胆总管下段结石

胆总管下段结石（精选12篇）

胆总管下段结石 篇1

肿瘤、炎症、结石等是导致胆总管下段梗阻的重要因素[1]。在临床诊断鉴别中, 很难明确胆总管梗阻的病因, 进而对手术方案选择造成了很大的影响。在以往胆总管下段恶性梗阻诊断, 主要采用CT、ERCP (逆行胰胆管造影) 、PTC (经皮胆道造影) 等手段, 在超声技术不断发展与应用的形势下, 其广泛应用于胆总管下段梗阻病变的诊断当中, 有效提高了诊断准确率[2]。因为超声检查无创、价格低廉, 所以, 其逐渐成为了胆总管下段梗阻病变诊断的首选方法。为了进一步探讨超声诊断的临床效果, 本文主要对我院收治的22例胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结合患者予以研究, 现总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料:对2012年1月至2016年4月期间来我院就诊的22例胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石患者予以总结分析, 经病理诊断可知:胰头癌合并胆总管结石10例, 壶腹癌合并胆总管结石7例, 胆总管癌合并胆总管结石5例。22例患者中, 女患者10例, 男患者12例;最小年龄是40岁, 最大年龄是77岁, 平均年龄为 (52.6±2.5) 岁。黄疸或者波动性黄疸是患者的主要临床表现, 大部分患者均表现出不同程度的剑突下隐痛或者反复发作上腹痛, 无绞痛;其中7例患者伴有畏寒、发热、饭后呕吐症状。

1.2方法:采用彩色多普勒超声诊断仪对患者进行扫描检查, 探头频率在3.5~5.0 MHz。在超声检查之前, 要求患者禁食8~12 h, 取患者仰卧位与右前斜位, 给予肝胆胰常规检查, 由于胃中存在一些气体, 会对胆总管下段及其附近病变检查造成影响, 为此, 应给予适当加压, 必要的情况下, 可饮水500 m L左右, 之后沿着胆总管的横切面与纵轴进行连续扫描检查, 对梗阻部位声像图予以详细观察。

2结果

2.1超声检查结果:经超声检查时, 可间较为清晰的胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石梗阻的部位与病变特性, 其定位诊断符合率是100.0% (22/22) , 定性诊断符合率是63.6% (14/22) , 其中胰头癌合并胆总管结石例3例, 壶腹癌合并胆总管结石2例, 胆总管癌合并胆总管结石1例, 胰头癌3例, 壶腹癌3例, 胆总管癌2例, 胆总管结石6例, 胆总管下段梗阻2例。

2.2超声检查表现: (1) 胰头癌:胰头增厚增大, 局部边界存在不规则的低回声肿块, 并且呈现为蟹足状或者分叶状, 内部回声表现为不均匀, 后方回声出现削弱, 且伴有胰管扩张与胆道系统扩张现象, 扩张的胆管下段呈现为截断型变化, 肿瘤未扩展至胆总管管腔中。 (2) 胆总管下段癌:胆管下段存在扩张现象, 且呈现乳头状、狭窄型与鼠尾状, 管壁和肿瘤没有界限, 胆管壁亮线不完整且不齐。 (3) 壶腹癌:肿瘤非常容易侵入胆总管下段, 呈现肿块型变化, 在胰头右缘偏后位置, 胆总管扩张末端壶腹部呈现肿瘤高回声或者低回声团块, 边界清晰。

3讨论

现今, 胆道成像方法主要包括CT、ERCP、PTC、超声等, 在梗阻部位诊断中, 超声诊断准确率可以达到94.4%[3]。所以, 在临床诊断中, 病因诊断十分重要, 组织谐波与脂餐有着一定的帮助。组织谐波成像技术可以显著削弱胆总管下段胃肠气体对检查的影响, 病灶周围噪声明显减少, 在一定程度上, 增强了病灶界面的回声图像, 进而可以更加清晰的显示胆总管下段的实际情况, 对提高定位、定性诊断准确率有着非常重要的意义。脂餐原理就是蛋黄成分可以对十二直肠黏膜产生刺激, 进而释放缩胆囊素, 其能够让胆囊收缩, 进而对肝实质产生刺激, 分泌胆汁, 让括约肌松弛, 便于排入十二指肠。在正常情况下, 脂餐后胆总管内径要明显缩小, 或者餐前胆总管内径不足6 mm时, 餐后不变;在异常情况下, 脂餐后胆总管内径明显大于餐前, 或者餐前胆总管内径超过6 mm时, 餐后不变[4]。

胆总管下段恶性梗阻病变主要为胰头癌、胆总管下段癌、壶腹癌。在这3种病变中, 胰头癌、壶腹癌较为常见, 胆总管下段癌稍微少一些。通常而言, 胰头癌的肿块比较大, 壶腹癌次之, 而胆总管下段癌最小。有关学者认为, 可以将超声检测的肿瘤直径作为鉴别诊断的一项指标, 即最大直径超过3 cm及不超过3 cm当成是胰头癌、壶腹癌的诊断指标。此外, 因为胰头癌、胆总管下段癌、壶腹癌生长的部位及生长方式均不同, 进而其超声声像图特征也会存在着一定的差异, 为此, 可以根据其声像图的具体表现, 对其病变类型予以判定。

与此同时, 在进行临床鉴别诊断的时候, 可以根据胆总管扩张长度予以判定, 即壶腹癌最长, 通常均超过6 cm, 胰头癌次之, 一般在5~6 cm, 胆总管下段癌最短, 通常不足4 cm[5]。本文研究结果为:经超声检查时, 可见较为清晰的胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石梗阻的部位与病变特性, 其定位诊断符合率是100.0%, 定性诊断符合率是63.6%, 其中胰头癌合并胆总管结石例3例, 壶腹癌合并胆总管结石2例, 胆总管癌合并胆总管结石1例, 胰头癌3例, 壶腹癌3例, 胆总管癌2例, 胆总管结石6例, 胆总管下段梗阻2例。

在超声检查中, 出现漏诊与误诊的原因非常多, 于本文研究而言, 出现胰头癌漏诊的原因可能是肿块太小, 导致主胰管未出现扩张, 进而导致漏诊;胆总管癌漏诊的原因可能是结石和胆总管癌处结石太过紧贴, 导致声影受到影响, 进而造成漏诊;壶腹癌漏诊的原因可能是在合并有胆总管结石的情况下, 临床症状主要表现为胆总管结石, 未表现出壶腹癌症状, 进而产生漏诊。为此, 在进行临床诊断的时候, 一定要充分考虑可能存在的影响因素, 进而采取有效的排除措施, 如饮水、脂餐、组织谐波等, 以此确保诊断准确, 为临床预防与治疗提供可靠参考。

总而言之, 超声是一种无创且价格低廉的检查方式, 在胆总管下段恶性梗阻合并胆总管结石诊断中发挥着十分重要的作用, 能够作为其临床诊断的首选方法, 值得进一步推广应用。

参考文献

[1]赵林, 何兴明.超声在胆总管结石诊断中的临床应用价值分析[J].中国医药导刊, 2013, 15 (9) :1440-1440.

[2]脱小飞, 王光霞.三维超声诊断梗阻性胆道疾病病变程度的价值[J].中华医学超声杂志 (电子版) , 2014, 11 (8) :38-41.

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[4]杨利娟, 尹玲礂.超声对胆总管结石的诊断价值探讨[J].陕西医学杂志, 2014, 43 (6) :765-765.

[5]仇美琴.超声联合磁共振胆胰管成像在诊断胆总管结石中的应用价值[J].临床超声医学杂志, 2015, 17 (12) :837-839.

胆总管下段结石 篇2

李娅：结石分三类；胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石 夏柯氏三联征：腹痛、寒战、高热、黄疸 下面请责任护士xxx作简要的病例介绍。余川艳：

胆总管结石的护理

一、术前护理: 1饮食：病人选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。因为脂肪饮食可促进胆囊收缩排出消化，会加剧疼痛。

2.术前用药：严重的胆石症发作性疼痛可使用镇痛剂和解痉剂缓解，但应避免使用吗啡，因吗啡有收缩胆总管的作用，可加重病情。

3.病情观察：对于胆石症急性发作病人应注意观察其T、P、R、BP尿量及腹痛情况，及时发现有无感染性休克征兆。注意病人皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定胆道梗阻。4.术前宣教：为病人进行术前准备及宣教，如备皮、配血、禁食水、肠道准备等，为病人讲解大概的手术过程及术后的活动、饮食等情况。

二、护理诊断（术前）P1.疼痛：与胆绞痛有关 P2.焦虑: 与担心手术有关

P3知识缺乏：缺乏术前准备及本疾病的相关知识。护理措施：

P1疼痛：目标：病人主诉疼痛有所缓解，病人能运用有效方法减轻疼痛。护理措施：

1.为病人提供安静、舒适的休息环境，在平时的工作中做到“四轻”，即说话轻、走路轻、操作轻、关门轻。

2.建议病人使用缓解疼痛的方法，如听喜欢的音乐转移注意力等，做好与病人家属的沟通工作，使其能够给予病人充足的心理支持。3.遵医嘱正确使用解痉止痛药物并观察疗效。

P2.焦虑: 目标：病人能说出焦虑的原因及自我感觉，病人恢复对治疗的信心，积极配合。措施：

耐心详细地介绍检查、治疗、病区环境，介绍有关的医护人员，同室病友。

鼓励家属陪伴，对病人的理解和合作及时给予肯定。向病人解释焦虑情绪对疾病的不利影响。对病人的主诉采取同感性倾听，以亲切的语言予以安慰，解释病情和手术方式，手术经过及术中配合，减少患者心理紧张，消除思想顾虑，使其处于最佳状态接受手术。

4.经常与病人谈心，将治疗上的进展及时反馈给病人，增强病人对疾病的了解，介绍有相同疾病手术后病人的良好预后信息树立战胜疾病的信心。O1：患者主诉腹痛缓解

O2患者积极接受手术治疗，康复愿望强烈 护理诊断（术后）

P1.生活自理能力缺陷——与手术及术后放置引流管有关 P2.疼痛:与手术切口疼痛有关

P3.有感染的危险：与手术创伤和术后留置引流有关 P4.有体液不足的危险：与术后禁食，手术失血导致水和电解质丢失有关。下面请李崇庆补充护理诊断：

P5.清理呼吸道低效：与伤口疼痛、咳嗽无力，痰粘稠有关 P6.知识缺乏：与缺乏术后饮食与保健知识有关 P1生活自理能力缺陷

目标：病人生活需要能得到满足，并能恢复病情允许下的最佳自理水平，舒适感增加。措施：

备常用物品置病人床边易取到的地方，术后协助床上大小便、洗漱、更衣、擦浴。保持病人身体清洁，伤口敷料保持干燥，保持床铺平整干燥。提供合适的就餐体位，食物温度在38℃左右，软硬适中。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分自理活动。P2 疼痛

目标：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失。措施：

1.评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度 2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息

3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力 4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，腹带保护伤口，以减轻深呼吸、咳嗽、或变换体位所引起的胸痛

5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应 P3有感染的危险

目标：病人发热的相关因素消除，体温维持在正常范围

1.密切观察手术切口有无红肿热痛的典型体征，病人有无体温升高、脉搏加快、血白细胞计数和中性粒细胞比例升高等感染的表现

2.保持伤口敷料的清洁干燥无污染，有渗出潮湿污染，及时换药。定期消毒伤口及其周围皮肤，正确合理应用抗生素预防感染

3.保持引流管在位，引流通畅，每日更换引流袋，严格遵守无菌技术，防止医源性交叉感染，引流袋中胆汁不能过满，及时倾倒，防止胆汁逆流。

4.翻身变换体位、搬运病人时，应防止引流管与引流袋分离，保持引流袋位置低于引流管开口。避免伤口受压，咳嗽或变换体位时用手护住伤口防止其受牵拉

5.预防外源性感染： 保持病室整洁、空气清新、定时开窗通风，紫外线消毒，瞩病人注意保暖，防止受凉。

6.用药护理 ：遵医嘱用抗生素治疗，给药时间和药量准确，确保有效的血药浓度，同时注意用药反应。

7.按时测体温，观察体温的走向及热型。保证水分及营养的补充，保持口腔清洁 P4.有体液不足的危险

目标：明确病人体液不足的原因，对症处理，合理安排输液，维持体液平衡。

措施：

1.禁食期间静脉补充液体、电解质、营养物质，维持水、电解质平衡，并用抗生素预防感染，合理安排调节输液顺序、速度和量。避免过多、过快输液。必要时用输液泵控制输液速度和量。

2.减少液体损失的措施：调节室温在18～22℃，控制体温减少排汗，伤口渗出多时及时换药加压包扎。

3.定期复查体重和血生化指标。.P5 清理呼吸道低效：

目标：患者痰液稀薄易咳出，呼吸通畅 措施：

1.环境： 提供整洁舒适的环境，减少不良刺 激。保持室内空气新鲜洁净，维持合适的室温和湿度，注意保暖，避免尘埃刺激

2.指导病人深呼吸采取有效咳嗽方式，协助其翻身、拍背，有利于分泌物排出 3.指导病人掌握正确的咳嗽排痰的技巧：病人取半卧位或坐位，先进行深呼吸，然后深吸气，按压伤口或使用腹带包扎伤口的同时用力进行几次短促的咳嗽，将痰从深部咳出，必要时给予示范。

P6知识缺乏

目标：病人出院时能初步掌握饮食和保健知识 措施：

1.指导患者术后应去枕平卧6h，禁食，禁食期间做好口腔护理，肛门排气后方可进流质饮食，然后根据病情逐步升级。

2.给予患者高营养、低脂、低蛋白、易消化的饮食、高热量、高碳水化合物及大量的维生素如瘦肉、鱼类、豆制品及各种蔬菜、水果等以保证机体对能量及营养的需要。

3.告知患者应多饮水、多吃米汤、藕粉、豆浆等食物，以降低胆汁黏稠度，有利于胆汁的分泌和排泄。

4.术后七天内平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。

5.指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。

6.指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。

请xxx回答T管引流的护理

1.手术方法 ：在胆总管探查或切开取石术后，于胆总管切开处放置T型引流管，一端通向肝管，另一端通向十二指肠，经腹壁穿口至体外，接无菌引流袋。引流管一般手术后2～3周拔除，我院为一个月左右 2护理.妥善固定引流管，防止导管扭曲、折叠、受压、脱落等，搬动患者动作要轻柔，并加强监护。对麻醉未醒的患者需适当约束肢体，防止患者燥动时将管拉出。清醒患者要反复告诫其翻身或下床活动时要保护好T型管。引流管长短要适宜，过长易扭曲，有碍胆汁流出，增加胆道或吻合口压力，容易发生胆瘘；过短则限制病人翻身活动，致引流管脱出，造成胆瘘。更换引流袋时须小心牵拉，防止T型管移位。如有脱出，应及时报告医生处理。.保持引流通畅平卧时引流管的高度不能高于腋中线，站立或活动时引流袋不能高过胆管平面，以避免胆汁逆流引起感染。指导患者床上活动时注意引流管的位置，避免因引流管扭曲、打折或受压而引流不畅。检查通畅情况，并检查衍接处有无松脱。若引流出胆汁内含有泥沙样的结石，为了不引起T型管的阻塞，可用生理盐水给适当冲洗。方法是：用生理盐水20ml脉冲式冲洗，注意压力不可过大。

5、引流3-4天后如胆汁清亮可逐步抬高引流袋至肩部，有利于胆汁回输有助消化。

6.如果T形管引流通畅，胆汁色淡黄、清亮、无渣且无腹痛无发热等症状饮食情况恢复，大小便正常，胆汁引流量逐渐减少，颜色呈透明黄色或黄绿色，无结石、无沉渣及絮状物，一般术后10~—14天可夹闭管道。开始每天2~—3小时，无不适可逐渐延长时间，直至全日夹管。在此过程要观察病人的情况，有无体温增高，腹痛，恶心，呕吐及黄疸等。

7、一个月左右后，行T型管造影，若造影无异物，残石、狭窄，胆肠吻合口通畅情况下，则于造影后再引流1-2日，以及时排出造影剂。经引流观察无特殊反应，可拔除T形管。拔管后，注意观察看患者的食欲、黄疸、腹部体征，警惕胆汁外漏的发生。

护士长总结：今天查房很成功，在护理方面应注意几点，更好地为患者做好健康宣教。1.要掌握胆囊结石的临床症状及腹腔镜胆囊切除的优势，帮患者分析手术的必要性及可能性。

2.要掌握胆囊的功能，胆囊切除后对消化和吸收功能有无影响。3.为患者做好术前准备，消除顾虑。

胆总管下段结石 篇3

[关键词] ERCP；胆总管结石；传统外科手术

[中图分类号] R575.6+2   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）06-189-02

近年来，随着内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）诊疗技术的逐步推广，各级医院纷纷开展。笔者所在医院于2010年1～10月通过十二指肠镜微创治疗23例胆总管结石，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

23例患者均为笔者所在医院2010年1月～2011年8月住院患者，其中男13例，女10例，年龄30～74岁，平均（49.2±6.7）岁。症状表现全部以腹痛为主，黄疸15例，总胆红素最高达102.2 mmol/L；转氨酶升高15例，谷丙转氨酶最高达729 U/L；伴有肝内外胆管扩张14例，仅有胆总管扩张6例，均经MRCP检查或（和）B超证实。

1.2 器械与方法

采用PANTAX主机（EPM-3500）、电子十二指肠镜（ED-3440T）、ERBE高频电源ICC-200、各种治疗用附件（美国波科公司）、常规药物、急救药物、造影剂、数字胃肠机（日立TU-130XF）。

术前常规行血凝全套、心肺功能等检查，对患者的各种状况进行评估，明确有无手术禁忌证；做碘过敏试验；术前1周停用非激素类解热镇痛药及其他抗凝血药物；术前禁食8 h以上；禁水4 h以上； 术前半小时肌内注射哌替啶50～100 mg、地西泮10 mg、654-2 10 mg。对于一般情况较差、心肺功能不良、肝功能衰竭等患者，慎用地西泮和哌替啶，应给予静脉输液，根据患者的反应调整用药，心电监护。

操作方法及程序：（1）患者取左侧卧位，左手臂置于背后，亦可一开始就让患者取俯卧位。（2）内镜快速进入十二指肠，按操作常规插入内镜。（3）进入十二指肠降部。（4）寻找乳头及开口，选择性胆管插管。（5）造影及摄片。（6）内镜下十二指肠乳头括约加切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST）。（7）EST术后胆道取石。（8）放置鼻胆引流管。（9）术后造影及摄片。

术后处理：（1）为预防感染，常规使用广谱抗生素2 d。（2）术后禁食1 d。（3）术后3 h及24 h常规检查血清淀粉酶，有升高者继续复查，直至恢复正常。（4）注意观察患者有无腹痛、恶心、呕吐、体温升高、黄疸加深及腹膜刺激征等异常情况。（5）禁食期间常规补液。

2 结果

23例患者中21例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。17例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinecterotomy，EST），4例行胆道球囊扩张，治愈率为91.30%，8例行ENBD术，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1 124 U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶为1 069 U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1 mg皮下注射每6～8小时1次，5 d后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无一例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率为4.76%。术后住院时间2～5 d。

3 讨论

ERCP是一种微创或无创的肝、胆、胰系疾病的诊治技术的总称，涵盖了许多内镜操作技术，包括诊断技术和治疗技术两大方面。随着微创外科的发展，ERCP已成为胰胆疾病诊断和治疗的常规手段，在ERCP及其基础上的治疗已成为传统外科手术治疗的重要补充[1]。ERCP早期以单纯的胰胆管造影为主，后逐渐发展进入治疗为主的时期，出现了乳头括约肌切开术、取石术、支架胆管引流等基本操作技术。在此技术平台上又发展了胆管多支架引流、胆胰管双支架引流、胰管括约肌切开术、胰管取石术、鼻胆管引流术、胰腺假性束肿引流术等[2]。随着MRCP的出现，ERCP诊断价值已被完全取代，但其在胆胰疾病中的治疗作用却日益凸显，甚至能取代传统外科手术。

ERCP相比较传统外科手术，具有创伤小、并发症少、死亡率低、术后恢复快、可重复操作的特点，体现了腔镜微创治疗的优势。特别是ERCP在胆道结石的诊断及治疗技术已发展得相当成熟，成为胆道结石的一种经典治疗手段，并已改变了胆总管结石治疗的模式[3]。1974年EST开始应用于临床，在此之前，必须通过开腹手术的方式治疗胆总管结石，但并发症较多。用内镜治疗胆总管结石是成功的，有经验的内镜医生的结石治愈率不低于90%[4]。小结石在乳头括约肌切开后可经网篮或球束取出，甚至可经胆道自然排出；结石直径超过15 mm，常规行括约肌切开很难将其取出，通过碎石网篮碎石后基本上亦能取出。

ERCP是比较安全而极有价值的胆胰疾病的检查治疗手段。但相比较于消化道其他内镜操作，ERCP的并发症又是较高且严重的。长时间的反复多次插管直接增加了出血、穿孔和急性胰腺炎等并发症的发生[5]，龚昭[6]报道总的并发症发生率在0.8%～3.0%，其中严重并发症有消化道出血0.08%，肠穿孔0.2%，胆管炎并败血症0.3%～0.8%，胰腺炎0.7%～7.4%，死亡率0.12%～0.20% ，尽管如此，与同样有经验的外科医生实施的传统手术相比，其并发症的发生率与死亡率有可比性，EST的死亡率＜0.5%，相关并发症发生率＜10%。本研究23例患者，成功取石21例，治愈率为91.30%，接受EST17例，并发胰腺炎1例，并发症发生率为4.76%，无一例严重并发症，与上述报道基本相符。与传统手术相比，其具有创伤小、术后并发症少，恢复周期短，可重复操作的显著优点，在条件合适的基层医院也能开展。

[参考文献]

[1] Fejes R，kurucsai G，Szekely A，et al.Feasibility and Safety of emergency ERCP and small-caliber pancreatic stenting as a bridging procedure in patiens with acute biliary pancreatitis but difficult sphincterotomy [J].Surg Endosc，2010，24（8）：1878-1885.

[2] 马永宝，周洪泰，刘进东.腹腔镜联合胆道镜胆总管探查取石术的临床应用[J].微创医学，2009，4（1）：33-34.

[3] 范淑君，周燕秋，刘玲玲，等.腹腔镜联合胆道镜行胆总管切开取石术并发胆漏的观察及护理[J].微创医学，2011，6（4）：381-383.

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[5] 何正在，陈友平，郭良忠，等.乳头预开术在内镜逆行胰胆管造影术中的应用[J].临床消化病杂志，2007，19（1）：45-46.

[6] 龚昭.十二指肠镜基础与临床[M].北京：中国医药科技出版社，2006：51.

（收稿日期：2012-02-17）

胆总管下段结石 篇4

关键词：胆总管嵌顿结石,Kocher手法,胆总管低位切开

胆总管结石是外科常见病、多发病, 传统的胆总管切开取石虽然面临着微创外科技术的巨大挑战, 但以其定型的术式和确切的疗效, 尤其在处理胆总管下段嵌顿结石时, 传统的胆管切开取石手术仍有不可替代的作用。胆总管下段嵌顿结石术中探查及取石较为困难, 具有一定的特殊性, 处理不当会引起胆胰结合部甚至十二指肠的损伤[1]。如何提高此类病人的取石成功率显得尤为重要, 笔者对此类病人采用Kocher手法联合胆总管低位切开取石治疗, 取得较好效果。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组病人男20例, 女30例, 年龄18~75岁, 平均年龄50岁。其中合并胆囊结石38例。并发急性胆管炎10例, 急性胰腺炎3例。合并高血压17例, 糖尿病9例。临床表现为程度不等的上腹疼痛、黄疸等。术前均行B超、MRCP检查, 证实胆总管下段存在结石, 排除肝内胆管病变。

1.2 术中处理

全组病人均采用Kocher手法联合胆总管低位切开取石治疗。先切除胆囊, 然后于十二指肠第二段外侧缘切开后腹膜, 在一个无血管间隙处游离十二指肠, 进一步游离胰头, 至下腔静脉右侧缘, 分离十二指肠后段胆总管与十二指肠之间的疏松组织, 暴露出十二指肠后段胆总管, 前壁低位切开。

先取出胆总管内易取结石, 再处理下段嵌顿结石。术者左手握住十二指肠降部及胰头, 扪及结石并固定, 右手用取石钳从胆总管切口在左手定位下直接取石, 若结石难以取出, 用小血管钳在左手引导下适当用力将结石夹碎, 使之破碎松动, 取石钳取石, 生理盐水反复冲洗, 最后用胆道镜检查胆总管下段结石是否取尽, 若有结石残留, 则用网篮反复套取, 如怀疑奥迪丝括约肌狭窄时可试用金属胆道探条扩张。取结石, 胆管置型号适中的T管, 仔细缝合, 引出T管时, 周围覆以网膜组织, 尤其T管与十二指肠上部之间必须覆盖大网膜, 防止T管长时间压迫引起十二指肠漏, 术毕常规温氏孔放置腹腔引流管。

1.3 治疗结果

49例术中结石取净, 1例术后残留小结石, 残石率为2.0% (1/50) , 术后予抗炎、解痉治疗, 待黄疸消退, 肝功能接近正常后夹闭T管, 拔除腹腔引流管后出院, 3个月后全部行T管造影后拔管, 49例胆总管下端通畅, 未见结石影及狭窄, 胆总管残留结石1例, 经T管窦道胆道镜取石, 成功取出结石。术后并发症:并发胆漏1例, 1周后消失。3例切口感染。无胆道出血, 无假道形成, 无胰腺炎、十二指肠漏发生, 无围手术期死亡。术后随访1年, 无复发, 无胆管狭窄并发症。

2 讨论

胆总管下段位于胆总管胰腺段及十二指肠壁内段, 该段上部多由胰头后方通过, 胆总管末段斜穿十二指肠降部中份的后内侧壁, 与胰管会合后膨大, 形成肝胰壶腹, 该段较细, 末段含壶腹结构, 结石容易在此形成嵌顿。因解剖结构关系, 造成该处结石处理困难, 即使配合胆道镜取石, 亦常难取净结石。传统的处理方法, 采取“上取下推”, 即用取石钳通过上段胆总管切口反复盲取, 下推即用胆道镜看到结石后将其推入十二指肠, 若再取不出结石, 则切开十二指肠并切开大乳头[2]。这不仅使手术范围扩大、耗时长, 破坏奥迪丝括约肌, 而且极易发生十二指肠漏、胰漏等严重并发症[3], 给病人带来不可弥补的伤害。

由于胆总管下段结石发生嵌顿时, 结石与胆总管壁粘连, 且胆总管下段空间小, 完整取出结石困难大, 只能将结石夹碎, 使之松动后取出。传统胆总管切口由于距离壶腹部较远, 不做Kocher切口术者无法用手指固定住嵌顿结石, 盲取时无法定位, 将结石夹碎松动就变得困难。

游离出十二指肠后段胆总管后, 胆总管切口更接近十二指肠乳头, 缩短取石的距离。同时打开Kocher切口, 游离十二指肠第二段及胰头, 左手固定住结石, 可以轻揉、捏、上挤结石, 部分结石可松动, 如果结石硬而固定, 则可用小号血管钳, 在左手引导下适当用力将结石夹碎再行取石, 就显得相对容易了, 避免了反复盲取可能造成的并发症:胆总管下段水肿, 黏膜破溃, 胆道出血, 甚至胰腺炎。结石夹碎后, 可分次将结石取出, 同时结合生理盐水反复冲洗, 配合胆道镜网篮取净结石, 最大可能避免了结石的残留。但使用该手术方法游离十二指肠后段胆总管时应避免损伤十二指肠及胰腺。如果发现病人有十二指肠溃疡胼体时, 应放弃此解剖, 因为此时疤痕粘连致密, 勉强分离会造成难以控制出血及十二指肠漏可能。T管周围必须用大网膜包裹, 与十二指肠隔开, 防止长时间压迫十二指肠, 形成十二指肠瘘的发生。不可用暴力捏碎结石, 可造成胰腺及胰胆管合流处损伤。

参考文献

[1]刘金钢.胆总管下段嵌顿结石治疗策略及技巧[J].中国实用外科杂志, 2013, 33 (5) :375-377.

[2]李军成, 刘根寿, 田斌.胆囊切除和胆总管探查术中异常情况的处理[J].肝胆胰外科杂志, 2000, 12 (3) :154-155.

胆总管下段结石 篇5

[ABSTRACT]ObjectiveTo evaluate the effect of endosco///picbined with Chinese herbal medicine for choledocholithiasis.MethodsA retrospective analysis of 85 patients with choledocholithiasis, of whom, 42 treated with endosco///picbined with herbal medicine, and 43 treated by open surgery. The outcome was compared between the two groups.

ResultsThe result was satisfied by employing endoscopic therapy, with calculus emptying rate being 97.62%. The related physiological and biochemical indicators recovered rapidly without severe complications.ConclusionCo-therapy with endoscope combined with Chinese medicine is an important therapeutic tool for choledocholithiasis.

[KEY WORDS]endoscopy; Chinese herbal medicine; surgical procedures, operactive; treatment outcome

胆总管结石是临床的常见病、多发病，目前胆总管结石的治疗主要有两种方法。

一是传统的治疗方法，即开腹胆总管切开取石、“T”形管引流，这种方法需要全身麻醉，创伤大、并发症多，高危病人不能耐受。

胆总管下段结石 篇6

关键词胰胆管造影术内镜逆行括约肌切开术腹腔镜胆总管结石

doi：10.3969/j.issn.1007—614x.2012.27.073

近20年来，腹腔镜手术在我国快速发展，其中腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的经典微创术式。但临床约10%的胆囊结石患者合并胆总管结石，单纯腹腔镜胆囊切除术治疗不彻底，术后有一定的胆总管结石残留_[1]。ERCP只用于治疗已经确诊的胆总管结石病例，实施结石的清除或胆管引流_[2]。采用ERCP联合EST治疗胆总管结石患者280例，效果较好，总结报告如下。

资料与方法

2010年3月～2012年6月收治胆总管结石患者280例，男150例，女130例，年龄37～78岁，平均56.5岁。临床表现主要是右上腹或中上腹疼痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等。胆总管结石的诊断根据病史、实验室检查、B超、CT、MRI、超声内镜及ERCP等检查确诊。其中单发结石90例，多发结石163例，泥沙样结石27例；结石直径<1.0cm88例，1～2cm160例，>2cm32例，结石直径最大3cm；原发性胆总管结石170例，胆囊切除术后胆总管残余结石或复发性结81例，胆总管及胆囊结石29例。

器械与方法：入选的患者术前均行三大常规、凝血功能、肝功能及血清胆红素等检查无禁忌证，碘过敏试验阴性后，择期手术。所有患者均采用Olympus公司TJF—30型十二指肠镜，UES—20型高频电发生器，奥林巴斯电刀，取石球囊，取石网篮和碎石网篮。

所有患者均使用ERCP联合EST术治疗。患者取左侧卧位，十二指肠镜到达十二指肠降部后拉直，探头找到十二指肠乳头，调整十二指肠乳头的位置位于视野的中心，切刀有选择地插入十二指肠乳头开口，缓慢注入35%碘比醇到胆总管内，进行结石造影，明确胆总管内结石的数量和大小。顺11～12点钟方向切开十二指肠乳头括约肌，切口的长度根据十二指肠乳头的形态和胆总管内结石的大小而定。结石的具体处理方法要根据结石的数量。大小、形状决定。具体措施如下：①结石的直径<1cm，采用EST术球囊扩张后取出结石。②结石的直径>1cm。采用EST术或取石网篮取出结石。⑦结石的直径>1.5cm或多发结石，采用机械碎石或者取石网篮取出结石。④胆总管下端狭窄或者结石直径超过胆总管的，采用采用碎石取出结石。⑤一次性取石失败，为了防止碎石导致胆管梗阻，应放置鼻胆管引流，4d后证实取石干净后在将管拔除。术后监测患者的症状、体征变化，譬如体温，血压，心率、有无上腹痛等。7天后再进行造影证实取石是否干净，如若发现残石，应再次取石_[3]。

统计学处理：采用SPSS13.0软件处理数据，定量数据均以（x±S）表示；计量资料采用自身前后对照法，每组治疗前后比较采用t检验，各组之间治疗前、治疗后比较采用方差分析的LSD法；等级资料采用秩和检验；有效率比较采用X2检验。以P<0.05为有统计学差异。

结果

280例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。267例成功患者行内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（EST），11例行胆道球囊扩张，治愈率99.2%，术中无一例出现出血。术后监测血淀粉酶5例升高，最高达1124U/L，无腹痛及腹部体征，经常规禁食，抑酸，支持对症治疗后均恢复正常，考虑为术后高淀粉酶血症。1例术后出现腹痛加剧，中上腹压痛，无反跳痛，B超提示胰体增大，血淀粉酶1069U/L，考虑并发胰腺炎，加用奥曲肽0.1mg皮下注射每6～8小时1次，5天后症状完全缓解，血淀粉酶恢复正常。术后中无1例出现发热、黑便及血象升高等提示肠出血、肠穿孔及胆管炎等并发症，并发症发生率4.76%。术后住院时间2～5天。

讨论

ERCP及EST目前已成为胆道系统及胰腺疾病诊断和治疗的重要措施之一。

ERCP具有创伤小并发症少、住院时间短、患者痛苦小的优点，对于胆道手术后胆总管结石残留或复发的患者可疑避免再次进行创伤性的手术，为大多数患者所接受。对于胆总管结石的影像学诊断，B超和CT虽然在这方面具有一定的诊断价值，但是由于容易受到操作人员和患者胃肠道气体的影响，使诊断的结果出现误差。经内镜逆行胰胆管造影技术不但能够清楚地诊断胆总管结石的存在，而且可以清晰的显示结石的大小，部位、数目_[4]。

EST于1974年Kawai首先报道，胰胆疾病内镜治疗技术随之得到蓬勃发展，现已广泛用于临床。EST在胆、胰疾病治疗中的应用日趋广泛。EST为治疗胆总管结石、残余结石找到简便有效的方法，其成功率已达90%以上。熟练掌握ERCP是行EST的先决条件，注意技术关键点和取石技巧是提高取石成功率的关键所在_[5]。

文献报道内镜治疗胆总管结石，结石清除率84%～95.6%_[6]。本研究显示，80例患者中278例成功取出结石，2例操作失败转外科手术治疗。

随着ERCP联合EST技术的成熟。越来越多的医院将它作为胆总管结石的首选技术。本研究也证实ERCP联合EST技术是一种安全有效的方法，临床上建议进一步推广。

参考文献

1赵永星.ERCP+LC治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效观察.中国当代医药，2012，19（2）：29.

2中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：115.

3中华医学会消化内镜分会ERCP学组.ERCP诊治指南（2010版）.中华消化内镜杂志，2010，27（3）：117.

4张晓清，于永立.ERCP在胆道疾病中的作用.中国医药指南，2011，9（16）：59.

5李军.逆行胰胆管造影及内镜括约肌切开取石术治疗胆总管结石的临床研究.中国医药指南，2012，10（10）：551.

胆总管下段结石 篇7

关键词：胆结石,碎石术,钬激光,胆道镜,手术配合

胆道镜联合钬激光治疗胆总管下段残余结石是通过胆道镜下定位, 将钬激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆道, 以达到解除胆总管梗阻的一种治疗技术, 是对胆总管下段残余结石进行治疗的一种手术方法, 是在传统单纯胆道镜下取石网篮取石术基础上进行的创新改良[1]。当>2.0cm的大结石、质地坚硬结石、嵌顿结石采取单纯胆道镜下取石网篮取石往往难以成功。近年来, 我院通过胆道镜联合钬激光治疗胆总管下段残余结石取得满意疗效。现将手术配合方法和护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2012年5月—2013年12月我科共收治胆道镜联合钬激光治疗胆总管下段残余结石病人15例, 男9例, 女6例;年龄31岁~76岁, 平均55岁;碎石时间4min~15min;碎石次数1次~6次。

1.2 结果

15例病人均碎石、取石成功, 手术期间未出现出血、穿孔、胆管壁灼伤、胆漏等严重并发症发生。

2 护理

2.1 术前准备

2.1.1 心理护理

胆道镜联合钬激光碎石术是一种新型手术方法, 多数病人担心手术效果, 多有焦虑、恐惧心理, 故术前有针对性地进行心理护理是手术成功的保证。手术室护士在手术前1d至病房访视病人, 了解病史, 用亲切诚恳的态度耐心向病人讲解手术方式、优点及术中注意事项, 并举手术成功病例给病人听, 以消除病人焦虑、紧张心理。

2.1.2 手术器械准备

专科手术器械:奥林巴斯纤维胆道镜及其电视监护系统;钬激光器上海瑞柯恩激光技术有限公司 (Holmium 60 W) , 波长2.1nm, 最大平均输出功率50 W, 脉冲峰值宽度500us, 光导纤维直径363un, 配套取石网篮, 取石钳, 高压泵冲洗系统, 各种型号T型管, 200 mL负压引流球。普通手术器械包括:中弯血管钳若干, 无损伤艾利斯2把, 长刀柄1把, 剪刀1把, 11号刀片1枚, 5 mL注射器, 50 mL注射器, 5/0可吸收缝线, 1号可吸收缝线。手术前应检查各种仪器、器械的完整性和灵活性, 熟悉和掌握有关器械的性能与特点以及手术步骤。术前将这些器械按常规消毒、灭菌处理。

2.2 手术配合

病人采用全身麻醉, 取平卧位, 奥林巴斯胆道镜电视监护系统放置于病人左侧, 钬激光碎石机放置于病人右侧。常规消毒铺手术巾, 粘贴手术薄膜, 取右肋缘下斜切口, 长约8cm, 逐层切开皮肤、皮下组织、腹直肌前鞘, 钝性分离腹直肌, 切开腹直肌后鞘及壁腹膜进入腹腔。探查腹腔, 解剖显露胆总管, 递5mL注射器穿刺抽得胆汁证实后, 近十二指肠上缘纵行切开胆总管, 连接胆道镜电视监护系统及高压泵冲水系统, 用胆道镜探查胆道术后残余结石分布情况, 明确结石部位、大小、数量、形状等情况。胆总管下段直径>2.0cm的大结石、质地坚硬结石、嵌顿结石采用单纯胆道镜下取石网篮取石往往难以成功, 须采用钬激光碎石。碎石时先在胆道镜下定位, 将激光器光导纤维经胆道镜器械孔置入胆道, 光纤头超出胆道镜0.5cm, 激光点对准残石中心行接触照射, 输出功率20w, 根据术中需要调节摄像系统的亮度, 根据结石大小和术者需要设置激光参数。原结石即碎裂成细小结石, 再将结石通过高压灌注冲洗和取石钳钳夹方法将结石取尽。胆道镜重新探视左右肝管及胆总管下段通畅, 无结石残留后在胆总管内置入相应型号的T管。5/0可吸收缝线关闭胆总管上切口, 50 mL注射器冲洗无明显渗漏后在Winslow孔处放置200mL负压引流球1根。术中配合麻醉医师密切观察病人生命体征和掌握钬激光输出功率、脉冲能量和脉冲频率, 以防止胆管壁灼伤。手术完毕后胆道镜器械按腔镜清洗标准清洗后经环氧乙烷消毒灭菌处理后备用。

2.3 术后护理

术后妥善固定T管及腹腔引流管, 注意保暖。护送病人回病房并与病房护士认真交接。做好手术后的病情观察、心理疏导, 妥善固定引流管, 保持引流通畅。了解术后T管引流、腹腔引流管引流液的色、量、性质。指导病人注意休息和近期饮食。

3 小结

手术治疗原则为取净结石、解除狭窄、去除病灶、胆汁引流通畅和防止感染。胆道镜联合钬激光治疗胆总管下段残余结石是新型外科激光手术。为了保证手术过程顺利、快捷地进行, 手术护理配合为重要环节之一[2,3]。首先做好术前访视, 让病人有足够的信心面对手术过程。二是手术用物准备齐全, 熟练掌握胆道镜及钬激光器械的维护。术前调整好摄像系统, 保证手术野清晰, 钬激光机器参数的试调备用。三是注意病人保暖, 并根据环境温度和病人体温调节冲洗液的温度。手术中要及时更换冲洗液, 保证操作时有一定的液体压力, 并要注意保持手术野干燥、无菌状态。四是手术期间巡回护士配合麻醉医师密切观察病人生命体征变化, 以确保手术安全。另外, 手术器械大部分为精密仪器, 价格昂贵, 为确保其使用寿命, 术后器械保养相当重要, 尤其是钬激光光纤要妥善放置和保管。手术结束后所有器械经水洗、酶泡、清洗、干燥后进行灭菌消毒处理。胆道镜镜头禁忌碰撞, 轻拿轻放, 避免受压。器械应建立贵重物品登记本, 详细记录备案。

参考文献

[1]赵国刚, 李德新.胆道镜联合钬激光经T管窦道治疗肝内外胆管残余结石[J].中国普通外科杂志, 2012, 21 (8) :922-925.

[2]卢莹.37例经皮肾镜钬激光碎石术的手术配合及护理体会[J].护理实践与研究, 2009, 6 (22) :115-122.

医源性胆总管下段损伤的诊治 篇8

参考文献

[1]赵玉元.术中胆道损伤143例的原因及处理[J].中华肝胆外科杂志, 2005, 11 (6) :378.

[2]黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志, 2001, 16 (6) :371.

[3]吴金术.临床胆石病学[M].长沙:湖南科技出版社, 1998:434-610.

胆总管巨大结石1例 篇9

患者女性, 55岁。主因右上腹及剑突下疼痛20余年, 加重10d, 呈持续性绞痛, 阵发性加剧, 右肩部放射伴恶心、呕吐。患者寒战、高热。查体:患者精神不振, 呈痛苦面容, 右上腹部及剑突下压痛明显, 伴有压痛、反跳痛及肌紧张。患者皮肤正常, 巩膜无黄染。自述胆管结石病史20余年, 曾多次住院保守治疗。血常规:WBC18.5×109/L中性粒细胞。体温38.5℃, 脉搏120, 呼吸36次, 血压105/70mmHg。

2腹部CT扫描

本例患者均采用PHILIPS BrillianceTM 64层螺旋CT扫描。患者胆总管下段见一椭圆形巨大结石, 结石密度不均匀, 呈环形层状改变, 即“环靶征”, 大小约为58mm×46mm×75mm, 局部胆总管明显扩张增宽, 最宽约为60mm, 邻近胆总管壁略厚, 如 (图1) ;患者左侧肝总管内及部分肝内胆管内可见多发结石影, 远端及局部周围肝内胆管扩张, 肝内胆管结石位于胆管偏后部, 即“半月征”, 如 (图2) 。

3讨论

胆道结石临床上非常多见, 主要原因是在胆汁和胆道感染等因素的影响下, 胆汁中的胆色素、胆固醇、粘液物质和钙盐析出, 凝聚而形成胆结石。主要检查手段是超声、CT、MRI, 其它如X线平片、PTC或ERCP等也经常应用于检查[1]。其中CT是一种无创的、对结石非常敏感的检查手段, 根据化学成分, 可分为胆固醇性、色素性及混合性胆结石。胆固醇性结石多单发, 呈圆形, 表面光滑, CT值略低;胆红素性结石多呈泥沙或颗粒状, CT值略高;混合性结石由钙盐胆固醇及色素等多种成分组成, 兼有上两种结石特点, CT上表现为形态不规则, 中心低密度边缘高密度或高低密度相间呈多层状, 也可表现为胆管内的软组织影[2]。一般结石长轴与胆管走形一致。

胆管结石临床上比较常见, 但像本例患者胆总管内结石如此巨大, 实属少见。究其原因, 本例患者因病史较长, 长期采取保守治疗, 未采取手术治疗, 胆总管内结石逐渐增大, 结石呈环靶征, 足以证明结石时间较长。继发不全性低位胆道梗阻, 进一步加重胆汁淤积, 长时间引起了恶性循环, 所以胆总管内结石逐渐增大。有文献报道, 需氧菌或兼性厌氧菌、厌氧菌、L型细菌、幽门螺杆菌及纳米细菌等进入胆道后, 通过引起胆道炎症、生成多种代谢产物、激活特殊的酶促进胆固醇成核以及独特的矿化能力等多种方式, 对胆系结石的发生起了进一步始动作用[2]。胆总管结石一般较小时就会引起梗阻性黄疸症状, 但本例患者虽然结石比较巨大, 胆道扩张如此明显, 但低位胆道梗阻症状却不太明显, 没有明显黄疸及肝内胆管扩张。笔者考虑, 结合本例患者病史比较长, 长期反复炎症, 导致胆管壁肌肉纤维变性, 肌肉纤维的弹性及舒张力减低, 所以虽然结石比较大, 但部分胆汁还是可以部分通过进入肠道, 只是形成了胆汁排放不畅。

总之, 胆道结石是我们临床工作中经常遇到的一种胆系疾病, CT是一种无创的、对结石非常敏感的检查手段, 对临床的诊断及治疗都有很大的帮助。当发现患者有胆系结石时, 即使患者症状较轻或无症状, 也要嘱患者尽早治疗, 以免病情加重, 像本例患者一样, 尤其是合并急性胆道感染或胆道感染反复发作的患者, 更要及早手术。

关键词：胆总管结石,病例分析

参考文献

[1]曹桢斌, 田伟.胆系结石的影像诊断[J].云南医药, 20097, 30 (1) :97-100.

[2]王卓群.胆道结石的CT平扫诊断与限制[J].光明中医, 2009, 24 (4) :671-672.

胆总管下段结石 篇10

关键词：腹腔镜,胆总管探查,胆总管结石,胆囊结石

胆总管结石中使用腹腔镜技术已经越来越成熟, 可以有效帮助治疗, 给患者造成的创伤小, 明显降低患者治疗疼痛[1]。作为肝胆结石高发的国家, 我国胆囊结石和胆总管结石患者占比超过10%, 其中有20%的患者需要通过手术治疗, 目前年龄是该类患者带来极大风险的不确定因素[2]。腹腔镜胆囊切除术主要用于胆囊手术, 我们探究了囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用对于胆总管结石并胆囊结石患者的临床效果, 现将结果阐述如下。

1 资料与方法

1.1 资料:

我院2012年~2014年收治的90例胆总管结石合并胆囊结石患者, 患者手术前均经过超声诊断, 患者被随机分为2组。A组使用腹腔镜胆总管探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术, 年龄53~72周岁;B组实验内镜十二指肠括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术, 年龄52~71周岁。2组患者的临床资料差异不显著。

1.2 治疗方法:

我院2012至2014年收治的90例胆总管结石合并胆囊结石患者, 分为每组45例的2组, A组患者使用腹腔镜胆总管探查取石术联合腹腔镜胆囊切除术, B组患者使用内镜十二指肠括约肌切开术联合腹腔镜胆囊切除术。

1.3 统计方法:

临床治疗使用SPSS 18.0软件来进行统计和分析, 正态分布计量资料以 (±s) 表示, 采用χ2检验;差异有统计意义 (P<0.05) 。

2 结果

2.1 胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用对胆总管结石并胆囊结石患者的治疗效果以及并发症情况, 见表1。

A组患者手术成功率高于B组, A组手术时间、术中出血量、并发症、残石率低于B组, 其中手术时间、术中出血量、并发症显著低于B组。

2.2 胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用手术后患者相关状况, 见表2。

A组镇痛药物应用率、住院时间、胃肠功能恢复时间、住院费用、术后平均体温均显著低于B组。

3 结论

我国是胆结石疾患高发的国家, 该类患者常常并发黄疽、胆道炎症等疾患, 严重的患者甚至出现胆道癌症。胆道结石患者往往年龄较大, 患者身体功能相对低下, 传统的开腹手术治疗无法达到理想的治疗目的[3,4]。

现如今伴随着腹腔镜技术的发展, 胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用是胆总管结石并胆囊结石患者有效的治疗方法[5], 我们的结果显示, 胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用手术成功率高于对照组, 手术时间、术中出血量、并发症、残石率也低于对照组, 其中手术时间、术中出血量、并发症显著低于对照组。镇痛药物应用率、住院时间、胃肠功能恢复时间、住院费用、术后平均体温都显著低于对照组。胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用对于胆囊结石合并胆总管结石患者治疗效果好, 患者出现并发症的概率低, 给患者以及其家庭带来的负担较小。胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用对于体质较弱以及并发其他疾患的患者具有较好的手术效果, 整个手术过程患者可以耐受, 整个手术时间大大减少, 便于患者胆道功能及时恢复, 消化功能也可以在较短的时间内恢复, 因而对于体质较弱的患者需要使用该种方法手术治疗[6,7]。消化功能有效恢复亦可以进一步帮助患者其他器官恢复, 消化功能有效运动后整个机体可以及时恢复[8]。

胆囊切除以及腹腔镜胆总管探查结合使用是有效的治疗方法, 整个手术方法有效、经济、快速, 可以帮助患者降低心理压力, 手术带来的并发症低, 住院时间段, 是治疗胆总管结石并胆囊结石患者有效的方法。

参考文献

[1]蔡立军, 周帅.3种不同方式腹腔镜胆道探查术治疗肝外胆管结石的疗效分析[J].重庆医学, 2015, 44 (2) :256-258.

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[3]赵利荣.腹腔镜联合内镜与开腹手术治疗胆囊结石合并肝外胆管结石的对比研究[J].中国社区医师, 2015, 18 (3) :54-55.

[4]高会琦.腹腔镜胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆总管结石并胆囊结石的临床研究[J].海南医学, 2014, 25 (15) :2216-2219.

[5]李敏献, 邢人伟, 鲁葆春.腹腔镜胆道探查术对胆囊结石合并胆总管结石的疗效及安全性评价[J].中国现代医生, 2014, 52 (32) :139-141.

[6]鲁号锋, 周伟, 邵成泽, 等.腹腔镜联合内镜治疗胆囊结石合并胆总管结石效果观察[J].现代诊断与治疗, 2014, 13 (23) :5413-5414.

[7]张士淮.腹腔镜胆囊结石并胆总管结石切除术后结石残留的影响因素研究[J].临床和实验医学杂志, 2013, 13 (24) :1992-1994.

胆总管下段结石 篇11

【中图分类号】 R657142

【文献标识码】 A【文章编号】1044-5511(2011)09-0080-01

胆总管结石是引起胆道梗阻性黄疸及感染的原因之一。十二指肠镜下乳头括约肌切开术(EST)对胆管结石的疗效已被大量的临床实践所证实^[1]。我科2009年2月～2011年5月间进行十二指肠镜下逆行胰胆管造影（ERCP）联合EST治疗胆总管结石63例,取得满意疗效,现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料：选取我院消化科2009年2月～2011年5月间，经MRCP明确诊断为“胆总管结石”63例住院患者，结石大小在0．5cm～2．0cm，其中男26例，女37例；年龄23～87岁，平均61.2岁，均行十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术(EST)。

1．2 方法：充分术前准备后，于DSA机下，常规进镜，选择性胆总管插管，行胆总管造影(ERC)，观察胆总管结石的大小、数量、位置。结石<1.5cm者，采用乳头括约肌切开后用取石网篮或气囊取石；结石>1.5cm者碎石网篮碎石后取石，常规留置鼻胆管行胆汁外引流。一般情况较差或对一次未取尽者,为防止胆管梗阻,留置鼻胆管引流, 1周后再取石^[2]。

1.3 治疗结果：63例胆总管结石患者,成功58例,成功率92%。其中一次取净结石54例,两次4例。5例未成功，转外科手术治疗。发生高淀粉酶血症7例，急性轻症胰腺炎1例，经治疗后7例高淀粉酶血症在36h内恢复正常, 1例胰腺炎在两周内治愈。其余患者治愈出院，MRCP显示结石取净率为100%。平均住院时间8d。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 良好的护患关系是一切心理治疗成功的保证。大部分患者入院后会因环境的陌生而造成恐惧心理，护士应热情接待患者，详细介绍住院环境，经常巡视病房，主动了解患者的需求，消除患者因环境陌生而造成的孤独、恐惧感，必要时可让家人陪伴。总之，从患者入院开始，就应建立相互信任的护患关系。

2.1.2 知识宣教 十二指肠镜下乳头括约肌切开取石术是一项新的微创治疗技术，其优点在于无需麻醉、创伤小、恢复快、并发症少、成功率高，但对操作技术要求高。绝大部分患者和家属对该方法了解甚少，因此应详细介绍手术原理、方法、可靠性及各种安全措施，在病房宣传栏内放置手术健康宣教手册。向患者介绍术者的精湛技术和成功病例，介绍其与病区同种手术后的患者交流，教会患者分散注意力的方法及松弛疗法，讲解围手术期的注意事项，以消除因恐惧而导致的紧张、焦虑等不良心理反应，树立治疗信心，配合医生，结合现有的辅助检查结果，向患者解释病情、治疗经过及预后，使其对疾病有一个正确认识，以最佳的心理状态配合治疗。

2.2 术前准备

患者术前禁食禁饮6h，询问有无碘过敏史，做碘过敏试验，如阳性可用欧乃派克等造影剂，查血常规、出凝血时间、肝肾功能、血电解质等。右上肢留置针。术前5min口服2%的利多卡因胶浆10ml，以局麻咽部和去除胃、十二指肠内的泡沫。术前15 min肌肉注射杜冷丁30～50 mg(根据年龄、体质情况决定)、安定10mg、山莨菪碱10mg。俯卧位,去除影响摄片的物品,固定好牙垫,心电监护,吸氧。做好十二指肠镜的消毒,切开刀、导丝、球囊、取石篮、碎石篮等的消毒。调试好高频电、X光机等。

2.3 术后护理

2.3.1一般护理 术后嘱咐患者禁食12h，常规术后4h、12h监测血淀粉酶的变化，若血淀粉酶升高，根据病情延长禁食时间，监测淀粉酶变化，常规按胰腺炎治疗原则治疗，再视病情由流质、半流质渐转为普食。详细记录术后患者的症状、体征，注意观察鼻胆管引流液的颜色、性状和量，观察有无腹痛、黑便，监测体温、脉搏、呼吸、血压及尿量的变化，注意观察患者有无迟发型泛影葡胺过敏现象，发现异常及时向主管医师汇报并积极处理。

2.3.2 心理护理 少数患者术后出现腹痛、腹部不适、情绪紧张等，应向患者解释并发症出现的原因，对身体的影响，治疗原则及需要的治愈时间，远期疗效，以使患者及家属对并发症有充分的认识和了解，积极配合医护人员，尽早治愈。

2.3.3 鼻胆管引流管护理 患者回病房后，对留置鼻胆引流管患者应妥善固定引流管，除鼻翼固定外，可将鼻胆管从耳后绕至下颌处再用脱敏胶布固定，体内外引流管长度保持适宜，勿随意牵拉以防引流管脱出，准确记录引流量及引流胆汁的颜色、性状及量。胆总管结石并发化脓性胆管炎及泥沙样结石患者取引流物送细菌培养和药敏实验，以便合理选用抗生素行胆道冲洗。冲洗时将冲洗液加温至38℃～40℃，采用20ml注射器缓慢匀速冲洗，冲洗与抽吸反复交替进行，操作过程严格无菌操作，有利于减轻患者不适反应及减少胆道感染的发生。胆汁引流量>300ml/24h说明引流管通畅，如出现<100ml/24h、引流突然中断可能出现引流管堵塞，应及时向主管医师汇报。由于引流管的刺激及引流液的丢失，还应注意加强口腔和鼻腔护理，补充能量，维持水电解质平衡，增强患者的抵抗力。

2.3.4并发症观察 （1）急性胰腺炎 急性胰腺炎的发生可能由于反复多次插管、造影剂注入胰管或乳头切开时电凝过度造成胰管开口充血水肿、胰液流出受阻所致，故术后4h、12h应查血淀粉酶。若血淀粉酶升高、上腹痛、伴有恶心呕吐，应立即报告医生。本组一例患者诊断为急性胰腺炎后，严格禁食、补充能量、维持水电解质平衡、静脉高营养治疗、应用抑酸剂、生长抑素及广谱抗生素等，两周后治愈^[3]。（2）胆道感染 急性胆道感染发生主要为造影剂注入后未能充分引流、乳头切开不充分、残余结石嵌顿或高压注射造影剂、高压行胆道冲洗所致。主要表现为急性发病，术后12h内上腹痛、高热、寒颤、黄疸加重、右上腹压痛、胆囊肿大，甚至短期内出现中毒性休克。对此，除严密观察生命体征外，还应记尿量，检查皮肤及黏膜是否有瘀斑，及时监测出凝血时间。给予物理降温、遵医嘱吸氧、应用广谱抗生素等。同时在第一时间报告术者，须行急诊二次十二指肠镜下乳头肌切开取石或重新放置鼻胆引流管。本组无一例出现胆道感染。(3)其他:主要是EST引起的继发性消化道出血、穿孔、感染,应严密观察患者体温、脉搏、血压变化及大小便情况,有无头晕、恶心、呕血、黑便、血压进行性下降等,密切观察患者有无腹痛突然加剧,伴有明显压痛及腹肌紧张,将上述情况及时向值班医生反映。

3 小结

随着内镜器械和操作技术的不断进步, ERCP/EST已经成为治疗胆总管结石的首选方法。通过ERCP加EST取石术治疗,绝大多数患者胆总管结石可顺利取出,可减轻患者痛苦,缩短住院时间,降低住院费用。护理体会如下：①做好围手术期的心理护理，为患者及家属做好详细的解释工作，以使更好地配合治疗。②严密观察生命体征、腹部体征和引流液的性状、量和颜色。③做好鼻胆引流管的护理，切不可高压冲洗鼻胆引流管。④掌握并发症的常见原因、症状体征，对并发症早预防、早发现、早治疗。

参考文献

[1] 黄宏春,王秀敏,黄佩杰,等.内镜逆行胰胆管造影和十二指肠乳头切开取石术治疗胆外胆管结石临床研究[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：288-90.

[2] 孙振兴,许国铭,李兆申等.ERCP和EST在LC术前术后的应用价值].肝胆胰外科杂志, 2002，2(14):80-81.

胆总管下段结石 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料以2012 年1 月~2015 年1 月在我院进行治疗的108 例胆总管结石患者作为研究对象, 在满足纳入排除标准的同时按照随机法平均分为两组。 研究组:男20 例、女34 例;年龄26~83 (58.5±1.6) 岁;并发疾病:糖尿病5 例、肺气肿9 例、高血压12 例。 对照组:男18 例、女36 例;并发疾病:糖尿病4 例、肺气肿9 例、高血压13 例。 年龄25~81 (58.2±1.4) 岁。 两组患者一般资料、临床疾病情况均衡性良好, 无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 纳入/排除标准[3,4]纳入标准: (1) 经BUS、CT、ERCP检查确诊; (2) 符合胆总管结石相关诊断标准。 排除标准: (1) 并发严重胆疾病者; (2) 有腹部手术史者; (3) 中途退出治疗计划者; (4) 临床资料不全者。

1.3 手术方法所有的患者入院后立即进行相关检查, 给予抗生素、保肝、利胆药物及营养支持等对症处理措施, 行全身麻醉。 研究组采用LCBDE手术:患者行仰卧位, 采用四孔法。脐部上方取10mm切口, 建立气腹, 置入腹腔镜探查腹腔情况。 之后常规分离胆囊管及胆囊动脉, 用钛夹夹闭颈管部, 充分显露胆总管手术视野。 于胆总管和胆囊管交汇处行10~15mm切口, 冲洗法取石。 放置T管, 缝合交汇处切口。 切除胆囊, 放置T管引流, 缝合切口。 研究组采用OCBDE手术。

1.4 观察指标及评价标准 (1) 两组治疗后的并发症发生率。 (2) 两组患者治疗后的胃肠功能恢复时间、术后住院时间、下床活动时间。

1.5 统计学方法使用SPSS 18.0 统计软件进行分析;计量资料采用t检验;计数资料采用 χ2检验。 检验水准:P<0.05 差异有显著性。

2 结果

2.1 两组并发症情况比较研究组治疗后的并发症发生率为7.41%, 低于对照组 (27.78%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。

2.2 两组客观指标情况比较治疗后研究组的胃肠功能恢复时间、术后住院时间、下床活动时间均较对照组有明显降低, 两组差异较明显, 具有统计学差异 (P<0.05) 。 见表2。

3 讨论

胆总管结石是在临床中较为常见的一种结石疾病, 其发病率主要与饮食有关, 随着社会的发展, 人们的生活水平也在不断提高, 摄入的高脂、高胆固醇食物也越来越多, 因此患有胆总管结石的患者也随之增加[5,6]。胆总管结石的临床表现较为复杂, 其主要表现为胆总管梗阻, 决定着病情的严重程度, 若患者预后不良或者治疗不及时, 病情发展到终末阶段时会成为胆管癌, 可严重影响患者的身体健康和生活质量[7]。故在患者病情的早期对其进行干预, 改善病人的临床症状, 对于患者的病情转变有着十分重要的意义。

目前在对于胆总管结石的治疗中, 临床上多采用OCBDE手术, 效果尚可, 但是创口较大, 术后的恢复较慢[8]。 LCBDE手可以通过腹腔镜清晰的观察到腹腔内的情况, 减少手术器械对机体器官造成的损伤, 同时通过胆道镜可以准确的观察到结石情况, 保证结石可以顺利的取出。 在本次研究中, 针对风热咳嗽患者采用两种不同的方式进行治疗, 其中对照组采用OCBDE手术方式进行治疗, 研究组采用LCBDE手术方式进行治疗。研究组治疗后的并发症发生率为7.41%, 低于对照组 (27.78%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。 见表1。 结果表明LCBDE手术可以有效改善病人的术后并发症发生率, 提高病人的生活质量。 治疗后研究组的胃肠功能恢复时间、术后住院时间、下床活动时间均较对照组有明显降低, 两组差异较明显, 具有统计学差异 (P<0.05) 。见表2。 结果表明LCBDE手术可以提高病人的恢复速度, 节省病人的住院费用。

综上所述, 采用LCBDE手术对胆总管结石患者的临床效果较好, 加快了病人的恢复时间, 同时减少了术后并发症, 患者的生活质量得到了提高。 对于临床医疗工作者来说, 对胆总管结石患者采用LCBDE手术的治疗方式, 可以获得较多的临床体会, 为之后的治疗提供可靠的依据, 具有较高的临床价值。 因此, 值得我们在临床上大力推荐。

摘要：依据纳入排除标准共选取108例胆总管结石患者并随机分为2组, 其中对照组采用开腹胆总管探查术, 研究组采用腹腔镜胆总管探查术;比较两组患者的胃肠功能恢复时间、平均治疗费用、术后住院时间、手术时间以及并发症情况。结果研究组患者胃肠功能恢复时间、术后住院时间、下床活动时间均较对照组有明显降低;差异均有统计学意义 (P<0.05) ;研究组治疗后的并发症发生率为7.41%, 低于对照组 (27.78%) , 差异有统计学意义 (P<0.05) 。腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石的临床效果较佳, 可有效改善患者的术后并发症, 恢复时间短, 值得临床推广使用。

关键词：腹腔镜,开腹,胆总管探查术,胆总管结石,临床效果

参考文献

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