先天性斜颈（精选5篇）
先天性斜颈 篇1
小儿先天性斜颈是婴幼儿常见的疾病, 多在生后两周后发现, 临床表现为患儿病侧胸锁乳突肌孪缩, 头侧向患侧, 脸习惯向健侧倾斜, 病变侧在胸锁乳突肌处常常可触及一肿块, 其基本病理改变是肌纤维变性, 间质纤维组织增生, 胶原化。临床一般单纯手术切除肿块, 术后辅以体位治疗, 手术治疗效果较好。临床发病率大概为0.1~0.4%。
1 材料与方法
1.1 一般资料收集儿童先天性斜颈50例, 做为病变组, 均为
6个月到一岁左右大小患者的手术切除标本, 其中男28例, 女22例;左侧23例, 右侧27例, 其中32例有产程异常, 助产史 (包括剖宫产) , 18例顺产。 (2) 术前有非手术治疗史者38人, 治疗如按摩、理疗、体位训练等。 (3) 临床表现有明显肿块者47人, 仅有斜颈、而无明显肿块者3人。 (4) 标本为切除肿块或短缩的胸锁乳突肌。 (5) 收集10例半岁左右的尸检患儿正常胸锁乳突肌标本, 做为对照组。
1.2 具体步骤
(1) 手术切除的标本及尸检标本, 均用10%中性福尔马林固定24小时。 (2) 自切除标本的近胸骨头及近锁骨头各取一块, 取肌束横切面, 并作标记。尸检标本均取自正常胸锁乳突肌。 (3) 常规脱水、石蜡包埋, 切片片厚3um。 (4) 常规苏木素伊红染色 (HE) 并做特殊染色Masson三色。 (5) 光镜观察:分别低倍 (10X) 、高倍 (40X) 观察每张切片的4个视野。并分两组, 胸骨头组及锁骨头组, 测定纤维增生程度、胶原化的范围及轻重, 来判断病变的严重程度。预后跟踪, 随访两年, 观察复发情况。
2 结果
2.1 大体观察
灰白灰红色, 无明显边界的肿块, 质地一般较硬。
2.2 镜下观察
(1) 手术标本, 光镜下可见病变处肌束排列紊乱, 离散, 变性, 萎缩, 不同程度的纤维组织增生, 严重者胶原纤维大量形成, 肌束消失。肌间小血管未见明显闭塞及炎性病变, 未见出血、钙化等现象。个别病例病变呈瘤样纤维组织增生。病变多以胸骨端为严重; (2) 尸检标本, 光镜观察, 肌束排列整齐有序, 肌束间少量纤细纤维组织, 无胶原形成。胸骨端及锁骨端无明显差异。
特殊染色Masson三色:胶原呈蓝色, 肌纤维呈红色。对照组中肌纤维间兰色胶原少见, 红色肌束排列整齐。患者手术标本中, 红色肌束散在, 变性, 排列紊乱, 肌束间多少不等的蓝色纤维结缔组织增生, 2例复发病例中几乎不见红色肌组织, 兰色纤维组织呈瘤样增生。以上病变以胸骨头较重。
50例病例中, 48例表现为肌束离散, 变性, 不同程度的纤维组织增生, 胶原形成, 其轻重程度随年龄递增。2例为瘤样纤维组织增生。
随访, 术后电话联系两年, 3例半年内复发, 手术效果不佳, 复发的3例中其中有两例术后诊断为瘤样纤维组织增生。
3 讨论
3.1小儿先天性斜颈目前治疗方法一般以手术为主, 术后辅以一定的体位训练, 术后效果一般较好。但是在统计的30例患者中, 有3例术后复发, 其中两例病理诊断为瘤样纤维组织增生。瘤样纤维组织增生又称纤维瘤病, 在婴幼儿可发生颈纤维瘤病, 此病常累及婴幼儿胸锁乳突肌, 使纤维组织增生, 包绕, 破坏肌纤维, 使肌肉收缩导致斜颈[2]。手术范围不足易复发。所以在对儿童先天性斜颈的手术治疗中, 是否有必要进行术中快速冰冻, 将纤维瘤病区分出来, 以及时改变手术方式, 手术范围, 值得探讨。另外, 有报道称斜颈的复发可能与其具有多中心性有关。
3.2据文献报道, 目前小儿先天性斜颈的病因研究有以下几个学说:静脉受阻学说、产伤学说、室间综合征后遗症学说、胸锁乳突肌先天发育不良学说、遗传学说。其中静脉受阻学说试验证实先天性斜颈的发生与胸骨头肌静脉受阻有关。我们针对此, 将标本分为两组标记, 胸骨头及锁骨头, 在收集的30例患者中, 病理显示大部分以胸骨头病变较重, 而锁骨头相对较轻, 此结论对静脉受阻学说有一定的佐证, 值得研究者参考。
3.3胸锁乳突肌间质纤维组织增生及胶原化是斜颈的病理基础, 有研究表明, VI型胶原的沉积是斜颈的一个重要因素, 而病程的不同阶段其沉积量不同, 所以在适当的时段应用促进VI型胶原降解、抑制其合成的药物治疗, 有待临床观注[1]。
摘要：目的回顾小儿先天性斜颈的病理变化, 跟踪观察预后, 了解二者的相关性, 探讨病因与治疗。方法收集同年令组50例小儿先天性斜颈手术标本及半岁儿童尸检正常胸锁乳突肌标本10例, 多点取材, 常规制片加特染, 观察, 跟踪预后。结果50例中47例术后效果好, 有3例手术效果不好, 复发, 其中两例病理诊断为瘤样纤维组织增生, 1例为肌性斜颈。病变以胸骨头为重。讨论1、复发病例可能与术式有关;2、病变轻重部位不同与解剖结构有关;3、适时分时段治疗可能有利于疾病治疗。
关键词：病理变化,先天性斜颈,瘤样纤维组织增生
参考文献
[1]侯元婕, 薛克修.IV型胶原在肌性斜颈中的表达及意义.新乡医学院学报2006, 23 (3) :233-235.
[2]李佩娟.纤维组织细胞肿瘤《.小儿肿瘤病理学》北京出版社, 2001, 30 (6) :123-125.
先天性斜颈 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
2006年9月～2007年9月在笔者所在科诊治,确诊为先天性肌性斜颈的患儿200例,其中男128例,女72例,年龄0～12个月。入组标准:(1)头颈歪斜,头颈向健侧侧弯以及向患侧旋转均受限;(2)具有下列项目之一:①一侧胸锁乳突肌有肿块,质硬如骨;②一侧胸锁乳突肌有肿块,质中等,且1周内无变化;③一侧胸锁乳突肌呈条索状,与健侧有明显差别。排除:经颈部B超检查排除颈部肿瘤、囊肿、淋巴结肿大等,X线检查排除颈椎畸形造成的骨性斜颈,眼科检查排除眼肌异常。随机分为两组,治疗组160例,对照组40例。治疗组用推拿治疗加微波治疗,对照组只用推拿治疗。
1.2 治疗方法
1.2.1 推拿治疗
患儿先取仰卧位,暴露肩、颈部,医用滑石粉涂于患侧,医生用拇指指腹配合食指、中指、无名指指腹在胸锁乳突肌挛缩处,反复做揉捏、侧推、分推手法10 min;让患儿坐起,家长固定双肩,推揉斜方肌2 min;然后医生一手扶住患儿肩部,另一手扶住患儿头顶,使患儿头缓慢向健侧肩部倾斜,逐渐拉长患侧胸锁乳突肌,反复进行5次;再然后医生一手扶住患儿头顶,另一手托住患儿下颌,慢慢使下颌旋向患侧1 min。每次治疗15 min,2次/d,间隔3 h以上。20次为一疗程。治疗3个疗程即1个月后判定疗效。
1.2.2 微波治疗
使用LY-3型微波治疗机,功率10 W,时间10 min,圆形辐射器,距离5 cm,颈部充分暴露,辐射器直对胸锁乳突肌挛缩包块,1次/d,10次为一疗程。间隔10d,再继续下一疗程。治疗2个疗程即一个月后判定疗效。
1.3 统计学分析
采用SPSS 11.0 for Windows软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差()表示,两组间比较采用t检验,方差不齐时采用Mann-Whitney秩检验。计数资料采用χ2检验。双侧检验,P<0.05表示差异具有显著统计学意义,P<0.01表示差异具有非常显著统计学意义。
2 结果
2.1 二组患者一般情况的比较
治疗组与对照组性别构成、年龄的差异无统计学意义(χ2=0.6,t=0.46,P>0.05)。
2.2 二组患者疗效比较
推拿加微波治疗组治愈率和有效率均高于单纯推拿组,详见下列表1。
3 讨论
先天性肌斜颈患儿出生后,一侧胸锁乳突肌即有肿块,但不易辨认,生后10～14 d肿块变硬,不活动,呈梭形。当胸锁乳突肌纤维萎缩则变短而呈条索状,可牵拉枕部偏向患侧、下颌转向健侧,健侧面部饱满而患侧变小,双眼不在同一水平线。先天性肌性斜颈可以导致下颌骨发,育畸形,颈部结构与功能对下颌骨的生长发育存在重要影响作用[1],严重者导致颈椎侧凸畸形。小儿的出生时体重重、父母亲年龄大、孕期异常如发热、用药、病毒感染、胎位不正、脐带绕颈、羊水过少、孕期经常玩游戏等、剖宫产、出生时面部不对称、并发髋关节脱位等可能为小儿先天性肌性斜颈发病的相关因素[2]。自先天性肌斜颈首次报道以来,已有300多年的历史,但该病的病因至今未明,其发病学说较多,如静脉回流受阻学说、胸锁乳突肌先天发育不良学说、遗传学说等[3,4]。中医认为是本病因颈部血脉运行不畅气滞血瘀而致。推拿治疗本病在于通过手法作用于挛缩的胸锁乳突肌上,促进病变部位的血液循环,舒筋活血通络,软坚散结,改善挛缩程度,加速病变部位的吸收,使挛缩的胸锁乳突肌恢复正常。微波照射可以使机体组织血管扩张,细胞膜渗透性增高,改善局部组织营养代谢,促进组织再生等作用[5]。通过对先天性肌斜颈推拿加微波治疗与单纯推拿治疗治愈率和有效率比较(P<0.01,P<0.05),笔者认为推拿加微波治疗优于单纯推拿治疗,有助于提高疗效,使先天性肌性斜颈患者早日康复,免除手术之苦。
摘要：目的 探讨推拿加微波治疗先天性肌性斜颈的疗效。方法 将200例先天性肌性斜颈患儿分成治疗组和对照组,其中治疗组采用推拿治疗加微波治疗,对照组只进行推拿治疗,分别于治疗一个月后观察疗效。结果 治疗组治愈率和有效率均高于对照组(P＜0.01,P＜0.05)。结论 推拿加微波治疗先天性肌斜颈的疗效优于单纯推拿治疗。
关键词：先天性肌性斜颈,推拿,微波,疗效
参考文献
[1]纪麟彦,丁寅,束嫘,等.儿童先天性肌性斜颈患者下颌骨对称性评估.临床口腔医学杂志,2008,24(6):344-346.
[2]范美丽,彭振居,邹炜,等.小儿先天性肌性斜颈发病的相关因素.中国妇幼保健2008,23(30):4279—4280.
[3]严海燕,薛克修,宋翠萍.先天性肌性斜颈病因病理的研究现状.新乡医学院学报,2005,22(3):287—288.
[4]Herman MJ.Torticollis in infants and children:common and unusual causes.Instr Course Lect,2006,55:647 -653.
先天性斜颈 篇3
1资料与方法
1.1 临床资料
先天性肌性斜颈患儿27例, 男16例, 女11例, 年龄2～7岁, 中位年龄4.6岁。入院时根据胸锁乳突肌挛缩程度和面部不对称畸形[2], 分为轻度、中度和重度, 其中轻度5例, 中度19例, 中度3例。全部病例均为首次手术。
1.2 治疗方法
患儿采用全身麻醉, 头偏健侧。在胸锁关节上方1.5～2cm处沿颈部皮纹做横行切口, 切开皮肤、皮下和颈阔肌, 分离胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头并切断, 将患侧颈部挛缩组织充分松解, 如累及斜方肌, 则需要同时切断部分斜方肌。术中在医护人员的协助下左右转动患者头部, 检查有无紧张肌束和挛缩条索。术后立即佩戴颈托将颈部矫正到正常位置, 持续3个月, 期间同时配合功能锻炼, 遵循轻柔、适度和渐进的原则。
1.3 疗效评价标准
根据王伟[3]的疗效评定方法, 优:斜颈完全改善, 夹角与长度差接近0, 面部无畸形;良:斜颈明显改善, 仍有夹角和长度差, 面部畸形不明显;可:斜颈有一定改善, 夹角与长度差较术前变小, 面部畸形有改善;差:斜颈无改善, 甚至加重, 面部畸形无改善。
2结果
本组病例术后随访1～6年, 其中优15例, 良8例, 可4例, 无疗效差病例。所有病例未出现血管、神经损伤等并发症。
3讨论
肌性斜颈的患儿多伴有胸锁乳突肌的挛缩和周围深筋膜及相应受累颈部肌群的挛缩。重者导致面部发育不对称、颈椎侧弯、心理障碍及学习困难等。
先天性肌性斜颈治疗越早越好, <1岁的肌性斜颈患儿应用非手术治疗可取得满意的效果, 包括理疗、手法牵张锻炼和支具等。牵张锻炼有3个动作构成, 即颈部的前屈、左右侧屈和左右旋转。有报道采用醋酸泼尼松龙[4]和A型肉毒素[5]局部注射配合理疗和手法牵张锻炼治疗儿童先天性肌性斜颈取得满意的临床效果。
1岁后宜行手术治疗, 在排除骨性斜颈、颈部淋巴结炎和眼肌异常斜视所致颈部偏斜后早期手术治疗。手术的目的在于阻止挛缩的肌肉对颈部的不平衡牵拉, 通过切断点与周围形成粘连, 重建颈部力量的平衡。无论离断止点或者起点从理论上重建双侧胸锁乳突肌的牵引力平衡是完全可行的。
关于儿童先天性肌性斜颈的治疗有很多方法, 目前常用的手术方式包括胸锁乳突肌起点切断术、胸锁乳突肌止点切断术、胸锁乳突肌部分切除术等。对于<10岁的儿童采用胸锁乳突肌单极切断术治疗肌性斜颈疗效较好, 且该年龄段的儿童组织粘连较轻, 手术操作容易, 术后组织畸形恢复较快, 而且能配合术后训练。有研究表明[6]胸锁乳突肌单极和双极切断, 手术效果无显著性差异。
胸锁乳突肌止点切断术即切断其在乳突上的附着, 切口小而且隐蔽, 颈部外形结构保留完整, 符合外观美容和解剖合理的原则。但是其最大的风险是局部血管神经的损伤, 主要是副神经和面神经, 这就要求术者对该区域的解剖比较熟悉, 有丰富的临床经验。
胸锁乳突肌起点切断术是治疗儿童先天性斜颈最传统的手术方式, 也是目前最常用的手术方式。虽然破坏了颈部的外形结构, 但是手术风险大大降低, 同时也取得了良好的手术效果, 因此被大多数外科医师所接受。本文采用胸锁乳突肌起点切断配合颈托治疗儿童先天性斜颈, 通过颈托和功能锻炼, 充分拉大以胸锁乳突肌为主的挛缩肌肉断端之间的距离, 避免肌肉断端重新融合粘连, 取得了比较满意的临床效果。
关键词：先天性肌性斜颈,胸锁乳突肌,颈托
参考文献
[1]Abigail Collins, Joseph Jankovic.Botulinum toxin injection for congenital muscular torticollis presenting in children and adults[J].Neurology, 2006, 6 (7) :1083-1085.
[2]乔栓杰, 王润成, 康树林, 等.先天性肌性斜颈术后疗效的随访观察[J].山西医药杂志, 1997, 26 (5) :425-427.
[3]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社, 1999:834-837.
[4]张德文, 刘正全, 唐胜平, 等.局部注射治疗儿童先天性肌性斜颈380例疗效观察[J].现代康复, 2001, 5 (3) :61-64.
[5]Oleszek JL, Chang N, Apkon SD, et al.Botulinum toxin type A in the treatment of children with congenital muscular torticollis[J].Am J Phys Med Rehabil, 2005, 84 (10) :813-816.
先天性斜颈 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取笔者所在医院2013年2月-2014年8月超声诊断并经临床证实的小儿先天性肌性斜颈46例, 其中男22例, 女24例, 年龄24 d~1岁, 均无明确的难产或产伤史, 临床触诊患儿颈部均可扪及较明显肿块。
1.2 仪器与方法
1.2.1 仪器
使用PHILIPS IU22彩色多普勒超声诊断仪, 凸阵中低频探头 (3.5~6.0 MHz) , 线阵高频探头 (6.0~13.0 MHz) 。对于不合作的患儿于检查前喂服10%的水合氯醛0.5 ml/kg, 待患儿入睡后检查。
1.2.2 方法
所有患儿均在小儿康复科经Mckenzie (麦肯基) 力学技术联合平衡推拿系统综合康复治疗, 即在传统推拿的基础上增加了Mckenzie (麦肯基) 力学技术而且增加了坐、卧位旋转牵伸法, 二者互为一体的新型康复治疗方法。检查时患儿取仰卧位, 充分暴露颈部, 采用直接扫查法进行多切面连续扫查。超声主要观察左右两侧胸锁乳突肌的形态、结构、长度、厚度, 肌肉内部回声有无异常, 测量肿块大小, 为方便与健侧胸锁乳突肌比较, 本组病例主要测量肿块厚度以及测量胸锁乳突肌挛缩的长度, 方法为测量左右两侧胸锁乳突肌关节附着处与乳突附着处之间的长度, 然后用健侧的长度减去患侧的长度, 二者差值即为挛缩的长度。
1.3 疗效判定标准
(1) 治愈:胸锁乳突肌肿块消失, 弹性恢复正常, 颈部活动不受限, 面部对称, 无斜颈; (2) 好转:肿块基本消失, 胸锁乳突肌轻度挛缩, 面部基本对称, 颈部活动轻度受限; (3) 无效:治疗前后无明显变化。
1.4 统计学处理
采用PEMS 3.1软件对所得数据进行统计分析, 计量资料用 (±s) 表示, 比较采用t检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本组46例患儿中, 治愈37例, 好转9例, 无效0例, 有效率100%。在治疗的前、中、后期彩色多普勒超声动态观察病变区域肌肉的回声, 发现有均质化趋势。治疗后的肿块厚度 (7.8±1.3) mm明显小于治疗前的 (12.5±2.4) mm, 差异有统计学意义 (x2=11.6788, P=0.0000) , 治疗后的胸锁乳突肌挛缩长度 (6.3±1.7) mm明显短于 (12.4±2.2) mm, 差异有统计学意义 (x2=14.8806, P=0.0000) 。
3 讨论
先天性肌性斜颈是胸锁乳突肌挛缩所形成的畸形, 是一种儿科常见的疾病, 在婴幼儿期出现斜颈症状的患儿可达1.3%, 其发病的原因目前还不完全清楚[4]。现在多数学者认为, 由于胎儿宫内胎位不正, 阻碍一侧胸锁乳突肌血供, 导致肌纤维水肿、变性、炎症, 反应性肉芽组织增生, 而后逐渐纤维化, 出现胸锁乳突肌挛缩而致肌性斜颈。也有学者认为与损伤有关, 分娩时一侧胸锁乳突肌因产道或产钳挤压受伤出血, 血肿机化形成肌肉挛缩。临床表现为家长发现患儿出生后头偏向一侧, 并在患侧胸锁乳突肌上发现肿块, 患侧胸锁乳突肌变短, 失去正常弹性。如果未能及时得到治疗, 颈部向健侧上移, 面部发育和两侧眼裂出现不对称, 还有可能导致其他继发畸形, 如颈椎侧弯、椎体楔形变、斜视等[5]。若能早期诊断, 并采取非手术康复治疗方法, 治愈率可达80%以上, 预后良好, 但若发现较晚, 患侧胸锁乳突肌已出现较大程度挛缩或局部畸形, 即便采取手术治疗, 预后亦较差[6]。因此, 小儿先天性肌性斜颈的早期诊断、早期治疗非常关键, 十分重要。
小儿先天性肌性斜颈目前以临床诊断为主, 以彩色多普勒超声检查作为主要辅助诊断措施, 超声可直接多切面连续扫查胸锁乳突肌, 尤其高频超声具有分辨率高, 图像清晰等特点, 能够实时显示胸锁乳突肌图像, 有效地提高诊断率[7]。正常胸锁乳头肌超声声像图表现为胸锁乳突肌厚度均匀, 厚度约4~6 mm, 纵切面呈带状, 内部由肌肉纹理组成, 横切面呈透镜状, 中间见网状、线状分隔及点状高回声, 其内可探及点状彩色血流信号[8]。肌性斜颈患儿超声声像图则显示患侧胸锁乳突肌中下段增厚, 肌纹理增粗紊乱, 并可探及梭形肌性肿块, 病变区域呈混合性回声, 即内以高回声为主掺杂少许等回声或低弱回声, 病变区域内未探及明显彩色血流信号。彩色多普勒超声能够清晰显示胸锁乳突肌及其周围解剖结构, 有助于对小儿先天性肌性斜颈的诊断及鉴别诊断、治疗转归和疗效预后作出比较客观的评价。
本组病例均经Mckenzie (麦肯基) 力学技术联合平衡推拿系统综合康复治疗, 治疗前、中、后期进行超声检查跟踪随访, 彩色多普勒超声检查成为治疗期间动态观察治疗效果较为客观的指标, 且可重复、安全无创伤、可实时显像。国外有研究报道, 回声强弱可反映肿块内胶原纤维的含量[9]。因此通过超声检查胸锁乳突肌及其肿块回声的性质和病变区域回声强度可以反映胸锁乳突肌纤维化程度, 较均质强回声提示纤维化增强和病变程度重, 非均质强弱不等回声提示部分纤维化, 均质等回声则提示肌肉正常[10]。随着治疗进展, 病变区域由紊乱的混合性回声逐渐转变为较均质的等回声, 有均质化趋势或与健侧相似。超声检查通过观察病变区域及肿块内部的回声变化能评价康复治疗现有的效果, 有助于对预后做出评判, 并对临床医生是否需要调整治疗方案有指导作用。彩色多普勒超声声像图亦可较为客观地反应肿块消退情况, 通过超声测量胸锁乳突肌肿块的大小及挛缩的长度, 得到相应的数据, 从而可以量化比较, 因此彩色多普勒超声能在治疗过程中进行数据监测, 疗效量化, 对治疗前后疗效评价有着不可替代的作用, 且简单实用, 安全方便, 可以做到实时监测, 避免了以往只能靠手法触诊粗略估计肿块大小, 而无法用具体数据量化疗效的弊病。本组病例通过彩色多普勒超声对胸锁乳突肌肿块大小及挛缩长度的数据监测, 发现肿块厚度较治疗前明显减小, 挛缩的长度较治疗前明显缩短, 表明Mckenzie (麦肯基) 力学技术联合平衡推拿系统综合康复治疗方法有明显消除患侧肿块作用, 与临床疗效相符合。因此超声检查可作为一个客观图像指标, 评价康复治疗效果, 从而可以指导选择合适的治疗方法[11]。
先天性斜颈 篇5
关键词：先天性肌性斜颈,胸锁乳突肌切断松解术,腔镜,儿童
先天性肌性斜颈 (Congenital muscular torticollis) 是因为一侧胸锁乳突肌纤维化引起挛缩和变短从而导致患儿头部向患侧偏斜, 下颌偏向健侧, 颈部活动受到严重阻碍, 它是小儿中最常见的先天性畸形之一, 发病率约为0.3%~0.5%[1], 如果治疗不及时会逐渐引起头面部的继发畸形, 患儿面部缩小, 健侧面部狭长, 颅骨畸形及双眼斜视。目前治疗肌性斜颈的主要手术方法是采用传统的胸锁乳突肌始端切断术, 但是会在颈部留下永久性的瘢痕并伴有异常的活动以及伤口疼痛等缺点[2]。近几年来采用腔镜下胸锁乳突肌始端切断松解术治疗先天性肌性斜颈效果显著, 它与传统手术方式相比而言, 具有创伤较小, 颈部不留瘢痕, 术后恢复快等众多优点。本文选择本院微创外科于2012 年1 月-2014 年8 月采用腔镜下行胸锁乳突肌切断松解术治疗10 例小儿先天性肌性斜颈病例, 取得了满意的治疗效果, 现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料本组10例先天性肌性斜颈患儿, 男6例, 女4例, 年龄1~8岁, 平均4.4岁, 左侧3例, 右侧7例。入选标准: (1) 查体:头偏向患侧, 下颌转向健侧, 颈部活动 (尤其是屈曲活动) 严重受限, 患侧胸锁乳突肌短小而扁平, 且弹性差。其中4例患儿 (男2例, 女1例) 出现头面部不对称, 患侧面部变短增宽, 健侧面部狭长。 (2) 辅助检查:颈部彩超提示病变侧胸锁乳突肌的长度和厚度均有不同程度的缩短和变厚[3]。 (3) 手术指征:1岁以下的患儿经过3~6个月的物理治疗后 (胸锁乳头肌被动伸展、推拿按摩、微波等) , 如果治疗不明显, 并且年龄>1岁, 无手术禁忌证。排除标准:排除锁骨骨折、先天性颈椎畸形、寰枢椎半脱位、眼源性斜视、中枢神经系统肿瘤、良性姿势性斜颈、颈部淋巴结炎等引起颈部活动受限的疾病[4]。
1.2手术方法采用气管插管全身麻醉[5], 待麻醉成功后, 取仰卧位, 患侧上肢外展, 垫高肩部使头部偏向健侧, 充分露出患侧胸锁乳突肌, 于腋窝前缘顶端皮肤横纹处做1 cm切口, 稍微游离至皮下组织层内, 置入10 mm trocar, 沿颈前缓慢分离皮下组织至颈阔肌筋膜下、胸锁乳突肌胸骨头及锁骨头浅面构建皮下空间, 并注入CO2气体, 压力维持在6 mm Hg, 流量为2 L/min, 放入30°腔镜, 在颈后近端锁骨上缘处及对侧胸壁近锁骨下缘处分别置入5 mm trocar至颈前皮下间隙, 并置入分离钳与电凝钩, 仔细分离疏松结缔组织, 进一步扩大操作空间, 并露出挛缩、纤维化的胸骨头与锁骨头。在距胸骨或锁骨1 cm处, 左手持抓钳提起将离断的肌纤维束, 右手用电刀分次、分层横断胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头的肌纤维束 (注意不要损伤其下方的血管及神经) , 用电凝钩电凝肌肉出血点, 再切断松解周围紧张的纤维组织, 直到露出颈血管鞘及肩胛舌骨肌的肌腹。嘱麻醉医师协助缓慢旋转患儿头部至健侧, 可以显示出胸锁乳突肌的内侧, 外侧及下侧紧缩的纤维膜状组织, 也可以用手皮外触摸紧缩的组织是否彻底松解, 逐渐降低充气压力, 检查伤口无出血后缓慢退出腔镜头并排出皮下气体, 用5-0可吸收线缝合腋部稍大伤口, 另外两处切口不用缝合, 用医用胶粘合即可。不必放引流条, 术后第1天即可佩戴颈托, 一般需固定3~6个月, 并每天坚持头颈部被动锻炼。
1.3 疗效判定标准从功能上和美学美容两个方面进行疗效评价判定, 可以分为:优秀:颈部活动正常, 未见明显畸形, 无头面部和颅骨不对称, 术后随访效果好;良好:面部轻度不对称及颈部活动轻度受限, 向健侧旋转颈部时稍有阻碍感, 但不影响颈部活动, 外观比较满意;差:颈部活动明显受限, 头面部严重不对称, 外观可以看到明显的畸形。
2 结果
10 例患者均治愈出院, 效果满意, 手术操作时间45~120 min, 平均55 min, 术中出血量少, 因为手术过程可以全程直视, 术中没有损伤到周围大血管及神经组织, 无中转开放手术。其中有1 例患儿在操作时由于缺乏经验不慎将颈部皮肤电灼伤 (轻微) , 半月后治愈出院, 没有留下明显的瘢痕。另有1 例术后当天出现同侧面部皮下气肿, 术后第2 天自行吸收, 其余患儿术后1~3 d伤口处稍肿胀, 无皮下出血及血肿, 无切口感染, 术后恢复良好, 术后住院2~3 d, 切口处不用拆线, 术后第1 天即可进行佩戴颈托及颈部功能训练。术后随访1~12 个月并进行疗效判定, 其中优6 例, 良4 例, 无效果差及复发者, 斜颈均得已矫正, 切口外观不明显, 无明显的瘢痕, 颈部活动不受限, 皮肤组织弹性好, 面部表情自然, 无口角歪斜。
3 讨论
先天性肌性斜颈是小儿常见的先天性畸形之一, 因为一侧胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短从而导致患儿头部向患侧偏斜, 下颌偏向健侧, 颈部活动受到严重阻碍。病因目前仍不十分清楚, 存在多种观点及学说, 主要观点认为是由于肌肉供血不足、产伤肌肉出血、先天性畸形、胸锁乳突肌肌骨筋膜室综合征的后遗症等原因所导致[6]。但通过组织病理学发现, 该病最基本的病理改变仍是肌内膜的胶原沉淀和成纤维细胞转移至单个肌细胞周围共同导致间质纤维化和肌肉的萎缩。一般1 岁以下患儿通常采用推拿按摩、牵引、矫形支具等方法治疗, 一般需坚持治疗6 个月到1 年, 80% ~90%可以获得满意的效果, 如果治疗失败或效果差时则需要及时手术治疗[7]。手术可以恢复颈部运动功能, 并能最大限度减少头面部、脊柱弯曲等畸形的发生[8], 但传统的开放手术最大缺点是会在颈部留下较长的、终身的手术切口瘢痕, 严重影响了美观, 会给患儿以后带来巨大的身体上和心理上的阴影。
近些年来国内外开展的腔镜直视下切断松解胸锁乳突肌技术具有微创、美观和术野暴露清晰, 术后并发症少等许多优点, Huang等[9]最早报道了腔镜治疗5 例先天性肌性斜颈的患儿, 认为腔镜治疗斜颈具有切口较小, 出血量少, 术后并发症低等许多优点。另外Burstein[10]报道了85 例腔镜下治疗儿童先天性肌性斜颈的临床体会, 也认为内镜手术伤口较小, 隐蔽性好, 疗效满意, 对儿童患儿特别适合。国外Sasaki等[11]介绍了通过耳廓后面乳突发际边做小切口的腔镜治疗斜颈的手术方法去切断、松解胸锁乳突肌下极, 获得了良好的治疗效果, 美容方面也令人满意, 但对于那些颈部挛缩或者严重变形的患者, 在通过皮下时可能发生变形扭曲, 很可能会伤及较大的神经及血管。Swain[12]使用腔镜经腋部入路治疗斜颈儿童, 术后效果良好, 外观满意, 能有效避免了神经、血管的损伤, 但缺点是操作路径较长, 对于切断肌肉难度稍大。李龙等[13]改进了手术方法, 同样在腋部放置腔镜, 但不同点是直接在胸锁乳突肌的两侧置入trocar, 不但缩短了手术路径, 手术视野清晰, 而且周围的神经、血管等组织避免了损伤。
笔者采用对10 例先天性肌性斜颈患儿患侧腋窝前缘顶端、颈后近端锁骨上缘处及对侧胸壁近锁骨下缘处置入Trocar, 既缩短了手术径路, 手术视野也变得更清晰, 操作变得更加容易, 节省了手术操作时间, 切口比较隐蔽, 不容易发现, 术中不用切断颈阔肌, 又可避免损伤周围的神经、血管等组织, 达到了很好美容美学效果[14]。
手术中需要注意的事项: (1) 需要充分扩大游离皮下腔隙, 尽可能提供较大的操作空间, 这样操作起来更容易, 在离断胸锁乳突肌后缘时要将肌纤维束提起, 依次分层、分束的切断, 从而能避免损伤颈部的血管、神经等组织。 (2) 皮下操作空间注入CO2气体时, 压力应维持在6~8 mm Hg, 不能太高, 也不能太低, 这样才能有效的避免产生皮下气肿以及纵隔气肿进而影响呼吸功能和血液循环功能。术中有1 例患儿术后出现皮下气肿可能是由术前放置Trocar位置较浅、气体进入皮下引起的, 除此之外, 该患儿术后出现皮下气肿而无其他不适, 未予特殊处理, 次日自行消退。 (3) 在操作中, 电凝钩的功率要小一点, 不能太大, 头端应该可以看到, 这样才能避免烧伤皮肤, 最好使用超声刀, 因为超声刀相比起来更为灵活、简便、快速, 这样能有效的避免热量扩散而不损伤其他周围组织。本组开始有1 例患儿术中不慎将皮肤烧伤, 这与手术操作熟练程度有很大关系, 随后进行的9 例患儿未再出现此情况, 所以在手术中一定要谨慎。另外, 电凝的功率在保证能充分止血的情况下尽可能开小 (一般25~30 W) , 电刀头的金属部分必须要绝缘, 可以在术前套一头皮针套管, 前端仅留下2~3 mm的金属裸区即可, 这样能有效的避免周围皮肤被烧伤, 此患儿术后烧伤区积极给予外用解毒烧伤软膏, 术后半月痊愈, 未留明显瘢痕。 (4) 充分广泛彻底的松解挛缩组织能提高斜颈治疗效果, 减少复发的可能性, 以肩胛舌骨肌肌腹为标志去游离松解胸锁乳突肌周围紧缩的纤维组织, 判断松解的是否彻底的一个方法就是可以用手在皮外触摸, 这样更加直观。手术后要检查伤口有无渗血, 其内一般不用放置引流条或引流管。
目前, 在使用单极或双极切断松解胸锁乳突肌的手术方式上仍存在着一些争议。国内有学者采用单极松解手术方法治疗2~10 岁斜颈患儿, 获得了良好效果, 认为处于此年龄的患儿胸锁乳突肌与周围组织粘连较松, 术中容易分离, 术后恢复较快, 而且术后功能训练也能很好的配合, 但对于重度的患儿建议使用双极[15,16]。Shim等[17]建议对于6 岁及以上患儿采用双极治疗斜颈, 有效率能达到80%以上, 特别适合年龄大的儿童, 但是术后创伤也大, 容易损伤到血管、神经, 所以不推荐常规使用。Gu等[18]通过对比发现, 在使用单极和双极治疗斜颈手术上, 比较差异无统计学意义。本组病例全部采用单极胸锁乳突肌松解术, 短期随访效果比较满意, 中、长期效果还需要进一步随访, 笔者的体会是无论使用单极或者双极, 患儿的安全是最主要的。另外, 根据患儿肌性斜颈严重程度, 具体情况具体分析, 不能一概而论, 在保证患儿安全的前提下, 尽可能的提高手术治疗效果, 这就要求做好充分的术前评估。