先天性食道闭锁

先天性食道闭锁（精选7篇）

先天性食道闭锁 篇1

摘要：目的探讨先天性食道闭锁的护理方法。方法观察并总结对25例Ⅲ型先天性食道闭锁患儿的护理经验。结果术前及术后的呼吸道管理、术后胃管的保护是护理成功的重要环节。结论根据新生儿的特点实施细心周到的整体护理, 是护理效果满意的关键。

关键词：新生儿,先天性食道闭锁,围手术期护理

先天性食道闭锁是新生儿期较严重的消化道发育畸形, 据国外统计, 其发生率约为新生儿的0.5%, 男性多于女性[1], 其中1/3为早产儿[2]。它是胚胎发育第3～6周在食管发育过程中空泡期发生障碍引起的畸形, 常可因食管气管间的分隔不全而形成食管气管瘘[3]。如治疗、护理及观察病情不当, 易发生并发症乃至死亡, 死亡率较高。因此早期明确诊断和治疗是相当重要的, 术后加强呼吸管理, 减少并发症, 才能提高成活率。因而需要手术治疗, 此围手术期的护理当是度过手术难关的重要环节。

1临床资料

收集2007年1月-10月住院患儿病例共25例。其中男17例, 女8例。出生1 h～2 d。其中18例合并肺炎, 12例为早产儿。所有患儿均行Ⅲ型食道闭锁修补术。

2护理干预

2.1 术前护理

2.1.1 环境温度的保持

新生儿体表面积相对较大, 皮肤较薄血管多, 易于散热, 加上体温中枢发育不完善, 调节功能不全, 皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高, 熔点高。当环境温度低, 热量摄入不足等情况下可使体温降低, 从而引起皮肤硬肿症及其他并发症。本组8例早产儿发生不同程度的皮下硬肿, 为了保证早产儿适当的皮肤温度, 我们使用新生儿多功能培育箱, 使早产儿始终在一个微环境中保持体温正常。在患儿出院前皮下硬肿均好转。

2.1.2 禁食

以避免引起误吸, 加强口腔护理, 每天2次给予生理盐水棉球擦拭口腔, 防止鹅口疮的发生。本组2例发生鹅口疮, 涂制霉菌素鱼肝油3～5 d后好转。

2.1.3

呼吸道管理:由于食道闭锁不能吞咽羊水, 出生后口腔及鼻腔分泌物很多, 若不能及时排出, 则易吸入呼吸道阻塞气道引起呼吸困难和吸入性肺炎。患儿需取头侧位, 头高脚低位, 上半身抬高15～30°, 可减少口腔分泌物及唾液的误吸, 防止胃液逆流入气管和支气管。

持续低流量吸氧并随时吸除口鼻内的唾液。每1～2 h吸痰1次, 必要时可食道上端盲端持续负压吸引[4]并间歇的抽吸鼻咽部, 在吸痰时若出现呛咳、紫绀则立即停止吸痰, 并给予加大氧流量。以保证呼吸道通畅, 为防止分泌物粘稠, 可使用超声雾化吸入。观察呼吸道阻塞情况, 备好急救用品。

2.1.3

禁食期间给予全肠外静脉高营养治疗, 以防脱水和电解质紊乱, 静脉抗炎以预防感染和治疗合并的肺炎。输液时注意调节输液速度15～30 ml/h, 静脉泵入, 避免引起肺水肿等并发症。

2.2 术后护理

2.2.1 密切观察生命体征

术后心电监测持续监测心率、呼吸、血氧饱和度, 以便随时观察生命体征变化, 做好记录1次/h。将患儿置于新生儿多功能培育箱内, 便于观察病儿, 维持正常的体温。

2.2.2 呼吸道管理

由于新生儿手术后全身情况差, 对麻醉、手术打击耐受差, 术后往往不能很快拔除气管插管, 带管期间注意调节呼吸机压力, 过大易引起肺泡破裂, 注意观察自主呼吸情况, 停呼吸机后血氧饱和度正常方可拔管, (若血氧饱和度下降应警惕气胸的存在) 。拔除气管插管后, 以保持呼吸道通畅, 每2 h超声雾化拍背吸痰一次, 吸痰时要求吸痰管插入口鼻的深度不能超过10 cm, 以避免损伤食道吻合口。每次吸痰前拍患侧背部, 以治疗和预防肺不张。密切观察病情变化, 如有痰鸣音或痰液溢出及时吸出。

2.2.3 胸腔闭式引流的护理

胸腔闭式引流妥善固定, 避免扭曲受压, 保持引流管通畅, 观察水封瓶内水柱的波动情况, 每日观察并记录引流液的性质和量。若引流量<5 ml/d, 体温正常且胸部拍片提示肺扩张满意可拔除胸腔闭式引流管。11例未插引流管, 8例患儿于手术后第6天拔除引流管, 5例患儿手术后第13天拔除引流管, 1例患儿手术后第20天拔除引流管。

2.2.4 胃管的保护

食道闭锁患儿术中均需放置胃管, 一方面可引流胃液, 另一方面做为吻合口的支撑。术后将患儿双手固定并妥善固定胃管防止脱落。手术1周后可行食道造影, 本组无吻合口瘘的患儿19人, 造影后拔除胃管开始人工喂养, 第一天饮水15 ml/次, 第二天改为婴儿配方奶15 ml/次, 如患儿无呕吐, 无呛咳, 无呼吸困难以后逐渐增加至正常喂养量, 喂奶时易慢, 保证病儿有充足的时间吞咽, 观察有无呛咳, 喂奶后拍背、排气;造影提示出现吻合口瘘的患儿6人, 给予鼻饲喂养7天, 第一天糖水10 ml/次2 h泵入, 第二天婴儿配方奶10 ml/次2 h泵入, 并根据患儿情况增加奶量, 7天后重新造影, 5人提示无吻合口瘘拔除胃管开始人工喂养, 1人仍有吻合口瘘继续鼻饲喂养, 7天后再次造影提示无吻合口瘘拔除胃管人工喂养。

3出院指导

19例患儿手术后第15天, 5例患儿手术后第22天, 1例患儿手术后第30天喂养后无呕吐, 大小便正常, 切口愈合良好, 无红肿, 分泌物, 可予出院。出院时指导家属注意患儿保暖, 防止着凉, 合理喂养患儿, 注意饮食卫生, 定期来医院复查, 如发现患儿有不明原因呕吐、呼吸困难、吞咽困难, 需及时来院检查。

4小结

新生儿食道闭锁患者年龄小病情重, 手术前必须做好充分的准备, 了解食道闭锁的发病特征及其并发症, 采取及时、正确的护理措施, 保持呼吸道通畅, 避免硬肿症等合并症, 是治疗成功的重要措施。我们重视对新生儿实施细心、周到地整体护理, 根据新生儿的特点实施针对性地护理。护理效果满意。

参考文献

[1]马华雪.先天性食道闭锁婴儿1例围手术期护理基层医学论坛, 2007, 11 (2) :130 131.

[2]李雪波, 李雁, 赵志毅.先天型食道闭锁20例早期诊断与治疗分析中国实用儿科杂志, 2001, 16 (5) :291.

[3]李樱子, 陈永卫.先天型食道闭锁并气管食管瘘病因的胚胎学探讨.中华小儿外科杂志, 2005, 26 (7) :382-385.

[4]郭斌, 郑丽娟, 江少红.4例新生儿先天性食道闭锁的围手术期的护理.福建医药杂志, 2005, 27 (2) :169-171.

先天性食道闭锁 篇2

1 资料与方法

1.1 一般资料

从2010年4月-2013年7月, 我院共有86例患儿被诊断为先天性食道闭锁病。出生时间为2~48 h之间, 其中男48例, 女38例。经患儿家属同意随机分成观察组和对照组, 其中观察组患儿43例, 有男24例, 女18例;包括早产儿17例, 伴吸入性肺炎者27例;出生时间为2~46 h之间。对照组患儿43例, 有男24例, 女19例;包括早产儿18例, 伴吸入性肺炎者26例;出生时间为3~47 h之间。两组患儿在年纪、性别患病类型及临床表现上相差无几, 不具有统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 研究方法

单纯护理干预:术后密切观察患儿病情进展情况, 严密监测其生命体征, 每隔1.5 h改变一次患儿体位, 由于患儿均为新生儿, 经过手术后创伤大, 自身免疫防御能力较低, 所以护理要严格遵守无菌操作原则。健康宣教: (1) 对来我院就诊的患儿家属进行详细的有关先天性食道闭锁的知识宣教, 并发放关于先天性食道闭锁的相关知识和如何正确对待的手册。 (2) 定期安排相关知识的课程教育, 督促孕妇家属看一些相关的视频和图片, 了解先天性食道闭锁对孩子的危害性以及对家庭的影响。 (3) 成立一个关于先天性食道闭锁的一个家属组织, 医院组织进行学习, 让他们可以经常讨论, 有利于对这种疾病的预防和治疗。 (4) 患儿出院后, 医院定期进行电话随访, 必要时还会上门随访。临床治疗与护理结束后, 给患儿家属发放满意调查问卷, 对评价结果进行统计分析。

1.3 评定标准[4]

调查问卷中共有20题, 每题5分, 满分100分。其中满意:分数在85~100分之间;较满意:分数在70~84分之间;一般:分数在60~69分之间;不满意:分数<59分。其中满意度= (满意总数+较满意总数) /总人数×100%。

1.4 统计学方法

以SPSS 13.0软件分析。数据比较以χ2检验。计量数据以t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1.1两组护理干预后满意度的对比

观察组满意者占比79.07% (34/43) , 满意度为95.35% (41/43) , 显著高于对照组的51.16% (22/43) , 81.40% (35/43) 。差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表1。

注:与对照组相比, P<0.05

2.2 两组患儿进食正常及住院时长对比

观察组进食正常时间为 (15.2±2.2) d、住院时间为 (20.1±2.7) d、切口愈合时间为 (7.78±4.72) d, 均显著少于对照组的 (22.6±2.6) d, (27.7±2.5) d、 (12.28±5.38) d。差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表2。

注:与对照组相比, *P<0.05

2.3 两组两周后发生并发症情况对比

观察组患儿术后发生感染者占比2.33% (1/43) 、食管狭窄者占比0.00% (0/43) , 均显著少于对照组16.28% (7/43) 、9.30% (4/43) 。差异均有统计学意义 (均P<0.05) , 见表3。

注:与对照组相比, *P<0.05

3 讨论

先天性食道闭锁是目前新生儿容易发生的先天性疾病之一。患儿表现为唾液和乳汁不能下咽, 会从口腔流出, 由于食物不能进入到胃中, 新生儿得不到所需要的营养和水分的供给, 或发生呛咳, 患儿气道堵塞, 极易发生窒息死亡, 或最后的脱水死亡, 所以一经发现, 必须尽早治疗[5]。虽然如今在临床上, 小儿外科手术治疗对于先天性小儿疾病已得到显著地效果并获得了良好的发展。但术后的护理也是很重要的, 所以选择好的护理方法非常重要。有报道称护理干预联合健康宣教对先天性食道闭锁病患儿的术后恢复有很大的帮助, 在大大的减少了患儿的痊愈时间的同时, 更防止感染, 使治疗顺利进行并能够阻止疾病的继续进展, 提早减轻患儿的痛苦, 降低后遗症的发生, 缩短住院的时间, 改善患儿的预后, 进而达到治愈的目的[6]。

本文通过对护理干预联合健康宣教和单纯护理干预对小儿先天性食道闭锁外科手术后的正常进食情况和护理情况以及家属对医院治疗过程的满意程度进行对比分析。表1结果发现, 观察组满意者占比和满意度均显著高于对照组。符合晏萍兰的报道结果[7]。表明两组病患在术后经过不同的护理干预方法后, 护理干预联合健康宣教对先天性食道闭锁患儿再进行小儿外科手术后的护理效果较单纯护理干预的效果要好, 患儿家属对治疗结果较满意。从表2可知, 观察组患儿正常进食时间、住院时间以及切口愈合时间均显著短于对照组的时间。符合李建芳的报道结果[8]。表明正确的进行护理干预联合健康宣教对先天性食道闭锁患儿的恢复效果有显著提高, 且进食情况良好。这可能与护理干预联合健康宣教可以使家属了解疾病情况与正确的护理方法, 能有效的安抚患儿, 协助医疗工作者工作, 以便适时对患儿给予有效的护理方法和合理时间进食有关。此外从表3可知, 观察组患儿术后发生感染者占比、食管狭窄者占比, 均显著少于对照组。表明护理干预联合健康宣教可以更好地减低术后并发症的发生, 改良预后情况。

综上所述, 护理干预联合健康宣教不仅明显缩短先天性食道闭锁患儿的痊愈时间, 而且缩短了患儿的住院时间, 使其尽早出院, 减低患儿的心理负担和家属的经济负担, 提高患儿家属的满意度, 安全性好, 在临床上有一定的指导意义, 值得临床应用及各大医院的广泛推荐。

摘要：目的 研究护理干预联合健康宣教对先天性食道闭锁患儿手术后进食情况的影响与作用。方法 从2010年4月-2013年7月, 我院共有86例患儿被诊断为先天性食道闭锁, 作为研究对象。经患儿家长同意, 随机分成观察组 (43例) 和对照组 (43例) 。两组患儿均行常规的临床治疗。观察组患儿在此基础上予以护理干预联合健康宣教;对照组患儿给予单纯护理干预。对两组患儿的进食情况及住院时长进行比较, 对两组家长的满意程度进行统计分析。结果 观察组满意者占比、满意度显著高于对照组。差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。观察组进食正常时间、住院时间和切口愈合时间, 均显著少于对照组。差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。观察组患儿术后发生感染者占比、食管狭窄者占比, 均显著少于对照组。差异均有统计学意义 (均P<0.05) 。结论 护理干预联合健康宣教不仅可明显提升先天性食道闭锁患儿术后进食情况, 还可缩短愈合时间, 减轻患儿痛苦。安全性较好, 值得临床推荐。

关键词：护理干预联合健康宣教,单纯护理干预,先天性食道闭锁

参考文献

[1]Application of MPVR and TL-VR with 64-row MDCT in neonates with congenital EA and distal TEF[J].World Journal of Gastroenterol ogy, 2011, 12 (1) :1649-1654.

[2]Paulo Fernando Martins Pinheiro, Ana Cristina Simoes e Silva, Regina Maria Pereira.Current knowledge on esophageal atresia[J].World Journal of Gastroenterology, 2012, 28 (5) :3662-3672.

[3]李洁, 栗河舟, 张红彬, 等.27例胎儿食道闭锁病例分析[J].中国妇幼保健, 2014, 3 (9) :380-382.

[4]晏萍兰, 李萍, 候小芹.食管盲端持续低负压吸引在食管闭锁纠治术前的应用[J].广东医学, 2013, 5 (8) :818-819.

[5]赵姝杨, 刘杨, 范玲.21例先天性食管闭锁患儿行经胸膜外食管吻合术的护理[J].中华护理杂志, 2011, 3 (9) :257-258.

[6]周致红, 隋武, 王云慧.食管闭锁的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志, 2011, 4 (7) :391-393.

[7]晏萍兰, 兰平, 刘华凤.胸腔镜下新生儿食道闭锁纠治术围手术期护理[J].护士进修杂志, 2012, 1 (6) :47-49.

先天性阴道闭锁的影像表现 篇3

1 资料与方法

收集我院2005至2007年诊治的2例和2004至2005年在西南医院进修期间收集资料齐备的5例病例。先天性处女膜闭锁我院诊治1例, 西南医院资料2例;阴道横隔西南医院资料1例;阴道闭锁我院诊治1例, 西南医院资料2例。症状:出现下腹痛, 持续三四天, 自然缓解, 周期性每月出现类似腹痛1次, 且呈进行性加剧。体检:妇科门诊就诊, 妇科检查双侧大小阴唇发育正常, 色泽正常;肛查:可及直肠前方肿块, 质中, 轻压痛。实验室检查:无特殊。

2 结果

B超显示子宫大小形态均正常, 宫壁回声均质;宫腔扩张, 内可见无回声暗区, 最大直径达17mm;子宫下方囊性肿块2例, 囊腔内可见斑点状和条状实质回声, 后壁增强;上端与宫腔内暗区相连, 下段隐约可见一细条状暗区与之相连, 其中1例右卵巢约25mm×27mm, 左卵巢约29mm×17mm。附件区可见积液。2例CT发现穹隆区肿块, 密度不均匀, 未见钙化;双侧附件与正常时有异;性质待定。MRI显示子宫形态正常, 宫腔扩张, 内呈显著长T1、长T2信号, 子宫下方可见与宫腔相连的囊性肿块, 1例其大小3.2cm×4.8cm×5.7cm, 其长轴与阴道一致, 与下方阴道不相连, 矢状位显示清晰 (见图1) 。诊断先天性阴道闭锁, 经血潴留。

3 讨论

阴道是沟通内外生殖器的一个通道, 上2/3起源于苗勒氏管、苗勒氏结节, 下1/3起源于尿生殖窦, 在发育过程中容易出现各种不同形式异常[1]。

处女膜闭锁是指处女膜上无孔而致阴道不能向外贯通, 这是由于胚胎发育过程中阴道板再通的终末阶段失败而造成, 其子宫、阴道正常。阴道闭锁指胚胎发育过程中双侧苗勒氏管会合后没能向尾端伸延成为阴道, 故又称“先天性无阴道”。另外还有阴道横隔, 指阴道内形成一道隔膜, 一般好发于阴道上2/3、中段和下1/3, 以阴道上1/3最常见。三者均造成子宫和阴道内的分泌物不能外排。在青春期前, 约10岁左右, 可有子宫颈分泌的粘液积聚, 阴道中积聚的粘液较多时可达500m L左右, 形成阴道粘液肿。阴道内积聚的粘液越来越多的情况下可引起子宫扩张和宫内粘液积聚。如有感染可形成子宫、阴道脓肿。青春期后有周期性月经, 症状便比较明显。临床表现有周期性下腹疼痛、便秘、坠胀, 患者均无初潮, 腹部可触及肿块。同时扩张的子宫可压迫膀胱造成尿频或尿潴留, 压迫输尿管致输尿管、肾盂扩张积水。

由于月经期的经血不能外流, 首先积聚于阴道中, 逐渐形成阴道腔血肿。当阴道不能容纳每月所增加的经血时, 子宫颈被迫敞开, 子宫腔也充满血液, 形成子宫积血肿, 再发展时, 输卵管也被扩大形成输卵管积血肿, 最后经血溢出输卵管而潴留于盆腔内。经血可将子宫内膜带到盆腔造成子宫内膜异位。先天性处女膜、阴道闭锁可合并有肾发育不全, 也有双子宫合并处女膜、阴道闭锁致一个子宫扩张的报道。

先天性处女膜、阴道闭锁超声表现为由于子宫、阴道以及输卵管明显扩张而致盆腔内单个或多个囊性肿块影, 一般为无回声的液性暗区, 暗区内可见细小密集的光点, 其大小形态依积血部位和程度而各异。B超对先天性子宫、阴道闭锁非常敏感, 有产前诊断的报道。MRI矢状切面能清晰的显示子宫、阴道的解剖关系, 并能鉴别囊腔内有新鲜或陈旧性出血。先天性子宫、阴道闭锁早期CT表现仅见子宫和/或阴道扩张。后期由于子宫、阴道、输卵管大量积血, 明显扩张, 而出现盆腔内巨大的囊性肿块, 如单为子宫扩张, 表现为单个圆形囊性肿块, 如伴有输卵管扩张, 可见多个囊性肿块;如为陈旧性出血, 一般为水样密度, 密度可以均匀或不均, 如果有新鲜出血或血肿机化, 可以有软组织密度。

先天性处女膜闭锁、阴道闭锁致子宫、阴道积血影像上主要与卵巢囊肿、卵巢囊腺瘤、囊性畸胎瘤以及脐尿管囊肿等盆腔内表现为囊性病变的疾病相鉴别。

因此在青少年女性, 当影像检查发现盆腔内膀胱后上方有囊性肿块时, 如果其囊壁较厚, 同时伴有阴道扩张, 又找不到正常子宫结构, 结合患者有周期性腹痛, 没有初潮, 可考虑诊断为处女膜、阴道闭锁所致的子宫、阴道积血, 确诊需要妇科检查。

女, 14岁学生阴道闭锁, 初潮后阴道积血。

摘要：目的认识先天性阴道闭锁的影像表现。方法收集我院诊治的2例和西南医院进修期间资料齐备的5例病例。结果B超子宫大小形态正常, CT发现穹隆区肿块, 密度不均匀, 未见钙化;双侧附件与正常时有异;性质待定。MRI显示子宫形态正常。结论B超对先天性阴道闭锁非常敏感;MRI因其软组织分辨好, 更有矢状位结构显示清晰, 还能辨别陈旧与新鲜血液, 诊断和鉴别诊断可靠。

关键词：阴道闭锁,B超,MRI

参考文献

先天性食管闭锁手术治疗体会 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

男婴10例, 女婴2例, 入院日龄2-13d, 体重为1800g-3500g, 12例均为GrossⅢ型, 均经碘油X线摄片证实。都存在轻重不等的吸入性肺炎, 其中4例合并新生儿硬肿症。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术前准备

及时有效的清除口腔、鼻腔分泌物和唾液, 上身抬高300, 头偏向一侧, 保持呼吸道通畅, 低流量吸氧改善呼吸状况;持续鼻胃管低负压吸引防止误吸;禁食, 应用抗生素, 适量补液防止水、电解质紊乱和酸碱失衡;注意保暖, 谨防发生新生儿硬肿症;X片如有局限性肺炎、肺不张, 应予气管插管, 吸出气管、支气管内容物, 进行呼吸管理。

1.2.2 手术过程

本组12例均行气管插管、静脉复合麻醉, 经右侧第4肋间切口, 采用胸膜外入路, 用手指或刀柄仔细推开胸膜, 上达胸膜顶, 内侧至脊柱左缘, 下至奇静脉下方3-5cm, 首先结扎切断奇静脉, 然后寻找闭锁食管盲袋, 此时请麻醉师推进鼻胃管则更易确认, 因上端食管的血供丰富来自颈部血管, 故可充分游离长约3-5cm, 再将其肌层螺旋状斜形切开延长, 以保证吻合口无张力;在奇静脉后下方寻找气管食管瘘管, 近气管处结扎并缝扎后。远端食管的血供较差, 来自胸主动脉, 故游离长度不宜超过1.5-2.0cm;用3-0可吸收线行食管端端全层间断吻合。胸膜外置管固定并外接水封瓶, 带气管插管回病房。

1.2.3 手术后处理

手术后加强护理对患儿的恢复极其重要, 吸氧、保暖、半坐卧位、注意气道湿化、及时清除口腔和呼吸道分泌物、严密观察生命指征、应用少量安定或鲁米钠镇静剂, 以减少患儿的能量损耗, 气管导管可保留48~72h, 待吸入性肺炎改善后即可拔除。术后3~5d肠蠕动恢复正常后拔除胃管, 拔除胃管前经胃管注入少量泛影葡胺并摄片, 证明无吻合口瘘时, 先喂少量糖水, 观察4~6h, 如无异常即可正常喂养, 手术后7d左右拔除胸腔引流管。

2 结果

本组9例成活出院, 术后并发吻合口瘘例, 1例经22d保守治疗, 痊愈出院, 另1例术后第5d出现吻合口漏, 家长放弃治疗自动出院。2例术后肺炎、硬肿症加重死亡。

3 讨论

先天性食管闭锁 (CEA) 是小儿严重畸形疾病之一, 其发病率约为1/3000-1/4500, 先天性食管闭锁手术治疗的效果曾被认为是代表医院小儿外科, 尤其是新生儿外科水平的重要标志之一[1], 其手术后的存活率现国内外仍有较大差距, 发达国家20世纪50年代初手术治愈率已达70%以上, 且成功率不断提高[2], 到20世纪80年代以后, 对无合并严重畸形的患儿, 包括出生体重2500g以下的低体重儿, 其一期食管吻合术成活率已高达90%以上, 近期更有报道在治疗病例组中体重最低为1600g, 尚有80%合并其它先天性畸形者, 其手术存活率达100%[3], 而我国治愈率现在一般约为70%左右, 有的只有60%, 国内近期报告最好者死亡率为10%~30%[4,5]。本组手术成活率为75%, 与国内报告一致。

本组12例患儿由于入院晚, 均合并较严重肺炎, 部分患儿伴有硬肿症, 全身情况差, 严重影响了食管闭锁的治疗, 术后肺炎加重和吻合口瘘仍是死亡的主要原因。因而早期诊断及时手术治疗既能避免肺炎及硬肿症的发生, 又对体内平衡干扰小, 是提高成活率的基础。早期诊断有赖于小儿外科与产科、新生儿科的合作, 近年来产前B超检查及对羊水过多者作穿刺造影, 均可作出胎内诊断, 生后有流涎、吐泡沫、首次喂水 (奶) 呕吐、呛咳及呼吸困难者, 应高度疑诊;口腔插管10cm左右受阻, 注入1ml碘水或少许气体, 滞留于盲端者即确诊。确诊后加强围手术期的管理也是提高治愈率的关键。术前处理主要是防止和治疗吸入性或返流肺炎以及硬肿症, 在转运过程中和术前均应采用侧卧头高位, 经常吸痰以防误吸, 保持呼吸道通畅;加用抗生素以减轻肺炎;持续有效地吸出食管近段内的唾液;还应注意保暖以防止硬肿症的发生。有作者主张入院后一般不超过12h即应手术, 但本组根据病情均作12~24h的充分术前准备, 我们体会, 除患儿入院情况较好或仅有轻度肺炎外, 不应作为严格急症匆忙手术;需在纠正水、电解质失衡, 减轻肺部感染及硬肿症的基础上待患儿情况稳定后施行手术为好, 目的在于改善呼吸和全身状况, 尽量达到较佳状态后再手术。由于患儿术前有肺炎及营养不良, 术后更需加强呼吸管理、抗生素应用和营养支持。术后患儿带气管插管入NICU, 为保证足够通气和供氧, 减少呼吸作功对能量的消耗, 预防呼吸衰竭发生, 予以机械通气, 连续2~3d采用呼吸道持续正压通气以防肺不张;为防止插管后喉水肿, 可给予地塞米松, 术后第3~4d如自主呼吸强, 生命体征平稳, 两肺呼吸音清晰, 则拔管改头罩给氧并严格限制静脉补液量, 前3d仅给予40~60ml/kg·d, 以减少肺部压力, 少量输血或血浆, 定期监测生化全套, 使用二联抗生素防治感染, 第6d开始经胃管鼻饲牛奶或母乳, 继续静脉营养支持, 经口喂饲一般限制在手术10d以后, 如有食管狭窄, 可于手术3周后开始作食管吻合口扩张术, 使吻合口内径达到F24以上。

手术是经胸外或经胸途径, 尚有争议, 一般认为, 为避免渗漏的威胁及开胸的生理干扰, 以胸膜外途径为宜, 本组12例均采用胸膜外途径。充分游离食管两端使吻合口无张力, 且血供充足以利愈合, 这是避免术后吻合口瘘的重要措施。食管近段血供来自甲状颈干动脉的分支, 血管行于黏膜下层, 紧贴近段盲袋充分游离不会引起血循环障碍, 但需小心避免分破邻近的气管膜部, 食管远段血供来自支气管动脉和主动脉分支, 从食管周围进入远段食管, 所以应注意勿损伤血管, 尽量少游离远段食管, 以免血供障碍引起不良后果, 在术中不切断瘘管, 仅分别予以缝扎及结扎再行食管端侧吻合, 而保留其连接可作为吻合的支撑, 减少张力。食管气管瘘复发或遗留的发生率约5%-18%, 我们采用切断结扎法, 未发生瘘管复发, 因此, 我们认为采用瘘管切断缝扎, 食管端端吻合术能有效预防瘘管的复发。

典型的Haight手术包括食管下段全层缝合于近端食管黏膜上, 然后将近端食管肌层覆盖于远端食管肌层缝合, 这是为了减少吻合口瘘, 但术后吻合口狭窄发生率增高。现一般采用单层间断吻合法, 即气管食管瘘在近气管膜部处以粗丝线贯穿双重缝扎, 切除瘘管后再以食管近端与远端近侧方作单 (全) 层间断缝合, 用3~0可吸收线单层内翻吻合, 吻合口径充分而无张力, 术后均以F10号导管作胸腔引流。本组12例均为GrossⅢ型, 全部采用胸膜外入路, 瘘管切除, 单 (全) 层间断内翻吻合术, 通过总结我们有以下体会: (1) 合并气管食管瘘者, 瘘管要完全切除以防手术后瘘管复发; (2) 要充分保留食管血供, 近段食管可游离4cm, 远段以游离1.5-2.0cm为宜; (3) 若两端相距2cm以上, 侧行肌层螺旋形切开可延长1.5-2.0cm以上; (4) 缝合时应将两断端置于完全无张力状态下, 使吻合口各处张力处于一致, 减少漏的发生。

综上所述, 早期诊治, 重视围手术期呼吸管理及营养支持, 选择恰当术式和精细操作仍然是目前提高先天性食管闭锁治愈率的关键。

参考文献

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先天性肠闭锁36例诊治体会 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

36例患儿中, 男25例, 女11例;平均年龄3.3 d (出生后4 h~12 d) , 85%的患儿就诊年龄为出生后2~5 d;早产儿9例;低体重儿 (<2 400 g) 8例, 占22.2%。全部病例均有不等程度的呕吐, 呕吐物为黄绿色液体28例, 粪便样物2例, 胃内容物2例。26例无胎便排出或排胶冻及黏液样便, 12例已排胎便。

1.2 辅助检查

X线腹部平片对本病诊断及确定闭锁部位高低有重要价值。本组十二指肠及空肠上段患儿立位片显示双气泡特征, 其余部位则为致密实影。21例显示中上腹肠管扩张伴阶梯状液平面。固定、特别宽大的液平面提示盲端位置, 下腹或盆腔无气。消化道造影:22例行稀钡灌肠或碘油灌肠检查, 19例 (86.4%) 显示幼稚型或胎儿型结肠 (见附图) 。3例产前B型超声检查显示胎儿腹腔上部有多个扩张的液性区, 在产前得到诊断。

1.3 手术方法

36例患儿均行手术治疗。根据小肠闭锁的部位选择不同的手术方式。其中隔膜切除、肠管纵切横缝5例, 肠侧侧菱形吻合 (钻石型吻合) 4例, 肠切除端端或端斜一次全层吻合27例, 术后禁食, 胃肠减压5~7 d, 肠外营养7~21 d。

2 结果

36例患儿中, 治愈32例, 治愈率为88.9%。术后放弃治疗2例。死亡2例, 都是早产儿, 其中1例合并多发性闭锁, 1例合并先天性心脏病, 死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭。32例术后随访1~6年, 近远期疗效满意。

3 讨论

先天性肠闭锁是新生儿期主要急腹症之一, 发病率为1/330~1/1 500不等, 在新生儿肠梗阻中占重要比例。先天性肠闭锁死亡率很高, 早期死亡率高达75%~95%, 随着诊断、手术治疗和监护水平的提高, 死亡率明显下降。多数学者用肠管空化不全的理论解释发生于十二指肠部位的闭锁或狭窄, 并认为与胚胎期全身发育缺陷有关[1];其发病机制可能与胚胎发育期小肠空化不全、血液循环障碍和神经系统发育异常有关[2];GILLICK等[3]认为脊索发育不良导致肠闭锁。

凡新生儿出现呕吐、进行性腹胀、不排胎粪或仅有少量黏液样便排出都应考虑肠闭锁的存在。但本组有26例无胎便排出或排果冻及黏液样便, 12例已排胎便, 故有胎粪排出也不能完全排除肠闭锁。腹胀程度与闭锁部位及就诊时间相关。十二指肠近端闭锁呕吐物中可以不含胆汁, 本组闭锁部位多在空肠、回肠, 因而呕吐物中多含有胆汁;低位闭锁则出现粪汁样物。闭锁部位越低, 就诊时间越迟, 腹胀越明显。X线平片对本病的诊断及确定肠闭锁部位具有重大价值。本组腹部立位X线片:十二指肠及空肠上段闭锁患儿的立位片显示双气泡特征, 其余部位则为致密实影;21例显示中上腹肠管扩张伴阶梯状液平面;固定、特别宽大的液平面提示盲端位置, 下腹或盆腔无气。消化道造影:22例行稀钡灌肠或碘油灌肠检查, 19例 (86.4%) 显示幼稚型或胎儿型结肠。笔者认为对肠闭锁患儿行钡餐造影检查是不适宜的, 因有引起吸入性肺炎的危险。本组病例根据典型症状、体征及X线腹部平片检查均可术前得以诊断, 必要的产前B超检查使患儿得到尽早诊断, 尽早得到治疗。3例产前B型超声检查显示胎儿腹腔上部有多个扩张的液性区, 说明患儿在产前已得到诊断, 因此产前超声检查是准确有效的早期诊断方法之一, 准确率高, 具有检查方便、安全、无创伤等优点。

手术是挽救肠闭锁患者生命的重要手段, 因此肠闭锁患儿一旦确诊应及时手术。术前应行胃肠减压、营养支持、纠正水电解质平衡失调, 术中保持温暖的手术室环境, 手术操作应精细轻柔。根据病理类型选择合理的手术方式: (1) Ⅰ型 (隔膜型) 闭锁, 对闭锁部位在十二指肠乳头附近或上方者采用十二指肠侧侧菱形吻合术, 这样不易损伤十二指肠乳头, 保持了消化道的连续性, 较符合生理要求, 可避免产生盲袢, 吻合口呈菱形持续开放状态, 利于肠内容物通过[5];若在十二指肠乳头下方的降部以远及空肠则采用隔膜切除、纵切横缝术, 本术式损伤小, 不影响肠管血运, 成形后肠管粗细交界部过渡平缓且轴心相对, 易于压力传递和肠内容物通过, 有利于肠功能尽早恢复[6]。 (2) Ⅱ、Ⅲ型闭锁, 多采用近端扩张肠管切除、肠端端或端斜吻合术, 将远端肠管系膜对侧缘纵行切开, 扩大了吻合口径, 有利于肠内容物通过, 且吻合肠管不成角, 符合肠管生理特点。 (3) Apple-Peel样闭锁 (苹果皮样畸形) , 肠管短, 应尽量少切, 近端膨大肠管裁剪后直径与远端肠管差别缩小, 避免过多切除肠管造成短肠。 (4) 小肠闭锁合并肠扭转、肠坏死、肠穿孔, 不宜行Ⅰ期肠切除肠吻合术, 可作肠造瘘术。通常行闭锁近、远端肠管双腔造瘘, 待术后肠功能恢复后于瘘口远端注奶, 腹腔感染控制后尽快封闭瘘口。

手术时应注意以下几点: (1) 每种术式吻合前, 应用盐水向肠腔内注入, 检查有无多处闭锁, 直至肠腔通畅为止。也可冲出远端肠管内积存的黏液和上皮组织, 利于术后肠功能恢复。 (2) 在肠吻合时宜用4-0可吸收线, 行一次全层内翻吻合, 间距及进针度应在l~2 mm, 吻合口针距不宜过密, 肠系膜不宜折叠影响血供, 吻合时一次完成。另外本组病例发现新生儿肠闭锁患儿常常合并有其他畸形[7]。 (3) 本组以十二指肠及空肠上段闭锁合并畸形多见。术中发现合并其他畸形要妥善处理。本组有2例十二指肠闭锁合并麦克尔憩室。术中予切除麦克尔憩室, 麦克尔憩室切除时不主张做楔形切除。楔形切除易成角、粘连、漏, 宜做肠切除肠吻合术;合并肠旋转不良者需加做Ladd’s手术。近年来对肠闭锁的病理学研究已证明, 近端扩张的肠壁肌间神经丛及神经节细胞数明显减少[8,9], 若不切除盲袋则易发生功能性肠梗阻。因此, 对空肠或回肠闭锁患儿, 如肠管总长度允许应尽可能切除扩张明显的肠管。近端扩张的盲袋切除约10 cm。远端盲袋切除约2~3 cm。

术前术后对患儿水电解质、酸碱平衡情况应了解并及时纠正, 合并肺炎、硬肿症、黄疸等应正确处理, 这都关系到手术的成败。严密监测生命体征, 及时纠正水、电解质紊乱, 加强胃肠道管理及静脉输液管理, 保证静脉高营养支持;术后密切观察肠道功能, 严格遵循循序渐进的喂养原则, 防止伤口感染等一系列护理措施, 在保障先天性小肠闭锁患儿疗效的过程中缺一不可。笔者认为治疗成功的关键为早期诊断, 就诊和确诊时间越早, 获治愈机会越大;X线检查对诊断有决定性意义, 争取就诊时尽早明确诊断;积极术前准备, 行胃肠减压, 纠正水电解质紊乱, 重视患儿保暖, 入院即置于暖箱内;术中保持手术室环境温暖, 手术操作应精细轻柔, 合理选择术式, 熟练轻柔的手术操作, 手术技术提高是提高肠闭锁治疗效果的关键。先天性肠闭锁手术成功率的提高还有赖于良好的术后管理, 重点包括: (1) 保暖:新生儿体温调节功能弱, 术后易发生硬肿, 必须放入暖箱或辐射台, 监测体温。 (2) 营养支持:静脉高营养 (TPN) 的应用也是提高肠闭锁患儿存活率的重要因素, 小儿氨基酸及脂肪乳以及各种维生素及微量元素组成静脉全营养液, 保证患儿每日热量供应, 将全量液体24 h内均匀微量地经输液泵泵入, 一些高位肠闭锁、肠道功能恢复较慢者, 静脉高营养 (TPN) 给予7~14 d, 可视病情给予输全血、血浆或白蛋白等措施, 可明显提高治愈率。提高先天性肠闭锁的疗效有赖于小儿外科医疗护理整体水平的提高, 决定先天性肠闭锁的预后因素有: (1) 是否早期诊断和手术; (2) 闭锁部位、病理类型和保留肠管的长度; (3) 术前、术中和术后的治疗和监护水平; (4) 是否为低体重儿或并发其他畸形。

参考文献

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先天性肛门闭锁治疗体会35例 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010年4月至2012年4月期间收治的先天性肛门闭锁患儿共35例, 其中新生儿患儿共26例, 1~12个月患儿共8例, 1~7岁患儿共1例。男性患儿共21例, 女性患儿共14例。根据我国对于先天性肛门闭锁的分类, 高位闭锁 (>2.5cm) 共2例, 占5.7%, 中间位闭锁 (1.5~2.5cm) 共5例, 占14.3%, 低位闭锁 (<1.5cm) 共28例, 占80.0%。35例患儿中, 无直肠瘘管共30例, 占85.8%, 合并直肠瘘管共5例, 占14.2%。

1.2 治疗方法

对于本文35例患儿, 其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术[2]。35例患儿中, 二期给予骶会阴肛门成形术共5例。

1.3 统计学方法

对本文所有数据采用卡方1.61软件进行分析与计算, 并将相关数据录入excel以便于整理与日后查阅。

2 结果

2.1 治疗效果

本文35例患儿最终结局均为康复出院, 康复率为100.0%, 无死亡病例, 死亡率为0。

2.2 并发症

术后35例患儿中共3例发生肛门狭窄, 占8.6%, 1例瘘管复发, 占2.9%, 通过积极的治疗后, 所有患日均治愈并康复出院。

3 讨论

先天性肛门闭锁在临床上是较为常见的先天性畸形, 其发病率高, 术后并发症多, 因此成为肛肠科关注的焦点。大多数先天性肛门闭锁患者出生后即可发现新生儿无肛门, 少部分患儿会存在瘘, 但由于瘘口过小, 不能帮助患儿正常排便, 且患儿会出现吐奶、腹胀等明显的临床症状, 因此均能较早发现。极少部分患儿瘘口较粗, 导致其能排便, 在出生后不会发生肠梗阻的症状, 而随着年龄的增长表现出排便困难[3]。对于先天性肛门闭锁的诊断不存在太大难度, 但需对患儿的病情进行准确的分类, 采取X线检查、超声检查货核磁共振检查等辅助手段非常重要, 能够帮助医生准确地判断患儿的分型, 以便于选择治疗时机与手术方式[4]。

对于高位与中位肛门闭锁患儿, 本文建议一般于患儿新生儿期对其进行横结肠造瘘术, 造瘘方法简单, 待患儿成长至6个月左右时可给予其二期手术如骶会阴肛门成形术等[5]。需注意的是, 术后应选择适当的时机关闭造瘘口, 以避免患儿发生感染或耐受力差等并发症。对于中位闭锁合并会阴瘘的患儿, 本文建议首先对其实施瘘管扩张术, 以便于患儿进行正常排便, 待患儿成长至6个月时, 可给予其二期手术, 包括骶会阴肛门成形术和会阴肛门成形术等。低位闭锁患儿可于其新生儿期对其进行手术治疗, 主要建议采用会阴肛门成形术, 因为此类患儿病情较轻, 且肛门括约肌发育正常, 故采取会阴肛门成形术能够降低患儿遭受的手术打击, 提高其康复率[6]。本文35例先天性肛门闭锁患儿, 其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术, 通过适宜的治疗方法, 所有患儿均康复出院, 无死亡病例, 说明手术时机与手术方式对于先天性肛门闭锁的治疗具有非常重要的意义。

先天性肛门闭锁患儿术后较易发生并发症, 肛门狭窄、肛门失禁、瘘管复发等均为术后常见的并发症。本文35例患儿术后共3例发生肛门狭窄, 1例发送瘘管复发, 肛门狭窄的主要原因是在进行手术过程中, 对于直肠的游离不完全, 或在缝合的过程中张力过大等。因此本文建议, 在对患儿进行手术治疗时, 应将切口充分暴露, 在直肠无张力的前提下进行缝合, 手术完成后每次患儿进行排便后, 对其肛门使用呋喃西林进行冲洗以降低感染率。术后扩肛是预防肛门狭窄的重要措施, 医护人员应对患儿进行定期扩肛操作, 已达到预防肛门狭窄的目的。

综上所述, 对于先天性肛门闭锁的治疗应该基于明确诊断的前提下进行, 对于病情较轻的低位闭锁患儿, 可以采取会阴肛门成形术, 对于合并瘘口的中位闭锁患儿, 可以首先给与瘘管扩张术, 对于高位或中位闭锁患儿, 建议给予横结肠造瘘术。在患儿出生后, 给予其科学的、准确的早期诊断, 并掌握最佳手术时机、遵循原则进行治疗、术中规范操作、术后给予优质护理、积极预防并发症的发生, 对于保证患儿的康复与健康成长均有重要的临床价值。

摘要：目的 分析与探讨先天性肛门闭锁的治疗方法与心得体会。方法 选取本院2010年4月至2012年4月期间收治的先天性肛门闭锁患儿共35例, 对其中28例患儿给予会阴肛门成形术, 2例患儿给予结肠造瘘术, 5例患儿给予直肠瘘管扩张术。对35例患儿的治疗结局进行分析与讨论。结果 术后35例患儿中共3例发生肛门狭窄, 1例瘘管复发, 通过积极的治疗后, 所有患儿均治愈并康复出院。结论对于先天性肛门闭锁患儿应该选择适当的手术时机与术式, 对于高位闭锁患儿应尽早给予横结肠造瘘术, 而对于中位闭锁合并会阴瘘患儿应首先进行瘘管扩张, 对于低位闭锁患儿应给予会阴肛门形成术。

关键词：先天性肛门闭锁,手术时机,手术方式,新生儿

参考文献

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先天性宫颈闭锁分型手术治疗方法 篇7

1 宫颈闭锁畸形特征及手术治疗方案

我院在对先天性宫颈闭锁病例的解剖与病理学特征系统研究的基础上,依据胚胎发育理论和经实验证实的女性生殖道发育假说[1~3],结合宫颈发育异常的国际分类[4],提出了宫颈闭锁分型诊断标准,即: Ⅰ型为宫颈不全闭锁型: 子宫组织学内口处闭锁,其以上的子宫峡部和子宫解剖学内口发育正常,宫颈管缺如; Ⅱ型为子宫峡部闭锁型: 子宫解剖学与组织学内口之间的峡部闭锁,宫颈管缺如,多数伴有子宫体发育不良; Ⅲ型为宫颈完全闭锁型: 子宫解剖学内口以下的峡部和宫颈管全部闭锁,闭锁宫颈的长度、直径和形状不同,多数伴有子宫体发育不良; Ⅳ型为子宫峡部缺失型: 子宫体下端直接与呈盲端的宫颈管相连,子宫解剖学 内口不明显,子宫峡部缺如,见表1[5~7]。

根据宫颈闭锁分型诊断标准,制定宫颈闭锁手术治疗方案如下: Ⅰ型宫颈闭锁,因闭锁的子宫峡部呈积血膨大的囊腔,囊壁为厚约6 mm的肌性组织,自阴道顶端行宫颈盲端造口,随积血的排出,子宫峡部肌肉收缩使囊腔缩小,黏膜创缘相应下垂,将宫颈创口的黏肌层创缘外翻对应间断缝合于阴道壁上皮创缘,可使成形后的宫颈管壁全部为光滑面,术后不需要宫腔置管来防止粘连,如无盆腔严重合并症,可保留患者的生理生殖功能,经会阴途径行宫颈成形术。Ⅱ、Ⅲ型患者,因闭锁段宫颈较长而且韧性大,很难打通,即使打通也会再闭锁,因此应切除子宫,待婚前再行阴道成形术。Ⅳ型患者,因该类患者无子宫峡部,孕期不能形成子宫下段而致不育,是否保留子宫可根据患方意见; 保留子宫者,须宫颈管内置管至宫颈外口创面全部上皮化,日后注意避孕[5~7]。

2 宫颈闭锁与阴道闭锁的关系

一对副中肾管发育为输卵管、子宫体、宫颈和阴道的上段,泌尿生殖窦发育形成阴道下段和外生殖器。阴道闭锁是由于双侧副中肾管融合后的发育障碍,多伴有宫颈闭锁,子宫内膜可有正常分泌功能,而宫颈闭锁是由于副中肾管垂直或侧面融合与重吸收发育过程缺陷造成,两者密切相关。解决宫颈闭锁的治疗问题,首先必须弄清阴道闭锁的畸形特征,及其与宫颈闭锁的关系。临床新型病例的发现,促进了疾病分型与发生学研究的进展。2002年北京协和医院[8]将先天性阴道闭锁分为两型: Ⅰ型: 指阴道下段闭锁,阴道上段及子宫发育正常; Ⅱ型: 指阴道完全闭锁,合并宫颈闭锁,子宫体发育正常或有畸形,子宫内膜可有正常分泌功能。在临床工作中,发现有阴道上段闭锁和阴道顶端闭锁病例,这些病例属于未分型的阴道闭锁病例。在对这些新型病例研究的基础上,我们对以上分型进行了补充完善,并进一步明确了宫颈闭锁与阴道闭锁的关系: 宫颈闭锁者,均合并阴道闭锁; 阴道闭锁者,除Ⅰ型外,也多合并宫颈闭锁。目前已发现的病例中: Ⅱ型阴道闭锁,合并各型宫颈闭锁;阴道上段闭锁,合并Ⅲ型宫颈闭锁; 阴道顶端闭锁,合并Ⅰ、Ⅳ型宫颈闭锁或合并始基子宫。对合并宫颈闭锁的阴道完全闭锁、上段闭锁以及顶端闭锁病例,可根据宫颈闭锁的分型诊断决定子宫的去留和阴道成形术的时机[9]。

3 宫颈闭锁手术治疗方案

因宫颈闭锁均合并阴道闭锁,治疗必须要首先打通闭锁的阴道,再打通闭锁的宫颈盲端,然后将两者相吻合。阴道闭锁合并宫颈闭锁有3种情况,需要分别设计手术治疗方案: 1阴道完全闭锁: 合并Ⅰ型宫颈闭锁者,应经会阴途径行人工阴道及宫颈成形术;合并Ⅱ、Ⅲ型宫颈闭锁,则应先行子宫切除术,待婚前3 ~ 6个月再行人工阴道成形术; 合并Ⅳ型宫颈闭锁者,则可根据患方要求,或行经腹会阴联合人工阴道及宫颈成形术,或先行子宫切除,待婚前3 ~ 6个月再行阴道成形术。2阴道上段闭锁: 合并Ⅲ型宫颈闭锁,应切除子宫并行阴道上段成形术。3阴道顶端闭锁: 合并Ⅰ型宫颈闭锁者,行经阴道宫颈成形术; 合并Ⅳ型宫颈闭锁者,应根据患方意见,或行经阴道宫颈成形术,或行子宫切除术。因此类患者月经排出障碍,并多有月经血倒流的情况,应限期手术,术时一般应行腹腔镜探查以处理盆腔病变。

4 人工阴道及宫颈成形术

对于合并阴道完全闭锁的Ⅰ型和要求保留子宫的Ⅳ型宫颈闭锁者,需要行手术难度较大的人工阴道及宫颈成形术[6]。人工阴道及宫颈成形术术式以人工阴道壁移植材料为区别。我院对Ⅰ型宫颈闭锁合并Ⅱ型阴道闭锁者25例,根据其盆腔情况和外阴解剖学状况,设计并成功施行了外阴局部皮瓣网状移植以及腹膜移植人工阴道及宫颈成形术。术后半年内均无痛经,半年以上随访18例,已婚8例,有6例9次自然妊娠,剖宫产分娩获3女婴、4男婴,1例孕早期自然流产2次。简要介绍如下。

4. 1术式的选择对于处女膜明显膨隆的患者,选择阴道前庭黏膜推进移植法; 对于处女膜有膨隆但游离皮瓣不能形成一定深度阴道的患者,选择阴道前庭黏膜联合局部阴股皮瓣旋转移植法; 对于阴道前庭发育较小,小阴唇也发育较小者,选择局部阴股皮瓣旋转移植法; 对于小阴唇发育较好者,选择部分小阴唇皮瓣移植法; 对于处女膜有膨隆,小阴唇也发育较好者,选择阴道前庭黏膜联合部分小阴唇皮瓣移植法;对于小阴唇发育较好者但游离皮瓣仍不能形成一定深度的阴道者,选择部分小阴唇皮瓣联合局部阴股皮瓣旋转移植法; 对于有盆腔病变需要剖腹探查者,可选腹部创口处游离壁层腹膜网状移植法。

4. 2术式介绍

4. 2. 1阴道前庭黏膜推进移植法在处女膜膨隆中央作一长4 ~ 5 cm的浅倒弧形切口,游离阴道前庭黏膜,前至尿道下沟、侧方达小阴唇基底部、后方达阴唇系带下约1 cm,并在其上划数个长0. 5 ~ 1 cm的纵形小口( 网状整形) 。阴道造穴达宫颈盲端,并自正中在穿刺针引导下造口( 可容1指松即可) 并排出积血,将阴道前庭黏膜创缘与宫颈黏肌层创缘对应间断缝合5 ~ 8针。顶压宫颈将游离的阴道前庭黏膜沿阴道穴壁向内滑行推进,并置入外覆凡士林纱布和中央有孔的阴道模型。留置导尿管,外阴纱布覆盖,“丁”字带固定。术后辅以顶压法。

4. 2. 2阴道前庭黏膜联合局部阴股皮瓣旋转移植法[10]自尿道口水平下1 cm处,沿小阴唇内侧基底向下达阴唇系带做一倒弧形切口,游离其间黏膜并予网状整形。阴道造穴并打通宫颈盲端排出积血。自阴道外口中部弧形向外上再转向内下,游离双侧阴股皮瓣各约5 cm×3 cm( 下外部切口距阴道外口约1. 5cm不切断以保持血供) ,皮瓣内侧缘对应间断缝合并网状整形。将前庭黏膜皮瓣和阴股皮瓣分别移植于阴道前及侧后壁,顶端创缘对应缝合于宫颈创缘,阴道壁移植皮瓣两侧创缘对应间断缝合成筒状,置入阴道模型。缝合阴股皮肤创口,阴股皮瓣外露创缘与阴道口创缘对应间断缝合。

4. 2. 3局部阴股皮瓣旋转移植法于阴道前庭相当于处女膜中部水平,沿小阴唇基底部做一倒弧形切口,弧底达阴唇系带,阴道造穴并打通宫颈盲端排出积血。游离局部阴股皮瓣约7 cm×4 cm并予网状整形,将两侧皮瓣内侧缘对应间断缝合。将阴股皮瓣顶端与宫颈创缘对应间断缝合,皮瓣侧缘间断缝合使成筒状后置入阴道模具。皮瓣外部创缘与阴道口创缘对应间断缝合。见图1。

A. 皮瓣设计并阴道造穴; B. 游离阴股皮瓣对应缝合并网状整形;C. 阴股皮瓣移植阴道穴壁

4. 2. 4部分小阴唇皮瓣移植法阴道造穴并打通宫颈盲端排出积血。自阴蒂下方约2. 5 cm弧形向上断离小阴唇,再沿各侧基底部向下切开达舟状窝,外侧皮肤基部宽约1. 5 cm不切断以保持血供,把游离小阴唇的折叠部剖开展平并网状整形,内侧缘对应间断缝合约7 cm,皮瓣上部创缘与宫颈创缘对应间断缝合,再间断缝合小阴唇皮瓣成筒状,置入阴道模型。皮瓣外部创缘与阴道口创缘对应间断缝合。残部小阴唇顶端下拉,缝合固定于阴道口两侧。见图2。

4. 2. 5阴道前庭黏膜联合部分小阴唇皮瓣移植法游离阴道前庭黏膜瓣与小阴唇皮瓣,阴道造穴并打通宫颈盲端排出积血,小阴唇皮瓣移植于阴道侧后壁及部分前壁,阴道前庭黏膜瓣移植于阴道前壁下段,皮瓣顶端创缘与宫颈创缘对应缝合,再将皮瓣对应缝合成筒状,置入阴道模型。同上法完成小阴唇成形。

A. 虚线为断离小阴唇线路; B. 游离小阴唇皮瓣网状整形后内侧缘对应缝合约 7 cm; C. 艾利斯钳夹拉出宫颈; D. 置入阴道模具,小阴唇残部角下拉移植于阴道口两侧( 右侧已完成)

4. 2. 6部分小阴唇皮瓣联合局部阴股皮瓣旋转移植法阴道造穴并打通宫颈盲端排出积血。同前法游离部分小阴唇皮瓣与阴股皮瓣,网状整形后间断缝合成筒状,移植阴道穴壁,顶端创缘与宫颈创缘对应间断缝合后置入阴道模型。

4. 2. 7游离腹膜网状移植法阴道造穴后,游离剖腹探查切口处壁层腹膜,网状整形后移植阴道穴壁,顶端与宫颈创口吻合后置入阴道模型,末端与阴道前庭黏膜创缘对应缝合。