切开取石术

切开取石术（精选12篇）

切开取石术 篇1

胆石症是普外科较为常见的疾病类型, 其中胆总管结石患者占全部胆石症患者的20%左右[1]。胆总管结石的传统治疗方法为开腹胆总管切开取石, 具有一定的疗效[2]。随着微创外科技术的发展, 腹腔镜逐渐被应用到胆总管结石的治疗中, 以其创伤小、恢复快等优势受到医生和患者的青睐[3]。我院近年来对胆总管结石患者采用腹腔镜下行胆总管切开取石, 获得了良好的临床疗效, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收取2010年4月至2015年12月在我院接受治疗的胆总管结石患者52例作为研究对象, 根据采取术式的不同将其分为腹腔镜组 (22例) 和开腹组 (30例) 。纳入及排除标准如下: (1) 经影像学明确诊断为胆总管结石; (2) 排除合并其他系统严重疾病的患者; (3) 排除合并精神类疾病的患者。腹腔镜组患者中, 男性12例, 女性10例, 年龄23~75岁, 平均年龄 (51.3±6.9) 岁;开腹组患者中, 男性18例, 女性12例, 年龄25~76岁, 平均年龄 (52.7±8.1) 岁。两组患者的一般资料无明显差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 手术方法

两组患者均进行常规术前准备与气管插管全身麻醉。

开腹组30例患者行开腹胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术, 具体操作按照肝胆外科常规进行。

腹腔镜组22例患者行腹腔镜下胆囊切除+胆总管切开+纤维胆道镜取石+T管引流术, 具体操作如下。患者取头高脚低位, 采用腹腔镜四孔法, 气腹针穿刺建立气腹, 并保持压力为12~15 mm Hg。术中剥离胆囊, 分离胆囊管及动脉显露并使用钛夹夹闭。将胆囊管提起, 分离胆总管前壁并于无血管区做0.8~1.0 cm纵形切口将其切开, 将可见的结石全部取出。之后经剑突下穿刺孔置入纤维胆道镜, 适当放气并调整位置, 确保显微胆道镜可顺利进入胆总管。依次探查胆总管、肝总管以及肝内胆管, 使用取石篮取出探查过程中所见的结石。取石完毕后再次使用纤维胆道镜检查是否仍有结石残留, 并进行胆道冲洗。确认无残留之后将T管置于胆总管后进行T管引流, 缝合胆总管。

1.3 观察指标

观察并比较两组患者手术指标 (手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间和住院时间) 及术后并发症 (术后疼痛、切口感染及胆瘘) 发生率。

1.4 统计学方法

本研究使用SPSS18.0统计学分析软件进行数据处理, 对于手术指标如手术时间、术中出血量等计量资料均采用±s表示, 进行t检验;对于术后并发症如术后疼痛等计数资料均采用n/%的形式表示, 进行χ2检验。假设检验标准为α=0.05, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标比较

腹腔镜组患者手术时间略长于开腹组, 但两组差异不具有统计学意义 (P>0.05) ;腹腔镜组患者术中出血量、胃肠功能恢复时间及住院时间均显著优于开腹组 (P<0.05) , 见表1。

2.2 两组患者并发症发生率比较

腹腔镜组患者并发症发生率为9.09%, 且均为术后疼痛;开腹组患者并发症发生率为56.67%, 其中术后疼痛发生率为43.33%。腹腔镜组并发症发生率明显低于开腹组 (P<0.05, 表2) 。

3 讨论

目前, 15%~18%的胆囊结石患者合并胆总管结石。作为普外科常见的良性疾病之一, 胆总管结石常需进行手术切除[4]。以往的临床工作中常用开腹手术进行胆总管切开取石, 具有一定的临床疗效, 然而其对机体造成的伤害较大, 往往会引发一系列并发症, 极大地限制了其广泛应用于临床[5]。随着微创外科的不断发展, 腹腔镜开始被用于普外科多种手术当中, 近年来我院开始使用腹腔镜进行胆总管切开取石, 得到了良好的效果[6]。

腹腔镜胆总管切开取石术有诸多优势, 主要包括以下几点: (1) 对患者创伤较小, 胆道损伤较小, 因此对正常肝胆功能影响较小, 患者痛苦较小, 有利于患者恢复[7]; (2) 手术切口小, 不会形成疤痕, 可满足患者对于美观方面的要求, 不会为患者带来额外的心理负担, 而对手术产生排斥心理; (3) 由于观察更加清楚, 结石彻底清除率也较高; (4) 手术费用低, 减少了患者住院时间, 从而降低了患者的医疗费用, 减轻了其经济压力[8,9,10,11]。

本研究结果显示, 腹腔镜组患者与开腹手术患者在手术时间方面无显著差异。笔者认为手术时间可能与操作者对腹腔镜取石的熟练程度有一定关系, 故应加强其对操作技术的学习, 以减少手术操作时间, 减少患者痛苦。在术中出血量、术后胃肠功能恢复以及住院时间方面的比较中, 腹腔镜组均显著优于开腹组, 提示腹腔镜对患者伤害较小, 因而术后胃肠道可在最短时间内恢复, 使患者可以早日出院。并发症方面, 腹腔镜组仅有2例患者出现疼痛, 且疼痛程度较轻, 均未经治疗后自行缓解, 与开腹组相比差异显著, 提示腹腔镜安全性较高, 患者可耐受。

此外, 笔者对近年来临床工作中腹腔镜胆总管切开取石的一些注意事项进行了如下汇总: (1) 术前, 临床医生应当仔细观察患者影像学资料, 以便设计与选择更加合理的手术方案; (2) 剑突下穿刺切口应尽量与胆总管保持垂直, 切口偏右更加有利于术者操作; (3) 取石时应先将胆总管上下端处结石挤入切口部位, 注意挤压时需尽量轻柔, 之后再使用腹腔镜探查取石, 取石后使用生理盐水进行冲洗。而在预防并发症方面, 应注意以下几点: (1) 术者需提高操作水平及熟练程度, 尤其是腹腔镜下的缝合技术, 从根本上减少感染等并发症的发生; (2) T管放置时间应尽量长于4周; (3) 在术中胆总管切口处可滴洒生物蛋白封闭剂, 以防止胆瘘的发生。

综上所述, 与开腹手术相比, 腹腔镜胆总管切开取石术简便易行, 患者术后恢复较好, 安全性高, 值得在临床推广中作为首选治疗方法。

参考文献

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切开取石术 篇2

1）腹腔镜胆总管切开取石适应症

术前或术中造影明确的胆总管结石

无胆管狭窄的原发性肝内胆管结石

伴轻度黄疸和胆管炎

无严重的心肺疾病

无严重的腹腔粘连

2）相对禁忌症

肝内胆管结石伴肝门部胆管狭窄

严重的胆道感染

多次腹腔手术腹腔内广泛粘连

局限性肝内胆管结石

3）手术方法

均采用全麻气管插管，患者仰卧位，脐上、剑突下、右肋缘下锁骨中线和腋前线分别置穿刺鞘，剑突下为主操作孔。

所有病例均先行 calot 三角解剖，胆囊动脉近端置钛夹后离断，胆囊管置钛夹后暂不离断，留作牵引。胆总管前壁稍作分离后，用电钩轻轻电凝胆总管前壁预切开处以防出血，有时切开前先缝线悬吊胆总管前壁。从剑突下鞘内放入纤维胆道镜，利用胆道镜的转向进入胆总管，直视下以取石网逐一取出结石，直至取尽。取出的结石可先放在腹腔，一并拿出体外。用小针细线或 4-0 微桥线缝合胆总管，缝合时既要全层又不能缝得太多，以免后期胆总管狭窄。由于针持和缝针角度的固定，常使缝合较为困难，此时应提起胆总管壁就针的方向，必要时应分次出针，以保证缝合满意。留置 T 型管时先以丝线扎紧长臂，以防置入 T 管缝合时胆汁从长臂流出污染腹腔，严密缝合胆总管后可先将 T 管长臂拉出体外，并向 T 管内注水可了解有无胆漏。

继续完成胆囊切除术，取出胆囊，彻底止血，冲洗腹腔，吸尽下腹部积液，肝下留置腹腔引流管，以大网膜包裹 T 形管

腹腔镜结直肠癌根治术

手术方法

均采用全麻，取头低足高截石位。气腹压力设定为 15mmHg, 脐部 10mm 观察孔，置入腹腔镜，其余操作孔视病灶位置而定。应注意以下几个方面。

1．直肠前切除术（Dixon 术式）：充分暴露盆腔以及 Douglas 窝，女性病人先以直针悬吊子宫，大致了解肿瘤的位置、大小。解剖肠系膜下动、静脉，清扫根部淋巴结后离断之。于根部以超声刀离断乙状结肠、直肠上段系膜，游离相应肠段，游离直肠下段时应以超声刀锐性分离盆腔筋膜脏壁两层之间的疏松间隙，彻底切除直肠侧韧带。肿瘤定位不清时应以手指或纤维肠镜术中定位，以保证根治的彻底性，取出病变肠段时应保护切口。

2．腹会阴联合直肠切除术（Miles 术式）：女性病人分离直肠阴道间隙时常需助手将手指伸入阴道引导。为保证上、下手术组分离间隙的一致，会阴手术组应在腹腔镜操作钳引导下逐层深入 ? 必要时常从某一位置率先突破入盆腔，以便于其它部位的分离。

3．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。游离回肠末段约 15cm ～ 20cm 和升结肠，清扫结肠中动脉根部之淋巴结，离断中动脉右支，以无菌套保护切口后将游离肠段拉出体外切除、对端吻合，缝闭系膜孔后回纳腹腔。

4．右半结肠切除术：解剖出右侧输尿管，加以保护，分离右结肠动脉，于根部置钛夹后离断。乙状結肠切除术 : 手术操作基本同直肠前切除术 , 切除后在体外行手工吻合 , 或以双吻合器吻合二、术野的显露

良好的术野显露是手术成功的保证，熟练的腹腔镜外科技术和默契的配合是术野暴露的关键。超声刀的使用减少了术中烟雾和出血，可使术野更加清晰，手术至盆腔时由于术野较小，应充分利用 30 度镜的特点从各个角度调整视野至最佳状态，减少与操作钳的干扰，并随时显示宏观视野，掌握手术分离层面。各操作钳应各司其职，尽量避免交叉，以免相互干扰。如遇结肠冗长、肥胖等难以显露，可在左中腹加置 Trocar，在直肠作一定程度游离后常套带结扎并提起肠管，以帮助暴露术野。

三、术中肿瘤的定位

肿瘤较小且未侵及浆膜层的直肠上段或乙状结肠肿瘤，术中肠镜定位可避免切除范围不够。纤维肠镜至肿瘤下缘，以镜头顶起肠管壁，借助光源腹腔内可清晰辨认肿瘤下缘的位置，肠镜定位后应将肠道内气体吸尽以免影响视野。肿瘤位置较低，可以手指定位，多能起到同样的作用。如术前肠镜不能通过肿瘤的患者，术中要常规行肿瘤近段肠管的肠镜检查，避免多病灶肿瘤的漏诊，本组病例都常规使用术中肠镜或手指定位。

腹腔镜阑尾切除术

腹腔镜阑尾切除术的特点和优势：

传统上，开放式阑尾切除术是治疗急性阑尾炎的可靠而有效的方法。但临床实践中，急性阑尾炎的误诊率为30%，女性病人更高。因此，对于诊断困难的病人，术前明确诊断是至关重要的。临床上腹腔镜阑尾切除术特别适用于肥胖患者和右下腹疼痛但诊断尚未确立的妇女。在传统手术中，由于手术野暴露有限，无法进行全面的探查，而腹腔镜阑尾下可使检查范围更广阔全面，能够提高确诊率，术者能更好地观察盆腔和大部分腹腔内脏器。前瞻性研究证实腹腔镜阑尾切除术与传统手术相比，创伤更小、术后疼痛更轻，住院时间更短，患者能较早地恢复活动。大量meta分析证实腹腔镜手术探查的准确性高于传统手术。而且和其他的腹腔镜手术一样，其安全性和可行性是毋庸质疑的。是否采取这种手术方式取决于病人的情况、医院的设备和医生的腹腔镜技术水平。

适应征

1．原则上能开腹手术的都能选择行腹腔镜阑尾切除术。

2右下腹急腹症怀疑为急性阑尾炎，尤其是绝经前妇女，需排除其他疾病者。

3．慢性阑尾炎和慢性右下腹痛的病人。手术前慢性右下腹痛的病因有时很难明确，通过腹腔镜可全面地观察阑尾、盆腔、附件和腹腔其他脏器的情况，防止不必要的阑尾切除。

4．阑尾炎穿孔不是绝对禁忌证。具有丰富的传统手术经验和熟练的腹腔镜技术的医生完全可以胜任术。

5．儿童患者。为保证手术的安全性，有时需要儿外科医生的参与和配备特殊的小型腹腔镜器械。

6．部分患有急性阑尾炎的妊娠妇女。研究者发现在妊娠前六个月进行该手术是安全的。

禁忌证

1.伴有心肺等重要脏器疾病无法耐受全身麻醉者。

2.有腹部手术史或患有其他疾病可能导致腹腔严重粘连者。

3.隔疝。

4.凝血功能障碍者。

5.6月以上的妊娠妇女。

6.阑尾周围脓肿、阑尾包块、合并严重腹膜炎及严重全身感染的急性阑尾炎者。

手术设备特殊要求：

1.0度或30度腹腔镜。

2.单晶片或三晶片腹腔镜主机。

3.大于150瓦的腹腔镜光源

4．单极或双极电凝器。

7.10mm穿刺套管2个。

8.5mm穿刺套管1个

9.10mm-5mm转换器。

10.5mm剪刀。

11.5mm腹腔镜分离钳。

12.5mmBabcock钳或5mm无创抓钳。

13.10mm钛夹。

14.圈套器或腹腔镜打结器。

15.吸引冲洗套管一付。

可选用的设备：

1.超声刀。

2.腹腔镜标本袋。

3.直线切割关闭器(Endo-GIA)。

手术步骤：

1.患者取Trenbelenberg位，手术台向左倾斜10～20度。监视器置于患者右侧。建立气腹压力至15mmHg。脐孔处行10mm戳孔，置入套管。放入腹腔镜镜头，探查腹腔。如病人既往有腹部手术史，考虑有腹腔粘连，则采用开放式方法建立气腹，在直视下置入10mm套管后再充气建立气腹。在左下腹锁骨中线和右下腹麦氏点处各置入5mm套管，置入器械帮助暴露和探查。

2.腹腔探查。仔细检查回盲部、盆腔、大小肠和腹腔内其他部位，以

排除腹腔内其他急腹症。沿盲肠的三条结肠带找到阑尾，明确阑尾

炎症及范围。

3.阑尾系膜和根部处理。用无创抓钳或者Babcock钳夹住阑尾头部和

系膜，向上提起，用分离钳电灼或超声刀分离系膜至阑尾根部。于

根部用圈套器双道结扎，或用锁扣夹夹闭切断，条件允许时也可用Endo-GIA在根部连同系膜一并切断。切断阑尾，用电凝烧灼阑尾残端。

4.阑尾取出。为避免污染，阑尾取出方式很重要。如果阑尾较小，可以通过10mm

套管取出，如果阑尾较大或已发生坏疽、穿孔，则应将阑尾放入标

本袋中取出。原则上应避免阑尾和腹壁切口接触。

5.检查阑尾残端，明确无出血后释放气腹，关闭切口。如遇阑尾穿孔或局部渗出较多，可放置引流。

并发症：

1．穿刺损伤：包括肠管损伤、腹腔大血管损伤等。

2．气体栓塞。

3．穿刺孔疝。

4．二氧化碳蓄积：口唇、手足麻木，肩部放射痛等。

诊断性腹腔镜手术常规

临床上，很多急腹症经腹穿、B超及CT检查仍不能明确诊断时，运用腹腔镜技术可明显提高确诊率。手术中能直接观察到腹腔内的病灶，显著提高了确诊率，避免治疗延误及不必要的剖腹探查。同时有很多疾病诊断明确后可在腹腔镜辅助下直接完成手术。

（一）适应证

1.腹痛的病因诊断。

2.腹部损伤的探查。

3.肝脏等脏器疾病的活检

4.。腹水的鉴别诊断。5.腹部恶性肿瘤的分期。

切开取石术 篇3

[关键词] 后腹腔镜；输尿管中段结石

[中图分类号] R693.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）08-153-02

泌尿系结石是临床常见病和多发病，输尿管结石占33%～54%。输尿管中段结石由于位置特殊，采用经皮肾镜等手术成功率低，并发症较多。为此，笔者所在医院2009年6月～2011年3月采用后腹腔镜手术治疗输尿管中段结石27例，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组输尿管中段结石患者27例，其中男21例，女6例；年龄28～49岁，平均（40.3±1.2）岁；结石为单侧，位于骶髂关节上下缘之间，直径1.0～3.4 cm，阴性结石2例；27例均有体外治疗失败史，IVU检查提示患肾积水，结石以上输尿管不同程度扩张。

1.2 手术方法

术前检查确定结石位置，测出结石上下输尿管长度。术前晨留置导尿，气管插管全身麻醉，取健侧卧位，于腋中线髂嵴上2 cm处、腋前线肋缘下1 cm处、腋后线肋缘下1 cm处分别切开，依次放入10、10、5 mm Trocar，充气建立气腹，沿腰大肌或肾下极分离寻找输尿管，找到后自上而下游离，以髂血管为解剖标志，输尿管直径由扩张变为正常处确定结石位置，分离时勿施加由下向上外力，以免结石向上移位。于结石处纵行切开一小口，取出结石，置入双J管。置入时为避免过多增加手术时间，可选取2根斑马导丝，按照术前测得的结石上下输尿管的长度，在双J管上对应位置自相邻侧孔置入，并分别顺入近端和远端输尿管，确定位置，满意后取下导丝，以可吸收线间断缝合输尿管，输尿管旁留置胶管引流，逐层缝合切口。

2 结果

27例患者均手术取石成功，无中转开放手术，手术时间60～135 min，平均（95±13）min，术中失血量均＜50 mL，术后引流量少，观察5～7 d后拔出引流管，拔管后无不良反应48 h出院，术后4周取出双J管。随访6～12个月，经三维CT或IVU检查证实无输尿管狭窄及结石复发。

3 讨论

随着微创技术的进步，体外冲击波碎石（ESWL），经尿道输尿管镜碎石（URL）和经皮肾镜碎石（PCNL）在治疗输尿管结石方面已经取得了较大的成就。输尿管中段结石位置特殊，ESWL时会受到髂骨的遮挡，碎石率低；而肾脏位置的相对固定性常导致PCNL时不宜达到输尿管中段；此外，使用URL时常因输尿管迂曲、狭窄而无法到达病变部位或在探查过程中使结石向上移位甚至退回肾盂腔，这些都使患者不得不承受开放取石手术创伤大、痛苦大、并发症多、住院时间长的缺点[1]。1979年Wickham[2]开始使用经腹膜后路径行输尿管切开取石术，国内陈建国等[3]率先应用该技术。经过技术的提高和经验的积累，后腹腔镜输尿管切开取石术已越来越被业内认可，该手术主要适用于：（1）保守治疗或经ESWL、URL、PCNL治疗失败者；（2）结石较大较硬，局部停留时间过长有息肉包裹者；（3）输尿管结石伴其它病变需同时手术治疗者[4-5]。本组中所有患者均一期手术取石成功，术后引流少，无漏尿，随访无严重并发症，手术效果满意。

腹腔镜输尿管手术包括经腹腔途径和经后腹腔途径，两组手术疗效相同[6]，但是前者易产生并发症，一旦漏尿，后果较为严重；而经后腹腔途径对腹腔内器官干扰少，发生漏尿亦较容易处理，因此有更好的应用前景[7]。在手术过程中是否应放置双J管，目前仍有争议。笔者认为留置双J管可以保持患侧输尿管尿流通畅，减少漏尿和输尿管狭窄的危险，国外的一些学者也持相同观点[8-9]；此外笔者还认为手术适应证的选择，术中如何快速找到输尿管，如何快速放置双J管，输尿管缝合的技巧等环节，都是该手术的关键点，需要临床医生尤其是经验不足的操作者在临床实践中不断地研究和总结。

总之，后腹腔镜输尿管手术治疗输尿管中段结石在取石成功率方面较其它腔镜手术优势明显，与开放手术相比更是具有切口小、创伤小、切口美观、手术风险小、并发症少等优点[10]。Gaur等[4]对93例患者采用该治疗，结果显示后腹腔镜手术治疗难治性结石效果好，可以取代开放手术。笔者相信，随着镜下操作经验的进一步积累和完善，后腹腔镜手术治疗输尿管中段结石，必将更加广泛的应用在泌尿外科临床工作中。

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切开取石术 篇4

1 资料与方法

1.1 一般资料

整群选取2013 年9 月—2015 年9 月该院收治的胆总管结石行腹腔镜胆总管探查术患者58 例, 随机分为两组, 各29 例。 对照组男13 例, 女16 例;年龄为25~75 岁, 平均年龄为 (41.61 ±8.14) 岁; 平均结石数量为 (3.62±1.75) 颗;其中伴随腹痛15 例、发热8 例、黄疸6例。 观察组男14 例, 女15 例;年龄为27~78 岁, 平均年龄为 (41.92±8.08) 岁;平均结石数量为 (3.52±1.73) 颗;其中伴随腹痛18 例、发热6 例、黄疸5 例。 排除标准:胆管狭窄畸形者;伴随肝内胆管结石者;急性梗阻性化脓性胆管炎者;临床资料不全或不能配合治疗者。 两组一般资料差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法

对照组采用胆总管切开取石术, 在全麻后取头高足低位, 采用常规四孔腹腔镜法置入Trocar, 找到胆囊三角后分离胆囊管和胆囊动脉。 然后夹闭胆囊动脉, 确认胆总管后切开并置入胆道镜探查并取尽结石, 然后切除胆囊。 在胆总管开口处置入T型引流管, 使用可吸收线缝合胆总管, 在胆囊床上放置1 根橡胶引流管, 将T管和引流管引至体外, 然后患者恢复平卧位, 逐渐放出气腹。 观察组采用经胆囊管胆总管取石术, 麻醉、体位、腹腔镜置入方法与对照组相同, 分离胆囊管和胆囊动脉, 然后夹闭胆囊动脉, 在近胆囊管壶腹部夹闭胆囊管, 以避免胆囊结石流入胆总管。 在靠近胆总管汇入部和胆囊管走向垂直切开1/2 胆囊管壁, 扩张胆囊管后置入胆道镜, 找出所有结石并使用取石网篮取尽, 体积较大的结石可先用激光碎石。 然后再次使用胆道镜探查, 从十二指肠乳头处开始退镜, 检查无残石后切除胆囊。使用输尿管导管经胆囊管置入胆总管引流, 结扎胆囊管以固定引流管。 随后方法与对照组相同。

1.3 观察指标

观察并记录两组手术时间、术后补液量、引流管放置时间和住院时间情况, 同时统计两组并发症发生率。

1.4 统计方法

数据采用SPSS18.0 软件进行统计分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料n (%) 表示, 采用 χ2检验, P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床指标

观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) ;两组手术时间和住院时间上的差异无统计学意义 (P>0.05) 。 见表1。

2.2 并发症

观察组并发症发生率与对照组相比, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。 见表2。

3 讨论

胆总管切开取石治疗可有效避免乳头括约肌功能损害, 因此能够显著降低胆总管结石术后复发率, 并且在术后留置T管可显著减小胆道内压力, 降低胆漏等并发症的发生率。 然而其缺点在于T管引流后, 胆管壁会因为受到压迫而出现缺血性坏死现象[4]。 如果出现T管滑落, 可能会导致胆汁性腹膜炎、出血等症状。 并且如果胆汁流失量较大会导致机体电解质失衡[5,6]。 而随着医疗技术和器械的不断发展, 腹腔镜经胆囊管胆总管取石术逐渐被推广使用, 此手术方法可有效保护乳头括约肌, 并且还能够避免因为T管而引发的并发症[7]。经胆囊管胆总管取石术具有以下优势: (1) 此方法能够向胆总管切开取石, 从而有效降低对胆总管的损害。 胆总管的损伤减少后会使得术后感染、 胆漏以及胆道出血发生率显著降低, 促进患者术后恢复时间的加快。 (2) 术中微剪开的胆总管处于胆囊管和胆总管的膨大汇合处, 在此处进行双层缝合对胆总管的直径影响不大, 能够尽可能避免胆道狭窄和缝合处发生胆漏的概率。

在该研究中, 观察组术后补液量和引流管放置时间均少于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.01) 。 在黄少泽[8]的研究中, 采用经胆囊管胆总管取石术治疗者引流管放置时间为 (14.65±2.65) d, 术后补液量为 (8.64±2.37) L, 均低于胆总管切开取石术治疗者引流管放置时间和术后补液量, 与该研究结果相类似。 可见经胆囊管胆总管取石术治疗可明显降低术后补液量、 缩短引流管放置时间。 其原因主要与经胆囊管胆总管取石术能够有效保证胆总管的完整性、胆总管受损伤较小相关。而两组并发症发生率均较低, 说明经胆囊管胆总管取石术的安全性高, 能够有效降低出血、胆漏等并发症发生的概率。 在进行经胆囊管胆总管取石术时还需要注意以下几点:①沿胆囊管向胆总管向胆总管方向纵行切开胆囊管, 从而让胆道镜能够顺利由胆囊管残端进入胆道;②在右下腹Trocar可放置吸引器, 从而吸净冲洗液;③胆道镜需仔细探查是否残留结石。

综上所述, 腹腔镜经胆囊管胆总管取石术治疗胆总管结石患者明显优于胆总管切开取石术, 可明显减少术后补液量, 缩短引流管放置时间, 并发症少, 值得推广。

参考文献

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切开取石术 篇5

胆囊结石是临床上的常见病。目前，在临床上对胆囊结石患者主要使用内镜微创保胆取石手术进行治疗。有研究表明，在对胆囊结石患者进行内镜微创保胆取石术的同时，对其进行临床路径护理，可提高其治疗效果，促进其早日康复。为了进一步证实此护理方法的有效性，我院对进行内镜微创保胆取石术的50 例胆囊结石患者分别进行常规护理和临床路径护理，其中进行临床路径护理的30 例患者取得了很好的效果。现将此情况报告如下：

1. 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象为在我院进行内镜微创保胆取石术的50 例胆囊结石患者。这50 例患者的病情均符合以下情况：①患者的病情符合胆囊结石的临床诊断标准，并被确诊。②患者在术前的身体状况平稳。③患者在本次手术中进行气管插管静脉复合麻醉。将这50 例患者随机分为对照组和观察组，其中对照组有20 例患者，观察组有30 例患者。在这50 例患者中，有男性35 例，女性15 例。他们的平均年龄为45 岁。两组患者在性别、年龄等一般资料方面相比无显著差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

对这50 例患者均使用内镜微创保胆取石术进行治疗。

1.3 护理方法

对对照组患者进行常规护理，进行常规护理的`方法为：①术前，护理人员应告知患者在进行手术时需要注意的相关事项。②术中，护理人员应对患者的生命体征进行密切的观察。③术后，护理人员对患者进行常规监护。对观察组患者进行临床路径护理，进行临床路径护理的具体方法为：①为患者制定进行临床路径护理的方案。首先成立一个以科室主任为领导的临床路径护理专业小组，再根据患者的具体病情及进行手术治疗的方案，为其制定临床路径护理的流程。进行临床路径护理的内容包括：入院后对患者进行各项检查、对患者的身体状况进行评价、对患者进行各项基础护理、进行健康教育、进行心理护理等。将上述护理内容按照时间顺序制定成表格。②临床路径护理实施的具体方法。护理人员应按照临床路径护理的内容完成各项护理任务。在每天的护理工作完成后，由护士长对护理人员进行临床路径护理的效果进行评价，并对其中存在的问题予以纠正，以保证临床路径护理工作的质量。③对患者进行情绪疏导和心理护理。在患者的手术方案确定后，护理人员应向患者介绍进行内镜微创保胆取石术需要住院的天数及所需的费用，并告知患者及其家属在进行手术时需要注意的事项。护理人员在患者进行手术前、手术中及手术后应按照手术的要求进行护理配合。对术前出现恐惧、焦虑等不良情绪的患者，护理人员应为其详细讲解进行内镜微创保胆取石术的特点、优势及方法，使患者对将要进行的手术有充分的了解，以缓解其恐惧等不良情绪，从而保证其手术的顺利进行。

1.4 统计学处理

我们使用SPSS17.0 软件包对本次实验中的数据进行处理，计量资料以均数正负标准差(x±s)表示，采用t 检验，计数资料用n(%) 表示，采用x2 检验，用P < 0.05 表示差异具有统计学意义。

2. 结果

2.1 两组患者的住院时间和住院费用的比较

观察组患者住院的天数明显短于对照组患者，二者相比差异具有显著性(P<0.05)。观察组患者住院的费用明显少于对照组患者，二者相比差异具有显著性(P<0.05)。

2.2 两组患者对护理质量、对护理满意度及其掌握健康知识程度的评分的比较

观察组患者对护理质量、对护理满意度和掌握健康知识的评分均明显高于对照组患者，二者相比差异具有显著性(P<0.05)。

2.3 两组患者术前发生不良情绪的比较

在对照组的20 例患者中，进行手术前有4 例患者出现紧张、焦虑的情绪，其中有3 例患者经过心理疏导顺利地完成了手术。在观察组的30 例患者中，进行手术前没有1 例患者出现紧张、焦虑的情绪，全部按期完成了手术治疗。观察组患者术前发生不良情绪的比率明显低于对照组患者，二者相比差异具有显著性(P<0.05)。

3. 讨论

临床路径护理是以患者为中心，强调标准化流程的一种新型护理模式。在进行临床路径护理的整个过程中十分强调了时间性和顺序性，这就提高了护理工作的效率，促进了患者康复的速度，缩短了其住院的时间，减少了其住院的费用。本次研究结果显示，观察组患者住院的天数明显短于对照组患者，观察组患者住院的费用明显少于对照组患者，观察组患者掌握健康知识的评分、护理质量的评分及对护理满意度的评分均明显高于对照组患者，此研究结果与相关的研究结果基本相符。

切开取石术 篇6

[关键词] 胆道镜；胆结石；保胆取石；护理

[中图分类号] R657.4   [文献标识码] B   [文章编号] 2095-0616（2012）04-155-02

近年来，随着人们对生活质量要求的提高和现代医学的发展，再加上对饮食结构调整缺乏一定的认识，胆结石病的发病率也逐年升高，已经成为临床上常见的疾病，严重影响了患者的生活质量和身心健康[1]。对于胆囊胆结石的治疗，腹腔镜胆囊切除术是目前最为推崇的一种治疗方法。然而胆囊切除术对于胆结石的治疗并不是最佳选择，因为胆囊具有正常的生理功能，不应当列入切除的范围，再加上患者对保留胆囊的愿望越来越强烈[2]。因此，微创保胆取石术治疗胆结石成为一种新的方法。为了更好地研究微创保胆取石术治疗胆结石的临床疗效及其护理体会，笔者所在医院选取52例胆结石患者采用微创保胆取石术治疗并进行了精心的护理，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择52例经CT或B超诊断为胆囊结石患者，其中男19例，女33例；年龄22～69岁，平均（42.2±6.2）岁。无症状或仅有轻微右上腹胀痛病史者8例，其余患者均有反复发作的右上腹胀痛病史，无黄疸；结石数量1～3枚；B超检查显示胆囊大小正常，胆囊收缩功能良好；病史1～4年。所有患者均采用微创保胆取石术进行治疗。

1.2 方法

52例患者均采用气管插管全身麻醉，于脐下缘10 mm处建立人工气腹。采用腹腔镜对腹腔进行探查，确定胆囊的位置、形态、大小，以及结石的情况。当胆囊壁呈现为蓝色，说明胆囊壁比较薄、炎症比较轻，可以采取保胆取石治疗[3]。而当胆囊壁为白色时，说明壁比较厚，炎症水肿较严重，应当取得患者及其家属的同意后，再进行保胆手术。用腹腔镜对胆囊定位后， 在其底部切开约1 cm 小口，将胆汁吸尽，然后用取石网篮将结石套取，确保胆囊管通畅后，将胆囊壁缝合，并于winslow孔处置引流管，一般术后24 ~ 48 h拔除，患者于术后3～5 d便可出院，术后采用B超检查胆囊大小正常，腔内透声清晰，无积液。

2 结果

52例患者术后经腹部B超核查后显示，结石取净率达100%，均无胆汁漏、切口出血等并发症发生。术后复查结果显示，有1例患者出现胆绞痛，1例出现右上腹胀痛，胆囊收缩功能均恢复正常，无一例复发。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理 由于胆道镜微创保胆取石术是一项新技术，患者及家属对其不够了解，护士应当向患者介绍胆道镜微创保胆取石手术具有创伤小、恢复快、痛苦小、并发症少、住院天数少等优点，并及时讲述手术过程及注意事项，从而消除患者恐惧和紧张的心理，增加患者及家属的信心，让患者以良好的心态接受治疗。

3.1.2 术前准备 主要包括以下几个方面：（1）术前对患者进行各项检查，特别是血常规、凝血酶原时间的测定，心脏功能的测定，以及胆囊收缩功能的检查；（2）皮肤准备；（3）所用器械物品的准备：术前准备好电子胆道镜使其处于备用状态，以及取石网篮、活检钳、冲洗吸引装置、电刀机等工具[4]。所用的普通开腹器械应当应用高压蒸汽灭菌锅灭菌，而电子胆道镜应当用环氧乙烷灭菌；（4）术前饮食指导：手术前1天进食清淡易消化饮食，禁食12 h，禁水6 h。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理 密切观察切口有无渗血、渗液现象，保持切口清洁干燥，不可沾水，一般术后约24 h可将切口敷贴除去[5]。观察腹部有无腹胀、腹痛等情况，及时补充缺失的液体，保持液体出入量平衡，患者一般于术后8 h便可下床在室内活动。

3.2.2 饮食护理 术后患者卧床期间应当多进食一些富含纤维素、低脂肪、易消化的食物，避免便秘的出现。患者起床活动后应当增加蛋白质及维生素的摄入，以提高机体免疫力，和活动所需的耐力，促进伤口愈合。

3.3 术后并发症的观察与护理

胆道镜微创保胆取石术的主要并发症有：（1）胆汁漏：可能是由于术中缝合口缝合不完全、电灼伤等，造成胆汁漏等并发症，护理人员术后应当密切关注引流管内引流液性质、颜色及量的多少，定时询问患者有无腹胀、腹部疼痛等不适腹部体征，当发现异常及时报告医生。并建议患者术后第2天早上进低脂半流饮食[6]。（2）切口出血：虽然手术切口小，但由于脐部血运丰富，手术操作器械多少都会对脐部造成一定损伤，护理人员应当密切观察切口有无渗血、渗液等情况的发生，如果发现及时处理。

3.4 出院指导

出院前医护人员应当告知患者饮食要多吃含维生素丰富的食物，少吃胆固醇高、脂肪高的食物，并且烹饪方式以蒸煮为宜，少吃油炸类食物，必要时可吃些能促进胆汁分泌、松弛胆道括约肌的食品， 如山楂、乌梅等[7]。保持生活规律，适当加强体育锻炼，提高机体抵抗力；指导患者对异常现象的观察，若持续存在腹胀、伤口出现红、肿、热、痛等症状，应及时就诊；并做好定期复查。患者出院后，应当根据具体情况建议患者服用熊去氧胆酸片，预防结石复发。

[参考文献]

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[3] 胡小叶，王晓红，林孝坤.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术的围手术期护理[J].浙江中西医结合杂志，2011，21（6）：447-448.

[4] 徐倩，苏承芬.胆道镜微创保膽取石术122例护理体会[J].检验医学与临床，2011，8（1）：104-105.

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切开取石术 篇7

1资料与方法

1.1 临床资料

选择2009年3月-2011年7月我院胆囊结石患者70例, 均经B型超声或CT检查确诊, 无胆管扩张或胆管结石。其中男58例, 女12例, 年龄18～80 (47.50±22.43) 岁。术前合并冠心病2例, 糖尿病3例, 高血压2例。术前检查无绝对手术禁忌证, 胆囊功能基本正常。全组患者术前均不置胃管和尿管。

1.2 治疗方法

1.2.1 手术适应证的选择:

胆囊造影检查或超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好;无化脓性胆囊炎及胆管炎;多发结石, 但B型超声检测显示胆囊壁厚度<6mm;非萎缩性胆囊结石;儿童及青少年胆囊结石;保留胆囊意愿强烈, 拒绝胆囊切除, 胆囊功能未完全丧失的患者。

1.2.2 手术步骤:

术前应用彩色B型超声确定胆囊底的准确位置及其距皮肤的距离, 持续硬膜外麻醉, 作右上腹经腹直肌切口, 切口长3～4cm, 依次切开各层进入腹腔, 用深部拉钩牵开切口, 显露胆囊后用湿盐水纱布作衬垫, 再用3把小号直角拉钩分别向内、外、下3个方向牵开胃肠组织, 采用特殊的带冷光源拉钩显露出胆囊底并穿刺抽取胆汁证实, 于胆囊底缝合3根丝线作为牵引, 在距肝床0.5cm处根据结石大小切开胆囊, 吸出胆汁, 用取石钳取出胆囊结石, 自胆囊切口伸入胆道镜检查胆囊内是否还有结石残留, 以及胆囊管开口是否通畅, 有无胆汁溢出, 术中操作轻柔, 避免损伤胆囊黏膜, 以生理盐水冲洗胆囊, 确认无结石残留后用3-0可吸收线连续逐层缝合胆囊壁, 不置胆囊造瘘管及引流管, 依次缝合各层及皮肤。

2结果

直视微创胆囊切开取石术均一次成功, 无1例出现中转改行其他术式。手术时间35～45min, 平均47min, 平均出血量 (10.6±5.3) ml, 术后4～5d痊愈出院。术后无明显并发症。术后随访3个月, 无1例胆囊结石复发, 且所有保胆取石术患者的饮食和消化功能恢复良好。

3讨论

胆囊除了具有浓缩胆汁、收缩胆囊和调节缓冲胆管压力的作用外, 还具有免疫功能[3]。另外患者胆囊切除后导致胆囊功能消失, 对脂类食物消化能力减弱, 脂性腹泻的发生增多。胆囊切除后, 由于胆汁被排到肠道并被吸收, 胆汁的肠肝循环加快, 经细菌接触所形成的次级胆酸增加, 其中某些代谢产物 (如甲基胆蒽等) 已被证实对人体有较强的致癌作用。因此, 微创保胆取石术越来越引起广泛关注[4,5]。目前, 国内微创保胆取石主要为小切口开腹取石及腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石[6]。腹腔镜下微创保胆取石术具有创伤小、操作简单、恢复快、疼痛轻、美容效果好等优点, 但腹腔镜下微创保胆取石手术难度大, 须具备良好的腔内缝合打结技术, 且存在手术时间长、费用高等缺点, 对于能否缩短手术时间, 减少并发症, 降低治疗费用尚存在争议。小切口开腹取石术具有创伤小、操作简单、痛苦小等优点, 但手术野受到限制, 容易损伤胆道及胆囊动脉, 亦可发生大出血。本术式运用腹腔镜的冷光源制作呈带光源的深部拉钩, 即能够暴露手术野, 又能够清晰地显示胆囊区结构, 尤其是胆囊动脉, 在冷光源的照射下, 显示很清晰。综上所述, 直视微创胆囊切开取石术结合了腹腔镜与小切口开腹的优点, 弥补了两者的不足, 具有创伤小、无痛苦、手术时间短、出血量少、术中及术后并发症少、安全性高等优点, 值得临床推广应用。

参考文献

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切开取石术 篇8

1资料与方法

1.1 一般资料

本组病患34例, 男18例, 女16例。年龄在36～78岁, 平均52岁。术前经CT、MRCP及多普勒等检查均确诊为胆总管结石症, 合并胆囊结石12例, 合并肝内胆管结石5例。以上均无患处手术史;不同程度右上腹痛34例, 有黄疸 (黄疸史) 30例, 有发热29例, 术前典型Charcot三联征12例。胆总管直径1.2～3 cm。

1.2 手术方法

全麻生效后, 取头高左倾位, 三孔法入腹, 牵拉胆囊, 超声刀切开胆总管前腹膜, 显露胆总管, 仔细认真解剖Calot三角, 钝性分离胆囊管及其周边动脉血管, 将肝胆总管认真仔细分清、分离, 如遇出血情况, 非必要应尽量避免使用电凝止血, 以防误伤胆总管, 用细针经穿刺后, 用尖刀于靠近胆囊管和肝总管汇合点, 以纵形切剖开胆总管, 约1.5 mm左右切口, 充分吸出胆汁。剑突旁Trocar 伸入纤维胆道镜探查胆管, 此时加压冲洗, 观察结石大小, 如泥状, 或小颗粒则可直接冲出或经十二指肠乳头冲入肠道。如结石较大, 则可经网篮取出, 用活检钳辅助。术中采用胆道镜仔细观察十二指肠乳头是否通畅、畸形。注水过程中十二指肠乳头有开闭蠕动, 并能通过5 mm胆道镜, 此时可采用3-0可吸收缝线Ⅰ期缝合胆总管切口, 连续缝合胆总管壁。如胆道镜在观察胆总管时发现有狭窄, 可改用传统的胆道探条经穿刺孔对胆总管由下往上、由细到粗依次小心扩张。或经胆道镜钳道直接放置导丝进入胆总管底部。若胆总管狭窄扩张不理想, 炎症明显或有渗血现象, 结石不能彻底清理时, 应及时放置修剪过的T管, T管的粗细应小于胆总管内径, T管经剑突旁Trocar进入腹腔, 用弯钳将管的一侧插入肝总管, 提起管的另一侧贴胆总管后壁, 借助其自身弹力到达下端, 经3-0可吸收缝线, 缝合后不能有张力, 在胆总管切口上下端间断缝合胆总管壁, 将T管导出腹壁, 注水检查有无渗漏, 必要时了用缝合线进行修补。并常规切除胆囊。术后在肝下放置引流管。戳孔缝合, 待麻醉完全清醒后即可拔除鼻胃管、导尿管, 术后观察记录引流液的性质和量。

2结果

本组34例腹腔镜手术均获成功, 无1例中转, 其中T管引流27例, I期缝合7例, 患者均放置腹腔引流管, 手术时间1.5～3个h, 平均2个h, 术中出血量10～60 ml, 术后24 h均可下床活动, 饮食方面, 进流质, 24～72 h拔除引流管, 住院时间4～11 d, 平均6 d, 4例术后胆漏, 保守治愈, 5例出院后4～6周T管造影发现胆道残余结石, 术后胆道镜取尽, 6～10周拔除T管。本组34例得到随访, 均无严重并发症发生。

3讨论

LCBDE是在微创手术技术的基础上发展出来的新行手术标准。其手术目的和传统治疗手术概念相同, 但是在技术上精进了不少。操刀者行此腹腔镜探查术应具备, 与此手术相关的外科腹道手术经验、并能娴熟的掌握相关腹腔镜手术的各项操作流程, 能在腹腔镜下行打结技术。对患者能及时麻醉, 在手术过程中和助手能有默契的配合是手术成功的关键[2], 手术中在对胆管用刀时, 力道应适中, 所切部位应想办法避开血管分布较多部位, 避免不必要的损伤。胆道镜一般从剑突下戳孔插至胆总管、肝总管、肝内胆管, 一次探查。

腹腔镜胆总管切开取石术的适应证与开腹手术相似, 但由于腹腔镜手术难度大、止血、缝合技术难度大, 难度高, 故对医护人员要求极其严格, 其适应证主要包括:①胆囊结石合并继发性胆总管结石。特别是是对高龄、肥胖、糖尿病等不能耐受开服手术者有明显优势。②胆总管原发性结石伴反复发作的胆管炎。③胆总管内径应扩张到大于1.0, 病变部位多在中上段, 忌盲目扩大适应证范围。对于这种情况, 应毫不犹豫的选择胆总管开腹探查术。1.腹腔内粘连严重, 胆总管、胆囊与十二指肠或结肠、大网膜等粘连明显, 不易在腹腔镜下分离粘连。2.合并肝内外胆道明显狭窄;有胆囊癌或胆管癌。3.肝硬化门静脉高压及凝血机制障碍。腹腔镜胆总管探查术常见的并发症包括渗血、胆漏、胆管狭窄及残留结石[3]: (1) 出血, 术中要分清肝右动脉等大血管的位置, 一旦损伤, 除了能引起大出血, 更甚者导致术后胆管壁坏死甚、胆漏的发生。胆总管壁营养血管丰富, 十二指肠上缘的胆总管血管分布较多, 在出血后用电凝难以止住时, 应以3.0的可吸收线进行及时缝合。切开胆总管前壁时, 应选择在胆囊管与胆总管交汇处相对血管较少的区域, 减少不必要出血, 同时采用常规的穿刺针穿刺, 当证实为胆总管后再进行切开, 这样可避免误伤血管。 (2) 胆漏, 胆漏是常见的并发症, 术中注意仔细解剖Calot三角, 特别是对胆总管或胆囊管的变异缺乏警惕, 如右侧副肝管变异情况[4]。术中避免对胆总管的热损伤, 术后多出现热损伤区域组织坏死脱落引起胆汁漏, 胆管壁不能烧灼太多, 可能导致边缘坏死胆漏。按胆总管的内径大小选择T管, 引流管的外径应小于胆总管内径, 过粗的T管可压迫胆管引起缺血性坏死, 致术后胆漏, 缝毕后从T管注入等渗盐水, 观察缝合处有无漏水, 必要时可再增补缝合, 缝合时应注意不能产生过大张力。腔镜手术T 管窦道形成较开腹手术慢, 故拔除T管时间应较开腹手术留置的T管拔除时间长, 避免胆漏。 (3) 胆管狭窄, 主要是胆管壁缝合过多、胆总管电灼过度或灼伤管壁, 术后瘢痕挛缩致胆总管变形、管腔狭窄。 (4) 残留结石。术后残留结石多见于术后肝内胆管结石下移进入胆总管, 导致继发性胆总管结石, 肝总管或肝内胆管狭窄, 胆道镜不能通过等。故一定要在在手术前前认真仔细掌握患者胆管内的结石数量, 避免术后患者胆道结石可能存在残留, 在术中应放置18号或18号以上的T管, T管可在术后9周左右经窦道取出结石[5]。

腹腔镜手术下胆总管探查取石术的优点:传统的开腹取石术, 因T管引流对患者机体伤害大、难恢复、住院时间长, 短期内不易身体恢复, 手术中胆道镜对胆总管内的病变、胆管远端是否通畅做不出准确、直观的判断。而微创腹腔镜手术术后并发症少, 大大降低了对胃肠道及胆总管干扰损伤, 结石残留率低, 在临床上越来越来多采用胆总管结石采用腹腔镜下胆总管探查取石术。 (2) EST结合LC是近年来外科临床上治疗胆结石征较为常用的微创手术疗法, 但因这种手术操作起来比较复杂、步骤多, 并且治愈后并症多, 对患者生命安全威胁大。对于EST不能治疗的患者, LCBDE是理想的选择, 此手术能较好维持Oddi括约肌的功能, 值得临床推广[6]。

综上所述, 腹腔镜下胆道镜探查取石术具创伤小、安全性高、恢复快等优点, 可降低患者术后并发症发生率, 是临床上治疗胆总管结石较为理想的微创治疗方法。对提高患者生活质量具有积极意义, 在临床上有广阔的发展前景, 给患者带来福音。

参考文献

[1]Boughey JC, Nottingham MJ.Choledocholithiasis in the laparoscopic era.Curr Surg, 2003, 60 (2) :103-107.

[2]索运生, 徐琳, 陈安平等.腹腔镜胆总管探查一期缝合669例报.中国微创外科杂志, 2008, 8 (10) :941-944.

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[4]黄志强, 金锡御.外科手术学.第3版.北京:人民卫生出版社, 2010:975-1000.

[5]王超峰, 闫振涛, 樊金蝉, 等.腹腔镜胆总管探查、T型管引流术例临床分析.当代医学, 2010, 16 (26) :117-118.

切开取石术 篇9

1资料与方法

1.1一般资料

本组18例，其中男性6例，女性12例，年龄25～83岁，平均56岁。全部为择期手术，有上腹部手术史2例，胆道探查史1例。胆囊结石合并胆总管结石16例，胆囊结石合并肝内外胆管结石2例。均有右上腹间歇性疼痛、慢性胆囊炎、胆囊结石病史。

1.2方法

患者均为气管内插管全身麻醉，术前留置胃管、尿管。常规"四孔"法切除胆囊，切开胆总管前壁并配合胆道镜辅助探查取石，本组3例患者取石顺利，胆总管下端通畅，予一期缝合，未放置"T"管，其余15例均放置"T"管，温氏孔常规留置腹腔引流管。

2 结果

本组全部治愈，无中转开腹。手术时间90～150min，平均110min，术中出血20～60ml，术后24～36h胃肠功能恢复，开始进食。住院时间7～14天，平均8天。术后出现胆漏2例，经引流后治愈，17例一次性取净结石，残余结石1例，为右肝管内结石，术后2个月经"T"管窦道激光碎石取出。本组病例经过电话随访，出院至今恢复良好。

3护理

3.1术前护理

3.1.1心理护理

术前患者心理分析普遍存在： (1) 恐惧、担心心理； (2) 顾虑心理； (3) 精神困扰。采取护理对策： (1) 巡回护士术前探视患者，建立良好的护患关系； (2) 术前探视患者，讲解腹腔镜手术知识，增强手术信心和心理适应能力； (3) 做好术前准备工作：胃肠道准备、皮肤准备、脐部清洁等。

2.1.2协助完善术前各项检查

护士协助患者作好术前常规检查：心、肺、肾、腹部B超，磁共振胰胆管造影（MRCP）, CT、十二指肠胰胆管造影（ERCP）等，以了解结石部位、数量、大小、以及胆道有无结石[2]。

2.1.3术前准备

加强脐部的清洁，注意防止划破皮肤，以免感染，方法是先用松节油清洁脐部，再用75%酒精脱脂，然后让患者用肥皂清洁；术前注意加强呼吸功能的锻炼，如深呼吸、吹气球或应用肺功能锻炼器提高肺活量，以适应全麻的要求。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测

全麻未清醒患者取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，持续中流量吸氧，心电监护严密观察生命体征，血压平稳后改半坐卧位，以利于引流。术后体温多数比正常体温高出0.2～0.50C，但一般不超过390C，原因之一为术后吸收热，原因之二为缝合处胆汁渗漏，经肝下间隙引流管排出体外，腹腔内有胆汁积聚或发生胆瘘，体温持续升高，及时报告主管医师作相应处理。本组16例患者术后1～4天体温38.50C以下，经冰枕降温效果好，2例患者术后体温39.1～39.30C，经冰枕不能降至正常，予保持引流通畅，并加强抗感染治疗，术后第4天，体温恢复正常。

2.2.2 腹腔引流管与尿管的观察和护理

腹腔镜下胆囊切除（LC）加LCDE的患者常规放置腹腔引流管、"T"管与尿管，要保持引流管通畅，按护理原则执行。观察引流物的量、色、性状，并准确记录引流量，对于及早发现胆漏、出血及膈下脓肿等并发症具有重要作用。胆总管切开取石一期缝合者术后1d腹腔引流管一般有5～10ml胆汁渗漏，平均7ml，一般在术后3～5d，随胆管创伤炎症消退后自行停止。若1周后腹腔引流管仍有较多胆汁，则要注意是否合并胆管损伤及胆瘘。本组曾有2例出现胆漏，经引流3d及加强抗感染后胆漏停止[3]，引流时间均在3～8d，当腹腔引流管无排液，患者进食后给予拔除。

2.2.3 腹痛的观察

腹痛常与高热并存，与胆汁渗漏刺激有关。术后2～3d胆汁渗漏减少，腹痛明显减轻。本组2例患者腹痛较为明显，同时引流管引出胆汁样液，给予关心安慰减轻紧张情绪，告知禁食，应用施他宁、加强抗感染等保守治疗，必要时可经内镜作鼻胆管引流术[3]。

2.2.4 胃管引流

腹腔镜胆总管探查，手术时间较单纯LC手术相对较长，对胃肠有不同程度的干扰，胃肠减压可感轻胃肠胀气，防治腹胀和呕吐，患者对胃管耐受差，一般保留胃管1～2d, 12例患者术后肛门未排气就拔除胃管，本组病例无出现腹胀和呕吐。

2.2.5 呼吸道感染

指导患者翻身、吸痰，必要时协助拍背。痰液粘稠者给予雾化吸入，稀释痰液，利于咳出。并鼓励患者早期下床活动，防止肺部感染的发生。

2.2.6 饮食指导

术后肛门排气后，给予清淡流质饮食1d，无不适后次日改低脂半流饮食，以后渐进低脂普食。

2.2.7 出院宣教

嘱患者养成良好饮食习惯，以清淡易消化、低脂肪为宜，忌暴饮暴食。术后6～10d可带"T"管出院，告知带管出院原因及带管期间的自我护理和自我观察等注意事项，每周到当地医院行"T"管冲洗并更换敷料，一般6周后回院复查。

3 讨论

LCDE术是我科开展的一项新型手术，护士应加强理论学习，及时更新知识，掌握新术式特点与传统开腹手术各项指标的差异。在围手术期护理中，全面细致工作，充分术前准备，术后保持引流管通畅，重点观察有无胆漏引起的高热、腹痛，发现问题及时针对性治疗、护理。正确的康复指导，无出现并发症，患者恢复快，效果好，值得临床推广。

摘要：目的探讨腹腔镜胆总管切开取石术的围手术期的护理经验。方法对18例腹腔镜患者护理资料进行分析总结。结果本组病例无手术、护理并发症发生。结论围手术期优质护理是手术成功的重要保证。

关键词：腹腔镜,胆总管结石,护理

参考文献

[1]黄法江, 陈建青.腹腔镜胆总管切开取石T管引流术 (附18例报告) [J].淅江临床医学, 2007, 9 (9) :1186.

[2]和平, 邵子力, 胡以则, 等.腹腔超声技术在胆囊切除胆总管探查术中的应用[J].中国内镜杂志, 1999, 5 (1) :4-8.

[3]陈晓岗, 龚利挺, 尤大朴.腹腔镜胆总管探查一期缝合术39例分析[J].肝胆胰外科杂志, 2006, 18 (3) :178-179.

切开取石术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月至2010年8月在我院泌尿外科行后腹腔镜输尿管切开取石术输尿管结石患者28例, 男19例, 女9例, 年龄21~62 (41±10) 岁, 左侧17例, 右侧11例, 全部患者均有不同程度的腰部疼痛不适症状。其中9例曾行2次以上ESWL治疗;2例有开放手术史。28例患者均经B超、尿路平片、静脉尿路造影及逆行尿路造影证实为阳性结石。输尿管上段结石24例, 中段结石4例。结石直径1.1~2.5 cm, 均有不同程度的肾积水。

1.2 方法

1.2.1 手术方法

全部病例均于全身麻醉下行后腹腔镜输尿管切开取石术。术前留置导尿管, 复查KUB确定结石位置有无变化。全麻达成后, 患者取健侧卧位, 于腋后线十二肋下作2cm小切口, 大弯钳分开各肌层, 食指伸入腹膜后间隙并推开腹膜, 经该切口将自制水囊置入腹膜后间隙, 囊内注水约400~600m L, 压迫5min后放水并退出水囊, 手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上2cm处置入5、10mm Trocar。3处分别置入相应腔内操作器械及监视镜, 钝性加锐性分离后腹腔间隙, 找到肾下极及腰大肌作为解剖标志, 沿此标志向下分离找到输尿管及结石, 用电钩或腔内切开刀切开结石上2/3输尿管璧, 取出结石, 直视下置入F5-F7双“J”管, 用3-0可吸收线缝合输尿管, 输尿管旁置引流管, 缝合穿刺口结束手术。

1.2.2 疗效评定

利用自行设计的调查表收集患者术前、术中和术后的相关资料, 主要项目包括年龄、性别、结石位置、手术时间、出血量及术后并发症发生率。总结手术技巧、经验和疗效。

2 结果

所有患者手术均获成功, 手术时间75~260 (120±56) min, 出血30~70 (48±9) m L, 均未输血。术后住院5~7 (6.1±0.5) d, 所有患者术后第1天下床活动, 3~5d拔除输尿管旁引流管, 无尿漏, 5~7d拔除导尿管, 术后住院5~7d, 4周后拔除双“J”管。随访3~12个月, B超、尿路平片及静脉尿路造影检查, 结石无复发, 输尿管无狭窄, 肾积水明显改善。

3 讨论

继体外冲击波碎石 (ESWL) 、输尿管镜碎石 (URSL) 及经皮肾镜碎石 (PCNL) 等技术之后, 腹腔镜输尿管切开取石术的应用又为输尿管结石的治疗提供了一种新的微创治疗手段。对于较大的、嵌顿的输尿管中、上段结石, 尤其是采用ESWL、URSL或PCNL治疗失败而须开放手术者, 均可行腹腔镜输尿管切开取石术。

腹腔镜输尿管手术有2种途径, 即经腹腔途径和经后腹腔途径。经腹腔途径操作空间大, 手术视野清晰, 容易辨认组织, 但手术过程干扰了腹腔内器官的正常解剖, 容易产生并发症, 而且一旦发生漏尿, 后果较为严重。经后腹腔途径虽然手术视野不如经腹腔途径清晰, 但对腹腔内器官的干扰少, 能最大限度避免腹腔内并发症的发生。

后腹腔镜输尿管切开取石术成功的关键是找到输尿管及结石, 因此, 应准确辨认后腹腔内腹膜、腰大肌、肾周筋膜等解剖标志, 最好在肾下极近腰大肌处切开肾周筋膜, 沿着背侧在腰方肌和腰大肌之间游离, 或暴露出肾盂输尿管的连接部后向下游离输尿管至结石部位, 确定结石部位后, 可先固定结石上方输尿管, 以电钩或腔内切开刀切开输尿管取出结石。

对于术中是否留置双“J”支架管的问题, 马潞林等提出: (1) 结石直径>1cm; (2) 结石段以上输尿管明显扩张; (3) 取石彻底的情况下;均可不放双“J”支架管。但其报道的12例病人术后均发生漏尿。本组28例均放置双“J”支架管, 我们采用的方法是:先在体外将两段导丝分别插入双“J”支架管的两端做内支架, 使双“J”支架管的两端伸直, 经10mm套管置入后腹腔内, 直视下将双“J”支架管置入输尿管内, 再分别拔出两段导丝。此方法简单、易掌握, 通常在5~10min内即可完成。

有学者主张输尿管切口可不必缝合, 其主要原因是后腹腔镜下缝合打结难度较大, 手术时间延长。笔者认为, 缝合输尿管切口可以减少术后并发症, 缩短康复时间。但对于输尿管切口较小者可只缝合输尿管外脂肪。我们认为体外进行缝合、打结和双J管放置等相关训练对提高手术技巧、缩短学习曲线有帮助。

合理选择腹腔镜操作途径、准确解剖定位、良好的尿路内引流及娴熟的缝合技术是手术成功的关键。腹腔镜输尿管切开取石术具有微创、安全可靠的优点。患者损伤小、并发症少术后康复快, 住院时间短。对于考虑行开放手术的较大的输尿管中上段结石是一种很好的治疗选择。

参考文献

[1]张旭.泌尿外科腹腔镜手术学[M].北京:人民卫生出版社, 2008.

切开取石术 篇11

【关键字】经皮肾镜碎石取石术；结石患者；术后护理

【中图分类号】R47 【文獻标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）02-0202-02

肾结石是指在肾盂、肾盏以及肾盂和输尿管连接处发生结石，此病是由于尿液中的部分溶解物滞留在肾内，经不断生长，最终形成结石。肾结石是常见的泌尿外科疾病，多发生在青壮年中，且75%的患者容易再次复发[1]。近年来，经皮肾镜碎石取石术在临床上得以广泛应用，在治疗结石上有十分显著的效果，此手术具有用时短、创伤小、结石取尽率高、出血少、愈合快等优点[2]。但手术均存在一定的风险性，且术后并发症也不可能完全避免。而术后护理与术后并发症有密切关系，良好的护理可以一定程度上减少并发症的发生，因此术后护理非常重。

1资料与方法

1.1一般资料

记录2013年3月-2014年6月期间经皮肾镜碎石取石术患者的护理过程。经皮肾镜碎石取石术患者共计145例，患者一般资料详见表1。

1.2术后护理方法

①心理干预：患者的焦虑、担忧等负面情绪不仅存在于术前，也存在于术后。患者术后常常会考虑术后是否会出现并发症，手术对身体的伤害是否严重，恢复时间太长会不会影响工作等，从而产生焦虑、担忧等负面情绪，少数患者甚至会怀疑手术的效果。护理人员及时与患者进行沟通，鼓励患者进行倾述和宣泄，并向患者讲述术后顺利康复等正面例子，使其保持乐观心态。②造瘘管护理：经观察发现患者生命体征已经保持平稳，随即转移护理中心，以造瘘管护理为主。妥善固定造瘘管，防止脱落、堵塞及打折，保持引流通畅，密切观察引流量及引流液性状。③观察造瘘管、导尿管引流物颜色。若出现出血则应及时夹闭肾造瘘管，进行尿管冲洗，建立静脉通道，使患者绝对卧床休息，及时报告医生等。④尿管护理：保持尿管引流通畅，当出现尿管堵塞时挤压尿管壁或用生理盐水进行抽吸冲洗，若仍不通畅则及时换尿管。⑤健康教育：告诉患者尿管留置期间的注意事项。禁止憋尿、卧位排尿、用力排尿；嘱咐患者多饮水，少食用或不食用豆类、奶制品、菠菜等含钙高的食物；叮嘱患者出院后观察尿量及尿色的变化，如有异常应及时就诊。

1.3观察指标

制作满意度问卷调查表，将满意程度分为非常满意，满意，不满意。总满意率=非常满意率+满意率。制定焦虑自评表（SAS），分值>50分为焦虑，分值越高说明焦虑越严重。

1.4统计学分析

初步数据录入EXCEL（2003版）进行逻辑校对与分析，得出清洁数据采用四方表格法进行统计学分析，计量资料采用t检验，检验结果以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1患者护理前焦虑自评分平均为（56.1±5.4）分，护理后焦虑自评分平均为（36.3±3.9）分。护理前后焦虑自评分平均分比较，t=19.94（P=0.0000），差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2所有患者均接受满意度问卷调查，调查结果：非常满意45例；满意88例；不满意12例，总满意率91.72%。

2.3术后护理中患者出现的情况：肾内血管出血2例；尿管堵塞3例，均为血块堵塞。并发症发生率为3.44%。

3讨论

经皮肾镜碎石取石术作为治疗肾结石的新手段，具有治疗用时短、效率高、创伤小、结石取尽率高、出血少、愈合快等优点。但术后也常发生并发症，主要并发症有肾内血管出血、膀胱痉挛、尿路感染等。有相关研究表明[3]：术后护理可以在一定程度上预防并发症的发生，能及时发现并发症征兆，使患者得到及时治疗，抑制并发症严重化。这与本次对经皮肾穿刺术患者的术后护理得出的体会结论一致。

对本次护理过程及护理取得的结果进行总结和分析：①本次对45例结石患者均行心理干预，护理前后的焦虑自评分存在明显差异，且差异具有统计学意义（P<0.05），这说明经心理干预，患者的焦虑、担忧等负面情绪有所缓解，心理干预使患者在术后保持乐观的心态，从而有利于提高依从度，加快康复。②检测生命体征是经皮肾镜碎石取石术术后护理的重要环节，直接关系到能否及时发现并发症[4]。③造瘘管护理是继生命体指征护理后的又一个护理重点，通过观察尿液颜色可判断患者有无出血的可能，而保持切口敷料的清洁和干燥则能有效预防感染，降低并发症发生率。④尿管护理中坚持让患者每日多饮水，这能提高患者尿量，从而达到冲洗目的，对预防感染十分重要。⑤经健康教育，本组患者均对留置导管的必要性有所了解，出现膀胱刺激后能高度配合护理人员进行正确护理。

综上所述：对患者进行术后心理干预和健康教育能提高患者在护理期间的依从性，降低护理工作难度。对生命体征、造瘘管、尿管进行护理能及时发现并发症，有效预防感染，对降低并发症发生率有一定作用。加强经皮肾镜碎石取石术患者的术后护理有重要意义。

参考文献：

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切开取石术 篇12

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2013年1月至2016年2月我院收治的100例胆道结石患者作为研究对象, 随机分为干预组与对照组, 各50例。干预组:男18例, 女32例, 年龄在39~78岁, 平均年龄为 (43.5±4.3) 岁, 病程为2个月至4年, 平均病程为 (1.2±0.3) 年;对照组:男22例, 女28例, 年龄在37~79岁, 平均年龄为 (43.3±3.4) 岁, 病程为1个月~3年, 平均病程为 (1.4±0.2) 年, 两组患者的基础资料无统计学差异 (P>0.05) , 具可比性。

1.2 治疗方法

对照组给予传统开腹手术治疗。首先在患者的左上腹直肌行一切口, 分离胆囊动脉, 结扎胆囊管, 然后将胆囊游离切除, 充分暴露胆总管前壁, 纵行切开取石, 然后冲洗患者的胆道, 并将T管置入其中, 实施引流, 采用1号细丝线缝合胆总管。干预组给予腹腔镜下胆总管切开取石术。采用四孔法使患者胆囊动脉与胆囊管后钳夹分离, 逆行游离暴露胆总管, 在前壁行1.5 cm左右切口, 取石完毕后, 对患者的胆管进行冲洗, 采用T管引流, 并实施缝合。

1.3 观察指标

对两组患者手术情况以及出院后3、6、12个月的WHO-QOL评分进行综合评价。分值越高, 表示生活质量越好。

1.4 统计学方法

采用SPSS18.0统计学软件进行数据处理, 计量资料用±s表示, 用t检验, 计数资料用n/%表示, 用χ2检验, 以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的手术指标比较

经过不同方式的治疗, 干预组患者的各项手术指标明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表1) 。

2.2 两组患者出院后的生活质量评分比较

出院后3、6、12个月随访中, 干预组患者的生活质量评分与对照组相比, 差异有统计学意义 (P<0.05, 表2) 。

3 讨论

传统开腹胆总管切开取石术尽管能够对患者的病情进行控制, 但这种手术方法切口较大, 容易造成手术出血量增加, 还会造成结石取净率较低。而腹腔镜胆总管切开取石术在胆道结石治疗中, 效果十分明显, 不仅操作简便, 而且手术时间短, 术中出血量少, 一方面对患者的胆囊起到保护作用[2,3], 一方面也减轻了患者的痛苦。

本次研究中, 干预组患者的手术时间、术中出血量等指标明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;且在出院3、6、12个月随访中, 干预组的生活质量评分明显高于对照组, 差异有统计学有意义 (P<0.05) , 体现了腹腔镜胆总管切开取石术的优越性, 其能够有效促进患者的康复, 提升患者的生活质量, 具有一定的安全性与有效性, 值得参考借鉴。

参考文献

[1]张鹏, 赵景明, 张忠涛, 等.开腹胆总管切开取石术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术的比较[J].中华肝胆外科杂志, 2011, 17 (9) :727-731.

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