肝总管损伤（精选8篇）
肝总管损伤 篇1
腹腔镜胆囊切除术中转开腹比较常见, 对于腹腔镜操作者来说基本都遇到过, 只是操作熟练者相对少些。即使操作再熟练, 当遇到胆囊三角情况特殊或罕少见变异时, 也难免会造成损伤或导致中转开腹, 本例因胆囊管过短或伴Mirizzi综合征造成肝总管损伤导致中转开腹比较常见, 积累或借鉴经验在一定程度上能减少肝总管损伤的发生。
1临床资料
患者蒋某, 女性, 24岁, 因反复右上腹隐痛8年于2004年3月5日经门诊收入院。1996年无明显诱因出现右上腹隐痛, 阵发性加重, 并向右肩背部放射, 劳累或进食油腻后显著, 无畏寒、发热、黄疸等不适, 未引起重视, 自服消炎药缓解。2004年2月在外院体检超声发现胆囊结石, 门诊以胆囊结石收住我科。发病后, 饮食及睡眠正常, 大小便正常。查体:T 36.3℃, 脉搏 66次/min, 呼吸 18次/min, 血压120/70mmHg (1mmHg=0.133kPa) , 一般情况好, 皮肤及巩膜无黄染, 心肺无特殊。专科情况:右上腹压痛, 未及反跳痛, 莫菲氏征阴性, 未及包块。B超检查示胆囊内多个强回声团, 大小约0.8～1.8cm, 伴声影。2004年3月7日在全麻下行腹腔镜下胆囊切除术 (四孔法) , 术中探查见胆囊大小约10cm×4cm×3cm, 浆膜层稍充血, 胆囊体部与周围组织无粘连, 胆囊张力不高, 胆囊颈部有一枚约1cm×0.8cm×0.8cm大结石嵌顿, 三角区水肿、粘连, 解剖不甚清楚, 提起胆囊壶腹部, 小心切开胆囊颈部浆膜层, 见胆囊动脉从胆囊后侧绕过胆囊, 分离胆囊动脉后置钛夹钳闭、切断, 仔细分离胆囊管, 直径约0.8cm, 确认进入胆囊壁后, 分离并置钛夹钳闭、切断, 继续向胆囊床分离, 切除胆囊。冲洗创面, 见距肝门下1cm处有胆汁外渗, 疑有胆总管损伤。先从脐部戳口取出胆囊, 见胆囊颈部有一约1cm长管状组织, 与其紧密相连, 未寻及胆囊管。剖开胆囊至其颈部, 见1cm×0.8cm×0.8cm黑褐色结石嵌顿, 取出结石后见颈部囊壁有0.2cm×0.2cm裂孔进入管状组织, 确诊为胆囊管过短畸形、肝总管损伤, 中转开腹, 取右侧旁正中切口, 长约12cm, 进腹探查后确认肝总管在距左右肝管1cm处横断, 直径约1cm, 有胆汁外漏, 远端胆总管断端直径约0.8cm, 上、下游离肝总管及胆总管, 对合无明显张力, 做牵引线, 用1号可吸收线行端端吻合, 在吻合口下方胆总管前壁另做0.5cm纵行切口, 放置T管, 上臂超过吻合口以支撑管壁利于胆汁引流, 在T管上下端各间断缝合1针固定, 从T管注入生理盐水50ml, 吻合口无液体溢出, 在温式孔置乳胶引流管1根, 两管分别从腹壁戳孔引出体外并缝合固定。术后病理检查示胆囊已剖开, 长10cm, 直径1.5～2cm, 胆囊颈部不明显, 壁厚0.3cm, 囊内见破碎结石数枚, 慢性胆囊炎, 胆石症。术后1周内T管引流量45～210ml, 腹腔引流量15～180ml, 腹腔有胆管瘘出现, 腹部B超示腹腔积液, 液性暗区深3cm, 肝周积液暗区深3cm, 宽12cm。2004年3月18日将腹腔引流管拔除, 重置细引流管, 无腹腔积液溢出, 挤压“T”型管周围皮肤有胆汁溢出, 在“T”管旁再放置一根细引流管, 以利胆汁引流, 妥善固定。进一步检查腹部CT发现膈下间隙明显积液, 是膈下积液包裹形成, 在B超引导下行肝上间隙穿刺引流术, 取右侧第8肋间隙液中线横切口, 长约0.5cm, 切开皮肤后, 置入带有导丝的猪尾导管MAC-LOCTM8.5FR, 进入腹腔后, 边退出导丝边继续插入导管, 插入导管约10cm, 拔除导丝, 可见胆汁流出, 再收紧拉线固定使导管头部呈猪尾状。接无菌袋, 共引出暗黄褐色液体850ml, 固定导管。2004年4月14日复查CT示膈下间隙积液已吸收, 脾大, 19日开始逐渐夹闭T管, 22日完全夹闭T管腹腔引流管无明显引流液流出, 25日拔除腹腔引流管, 带T管出院, 嘱其6个月后行T管造影及拔除T管。
2讨论
正常胆囊管开始先向上, 然后转向左下连于肝总管右侧壁, 汇合处成锐角。胆囊管变异很多, 一般有以下几种: (1) 胆囊管与肝总管平行向下, 经一段距离后再连通; (2) 胆囊管绕至肝总管的前后或左侧再连通; (3) 胆囊管与右肝管相连通; (4) 胆囊管过短; (5) 有副肝管汇入胆囊管, 然后胆囊管与肝总管连通; (6) 胆囊管直接进入十二指肠。总之, 在胆道手术时要仔细辨认, 正确处理, 以免造成不良后果。而Mirizzi综合征 (MS) 是由于胆囊管或胆囊颈结石崁顿, 胆囊管逐渐扩张, 引起胆囊管或胆囊颈炎症, 使胆囊管、胆囊颈肿胀, 壁增厚, 波及或压迫肝总管使之管腔变窄, 上方胆汁流出受阻, 胆压升高, 肝内胆管扩张, 发生梗阻性黄疸。Didaka强调胆囊管解剖变异与MS发生有关。主要临床表现为胆绞痛、梗阻性黄疸及反复发作。发病率低, 发病率在0.5%～1.0%之间, 以压迫胆总管部分梗阻、复发性胆囊炎为特征, 1989年Csendes等将MS分成四个阶段即四型, Ⅰ型为结石仅压迫肝总管;Ⅱ型为胆囊胆管瘘形成, 瘘口小于肝总管周径的1/3;Ⅲ型瘘管口径超过肝总管周径的2/3;Ⅳ型为瘘口完全破坏了肝总管或胆总管侧壁。1999年Khan等依据手术方式把MS分为两型, 仅行胆囊完全或者部分切除的病例属于Ⅰ型, 如需要胆瘘修补或者胆管整形修补、T管引流以及胆管空肠吻合的均属于Ⅱ型。目前以Csendes分型临床应用较为广泛, 敏感性和特异性分别达到97%和100%。术前超声检查、PTC、ERCP和MRCP有助于确定诊断。MS的治疗原则是切除胆囊、取净结石、解除梗阻、修补胆管缺损及瘘口、通畅胆汁引流。由于胆囊管或颈结石崁顿, 反复发作性炎症加上解剖变异, 胆囊三角往往粘连严重, 组织增厚, 解剖不清, 分离困难, 术中极易误扎或损伤肝外胆管, 尤其是胆囊-胆管瘘的患者。宜先切开胆囊底部, 吸进胆汁, 取出结石, 用细尿管或探针探明胆道结构, 或行胆管造影, 明确解剖关系、结石部位、有无胆管瘘的形成及瘘口大小等, 根据具体探查情况采用不同手术方法, MSⅠ型可行保留胆囊管的胆囊切除或胆囊部分切除术, 对于极少数无胆囊管患者, 需保留足够的胆囊颈, 并将其缝合, 以避免结扎引起肝总管或胆总管扭曲狭窄。当胆囊三角炎症较重, 难以解剖时, 完全切除胆囊比较困难, 可采用逆行切除胆囊大部, 将参与胆囊壁黏膜剥除或烧灼, 缝合浆肌层即可。取出结石后, 受压的肝总管即可自行复原。其缺点是胆囊黏膜破坏不完全, 残留的胆囊管和部分胆囊组织可以造成胆囊管综合征, 或逐渐形成小胆囊或假胆囊, 导致术后复发, 需再次手术。Ⅱ型瘘口较小, 可采用胆囊部分切除、瘘口缝合修补、T管引流术。胆囊部分切除后, 可吸收线直接缝合修补瘘口, 或者使用良好血运的胆囊壁修补瘘口, 在其上方或者下方切开胆总管置T管支撑引流, 切不可经瘘口放置T管, 因其周围管壁组织愈合能力差, 术后易发生胆瘘和胆管良性狭窄。T管横臂应超过瘘口修补术以支撑和引流的作用, T管放置时间3～6个月为宜。Ⅲ型瘘口较大, 可行胆囊瓣修补瘘口术, 但是术后发生胆瘘的风险较高, 特别是瘘口较大或胆管损伤可能性较大患者, 胆肠吻合更为适宜。Ⅳ型采用胆总管或肝总管Roux-en-y吻合术较为适当, 较少发生胆道逆行感染或吻合口狭窄。
收稿日期2012-07-13
关键词：胆囊管过短,腹腔镜,胆囊切除术,中转开腹,肝总管损伤
肝总管损伤 篇2
1、每个患者在药物治疗期间，特别是用新药治疗时，要注意监视各种药物的不良反应，并定期测定血、尿常规和肝、肾功能。
2、对既往有药物过敏史或过敏体质的患者，用药时应特别注意。
3、对肝、肾病患者，新生儿和营养障碍者，药物的使用剂量应审慎。
4、一但出现肝功能异常或黄疸，应终止治疗。
5、对有药物性肝损害史者，应避免再服相同或化学结构相似的药物。
最伤肝的常用药物：
抗结核药物：利福平、异烟肼、乙胺丁醇等;
抗肿瘤药物：环磷酰胺、甲氨叠呤、5-氟尿嘧啶、卡铂、顺铂等;
调降血脂类：他汀类(阿托伐他汀、洛伐他汀)、非诺贝特、氯贝丁酯、烟酸等;
类固醇激素：雌激素类药物、口服避孕药、雄性同化激素等;
心血管药物：胺碘酮、华法令、钙离子拮抗剂等;
抗风湿药物：消炎痛、芬布芬、阿司匹林、吲哚美辛等;
抗生素：氯霉素、罗红霉素、酮康唑、青霉素类、磺胺类等;
抗过敏药物：异丙嗪(非那根)、氯苯那敏(扑尔敏)、氯雷他定(开瑞坦)等;
抗溃疡药物：西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等;
治发烧的药物：百服宁
抗真菌的药物：达克宁(口服)
肝总管损伤 篇3
1材料与方法
1.1材料
中国大白兔,体重( 1. 30 ± 0. 12) kg,湖北医药学院实验动物中心提供。柴胡( p H = 5. 7) 、金钱草( p H = 6. 2) 、虎杖 ( p H = 5. 4) : 十堰市太和医院将柴胡、金钱草、虎杖分别用蒸馏水浸泡30分钟后,再煎煮30分钟后过滤,制成100% 浓度 ( g/m L) 的水煎剂备用。JH - 2肌肉张力传感器: 北京航天医学工程研究所; WH - 400SE型恒温平滑肌槽和BL - 420生物信号记录系统: 成都泰盟科技有限公司。
1.2方法
1.2.1动物分组将21只中国大白兔随机分成3组,雌雄不拘,柴胡(n=7)、金钱草组(n=7)、虎杖组(n=7)。
1. 2. 2标本制备、给药及张力测试兔禁食不禁水24小时后用橡胶槌击其头枕部,立即剖开腹腔,找到肝脏后,用玻璃分针将附着肝脏内的胆囊肝叶切除,沿胆总管分支的位置开始向肝总管分离至肝左管、肝右管分叉处,从中分离出肝总管,制成约1. 5 cm的肝总管标本,一只动物最多只能做2个标本。放入通有混合气体( 95% O2和5% CO2) 的Krebs中, 将离体标本一端固定于标本板的小钩上,另一端连接于张力换能器应变小梁小孔上,置于有10 m L krebs的恒温( 37℃ ) 溶槽内。在Krebs中不断通人混合气体( 30个气泡/min) , 保证连线悬空与张力换能器小孔连接、通气。调整前负荷为2 g,将张力换能器与BL - 420生物信号记录系统接通,稳定30分钟后,描记兔离体肝总管张力曲线,记录5分钟曲线作为对照,再记录给药后40分钟的张力变化曲线,并与给药前比较。
1.2.3统计方法所有数据以均数±标准差(±s)表示,经t检验确定实验结果的差异显著性。
2结果见表1。
与给药前比较* P < 0. 05,**P < 0. 01
柴胡、金钱草、虎杖水煎剂制成100% 浓度( g/m L) 的滤液备用,采用累积加药法,每5分钟递增性加药,当柴胡剂量为150 mg/m L,肝总管张力开始增加,300mg/m L时作用最大,升高率约为21. 07% ; 肝总管张力持续增加约40分钟。 金钱草剂量为400 mg/m L时,肝总管张力开始增加,480 mg/ m L作用明显,760 mg / m L作用最大; 升高率约为3. 18% ; 随后张力维持40分钟左右开始恢复。虎杖水煎剂17 mg/m L时,肝总管开始舒张,浓度达到102 mg/m L时,肝总管张力明显降低,降低率约为18% ,
3讨论
胆囊为贮存和浓缩胆汁的囊状器官,呈梨形,长8 ~ 2cm,宽3 ~ 5cm,容量40 ~ 60m L。胆囊底的体表投影位于右腹直肌外缘或右锁骨中线与右肋弓交点附近,胆囊发炎时, 该处可有压痛。肝管与肝总管,肝左、右管分别由左右半肝内的毛细胆管逐渐合成,走出肝门之后即合成肝总管,肝总管长约3cm,下行于肝十二指肠韧带内并在韧带内与胆囊管以锐角结合成胆总管[5]。胆囊炎、胆石症急性发作时经常右胁疼痛为主,多因肝气郁结,湿热蕴结,肝胆火炽,肝胃不和所致。柴胡为入胆经之药,疏肝解郁必不可少,治疗胆胀必须; 药理研究发现柴胡有利胆、抗脂肪肝、促进肝脏解毒作用[6]。现代药理学研究认为,柴胡疏肝散加减主要可促进下丘脑和海马多巴胺 ( DA) 神经兴奋,反复给药可使DA神经兴奋,但抑制5 - 羟色胺神经功能,影响中枢神经递质代谢,具有抗抑郁功能[7]。虎杖入肝经血分,能活血散瘀通经,故常用于血瘀诸证,如急性黄疸型传染性肝炎、湿热黄疸、胆囊结石、Hbs Ag阳性慢性活动肝炎; 具有抗病原微生物作用,对金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、卡他球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌、单纯疱疹病毒均有抑制作用[8]。金钱草入肝、胆、肾、膀胱经,药理作用排石,主治胆囊炎、胆石症、黄疸、肝炎、泌尿结石、非细菌性胆道感染等[9]。实验中虎杖舒张肝总管平滑肌,有利肝胆汁排出,保持管道通畅,柴胡和金钱草具有增强肝总管收缩作用,金钱草收缩肝总管作用需要的药量比柴胡大,而柴胡增加肝总管张力作用比金钱草的能力强。提示: ⑴ 湿热性黄疸、胆囊炎,用虎杖、金钱草等,治疗胆结石,虎杖为主药; 胆囊结石,胁痛腹胀者选用金钱草、茵陈、柴胡等相伍; ( 2) 肝总管感染、肝总管结石,气滞血瘀不畅,可考虑应用虎杖、金钱草、柴胡,但金钱草用药量要比柴胡大。( 3) 祖国医学对不同肝、胆、脾、胃疾病可同治,中药对不同部位平滑肌其作用各一,各单味药利胆作用都有其各自的侧重点,重新组合方剂,可互相促进、互相弥补。尤其是通过B超确诊的肝、胆、胆囊管、肝总管等不同部位病症治疗,临床用药更有针对性实效性,具有指导性意义。
摘要：目的:探讨柴胡、金钱草、虎杖对兔肝总管的作用。方法:将离体肝总管置入37℃10 m L恒温麦氏浴皿krebs液中,采用BL-420生物信号记录系统,描记肝总管收缩张力曲线。结果:水煎剂柴胡、金钱草可增强兔肝总管平滑肌收缩张力,与药前比较差异具有显著性意义(P<0.01或P<0.05);柴胡增加肝总管张力作用约为金钱草的6.62倍;而虎杖使肝总管活动降低,与药前比较差异显著(P<0.05或P<0.01)。结论:虎杖松弛肝总管,保持胆道通畅;而柴胡、金钱草加强肝总管收缩作用,促进肝总管蠕动,药物互相配合使肝总管收缩、舒张,有利于胆汁排出。
肝总管损伤 篇4
1 对象与方法
1.1 对象
选取2011年6月—2012年6月我院收治的72例肝内胆管结石患者作为研究对象, 年龄在25~79岁之间。其中, 男22例、女50例。将72例患者分为36例LCBDE组和36例开腹手术组 (对照组) 2组, 2组平均年龄分别为 (62.4±16.9) 和 (61.2±16.4) 岁。有急性胆管炎、胰腺炎以及怀疑肿瘤阻塞等不宜手术的患者排除在研究之外。研究并记录2组患者手术时间、术后可以进食时间、住院天数、ICU入住率、医疗费用以及术后并发症等基本资料。该研究术前皆征得患者或患者监护人知情同意并获得医院伦理委员会审核批准。
1.2 手术方法
LCBDE组:用四孔法。在腹腔镜下游离并夹闭胆囊管, 于胆总管前壁没有血管的区域游离并切开胆总管一二厘米, 同时电凝出血点。用可旋转弯式鸭嘴钳经剑突下置入主操作孔进行胆总管探查并取石, 然后将纤维胆道镜置入主操作孔, 同时核查左右肝管和胆总管是否存在结石残留, 并使用胆道镜网篮把结石进一步取干净;取出结石后进一步认真冲洗胆道, 确认胆道通畅后, 将“T”管 (已修剪好) 通过主操作孔引入到腹腔, 并置入胆总管内。胆总管切口下端置管前先用4号可吸收线间断缝合1针, 在置管后先打结, 然后再酌情在切口上方进行间断或8字缝合1针, 其后即可开始在腹腔镜下切除胆囊。在胆总管切口处、胆囊床喷洒生物蛋白封闭剂。从右肋缘下锁骨中线穿刺孔将“T”管引出体外并进行双重固定。将引流管于Winslow孔置人并于腋前线穿刺孔处引出体外并固定。对照组:除传统开腹手术外, 其余同LCBDE组。
1.3 统计方法
采用SPSS 13.0软件统计处理, 连续变量资料采用±s表示, 计量资料用t检验, 计数资料用χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组患者的一般资料比较
LCBDE组和对照组患者的平均年龄、性别构成、入院时间与手术时间间隔等一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。
2.2 2组患者手术结果对比
LCBDE组和对照组手术结果比较见表2。2组在住院天数方面差异无统计学意义 (P>0.05) ;LCBDE组的手术时间、术后ICU入住率明显少于或低于对照组, 2组数据相比差异皆有统计学意义 (分别t=20.379 3, P<0.01;χ2=24.67, P<0.01) ;LCBDE组患者术后可以进食时间、医疗费用都比对照组要短或低, 2组数据相比, 差异有统计学意义 (分别t=2.828 4, P=<0.01;t=3.087 0, P<0.01) 。
注:LCBDE—腹腔镜胆总管探查, 对照组—开腹手术组。将2组资料分别进行比较, 均P>0.05。a为χ2值。
注:LCBDE组—腹腔镜胆总管探查 (取石) 组;对照组—开腹手术组。a为χ2值。
2.3 2组患者术后发生并发症情况比较
LCBDE组和对照组术后发生并发症例数比较见表3。2组患者皆未发生胆道狭窄和胆道出血;LCBDE组和对照组胆瘘发生率分别为2.8%和8.3%, 但两者相比, 差异无统计学意义 (χ2=1.058 8, P>0.05) ;LCBDE组患者术后感染发生率为2.8%, 明显低于对照组的25.0%, 差异有统计学意义 (χ2=7.432 3, P<0.01) 。
注:LCBDE组—腹腔镜胆总管探查 (取石) 组;对照组—开腹手术组。
3 讨论
肝内胆管结石尽管是一种良性疾病, 却容易引起严重并发症, 甚至可以导致结石患者死亡。肝内胆管结石术后存在结石容易残留或复发的问题, 因而肝内胆管结石的治疗难度比较大[3,4]。国外有研究发现LCBDE治疗胆结石比传统的开腹手术产生的并发症要少, 且临床疗效更佳[5]。
LCBDE治疗胆结石的优点:微创, 创伤小, 不会破坏括约肌, 保证括约肌功能完整;高效, 疗效可靠, 可一次性解决部分胆道疾病;安全, 并发症少;术后康复快;所需医疗费用低, 降低了广大患者的看病负担[6,7]。
LCBDE和内镜下逆行胰胆管造影术 (ERCP) 都是目前清除胆结石的最常用方法, 但ERCP比较适合伴有一些严重疾病的患者, 而腹腔镜联合胆道镜治疗则更适合一般患者。Short等[8]的一项回顾性研究发现, 与腹腔镜辅助的ERCP相比, LCBDE可以缩短患者的住院天数并降低其医疗费用, 而其术后发病率却和ERCP相似甚至要低。
我们的研究显示, LCBDE治疗肝内胆管结石的手术时间、术后ICU入住率明显少于或低于开腹手术 (P<0.01) ;LCBDE组患者术后可以进食时间、医疗费用都比对照组要短或低 (P<0.05) , 这说明LCBDE治疗胆结石无论是治疗效果还是在降低医疗花费方面都要比传统开腹手术有优势。同时, LCBDE组患者术后感染例数为1例, 明显低于对照组的9例 (P<0.01) , 这说明传统开腹手术术后发生并发症尤其是感染的概率要高些, 而LCBDE治疗胆结石相对安全可靠。
腹腔镜联合胆道镜治疗胆结石过程中, 如果胆结石为肝内胆管结石, 纤维胆道镜及取石网皆无法抵达, 或肝总管与胆囊管汇合处由于生理变异导致插入纤维胆道镜有一定难度时, 或胆道镜处理结石比较困难时应及时中转开腹[9]。随着中国卫生医疗水平的不断提高, 相信LCBDE技术必将得到进一步的完善和推广。
摘要：目的 探讨腹腔镜胆总管探查 (LCBDE) 治疗肝内胆管结石的临床疗效。方法 将72例患者分为LCBDE组 (36例) 和开腹手术组 (36例) , 后者为对照组。2组平均年龄分别为 (62.4±16.9) 岁和 (61.2±16.4) 岁。研究并记录2组患者手术时间、术后可以进食时间、住院天数、ICU入住率、医疗费用以及术后并发症等基本资料。结果 LCBDE组和对照组患者的平均年龄、性别构成、入院时间与手术时间间隔等一般临床资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。2组在住院天数方面差异无统计学意义 (P>0.05) ;LCBDE组的手术时间、术后ICU入住率明显少于或低于对照组, 2组数据相比, 差异皆有统计学意义 (P<0.01) ;LCBDE组患者术后可以进食时间、医疗费用都比对照组要短或低, 2组数据相比差异有统计学意义 (P<0.05) 。对照组更容易产生并发症。结论 LCBDE治疗肝内胆管结石无论是治疗效果还是在降低医疗花费方面都要比传统开腹手术有优势, 值得临床进一步推广。
关键词：胆管结石,腹腔镜胆总管探查,开腹手术,疗效
参考文献
[1]Gholipour C, Shalchi RA, Abassi M.Efficacy and safety of early laparoscopic common bile duct exploration as primary procedure in acute cholangitis caused by common bile duct stones[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2007, 17:634-638.
[2]Yoon YS, Han HS, Shin SH, et al.Laparoscopic treatment for intrahepatic duct stones in the era of laparoscopy:laparoscopic intrahepatic duct exploration and laparoscopic hepatectomy[J].Ann Surg, 2009, 249:286-291.
[3]Lai EC, Ngai TC, Yang GP, et al.Laparoscopic approach of surgical treatment for primary hepatolithiasis:a cohort study[J].Am J Surg, 2010, 199:716-721.
[4]Zhang K, Zhang SG, Jiang Y, et al.Laparoscopic hepatic left lateral lobectomy combined with fiber choledochoscopic exploration of the common bile duct and traditional open operation[J].World J Gastroenterol, 2008, 14:1133-1136.
[5]Yin Z, Xu K, Sun J, et al.Is the end of the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct stones is coming?A systematic review hotomy for common bile duct stones is coming?A systematic review meta-analysis[J].Ann Surg, 2013, 257:54-66.
[6]陈安平, 赵聪, 索运生, 等.腹腔镜胆总管探查取石术治疗细径胆总管结石148例[J].中华肝胆外科杂志, 2009, 15 (9) :651-654.
[7]Paik KY, Kim EK.Laparoscopic common bile duct exploration after unsuccessful endoscopic stone removal[J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2013, 23:137-140.
[8]Short SS, Frykman PK, Nguyen N, et al.Laparoscopic common bile duct exploration in children is associated with decreased cost and length of stay:results of a two-center analysis[J].J Pediatr Surg, 2013, 48:215-220.
肝总管损伤 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2003—01～2008—12, 在我科行腹腔镜联合纤维胆道镜经胆总管途径治疗肝内胆管结石病人21例。其中, 男9例, 女12例, 年龄35～67岁, 平均40.7岁。18例有黄疸史, 单发结石8例, 结石直径1.3～2.6cm, 多发结石13例, 结石超过3颗者为12例, 合并胆囊结石7例, 合并胆总管结石11例。术前均经B超、CT、MRI等证实结石存在。
1.2 手术方法
病人在全麻下先行腹腔镜胆囊切除术, 然后分离胆总管前壁, 显露胆总管及肝总管, 穿刺证实后用胆总管切开刀切开胆总管前壁, 沿胆总管纵轴剪开胆总管, 长度1.0～2.5cm, 剪开长度根据结石大小而定, 纤维胆道镜由右腋前线孔进入近端胆管, 由剑突下孔进入远端胆管, 先取近端胆管结石, 后取远端胆管结石, 取净结石后冲洗胆道, 切开的胆总管用3-0无损伤缝线直接间断缝合, 针距约1.5～2.5mm, 缝合2～6针。对肝内胆管仍残留结石, 但胆总管下端通畅者, 置T管引流, 用3～0无损伤线间断缝合, 从右锁骨中线肋缘下孔引出。
2 结果
本组21例肝内胆管结石病人全部成功施行手术, 无任何并发症发生, 住院时间为5～57d, 平均9d。本组病人一期将结石取净19例, 3例使用分离钳直接取出结石, 16例在纤维胆道镜直视下用网篮或配合气囊导管取出结石。2例留置T管病人, 术后6周经B超及T管造影显示有残留结石, 经纤维胆道镜取石2～4次获痊愈。术后对本组21例患者均进行随访, 随访时间为6～22个月, 平均13.7个月, 所有病人均健康生活和正常工作。
3 讨论
肝内胆管结石是原发性胆管结石的组成部分, 近40年来, 肝内胆管结石病的治疗有很大进步。在我国, 肝内胆管结石在结石性胆道病中仍占有较高的发病率。由于肝胆管结石所处于解剖位置特殊, 病理改变复杂严重, 对肝脏乃至对全身损害很大。肝内胆管残留结石是胆道再次手术的常见病因, 肝内胆管结石手术后残留结石发生率为肝外胆管结石手术后残留结石的6倍。如何有效地降低肝内胆管结石造成的高死亡率和再手术率是目前肝胆管结石病外科治疗的基本出发点和着眼点。传统的方法治疗肝内胆管结石术后残石发生率可高达30%～90%[2], 且具有很大的盲目性和局限性, 可引起胆管损伤、胆道出血、Oddi括约肌和十二指肠损伤等并发症。术中、术后纤维胆道镜的应用, 对于提高肝胆管结石的外科疗效具有重要的价值[3], 可使胆管结石的残石率降至0～2.8%。有研究认为[4]:术中纤胆镜取石优于术后经T管窦道纤胆镜取石;对肝内胆管结石手术的术式选择具有指导作用;术后经T管窦道纤胆镜取石是治疗肝内胆管残余结石的主要手段。通过本组研究, 我们认为腹腔镜联合纤维胆道镜治疗肝内胆管结石的适应证为:胆囊有/无结石合并肝内胆管结石, 肝内胆管无绝对狭窄者;胆总管有/无结石合并肝内胆管结石, 十二指肠乳头部无明显炎症;手术者应有熟练操作腹腔镜和胆道镜的经验, 并且要有开腹行胆道结石手术的经验;术前病人黄疸较轻或不发生。本组病人通过细致的操作使肝内胆管结石一期取出率达90.48%, 经平均随访13.7个月无复发。通过本组研究, 我们的经验认为对于肝内Ⅰ、Ⅱ级胆管结石可在纤维胆道镜直视下取石, 对于Ⅲ、Ⅳ级胆管或较大的结石可在碎石或冲洗至较大肝管后取石。值得注意的是, 术中不必为取净结石而过长增加时间, 这样可增加切口感染的机会, 并且加重胆管壁的损伤。如果术中未取净结石, 应留置合适的T管, 6周后经窦道行纤维胆道镜取净结石, 本组2例行上述方法取石后无复发。虽然我们的研究仅有21例病人, 病例较少, 均经术前严格检查、评估后而进行的手术, 故未发生相关并发症, 但我们认为此项方法至少可以免去许多病人开腹手术的痛苦, 是一种值得临床推广使用的好方法。
参考文献
[1]Phillip EP.New techniques for the treatment of common bile ductcalculi encountered during laparoscopic cholecystectomy[J].ProblGen Surg, 1991, 8 (3) :387
[2]黄江生.术中应用胆道镜治疗肝内胆管结石[J].中国内镜杂志, 2005, 11 (9) :975-979
[3]Uchiyama K, Onishi H, Tani M, et al.Indication and procedure fortreatment ofhepatolithiasis[J].Arch Surg, 2002, 137 (2) :149-153
医源性胆总管下段损伤的诊治 篇6
参考文献
[1]赵玉元.术中胆道损伤143例的原因及处理[J].中华肝胆外科杂志, 2005, 11 (6) :378.
[2]黄志强.胆管损伤:肝胆外科永久的议题[J].中华普通外科杂志, 2001, 16 (6) :371.
[3]吴金术.临床胆石病学[M].长沙:湖南科技出版社, 1998:434-610.
肝总管损伤 篇7
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2000年8月至2006年2月共收治先天性胆总管囊肿患儿16例，其中男性3例，女性13例。年龄60d～12岁，平均年龄4.1岁。右上腹腹部肿物5例（31.3%），不规则右上腹部疼痛9例（56.3%），黄疸8例 (50.0%) ，三大典型症状皆有者3例（18.8%）。其中13例并肝功异常，5例并总胆红素高，9例并肝内胆管扩张，7例伴有发热，6例经静滴抗生素控制感染后3d～2周行手术治疗；1例高热不退，腹痛、腹胀及黄疸加重，先急行囊肿外引流术，3个月后行囊肿切除、胆道重建术。
1.2 手术方法
16例患儿均在连续硬膜外麻醉下行胆总管囊肿切除、三角瓣成形、肝总管空肠Roux-Y吻合术。具体手术步骤如下： (1) 患儿取平卧位，消毒铺巾。 (2) 取右上腹横切口，探查明确后，充分暴露胆总管囊肿，穿刺抽取囊液测胰淀粉酶及做细菌培。 (3) 于囊肿前壁横行切开囊肿，吸净囊液，探查胆囊、肝总管、左右肝管开口部位的直径，并注意远端狭窄段开口的位置，继续向囊肿侧壁及后壁剥离，后壁在有丰富血管网的外层下剥离，向远端剥离至囊肿末端，显露其狭窄部，予以结扎、切断。 (4) 向近端剥离囊肿壁至肝总管，常规切除胆囊，在肝总管开口处彻底切除囊肿，剪裁保留的肝总管左侧长度为2cm、右侧长度为0.5cm，斜形开口使其形如三角状（图1），折叠缝合囊肿床止血。 (5) 距屈氏韧带15cm处切断空肠，空肠远侧断端置入导尿管做引流，经结肠后上提至肝总管处行端侧吻合，封闭端指向右侧。 (6) 距封闭端5cm处空肠系膜的对侧缘与肝总管三角瓣前后壁全层缝合。 (7) 右侧距吻合口0.5cm、左侧距吻合口2.5cm处上提将空肠浆肌层缝合至吻合口上方肝总管周围组织上一周，形成由空肠壁、肝总管共同组成的三角瓣突向肠腔引流端（图2、3）。 (8) 保留空肠袢30cm，近端空肠与空肠桥袢作端侧吻合，6例加矩形瓣，10例沿空肠纵轴浆肌层缝合3针，使之并行约5cm形成“Y”形。内套的肝总管舌状瓣是游离活动的，肠逆蠕动时，舌状瓣可发挥单向活瓣作用，防止肠内容物上行进入胆道（图4）。 (9) 查无误后，冲洗腹腔，放置腹腔引流管，关腹，结束手术。
2 结果
16例患儿全部行胆总管囊肿切除、瓣成形、肝总管三角瓣空肠Roux-Y吻合术。术后分别于2周、1、2、3、6个月进行随访复查。术后2周：所有患儿均无腹痛腹胀、黄疸及发热出现，食欲良好，右上腹部肿物不能触及，9例术前有肝内胆管扩张者，B超检查完全恢复正常，肝功能有轻度异常者7例，胆红素仍高于正常者2例。术后6个月：所有患儿症状、体征均未发现明显异常，肝功和胆红素全部恢复正常。全部16例行B超检查未发现肝内、外胆管扩张，其中12例行胃肠道X线钡餐检查，未发现钡剂反流入胆道（详见附表）。16例全部达到治愈标准。获随访最长者6年，发育营养良好，无发热、腹痛、黄疸出现，体重均达到同龄儿标准。
3 讨论
有关先天性胆总管囊肿的发病病因，目前还存在争议。随着对本病形态学，胆汁酶学及动物实验研究的进展，对其病因有了更深入的了解，多数学者认为本病与先天性胆胰管合流异常，胆总管远端梗阻有关。胰胆管合流异常是指汇合部位在十二指肠壁外或汇合部形态和解剖的先天性畸形，而不在十二指肠乳头，使其括约肌失去了有效控制胆汁和胰液合流，胆汁和胰液的提前汇合引起胆、胰逆流现象的发生。共同通道缺乏括约肌功能，胰液经其逆流进入胆总管，其中胰蛋白酶激活胆汁中的溶血卵磷脂及磷脂酶A2，形成蛋白质栓子，梗阻并破坏胆总管内膜，导致发病[2]。小儿先天性胆总管囊肿可发生在胆道的不同部位，并且可有不同的形态，其常用名称有先天性胆管囊肿、胆管囊性扩张、胆总管囊肿或特发性胆总管扩张等。临床主要表现为腹部疼痛、黄疸和右上腹包块。实验室检查可有肝功异常，主要为阻塞性黄疸表现。B超检查表现：当肝外胆管囊状扩张时，胆总管正常结构消失，囊腔呈圆形或椭圆形液性无回声，囊壁清晰较薄，后方回声增强。肝内胆管囊状扩张时，囊肿沿左右肝管分布并与肝管相通，囊壁强回声线清晰，囊腔呈圆形或梭形透声暗区。若两者兼有，则为混合型[3]。
以往对于先天性胆总管囊肿患儿多采取囊肿十二指肠吻合及囊肿切除肝总管十二指肠吻合术，但由于这种手术方法在操作时吻合口十分狭窄且防止逆流感染较为困难，故目前应用较少。先天性胆总管囊肿如不手术治疗，多因反复感染、胆汁性肝硬化胆总管穿孔或癌变而死亡。因此当病儿肯定诊断后应及时进行彻底的切除病灶手术，以重建胆汁引流通道和胆道的抗反流机制。内引流手术由于存在着无法彻底清除病灶的缺陷，除非患儿不能耐受囊肿切除手术，否则应摒弃单纯的内引流手术。胆总管囊肿切除、胆道重建术对于根治先天性胆总管囊肿具有良好的临床效果，故被国内外专家一致推崇。重建胆道的方式有肝肠Roux-Y吻合、间置空肠或间置阑尾的肝总管十二指肠吻合和肝总管十二指肠吻合、黏膜乳头重建术等。肝肠Roux-Y吻合术是治疗先天性胆总管囊肿目前国内外应用较为广泛的手术方式，其主要优点是，在内引流的同时能够防止反流，避免发生上行性感染及残胃炎。为了防止肠内容物反流，许多学者对此术式进行了研究和改进。有不少学者又在此术式中设置了人工肠套叠[2]、矩形瓣成形[3]、黏膜瓣成形[4]、空肠袖套式吻合[5]等形式防止反流，均收到了一定的效果，但仍有部分患儿术后出现胆肠反流或吻合口狭窄，引起胆汁淤积、反复感染，胆石形成，进而导致肝功能的损害，影响患儿的生长发育和生活质量。胆总管囊肿切除、三角瓣成形、肝总管空肠Roux-Y吻合术通过临床实际操作及效果观察而逐渐改进确定的一种手术方式。其优点如下： (1) 三角瓣抗反流位于肝肠吻合口处，形成了单向活瓣，避免了反流入胆支肠袢的肠内容物进入胆管。 (2) 本方法不增加手术打击，不延长手术时间，操作简便易行，易于掌握，在原手术的基础上不破坏肠道的解剖关系和生理功能。 (3) 肝肠吻合因三角瓣成形使吻合口更牢固并得以扩大，保证了胆汁的畅通引流，避免了吻合口狭窄等并发症。经临床各项指标观察，抗反流效果良好。且本术式不受其他条件的限制，易于临床广泛推广应用，但其远期效果尚待进一步观察。
摘要：目的 探讨肝总管三角瓣成形术在小儿胆总管囊肿切除、肝管-空肠Roux-Y吻合中单向活瓣作用对减少胆肠反流及逆行感染的临床意义。方法 收集在潍坊市人民医院行胆总管囊肿切除、肝总管三角瓣成形、肝总管-空肠Roux-Y吻合术治疗先天性胆总管囊肿患儿16例, 观察临床效果及术后随访资料, 分析总结手术效果及术后并发症情况。结果 16例手术均取得成功。术后2周复查结果:9例术前有肝内胆管扩张者, B超检查完全恢复正常, 肝功能有轻度异常者7例, 胆红素仍高于正常者2例。术后6个月复查结果:所有患儿均无腹痛腹胀及黄疸出现, 食欲良好, 无发热, 肝功及胆红素全部恢复正常。全部16例行B超检查未发现肝内、外胆管扩张, 其中12例行胃肠道X线钡餐检查, 未发现钡剂反流入胆道。16例全部达到治愈标准。获随访最长者6年, 发育营养良好, 体重均达到同龄儿标准。结论 肝总管三角瓣成形术治疗小儿胆总管囊肿, 术后并发症低、操作简便易行、易于掌握、临床效果明显。
关键词：先天性胆总管囊肿,三角瓣成形,抗反流
参考文献
[1]Tahar B, Samir S, Brigit R, et al.Anomalous pancreatico biliary junction-report of a new experimental model and review of the literature[J].J Pediatr Surg, 1996, 31 (2) :1670-1674.
[2]张金哲, 王燕霞, 陈晋杰.胆道空肠Y形吻合加强防逆流措施—矩形瓣成形术[J].中华小儿外科杂志, 1980, 1 (5) :5.
[3]徐荣楠, 王永征, 柴仲培.空肠袖套式吻合防止胆管空肠Y形吻合术后胆肠返流[J].中华外科杂志, 1988, 26 (4) :218.
肝总管损伤 篇8
1 资料与方法
1.1 临床资料
从我院2005年8月~2011年8月胆总管损伤的患者中抽取30例, 男13例、女17例, 年龄27~58岁。所有病例均为医源性胆总管损伤, 所有患者均了解手术方案并已签署知情同意书, 自愿服从治疗安排。
1.2 分组及术式
将30患者随机分为三组, A组10例患者行胆总管十二指肠吻合术, 男4例、女6例, 年龄28~54岁;B组10例患者行胆总管空肠roux￣en￣Y吻合术, 男5例、女5例, 年龄27~53岁;C组10例患者行胆总管对端吻合加T管修补术, 男4例、女6例, 年龄29~58岁。经统计学检验, 两组患者的性别构成和年龄结构无明显差异, 不具有统计学意义 (P>0.05) 。
1.3 观察指标
观察并记录三组患者的手术时间、术中出血量、黄疸消退时间、术后进食时间、肛门排气时间及术后住院时间, 并对统计数据进行对比分析。
1.4 统计学处理
使用SPSS统计学软件17.0版对数据进行统计学处理。检验水准为0.05, 可信区间95%, P<0.05为样本数据差异具有统计学意义。
2 结果
三组患者的术中、术后临床指标数据经统计学分析可知, A组手术时间和术中出血量明显少于其余两组, 而C组的术后短期恢复情况 (黄疸消退时间及肛门排气时间) 明显好于其余两组, B组的住院时间明显多于其余两组, 以上差异均有统计学意义 (P<0.05) ;A组与B组在术后短期恢复情况上相比没有明显差别, A组与C组在术后住院时间上相比无明显差别, 差异均不具备统计学意义 (P>0.05) 。见附表。
注:对三组患者的修补术后效果进行统计学分析, P<0.05;差异显著有统计学意义
3 讨论
随着外科手术技术的发展和微创器械的出现, 腹腔镜技术越来越多的应用到外科临床手术中去[2]。这种术式虽然相对传统术式较为简便、安全且给患者带来痛苦少, 但由于施术者缺乏经验和规范性训练等原因, 反而使胆道损伤的发生率出现逐年上升的趋势[3]。
目前临床上对胆总管的修补术有三种, 经过本文作者在临床上应用后对这三种术式效果的分析评估可知, 其中胆总管十二指肠吻合术操作简单、安全, 用时少、术中出血量少, 但因术式有缺陷, 往往多有并发症发生, 且无法获得理想的远期疗效, 需掌握控制其适应证;胆总管空肠roux￣en￣Y吻合术是经典术式, 但因对胆道生理结构进行改变, 导致功能恢复慢, 患者承受痛苦大;胆总管对端吻合加T管对胆总管修补符合胆道生理解剖特点, 并发症较少且安全可靠, 能够获得十分理想的短期疗效, 可以在临床上推广应用。
摘要：将我院胆总管损伤患者30例随机分为A、B、C三组, 对A组患者进行胆总管十二指肠吻合术, B组患者进行胆总管空肠roux-en-Y吻合术, C组患者进行对端吻合加T管修补术。结果 A组手术时间和术中出血量明显少于其余两组, 而C组的术后短期恢复情况明显好于其余两组, B组的住院时间明显多于其余两组, 以上差异均有统计学意义 (P<0.05) 。三种修补手术相对比而言, 胆总管十二指肠吻合术操作简单、安全, 但无法获得理想的远期疗效;胆总管空肠roux-en-Y吻合术是经典术式, 但因对胆道生理结构进行了改变, 导致功能恢复慢;胆总管对端吻合加T管对胆总管修补符合胆道生理解剖特点, 并发症较少且安全可靠, 可以在临床上推广应用。
关键词：胆总管损伤,胆总管十二指肠吻合术,胆总管空肠roux-en-Y吻合术,胆总管对端吻合加T管,修补效果
参考文献
[1]刘溪涛.胆总管损伤后三种不同修补方式的临床对比研究[D].内蒙古医学院, 2009.4-5.
[2]邓宏德, 严林, 刘坡, 等.两种不同修补方式治疗胆总管损伤的临床对比研究[J].临床医学工程, 2011, 18 (6) :888-889.