置T形引流管会使得机体发生电解质紊乱, 胆汁性腹膜炎, 通过采取早期抬高引流管, 能够减少胆汁的丢失, 缓解患者痛苦。

在手术前, 对患者进行常规术前准备, 为患者进行相关知识的讲解, 告知患者可能发生的情况, 指导患者术后保持切口清洁, 并且指导患者进行呼吸和咳嗽训练。对患者进行心理指导, 缓解患者压力, 有利于提高预后[4,5]。

护理人员还应该做好患者生命体征的观察记录, 了解患者腹腔引流液的颜色、性质等, 根据具体情况进行处理。T形管引流在胆管术后非常重要, 对于减少并发症有着一定的价值, 对患者进行护理, 减少引流管堵塞的发生。本文结果显示, 试验组患者住院时间、引流时间均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;试验组患者护理满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。可见采取适当的护理措施, 对于患者的治疗有很大的价值。

护理人员要对患者进行护理, 减少胆瘘的发生, 避免T形管脱落, 还要在拔除T形管的时候进行护理, 拔管后要进行适当观察, 以免发生并发症。另外, 患者在出院后, 还需要进行出院指导, 指导患者进行院外护理。

总之, 胆总管结石术后抬高T形管引流护理效果较好, 能够缩短患者住院时间和引流时间, 提高护理满意度。

摘要：目的 探讨胆总管结石术后抬高T形管引流的护理效果。方法 随机抽取2012年5月—2015年4月我院收治的78例胆总管结石术患者的临床资料, 按照随机数字表法将患者均分为试验组和对照组, 每组39例。试验组患者采取抬高T形管引流, 对照组患者采取常规T形管引流。观察2组患者住院时间、引流时间、护理满意度。结果 试验组患者住院时间、引流时间均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;试验组患者护理满意度高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 胆总管结石术后抬高T形管引流护理效果较好, 能够缩短患者住院时间和引流时间, 提高护理满意度。

关键词：胆总管结石,T形管引流,抬高,护理

参考文献

[1]蔡军, 龚仁华, 孙登群, 等.三镜联合胆总管探查一期缝合临床分析[J].中国内镜杂志, 2015, 8 (3) :308-310.

[2]张引涛, 余兆惠, 邓睿, 等.三镜联合治疗肝胆管结石53例[J].陕西医学杂志, 2015, 6 (1) :122-123.

[3]张文琼, 张玉颖.腹腔镜联合胆道镜治疗老年胆道结石30例术后护理[J].齐鲁护理杂志, 2015, 11 (2) :85-86.

[4]李剑钢, 杨林, 张文刚, 等.胆总管探查术中球囊导管扩张治疗胆总管下端炎性狭窄效果分析[J].中国药物与临床, 2015, 8 (3) :419-420.

胆总管结石术后 篇8

1 资料和方法

1.1 临床资料

选取2010年1月~2014年12月我院收治的胆管结石患者100例, 所有患者均行腹腔镜胆总管探查术, 将其中术后行一期缝合的患者53例设为观察组, 术后行T管引流的患者47例设为对照组。观察组中男18例, 女35例;年龄28~78 (54.2±4.8) 岁;结石数量1~12 (4.2±1.1) 枚;直径5~23 (10.8±2.5) mm;部位:阴性2例, 肝内胆管16例, 肝外胆管35例。对照组中男16例, 女31例;年龄29~76 (53.8±5.3) 岁;结石数量1~1 3 (4.6±1.3) 枚;直径6~2 4 (11.2±2.8) mm;部位:阴性2例, 肝内胆管15例, 肝外胆管30例。

1.2 方法

所有患者均给予常规腹壁三孔法腹腔镜胆囊切除术, 常规切除胆囊, 用电刀切开胆总管前壁约2~2.5cm, 以网篮在胆道镜下取尽结石。观察组采用一期缝合关闭胆总管切口, 用5-0可吸收线行连续缝合后间断打结。缝合时需对齐胆总管黏膜, 针距1~1.5mm, 边距1~2mm。对照组采用放置T管引流, 将T管置入胆总管内, 用5-0可吸收线缝合上、下各2针关闭胆总管切口, 经右锁骨中线肋缘下5mm戳卡孔将长臂引出腹壁并以双粗线固定, 在小网膜孔处放置腹腔引流管。

1.3 统计学处理

用SPSS17.0软件分析数据。P<0.05为差异有显著性意义。

2 结果

观察组手术持续时间、术后住院时间、术后肛门排气时间及术后下床活动时间明显低于对照组 (P<0.05) ;两组患者术中出血量、术后胆漏及残留结石比较差异无统计学意义 (P>0.05) (见表1) 。

3 讨论

胆管结石为比较高发的疾病, 患者的肝内外胆管中形成了结石, 结石阻塞胆管引起胆汁淤滞, 继发细菌感染而导致急性胆管炎发生。胆管反复炎症可造成局部管壁增厚或疤痕性狭窄, 胆管狭窄近端被动扩张, 内压增高。临床上病人常出现右上腹绞痛, 发冷发热, 黄疸夏科氏 (charcot) 三联征。感染严重可出现休克和精神异常 (Reynokds五联征) , 症状反复久之出现胆汁性肝硬化, 继而出现门静脉高压症。胆管结石分为原发性胆管结石和继发性胆管结石, 原发性胆管结石系指在胆管内形成的结石, 主要为胆色素结石或混合性结石。继发性胆管结石为胆囊结石排至胆总管者, 主要为胆固醇结石。根据结石所在部位分为肝外胆管结石和肝内胆管结石。肝外胆管结石多位于胆总管下端;肝内胆管结石可广泛分布于两叶肝内胆管, 或局限于某叶胆管, 其中以左外叶和右后叶多见。胆囊结石的发病率是随着年龄的增长而增加的。超声诊断研究结果男女发病之比约为1∶2, 女性胆囊结石以胆固醇结石多发, 女性胆固醇结石高发可能与雌激素可以增加胆汁中胆固醇分泌、降低总胆汁酸量和活性, 以及黄体酮影响胆囊收缩、致使胆汁淤滞有关。发病与基因、家族史胆囊结石发病在种族之间的差异明显, 提示遗传因素是胆石病的发病机制之一。

研究表明, 腹腔镜胆总管探查术一期缝合治疗胆管结石安全、有效, 且不会增加术后胆漏、残留结石的发生率[3~4]。本文中两组患者术中出血量、术后胆漏及残留结石比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 与上述研究结果一致。多项研究表明, 腹腔镜胆总管探查术后一期缝合治疗胆管结石具有以下优点: (1) 一期缝合有效避免了患者术后多种消化酶、大量体液及电解质的丢失, 且不改变胆汁的正常生理流向, 从而有利于胃肠道功能的恢复[5~7]; (2) 放置T管相较于一期缝合对机体影响更大, 可致手术时间增加, 肛门排气时间延长, 下床活动时间延迟, 导致住院时间上升[8~10]。

本研究中观察组手术持续时间、术后住院时间、术后肛门排气时间及术后下床活动时间明显低于对照组 (P<0.05) , 提示了腹腔镜胆总管探查术后一期缝合治疗胆管结石临床效果显著, 具有明显优势。

参考文献

[1]李建军.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与置T管引流的临床对照研究[J].中华普通外科杂志, 2013, 28 (11) :836-838.

[2]Poincloux L, Rouquette O, Privat J, et al.Large-balloon dilation of the sphincter of Oddi after sphincterotomy or infundibulotomy to extract large calculi or multiple common bile duct stones without using mechanical lithotripsy[J].Scand J Gastroenterol, 2013, 48 (2) :246-251.

[3]Koivusalo AM, Pere P, Valjus M, et al.Laparoscopic cholecystectomy with carbon dioxide pneumoperitoneum is safe even for high-risk patients[J].Surg Endosc, 2008, 22 (7) :61-67.

[4]曹新岭, 白磊, 李涛, 等.腹腔镜胆总管探查胆道一期缝合与“T”管引流的临床疗效分析[J].新疆医科大学学报, 2014, 37 (3) :339-342.

[5]金约朋, 宋其同, 周蒙滔, 等.术中胆道镜检查胆总管探查一期缝合术119例疗效分析[J].实用医学杂志, 2012, 28 (8) :1390-1390.

[6]Ahmed I, Pradhan C, Beckingham I J, et al.Isa T-tubenecessary after common bile duct exploration[J].World J Surg, 2008, 32 (7) :1485-1488.

[7]Mangla V, Chander J, Vindal A, et al.A randomized trial comparing the use of endobiliary stent and T-tube for biliary decompression after laparoscopic common bile duct exploration[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2012, 22 (4) :345-348.

[8]李建霖, 王佳, 胡培良.腹腔镜下胆管一期缝合与T管引流对肝外胆管结石的临床疗效比较[J].医学综述, 2015, 21 (10) :1893-1895.

[9]王贵阳, 李可为, 李甫, 等.腹腔镜胆总管探查术后一期缝合与T管留置的疗效比较[J].中国普通外科杂志, 2013, 22 (2) :140-144.

胆总管结石术后 篇9

关键词：微创手术,开放手术,胆总管结石术,腹腔感染,效果对比

胆总管结石是常见的急腹症, 病理诊断为胆总管下方有胆色素为主的结石, 其与胆道感染、胆汁淤积等有着一定的关系。胆总管结石多为急性发作, 患者腹部剧烈疼痛, 需要采用手术的方式进行治疗[1]。胆总管结石主要有微创和开放两种方法, 鉴于胆总管结石术后容易出现腹腔感染的并发症, 本文对这两种手术的治疗方法进行分析, 分析出现腹腔感染的原因, 为临床治疗提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择我院2014年2月-2015年12月收治的胆总管结石患者80例进行治疗分析, 患者均为急性胆总管结石, 疼痛症状明显, 但未患有任何感染症状。根据患者选择治疗方法的不同分为研究组和对照组, 各40例, 研究组患者中男22例, 女18例, 年龄35~52岁, 平均年龄 (45.6±1.6) 岁;对照组中男21例, 女19例, 年龄36~54岁, 平均年龄 (46.3±1.7) 岁。两组患者的年龄、性别等数据资料差异不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 治疗方法

研究组患者采用微创手术治疗:用四孔法建立气腹, 将气压维持在1.60kPa左右, 采用腹腔镜, 在胆囊三角的位置进行解剖, 游离胆囊动脉和胆囊管, 将胆囊动脉电凝切断, 提起胆总管, 探查结石并取出[2]。若结石位置在下端则用分离钳推至切口取出。用盐水冲洗胆道, 用取石网将残留的结石取出, 置入引流管后缝合伤口。对照组患者采用开腹手术:依次切开皮肤、皮下组织和腹直肌前鞘, 纵向游离腹直肌, 打开腹膜, 将胆囊底充分的暴露出, 沿着胆囊壁向着胆囊三角区域填入腹腔垫, 游离胆囊周围组织, 用电凝将胆床止血, 切开胆总管后取出结石, 用盐水冲洗后安置T管引流, 缝合胆总管后关腹。

1.3 评价标准

在手术治疗后, 统计两组患者出现腹腔感染的例数, 并分析出现的原因。

1.4 统计学方法

本文数据的分析和处理均采用统计学软件SPSS19.0, 并且对两组数据进行差异检验, 其中计数资料用 (n, %) 表示, 差异用χ2检验, 当检验结果P<0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

在手术后, 研究组患者中出现腹腔感染12例 (30.0%) , 对照组患者中出现腹腔感染5例 (12.5%) , 两组比较差异具有统计学意义 (χ2=4.66, P=0.04<0.05) 。导致患者出现腹腔感染并发症的主要原因有胆漏、结石残留和手术时间过长等, 详细数据见表1。

3 讨论

当前临床上治疗胆总管结石主要以手术治疗方法为主, 开腹手术是治疗胆总管结石的经典手术方法, 其手术治疗效果已经被证实, 其手术方法较为简单, 价格较低, 相比微创手术更容易推广, 但是开腹手术的手术伤口较大, 长时间的手术会导致术后腹腔感染[3]。随着胃肠治疗技术的发展, 胆总管结石术中采用胆道镜治疗也取得了很好的效果, 其手术切口小, 手术时间短, 提升了手术后预后, 但在临床治疗中逐渐发现, 微创手术后腹腔感染出现的情况逐渐增多, 因此如何降低微创手术后腹腔感染的风险成为了现阶段治疗的重点。

微创手术治疗具有伤口小、手术时间短等特点, 对患者的消耗较少, 因此患者术后恢复好, 但从本次治疗上看, 研究组患者中出现腹腔感染12例, 对照组患者中出现腹腔感染5例, 采用微创治疗的并发症多于对照组患者, 说明在微创治疗中, 预防术后腹腔感染值得重视。微创手术有着严格的手术适应证, 当患者的胆总管较为狭窄、下端结石较多等, 采用微创治疗就容易出现术后腹腔感染的并发症[4]。本文分析了导致患者术后出现感染的原因, 研究组出现腹腔感染的主要原因为胆漏和结石残留, 胆漏的原因是在手术中对胆总管的缝合不佳, 胆管壁在电刀烧灼后出现组织坏死, 从而导致胆漏出现, 导致结石残留的原因是微创手术中, 胆管狭窄使得医生难以清除较小的结石, 结石清扫不彻底导致腹腔感染, 并且在手术中仅依靠腹腔镜进行胆管探查, 对其他部位的保护较少, 增加了腹腔感染的风险[5]。从对照组出现腹腔感染的原因上看, 主要是因为胆漏和手术时间过长, 开腹手术创伤较大, 对周围组织的影响大, 腹腔长时间的暴露增加了术后腹腔感染的风险。

为了提升微创手术的治疗效果, 降低术后腹腔感染出现的风险, 在患者治疗前需要严格检查患者的手术适应证, 对于胆管过于狭窄的患者尽量避免采用微创手术治疗。提升医生的操作技术, 对下端结石加强清理, 避免出现结石残留等情况, 手术手法要轻柔, 避免胆管壁的损伤, 从而保证微创手术的效果和预后。

微创手术和开放手术在胆总管结石术后均出现了腹腔感染的情况, 导致微创手术出现感染的原因主要有结石残留和胆漏等, 开放手术出现腹腔感染的原因主要有手术时间过长, 需要根据患者的适应证来选择最佳的手术方法, 在手术中对结石的清除更彻底, 从而保证胆总管结石的手术治疗效果。

参考文献

[1]冯明明, 张文方.微创与开放手术治疗胆总管结石术后腹腔感染的临床疗效对比分析〔J〕.中华医院感染学杂志, 2014, 15 (15) :3806-3807, 3823.

[2]曹键, 刘莉, 黄许光, 等.胆总管结石患者微创术后腹腔感染因素与疗效分析〔J〕.中华医院感染学杂志, 2015, 23 (10) :5450-5452.

[3]Wan XJ, Xu ZJ, Zhu F, et al.Success rate and complications of endoscopic extraction of common bile duct stones over 2cm in diameter〔J〕.Hepatobiliary&Pancreatic Diseases International, 2014, 25 (4) :23-28.

[4]赵逸斌, 俞丹松, 邓科, 等.胆总管结石患者腹腔镜与开放式手术后腹腔感染分析〔J〕.中华医院感染学杂志, 2016, 21 (4) :854-856.

胆总管结石术后 篇10

1 临床资料

我科于2001年1月—2006年12月共收治86例行胆总管切开取石、T管引流术的胆管结石合并肝吸虫感染病, 所有病例均以见到结石和肝吸虫虫体为确诊, 其中男67例, 女19例;年龄22岁～78岁;其中以急诊入院后手术的有42例, 临床表现为纳差、上腹疼痛、畏寒, 轻中度发热, 轻度或一过性黄疸。以择期入院手术的有44例, 但病程中均有不同程度的腹痛、发热、黄疸等表现。所有病例术后均恢复良好, 其中有2例T管出现完全堵塞, 10例出现不完全堵塞, 均经及时处理, 恢复T管的通畅引流, 术后康复顺利。

2 观察与护理

2.1 病人回病房后护理

病人手术回病房后, 应立即将T管固定于床旁, 用纱布1块成圈固定于T管与皮肤间。接管长短要适宜, 如过短病人翻身时不慎将管拉出, 过长造成扭曲、压迫。并叮嘱病人及其亲属注意保护好T管及其他引流管。

2.2 保持T管引流通畅

鼓励病人下床活动, 引流袋的位置应低于腹部切口高度, 平卧时不能高于腋中线, 防止胆汁反流逆行感染, 随时检查T管是否通畅, 避免受压、折叠扭曲, 应经常挤捏。术后5 d～7 d禁止加压冲洗引流管, 因此时引流管与周围组织及腹壁间尚未形成粘连, 有可能导致脓液或胆汁随冲洗液流入腹腔, 引发腹腔或膈下感染。因引流道最狭窄处位于T管与引流袋接口处, 若发生堵塞, 首先应拔出引流袋接头检查有无堵塞, 若有堵塞物, 当立即清除, 解除梗阻, 若未发现堵塞物, 再用“手握法”挤捏T管, 多可将其疏通, 若仍然无效, 可用10 mL～20 mL生理盐水低压冲洗T管, 使其通畅。

2.3 观察与记录

T管接无菌透明引流袋, 每天更换引流袋。每天记录胆汁量、质、颜色, 有无鲜血或碎石、肝吸虫虫体及沉淀物, 肝吸虫成虫体形狭长, 扁平, 长10 mm～25 mm, 体宽3 mm～5 mm, 像一片小树叶。对于肝内外胆管广泛、多发结石合并肝吸虫感染病人, 术后因为胆管残余结石混合肝吸虫虫体更加容易堵塞T管。术后24 h内胆汁引流量300 mL ～500 mL, 色清亮、呈黄或黄绿色, 以后渐减少至200 mL/d左右, 如突然增多, 则提示胆总管下端可能梗阻。如突然减少, 可能是T管堵塞。胆汁色泽过淡, 过稀薄, 表示肝功能不佳, 应准确记录, 以供医生参考。

2.4 驱虫的护理

目前吡喹酮是治疗肝吸虫感染的有效药物。驱虫治疗一般在术后1周左右进行。口服吡喹酮驱虫一疗程为3 d, 每次1.2 g, 每天3次。口服驱虫药后要注意观察T管是否有肝吸虫虫体排出。驱虫后肝吸虫排出可能增多而导致T管堵塞, 此时更应经常挤捏T管, 避免因虫体的排出而堵塞T管。本组病人有3例均是在驱虫后出现T管不完全性堵塞, 1例完全性堵塞。驱虫的同时还要注意观察病人是否有药物的不良反应:如头晕、恶心、呕吐, 食欲减退等症状, 如症状严重, 应报告医生及时处理。

2.5 T管拔除的条件

阻塞性黄疸病因去除后, 由于炎症及其手术中胆道黏膜损伤导致的水肿, 需要1周左右才能恢复, 故术后2周才可拔管, 拔管需要具备以下条件:①临床黄疸消失;②大便转黄;③感染治愈;④夹管无不适;⑤造影证实无结石或肝吸虫残骸等[5]。

2.6 拔T管后的护理

拔管后要密切观察引流管口的敷料, 如敷料浸湿、应及时更换[6]。指导病人右侧卧位。继续观察病人的食欲, 大便颜色和黄疸消退情况, 同时注意有无腹痛和发热等。

3 健康知识宣教

指导病人注意饮食卫生, 分开使用生食、熟食的刀具和盛器等用品, 自觉不吃生的或未熟透的鱼、虾等, 不因贪图吃鲜而损及身体健康。改进烹调的方法, 食物一定要煮熟煮透再吃。根据病人健康状况, 指导病人进低脂、低盐、高蛋白、高维生素, 易消化饮食, 避免刺激食物, 禁烟酒, 鼓励病人适当参加体育锻炼, 定期复查, 发现问题及时处理。

4 小结

胆管结石合并肝吸虫感染病人行胆总管切开T管引流术后, 因为残余结石以及肝吸虫虫体影响, 在术后的康复过程中容易出现T管的堵塞, 仔细观察与护理、及时正确的处理是顺利康复的关键。

摘要：[目的]探讨胆管结石合并肝吸虫感染病人行胆总管切开T管引流术后的观察与护理方法。[方法]对86例行胆总管切开T管引流的临床护理进行总结分析。[结果]86例中T管出现完全堵塞2例, 出现不完全堵塞10例, 均经及时处理, 保持T管的引流通畅。[结论]加强胆总管T管引流术后护理, 减少并发症发生, 是保证手术成功, 促进病人康复的关键。

关键词：胆管结石,肝吸虫感染,护理

参考文献

[1]潘斌, 方悦怡, 史小楚.广东省第二次人寄生虫调查[J].中华寄生虫防治杂志, 1998, 11:246.

[2]黄宝裕, 杨方成.华支睾吸虫致胆管梗阻31例分析[J].中华误诊学论坛, 2000, 2 (7) :651.

[3]杨六成, 黄宝裕, 薛桂芳, 等.华支睾吸虫感染与肝胆胰外科疾病的关系[J].中华肝胆外科杂志, 2004, 3 (10) :165-166.

[4]陈祖泽, 方悦怡, 张启明, 等.华支睾吸虫感染与急性胆囊炎的关系[J].中国寄生虫病防治杂志, 1997, 10 (5) :31-32.

[5]顾沛.外科护理学[M].北京:科学出版社, 2000:235-245.

胆总管结石术后 篇11

【中图分类号】 R657142

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0080-01

胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)对胆管结石的疗效已被大量的临床实践所证实^[1]。我科2009年2月～2011年5月间进行十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合EST治疗胆总管结石63例,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：选取我院消化科2009年2月～2011年5月间，经MRCP明确诊断为“胆总管结石”63例住院患者，结石大小在0．5cm～2．0cm，其中男26例，女37例；年龄23～87岁，平均61.2岁，均行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。

1．2 方法：充分术前准备后，于DSA机下，常规进镜，选择性胆总管插管，行胆总管造影(ERC)，观察胆总管结石的大小、数量、位置。结石<1.5cm者，采用乳头括约肌切开后用取石网篮或气囊取石；结石>1.5cm者碎石网篮碎石后取石，常规留置鼻胆管行胆汁外引流。一般情况较差或对一次未取尽者,为防止胆管梗阻,留置鼻胆管引流, 1周后再取石^[2]。

1.3 治疗结果：63例胆总管结石患者,成功58例,成功率92%。其中一次取净结石54例,两次4例。5例未成功，转外科手术治疗。发生高淀粉酶血症7例，急性轻症胰腺炎1例，经治疗后7例高淀粉酶血症在36h内恢复正常, 1例胰腺炎在两周内治愈。其余患者治愈出院，MRCP显示结石取净率为100%。平均住院时间8d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证。大部分患者入院后会因环境的陌生而造成恐惧心理，护士应热情接待患者，详细介绍住院环境，经常巡视病房，主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，必要时可让家人陪伴。总之，从患者入院开始，就应建立相互信任的护患关系。

2.1.2 知识宣教 十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术是一项新的微创治疗技术，其优点在于无需麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，但对操作技术要求高。绝大部分患者和家属对该方法了解甚少，因此应详细介绍手术原理、方法、可靠性及各种安全措施，在病房宣传栏内放置手术健康宣教手册。向患者介绍术者的精湛技术和成功病例，介绍其与病区同种手术后的患者交流，教会患者分散注意力的方法及松弛疗法，讲解围手术期的注意事项，以消除因恐惧而导致的紧张、焦虑等不良心理反应，树立治疗信心，配合医生，结合现有的辅助检查结果，向患者解释病情、治疗经过及预后，使其对疾病有一个正确认识，以最佳的心理状态配合治疗。

2.2 术前准备

患者术前禁食禁饮6h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，如阳性可用欧乃派克等造影剂，查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质等。右上肢留置针。术前5min口服2%的利多卡因胶浆10ml，以局麻咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg(根据年龄、体质情况决定)、安定10mg、山莨菪碱10mg。俯卧位,去除影响摄片的物品,固定好牙垫,心电监护,吸氧。做好十二指肠镜的消毒,切开刀、导丝、球囊、取石篮、碎石篮等的消毒。调试好高频电、X光机等。

2.3 术后护理

2.3.1一般护理 术后嘱咐患者禁食12h，常规术后4h、12h监测血淀粉酶的变化，若血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，监测淀粉酶变化，常规按胰腺炎治疗原则治疗，再视病情由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后患者的症状、体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色、性状和量，观察有无腹痛、黑便，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，注意观察患者有无迟发型泛影葡胺过敏现象，发现异常及时向主管医师汇报并积极处理。

2.3.2 心理护理 少数患者术后出现腹痛、腹部不适、情绪紧张等，应向患者解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，以使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，积极配合医护人员，尽早治愈。

2.3.3 鼻胆管引流管护理 患者回病房后，对留置鼻胆引流管患者应妥善固定引流管，除鼻翼固定外，可将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用脱敏胶布固定，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。胆总管结石并发化脓性胆管炎及泥沙样结石患者取引流物送细菌培养和药敏实验，以便合理选用抗生素行胆道冲洗。冲洗时将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h、引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强患者的抵抗力。

2.3.4并发症观察 （1）急性胰腺炎 急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后4h、12h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应立即报告医生。本组一例患者诊断为急性胰腺炎后，严格禁食、补充能量、维持水电解质平衡、静脉高营养治疗、应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，两周后治愈^[3]。（2）胆道感染 急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致。主要表现为急性发病，术后12h内上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记尿量，检查皮肤及黏膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。给予物理降温、遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。同时在第一时间报告术者，须行急诊二次十二指肠镜下乳头肌切开取石或重新放置鼻胆引流管。本组无一例出现胆道感染。(3)其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染,应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况,有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等,密切观察患者有无腹痛突然加剧,伴有明显压痛及腹肌紧张,将上述情况及时向值班医生反映。

3 小结

随着内镜器械和操作技术的不断进步, ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP加EST取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石可顺利取出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。护理体会如下：①做好围手术期的心理护理，为患者及家属做好详细的解释工作，以使更好地配合治疗。②严密观察生命体征、腹部体征和引流液的性状、量和颜色。③做好鼻胆引流管的护理，切不可高压冲洗鼻胆引流管。④掌握并发症的常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。

参考文献

[1] 黄宏春,王秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：288-90.

[2] 孙振兴,许国铭,李兆申等.ERCP和EST在LC术前术后的应用价值].肝胆胰外科杂志, 2002，2(14):80-81.

胆总管结石术后 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

胆总管结石患者共553例, 结石均<2cm, 数量为1~3个, 病程1~7年, 术前全部经MRCP检查证实。随机分为两组:行十二指肠乳头切开取石术后再行胆管引流术组296例, 男153例, 女124例, 年龄45~83 (平均67.5) 岁;对照组257例行十二指肠乳头切开术, 男131例, 女126例, 年龄49~82 (平均67.9) 岁。两组年龄、性别、病程、胆总管结石大小及数量、插管成功率比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2方法进镜至十二指肠乳头处, 插管造影显示胆总管结石的大小及数量, 行十二指肠乳头切开取石术或十二指肠乳头切开取石术后再行胆管引流术 (EST组根据乳头条件、结石大小等具体情况, 决定乳头括约肌切开大小;EST+ENBD或EST+ERBD组先行乳头括约肌切开取石术, 再行胆管引流术) 。术后常规给予禁食、抑酸、营养支持及补液等治疗, 使用抗生素3~10d, 术后监测体温、血白细胞、血清胆红素。两组均在术后7d内观察并发症发生情况。

1.3 并发症发生判定标准胆管炎根据人民卫生出版社第8版外科学中急性胰腺炎诊断标准:具备下列: (1) 有上腹痛、发热症状; (2) 血清胆红素升高 (直接为主) ; (3) 血白细胞升高。

1.4统计学处理数据采用SPSS 15.0分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 胆管炎发生率

十二指肠乳头切开取石术后再行胆管引流术组EST+ENBD或EST+ERBD组296例, 胆管炎发生率为0.00%, EST组257例, 胆管炎发生率为2.34%, 与EST组比较 (P<0.05) 。

2.2 治疗效果

胆总管结石一次性取净率EST+ENBD或EST+ERBD组为98.0%, EST组为95.7%, 两组差别无统计学意义 (P>0.05) ;胆管炎经抗感染治疗或行胆管引流术治愈。

3 讨论

自20世纪70年代以来, 十二指肠乳头切开取石术已经成为治疗胆总管结石的一种较好微创治疗方法, 常见的近期并发症有十二指肠乳头出血、急性胰腺炎、胆管炎等, 但术后部分患者会出现胆管炎, 考虑可能与以下因素有关: (1) 术后泥沙样结石或小结石未取干净; (2) 乳头切开术后水肿明显引起梗阻。本研究中两组病例比较, EST+ENBD或EST+ERBD组胆管炎发生率显著下降。胆管炎发生率显著下降与下面因素有关: (1) 可继续排出或胆管冲洗出术后未取干净的泥沙样结石或小结石; (2) 防止乳头切开术后水肿引起梗阻, 保障胆管引流通畅。

十二指肠乳头切开取石术后再行胆管引流术治疗胆总管结石, 可继续排出或胆管冲洗出十二指肠乳头切开取石术残留泥沙样结石或小结石, 又显著地减少胆管炎发生率, 值得临床推广。