先天性肛门闭锁（精选7篇）
先天性肛门闭锁 篇1
先天性肛门闭锁是肛门直肠畸形的表现方式之一, 临床经验显示, 现在对于先天性肛门闭锁治疗最直接有效的方法就是进行外科手术[1]。这在一定程度上要求护士需具备专业的技能知识和临床经验, 熟悉术后可能引发的并发症, 做好相应的术前术后护理准备。本科选取2010年10月-2012年10月收治的先天性肛门闭锁患儿对其进行手术, 均取得满意成效, 报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
收集2010年10月-2012年10月在我科进行治疗的200例先天性肛门闭锁患儿作为研究对象, 其中男157例, 女43例。经过倒立位拍片和B超检查显示, 200例患儿中有54例属于高位闭锁患儿, 146例属于低位闭锁患儿, 其中有146例采用的是I期肛门成形术进行治疗, 54例采用结肠瘘术进行治疗。
1.2 方法
1.2.1 心理护理
(1) 对患儿家长进行健康教育, 为其讲解疾病发病的原因, 护理方法, 治疗方案, 以及术后的护理措施。 (2) 多与家属沟通交流, 缓解家长焦虑不安的情绪, 给他们看以往的成功案例, 帮他们树立战胜疾病的信心, 以便于让他们积极配合医院的治疗, 提高疾病的治愈率。
1.2.2 体温护理
新生儿身体各功能发育尚不健全, 尤其是体温调节中枢, 这也是众多新生儿经常出现惊厥、高热的原因, 他们自身的免疫力太差, 容易受外界气候感染, 严重的会出现硬肿症, 严重影响新生儿的身体健康程度。所以在对新生儿进行护理时需考虑其胎龄、病情、日龄等因素, 对新生儿的体温进行适当的调节, 维持其体温的恒定性。
1.2.3 仔细注意术后新生儿的呼吸心率和体温等生命体征的变化情况
因为新生儿的体温调节中枢发育不健全, 容易受外界感染, 出现高热现象, 所以医护人员需特别留意术后患儿的体温变化, 定时对患儿所处的环境进行温度调节, 以便适应患儿的体温。如果发现有发热的患儿, 对其进行物理降温的同时需立即通知医生对其进行检查, 并积极配合相关治疗。以此同时, 医护人员应定时检查患儿口中是否存在奶汁或痰, 如若发现应立即吸出并做相应的处理, 避免出现患儿因呼吸道堵塞而窒息死亡。此外, 考虑到患儿在手术时进行的全身麻醉, 其呼吸频率会受到影响, 因此医护人员在护理过程中要确保患儿的有氧呼吸和保持呼吸道畅通。
1.2.4 管道护理
(1) 术后将胃管留置在体内2~4 d, 待腹胀现象完全消失后可喂食水, 长时间未出现呕吐、肛门排气排便好时即可拔出胃管, 进行配方奶喂养。 (2) 术后将尿管留置在体内3 d, 待患儿可自行进行排便时拔出尿管, 且每次小便后为防止伤口被尿液感染应使用浓度为0.5%的碘伏对会阴部进行消毒。
肛门护理。 (1) 为方便止血, 肛门成形术后将肛塞留置体内1 d。 (2) 将患儿俯卧放在床边, 让其阴部切口暴露在外, 医护人员仔细观察肛门周围是否存在渗血、红肿、或脓性分泌物的产生, 若发现应立即进行药物处理并请医生进行检查是否有炎症。 (3) 为防止伤口感染, 患儿在大便后应采用碘伏和盐水对会阴部和肛门进行清洗。 (4) 为避免术后并发症的产生, 术后需用红外线照射切口约20~30 min[2], 保持伤口的干燥和洁净, 避免伤口被感染。
1.2.5 造瘘口护理
造瘘口护理是新生儿术后一个很棘手的问题, 不仅要护理好新生儿造瘘口周围的皮肤, 还要保证造瘘口处不受感染。因为新生儿皮肤过于娇嫩, 伤口在遇到粪便等刺激性异物时会出现感染, 所以医护人员在对新生儿进行术后护理时需注意保持造瘘口处的清洁卫生, 避免伤口感染发炎。具体护理措施如下: (1) 将患儿置暖箱, 垫尿巾, 瘘口下方围无菌棉球, 勤巡视患儿, 发现大便及时护理, 医护人员需严格观察患儿的伤口, 一旦发现有分泌物立即通知医生处理。 (2) 伤口处予0.5%的碘伏护理, 4 h 1次。 (3) 条件允许可选择新生儿专用造瘘袋, 根据患儿实际情况对其进行裁剪, 是患儿保护皮肤的最佳选择之一。
1.2.6 出院指导
肛门成形术后为防止出现因切口挛缩引起的肛门狭窄问题, 扩肛是保证整个术后效果有效的方法之一[3]。为保证术后病情不反复, 在扩肛过程中动作要轻柔, 避免因用力过猛导致出血, 需小指为宜, 同时, 医护人员需对家长进行相关知识的培训, 指导家长学习扩肛技巧和扩肛时间。为避免出现因术后护理不妥引起的肛门狭窄, 家长对于扩肛这一工作需坚持6个月以上, 以确保患儿能正常排便为宜。同时, 家长需密切观察患儿伤口情况及肠管血运, 若发现结肠回缩、黏膜脱落等情况时需及时到医院就诊。对出院的患儿应实行定期回访, 查看是否有并发症发生的情况, 是否存在二次手术情况。
2 结果
200例患儿术后出现造瘘口周围皮肤感染者2例, 经针对性对症处理后好转, 其余198例患儿并未出现明显并发症, 经有效护理后均痊愈出院。术后经5~9个月随访, 患儿均恢复肛门功能, 均恢复正常, 并养成正常的排便习惯。
3 讨论
考虑到新生儿的免疫机制、对手术和疾病的承受能力等众多特殊性原因, 护理人员在对患儿进行术后护理时切忌使用针对成人的护理措施, 新生儿的手术风险远远高于成人手术风险。因此, 术前医院需和家长进行沟通交流, 缓解家长的紧张情绪, 取得家长的信任, 从而积极配合治疗。同时, 做好术前准备工作:尿管置入、胃管、各项辅助设备、术后麻醉、造瘘口护理等。本科200例先天性肛门闭锁患儿的护理均取得良好的效果, 彻底治愈192例患儿, 治愈率高达96%, 且患儿均在1~1.5岁可自行排便。此外, 充分的营养供给和水电解质紊乱问题的解决是保证手术顺利进行的前提条件。再者, 术后护理注重患儿体温的调节, 对患儿喂养技术进行指导, 避免引起其他并发症。对家长进行健康教育培训, 提高家长的思想认识和处理突出问题的技巧, 这些都是确保新生儿顺利度过危险期的有效方法。最后, 医护人员还应注意观察患者家长的情绪, 对于那些因家庭贫困或受传统观念束缚准备放弃治疗的家庭应及时给予心理上的辅导, 从而提高新生儿治愈率。
综上所述, 加强先天性肛门闭锁患儿术后护理, 可有效提高手术成功率, 降低术后并发症, 促进肛门功能恢复。
参考文献
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[4]施成仁.新生儿外科学[M].上海:上海科学普及出版社, 2002:46.
先天性肛门闭锁治疗体会35例 篇2
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取本院2010年4月至2012年4月期间收治的先天性肛门闭锁患儿共35例, 其中新生儿患儿共26例, 1~12个月患儿共8例, 1~7岁患儿共1例。男性患儿共21例, 女性患儿共14例。根据我国对于先天性肛门闭锁的分类, 高位闭锁 (>2.5cm) 共2例, 占5.7%, 中间位闭锁 (1.5~2.5cm) 共5例, 占14.3%, 低位闭锁 (<1.5cm) 共28例, 占80.0%。35例患儿中, 无直肠瘘管共30例, 占85.8%, 合并直肠瘘管共5例, 占14.2%。
1.2 治疗方法
对于本文35例患儿, 其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术[2]。35例患儿中, 二期给予骶会阴肛门成形术共5例。
1.3 统计学方法
对本文所有数据采用卡方1.61软件进行分析与计算, 并将相关数据录入excel以便于整理与日后查阅。
2 结果
2.1 治疗效果
本文35例患儿最终结局均为康复出院, 康复率为100.0%, 无死亡病例, 死亡率为0。
2.2 并发症
术后35例患儿中共3例发生肛门狭窄, 占8.6%, 1例瘘管复发, 占2.9%, 通过积极的治疗后, 所有患日均治愈并康复出院。
3 讨论
先天性肛门闭锁在临床上是较为常见的先天性畸形, 其发病率高, 术后并发症多, 因此成为肛肠科关注的焦点。大多数先天性肛门闭锁患者出生后即可发现新生儿无肛门, 少部分患儿会存在瘘, 但由于瘘口过小, 不能帮助患儿正常排便, 且患儿会出现吐奶、腹胀等明显的临床症状, 因此均能较早发现。极少部分患儿瘘口较粗, 导致其能排便, 在出生后不会发生肠梗阻的症状, 而随着年龄的增长表现出排便困难[3]。对于先天性肛门闭锁的诊断不存在太大难度, 但需对患儿的病情进行准确的分类, 采取X线检查、超声检查货核磁共振检查等辅助手段非常重要, 能够帮助医生准确地判断患儿的分型, 以便于选择治疗时机与手术方式[4]。
对于高位与中位肛门闭锁患儿, 本文建议一般于患儿新生儿期对其进行横结肠造瘘术, 造瘘方法简单, 待患儿成长至6个月左右时可给予其二期手术如骶会阴肛门成形术等[5]。需注意的是, 术后应选择适当的时机关闭造瘘口, 以避免患儿发生感染或耐受力差等并发症。对于中位闭锁合并会阴瘘的患儿, 本文建议首先对其实施瘘管扩张术, 以便于患儿进行正常排便, 待患儿成长至6个月时, 可给予其二期手术, 包括骶会阴肛门成形术和会阴肛门成形术等。低位闭锁患儿可于其新生儿期对其进行手术治疗, 主要建议采用会阴肛门成形术, 因为此类患儿病情较轻, 且肛门括约肌发育正常, 故采取会阴肛门成形术能够降低患儿遭受的手术打击, 提高其康复率[6]。本文35例先天性肛门闭锁患儿, 其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术, 通过适宜的治疗方法, 所有患儿均康复出院, 无死亡病例, 说明手术时机与手术方式对于先天性肛门闭锁的治疗具有非常重要的意义。
先天性肛门闭锁患儿术后较易发生并发症, 肛门狭窄、肛门失禁、瘘管复发等均为术后常见的并发症。本文35例患儿术后共3例发生肛门狭窄, 1例发送瘘管复发, 肛门狭窄的主要原因是在进行手术过程中, 对于直肠的游离不完全, 或在缝合的过程中张力过大等。因此本文建议, 在对患儿进行手术治疗时, 应将切口充分暴露, 在直肠无张力的前提下进行缝合, 手术完成后每次患儿进行排便后, 对其肛门使用呋喃西林进行冲洗以降低感染率。术后扩肛是预防肛门狭窄的重要措施, 医护人员应对患儿进行定期扩肛操作, 已达到预防肛门狭窄的目的。
综上所述, 对于先天性肛门闭锁的治疗应该基于明确诊断的前提下进行, 对于病情较轻的低位闭锁患儿, 可以采取会阴肛门成形术, 对于合并瘘口的中位闭锁患儿, 可以首先给与瘘管扩张术, 对于高位或中位闭锁患儿, 建议给予横结肠造瘘术。在患儿出生后, 给予其科学的、准确的早期诊断, 并掌握最佳手术时机、遵循原则进行治疗、术中规范操作、术后给予优质护理、积极预防并发症的发生, 对于保证患儿的康复与健康成长均有重要的临床价值。
摘要：目的 分析与探讨先天性肛门闭锁的治疗方法与心得体会。方法 选取本院2010年4月至2012年4月期间收治的先天性肛门闭锁患儿共35例, 对其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术。对35例患儿的治疗结局进行分析与讨论。结果 术后35例患儿中共3例发生肛门狭窄, 1例瘘管复发, 通过积极的治疗后, 所有患儿均治愈并康复出院。结论对于先天性肛门闭锁患儿应该选择适当的手术时机与术式, 对于高位闭锁患儿应尽早给予横结肠造瘘术, 而对于中位闭锁合并会阴瘘患儿应首先进行瘘管扩张, 对于低位闭锁患儿应给予会阴肛门形成术。
关键词：先天性肛门闭锁,手术时机,手术方式,新生儿
参考文献
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[5]王伟, 李正.先天性肛门直肠畸形及泌尿系统异常[J].中华小儿外科杂志, 1992, 13 (1) :22.
新生儿先天性肛门闭锁术后护理 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组30例患儿,男20例,女10例,年龄1～12 d。临床表现呕吐、腹胀、无胎便或胎便尿道或阴道瘘。X线摄倒立侧位片示:高位肛门闭锁2例、中低位肛门闭锁17例、膜状闭锁11例,直肠阴道瘘4例、舟状窝瘘1例、尿道直肠瘘2例。
1.2 护理措施
1.2.1 密切观察生命体征
新生儿由于神经系统发育尚未完善及手术、麻醉影响,生命体征观察优为重要[2]。(1)体温管理,由于新生儿体表面积相对较大、皮下脂肪少、基础代谢率低、体温调节中枢发育不完善,对外界环境温度反应敏感,加上禁食和手术刺激,及易出现体温低下甚至硬肿症。笔者所在科室将低体重和术后新生儿置于暖箱中护理,调节箱温为30℃～33℃,每4小时监测体温一次,使新生儿腋温维持在36.5℃,因操作离开暖箱时注意保暖。如新生儿双下肢出现硬肿,给于维生素E按摩双下肢3次/d,促进血液循环,减轻硬肿。待新生儿腋温维持在36.5℃～37℃无皮肤硬肿可抱出暖箱注意保暖。如体温大于38.5℃给予打包散热或物理降温必要时汇报医生,用退热剂,以免发生高热惊厥。(2)呼吸,新生儿手术后保持呼吸道通畅和间断供氧,密切观察患儿面色、口唇颜色及血氧饱和度,禁忌长时间高浓度吸氧,引起氧中毒或视网膜脱落。取侧卧抬高头部15度,使腹部脏器及膈肌下移,有利于肺的扩张。如口腔中有痰或奶汁,立即给予吸出,以免造成窒息或吸入性肺炎。(3)心率,新生儿桡动脉的脉搏快而弱,触摸不清,血压又难以测量,因此术后要监测心率以了解循环系统情况,新生儿的心率平均在120～140次/分,若低于或高于此范围,报告医生给予处理。
1.2.2 胃管护理
术后留置胃管24～48 h,定时用注射器抽吸胃液,防止腹胀减轻切口张力。妥善固定胃管防止脱落,由于硅胶胃管管壁光滑不易固定,新生儿容易误抓脱落,吞咽动作及头部摆动也易于使胃管部分滑脱。针对新生儿的特点,给于手上套小棉袜,记录胃管刻度,取棉线于刻度处打结,两侧线头用3 M胶布固定于面颊部,每日更换3 M胶布。杜绝了传统胶布过敏、提高患儿的舒适度,采用此法后无一例胃管脱落,胃肠减压效果良好。待新生儿排胎便,喂少量糖水,无恶心呕吐后拔除胃管给予母乳喂养[3]。
1.2.3 营养支持
合理的营养摄入保证了新生儿顺利恢复,尤其是行肠造口术后容易继发营养及电解质失衡。禁食期间按医嘱给予静脉营养,新生儿输液应注意液体的量、张力及输液的速度,用输液泵以6 ml/(kg·h)速度均匀输入[4],避免速度过快导致心衰、肺水肿。合理安排输液顺序,监测血糖变化,严格无菌操作,密切观察静脉穿刺部位防止液体外渗引起皮肤坏死。
1.2.4 肛门护理
术后保留肛管24～48 h,达到压迫止血的目的[5]。麻醉清醒后新生儿应采取蛙式仰卧位或俯卧位采用暴露疗法,适宜的皮肤触摸,给新生儿安全感,观察肛门有无渗血红肿、脓性分泌物等感染症状,及时更换尿布,每次便后用生理盐水清洁,并用0.5%碘伏涂擦肛门。术后3天每天早晚两次用多源红外线治疗仪进行照射,每次20分钟,高度30～50 cm注意避免发生烫伤,以促进局部血液循环,保持会阴部清洁干燥,促进伤口愈合。
1.2.5 造口护理
术后密切观察肠造口,若黏膜呈暗红、变黑或造口出血、黏膜脱垂、造口感染及时通知医生给予处理。由于新生儿皮肤娇嫩及脐部未完全愈合,受到肠液或粪便的刺激易出现造口周围皮肤糜烂、脐炎或败血症,所以作好造口护理非常重要。及时清洁造口及周围皮肤,保持周围皮肤清洁干燥并涂氧化锌软膏,以保护局部皮肤,用凡士林纱布围在造口周围,早期床边放1台小型吸引器,有粪便漏出随时吸引,压力不宜过大。待造口及周围皮肤无红肿,为新生儿佩带一件式开口式造口袋,造口袋1/3满时及时倾倒,防止大便溢出造成污染,造口袋2～3 d更换一次。
1.2.6 并发症观察和预防
新生儿先天性肛门闭锁术后并发症主要有肛门狭窄、直肠黏膜外翻、瘘管复发、肛门失禁等,导致这些并发症,除部分与手术因素有关外,大部分患儿都因不能坚持扩肛及排便训练造成。扩肛是肛门成形术后防止切口瘢痕挛缩导致肛门狭窄,保证远期效果的重要手段之一,术后1～2月先用小指戴肛诊指套涂石蜡油扩肛,1次/d,每次5～10分钟,3～4月内每2天1次;5月后改用食指每周2次;半年后每周1次,坚持1年左右。出院前指导家长定期随访坚持扩肛,扩肛时动作要轻,防止用力过猛引起出血。每日定时把患儿排便同时听固定音乐,建立条件反射,使患儿养成定时排便的好习惯。
2 结果
入院后积极完善术前准备,24 h内行急诊手术25例,Ⅰ期肛门成形术23例,行结肠造口术2例,1例伴唐氏综合征放弃治疗,直肠阴道瘘新生儿先作瘘口扩张以利排便,6个月后行会阴肛门成形术4例,2例结肠造口术患儿1年后行肛门成形术,平均住院9 d。术后随访1年,2例患儿肛门隐窝形成不良,表现为局部平坦、黏膜外露,27例患儿排便(2～4)次/d,无大便失禁、便秘及肛门狭窄。
3 讨论
由于新生儿抵抗力低,病情变化快,对手术耐受力低,因此要求护士必须熟悉新生儿的生理特点,密切观察病情细心做好术后护理。通过对30例新生儿先天性肛门闭锁患儿术后密切观察生命体征,维持新生儿恒定体温防止硬肿症发生,遵医嘱给予营养支持,做好胃管护理提供新生儿喂养指导,加强肛门及造口护理,指导家属坚持扩肛,使新生儿安全渡过手术期,减少了并发症的发生提高新生儿生活质量。
摘要：目的 探讨新生儿先天性肛门闭锁术后护理效果。方法 对30例新生儿先天性肛门闭锁患儿进行术后密切观察生命体征、营养支持、肛门及造口护理、扩肛。结果 1例放弃治疗,2例结肠造口术患儿1年后行肛门成形术,余27例患儿恢复顺利。结论 完善的术后护理对提高手术治愈率及患儿生活质量优为重要。
关键词：新生儿,先天性肛门闭锁,手术,护理
参考文献
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[4]吴琼.新生儿先天性肛门闭锁术后的护理体会.现代医药卫生, 2008,24(3):440-441.
先天性肛门闭锁 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患儿20例。男12例, 女8例, 均为新生儿, 年龄1~5 d。肛门闭锁无瘘者15例 (占75%) , 直肠尿道瘘4例 (占25%) , 直肠舟状窝瘘1例 (占5%) , 均为小瘘, 5例合并肺炎。麻醉方式:局部麻醉3例, 静脉复合麻醉117例。手术方式:患者均表现为肠梗阻急诊就诊, 全部20例行急诊手术, 患者一般状态较差, 以抢救生命为主, 尽量简化手术, 其中4例行会阴肛门成形术, 16例行横结肠造瘘术, 其中5例肛门闭锁有小瘘者, 先行横结肠造瘘术, 6个月时行后纵入路肛门成形术 (Pena术) , 3个月后再择期闭瘘。
1.2 护理
1.2.1 术前护理
1.2.1. 1 一般护理:
患者均表现为肠梗阻急诊就诊, 入院后全部20例均需行急诊手术。手术前禁食、胃肠减压, 如有呕吐及时调节胃管深浅度, 清除口腔内分泌物, 以防误吸而发生猝死, 同时做好口腔护理。置入导尿管:插入导尿管是肛门成形术的必要准备, 术中依靠尿管的定位可避免损伤尿道或阴道, 此外, 插入尿管还有助于了解是否存在直肠尿道瘘、膀胱瘘或阴道瘘[2], 一般选择6~8号导尿管, 导尿操作要轻柔。
1.2.1. 2 手术物品准备:
手术护士接到手术通知后立即准备好新生儿剖腹器械盒、监测仪、氧气、吸引器, 各种抢救器材及抢救药物等。由于当地的电压很不稳定, 故准备各种仪器时都要检查其性能是否良好, 以免影响手术顺利进行。
1.2.2 术中护理
1.2.2. 1 体温护理:
新生儿的体温调节中枢发育不完善, 对外界环境温度反应敏感, 低体温可以引起新生儿硬肿症及重要器官功能障碍, 甚至导致死亡。低体温也可使心、脑、肝、肾和肺等重要器官广泛受累[3]。因此做好保暖工作是一个十分重要的环节, 由于当地常年天气高热, 手术室空调都处于制冷的模式, 接患儿入室前30 min, 调节空调将室温控制在26~32℃。手术操作时尽量减少裸露面积, 皮肤消毒后尽量擦干皮肤, 减少散热。术中用棉布包裹好暴露的肢体及头部, 使患儿术中处于温暖的环境当中, 也不会因温度影响手术医生的操作。
1.2.2. 2 输液管理:
由于新生儿的血管较细、短, 加上疾病的因素给静脉穿刺带来一定的困难, 所以我们多采用头皮静脉穿刺置管术, 这样不仅术中输血、输液很方便, 同时也便于麻醉医师静脉用药。患儿术前均有不同程度的呕吐以及放置胃管行胃肠减压, 大量消化液的丢失极易引起水和电解质平衡紊乱, 再加上血容量有限, 容易发生出血性休克, 根据失血与血压的情况给予补充, 以出入量平衡为宜, 整个手术过程中严格掌握输液输血的速度和输入量, 以免引起肺水肿及心衰[4]。术中严格记录出入量, 估算时, 各种敷料、无菌单上的失血应计算在内, 冲洗液应从总量中准确扣除, 并根据心率、出血量等各项指标, 协助麻醉医生及时准确地补充液体。新生儿对失血的耐受性差于成人, 术中补充血容量时输液速度不宜过多过快, 输液不当死于肺水肿者较死于休克者为多[5]。
1.2.2. 3 体位的摆放:
新生儿皮肤薄嫩, 血管丰富, 易损伤而引起感染, 体位摆设既要符合手术要求, 又要防止任何部位因长时间压迫或摩擦损伤患儿娇嫩的皮肤。摆放截石位时根据非洲手术室实际条件, 我们用治疗巾将患儿双腿包裹, 在骶尾部放置一软枕, 然后用宽绷带将双下肢固定在手术床两侧, 固定时松紧度要适宜, 肢体不能过度外展, 防止损伤神经和血管。平卧位时肩下垫一软垫使头稍后仰并偏向一侧, 保持呼吸道的通畅。
1.2.2. 4 电刀的使用:
新生儿皮肤、黏膜娇嫩易破损, 操作应轻柔, 使用电刀负极片应紧贴于肌肉丰富处, 粘贴后略加按摩, 保证电极片同患儿接触良好。若电极片贴于臀部, 在术前皮肤消毒时随时提醒医生消毒液擦洗要适量, 以免弄湿。术中进行冲洗时要注意避免液体流出, 以保证电极片的干燥;电刀使用时调节功率由弱到强逐渐增加, 根据切割的组织不同随时调整到有效值输出功率;注意患儿身体及四肢不接触金属物以免引起皮肤灼伤, 术后在去除电极片时动作应轻柔、缓慢, 防止损伤皮肤, 手术允许尽可能使用双极电凝止血。1.2.2.5病情变化的观察:新生儿术中突发情况较多, 要有足够的思想准备及应急措施。术中随时观察病情变化, 麻醉药物对患儿的中枢、循环和呼吸系统都有干扰, 加之手术操作的直接刺激, 生命体征随时会发生变化。巡回护士应坚守手术间, 保证各种管道通畅, 发现异常及时通知术者、麻醉师采取相应措施。
1.2.2. 6 操作配合:
由于新生儿皮肤、组织细嫩, 器官小术野也小, 操作时必须轻巧细致, 传递器械时轻拿轻放, 尤其是刀、剪等锐器时更要小心准确以免损伤内脏。用过的器械要及时收回, 以免过多过重的器械压在身上, 影响患儿的呼吸及循环功能。
1.2.2. 7 做好个人防护:
据郭庆畲[6]报道, 在非洲一些大医院的住院病床中有25%~50%是艾滋病病毒感染者。因本组患者均为急诊手术, 没有进行各项血液检查, 在操作中必须做好个人的防护, 进行操作时必须戴手套, 尽量不要直接接触患者, 受到针刺伤立即用流动水冲洗针刺处, 并配合肥皂清洗, 同时要从近心端向远心端轻轻挤压出血 (如示指头被扎伤, 则需要从指根处向指尖处挤压, 严禁局部挤压出血) 。清洗完后需要用碘伏进行局部消毒, 如果伤口大需进行外科包扎处理。根据患者情况必要时戴两副手套进行操作, 预防传染。
2 结果
本组治愈15例, 术后死亡5例, 死亡率25%。
3 讨论
新生儿由于其独特的生理特征, 手术护理配合绝对不同于一般成人外科手术。因此要求手术室护士除熟练掌握手术的一般护理操作外, 还要了解新生儿的生长发育特征以及术中可能发生的并发症, 才能做到准备充分、考虑全面、配合准确。通过采取以上护理措施, 避免了新生儿硬肿症的发生, 消除了引起皮肤损伤的隐患, 降低了全麻后并发症的发生率, 静脉通路保证了用药安全, 患儿均顺利通过手术期, 安返病房。
参考文献
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腹腔镜治疗高位肛门闭锁经验总结 篇5
1 资料与方法
1.1 临床资料本组资料中共6例, 其中男5例, 女1例, 年龄3~6个月, 6例患儿均在新生儿期根据Wingspread分类法, 均分类为高位肛门闭锁, 并在新生儿期行乙状结肠分离式造瘘。其中3例伴有直肠尿道瘘, 1例直肠阴道瘘, 2例为单纯高位肛门闭锁。术前均完善大肠造影、骶尾部正侧位片、心脏彩超、泌尿系彩超等检查。术前予洗肠5~7d, 口服肠道抗生素3d等进行肠道准备。
1.2 方法患儿均采用气管内全身麻醉, 体位为平卧位, 消毒从剑突下至双侧踝关节处, 并用铺巾包裹双下肢, 常规导尿后, 采用脐环上缘切口约5mm开放式置入trocar, 建立气腹, 运用5mm腹腔镜镜头, 先观察腹腔内情况, 判断结肠情况及盆腔是否有粘连等, 再分别在双侧下腹部及右上腹部置入trocar, 先用电钩或超声刀分离直肠和乙状结肠腹膜反折处, 并运用Ligasure分离并切断乙状结肠系膜, 并沿肠壁切开直肠腹膜1圈, 并将其向盆腔方向游离, 可见直肠逐渐缩小呈锥形, 判断直肠末端的位置, 这组病例中有2例有直肠尿道瘘, 可见直肠末端汇入尿道前列腺部, 1例直肠末端汇入阴道壁, 考虑为直肠尿道瘘, 用钛夹靠近尿道及阴道将瘘管夹闭并切断, 有1例因瘘管位置低, 显露困难, 予直肠末端一起拖出到肛周, 再切断瘘管。在继续解剖盆腔, 显露盆底两侧耻尾肌肌腹, 判断肌环中心点。再转至会阴部, 切开肛窝皮肤约1cm, 在电刺激的指导下找出其肌肉收缩中心点, 用10mm trocar置入盆底, 再用抓钳将直肠末端拖出肛门, 用5-0可吸收线缝合直肠壁与肛周皮肤成形肛门。
1.3 术后处理常规予禁食1~3d, 运用静脉高营养, 予肛周护理, 留置导尿管7d, 术后2~3周开始扩肛, 术后3个月后行三期关瘘手术。
1.4 统计学分析患儿年龄、手术时间等计量资料采用表示, 并发症发生率等用率表示, 统计分析采用STA-TA11.0软件完成。
2 结果
2.1 手术相关指标6例患儿全部顺利完成手术, 腹腔镜手术操作时间45~90min, 平均手术操作时间 (61.4±12.8) min, 出血量5~10ml, 平均出血量 (6.8±2.3) ml, 住院时间7~10d, 平均住院时间 (6.3±2.1) d。
2.2 术后并发症6例患儿中有1例 (16.7%) 出现肛周皮肤糜烂, 考虑与患儿家属护理不到位有关, 予加强肛周护理后好转。6例患儿无1例出现尿瘘、直肠阴道瘘。随诊时间最短6个月, 最长20个月, 有1例关瘘后3个月出现反复便秘, 予大肠造影及肛门直肠测压检查考虑为肠神经节细胞发育不良可能, 予洗肠处理后好转。
2.3 随访结果术后随访6~20 个月, 平均随访 (12.2±6.4) 个月, 术后肛门功能, 排便优3例 (50.0%) , 良2例 (33.3%) , 差1例 (16.7%) , 优良率为83.3%。
3 讨论
先天性肛门直肠畸形是新生儿中常见的消化道畸形, 其发病率为1∶4 000~1∶5 000, 其种类繁多, 其中以高位肛门闭锁治疗较为困难及术后相关并发症较多, 其中以排便功能不良最为常见。60年代Stephens强调耻骨直肠肌在维持肛门直肠畸形术后排便功能的重要性[2,3]。1980年de Vires和Pena提出由骶尾部正中作后矢状切口, 将横纹肌复合体肌纤维从正中分开, 然后将直肠置于横纹肌复合体正中形成肛门, 这样不但能利用耻骨直肠肌, 而且也充分利用了外括约肌, 该术式现已被广大的小儿外科医生采用[4]。在2000 年左右Georgeoson等首次报道了腹腔镜辅助下肛门成形术 (LAARP) , 其基本想法是在腹腔镜直视下游离肠管, 将其从横纹肌复合体中心部位拖出至肛门窝表面, 无需从下面切断肌群, 耻骨直肠肌从上面清楚可见, 运用腹腔镜技术相对Pe-na术式优点在于: (1) 对于横纹肌复合体中心点判断明确, 而且不需要切断, 避免了损伤。 (2) 对于直肠尿道瘘、阴道瘘等处理比较容易。 (3) 术后肛周切口护理相对容易, 能有效的降低切口感染的可能。但对小儿外科医生的操作提出一定要求, 经过6例的手术操作, 笔者总结经验如下: (1) 术中关于盆底腹膜的切断及直肠的游离, 要求注意对直肠的绷直拉伸, 有加大张力可以有效帮助切开分断腹膜, 游离直肠。 (2) 对于盆底视野的暴露尤为关键, 时常可见膀胱或子宫遮挡了手术视野, 这时需要手术助手用无损伤抓钳将膀胱或子宫往前提起暴露手术视野, 必要时可从腹壁穿针将膀胱或子宫进行悬吊。 (3) 对于直肠及乙状结肠系膜的处理, 要注意保留三级血管弓, 而且要紧贴肠壁, 避免神经的损伤。对于系膜血管的处理, 笔者运用Ligasure, 可有效夹闭大部分的血管, 不用另外结扎, 可大大提高手术效率。 (4) 对于瘘管的处理, 可用钛夹夹闭, 夹闭的时候要靠近尿道, 避免形成尿道憩室等。对于阴道瘘管的处理, 钛夹处理有时不满意, 可用PDS线缝扎瘘管。 (5) 对于直肠的拖出, 有时直肠末端有肥厚, 较难用抓钳确切钳夹拖出, 笔者运用丝线在直肠末端8字缝合形成牵引线, 再拖出。有1例因低位的瘘管, 术中暴露困难, 可先将直肠拖出肛门后, 在肛周处理瘘管, 效果满意。
综上所述, 腹腔镜技术在高位肛门闭锁治疗中是有效的, 能有效避免切口的感染, 对于瘘管的处理比较简单, 值得推广。但因其对麻醉要求高, 对操作技术及设备有特殊要求, 费用高, 需要进一步总结经验。
参考文献
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先天性肛门闭锁 篇6
八一儿童医院成立以来,接诊了大量包括早产儿、新生儿等各类婴幼儿患者,其中肛门闭锁患儿虽占极少数,也收治逾20例。这类患儿可发生不同程度的腹痛、腹胀、肠穿孔、腹膜炎等表现。需要在出生24 h后立即进行腹部倒立侧位摄影,为手术治疗提供依据。由于这类患儿刚刚出生,必须在医患密切配合下才能完成检查。DR的设备优势为肛门闭锁患儿的摄影提供了便利。
2 材料与方法
新生儿肛门闭锁摄影应取腹部倒立侧位,在患儿肛门处贴放一金属标记,以便测量直肠末端、肛门隐窝至肛门闭锁标记处的距离,也即直肠闭锁长度。利用立式探测器,由医生或家属一手提拉患儿两腿,一手把住患儿头颅,使其呈倒立侧位姿势,矢状面与探测器平面平行并贴紧,照射野上缘应包括肛门上方1.5 in(约5 cm)及前腹壁,中心线呈水平方向经侧腹壁正中垂直入射。患儿腹部必须保持倒垂姿势,不能收腹、蜷曲,以保证肠内气体上升到闭锁的直肠最末端,确保测量数值的准确。操作时动作要轻柔、迅速,做好患儿及陪人的防护,尽量缩小照射野,严格曝光参数,缩短曝光时间,准确敏捷地掌握曝光时机,在腹式呼吸的瞬间曝光,减少模糊。由于患儿腹部有游离气体,可通过后处理功能增加软组织的分辨力,增加对比提高影像质量。由两名高年资临床和放射科医师评片后,共同对图像质量和手术指征进行评价。
2 结果
经高年资医师评价,DR摄影图像清晰,优片率达98%,无废片。术前对新生儿肛门闭锁诊断率达100%,满足了临床诊断需要,对手术指征及手术方案的确立提供了可靠依据。
3 讨论
DR直接X线摄影系统是由X线发生装置、探测器、曝光控制台、图像采集工作站及图像后处理工作站组成。DR具有非常高的X线转换效率,较高的空间分辨率和低噪声率,图像采集后经后处理工作站的调谐可获得高清晰的图像和高性能的MTF曲线,并可接驳PACS,实现图像的网络传输,工作效率大大提高。
肛门闭锁是由胚胎发育第7~8周时,后肠与原肛肠膜未能贯通或发育不全,形成肛门直肠闭锁和狭窄。重者可出现肠穿孔、腹膜炎,仅有肛门狭窄时可出现排便困难,继发巨结肠。
利用DR的设备优势对肛门闭锁的新生儿进行腹部倒立侧位的影像学检查是明确诊断、提供手术依据的首选方法。
其X线表现为直肠充气盲端与肛门隐窝距离大于2 cm时为高位闭锁,小于2 cm时为低位闭锁,当有胎粪堵塞于直肠或有近端肠闭锁,气体不能达到直肠末端时,X线照片无法测出直肠盲端位置。
腹部倒立侧位片除用于测量直肠盲端位置为手术提供依据外,还应注意观察:肠管充气状态,有无其他处肠梗阻;腹腔内有无钙化及肠粘连;腹腔内有无游离气体;膀胱区有无气影或气液面,可提示直肠膀胱瘘存在。
DR新生儿肛门闭锁腹部倒立侧位摄影,操作简便、辐射小且易于防护,图像采集速度快且清晰可靠,并可在显示屏实现“软阅读”,摄影成功率高,临床满意。
摘要：目的:评价特殊体位DR摄影对新生儿肛门闭锁的诊断价值。方法:利用DR系统对肛门闭锁新生儿行腹部倒立侧位摄影,肛门处放置金属标记测量直肠闭锁长度。结果:利用该摄影方法优片率高,图像清晰,具有较高的诊断价值。结论:腹部倒立侧位DR摄影是肛门闭锁新生儿的首选检查方法,为手术提供了可靠依据。
先天性肛门闭锁 篇7
关键词：改良Pena术,肛门成形术,先天性肛门闭锁,治疗
先天性肛门闭锁是较常见的消化道畸形,表现为直肠与肛管发育异常,可分为高位、中位、低位三种类型。高中位肛门闭锁常合并有泌尿道畸形,占60%[1],其治疗比较复杂,死亡率较高。笔者于2007年3月～2011年3月对53例诊断为中高位先天性肛门闭锁患儿采用改良术一期肛门成形术治疗,效果满意,现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料自2007年3月～2011年3月本院收治高中位先天性肛门闭锁53例,男39例,女14例,年龄1～20 d,出生体重2.8～3.8 kg,均以先天性无肛入院。其中男婴合并直肠尿道瘘18例,女婴合并直肠舟状窝瘘5例。对出生后24 h患儿行X线倒置位摄片检查和B超检查,直肠盲端位于PC线与I点之间可以诊断为中位,高于PC线为高位。每个患儿分别做心脏彩超和部分行核磁共振检查,合并先天性心脏病11例(包括动脉导管未闭、房间隔缺损、室间隔缺损等)。
1.2手术方法术前置导尿管,患儿采用蛙式俯卧位,切口自尾骨尖至肛门隐窝上2 cm,沿正中线切至皮下,应避免偏离。可见到与切口方向平行走向的肌纤维,针刺激辨认横纹肌肌肉复合体,纵行切开,于尾骨深部分离可达直肠周围筋膜,沿直肠近端从两侧游离直肠、后壁,再游离直肠前壁,逐渐向远端可发现直肠末端呈鸟嘴样穿过肛周肌肉复合体上部进入后尿道,形成直肠尿道瘘。此段瘘管长约0.5～1 cm,瘘管壁结构与直肠类同,在分离过程中应注意直视下避开肛周肌肉复合体。直肠下段与尿道关系致密,没有分隔组织,应紧贴直肠前壁游离尿道与直肠,致直肠近段完全与尿道分开。若不能完全游离瘘管,也可在直肠末端后壁横行切开,在直视下距瘘口1 cm处切开肠壁一圈,游离瘘管,5-0可吸收线缝合闭锁瘘口。继续游离直肠,如不能无张力达肛门隐窝,可多处横行切开直肠周围纤维膜减张。直肠可完全拖至肛门隐窝。电针刺激肛周肌肉复合体,找出收缩中心,食指经肌肉复合体收缩中心钝性分离达肛门隐窝,“X”字切开肛门隐窝皮肤及皮下。如直肠盲端扩张,可做剪裁。直肠拖出肛门,将直肠置于左右两部分横纹肌肌肉复合体之间,将肌肉复合体与肠壁缝合固定数针,缝合修复肌肉复合体及外括约肌。5-0可吸收线将拖出的直肠与皮肤间断缝合一圈完成肛门成型。硅胶肛管缠绕凡士林纱肛门内填塞,1～2 d后拔出。
1.3术后排便功能的评判标准术后肛门功能评价采用李正等[2]肛门功能临床评分标准评估患儿。
2结果
本组53例存活,无死亡病例。手术时间110～160 min,术中出血为15～35 ml。术后2周开始扩肛6个月～1年。其中切口I期愈合50例,3例切口感染。随访53例,随访时间为6个月～2年。术后肛门排便功能优49例,占92.4%;良好3例,占5.6%;差1例,占1.8%,无肛门失禁、肛门狭窄。本组53例中有3例切口渗液,经换药7～11 d愈合。本组52例肛诊均无肛门狭窄,且感肛周有弹性,1例直肠黏膜轻度外翻,肛门松弛,大便次数增多,后经二期手术治愈。术后排便功能评价,偶有污粪1例,便秘3例,无大便失禁。术后肛门排便功能为优49例,占92.4%;良好3例,占5.6%;差1例,占1.8%。术后直肠黏膜轻度外翻1例。
3讨论
先天性直肠肛门畸形是指胚胎期后肠末端发育异常的一类疾病,是小儿最常见的消化道畸形,其发生率在新生儿中约为1:5 000。肛门直肠畸形患儿因排便功能障碍,严重影响患儿生活质量。目前国内多采用wingspeael分类将其分为高位畸形、中间位畸形和低位畸形,诊断标准是确定PC线、1线。PC线和I线间为中间位无肛,根据1984年wingspeael分类法分为三型:(1)高位畸形,直肠末端位于耻骨直肠肌以上。(2)中间位畸形,直肠末端位于耻骨直肠肌或其稍下者。(3)低位畸形,直肠末端低于耻骨直肠肌以下。肛门闭锁位置越高,合并泌尿系瘘的可能性越大,发生的畸形也越严重。直肠肛门畸形局部解剖特点为肛门外括约肌是控制排便的主要肌群,该肌肉在接近正常肛门附近彼此融合形成外括约肌复合体中的一个组成部分[3]。近年来研究表明,肛门外括约肌与肛门直肠畸形的发生无关,患儿外括约肌及形态结构基本正常,其后部肌纤维亦大多与耻骨直肠肌相连,肛提肌与联合纵肌结构存在,内括约肌发育多已成形,瘘管结构近似肠管,只是开口未通过外括约肌中心部,肛管直肠畸形的肛提肌,包括耻骨直肠肌的发育在新生儿期大多正常,诊断上仍以X线倒置位摄片检查为主。随着超声仪器及技术的不断改进及发展,超声检查越来越多地用于确定直肠末端位置,是一种快速简便、安全、准确的诊断方法。核磁共振能准确判别瘘管的存在和类型以及肛门括约肌的改变。
1982年由墨西哥学者Pena A首先描述了后矢状入路肛门成形术,这种术式允许手术直达病变区,能以最好的术野了解直肠和尿道的完整解剖,较原先腹会阴径路的外科手术效果明显改进[4],提出了有效治疗中、高位肛门闭锁手术方法。术是目前治疗高中位肛门闭锁首选术式。经典的术分三期,结肠造瘘-肛门形成-造瘘口关闭,疗程长,住院费用高,造瘘口护理烦琐、患者痛苦,家长承受较大的社会、经济压力。目前,有不少医院推崇新生儿期行一期术治疗中高位肛门直肠畸形[5]。近年来,国内外有学者对术进行改良,取得了较好的治疗效果,但无统一标准。术原切口由尾骨至肛门隐窝做一纵切口。笔者在经典的术进行改良,切口自尾骨尖至肛门隐窝上2 cm做小纵切口,另在肛门隐窝行“X”字切开,这样既保留了原术式术野充分暴露,又明显减少损伤,且使部分肛门外括约肌避免被完全切断,起到预防术后因伤口感染而发生的切口完全裂开。手术的关键点是:(1)通过电刺激仪指示先将横纹肌复合体(包括耻骨直肠肌和肛门括约肌)正中切开。直肠后方一侧的重要神经、血管一般不越过中线,后正中纵切开所造成的神经血管损伤最小[6],切口偏离中线,如一侧出现脂肪则说明切口偏离,这是影响术后肛门排便功能的主要因素。(2)达直肠外周筋膜时,尽量先游离直肠后壁、两侧壁、前壁。术中置导尿管标记尿道位置,分离尿道与直肠时,紧贴直肠,如瘘管与直肠较紧密,则切开肠壁,在直肠内分离、缝扎瘘管。(3)如果直肠长度不够,可继续向近端游离,紧贴直肠壁达腹膜反折以上,完全可以无张力拖出直肠。(4)直肠必须准确地位于横纹肌复合体中心,并且术中注意修复直肠后方的纤维体,外括约肌复合体前边的肌纤维也要修复[7]。
术后并发症主要有:(1)术后暂时性尿潴留;(2)便秘;(3)肛门狭窄;(4)直肠黏膜外翻;(5)瘘管复发;(6)泌尿系并发症;(7)肛门失禁。患儿术后最多见的并发症是便秘及大便失禁等。导致这些并发症,部分与手术因素(直肠未置于横纹肌复合体内,术中破坏过多肌肉组织,对盆腔手术剥离多损伤骶丛神经等)及先天因素有关。高位肛门直肠畸形病理组织学检查显示,肛周肌肉的神经末梢存在明显发育异常,骶髓运动神经元的数量,功能均有异常改变,这是胚胎发育过程中的原发异常[8],大部分患儿都因不能坚持扩肛及排便训练造成。扩肛一般于术后2周伤口愈合后开始,由8#扩张器每天1次持续5～10min,以后每两周增大1#,前3个月每天扩肛一次,后3个月隔天1次,扩肛6～12个月。另外配合每天定时排便训练,通过上术两种方法可获得良好的控便能力。
参考文献
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