先天性胆总管囊肿癌变（共7篇）
先天性胆总管囊肿癌变 篇1
1 资料与方法
本文复习了1986~1993年我院的住院病例, 发现先天性胆总管囊肿28例, 其中8例癌变, 7例为胆总管肿壁癌变, 1例为胆囊癌, 8例患者均为女性, 年龄24~40岁, 8例患者均有上腹疼痛反复发作史, 4例曾有巩膜或皮肤黄染史, 4例右上腹可触及囊性肿物。8例均做了CT和B超检查, 5例做了经皮肝穿胆管造影术 (PTC) 。
8例均做了CT检查, CT机为Nusoft/Neu Viz-Dual CT扫描机, 层厚5~10mm;层距5~10mm, 时间2~4s。8例均做了增强扫描 (造影剂用60%泛影葡胺100m L做团注法注射) 。其中3例还做了碘番酸增强扫描 (14~16h前口服碘番酸1~1.5g后行CT扫描) 。
2 结果
B超:6例显示胆总管囊性肿物, 4例显示囊壁不规则增厚, 2例显示囊内回声均匀的肿块, 其后无声影。1例显示胆囊壁增厚, 胆囊内回声均匀肿块, 其后无声影。诊断癌变的准确率为62.5% (5/8) 。
PTC:5例均显示胆总管囊扩张, 并显示胆胰连接的共同管过长, 2例于囊状扩张的胆总管内充盈缺损, 4例显示囊壁不规则, 局部僵硬, 1例胆囊部未能能显示, 显示癌变的准确率为80% (4/5) 。
CT:8例均显示胆总管走行区圆形或类圆形低密度, 直径大小为3.9~8.7cm。内容物为水样密度, CT值0.5~13.7H, 7例有囊壁不规则增厚, 3例有壁结节, 增强扫描见不规则增厚的囊壁及壁结节增强明显 (增强前CT值为28.6~41.5H, 增强后为43.1~59.6H) , 而囊内容手增强不明显, (增强后CT值为0.6~14.6H) 。碘番酸增强CT显示囊内容物为高密度, 面沿周围有不规则充盈缺损。1例显示胆囊壁不规则增厚, 有壁节向囊内突出。CT值22.0H, 增强后显示囊壁不规则增厚及壁结节明显增强, CT值为45.8H。全部病例均为手术病理证实为癌变, 病理均为腺癌, 并且均为Todani-I型囊肿基础上发生的癌变。
3 讨论
先天性胆总管囊肿为一种少见疾病, 多见于婴幼儿和青年人, 男女发病比为1∶4, 亚洲人特点是日本人有较高的发病率, 病因至今未完全肯定。一般认为胚胎发育异常导致先天性或获得性胆管壁薄弱及远端梗阻, 胆胰系统异常排列阻碍了胆管和胰管连接之上的扩约肌形成。因为胰腺最大分泌压是30~50cm H2O, 而肝脏最大分泌是25~30cm H2O, 再加上扩约肌的缺乏, 胰液逆流入胆管, 导致但管炎症, 水肿, 纤维化及胆管的梗阻和扩张。Toclani认为由于慢性刺激, 溃疡和随膈的囊上皮再生使扩张的胆管壁的退化粘膜上皮发生癌变。Negorneg, 认为癌变不仅仅局限于囊状扩张的胆管内, 可心发生在胆管系统的任何区域, 特别是胆囊内, 建议手术应尽可能多的切除包括囊肿在内的胆管系统。Todani报告随年龄增长癌变率升高, 可达23.0%~39.4%, 明显高于正常人群的癌变率 (0.003%~0.004%) 。本文的癌变率为28.6%。Todani还认为胆总管囊肿癌变在胆总管和胆囊发生的机会大致相同, 分别为49.8%和46.5%, 本文的结果分别为87.5%和12.5%, 胆总管癌的发生率大大高于胆囊癌。本文8例胆管囊肿癌变均为Alonsolej A型囊肿, 且均为腺癌很能好地支持了Todani的观点。
胆总管囊肿癌变的CT表现为胆管囊肿内的壁结节及其囊壁的不规则形增厚, 增强扫描呈明显增强。碘番酸增强则显示囊内容物为高密度造影剂充盈, 周围有不规则充盈缺损。合并胆囊癌时表现为胆囊壁的不规则形增厚及壁结节影, 增强扫描呈明显增强, 准确率可达100%。
先天性胆总管囊肿癌变无特殊临床表现, 诊断主要依赖影象学。虽然B超假阴性达12.5%, 它仍是一种较可靠的非创伤性检查手段, 准确率为62.5%, 可以显示胆管与囊肿的连接情况, 但不能显示囊壁与十二指肠襻的关系, 可做为最初的筛选手段。PTC为一种较敏感的诊断方法, 准确率为80%, 它除了显示囊内的癌变外, 还可以显示B超, CT所不能显示的胆胰共同管的异常, 其缺点是不能显示囊壁与十二指肠襻及胰腺的关系。CT是一种良好的诊断的段, 不但能显示癌变的部位, 而且还能显示囊壁与十二指肠襻及胰腺的关系, 还能显示淋巴结的肿大, 准确率达100%。所在疑有胆总管囊肿时, 都须行CT检查。
先天性胆总管囊肿癌变 篇2
关键词：先天性胆总管囊肿,成人,诊断,治疗
先天性胆总管囊肿 (Congenital choledochal cysts, CCC) 一种先天性胆管发育异常的外科疾病, 多见于儿童, 成人相对少见, 约占2%。近来成人期确诊病例报道增多。有关先天性胆总管囊肿及其合并症的治疗报道引起临床重视, 本文通过回顾本院2005年1月至2008年10月间共收治的12例CCC 病例先报告如下。
1临床资料
1.1 一般资料 本院普外科2005年1月至2008年10月间共收治CCC病例12例, 其中男性3例, 女9例, 男女比为1 ∶ 3, 年龄最小18岁, 最大57岁, 平均31.4岁。
1.2 临床表现 临床具有腹痛、发热、黄疸三联征者3例 (3/12, 25%) , 其中有腹痛症状者8例 (8/12, 75%) , 有黄疸症状者37 例 (6/12, 50%) , 有腹部包块表现者5例 (4/12, 33.3%) 。
1.3 诊断方法 患者诊断的影象学方法:B 超检查12例, 确诊10例 (10/12, 83.3%) , CT 检查10例, 确诊9例 (9/10, 90%) , ERCP 检查6例, 确诊6例 (6/6, 100%) , MRCP 检查6例, 确诊6例 (6/6, 100%) , 按Tonadi分类法[1]分型:Ⅰ型10例, Ⅳ型 (肝内、外胆管均扩张) 2例。
2诊断及治疗结果
本组均经手术治疗。其中Ⅰ型10例行囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术。2例Ⅳ型患者行胆囊切除、胆总管切开取石、胆总管T管引流术和胆肠内引流。12例无1例术后死亡, 术后病理报告均提示胆总管囊肿壁慢性炎性反应, 伴上皮增生1例, 轻度异型增生1例。1例I型术后并发胆管炎, 2例Ⅳ型患者术后时有不同程度的胆管炎发作及术后并发胆汁漏1例, 均经非手术治疗治愈。
2讨论
先天性胆总管囊肿是一种先天性胆道系统异常的疾病, 病因尚不明确。迄今为止, 有不少学者提出了许多不同的学说, 其中最主要的为共同通道学说.儿童胆总管囊肿大部分有典型的腹痛、黄疸和腹块三联征表现, 但成人胆总管囊肿症状多不典型, 甚至常被继发性肝、胆、胰疾病所掩盖, 因而临床上易延误诊治[2]。本组具有典型三联征的仅3例, 有典型三联征的诊断不难。上腹部或右上腹疼痛为最常见症状, 本组占75%;其次是发热和黄疸, 本组占75%;腹块不多见, 仅占33.3%。本组12例术前均行B超检查, 确诊率达83.3%, 根据本组情况, B超安全, 操作简单, 可以作为首选的无创检查, 若临床怀疑该病, 则CT及MRCP可以作为确诊检查, ERCP, MRCP更具优点, 如有条件应予检查。先天性胆总管囊肿易产生癌变, 文献报道成人中癌变率达到14%～18%[3], 胆总管囊肿一经确诊, 应尽早手术, 且囊肿应尽量完整切除。囊肿切除胆肠通路重建术是目前手术治疗胆总管囊肿的首选方式。由于CCC多合并有胰胆管合流异常, 囊肿切除胆肠通路重建术治疗的基础为:囊肿切除消除了胰胆管合流这一病理因素, 解决了囊肿癌变的病理基础和胆汁滞留, 使返流性胆管炎得到控制, 而肝管正常黏膜与空肠吻合, 可防止吻合口狭窄和胆汁漏的发生[4]。本组10例行囊肿切除和肝总管空肠Roux-en-Y吻合术, 本组患者在手术时均未放置胆管内支撑, 术后均未发现吻合口狭窄和黄疸。因此CCC术式以囊肿切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术为佳, 但是, 对于包埋入肝脏或者胰腺内的囊肿, 如果一味追求完整切除, 很可能导致肝脏或者胰腺的损伤, 引起严重的并发症[5], 因此外科医生必须根据每个患者的具体情况以及医师技术力量等条件, 做出对患者的最佳决定。
参考文献
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先天性胆总管囊肿癌变 篇3
1 临床资料
1.1 一般资料
本组11例, 男性3例, 女性8例;年龄为25~54岁, 平均41.7岁。
1.2 临床表现
反复发作性上腹痛5例, 上腹部胀满不适3例, 急性腹痛、发热伴黄疸3例。病程3d~5年不等。
1.3 诊断
所有本组患者均行B超检查, 提示胆总管扩张, 收住院予以抗炎、对症治疗。其中1例因出现梗阻性化脓性胆管炎症状恶化, 急诊行手术探查、胆总管置管外引流术, 术中证实为Ⅱ型。其余10例待病情稳定后均行ERCP检查确诊, 根据检查病理分型为:Ⅰ型8例, Ⅱ型2例。
1.4 治疗
除1例重症胆管炎患者急诊行胆总管置管外引流外, 其余10例均行囊肿切除, Roux-en-Y吻合术。具体手术方式:囊肿切除后, 在距Treitz韧带25~30cm处切断空肠, 远端空肠经结肠后与肝总管行端端或端侧吻合术。在此吻合口以下40cm左右处行空肠空肠端侧吻合术, 恢复消化道连续性。
2 结果
10例患者无1例术后死亡, 另1例行胆总管置管外引流的患者术后症状缓解, 建议其二期行根治手术, 患者拒绝, 20d左右拔除T管, 患者无不适, 顺利出院。11例患者平均住院天数为19d。术后均获随访1~5年, 其中1例术后半年后反复发作胰腺炎, 再次行ERCP检查, 提示胰头部囊肿残余, 先经内镜行Oddi括约肌成形, 术后效果不佳, 后行胰头、十二指肠降部切除、胰肠重建, 术后随访2年, 胰腺炎无复发。1例术后反复发热, 无黄疸及明显腹痛, 考虑为逆行感染致硬化性胆管炎, 术后半年迅速发展为肝硬化, 术后5年肝功能衰竭死亡。行外引流1例患者于术后4年出现上腹胀痛、黄疸、不规则发热, 复查B超及CT提示胆总管占位, 建议患者进一步诊治, 之后失访。其余8例术后效果良好, 随访结果优[3], 工作、生活正常。
3 讨论
本病以女性患者多见, 最常见的病理分型有四型[4]: (1) 球形囊肿, 此型最多见; (2) 梭形囊肿; (3) 胆总管口囊性脱垂; (4) 肝内外混合性囊肿。本病病因尚不明确。症状及体征特异性不强。B超具有操作方便、确诊率高等优点, 应作为首选。ERCP可以直观的明确病变分型及范围。另外CT、磁共振胆胰管成像 (MRCP) 均有较高的确诊率。本病一经确诊即需施行手术治疗, 治疗本病的手术方式较多, 但正确的手术方式决定了手术效果。目前可以肯定的首选术式为囊肿切除、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术。笔者体会胆总管囊肿手术应注意以下原则: (1) 术前尽可能明确病变范围, 术中尽可能完全切除囊肿, 因残存的囊壁仍有癌变机会, 另外本组1例患者因胆总管下段囊肿累及胰完整切除, 胰肠重建而根治; (2) 合理重建胆肠通道, 既要防止肠内容物返流致逆行感染, 又要避免吻合口狭窄。有学者在相关的动物模型实验和临床研究中发现, 术后凡吻合口通畅者均无逆行感染, 只有吻合口狭窄者才发生不同程度的胆管炎。所以在完成胆总管-空肠吻合术时尽可能采用胆管成形术以扩大吻合口, 减少吻合口狭窄, 保持吻合口胆汁引流通畅。
总之, 该病手术治疗的疗效主要取决于正确手术方式的选择。囊肿完全切除、肝总管空肠Roux-en-Y吻合术为首选。
摘要：目的:探讨成人先天性胆总管囊肿的诊断及术式选择。方法:对2000-2008年间11例成人先天性胆总管囊肿的临床资料进行回顾性分析。结果:成人先天性胆总管囊肿的临床表现无特异性, B超为首选的检查方法, 经内镜逆行胰胆管造影 (endoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP) 可确诊。10例行囊肿切除、肝管-空肠Roux-en-Y吻合术, 8例效果满意;1例术后反复发作胰腺炎, 经再次ERCP检查示胰头部囊肿残余, 后行胰头及部分十二指肠切除, 治愈, 1例术后反复发热, 考虑胆道逆行感染, 患者早期即出现肝硬化, 最后因肝功能衰竭死亡。结论:术前明确诊断及分型, 术中完整切除囊肿, 合理重建胆肠通道为治疗本病的关键。
关键词：成人先天性胆总管囊肿,诊断,手术方式
参考文献
[1]吴孟超.黄家驷外科学〔M〕.第7版.北京:人民卫生出版社, 2008.1945.
[2] Todani T, Watanabe Y, Toki A, et al.Surgical treatment of chole-dochal cysts in children〔J〕.Journal of Hepato-Biliary-PancreaticSurgery, 1996, 3 (4) :417-422.
[3]徐向荣.先天性胆总管囊肿76例治疗分析〔J〕.中国实用外科杂志, 2001, 21 (10) :608-609.
先天性胆总管囊肿癌变 篇4
资料与方法
2006年2月-2013年8月收治先天性胆总管囊肿成人患者18例, 男6例, 女12例, 年龄14~60岁, 平均 (22.3±2.8) 岁;然后将患者随机分成两组, 对照组与试验组中都有9例人数, 其两组患者在性别、病程等资料方面相比较, 其差异无统计学意义, 具有一定的可比性。
治疗方法:对于对照组的9例成人先天性胆总管囊肿患者, 采用常规的急诊治疗方法进行[1];对于试验组的9例成人先天性胆总管囊肿患者, 可以根据患者病情, 采用常有针对性的手术治疗方法, 故此试验组治疗中5例患者行高位胆总管囊肿切除及肝总管空肠Roux-en-y吻合术, 2例患者行低位胆总管囊肿切除及胆总管空肠Roux-en-y吻合术, 2例患者行肝方叶切除术, 并对所有患者做好临床的护理措施。然后观察分析两组的临床效果。
统计学处理:对本次的试验结果, 我们采用统计学软件SSPS12.0对统计的数据进行处理, 计量资料采用t检验, 计数的资料采用χ2检验, 以P<0.05具有统计学意义。
结果
对于两组研究发现, 对照组中患者整体效果不如试验组, 试验组中治愈7例, 死亡2例, 对照组中治愈5例, 死亡4例, 且在对患者术后随访中, 试验组无并发症, 对照组中2例出现并发症, 试验组对比对照组二者之间的差异均有统计学意义 (P<0.05) , 见表1。
结果在临床治疗中, 对于成人先天性胆总管囊肿患者, 应该针对患者并且做出相应的手术治疗, 并做好临床的护理措施, 不仅可以有效改善患者病情, 降低并发症的发生, 还可以提高疾病治疗效果, 值得在实际中推广。
讨论
对成人先天性胆总管囊肿患者治疗中, 对于试验组先天性胆总管囊肿患者根据病情, 采取有针对性的手术方案, 并结合良好的临床护理措施, 使得术后患者的治愈率明显高于对照组, 大大提高疾病治疗效果。
诊断:临床上先天性胆总管囊肿多发于肝内胆管到胆管十二指肠壁段之间任意的位置, 先天性胆总管囊肿患者临床中的典型症状就是腹痛、黄疸以及腹部包块[2], 对于成人患者由于症状多不典型, 故此常因延误诊治给患者带来极大的健康隐患, 应该根据患者病史做出详细了解, 并采用B超检查[3]、CT检查以及皮经肝胆管造影、磁共振胰胆管成像等[4], 其中B超具有操作方便、确诊率高等优点, 应为首选。
先天性胆总管囊肿手术方案:在对成人先天性胆总管囊肿患者手术治疗中, 手术原则是切除囊肿壁、重建胆道, 通畅引流。对患者病情做出准确诊断后应尽早手术治疗, 根据不同患者的病情制定相应的手术治疗方案, 如行囊肿切除肝总管空肠Roux-en-Y胆道重建术、行胆总管空肠Roux-en-Y胆道重建术、行胰十二指肠切除术对患者进行治疗。成人胆总管囊肿因为反复的胆系感染与周围组织紧密黏连, 术中应注意避免损伤门静脉。完整切除囊肿的困难较大时, 于浆膜下提起囊肿壁, 紧贴囊肿后内侧壁的内层行黏膜下分离, 保留囊肿外层纤维性囊壁, 若粘连致密难以行黏膜下分离, 则不宜强行分离, 可用2.5%碘酊或石碳酸破坏其内膜[5~7]。
先天性胆总管囊肿临床护理:针对先天性胆总管囊肿患者的手术治疗中, 应该做好临床的护理工作, 针对患者做好相应的心理护理、术前护理、术中护理以及术后护理、出院护理工作[8], 不仅可以改善先天性胆总管囊肿患者的临床症状, 还可以有效降低患者的疾病复发几率, 提高先天性胆总管囊肿的治愈率, 有效促进患者身体的健康恢复。
总之, 在对先天性胆总管囊肿成人患者临床治疗中, 充分的术前准备、控制感染, 合理的手术方式, 并做好相应的护理, 对于提高囊肿的手术切除率, 减少并发症, 提高治疗效果, 有着积极的意义。
参考文献
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先天性胆总管囊肿癌变 篇5
1临床资料
1.1 一般资料
本组共27例, 其中男7例, 女20例, 男:女为1:2.86, 年龄是6月至14岁, 平均6.3岁。
1.2 手术方式及结果
因腹膜炎在院外治疗无好转, 转入我院, 急诊行囊肿外引流术1例, 行囊肿空肠吻合术, 囊肿切除, 肝总管空肠Roux-Y吻合术24例, 囊肿切除间置空肠肝总管十二指肠吻合术2例。27例患者黄疽消退, 肝功及大便颜色恢复正常, 4例囊肿空肠吻合术患者术后有轻微胆道感染症状, 内科治疗有效, 而23例行囊肿根治术, 有2例患者有轻度胆道逆行感染, 抗炎治疗有效。
2术前护理
2.1 心理护理
本病患者主要是婴幼儿, 术前护理常难以配合, 很难从语言方面给予心理准备, 因此护理人员应多给予体贴、关怀和安抚, 亲近患儿, 使患儿感到和在家中一样温暖;同时向患儿家长讲解疾病的相关知识及手术的特点和意义, 耐心地解答家长们提出的各种疑问, 用疏导法解除他们的思想顾虑, 避免对家长们有不良语言刺激, 建立良好的护患关系, 使患儿及家属对护理人员产生信任感及安全感, 使他们积极配合支持治疗, 保证手术顺利进行。
2.2 病情观察
注意患儿的安全, 必要时加床栏, 防止坠床, 导致外伤或囊肿破裂[1]。
2.3 术前准备
术前2～3日应进食高维生素、高蛋白、高碳水化合物、低脂饮食, 加强保肝治疗。术前应用维生素k1, 减少术中及术后出血。本组中有26例术前应用维生素k1术中及术后出血少。对于营养状况差的患儿, 可采用静脉补充营养 (如氨基酸、脂肪乳等) , 以调整营养状况, 提高机体耐受力, 确保手术成功率。本组中有1例营养不良患儿, 通过静脉补充营养, 术后一般情况好。
3术后护理
3.1 保持呼吸道通畅
由于小儿术时难以配合, 麻醉方式多数采用全麻, 因此术后保持呼吸道通畅十分重要。去枕平卧, 头偏向一侧, 及时吸出呼吸道分泌物。
3.2 加强生命体征监测, 保持切口敷料清洁、干燥。
全麻清醒后, 根据年龄应适当固定四肢以防抓脱伤口敷料及引流管。
3.3 术后保持各引流管的通畅
妥善固定各引流管, 保持引流通畅, 做到有效引流, 防止扭曲、压迫、折叠或脱落。同时观察并记录引流物的量、颜色、性状。引流管若为血凝块梗阻时, 不能用空针冲洗, 应用注射器向外抽吸或用一手固定并折叠引流管, 另一手挤压血凝块, 使它进入引流袋, 以免造成胆道感染。隔日应更换无菌引流袋, 引流袋位置低于伤口平面, 严格无菌操作, 以防逆行感染。同时保持胃管通畅, 以保证空肠吻合口处无张力, 促进愈合。
3.4 术后并发症的观察及处理
术后观察“T”管引流出胆汁的量, 正常情况下, 每日500 ml左右, 由少到多再到少, 似“菜油样”。如呈褐色、混浊、量增多, 同时腹腔引流管血性液增多, 呈鲜红色, 怀疑是否有出血可能, 应立即提醒医生, 积极止血治疗及补充血容量。本组无1例患者术后出血。术后2～3 d肠蠕动恢复, 先让患儿饮水30～50 ml, 改为清淡流质饮食, 1～2 d后改为半流质饮食, 以低脂肪、高能量、富含营养、少量多餐, 宁少勿多为原则。术后观察有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹膜刺激症情况。本组术后发热10例, 恶心、呕吐2例, 经降温及对症处理, 效果好。本组中无1例患者有腹胀、腹痛、腹膜刺激症情况。
4出院及健康指导
患儿出院后, 注意饮食卫生及调理, 加强营养、补充易消化的饮食。恢复期加强身体锻炼, 但不参加剧烈活动。提高自身身体素质, 门诊随访, 定期复查[2]。
5体会
I型先天性胆总管囊肿是小儿先天性疾病之一, 约80%在儿童期发病。由于小儿免疫力差, 病情变化快, 死亡率高, 所以要求护士工作特别细致、敏捷, 与成人有根本不同。笔者体会到对患儿的特殊的心理护理, 对家属及年长患儿加强疾病及健康知识的宣教。术后病情观察, 各引流管的护理, 防止术前术后并发症的发生, 整个护理过程, 对提高手术成功率及患儿完全康复起着重要的作用。
参考文献
[1]吴守玲.先天性胆总管囊肿围手术期护理.实用新医学, 2002, 4 (6) :45-46.
先天性胆总管囊肿癌变 篇6
1 先天性胆总管囊肿概述
先天性胆总管囊肿 (CCC) 是一种小儿胆道发育畸形的常见病[2], 不仅发生于肝外胆管系统, 同时也累及患儿肝内胆管系统, 多合并有胆胰管的合流异常。传统上用来治疗胆总管囊肿的多种术式被分成三类, 包括囊肿内引流术、囊肿外引流术以及囊肿切除、胆道重建术[3]。由于内、外引流术的术后并发症多, 仅在缺乏足够条件进行根治手术时作为急症手术, 胆总管囊肿切除加胆道重建术则逐渐成为标准的术式。因为囊肿切除加胆道重建手术操作复杂, 其应用受到诸多局限[4]。从上世纪80年代开始, 以腹腔镜为典型代表的微创外科迅速发展, 腹腔镜手术也逐渐拓展到了胆总管囊肿的切除以及肝管空肠的Roux-en-Y吻合术[5]。1995年Furello首先报道了腹腔镜下行胆总管囊肿术, 之后陆续有相关研究报道[6]。随着技术的进步, 甚至出现了胆总管囊肿机器人手术的研究报道。由于腹腔镜下操作技术较为复杂困难, 而且肝管空肠的缝合吻合难度较高, 导致腹腔镜下胆总管囊肿根治术仍是富有挑战的治疗手术[7]。相关研究人员总结腹腔镜手术用以治疗CCC的相关技术以及结果, 进而评价腹腔镜微创技术治疗CCC的可行性以及安全性, 同时探讨手术并发症发生的情况以及相应的处理措施, 从而为避免术中发生意外并降低术后并发症提出了可行的建议措施[8]。
2 腹腔镜先天性胆总管囊肿根治术的研究进展
2.1 影像学检查研究
目前, CCC常用分型方法是在Alonso.kj分型基础上的Todani分型法, 将CCC常见类型分为I型以及IV-a型[9]。因为CCC肝内外胆道的形态学变化比较多, 近年来在腹腔镜手术中尝试使用影像学手段来了解胆道形态学的特点, 尤其是用来观察肝内胆管的扩张以及狭窄, 以及囊肿远端与胰管之间的关系, 以确定是否存在胰胆管的合流等, 进而指导腹腔镜手术并避免病变的遗漏, 降低患者胰管的损伤。目前临床上常用的胆道影像学方法有超声、MRCP、CT以及IOC等[10], 研究发现术前行B超检查, 可对病变实现初步诊断, 之后行IOC检查进一步明确患儿肝内外胆道的形态特点, 有助于了解胆道病变情况, 为手术提供坚实的解剖基础[11]。
2.2 囊肿切除研究
在腹腔镜CCC根治术中跟, 切除囊肿是关键步骤, 其手术难点在于囊肿后壁以及囊肿胰腺部处理[12]。如果患儿的病程长并且胆管炎反复发作时, 囊肿壁会呈慢性炎性的增生肥厚, 从而与周围组织粘连严重, 在分离的过程中容易出血, 且容易导致囊肿后方的门静脉损伤, 引起手术过程中不可控制的大出血[13]。研究发现对粘连明显患儿, 为避免损伤血管可采用黏膜剥除来保留囊壁, 在分离囊肿的远端时, 交替使用单极以及双极电凝钩来进行分离, 其中双极电凝钩的止血效果好, 能手保持术野干净, 解剖清晰, 减少副损伤。尤其是借助腹腔镜的放大作用, 末端结扎后从远端往近端分离, 同时向右上方来牵拉囊肿, 从而让囊肿同后方组织的间隙能够暴露, 避免损伤周围的血管[14]。有文献报道细小胆管的末端可不结扎, 但存在胰瘘的风险, 因此应当尽量把末端结扎。由于囊肿导致手术空间变小, 因此有学者主张通过切开囊肿前壁来吸出胆汁来横断囊壁, 再行囊肿切除, 可减少手术中的副损伤[15]。也有文献报道经腹壁从囊肿的前壁穿刺来抽吸囊液, 然后放空囊肿, 使手术的视野增大从而便于操作, 并且远端也容易分离结扎, 有助于囊肿切除。我们认为, 行腹壁穿刺引流或术中切开囊肿前壁, 视术者的手术习惯及技巧而定[16]。
2.3 并发症预防研究
文献报道腹腔镜CCC根治术后的常见并发症主要有胆瘘、胰腺假囊肿、胰管损伤、肠梗阻以及腹腔积液等[17]。胆瘘是最常见的并发症, 对腹腔引流管出现胆汁性引流液的患儿要考虑胆瘘, 应首先进行保守治疗[18], 保持引流通畅, 大部分胆漏均可以自愈。对出现弥漫性的腹膜炎而不能局限患儿, 要及时进行开腹探查并行胆管引流。腹腔镜手术借助镜头放大作用[19], 可以让肝门部还有囊肿同周围关系更加清晰, 因此在囊肿的分离过程当中能保证操作精细精准, 从而减少出血。腹腔镜CCC技术的要求比较高, 医师在手术初期的耗时较长, 但调查发现随着医师的腹腔镜操作技术的熟练提高, 手术时间也逐渐缩短, 使得微创手术的优势较开放性手术更加显著[20]。
综上所述, 腹腔镜提供视野的放大效果有利于囊肿的根治性切除并避免损伤胆胰管的连接部同时矫治肝门胆管的狭窄, 腹腔镜手术的并发症同开放手术类似, 因此腹腔镜治疗CCC是可行的, 有着微创以及美容效果好的优点, 可以推广应用。
摘要：先天性胆总管囊肿指的是肝内、外胆道囊状、柱状或者梭形的扩张, 60%以上的患者在10岁前发病诊断。我国2002年首次报道腹腔镜胆总管囊肿手术, 国内已有多家医院应用, 其手术的安全性、临床效果及并发症预防等成为研究的热点。
先天性胆总管囊肿癌变 篇7
1 临床资料与方法
1.1 基本资料本组患儿27 例, 男6 例, 女21 例。 其中2~6 岁21 例, 6~13 岁6 例。
1.2 临床表现27 例患儿均有右上腹及中上腹间歇性腹痛, 出现黄疸者13 例, 腹部触及肿块者5 例, 黄疸并腹部肿块者3 例, 腹痛、黄疸、腹部肿块者3 例, 发热者15 例。
1.3 临床诊断根据病儿有腹痛、 黄疸及右上腹囊性包块3 个主要症状的临床表现, 进行初步临床诊断, 部分病例不具有“ 三主症”, 应进行肝胆胰脾彩超、生化全套、血尿淀粉酶、上腹部CT等辅助检查以助确诊。
1.4 治疗结果27 例患儿均在气管插管全麻下进行囊肿切除肝总管空场Roux-Y吻合术, 术后治疗效果满意, 均已康复出院。
2 围手术期护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理因手术难度大、费用高, 对家庭压力较大, 家长常会表现焦虑, 应对家长的困难及焦虑表示理解, 并告知家长治疗计划及各项操作的意义, 如病房内有同病种手术成功的患儿, 可让家长间互相交流沟通, 鼓励其树立治疗的信心。 患儿来到医院, 对新环境感到陌生, 对医护人员有恐惧心理, 怕接近医护人员, 责任护士应主动接近患儿, 给予安慰, 取得信任, 消除其精神上的不安, 使其主动配合治疗。
2.1.2 病情观察注意患儿的安全, 必要时加床栏, 防止坠床, 导致外伤或囊肿破裂等。 有黄疸的患儿, 会引起全身瘙痒, 易造成皮肤损伤, 尤其是腹部皮肤损伤, 会影响手术切口, 所以入院时给剪指甲, 以后每周剪一次, 每日用温热清水擦洗全身, 以减轻皮肤瘙痒, 擦洗时预防感冒。
2.1.3 改善机体营养状况大部分患儿有不同程度的肝功能损害, 常伴有低蛋白血症, 贫血等, 应保肝治疗, 并静脉补充葡萄糖、维生素C、维生素K等, 因患儿多有腹痛、呕吐, 容易导致身体营养失衡, 术前应嘱咐患儿进食高蛋白、高维生素、低脂肪食物, 如鸡蛋、面条、瘦肉、鱼、牛奶、青菜、水果等, 以提高手术耐受力及利于术后恢复, 减少术后并发症。
2.1.4 控制感染先天性胆总管囊肿患儿常常因为胆汁排出不畅导致胆道感染, 出现发热、腹痛、黄疸, 应遵医嘱予以合理的对症处理。
2.1.5 术前准备完善术前检查, 遵医嘱预防性应用抗生素及维生素k1, 做交叉配血试验。 术前备皮, 清洁肠道, 禁食水6~8 h, 术前1 h留置胃管。 同时静脉补充葡萄糖, 以增加能量。
2.2 术后护理
2.2.1 全麻后护理由于小儿手术时难以配合, 麻醉方式采用全麻, 麻醉未清醒前, 采取去枕平卧位, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 防止呕吐物误吸造成窒息或肺部感染, 床边备吸痰器。因手术时间较长, 容易出现生命体征波动, 应予心电监护, 严密观察生命体征, 并记录, 准确记录24 h出入量, 同时给予低浓度吸氧, 氧浓度2L/min, 提高氧饱和度。
2.2.2 静脉营养及饮食护理因手术时间较长, 容易出现水电解质紊乱及营养失调, 应定期复查电解质, 维持电解质稳定, 禁食期间, 肠功能未恢复时需要静脉补充足够的营养物质, 如间断少量输新鲜血、交替输入白蛋白, 氨基酸及脂肪乳、维生素及电解质等适量。 补液速度宜慢, 避免单位时间内输液过量引起肺水肿等并发症。 肠功能恢复, 肛门排气后可拔除胃管, 让患儿少量多次饮水, 观察有无腹胀、呕吐等不良反应, 给予清淡流质饮食, 2~3 d后改为半流质饮食。 以低脂高能、富有营养、少食多餐为原则, 持续2~3 d后改为普食。
2.2.3 引流管的护理患者术后带有胃管、 尿管、 胆道引流管、腹腔引流管及输液管, 对于管道的护理是本病术后护理的一个重点。 妥善固定引流管, 保持其通畅, 观察记录引流液的量, 颜色性质等, 防止引流管扭曲.打折, 定期冲洗引流管及更换引流袋, 并严格无菌操作。 翻身及下床活动时, 引流袋不可高于引流口, 防止逆流。 术后24 h内引流液为淡血性液, 一般不超过100 ml, 后逐渐减少, 如引流液呈暗红色, 则考虑创面渗血, 应密切观察生命体征, 如变成鲜红色, 则立即建立静脉通道, 通知医生处理, 胆道引流管因放置时间长, 应加强对患者家属的宣教, 防止引流管意外脱落造成胆瘘的发生。
2.2.4 胃肠减压的护理术后持续胃肠减压4~5 d, 且一定要保持胃管的通畅。 有效的胃肠减压是缓解术后腹胀保证吻合口愈合和防止吻合口瘘的重要措施, 准确记录胃液的量及性质, 如果胃管内有大量咖啡样液流出, 应考虑有急性胃黏膜病变的可能, 甚至发生应激性溃疡。我科常规应用质子泵抑制剂奥美拉唑给予预防性治疗。效果良好, 无应激性溃疡发生。
2.2.5 术后并发症的观察胆瘘是胆总管手术后最常见的并发症, 术后应注意患儿是否出现腹痛、腹胀、腹肌紧张、发热等症状, 注意腹腔引流管及胆道引流管引流液的颜色、 性质及引流量, 如两管引流液出现颜色相近且患儿腹痛加剧, 则应注意胆瘘的发生, 应及时配合医生做出处理。
2.2.6 伤口护理保持切口敷料清洁干燥, 注意伤口有无红肿, 渗液, 引流口处有无胆汁样液体渗出, 根据患儿年龄适当固定四肢以防抓脱伤口敷料及引流管。
2.3 出院指导继续给家长以心理支持, 瞩定期复诊, 若患儿有腹痛、发热、黄疸等异常, 随时就诊。
3 小结
小儿先天性胆总管囊肿是外科常见病, 其体征及症状因人而异, 主要表现为腹痛、黄疸、腹部包块、发热等, 由于胆总管囊肿易产生恶变, 一经诊断, 应尽早手术治疗, 护士应熟悉掌握小儿先天性胆总管囊肿的临床特点, 根据患儿的实际情况、不同的手术方式进行有所侧重的观察及护理, 同时做好患儿及家属的心理护理, 提高护理质量, 减少术后并发症, 促进患儿康复。
摘要：总结了根据胆总管囊肿治疗的特点和要求, 提出围手术期的护理方法及健康宣教, 包括心理护理、健康指导、营养支持、病情观察、管道护理及预防吻合口瘘等。认为对胆总管囊肿患儿积极做好围手术期护理及健康宣教, 可以使患儿早日康复。
关键词：胆总管囊肿,围手术期,护理
参考文献
[1]李正, 王慧贞, 吉士俊.实用小儿外科学[M]北京:人民卫生出版社, 2001:1060-1067.