重度先天性上睑下垂（共7篇）
重度先天性上睑下垂 篇1
先天性上睑下垂是眼科临床常见的疾病, 系因提上睑肌或动眼神经发育不全所致, 按上睑下垂的程度分为轻、中、重度。一般将睑裂高度在4mm以下, 肌力在4mm以下者为重度上睑下垂。临床上多采用额肌瓣悬吊术来治疗, 但常规的额肌瓣悬吊术操作复杂, 创伤较大, 术中出血多, 并发症多。为此, 笔者设计了改良单切口额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂20例25只眼, 疗效满意, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 临床资料
本组患者20例 (25只眼) , 双眼5例, 单眼15例。男性12例15只眼, 女8例10只眼, 年龄4～30岁。术前能配合者均行视力检查, 所有病例均行屈光、眼位、眼外肌、 眼底、提上睑肌肌力、额肌肌力检查, Bell现象为阳性, 新斯的明试验阴性, 本组病例均确诊为重度先天性上睑下垂。
1.2 手术方法
切口设计:按重睑成形术原则做上睑皱襞切口线用美蓝做标记, 单侧者应与对侧者上睑皱襞对称。标出眉额部皮下及眼轮匝肌下的分离范围:以眉弓中部为中心向两侧10～15mm为水平分离范围, 于眉弓上10～15mm为纵行分离范围。麻醉:局部浸润麻醉, 不合作者全麻。沿美蓝标记切开皮肤及皮下组织, 皮肤松弛者可适量剪除切口上方2～3mm菱形皮肤, 在眼轮匝肌与眶隔间向眶上缘钝性分离, 在眶上缘下方额肌轮匝肌交织处行一横行切口, 切开额肌纤维其中包含部分眼轮匝肌纤维。用血管钳夹住肌肉两端使其往下移, 于额肌及皮下组织间剥离直达眉上1～1.5cm, 注意勿损伤眉毛毛囊, 再于额肌与骨膜之间向眉上及两侧剥离, 范围与皮下剥离范围相同。经剥离后使眉中央部分额肌形成一片状肌瓣, 其两侧不必剪开, 压迫止血。分离睑板前眼轮匝肌束, 暴露睑板, 将肌束向下牵引。在额肌瓣之中央及两侧各做一根缝线, 在睑板上1/2处穿过睑板层间缝合固定, 缝线过程呈褥式。3针缝线先打活结, 观察上睑高度、弧度及有无内翻倒睫及睑缘切迹, 如有欠缺, 则需调整缝线, 满意后重新结扎缝线。恢复睑板前眼轮匝肌束的位置, 按重睑成形术缝合皮肤切口。结膜囊涂大量抗生素眼膏, 下睑做一牵引缝线, 向上牵引关闭睑裂。将牵引线固定于额部, 以保护角膜, 术眼绷带加压包扎。
1.3 术后处理
术后行抗生素及止血治疗2～3d。术后48h拆除绷带, 术眼滴抗生素眼药水, 睡前涂抗生素眼膏至术后睑裂闭合不全消失。术后7d拆线。拆线后即可进行额肌功能锻炼, 使额肌功能早期恢复。
2结果
2.1 疗效判定标准
矫正良好:双侧睑裂对称, 高度相差≤1mm (单侧眼者) , 或患眼平视时上睑缘位于角膜上缘下2mm (双侧者 ) , 眼睑开闭功能正常, 睑缘弧度自然, 重睑明显。 (2) 基本矫正:双侧睑裂基本对称, 高度相差 >1mm, 但≤2mm (单侧患者 ) , 或上睑缘位于角膜瞳孔上缘1mm以上 (双侧患者) , 眼睑开闭功能基本正常, 重睑尚明显。 (3) 矫正不足:双侧睑裂对称, 高度相差>2mm (单侧患者) 或上睑缘位于瞳孔上缘之下 (双侧患者) , 重险不明显或消失。 (4) 过矫:上睑缘在角膜上缘或角膜上缘以上。
2.2 结果
随访 6个月～3年, 本组矫正良好20眼, 基本矫正3眼, 矫正不足2眼 , 无过矫者。所有患者术后早期均存在眼睑闭合不全情况, 术后3个月都能恢复正常。未见睑内外翻、倒睫、感染等并发症。
3讨论
先天性上睑下垂多数是由上睑提肌发育不全 , 或支配它的运动神经发育异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外角和内角及上横韧带太紧, 或有过多纤维粘附于眶隔后壁, 限制了上睑提肌运动造成的。为了克服视物障碍, 患者常被迫仰头视物, 用力皱额, 影响美观。更严重的是影响儿童的视觉发育, 造成患眼形觉剥夺性弱视, 甚至对患者心理发育产生严重影响。重度上睑下垂治疗以手术为主。此类手术又分为直接利用额肌的额肌筋膜瓣悬吊术和间接利用额肌, 通过各种悬吊材料将额肌和睑板相连接的手术, 悬吊的材料有多种, 如丝线、硅胶、自体或异体阔筋膜等, 但后一类手术远期疗效不确切[1], 而额肌瓣悬吊术是作蒂在上方的眉部额肌瓣向下方转移 , 与正常的上睑提肌走向接近[2], 与睑板固定缝合, 以提起上睑, 达到矫正上睑下垂的目的, 是一种符合生理功能的动力性矫正[3], 适用于多数先天性肌原性上睑下垂的病例, 特别对上睑提肌肌力极差而额肌功能正常的重度上睑下垂病例, 是最佳的手术方法[4]。
目前, 由于直接利用额肌力量矫正上睑下垂的手术效果理想、持久、可靠, 加之术式的不断改良完善, 因此被广泛应用于眼科及整形美容外科临床中, 且有逐渐取代间接利用额肌力量手术方法的趋势。关于眉区和额肌的解剖, 额肌在冠状缝和眶上缘之间, 起始于帽状腱膜, 向下附着于眉的皮肤, 部分混入眼轮匝肌和皱眉肌的纤维中[5]。额肌瓣是属面神经支配、富有血管和活性的组织瓣, 比其他组织 (阔筋膜、异体巩膜) 更富有弹性, 取材方便, 也不会吸收, 更不会产生松弛[6]。同时额肌为横纹肌组织, 其活动主要为上下垂直滑行运动, 活动范围10～15mm。利用其较强的肌张力和主动收缩力, 提起上睑效果明显, 患者耸眉、皱额, 仰视现象消失。利用额肌瓣悬吊矫正上睑下垂手术效果如何关键在于额肌是否已发育完善及额肌肌力是否正常, 即肌力要在8mm以上[7]。额肌筋膜瓣浅面与皮肤前间隙紧密粘连, 分离时易出血。此外, 眼轮匝肌深面与额肌筋膜交界处有一粗大平行于眶上缘的静脉弓, 向内汇入眶上静脉, 向外在外眦附近与颞浅静脉属支相吻合。这均是造成术中大出血和血肿的原因。而额肌筋膜瓣深面与骨膜后间隙连接疏松, 易于分离, 但要注意避开眶上神经血管束, 即距眶上切迹 3mm是安全距离[8]。而在额部筋膜深面向上分离时, 分离高度不得超过眉上1cm, 以免损伤深面的眶上神经。
我院采用的改良手术优点主要表现在: (1) 单切口手术简化了手术步骤, 且创伤小。从美学角度上减少了双切口额肌瓣悬吊术后眉下缘切口产生瘢痕, 外形自然、美观, 患者易于接受。 (2) 术中制作轮眼轮匝肌与眶隔间隧道时, 以及分离额肌瓣时主要用弯钳钝性分离, 有别于以往术式中大量使用锐性分离的习惯, 术中出血少, 术后发生血肿机会小。 (3) 传统的利用额肌筋膜瓣悬吊治疗上睑下垂制作额肌筋膜瓣时在额肌缘切口游离缘之内侧需斜向内上方剪开10～15mm, 外侧斜向外上剪开10～15mm, 形成一个蒂在上方, 上宽下窄的额肌组织瓣, 操作较复杂, 创伤大, 且有损伤眶上血管神经束的潜在危险。在临床实践中笔者体会到, 游离额肌瓣术后能否具有良好的收缩功能, 是决定手术是否成功的关键。因为额肌的神经支配及主要血供均来自外侧, 若切断神经, 额肌将失去收缩功能而逐渐纤维化。而术中只做额肌筋膜的钝性分离, 内外侧角一般不剪断, 除非长度不够或张力过大时, 可在额肌瓣近内外眦角处做小切口加以松解。这样就避免了损伤眶上血管、 神经及面神经颞支的危险, 且对额肌损伤小, 可增强其提上睑的能力;同时形成的额肌瓣成扇形, 可以加大其宽度, 使额肌力量更均匀地分布到睑板, 术后睑缘弧度更佳;术中也无需剪除过多的额肌瓣, 简化了步骤。 (4) 传统的手术术中将额肌瓣缝合在睑板中、上 1/3交界处, 而笔者发现, 提上睑肌缩短术的睑板固定点在中、上 1/3交界处为好, 额肌瓣悬吊术固定点在此却易发生内翻倒睫, 固定点在中、下 1/3交界处又易造成睑球分离和睑缘外翻, 这可能是额肌和提上睑肌作用于睑板上的受力方向不同有关。因此, 选择将固定点定在睑板中央1/2处附近, 减少了内翻倒睫、睑球分离和睑缘外翻的发生。 (5) 悬吊组织在眼轮匝肌与眶隔之间走行可使活动更自如, 眼睛外形更好[9]。同时手术未切除、剥离部分睑部轮匝肌, 减少了因为损伤轮匝肌而导致术后泪膜不稳定的影响因素。术中未打开眶隔, 避免了眶隔内软组织肿胀压迫上睑提肌, 而使上直肌正常功能减退而导致的Bell现象消失, 保留了Bell现象对角膜正常的生理保护, 也避免了倒睫。因泪膜不稳定和 (或) 眼表面的异常造成的干眼, 会加剧眼睑闭合不全造成的暴露性角膜炎的症状。而本手术方法由于降低了对眼表环境的损伤, 也减少了暴露性角膜炎的发生率。
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重度先天性上睑下垂 篇2
【摘要】目的 研究提上睑肌短缩术与额肌筋膜瓣悬吊术治疗重度上睑下垂的临床效果。方法 将我院65例重度上睑下垂患者抽签随机分为研究组（35例，41眼）与对照组（30例，35眼），研究组采取提上睑肌短缩术治疗，对照组采取额肌筋膜瓣悬吊术，比较两组治疗的临床效果及并发症发生率。结果 研究组痊愈92.68%显著高于对照组71.43%，对比差异显著（P<0.05）；研究组并发症总发生率9.76%显著低于对照组37.14%，对比差异显著（P<0.05）。结论 提上睑肌短缩术治疗重度上睑下垂效果优于额肌筋膜瓣悬吊术，其不仅符合眼睑的生理功能，还具有较高的安全性。
【关键词】提上睑肌短缩术；额肌筋膜瓣悬吊术；重度上睑下垂
【中图分类号】R779.6 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0245-01
重度上睑下垂为临床常见疾病，主要因上睑提肌功能异常或动眼神经功能不全所致，大多为双眼，小部分单眼。重度上睑下垂指睑裂高度<4cm，肌力4mm以下。以往主要采取额肌筋膜瓣悬吊术治疗，尽管具有一定疗效，但眼睑外形较差，发生臃肿、上睑迟滞几率高[1]。提上睑肌短缩术在近年得到较多应用，并取得良好的临床效果。故本次研究围绕以上两种方式治疗重度上睑下垂的临床疗效进行分析，现将结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 将我院2011年7月至2014年12月65例重度上睑下垂患者纳入研究病例，共76眼，男41例，女24例；单眼50例，双眼13例；年龄11-30岁，平均（19.03±4.58）岁，均为先天性单纯性重度上睑下垂者，将以上患者抽签随机分为研究组（35例）与对照组（30例），两组性别、年龄等基线资料对比无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 研究组：术前检查患者上睑下垂程度，单侧患者根据对侧上睑皱襞弧度、高度用美蓝在患侧标记，健侧单睑根据重睑设计线设计上睑皱襞，双侧上睑下垂则设计切口。前期检查及设计完成后沿画切开皮肤，轻度分离，于切口下切除睑板前3-5mm眼轮匝肌，并做上睑缘中央牵引缝线，朝下方牵拉上睑。沿眼轮匝肌朝上钝性潜行分离，使睑板前提上睑肌腱膜、眶隔膜和其两者融合部，在眶隔膜融合线处及偏上2-3mm将眶隔膜水平剪开，用眼睑拉钩向上拉开隔后间隙内眶脂肪，下方是提上睑肌腱膜主体部分，腱膜朝上，于睑板上缘10mm左右可见提上睑肌表面中节制韧带，使用钝头蚊式钳由节制韧带朝上沿提上睑肌继续分离，至适合位置后在睑板上缘横向切断提上睑肌、Muller氏肌等，并且扩大分离至适当高度。向下牵引提上脸肌、Muller氏肌的肌肉镊子向下牵引，观察内外角作用牵制方向，后沿原提上睑肌两侧切口朝上将内角、外角、节制韧带剪断，观察肌肉活动度及弹性，完成提上睑肌游离后，以钢尺测得眶上缘处肌肉断端在钢尺上刻度，后朝下大力牵拉，以计算拉出长度，根据两者之差得出睑肌伸缩量。弹性15mm上行提上睑肌短缩治疗，将一组褥式缝线穿过预估缩短肌肉长度的中央，在睑板上中间浅层固定打活结，暂时中止操作，让患者平坐直视前方，对角膜和上睑缘的位置关系进行分析，矫正满意后在两侧加缝一组褥式缝线，穿过睑板后打结，最后切除缝线下2-3mm多余的提上睑肌。
对照组：结合患者外眼情况设计切口，局麻后沿重睑线将皮肤和皮下组织切开，剪除1-2mm皮肤一条及睑板前眼轮匝肌一条，使睑板暴露，于切口上缘眼轮匝肌下眶隔前朝上分离至眉下0.5cm处切开额肌纤维，在额肌和皮肤之间用眼科剪做锐性分离，在额肌和骨膜间钝性分离，分离后额肌筋膜瓣外侧剪0.5-1cm，内侧剪1-1.5cm，使额肌筋膜瓣无张力由眼轮匝肌下隧道朝下牵拉至睑板上缘，肌瓣褥式缝合在睑板1/3处，中间缝合1针观察高度，后内外各固定缝合1针，睑缘弧度自然，缝合皮肤切口形成重睑，在下睑处做Frost缝线，胶布固定头部并以绷带加压包扎，术后给予抗生素。
1.3 观察指标 ①痊愈：平视时上睑缘处于角膜上缘下1-2mm，单眼下垂患者与对侧正常眼基本平行，上睑缘护弧度自然、美观，睫毛方向正常，眼睛闭合不全≤2mm，闭合时下方角膜未暴露。欠矫：单眼患者上睑缘低于对侧1mm以内或上睑缘遮盖角膜上缘>2mm。过矫：上睑缘处于角膜上，>3mm的眼睑闭合不全，闭合时下角膜明显外露。②记录两组患者不良事件发生率。
1.4 统计学方法 选用统计学软件SPSS19.0对研究数据进行分析和处理，计数资料采取率（%）表示，组间对比进行X2检验，以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗效果比较
研究组痊愈92.68%显著高于对照组71.43%，对比差异显著（P<0.05）。见表1。
表1 两组治疗效果比较[例数（%）]
组别眼数痊愈欠矫过矫研究组4138（92.68）3（7.32）0（0.00）对照组3525（71.43）7（20.00）3（8.57）X2值 6.0162.6583.659P值 <0.05>0.05>0.052.2 两组并发症比较
研究组并发症总发生率9.76%显著低于对照组37.14%，对比差异显著（P<0.05）。见表2。
表2 两组并发症比較[例数（%）]
组别眼数眼睑闭合不全暴露性角膜炎上睑迟滞总发生率研究组413（7.32）0（0.00）1（2.44）4（9.76）对照组355（14.29）3（8.57）5（14.29）13（37.14）X2值 8.155P值 <0.053 讨论
目前临床主要通过额肌力量手术、增强提上脸肌力量手术来治疗上睑下垂，采取额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂可使上睑恢复正常高度，但术后上睑呈直线运动方向、局部组织解剖关系改变，眼窝深度变浅，眼睑可能出现内翻、外翻，难以达到满意的美学效果[2-3]。而提上睑肌短缩术是兼顾美容要求和生理功能的手术类型，但要求患者提上睑肌肌力在4mm以上，这样才能达到满意的矫正高度[4]，而提上睑肌肌力在4mm以下的患者采取提上睑短缩术效果不佳。
提上睑肌短缩术可将使上睑到达正常高度，且术后弧度自然，无上睑迟滞，无兔眼，半年后可消失，其主要优势在于上睑肌使上睑向上、后方运动，且紧贴眼球，眼睑活动符合正常生理现象，因此外观较为美观[5]。提上睑肌短缩术治疗关键在于肌肉缩短量的测定。本次研究中术中将提上睑肌充分游离后大力向下牵拉提上睑肌，用钢尺零位测量拉出长度，后放松使其自然回缩，得出肌肉端在钢尺上的刻度，以此计算出肌弹性。而缩短量以往主要是根据上睑肌肌力大小进行计算，而目前认为肌力差患者除肌发育不良外还有其他的因素，因此不可作为提上睑肌短缩术的禁忌症。另外眼睑位置高度受到诸多方面的影响，例如提上睑肌切断位置及肌肉的测量方法、医师的操作技术等，对此本研究在手术完成后缝合，固定肌肉，同时再进行调整，根据眼睑位置高低确定肌肉缩短量。同时还应彻底剪开提上睑肌肉外角和剪断节制韧带，部分学者认为完全剪断后会出现提上睑肌塌陷，影响矫正效果[6]，而本次研究未见相关不良事件发生，表示剪断节制韧带两侧后不会发生提上睑肌游离塌陷。
提上睑肌优势在于对眼睑的正常生理解剖结构无影响，且术后上睑活动符合正常的生理状态，睑缘弧度自然，美观性好，手术适用人群較广[7]。本次研究中研究组痊愈率显著高于对照组，且术后并发症低，表示其安全性较高，与葛志红[8]等研究结果相符。
综上，提上睑肌短缩术治疗重度上睑下垂效果显著，具有较高的临床价值。
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重度先天性上睑下垂 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年6月-2011年6月我院收治的重度先天性上睑下垂患者62例, 男40例, 女22例;年龄6～30岁;单侧52例, 双侧10例。
1.2 术前评估
(1) 排除后天因素及其他疾病:如外伤、重症肌无力、下颌瞬目综合征等其他疾病。 (2) 上睑下垂程度检查。在除去额肌力量情况下, 双眼平视时, 上睑缘位于瞳孔上缘, 为轻度上睑下垂;上睑缘遮盖瞳孔上1/3, 为中度上睑下垂;上睑缘下垂到瞳孔中央水平或以下, 为重度上睑下垂。 (3) 上直肌功能评价:如有上直肌功能障碍, 即眼球不能向上转动, 视为手术禁忌证[3]。
1.3 手术方法
1.3.1 皮肤切口设计:
按照堆成原则用亚甲蓝, 按双重睑线设计方法划线, 一般距离睑缘6～8mm, 单眼上睑下垂者比照对侧按照略低于健侧上睑皱襞高度划线。
1.3.2 手术操作:
(1) 麻醉。2%利多卡因 (含肾上腺素) 于皮下、眼轮匝肌及穹窿部结膜局部浸润麻醉, 注意穹窿部麻醉时结膜要有一定的隆起度。 (2) 分离上睑提肌。首先翻开上睑, 在穹窿部结膜颞侧做5mm长纵行切口, 用虹膜恢复器深入切口潜行分离结膜和上睑提肌及Muller肌, 沿术前设计线切开皮肤, 沿切口下唇分离皮肤至睑缘, 暴露眼轮匝肌层, 切除部分眼轮匝肌, 充分暴露睑板及睑板上缘提上睑肌, 将切口上方皮肤上拉, 用眼科剪将上睑提肌腱膜与眶隔后壁分开至相应高度, 直到上横韧带, 充分暴露上睑提肌, 长度要达到22mm, 宽度≥16mm, 在睑板上缘切断上睑提肌, 用肌肉镊夹起肌肉, 剪断内外角节制韧带, 分离后方穹窿部结膜, 向上分离至上横韧带, 将上睑提肌完全分离, 肌瓣具有良好活动度。 (3) 缩短上睑提肌。用3-0丝线在上横韧带及上睑提肌腱膜中央做一对褥式缝线穿过睑板试缝合与睑板中上1/3部位, 缝线深度适宜不能穿透睑板, 缝线做活结结扎, 去掉肌肉镊观察睑缘矫正情况, 中央一针一定要保证正对角膜正中或者稍偏内侧, 千万不可偏向于外侧影响术后美观, 术中睑缘最高点需调整至角膜上缘下1～2mm处, 或参考对侧重睑线位置, 不足处依靠睑板附着点前移, 打结的松紧度以睫毛略上翘为准, 然后根据上睑缘弧度及睫毛方向, 做内外2个等距离平行褥式缝线, 剪除多余的上睑提肌。 (4) 缝合皮肤。用5-0美容丝线先缝合内、中、外三对皮肤缝线, 缝合时一定要带上睑板或提上睑肌肌腱膜, 其余皮肤间断对位缝合, 术毕。
1.3.3 术后处理:
涂抗生素眼膏, 下睑缝线固定在眉部, 闭合睑裂, 术后冷敷及加压包扎1d, 口服抗生素, 隔天换药1次, 嘱患者每晚睡前涂抗生素眼膏, 3～5d拆除下睑缝线, 7～10d拆除皮肤缝线。
1.4 手术效果评定标准
平视时上睑缘遮盖角膜上缘1～2mm, 单眼患者与健眼对称, 弧度自然美观, 睫毛方向上翘, 闭合时下睑角膜无暴露者为良好;遮盖角膜上缘3mm, 双眼睑裂高度差>2mm为欠矫。未矫正或过度矫正, 睑缘变形的为矫正不良。
2 结 果
本组患者术后随访观察时间6～23个月, 平均13个月。62例患者中, 矫正良好59例, 矫正不足3例, 无矫正不良病例。3个月后睁眼与闭眼运动自如, 术后双眼对称, 眼睑弧度自然, 额纹变平, 无代偿头位, 所有患者对疗效均感满意。
3 讨 论
对于重度先天性上睑下垂, 传统的方法是采用额肌瓣悬吊术, 但该手术上睑开启只能是沿额肌方向垂直向上提拉眼睑, 改变了眼睑固有的局部组织解剖关系, 往往会造成眼窝变浅、眼睑内外翻、重睑弧度僵硬、视物时有明显皱眉等缺点, 难以满足人们日益增长的审美需求。而且术后眼睑内、外翻及倒睫、睑球分离、角膜炎等发生率较高, 远期随访睑裂变小, 手术疗效降低, 上睑迟滞现象明显[4,5,6]。所以, 戴成华[7]、郭小东[8]认为:对于上睑提肌肌力<4mm的重度先天性上睑下垂患者上睑提肌缩短术也是首选术式。
与传统的上睑提肌缩短术式比较, 改良式手术联合了传统的提上睑肌缩短及上横韧带悬吊及提上睑肌睑板附着点前徙, 最大限度的改变上睑下垂程度, 达到了较理想的效果。本改良术式有以下优点:可做到双重牵拉, 3次提升睑裂高度的效果。上横韧带是由上睑提肌肌鞘增厚所形成的一束肌腱膜位于眶隔后上睑提肌的前方, 距睑板上缘约22mm[9,10,11]。上横韧带虽在提上睑肌腱膜之上, 但与上睑提肌有纤维组织相连, 对上睑提肌收缩有一定的作用。将2个力量结合起来, 在利用缩短后上睑提肌附着点的变化, 达到了最大限度地矫正重度先天性上睑下垂。
经多年来临床实践表明, 采用改良式上睑提肌缩短术治疗先天性重度上睑下垂, 对改善“睡眼”症状取得了较理想的效果, 且该术式简单易学, 适合在基层医院广泛推广。
摘要：目的 观察改良式上睑提肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂的疗效。方法 对重度先天性上睑下垂患者62例行改良式上睑提肌缩短术, 观察其治疗效果。结果 术后6～23个月随访, 矫正良好59例, 矫正不足3例, 无矫正不良病例。双眼眼窝深度对称, 上睑缘弧度自然, 双重睑形成良好, 无严重并发症。结论 改良式上睑提肌缩短术治疗重度先天性上睑下垂患者, 在矫正畸形及改善外观的方面均达到良好的效果。
重度先天性上睑下垂 篇4
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2013年1月~12月期间, 本院收治的先天性上睑下垂患儿76例 (98眼) , 将其随机分为观察组 (38例, 50眼) 与对照组 (38例, 48眼) 。观察组男20例, 女18例, 最大年龄7岁, 最小年龄2岁, 平均年龄 (4.8±7.5) 岁;对照组男21例, 女17例, 最大年龄6岁, 最小年龄3岁, 平均年龄 (4.7±7.7) 岁。根据上睑下垂分级标准:轻度:下垂1~2 mm;中度:下垂3~4 mm;重度:下垂>4 mm。本次研究对象中, 轻度20眼, 中度59眼, 重度19眼。两组患儿年龄、性别、病情等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
观察组采用经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗, 按照重睑成形术设计单睑患儿切口线, 按照重睑高度设计重睑患儿切口线。给予全身麻醉处理, 沿线切开眼轮匝肌皮肤及上睑皮肤, 通过眶隔将露额肌、眼轮匝肌交汇处框上缘向上分离, 剥离额肌筋膜瓣, 贯通眶隔膜中下部, 形成滑车, 要求眶缘中央与切口保持平衡, 并根据患儿具体情况去除适当眶脂肪。利用眶隔膜滑车下隧道褥式缝合固定额肌筋膜瓣于睑板上, 确定上睑缘在角膜上缘后进行间断缝合即可。
对照组采用常规上睑提肌缩短徙前矫正术治疗, 患儿取平卧位, 设计切口线后给予局部麻醉, 按照切口线将皮肤切开, 剪除约2~3 mm宽的睑板前眼轮匝肌, 暴露睑板, 并向上分离眼轮匝肌, 显露上睑提肌与腱膜, 于其腱膜上、内、外位置分别作垂直切口, 分离其深浅两面。根据患者上睑下垂程度切除肌肉, 随后缝合即可。
1.3 疗效判定标准[1]
上睑缘对角膜上缘遮盖宽度<2 mm, 且形态自然、美观, 可视为满意;上睑缘遮盖角膜上缘宽度在2~3 mm, 可视为欠矫;上睑缘在角膜上缘以外, 可视为过矫。
1.4 统计学方法
采用SPSS19.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
观察组满意率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, aP<0.05
3 讨论
先天性上睑下垂属于眼科常见疾病, 主要是因上眼睑发育不完善或支配上睑提肌的中枢神经、周围神经缺陷引起的, 造成患者上睑上提肌功能出现障碍或因受损造成上睑下垂现象, 一般有部分遮住瞳孔及全部遮住瞳孔等, 不利于患者视觉功能的正常发育, 并且重度患者发生弱视及脊柱畸形现象可能性极高[2]。根据相关研究可知, 10岁以内均是儿童视觉功能发育及成熟的阶段, 且2岁左右是患儿视觉功能发育的最佳阶段, 因此对于上睑下垂患儿选择在该年龄阶段内进行手术, 可有效避免发生视觉障碍现象, 治疗效果显著[3]。手术是该疾病治疗的唯一方法, 早期治疗效果明显较高。
在本次研究中, 观察组患儿采用经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗, 对照组采用上睑提肌缩短徙前矫正术治疗, 观察组上睑下垂矫正满意率为82.0%, 显著高于对照组39.6%, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。由此可知, 经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术在先天性上睑下垂中的应用效果显著。额肌瓣悬吊术是现阶段先天性上睑下垂治疗的重要方法之一, 被称为是治疗先天性上睑下垂的“金标准”, 可根据患儿具体病情及相关适应证, 选择恰当的手术方式[4]。额肌瓣悬吊术在上睑下垂治疗中作用显著, 主要是由于额肌瓣主要受面部神经支配, 周围血管丰富, 且弹性较好, 横纹肌组织可进行上下垂体舒张或收缩, 因此提睑效果较为理想。但常规额肌瓣悬吊术中对原有组织形式造成一定破坏, 或一定程度影响了患儿额肌的扩张或收缩能力, 因此术后矫正效果一般。经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术是额肌瓣悬吊术改良后的一种手术方式, 术中有效避免了对眼部神经及血管造成损伤, 并可最大程度实现提睑效果, 因此术后眼部美观度较高[5]。
综上所述, 经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术在先天性上睑下垂患儿的临床治疗中具有重要的应用价值, 术后美观度好, 患儿满意率好, 可有效促进术后患儿视觉功能的正常发育与成熟, 值得在临床上进一步推广。
摘要：目的 观察经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂的效果。方法 76例 (98眼) 先天性上睑下垂患儿随机分为观察组与对照组, 各38例。观察组给予经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗, 对照组给予常规上睑提肌缩短徙前矫正术治疗, 比较两组患儿的临床治疗效果。结果 观察组满意率显著高于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂的效果显著, 值得在临床上推广。
关键词：经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术,先天性,上睑下垂,效果
参考文献
[1]刘艳艳.经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂临床分析.当代医学, 2012, 18 (4) :69-70.
[2]王崇玉.额肌瓣悬吊术治疗重度先天性上睑下垂.国际眼科杂志, 2013, 13 (1) :175-176.
[3]吕艳.经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂的护理分析.中国实用医药, 2012, 7 (28) :224-225.
[4]李晓阳.经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂.临床医学, 2012, 32 (7) :94-95.
重度先天性上睑下垂 篇5
关键词：经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术,先天性上睑下垂
通常情况下, 双眼上睑覆盖上方角膜约为1.5~2.0 mm, 而上睑缘低于正常范围时, 则被称为上睑下垂[1], 对患者面容美观造成影响。手术是治疗上睑下垂主要手段, 而选择合适术式减轻患者创伤、降低术后并发症是临床难点。现作者以36 例先天性上睑下垂患者为例, 采取经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗, 其效果分析如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料选取2013 年6 月~2014 年6 月本院接受手术治疗的72 例先天性上睑下垂患者, 患者平视时上睑缘覆盖上方角膜4~8 mm, 上睑提肌肌力<4 mm, 额肌活动幅度>6 mm, 按照术式不同分为观察组和对照组, 每组36 例。观察组 (40只眼) , 男21 例, 女15 例;年龄16~40 岁, 平均年龄 (27.1±4.8) 岁;对照组 (41 只眼) , 男20 例, 女16 例;年龄16~42 岁, 平均年龄 (26.8±5.4) 岁。两组患者一般资料比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。
1. 2 方法对照组患者接受常规额肌瓣悬吊术治疗。患者采取局部麻醉, 根据重睑术将上睑皮肤切开, 切除部分睑板前眼轮匝肌, 暴露睑板, 自额部方向, 前行分离皮肤与眼轮匝肌间至眉弓约2 cm, 充分暴露眼轮匝肌与额肌接合部, 横行剪开额肌约1.5 cm, 分离额肌和骨膜, 剪开额肌游离缘两端约1.0~1.5 cm, 形成上宽下窄可移动的梯形额肌瓣, 褥式缝合睑板中上1/3 处, 确保上睑弧度自然、匀称。根据重睑术缝合上睑皮肤切口, 下睑牵引缝线, 胶布贴于额部, 闭合睑裂, 术后加压包扎, 以安尔碘清洗切口。
观察组患者接受经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗。患者采取局部麻醉, 根据重睑手术距离睑缘4~5 mm作上睑皮肤切口, 深达上睑板表面, 切除切口下宽约4 mm眼轮匝肌, 暴露睑板。钝性分离眼轮匝肌表面至眉弓上方20 mm, 宽20~25 mm。在眶上缘下方额肌和眼轮匝肌交接处做横切口, 切开额肌纤维, 向上分离额肌纤维后眶隔, 于眶上缘临近处紧贴骨膜分离至眉上10 mm, 注意保护眶上部神经血管束, 作宽约10~20 mm额肌瓣。在上睑切开上方剪开眶隔膜, 向后方分离至眉下, 剪开眶隔膜, 左右分离, 制作眶膈后隧道。将额肌瓣穿过眶膈后隧道, 褥式缝合固定睑板中上1/3 交界处, 间断缝合切口, 深部固定睑板表面。下睑缘行一Frost缝线固定, 胶布固定额部, 避免角膜暴露。术后加压包扎, 清洁切口。
1. 3 观察指标与疗效评定标准根据患者上睑缘遮盖角膜程度判断患者手术效果, 观察两组并发症情况。治愈:患者上睑缘遮盖角膜<2 mm, 眼睑自然、美观;显效:上睑缘遮盖角膜2~3 mm, 睑裂闭合不全在<2 mm ;欠矫:上睑缘遮盖角膜>3 mm, 睑裂闭合不全在2~5 mm ;过矫:上睑缘超过角膜>1 mm, 睑裂闭合不全>10 mm[2]。
1. 4 统计学方法本次研究数据资料采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差 ( ±s) 表示, 采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 采用 χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者治疗效果比较观察组治愈率与显效率与对照组比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;而观察组无欠矫、过矫, 对照组欠矫率9.7%、过矫率7.3%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见表1。
注:与对照组比较, aP<0.05
2. 2 两组患者术后并发症比较两组患者术后随访3~12 个月, 观察组无并发症发生, 对照组术后并发症发生率9.8% (4/41) , 即4 例术后点状角膜炎, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
先天性上睑下垂是影响患者面部美观的常见症状, 也可能造成弱视。通常先天性上睑下垂的发生, 多是由于上睑提肌发育不全或缺损导致。目前对先天性上睑下垂的治疗以手术为主要手段。在手术治疗先天性上睑下垂时, 需明确患者病史, 准确测量患者眼睑位置和上睑提肌肌力, 以此确定眼睑矫正量, 使患者获得最佳美容效果。
常规额肌瓣悬吊术是治疗先天性上睑下垂的“金标准”[3], 额肌瓣悬吊术主要是对额肌瓣的制作, 对上睑下垂起到一定效果。但术中矩形额肌瓣会破坏患者原有组织, 对患者额肌扩张和舒缩能力产生影响, 会影响患者术后矫正效果, 且睑板受力不均匀, 致“三角眼”形成, 影响了患者术后面部美观。
经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术是目前治疗先天性上睑下垂常用术式, 术中操作较为直观, 以往通过丝线、阔筋膜、异体巩膜等中间物联系额肌与眼睑, 起到显著提睑的作用, 但术后悬吊力量会降低患者效果, 且抬眉、皱额等现象会影响患者美观。而采取经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术, 术中通过额肌瓣、舌状组织瓣直接采取移悬吊法, 无需连接物, 直接采用额肌力量, 可避免既往手术的不足。而且经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术的额肌瓣的蒂较阔, 存在血供和神经支配, 维持额肌收缩功能, 以免发生抬眉、皱额等现象, 以此保证患者面部美观。在此次研究中, 观察组治愈率与显效率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) ;观察组无欠矫、过矫, 对照组欠矫率9.7%、过矫率7.3%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。结果显示, 对先天性上睑下垂患者采取经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗, 可明显改善患者先天性上睑下垂现象, 恢复上睑下垂症状, 且术后无欠矫、过矫症状, 保证了患者术后美观。另外观察组无并发症发生, 对照组术后并发症发生率9.8%, 两组比较差异具有统计学意义 (P<0.05) 。由此可见, 经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂患者, 可降低患者术后并发症的发生率, 安全性高。另外经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术只需作一个皮肤切口, 多隐藏在重睑线部位, 外观良好。而且经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术手术范围广泛, 对重度上睑下垂、外伤性上睑下垂、眶部术后上睑下垂等患者, 均具有显著效果。
综上所述, 经眶隔后隧道额肌瓣悬吊术治疗先天性上睑下垂效果显著, 安全性高, 值得临床广泛应用。
参考文献
[1]李建强.显微手术治疗重度先天性上睑下垂疗效评估.中国实用眼科杂志, 2013, 31 (10) :1342-1343.
[2]孙健宇, 孔豫苏.提上睑肌折叠术在治疗先天性上睑下垂中的应用.贵州医药, 2010, 34 (8) :725-726.
重度先天性上睑下垂 篇6
1 临床资料
1.1 一般资料
2006年1月—2008年2月我院收治35例 (42眼) 先天性重症上睑下垂, 男19例, 女16例;单眼28例, 双眼7例, 年龄8岁～32岁;上睑提肌肌力<4 mm, 上睑遮盖上方角膜≥6 mm。
1.2 手术方法
用美兰按设计高度画出皮肤切口标志, 眼睑局部浸润麻醉, 距睑缘6 mm～7 mm切开皮肤, 皮下组织及眼轮匝肌, 在眼轮匝肌下方充分暴露睑板, 充分暴露提上睑肌, 伸进一肌肉夹, 夹住全层提上睑肌, 沿上睑板上缘剪断提上睑肌, 尽量把肌肉向下牵引 (可分离出富有弹性的提上睑肌20 mm～30 mm[1]) 。在要切除的提上睑肌上方2 mm～3 mm处内、中、外侧做三对褥式缝线。与之相对应睑板上做三对褥式缝线, 深达睑板1/2厚度以上, 不穿透睑板, 结扎并观察矫正是否满意, 以睫毛略上翘, 上睑缘在角膜上缘, 闭眼时无或仅有少许角膜暴露。睑缘弧度自然, 不能形成“三角眼”等睑畸形为标准, 切除多余肌肉 (20 mm～25 mm) 。用7-0丝线简断缝合皮肤, 其中第3针或第4针穿经上睑提上肌游离端或睑板上缘, 以便形成重睑, 其余对合皮肤创口缝合。术后包盖术眼, 每天换药, 5 d～7 d拆除皮肤缝线。
1.3 结果
术后随访6个月～18个月, 42眼均上睑闭合自如, 上睑缘可达正常位置。双侧对称, 术后可获重睑。术后1周内眼睑轻度闭合不全, 闭合时最大睑裂<3 mm, 不暴露角膜或有少许角膜外露, 但通过短时间内代偿逐渐好转, 未见暴露性角膜炎等并发症发生。
2 护理
2.1 术前护理
2.1.1 心理护理
本组病人由于眼球不能完全暴露, 导致睁眼困难影响美观, 给病人的心理和身体造成很大创伤;病人对手术缺乏了解, 存在有不同程度的焦虑、恐惧心理, 担心手术失败。针对病人恐惧、焦虑心理, 耐心向病人讲解本病的有关知识、手术目的、方法, 询问病人需求, 耐心倾听并解答病人的疑问[2]。通过与病人沟通, 消除病人的顾虑, 使病人能以良好的心态接受手术治疗。
2.1.2 术前准备
协助病人完善各项检查, 如三大常规、出凝血时间、心电图等。术眼用抗生素眼药水点眼, 嘱病人注意眼部卫生。术前晚给予镇静剂, 术前30 min按眼科护理常规剪睫毛、洗眼、冲洗泪道, 并用无菌敷料包术眼。
2.2 术中护理
心电监护, 若术中出现心律失常、疼痛加剧、心悸、恶心等, 提示可能损伤上直肌, 及时给予处理。
2.3 术后护理
2.3.1 一般护理
术眼加压包扎3 d～5 d, 取平卧位或半卧位, 减少头部活动, 防止伤口出血, 进易消化、富含纤维素、营养丰富的饮食, 忌辛辣刺激性食物, 保持大便通畅。
2.3.2 密切观察生命体征
注意术眼敷料, 若有渗液、渗血及疼痛等情况应及时处理。换药、点眼药水时严格无菌操作, 操作要细致、轻柔, 尽量减少不必要的组织损伤。嘱病人勿用手揉眼, 患儿做好肢体约束, 保持眼部清洁。
2.3.3 防止并发症发生
做好角膜护理, 可在术前用生理盐水湿润眼球或放置一湿润的棉片保护角膜, 术后在下睑缘置一牵引线, 将下睑向上牵引闭合眼睑, 包扎时不宜把纱布压得太紧以免纱布摩擦眼球。防止感染, 早期感染多出现于术后3 d～5 d, 在上睑或眉部切口处有红肿、疼痛或触痛, 甚至局部化脓。晚期感染多于术后数周或数月之后出现, 术后常规应用抗生素防止感染的发生。
3 讨论
矫正上睑下垂术式繁多, 大致可分为3种, 即部分切除和前徙提上睑肌、利用额肌、利用上直肌矫正上睑下垂, 只适用于轻度病人, 由于效果不确切, 术后并发症多, 目前已很少采用[3]。额肌筋膜瓣治疗重症上睑下垂, 易损伤眶上神经及血管, 从而引起术中出血较多, 术后额部感觉障碍[4]。传统提上睑肌缩短术, 上睑开启符合生理状态, 但手术操作复杂, 尤其是分离穹隆部结膜与Muller肌较困难, 导致手术时间延长, 术后反应重[5]。根据临床观察改良式提上睑肌缩短术治疗重症上睑下垂, 不破坏眼睑固有解剖特性, 上睑缘弧度及双重睑形成好, 双侧眼窝深度对称。手术扰动小, 术后反应轻, 手术操作简便易行。
先天性上睑下垂多为青少年, 由于眼睑无法上抬, 病人为了能够看清物体, 常需要后仰头部、皱额, 给日常生活带来很大的不便, 且影响容貌, 不愿与他人交往。在护理过程中加强与病人沟通, 建立良好的护患关系, 做好心理护理。针对护理问题进行原因分析, 采取相应的护理措施。加强健康教育, 正确指导病人用眼卫生和自我保护能力, 防止术后感染、并发症发生。加强基础护理, 严格无菌操作, 及时化解各种医护难点, 提高手术疗效和临床护理质量。
参考文献
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重度先天性上睑下垂 篇7
1 对象与方法
1.1 患者资料
从2008年12月—2014年12月6年间矫正复发性中重度上睑下垂225例346只眼, 术前测量患者提上睑肌肌力均小于6mm, MRD≤0mm, 所有患者均曾在外院行提上睑肌缩短手术, 术后最短10天, 最长25年, 单侧104例, 双侧121例, 80例眼睛有0.5mm到2mm闭眼不全, 排除重症肌无力上睑, 排除下颌瞬目综合征, 排除心、肺以及其他影响手术的疾病。术前常规检查睑裂高度, 上睑提肌, 额肌, 上直肌功能, 注意Bell现象是否正常。
1.2手术方法
1.2.1术前准备
女性避开月经期, 有使用扩血管药物及活血化瘀药物者术前两周停用, 术前2天禁止眼部化妆、结膜囊常规滴抗菌素类眼药水。
术前常规体检, 上睑下垂专科测量和评估 (包括视力与屈光状态、瞳孔检查、眼球突出度、眼球运动、斜视情况、复视情况、裂隙镜检查、泪液灯检查、泪液分泌状态、和甲状腺功能检查) 。
1.2.2麻醉方法
局部麻醉:术前15分钟结膜囊滴用表面麻醉剂, 上眼睑切口区用2%利多卡因局部浸润麻醉 (含1:100000的肾上腺素) 做切口皮下浸润麻醉及切口划线以下部分的睑板前浸润麻醉;2%利多卡因各1ml做眶上神经和滑车上神经阻滞麻醉。
1.2.3手术操作
(1) 消毒铺巾后设计并标记出上睑重睑线切口位置。
(2) 局部麻醉。
(3) 沿术前设计线切开皮肤, 用刀片潜行分离祛除设计范围内的疤痕性皮肤, 保留切口下软组织, 沿切口上唇皮下潜行分离1-2mm以松解皮肤与眼轮匝肌间的瘢痕粘连, 沿切口下唇上1mm垂直向下分离睑板前瘢痕性软组织, 暴露睑板, 沿睑板前潜行分离至睑缘上2mm, 彻底分离松解睑板前组织粘连。
(4) 然后沿睑板表面向上分离, 将提上睑肌腱膜沿白线向上推, 在提上睑肌腱膜和米勒氏肌之间向上分离, 分离大约3mm。
(5) 做结膜下浸润麻醉, 平行睑板上缘与切口等长度剪开米勒氏肌, 保留结膜。
(6) 在结膜下向上分离, 分离越过穹隆部约5mm左右, 暴露出适当范围的联合筋膜鞘 (CFS) , 以上所有分离解剖均边分离边充分止血, 在清晰视野下完成。
(7) 6/0 尼龙线将睑板悬吊缝合与一定高度的CFS上, 以睑板中上高度位置、以瞳孔为中心线参照, 在内、中、外各U型缝合一针, 此过程中求要患者配合在平躺位和坐位分别测量观察MRD、MLD大小, 闭眼不全的程度、眼睑迟滞的程度, 上睑缘轮廓的形状, 双眼对称性, 有无双眼复视。根据患者的上睑下垂严重程度, 最终会把患眼的MRD调整在+3 到+4 之间。
(8) 7/0 尼龙线做双眼皮成形固定缝合:将切口下唇的皮肤下眼轮匝肌以放射状方向与对应的睑板缝合固定, 自内而外间断缝合3-4 针, 缝合在睑板上的高度与下皮瓣宽度等高或略大于皮瓣宽度 (根据位置和计划形成重睑深度来定) 。
(9) 7/0 尼龙线做切口全层间断缝合, 然后做皮肤外翻连续锁扣式缝合。
1.2.4 术后管理
(1) 术后如果有闭眼不全的情况, 缝合牵引线将下眼睑上提闭合眼睛, 患眼用辅料覆盖2-3 天, 术后每天换药, 根据结膜水肿情况和眼睛闭合不全的程度, 牵引线术后48-72 小时拆除。术后五天完全拆线。
(2) 术后护理的重点是避免角膜干燥以及暴露性角膜炎的发生。为此要求术后睡觉时用眼膏涂抹覆盖暴露的眼裂直到闭上眼睛。
(3) 上睑下垂手术术后可能出现结膜水肿或结膜血肿, 轻度者可局部用类固醇类眼药水, 如严重可穿刺引流后, 涂红霉素眼药膏或四环素地塞米松眼膏。
2 结果
手术时间为2008 年12 月—2014 年12 月6 年间, 术后随访时间1 年到3 年, 判断标准:MRD改善>3mm且MRD ≥ 2mm, 睁眼无抬眉, 双眼皮折皱深度、长度、弧度适度为满意;MRD改善> 2mm且MRD为0-2mm, 双眼皮皱折深度、长度欠佳为改善;MRD较术前有改善但仍≤ 0mm为无效。其中对73 只眼睛做了二次调整, 调整时间最短为术后3 周, 最长为术后6个月, 所有眼睛都改善或者达到患者满意, 术前有睑裂闭合不全的患者, 术后恢复一年相比术前无闭合不全加重, 各切口局部均未出现明显的瘢痕增生, 重睑弧度美观, 对称度好。典型患者见组图1.
3 讨论
先天性上睑下垂是一种常见的眼科疾病。临床研究发现, 上睑下垂患者术前测量提上睑肌肌力差者并不完全是提上睑肌肌发育不良所导致, 所以术中松解横韧带, 并且同时打断提上睑肌的内外侧角, 加上超量的提上睑肌缩短术也能矫正一部分中重度提上睑肌肌力差者[1,2,3,4], 但因为对上睑悬吊系统的破坏, 利用这种方法往往会造成睑板受力不平衡, 术后眼球贴服力下降, 睑球分离, 成角畸形, 术后上睑漂浮外观, 给人不自然的感觉。而且由于张力过大, 术后往往造成眼睛闭合不全等严重并发症, 而且采用提上睑肌肌超常量缩短治疗中重上睑下垂这类患者短期即使过矫, 使上睑缘高度高于角膜上缘1-2mm, 远期疗效仍欠矫明显, 从而导致复发, 第2 次手术由于组织粘连, 疤痕形成较多, 因而在做各步骤钝性分离时, 组织间隙出血较多, 而术中血肿的形成, 组织间隙出血较多, 又会造成更多的瘢痕形成, 难度较大, 而且直接影响手术效果[5,6,7], 所以临床上常常采用额肌瓣悬吊术, 但额肌手术改变了上睑运动的方向, 外观死板, 特别是成年患者, 术后长期存在的睑裂闭合不全, 重睑弧度僵硬或形成不良等不美观给患者带来很大压力[8,9,10]。我们从2008 年开始, 对于这类患者我们采用联合筋膜鞘悬吊术给予矫正, 取得了不错的临床效果。人体解剖证明联合筋膜鞘 (CFS) 是有弹力的筋膜组织结构, 是位于上直肌和提上睑肌之间的肌外鞘, CFS为一致密的结缔组织鞘膜, 其弹性纤维含量与提上睑肌很接近[11,12,13], 这是我们利用上穹窿联合筋膜鞘悬吊技术矫正中重度上睑下垂的重要基础, 我们将上眼睑的睑板悬吊固定于CFS上, 利用CFS悬吊的力量和提上睑肌的收缩力量使下垂的上眼睑达到适当的高度并且具有一定的运动度, 眼睑的高度可通过调整CFS的上下位置和睑板的上下位置来决定。我们认为利用联合筋膜鞘治疗重度上睑下垂是一种有动力的悬吊技术, 动力来自于提上睑肌的肌肉收缩, 我们的依据是:相关研究表明, 1、术前用Berke氏法测量提上睑肌肌力与实际提上睑肌肌肉的弹性和收缩功能并不完全一致, 所以术前检查肌力差者并不完全是提上睑肌肌肉发育不良所致, 大部分上睑下垂患者的提上睑肌依然存在动力[13,14,15], 动力的传导障碍是重要的原因, 我们在手术中, 用镊子牵拉住解剖出来的CFS时, 嘱患者睁眼闭眼动作, 能够感受到深部提上睑肌运动的力量, 这也表明, 上睑下垂的提上睑肌肌力并没有完全丧失。2、利用上直肌矫正上睑下垂手术, 因术后复视发生率高而淘汰, 我们在该手术中如果没有把上直肌和提上睑肌适当分开, 而一起缝合到睑板上时, 发现病人立刻出现垂直复视, 只有适当将上直肌分开, 在靠近提上睑肌一面的联合筋膜鞘部分重新悬吊缝合后, 患者的垂直复视马上消失, 而且能更好地获得上眼睑的高度, 这说明CFS悬吊术的力量来源于提上睑肌, 而不是上直肌。