胆总管切开取石（共9篇）
胆总管切开取石 篇1
摘要：选取2009年1月2014年1月我院收治的84例胆总管结石患者。随机分为观察组和对照组各42例。观察组给予腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE) 治疗, 对照组采取内镜乳头括约肌切开取石术 (EST) 治疗, 比较两组术中、术后一般情况。结果两组手术时间、住院天数及术中出血量比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。观察组成功率为95.2%, 与对照组比较无明显差异 (P>0.05) ;观察组的复发率及并发症率依次为7.1%和9.5%, 均明显低于对照组, 组间差异有统计学意义 (P<0.05) 。两种术式的近期疗效无明显差异, 但LCBDE的复发率及并发症率均低于EST, 更具应用价值。
关键词：腹腔镜胆总管切开术,内镜乳头括约肌切开术,胆总管结石
胆总管结石是临床外科的常见病症, 手术是主要的治疗方式。相较于传统术式而言, 微创手术治疗具有创伤小、术后恢复快、并发症少的优点[1]。腹腔镜胆总管切开术 (LCBDE) 及内镜乳头括约肌切开术 (EST) 是临床上治疗胆总管结石的两种常用微创手术方式[2], 为了进一步探讨两种术式的治疗效果, 我院对胆总管结石患者分别进行LCBDE和EST治疗。报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2009年1月~2014年1月于我院就诊的84例胆总管结石患者。所有患者均经B超、CT等影像学检查后确诊[3]。随机分为观察组和对照组各42例。观察组中男24例, 女18例;年龄27~65 (47.1±2.9) 岁。对照组中男22例, 女20例;年龄26~63 (46.7±2.3) 岁。两组患者一般资料比较无显著性差异 (P>0.05) , 具有可比性。
1.2 方法
对照组患者采取EST治疗: (1) 患者取侧卧位, 咽部麻醉后插镜至十二指肠处, 在内镜视野中定位乳头; (2) 常规行胰胆管造影后, 使用高频电刀进行乳头切开, 切口长度以10~12mm为宜[4]; (3) 结石直径小于切口长度者直接取出, 直径过大者则进行碎石处理后取出; (4) 取石完毕后清洗胆总管, 并确认结石完全清除, 操作时间较长患者置鼻胆管引流。观察组则进行LCBDE手术治疗: (1) 全麻后置入穿刺套管建立气腹, 并于解剖游离胆囊三角后定位胆总管; (2) 利用超声刀切开管壁, 在腹腔镜视野下探查取石; (3) 取石完毕后使用可吸收手术线对胆总管前壁进行常规缝合后, 切除胆囊, 并常规置引流管。
1.3 观察指标
统计两组患者的手术时间、住院天数、术中出血量及手术成功率;并进行半年的随访, 统计其结石复发率和并发症发生率[5]。
1.4 统计学处理
数据采用SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例表示, 行χ2检验。P<0.0示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院天数及术中出血量比较
观察组患者的手术时间、住院天数及术中出血量水平依次为75.23±8.47min、7.52±1.88d和110.39±15.61ml, 与对照组相比均无明显差异 (P>0.05) 。见表1。
2.2 两组成功率、复发率及并发症率比较
观察组中手术成功患者40例 (95.2%) , 与对照组的成功率比较无明显差异 (P>0.05) 。观察组的复发患者3例 (7.1%) ;有2例患者发生反流性胆管炎, 2例出现急性轻型胰腺炎症状, 并发症发生率为9.5%;对照组中有8例出现结石复发;共有4例发生反流性胆管炎, 3例发生急性轻型胰腺炎, 另有3例出现乳头狭窄, 并发症率为23.8%。观察组患者的复发率及并发症率均明显低于对照组, 组间比较均有明显差异 (P<0.05) 。见表2。
3 讨论
LCBDE及EST是微创外科手术的重要革新, 已在胆总管结石的治疗过程中得到良好应用。相较于传统开腹术疗法, EST的治疗优势主要表现在:不需进行全身麻醉, 手术过程不涉及腹腔或胆道切开, 患者的术后恢复快。已有多篇文献就LCBDE及EST治疗胆总管结石的疗效及安全性进行了比较研究, 结果显示:EST的治疗成功率为84%~96%, 与LCBDE相差不大;EST的术后复发率11%~17%, 术后并发症率10%~19%, 这两项指标则与LCBDE存在较大差异[6]。本次研究结果表明, 两组患者的治疗成功率、手术时间、住院天数及术中出血量等指标的比较结果均无明显差异;但观察组的复发率及并发症率均低于对照组, 两项指标的组间比较结果均有统计学意义, 本组研究结果符合已有的文献结论。
分析EST并发症率较高的原因可知:EST术的治疗过程会对患者的Oddi括约肌结构造成破坏, 使患者控制胆汁及胰液排出的机制发生紊乱, 进而导致肠内容物或胰液反流, 引发胆管炎或胰腺炎等并发症。而LCBDE对Oddi括约肌功能无影响, 手术后患者的胆总管仍保持完整, 故LCBDE的远期疗效优于EST。此外, 有研究表明, 胆道感染的反复发作将提高形成胆结石的可能性, 甚至会导致胆管癌[7]。本研究的随访结果中无患者发生胆管癌, 可能是由于随访时间较短所致。因此, 在后期研究中应适当延长随访时间, 进一步提高研究结果的准确性与科学性。
综上所述, LCBDE与EST在治疗胆总管结石方面均有良好疗效, 但LCBDE的结石复发率及并发症率均较低, 可作为病例的首选疗法。
参考文献
[1]桑建忠, 宋奇峰, 黄戬, 等.经内镜乳头括约肌切开术 (EST) 与开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效对比研究[J].中国现代医生, 2013, 51 (11) :49-51.
[2]宋新.腹腔镜胆总管切开取石与内镜联合腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的对比分析[J].中国医药导刊, 2013, 12 (6) :1082-1083.
[3]陈烈欢.内镜联合腹腔镜与手术方法治疗胆总管结石的临床分析[D].汕头大学, 2009.
[4]郑军, 朱耀明, 胡军, 等.腹腔镜胆总管探查取石与经十二指肠镜oddis括约肌切开取石治疗胆总管结石的疗效观察[J].现代中西医结合杂志, 2009, 18 (16) :1867-1868.
[5]陈新桂, 黄河, 杨培生, 等.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2013, 2 (1) :25-29.
[6]吴跃武.腹腔镜胆总管切开取石与内镜联合腹腔镜治疗胆囊合并胆总管结石的对比分析[J].浙江创伤外科, 2012, 17 (4) :502-503.
[7]吴文飞.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石与传统开腹手术的疗效比较[J].当代医学, 2014, 21 (15) :102.
胆总管切开取石 篇2
【关键词】 胆总管结石；内镜；乳头括约肌切开术；治疗
本文是针对自2000年10月至2012年12月被我院临床诊断为患有胆总管结石的1204例患者行EPCR检查，同时进行了EST胆总管结石治疗的1200例，通过其临床治疗情况进行的综合报告。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1200例的本组患者中，573例为男性，627例为女性，年龄在23到94岁之间，平均年龄为63岁。所有患者均经CT、MRCP检查后诊断为胆总管结石。患者术前均进行了血、粪、尿常规，以及肝、肾功能、心电图、血胰淀粉酶、腹部B超、胸片等检查，排除患者可能患有的出血性疾病。117例曾行胃镜检查（了解食管静脉曲张程度）。
1.2 方法
1.2.1 术前准备和治疗器械包括日本Olympus公司生产的TJF-260或者是GF-240电子十二指肠镜、造影导管、乳头切开刀、指引导丝、扩张球囊导管、三腔取石球囊、FG22及23Q 1取石篮、BML 4Q 1碎石器、PR 4Q造影导管、USE20型高频发生器等。患者术前禁食6h，行碘过敏试验，备泛影葡胺或欧乃派克造影剂，检查前肌注地西泮注射液10mg，丁溴东莨菪碱注射液20mg，盐酸哌替啶注射液50mg，备用8%去甲肾上腺素冰盐水。
1.2.2 操作方法 患者体位为俯卧位，通过ERCP检查来明确结石数量、大小以及准确部位，然后沿造影导管插入指引导丝，将乳头切开，切口长度不能超过切口的侧隆起部，保持在1-1.5cm。乳头周围如有合并憩室，则切口位置应结合乳头与憩室的解剖关系而进行调整。对于直径大于15mm的结石，要先用碎石器进行碎石，再使用网石篮将结石逐个取净，而对于结石直径已经超过25mm的，要进行碎石取石的治疗，一次不能取净的要再间隔1-2月后进行重复取石。如果患者其胆总管狭窄，则进行胆总管扩张后的清扫治疗，再放置内引流管，使黄疸现象减轻。患者如果有梗阻性胰腺炎或者是化脓性胰胆管炎的，经EST切开进行排脓后，放置鼻胆管负压引流，同时必须进行吸引排脓或定期冲洗。于一周后对所有患者进行MRCP或B超复查，再次发现有结石的，依上法取石。患者在术后均进行血常规、血淀粉酶检查。
2 结 果
1204例接受ERCP检查的，有1200例被确诊为胆总管结石，诊断率高达99.67%。1200例患者行EST治疗，有1168例成功取石并放置引流管，成功率达97.33%，其中517例为单纯胆总管结石，344例是经胆囊切除术后合并胆总管残石，339例胆囊结石合并胆总管结石。116例肝内胆管及胆囊并胆总管泥沙样结石、73例慢性胰腺炎合并化脓性胆管炎患者行EST切开放置鼻胆管引流治疗后痊愈；103例伴胆总管下段狭窄患者行EST及扩张球囊导管扩张治疗后痊愈。出现11例因首次取石不彻底两个月后进行再次取石成功；32例EST治疗失败。22例括约肌和十二指肠乳头切开后出现合并出血的患者，在经过内镜下8%去甲肾上腺素冰盐水的局部喷洒、取石球或者是注射1：10000去甲肾上腺素治疗后停止出血；16例术后并发轻度胰腺炎患者在内科经治疗痊愈；重症胰腺炎1（0.08%）例，穿孔2（0.17%）例，均经外科手术治疗痊愈；全组无死亡病例发生。综合分析行单纯乳头括约肌切开取石或乳头括约肌小切开后根据结石大小应用扩张球囊导管行扩张术取石术，未经碎石治疗的患者，结石取净率及结石复发率均较经碎石取石治疗明显减少。考虑与应用扩张球囊导管行扩张术取石术结石完整有关。
3 讨 论
由本组资料显示ERCP诊断准确率已经高达99.67%，这说明胆管结合诊疗最为有效的一种手段即为ERCP诊断。治疗体会：EST可使部分对有胆道手术史，但在术后胆总管内还残留有结石的患者，避免再次手术，还可以针对同一患者进行反复多次的取石，是目前为止治疗胆总管残余结石的最佳方法。EST可以使不伴胆囊结石患者避免胆囊切除术；而针对于胆囊结石并胆总管结石的患者，EST可先帮助患者排出胆总管结石，然后再进行腹腔镜或经腹胆囊切除术，有效避免了对患者进行胆道探查术。EST通过切开十二指肠乳头进行引流排脓，同时也可以置鼻胆管进行引流、吸引排脓和定期冲洗，将抗菌素加入到冲洗液中治疗作用更加明显；患有胰胆管疾病患者在接受EST治疗时，容易产生出血、胰腺炎、穿孔和胆管炎等并发症[4]。并发症发生率有3%-11%，而死亡率则在0.2%-1.5%之间[2-3]。EST术后较为常见的并发症是出血，因此进行EST手术时对于患者有凝血功能障碍的慎用。EST另一常见并发症为急性胰腺炎，在本组案例中有12例，其中有3例患者的血胰淀粉酶超标2-4d，进行抗感染、胃肠减压和生长抑素综合治疗后痊愈。还有1例为重型胰腺炎，转外科进行手术治疗痊愈。对患者进行ERCP检查时，要注意应尽量避免在胰管中注入造影剂过快过多或者胰管多次反复显影，如遇这种情况而未见胆总管造影，应马上终止，更要避免加压注入造影剂。要将患者在手术后残留在胰管或者胆总管内的造影剂尽快排净，尽早用生长抑素，防止术后胰腺炎和高淀粉酶血症发生。结石直径大于2cm时，要先碎石并取出，降低穿孔可能。如出现十二指肠、胆道穿孔、胆管性败血症、胆管炎并发症，要对患者病情的发展密切观察，加强抗菌素使用或者及早手术治疗，防止病情蔓延。本组治疗中共出现2例EST术后穿孔病例，均经及时发现外科手术引流痊愈。2例穿孔病例均为巨大憩室旁乳头，1例行乳头括约肌切开后取石，另一例在应用扩张球囊导管扩张术后取石，术后出现后背痛，检查CT发现腹膜后渗出，证实穿孔后及时转外科手术治疗。若胆管内结石过大，碎石器无法完全套取时，可先置入一根塑料胆道支架，经过3-6个月的引流，结石缩小后再行碎石取石较为方便、安全。
EST对胆总管结石治疗成功率高、并发症少，安全、便捷，应推广应用。但EST难度大、技术性强，操作人员应具备相应水平，且接受治疗者应有严格的适应症，不可滥用。
参考文献
[1] Anwar S，Rahim R，Ag wuncbi A，et al.The role of ERCP in management of retained bile duct stones after laparoscopic cholecystectomy[J].NZMedJ，2004，117（1203）：U1102.
[2] 姚礼庆，周红平，高卫东，等.经内镜括约肌切开或气囊扩张治疗胆总管结石[J].中国内镜杂志，2000，（01）：3-5.
[3] 李兆申，许国铭，孙振兴，等.诊断性与治疗性ERCP早期并发癥与处理[J].中华消化内镜杂志，2002，19（2）：77.
胆总管切开取石 篇3
1 资料与方法
1.1 一般资料
资料来源于我院2010年6月~2013年5月收治的胆总管结石患者156例, 入选患者均经MRCP、CT、B超确诊, 并经术后病理证实疾病, 入院时均表现出不同程度的黄疸、上腹疼痛、恶心呕吐、发热症状。其中男72例, 女84例, 年龄36~72 (48.3±5.6) 岁;单发结石51例, 多发结石105例;结石数1~12 (3.2±1.1) 枚;结石直径7~20 (10.6±3.2) mm。入选者严格排除有开腹手术史、合并肝内胆管结石、合并胆管结石狭窄者。根据治疗方法进行分组, 腹腔镜组78例行LCBDE术, 开腹组行常规开腹+T管引流术 (LCH￣TD) 。2组在上述患者基本资料上差异不明显 (P<0.05) , 具有可比性。
1.2 手术方法
腹腔镜组:穿刺位置采用四孔法, 腹腔镜下剥离胆囊, 显露出胆囊动脉和胆囊管, 之后用钛夹夹闭胆囊的动脉。提起胆囊管后解剖其前壁, 证实为胆总管结石后, 在胆总管前壁中的无血管区域分离并切开胆总管, 切口长度约1~2.5cm。于剑突下的穿刺孔内置纤维胆道镜, 用网篮将结石取出。之后, 再用胆囊镜探查左右肾管和胆总管是否有残留的结石。如果无则冲洗胆道, 确保胆道通畅后, 将T管置入胆总管, 其后缝合前壁并切除胆囊。通过温氏孔内置引流管。分别从右腋前线和右肋缘下锁骨中线的穿刺孔将引流管和T管导出体外并固定, 最后严密缝合切口。开腹组:本组进行常规外科开腹手术, 术中进行胆道镜探查, 之后行T管引流术, 方法与腹腔镜相同。
1.4 统计学分析
数据采用SPSS 15.0分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验。P<0.05差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术效果比较
腹腔镜组手术时间85.2±10.6min, 开腹组手术时长101.5±9.8min, 两组无明显差异 (P>0.05) , 腹腔镜组术中出血量为106.3±20.9ml, 开腹组为211.6±45.9ml、腹腔镜组恢复排气时间16.3±4.3h, 58.6±4.6h、开腹组住院时长5.4±2.2d, 13.5±4.1d, 两组比较腹腔镜均明显低于开腹组 (P<0.05) 。
2.2 术后并发症比较
术后T管造影显示两组患者均无残余结石, 无胆漏发生。腹腔镜组术后疼痛6例, 切口感染0例, 分别显著少于开腹组的41例、6例 (P<0.01) 。术后随访5~18个月, 平均随访1年, 两组均无胆总管损伤、黄疸、胆道残余结石等并发症。B超复查均未见胆管狭窄或结石。
3 讨论
近年来, 腹腔镜技术的发展则为胆总管结石的治疗提供了更为理想的治疗方法[1]。该术自上世纪末便开始应用于临床, 在治疗胆总管结石上已有多年历史, 临床应用中表现出很多优点, 如手术切口小, 对胆道损伤小, 没有传统开腹术时的刮勺、取石钳对胆道的机械性损伤[2], 切口不易留下疤痕, 取石率较高, 并发症较少。该术对医师的腹腔镜操作熟练程度要求较高, 较高的操作技巧和成熟的手术经验能够有效缩短手术时间, 减少术中出血量。术中配合胆道镜探查并取石, 能有效保证取石成功率, 无残留结石。本文中, 通过与传统开腹术式相比, 我们可以得知, LCBDE术患者术中出血量、住院时长、术后恢复时间等均明显低于开腹组, 且术后无严重并发症发生, 是一种高效、安全的术式。
从临床应用来看, 腹腔镜手术还存在手眼分离的缺陷, 镜下显露、分离、缝合、止血等还存在一定困难, 并不能完全取代开腹手术。具体应用上, 有研究认为, 开腹手术较适用于胆道狭窄、严重肝硬化、肝门严重粘连、胆道急性感染等疾病, 而开腹腔镜术则更适用于合并肝内结石、肝管结石、胆囊结石、严重胆总管炎症等症[3], 具体应用上应结合患者病况而定。
高超的手术技巧是保证手术成功率的关键, 为此, 术前应组织专家会诊, 确定患者病况。术者必须具备高超的腹腔镜、胆道镜、套网取石操作技术, 尽量不安排初学腹腔镜者独立操作, 以避免因手术失当导致的医疗纠纷。综上, 笔者认为, 腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石具有微创小, 术后康复快, 并发症少, 临床效果显著, 值得肯定。
参考文献
[1]赵耀, 唐晓军, 庞利群, 等.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术在老年胆囊结石患者中的应用[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 15 (9) :679-681.
[2]张庄文, 付星, 李元健, 等.腹腔镜手术与开腹手术行胆总管切开取石的对比研究[J].中国普通外科杂志, 2012, 17 (2) :117-119.
胆总管切开取石 篇4
[关键词] 综合护理；腹腔镜；胆总管；取石
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2012）05-145-02
近年来，随着腹腔镜手术的快速发展，传统的外科手术模式发生了极大的改变，如既往胆总管结石的治疗主要以胆囊切除为主，但是很多患者胆囊功能良好，其基本正常或仅有轻度的炎性致变，现在即可应用腹腔镜完成的保胆取石术予以治疗[1-2]。与传统手术相比，腹腔镜胆总管探查取石术具有安全可靠、创伤小、出血少等优点[3]。但是如何通过有效的护理措施使其优点更为显著，以充分促进术后患者的机体恢复及生活质量的提高有待进一步探讨。本研究通过对75例行腹腔镜胆总管探查取石术的患者予以差别护理，以观察综合护理对该病患者术后恢复及生活质量提高的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
75例行腹腔镜胆总管探查取石术的患者均为笔者所在医院2009年1月～2011年6月所确诊治疗病例，其中男32例，女43例；年龄29～73岁，平均（51.7±9.2）岁；病程2周～3.5年；其中胆囊结石性胆总管结石51例，原发性胆总管结石合并急性胆管炎24例；以上患者均伴有不同程度的胆绞痛史；临床诊断参照B超、CT、核磁共振和胰胆管造影术。随机将上述患者分为两组，观察组40例和对照组35例。两组患者年龄、性别、病程、病情等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
75例患者均采用常规气管插管静脉吸入复合全麻，行CO2气腹，采用常规四孔法；取仰卧位，消毒后取脐部穿刺人工气腹，经脐和剑突下分别置人Trocar，观察腹腔内情况确定手术方式并作定位，于右肋缘下平行肋缘作一个2～4 cm切口进腹，置入纤维胆道镜，以观察患者胆总管结石情况及胆囊壁病变情况；在直视下取净结石，避免反复取石，最后反复冲洗，并用可吸收线全层和浆肌层缝合胆囊切口；逐层关腹，手术结束。
1.3 评价指标
术后1年随访患者的生活质量积分、机体恢复良好率、患者满意度、并发症发生率。
1.4 统计学处理
采用SPSS18.0统计软件对数据进行处理，计量资料行t检验，计数资料行x2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
观察组患者机体恢复良好率及患者满意度均高于对照组；观察组及对照组患者均有并发症发生，但观察组发生率显著低于对照组；观察组患者出院后生活质量积分显著高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
3 讨论
3.1 常规护理
对35例对照组患者给予常规护理：（1）密切观察患者术后各项生命体征，并对患者出现的术后并发症予以预防及护理；（2）加强体位护理以及患者呼吸运动的次数和深浅进行观察，以保持其呼吸道通畅，维持有效换气，对痰多黏稠、不易咳出的患者，可予以针对性的治疗及护理；（3）加强对引流管的妥善固定、护理，防止引流管受压、堵塞、扭曲，并仔细观察分析引流液的性质和流量，及时判断患者术后恢复状况以及是否出现其他异常情况。
3.2 综合护理
对观察组40例患者在上述常规护理措施的基础上，予以以下综合护理措施。
3.2.1 心理护理 心理护理是指在疾病诊治过程中，由护士通过各种方式和途径积极影响患者的心理状态，以使其能够以最佳心态面对急救及诊治的措施[4]。胆囊结石患者常因对疾病不了解、对手术疗效不确定等原因，产生悲观和消极的负性情绪，因此做好患者的心理护理，树立其战胜疾病的信心尤为重要。（1）向患者详细讲述保持积极的心理状态及情绪稳定对机体恢复及预后康复的重要性，并通过实例向患者讲述同类患者的恢复状况，增强患者战胜疾病的信心；（2）要注意指导患者重新建立学习、生活和工作状态；（3）合理安排陪护及探视，保持室内安静，避免和减少刺激，消除患者及家属的急于求成的心理，引导患者循序渐进，持之以恒。
3.2.2 饮食护理 密切观察患者术后是否出现恶心、呕吐、腹痛腹胀，如未出现，可于术后6 h给予进食少量流食；如有上述症状，则须禁食一段时间，待好转后再进流食。
3.2.3 疼痛护理 术后疼痛是手术患者术后必须面对的问题之一[5]，腹腔镜胆总管探查取石术虽然创伤较小、术后疼痛相对较轻，但仍存在术后疼痛情况，如不能及时、正确地予以镇痛护理，其会引起患者术后出现一系列的生理、心理变化[6]，严重影响患者术后转归及康复。
[参考文献]
[1] 陆香玲.腹腔镜胆总管切开探查取石术的护理[J].广西医学，2004，33（7）：10，56．
[2] 凌励，熊伟昕，龚未池.腹腔镜胆囊切除并胆总管切开取石术的临床护理[J].中国医学创新，2009，6（1）：69-70．
[3] 荣万水.内镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术对患者生存质量的影响[J].中国内镜杂志，2003，9（8）：23-25．
[4] 姜乾金.医学心理学[M].北京：人民卫生出版社，2005：111-117．
[5] 孙贵豫，许吟，李兰，等.应用自控镇痛泵的护理[J].护士进修杂志，2004，19（5）：476．
[6] 郭航，赵越，赵洪岩.腹腔镜胆囊切除联合胆总管探查取石术332例围术期护理[J].齐鲁护理杂志，2011，17（23）：57-58.
胆总管切开取石 篇5
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取我院2014年2月~2016年2月收治的60例胆总管结石患者, 随机分为观察组和对照组各30例。排除标准:急腹症者、近期有上腹部手术史者、急性重症胆管炎、重症胰腺炎、严重心肝肾功能障碍者。观察组男18例, 女12例, 年龄22~71 (47.1±10.5) 岁。对照组男19例, 女11例, 年龄23~72 (48.3±11.5) 岁。纳入标准:所有患者均经B超、CT、胰胆管造影明确诊断为胆囊结石合并胆总管结石, 且胆总管直径不超过2cm。两组性别、年龄、病程等一般资料比较无显著差异, 具有可比性。
1.2 方法
观察组采取腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术进行治疗, 患者取仰卧位, 全身麻醉, 常规四孔法入腹后, 气腹成功, 确认胆囊三角位置, 暴露胆总管[3]。穿刺确认引流液为胆汁后, 在胆总管前壁切开长约1cm, 用石钳取出胆总管内的结石后, 再经剑突下置入纤维胆道镜探查是否有残留结石, 确认通畅后, 结扎切断胆囊动脉, 切除胆囊。术后留置T管, 并在腹壁口留置腹腔引流管, 常规抗感染治疗3~5 d。对照组采取传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 患者取平卧位, 全身麻醉。在右上腹腹直肌处切开长约10cm。逐层分离, 进腹, 暴露肝、胆囊、十二指肠韧带[4]。结扎、离断胆囊动脉及胆囊管, 暴露胆总管, 抽干胆汁, 取石钳取出结石。潜行剥离胆囊, 无菌纱布压迫止血。术后放置引流管, 常规抗感染治疗3~5d。
1.3 观察指标
观察两组住院时间、手术时间、医疗费用、胆石清除率、腹腔流量、胃肠道功能恢复时间、并发症发生情况[5]。
1.4 统计学方法
数据采取统计学软件SPSS 19.0进行处理, 计数资料采取率 (%) 表示。行χ2检验, P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、住院时间、住院费用比较
与观察组比较, 对照组手术时间长、住院时间长、住院费用高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。
2.2 两组手术情况比较
观察组胆石清除率为96.4%, 对照组为75.2%, 观察组胆石清除率较对照组高, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组腹腔引流量、胃肠道功能恢复时间分别为 (91.32±22.24) ml、 (28.36±3.4) h, 对照组分别为 (201.46±16.49) ml、 (93.4±5.2) h, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。观察组仅有1例胆道黏膜出血, 无其他并发症;对照组有消化道出血2例, 并发胆系感染3例, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
3 讨论
近年来, 随着生活水平的提高, 胆囊结石的发病率也在逐年上升, 且部分患者合并胆总管结石。胆总管结石确诊可通过B超、CT、磁共振等检查, 治疗方式以手术为主。传统治疗多采取开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 但往往创口大, 胆石清除率低, 术后身体恢复慢, 术后并发症较多, 治疗费用高[6]。随着医学技术的不断发展, 腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石治疗胆总管结石的优点得到更多患者的肯定。本研究中, 观察组手术时间、住院时间、住院费用均低于对照组, 且胆石清除率较对照组高, 腹腔引流量少、胃肠道功能恢复时间快, 术后仅有1例胆道黏膜出血, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。
综上所述, 对胆总管结石使用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗的临床效果较好, 且术后并发症较少, 值得临床推广。
摘要：选取收治的60例胆总管结石患者, 随机分为观察组和对照组各30例, 对照组采取传统的开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术, 观察组采取腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开取石术进行治疗, 对比分析两组的临床治疗效果。观察组手术时间、住院时间、住院费用均低于对照组, 且胆石清除率较对照组高, 腹腔引流量少、胃肠道功能恢复快, 术后仅有1例胆道黏膜出血, 组间比较差异明显, 具有统计学意义 (P<0.05) 。对胆总管结石使用腹腔镜胆囊切除术联合胆总管切开取石术治疗的临床效果较好, 且术后并发症较少, 值得临床推广。
关键词：腹腔镜下胆囊切除,胆总管切开取石,胆总管结石
参考文献
[1]林雍熙.腹腔镜胆囊切除联合内镜逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究[J].中国医疗前沿, 2013, 4 (15) :33.
[2]林涛.腹腔镜联合内镜逆行胰胆管造影术治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J].中国内镜杂志, 2013, 19 (5) :36.
[3]李红卫.腹腔镜胆囊切除联合内镜逆行胆管取石治疗胆囊结石合并继发胆总管结石的临床研究[J].中国医学工程, 2014, 22 (1) :108.
[4]陈德兴, 朱安东, 刘奇.腹腔镜下经胆囊管胆总管切开取石一期缝合的临床应用研究[J].中华腔镜外科杂志, 2011, 11 (3) :193-194.
[5]周海军, 何信众, 沈彬, 等.腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术82例临床分析[J].肝胆胰外科杂志, 2013, 12 (5) :133-134.
胆总管切开取石 篇6
1资料与方法
1.1 一般资料
本组病患34例, 男18例, 女16例。年龄在36～78岁, 平均52岁。术前经CT、MRCP及多普勒等检查均确诊为胆总管结石症, 合并胆囊结石12例, 合并肝内胆管结石5例。以上均无患处手术史;不同程度右上腹痛34例, 有黄疸 (黄疸史) 30例, 有发热29例, 术前典型Charcot三联征12例。胆总管直径1.2～3 cm。
1.2 手术方法
全麻生效后, 取头高左倾位, 三孔法入腹, 牵拉胆囊, 超声刀切开胆总管前腹膜, 显露胆总管, 仔细认真解剖Calot三角, 钝性分离胆囊管及其周边动脉血管, 将肝胆总管认真仔细分清、分离, 如遇出血情况, 非必要应尽量避免使用电凝止血, 以防误伤胆总管, 用细针经穿刺后, 用尖刀于靠近胆囊管和肝总管汇合点, 以纵形切剖开胆总管, 约1.5 mm左右切口, 充分吸出胆汁。剑突旁Trocar 伸入纤维胆道镜探查胆管, 此时加压冲洗, 观察结石大小, 如泥状, 或小颗粒则可直接冲出或经十二指肠乳头冲入肠道。如结石较大, 则可经网篮取出, 用活检钳辅助。术中采用胆道镜仔细观察十二指肠乳头是否通畅、畸形。注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动, 并能通过5 mm胆道镜, 此时可采用3-0可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管切口, 连续缝合胆总管壁。如胆道镜在观察胆总管时发现有狭窄, 可改用传统的胆道探条经穿刺孔对胆总管由下往上、由细到粗依次小心扩张。或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管底部。若胆总管狭窄扩张不理想, 炎症明显或有渗血现象, 结石不能彻底清理时, 应及时放置修剪过的T管, T管的粗细应小于胆总管内径, T管经剑突旁Trocar进入腹腔, 用弯钳将管的一侧插入肝总管, 提起管的另一侧贴胆总管后壁, 借助其自身弹力到达下端, 经3-0可吸收缝线, 缝合后不能有张力, 在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁, 将T管导出腹壁, 注水检查有无渗漏, 必要时了用缝合线进行修补。并常规切除胆囊。术后在肝下放置引流管。戳孔缝合, 待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管, 术后观察记录引流液的性质和量。
2结果
本组34例腹腔镜手术均获成功, 无1例中转, 其中T管引流27例, I期缝合7例, 患者均放置腹腔引流管, 手术时间1.5～3个h, 平均2个h, 术中出血量10～60 ml, 术后24 h均可下床活动, 饮食方面, 进流质, 24～72 h拔除引流管, 住院时间4～11 d, 平均6 d, 4例术后胆漏, 保守治愈, 5例出院后4～6周T管造影发现胆道残余结石, 术后胆道镜取尽, 6～10周拔除T管。本组34例得到随访, 均无严重并发症发生。
3讨论
LCBDE是在微创手术技术的基础上发展出来的新行手术标准。其手术目的和传统治疗手术概念相同, 但是在技术上精进了不少。操刀者行此腹腔镜探查术应具备, 与此手术相关的外科腹道手术经验、并能娴熟的掌握相关腹腔镜手术的各项操作流程, 能在腹腔镜下行打结技术。对患者能及时麻醉, 在手术过程中和助手能有默契的配合是手术成功的关键[2], 手术中在对胆管用刀时, 力道应适中, 所切部位应想办法避开血管分布较多部位, 避免不必要的损伤。胆道镜一般从剑突下戳孔插至胆总管、肝总管、肝内胆管, 一次探查。
腹腔镜胆总管切开取石术的适应证与开腹手术相似, 但由于腹腔镜手术难度大、止血、缝合技术难度大, 难度高, 故对医护人员要求极其严格, 其适应证主要包括:①胆囊结石合并继发性胆总管结石。特别是是对高龄、肥胖、糖尿病等不能耐受开服手术者有明显优势。②胆总管原发性结石伴反复发作的胆管炎。③胆总管内径应扩张到大于1.0, 病变部位多在中上段, 忌盲目扩大适应证范围。对于这种情况, 应毫不犹豫的选择胆总管开腹探查术。1.腹腔内粘连严重, 胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜等粘连明显, 不易在腹腔镜下分离粘连。2.合并肝内外胆道明显狭窄;有胆囊癌或胆管癌。3.肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。腹腔镜胆总管探查术常见的并发症包括渗血、胆漏、胆管狭窄及残留结石[3]: (1) 出血, 术中要分清肝右动脉等大血管的位置, 一旦损伤, 除了能引起大出血, 更甚者导致术后胆管壁坏死甚、胆漏的发生。胆总管壁营养血管丰富, 十二指肠上缘的胆总管血管分布较多, 在出血后用电凝难以止住时, 应以3.0的可吸收线进行及时缝合。切开胆总管前壁时, 应选择在胆囊管与胆总管交汇处相对血管较少的区域, 减少不必要出血, 同时采用常规的穿刺针穿刺, 当证实为胆总管后再进行切开, 这样可避免误伤血管。 (2) 胆漏, 胆漏是常见的并发症, 术中注意仔细解剖Calot三角, 特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕, 如右侧副肝管变异情况[4]。术中避免对胆总管的热损伤, 术后多出现热损伤区域组织坏死脱落引起胆汁漏, 胆管壁不能烧灼太多, 可能导致边缘坏死胆漏。按胆总管的内径大小选择T管, 引流管的外径应小于胆总管内径, 过粗的T管可压迫胆管引起缺血性坏死, 致术后胆漏, 缝毕后从T管注入等渗盐水, 观察缝合处有无漏水, 必要时可再增补缝合, 缝合时应注意不能产生过大张力。腔镜手术T 管窦道形成较开腹手术慢, 故拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长, 避免胆漏。 (3) 胆管狭窄, 主要是胆管壁缝合过多、胆总管电灼过度或灼伤管壁, 术后瘢痕挛缩致胆总管变形、管腔狭窄。 (4) 残留结石。术后残留结石多见于术后肝内胆管结石下移进入胆总管, 导致继发性胆总管结石, 肝总管或肝内胆管狭窄, 胆道镜不能通过等。故一定要在在手术前前认真仔细掌握患者胆管内的结石数量, 避免术后患者胆道结石可能存在残留, 在术中应放置18号或18号以上的T管, T管可在术后9周左右经窦道取出结石[5]。
腹腔镜手术下胆总管探查取石术的优点:传统的开腹取石术, 因T管引流对患者机体伤害大、难恢复、住院时间长, 短期内不易身体恢复, 手术中胆道镜对胆总管内的病变、胆管远端是否通畅做不出准确、直观的判断。而微创腹腔镜手术术后并发症少, 大大降低了对胃肠道及胆总管干扰损伤, 结石残留率低, 在临床上越来越来多采用胆总管结石采用腹腔镜下胆总管探查取石术。 (2) EST结合LC是近年来外科临床上治疗胆结石征较为常用的微创手术疗法, 但因这种手术操作起来比较复杂、步骤多, 并且治愈后并症多, 对患者生命安全威胁大。对于EST不能治疗的患者, LCBDE是理想的选择, 此手术能较好维持Oddi括约肌的功能, 值得临床推广[6]。
综上所述, 腹腔镜下胆道镜探查取石术具创伤小、安全性高、恢复快等优点, 可降低患者术后并发症发生率, 是临床上治疗胆总管结石较为理想的微创治疗方法。对提高患者生活质量具有积极意义, 在临床上有广阔的发展前景, 给患者带来福音。
参考文献
[1]Boughey JC, Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era.Curr Surg, 2003, 60 (2) :103-107.
[2]索运生, 徐琳, 陈安平等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报.中国微创外科杂志, 2008, 8 (10) :941-944.
[3]Fugl-Meyer AR, Jaasko L, Leyman I.The post-stroke hemiplegic patient1.a method for evaluation of physical performance.Scand J Rehabil Med, 1975, 1:13-31.
[4]黄志强, 金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2010:975-1000.
[5]王超峰, 闫振涛, 樊金蝉, 等.腹腔镜胆总管探查、T型管引流术例临床分析.当代医学, 2010, 16 (26) :117-118.
胆总管切开取石 篇7
关键词：胆总管切开取石,术后,胆道大出血
胆道术后发生胆道大出血是一种严重的并发症, 常危及患者的生命。本文收集了我院自1993-2002年收治的5例胆总管切开取石术后发生胆道大出血的病例, 现报告如下。
1资料与方法
1.1 一般资料
男3例, 女2例, 年龄在32～41岁。4例为胆总管结石, 1例为肝内外胆管结石。其中2例有胆囊切除史。本次手术方式4例为胆总管切开取石, 1例为胆总管切开取石+左肝外叶胆管狭窄切开术, 均放置T管引流。术后出血时间5～22 d, 每次出血量300～1200 ml, 均伴有失血性休克症状、T管内出血及腹痛, 2例有呕血、黑便或血便。
1.2 出血原因及部位
3例由于遭意外暴力拽动T管, 致使T管在脱出时撕裂胆总管或T管臂划伤胆管壁导致管壁局部血管损伤出血。1例由于结石嵌顿于胆总管下端, 术中使用取石匙搔刮时导致胆总管壁损伤出血。1例在术中胆总管探查后发现左肝外叶胆管狭窄, 在切开狭窄环时发生大出血, 考虑损伤门静脉左支矢状部, 予缝扎止血。
1.3 治疗方式
本组病例均行手术治疗。其中3例予以出血点缝扎止血, 1例在行肝动脉栓塞术后仍有出血, 再次手术行肝动脉结扎+胃十二指肠动脉结扎+胃右动脉结合扎术, 另1例行肝动脉结扎后仍有出血, 再次手术行肝左外叶切除术。
2结果
本组病例无死亡, 均治愈出院。
3讨论
3.1 胆道大出血70%发生于胆道术后。
常见原因为外伤或感染[1], 在我国以感染原因多见, 另外还有患者自身的原因。本组有3例由于病员不慎将T管拽出胆总管导致胆道大出血, 这种意外暴力往往在使T管脱出时容易将胆管壁撕裂或T管横壁将胆管壁划伤导致血管损伤出血。因此有效避免手术后患者受暴力作用于T管, 加强术后T管在脱出时将窦道撕裂, 所以对于有失血性休克合并胆汁性腹膜炎的患者应及早手术探查。本组3例均予单纯的缝扎止血术, 重新放置T管引流后均治愈出院, 预后较好。
3.2 医源性的因素也较少见。
本组1例由于结石嵌顿于胆总管下端, 取石困难, 术中在使用取石匙搔时导致胆总管壁损伤出血。由于结石嵌顿的患者往往合并有较深的黄疸, 凝血功能较差, 另外反复发作的胆管炎使胆管壁充血水肿, 甚至有溃疡形成, 在取石时操作不当或使用了不恰当的工具, 容易损伤胆管壁而导致出血。所以对结石嵌顿的病例, 术中应操作轻柔, 避免暴力操作, 如确实难以取出, 不必强求取出, 可留置T管待日后行胆道镜取石或行经十二指肠镜-奥狄氏括约肌切开取石术。本病例还有一经验教训就是术后第一次胆道出血时只行单纯的肝动脉栓塞术, 术后仍有出血, 再次手术时行肝动脉结扎+胃十二指肠动脉结扎+胃右动脉结扎术, 出血方停止。因为胆总管下端出血往往来自胃十二指肠动脉的分支及胃右动脉, 因此行单纯的肝动脉栓塞术无法有效地制止出血。
3.3 胆源性肝脓肿是感染性的原因。[2]
本组1例术中发现左肝外叶表面有多个小脓肿, 并可扪及结石。术中在切开左肝外叶胆管窄处时发生大出血, 未再继续手术, 肝内病灶仍存在。术后第一次胆道出血再手术时予以肝动脉结扎术+胆道引流术, 术后仍再次出血, 再次手术行左肝外叶切除术出血方停止。故单纯地行胆道引流是治标不治本的处理办法。同于胆汁有纤溶作用, 可溶解纤维蛋白导致胆管壁创面延迟愈合或愈合不良。Youssef认为胆汁酸具有强烈的扩血管作用, 可加剧出血。另外由于胆管和血管一起走行于Glisson鞘内, 当发生肝内胆道感染时, 易发生胆管瘘而导致胆道出血。所以彻底切除病灶是最合理的治疗方法。但由于这类患者往往生命体征不稳定、肝功能较差, 手术风险较大, 应严格掌握手术的适应证。正确定位和切除出血病灶是较好的手术选择, 肝叶切除术或部分肝切除对肝内胆道大出血既能达到止血的目的, 又可除去原发病灶, 是最合理的治疗方法。国内统计肝叶切除胆道大出血的立即止血率为85%, 有效率为89%[3]。
胆总管切开取石术后发生胆道大出血是一种严重的并发症, 诊断明确后应视具体情况掌握手术适应证, 选择恰当的手术方式, 可获得较好的疗效。
参考文献
[1]张后伦.胆道出血后顽固性胆道大出血, 肝胆外科杂志, 1994, 2 (4) :242-244.
[2]蒋江营胆道大出血35例报告, 中华普通外科杂志, 1998, 13 (3) :142-144.
胆总管切开取石 篇8
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2012年1月-2014年8月期间我院收治的74例胆总管结石患者的临床资料。其中男42例, 女32例, 年龄47~81岁, 平均 (68.09±6.87) 岁, 病程1.5~11年。术前全组病例均经B超、CT或MRI检查提示为胆总管结石, 其中合并胆囊结石12例。74例患者中行腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE组) 33例, 内镜下括约肌切开术 (EST组) 41例, 两组患者在性别构成、年龄分布及病程等方面相比差异无统计学意义 (P>0.05) , 具可比性。
1.2 方法
1.2.1 LCBDE组
采用常规四孔法, 显露肝十二指肠韧带, 辨明胆总管。于胆总管上端用电凝钩及腹腔镜剪纵行切开胆总管前壁5~20 mm, 视结石大小及胆总管直径决定切口长度。视具体情况联合应用胆道镜篮网取石、器械直接取石与水冲法取石3种方法取净结石。先用纤维胆道镜经剑突下Trocar插入胆总管, 直视下探查, 如发现小结石, 采用篮网取石。当胆总管结石体积较大或数量较多时, 先用普通的取石钳经切口置入胆总管, 沿后者走行方向探查, 取出结石, 再用胆道镜探查, 用取石网篮取尽残石。如结石呈泥沙样, 可用导尿管经Trocar插入胆总管, 接负压冲洗球冲洗, 将结石冲出。取净结石后, 一期缝合胆总管或留置T管文氏孔处常规放置腹腔引流管1根。
1.2.2 EST组
插入十二指肠镜, 行逆行胰胆管造影检查, 确定胆总管结石的位置、大小与数量, 行EST。在导丝引导下用乳头电切刀于11~12点处切开乳头括约肌, 切口长度约为10~15 mm, 采用网篮或球囊取石, 如结石较大, 可先行碎石后再采用上述方法进行取石。取石完成后退出十二指肠镜, 放置鼻胆管引流。
1.3 统计学方法
采用SPSS 20.0软件, 计数资料以频率及百分率表示, 组间比较采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术成功率对比
LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0% (32/33) , EST组手术成功率为92.7% (38/41) , 有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。
2.2 两组结石残留率对比
LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1% (2/33) ;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4% (10/41) , 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。
2.3 两组发生急性胰腺炎情况比较
LCBDE组术后2例患者于24 h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后1~3 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异具有统计学意义 (P<0.05) 。
2.4 两组结石复发率对比
术后对所有病例随访6~36个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。
3 讨论
胆总管结石在我国属多发病, 传统治疗方法为开腹行胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术, 住院时间长且术后并发症多[3]。1974年内镜下乳头括约肌切开取石术被首次报道, 1991年腹腔镜胆总管切开取石术首次应用。发展至今, 随着腹腔镜、纤维胆道镜及十二指肠镜技术的日臻成熟与广泛使用, “三镜”组合技术包括LCBDE、腹腔镜下经胆囊管取石术 (LTCBDE) 、经内镜乳头气囊扩张术 (EPBD) 以及EST已经成为治疗胆总管结石最重要的微创疗法[4]。在上述术式中, LTCBDE和EPBD由于分别受到胆囊管直径或壶腹部开口大小等因素的影响, 临床应用受到较多限制[5]。LCBDE和EST技术则相对成熟, 是目前治疗胆总管结石的两种主要的微创方法[6], 但两种方法的比较至今仍未见高低。
在腹腔镜技术开展早期, 多数胆总管结石患者选择进行EST治疗而避免了传统的开腹手术。随着后期腹腔镜技术的发展, LCBDE得以广泛开展, 并取得了较好的临床疗效。但目前仍认为当胆总管结石患者合并化脓性胆管炎、重症胰腺炎, 或有胆道术史时应首选EST。
据文献报道EST与LCBDE的手术成功率相当, 均达到90%以上[7]。Oddi括约肌炎症水肿、十二指肠乳头憩室是影响EST术成功的主要因素[8]。本研究中LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0%, EST组有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 手术成功率为92.7%, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。
据报道LCBDE的术后结石残留率与开腹胆总管切开取石术相似, 平均在5%左右[9]。在本研究中, LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1%;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4%, 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。造成EST结石残留的主要原因为结石体积大、数量多, 因此EST更适合于结石小、数量少的胆总管结石患者。
急性胰腺炎是EST术后早期最常见的并发症, 据文献报道EST术后早期并发症的发生率为7.0%, 其中急性胰性炎约占4.9%[10]。在本研究中LCBDE组术后2例患者于24h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后1~3 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。两组均无其他严重并发症。EST术后晚期结石复发率约为11.1%, 本研究中随访6~36个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。主要原因为EST术导致Oddi括约肌功能永久性丧失, 肠液向胰胆管反流, 促成结石复发。LCBDE保留了Oddi括约肌的功能, 因此术后结石复发概率较低。
综上所述, 与EST相比LCBDE在治疗胆总管结石上具有较低的结石残留率、术后并发症发生率以及结石复发率, 可作为治疗胆总管结石首选的微创疗法。
摘要：目的 对比分析腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE) 和内镜下括约肌切开术 (EST) 治疗胆总管结石的临床疗效。方法 选取2012年1月-2014年8月期间我院收治的74例胆总管结石患者的临床资料, 74例患者中行腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE组) 33例, 内镜下括约肌切开术 (EST组) 41例。比较两组患者的手术成功率、结石残留率、急性胰腺炎发生率及结石复发率。结果 LCBDE组有1例患者中转开腹, 手术成功率为97.0%, EST组有2例患者插管失败, 转LCBDE治疗, 手术成功率为92.7%, 组间比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。LCBDE组中有2例患者术中未取净结石, 结石残留率为6.1%;EST组中有10例患者术中未取净结石, 结石残留率为24.4%, 组间比较LCBDE组的结石残留率显著低于EST组 (P<0.05) 。LCBDE组术后2例患者于24 h内出现血淀粉酶轻度升高 (>100 U/L, <500 U/L) , 48 h后恢复至正常;EST组中有15例患者于术后13 d内出现血淀粉酶升高, 其中7例达胰腺炎诊断标准 (>500 U/L) , 发生率为17.1%, 组间比较EST组术后急性胰腺炎发生率显著高于LCBDE组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。术后对所有病例随访636个月, LCBDE组未见结石复发;EST组有8例 (19.5%) 结石复发, 其中5例再次行十二指肠镜治疗, 5例转行LCBDE治疗。组间比较LCBDE组的结石复发率显著低于EST组 (P<0.05) 。结论 与EST相比, LCBDE在治疗胆总管结石上具有较低的结石残留率、术后并发症发生率以及结石复发率, 可作为治疗胆总管结石的首选微创疗法。
关键词：腹腔镜胆总管切开取石术 (LCBDE) ,内镜下括约肌切开术 (EST) ,胆总管结石
参考文献
[1]陈新桂, 黄河, 杨培生, 等.腹腔镜下胆总管切开取石术治疗胆总管结石患者的临床研究[J].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2013, 1:25-29.
[2]苏正, 刘波, 刘建平, 等.胆囊切除术联合内镜下逆行性胰胆管造影术治疗胆囊结石合并胆总管结石患者[J].中华肝脏外科手术学电子杂志, 2013, 1:30-33.
[3]于洪武, 代伟, 张芸, 等.腹腔镜胆总管探查术诊治胆总管结石100例报告[J].腹腔镜外科杂志, 2013, 12:922-924.
[4]韩广山, 董海霞.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术同期治疗胆囊结石与胆总管结石的临床体会[J].腹腔镜外科杂志, 2014, 2:125-127.
[5]丁振, 李启信, 汤朝.两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的应用体会[J].肝胆外科杂志, 2014, 3:203-205.
[6]马召锋.经内镜乳头括约肌切开取石术与传统开腹胆总管切开取石术治疗胆总管结石的疗效比较[J].肝胆外科杂志, 2014, 4:294-296.
[7]庄文龙.内镜下乳头括约肌切开术 (EST) 与内镜下乳头球囊扩张 (EPBD) 治疗老年胆总管结石患者的临床分析[D].吉林大学, 2013.
[8]李辉.LC联合术中EST治疗胆囊结石合并胆总管结石的Meta分析[D].重庆医科大学, 2013.
[9]祝平, 詹银楚.腹腔镜胆总管探查术治疗胆总管结石85例疗效分析[J].肝胆胰外科杂志, 2013, 1:59-61.
胆总管切开取石 篇9
关键词：腹腔镜,胆总管探查,一期缝合,单因素分析
随着腹腔镜设备和技术的发展, 腹腔镜下胆总管探查 (Laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE) 逐渐在肝外胆管结石治疗中显示出独特的优势[1]。胆总管探查术T管引流可降低胆道压力, 但是会引起许多并发症, 如胆道感染, T管移位、脱出导致胆道梗阻或胆汁性腹膜炎等[2]。针对这一问题, 国内外学者尝试采用LCBDE取石后胆道一期缝合 (Primary closure, PC) 治疗肝外胆管结石, 取得了良好效果[3,4]。本研究收集我院腹腔镜下胆总管切开探查胆道一期缝合病例资料, 初步探讨影响腹腔镜胆总管探查及一期缝合的可能因素。
1 临床资料
1.1 研究对象
收集甘肃省肿瘤医院腹外三科2011年10月至2015年9月, 应用腹腔镜微创手术治疗肝外胆管结石的患者50例, 年龄20~85岁, 中位年龄55岁, 男性16例, 女性34例。其中, 经胆囊管切开胆总管取石胆道一期缝合 (实验组) 24例, 直接经胆总管切开取石胆道一期缝合 (对照组) 26例, 所有患者均随访6个月。
1.2 主要器械
使用德国STORZ腹腔镜及其配套影像系统, 德国STORZ纤维胆道镜, 美国COOK取石网篮及配套设备。
2 方法
2.1 手术方法
气管插管全身麻醉, 头高足低位10°~15°, 左侧倾斜10°~15°。胆总管腹壁投影正上方及脐旁分别置入直径10 mm trocar, 左上腹锁中线、右上腹腋前线肋缘下分别置入直径5 mm trocar。
腹腔镜下暴露胆囊三角, 常规游离胆囊, 保留胆囊管残端1.0~1.5 cm, 于胆囊管腹侧面纵行剪开至与胆总管汇合处, 再沿胆总管纵轴向下剪开胆总管壁0.3~1.1 cm, 扩大胆囊管注入胆总管处的开口;对照组直接切开胆总管, 经此开口插入纤维胆道镜探查肝内、外胆道, 直视下用取石网篮取尽结石;以4~0号可吸收线行胆道全层间断缝合, 缝针与胆道切缘的间距为1.5~2.0mm (一般为2.0 mm) , 缝扎胆囊管残端, 剪去胆囊管多余组织, 放置腹腔引流。
2.2 评价指标
(1) 探查取石难易程度 (胆道镜探查及取石网篮的操作便利性) 、残余结石发生率。
(2) 胆道相关并发症 (胆漏、胆道狭窄等) 发生率。
2.3 统计学方法
所有数据均采用SPSS 19.0软件处理, 单变量分析依据情况采用χ2检验, 对于n>40, 所有理论数>1, 且至少一个理论数<5, 则用Fisher’s确切概率法检验。对胆总管探查取石难易程度及胆道相关并发症的影响因素进行单因素分析, P﹤0.05为差异有显著性。由于本研究样本量有限, 故对单因素分析有显著性差异的因素未进行多因素分析。
3 结果
3.1 胆总管切开探查取石难易程度的单因素分析
结果显示:胆管急性炎症、低蛋白血症、胆总管直径、冲洗水温、手术方式、结石形态、术者经验、上腹部手术史、探查戳卡位置项目间, 差异有显著性 (P﹤0.05) , 说明以上因素对胆总管切开探查取石难易程度有影响;而性别、年龄、结石数量项目间, 差异无显著性 (P>0.05) , 说明这些因素对胆总管切开探查取石难易程度无影响 (见表1) 。
3.2 胆道相关并发症影响因素的单因素分析
低蛋白血症、手术方式、胆总管下端通畅情况、胆总管直径、术者经验、缝合戳卡位置间, 差异有显著性 (P﹤0.05) , 说明以上因素对胆道相关并发症的发生有影响;而性别、年龄、BMI指数、肝功能、合并症 (如糖尿病) 间, 差异无显著性 (P>0.05) , 说明这些因素对胆道相关并发症的发生无影响 (见表2) 。
4 讨论
肝外胆管结石是肝胆外科常见病, 5%~18%的胆囊结石患者伴有胆总管结石, 传统治疗方法为开腹胆总管切开取石、T管引流。该方法创伤较大、术后恢复时间长, 且容易引发一系列并发症, 已逐渐失去主要治疗手段的地位[5]。近年来, 腹腔镜与胆道镜或十二指肠镜联合成为微创肝胆外科的主要治疗手段, 腹腔镜下胆总管切开探查术后一期缝合胆管安全可行, 可明显减小手术创伤, 并避免了放置T管带来各种并发症的可能。国内外对胆总管切开探查胆道一期缝合做了大量研究, 得到了不同治疗效果[6], 其中术式的选择、患者一般情况、一期缝合的适应证、术者经验等都是影响效果的主要因素。
Chandio A等[7]对324例行腹腔镜胆囊切除术的患者进行单因素和多因素分析后发现, 年龄、性别、肥胖、急性胆囊炎和肝外胆管结石都是中转开腹的独立影响因素。随着微创外科的不断发展, 目前, 许多手术都能在腹腔镜下完成。本研究单因素分析结果显示:急性炎症时, 胆管前壁血运丰富, 易出血, 增加了探查取石的难度, 但是其对患者术后胆漏的发生无影响 (P=0.185) , 这可能是由于胆管炎性水肿, 有利于缝合后切口对合。患者出现低蛋白血症时, 组织水肿, 给胆道分离带来困难, 术后胆漏发生率高, 我们的研究和现有报告结果一致[8,9]。针对胆总管直径在胆总管探查一期缝合方面的报道各不一致, 黎明等[6]报道当胆总管直径≥1.0 cm, 管壁厚度≤0.2 cm有利于预后;张雷达等[10]报告胆总管直径≥8 mm有利于预后;我们的研究显示, 胆总管直径≥8mm有利于降低胆道探查取石的难度和一期缝合后胆道狭窄发生率。现阶段关于冲洗水温对胆道探查取石难度的影响报道甚少, 以接近体温 (约30℃) 的水冲洗, 探查失败率为8.6% (3/35) , 而以不加热的室温水冲洗, 探查失败率为60.0% (9/15) , 两组差异有显著性 (P<0.05) 。在手术方式方面, 经胆囊管切开胆总管较直接切开胆总管探查取石难度大 (P=0.021) , 但是, 一期缝合后胆漏或胆道狭窄发生率低 (χ2=3.926, P=0.048) 。结石呈较大圆形、与胆管壁结合紧密, 给取石网篮取石带来困难, 而较大不规则形结石有利于取石网篮通过, 残留结石发生率较低。探查戳卡位置 (胆道镜进入位置为胆总管体表投影正上方偏左2 cm, 顺着胆道走形轨迹) 不准确给取石带来困难, 而缝合戳卡位置 (与胆总管走形垂直) 不准确给手术带来困难, 从而增加了术后胆漏或胆道狭窄发生率 (P=0.010) 。本研究并未发现合并症 (如糖尿病) 会增加术后胆漏发生率, 这也许和我们选取糖尿病病例的严重程度及术前术后血糖控制有关。另外, 术者经验也与探查取石难易程度及术后胆漏发生有关, 因此经验不足的术者, 术中应注意精细操作。
综上所述, 腹腔镜下胆总管切开探查取石胆道一期缝合是一种微创、可行、安全的肝外胆管结石的手术治疗手段, 只有掌握探查影响因素与一期缝合的适应证, 才能降低探查难度及术后并发症发生率。由于本研究所选病例数有限, 哪些影响因素是独立危险因素, 尚待增加样本量后进行多因素分析。
参考文献
[1]Williams E J, Green J, Beckingham I, et al.Guidelines on the management of common bile duct stones[J].Gut, 2008, 57 (7) :1004-1021.
[2]El-Geidie A A.Is the use of T-tube necessary after laparoscopic choledochotomy[J].J Gastrointest Surg, 2010, 14 (5) :844-848.
[3]张雷达, 别平, 陈平, 等.腹腔镜胆道探查术后胆管一期缝合与T管引流后疗效比较[J].中华外科杂志, 2008, 42 (9) :520-523.
[4]Cai H, Sun D, Sun Y, et al.Primary closure following Laparoscopic common bile duct exploration combined with intraoperative cholangiography and choledochoscopy[J].World J Surg, 2012, 36 (1) :164-170.
[5]Zhang L D, Bie P, Wang S G, et a1.A randomized comparison of primary closure and T-tube drainage of the common bile duct after laparoscopic choledochotomy[J].Surg Endose, 2008, 22 (7) :1595-1600.
[6]黎明, 杨奕, 汪春, 等.胆总管切开一期缝合手术的探讨:附53例报告[J].中国普通外科杂志, 2014, 23 (2) :262-264.
[7]Chandio A, Timmons, Majeed A, et al.Factors influencing the successful completion of laparoscopic cholecystectomy[J].JSLS, 2009, 13 (4) :581-586.
[8]饶尚锐, 潘忠良, 石铮.腹腔镜胆总管一期缝合术后胆漏的多因素分析[J].中国微创外科杂志, 2013, 13 (11) :982-984.
[9]张能云, 王金波, 张晶晶, 等.腹腔镜胆总管探查术后胆漏的危险因素分析[J].腹腔镜外科杂志, 2015, 20 (8) :614-617.