皮肾取石术

皮肾取石术（精选10篇）

皮肾取石术 篇1

摘要：[目的]总结孤立肾铸型结石病人行微创经皮肾取石术的护理措施。[方法]回顾性分析58例孤立肾铸型结石病人行微创经皮肾取石术的临床资料。[结果]本组病人总结石清除率96%;术后并发全身炎症反应综合征2例,肾周血肿1例,反复出血3例,未发生感染性休克;随访1个月～18个月,1例栓塞止血后肾受损加重,57例病人肾功能均有不同程度的恢复,未见肾萎缩。[结论]加强微创经皮肾取石术治疗孤立肾铸型结石病人的护理是手术成功的保证。

关键词：微创经皮肾取石术,孤立肾铸型结石,护理

孤立肾铸型结石常合并有肾功能不全或肾代偿性增生,开放手术风险大、结石清除率低,术后残留结石容易引起尿路梗阻而导致急性肾功能衰竭。微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrolithotomy,MPCNL)具有创伤小、出血少、操作简单、病人恢复快等优点,目前已成为孤立肾铸型结石的首选治疗方法[1]。但由于孤立肾肾实质血管丰富,术后并发大出血或感染的几率随之增加,因此做好充分的术前准备和加强术后护理尤其重要。2007年5月—2009年7月我科采用微创经皮肾取石术治疗58例孤立肾铸型结石病人,效果满意。现将其护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

2007年5月—2009年7月我科采用微创经皮肾取石术治疗孤立肾铸型结石病人58例,男38例,女20例;年龄21岁～76岁,平均48.5岁;完全性铸型结石15例,不完全性铸型结石43例;先天性孤立肾3例,功能性孤立肾42例,一侧肾切除术后13例;结石表面积1 149 mm2～9 684 mm2,平均3 247 mm2;合并急、慢性肾功能不全23例,先天性左肾盂输尿管交界部(UPJ)狭窄2例,糖尿病6例,高血压8例,冠心病5例,泌尿系感染13例,肾积脓3例;曾经行孤立肾开放手术取石13例。

1.2 手术方法

病人先在硬膜外麻醉下行逆行插管,然后俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,在B型超声或C臂X线机的引导下,以第12肋下、第11肋间隙或第10肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点,用18号肾穿刺针穿刺所需的肾盏,一般以中盏最多,上、下盏次之,穿刺成功后,导入斑马导丝,以筋膜扩张器递增扩张至F16～F20,留置相应的Peel-away鞘建立经皮肾取石通道。以经皮肾镜通过通道进入肾集合系统,在脉冲灌注泵的冲洗下,使手术视野清楚,以气压弹道碎石机或钬激光击碎大的结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石,如果合并UPJ狭窄,则行电刀内切开术。术后常规留置F5～F6双J管及相应肾造瘘管。

1.3 结果

本组病人中,3例肾积脓病人先行穿刺造瘘术,5 d～7 d后行二期经皮肾镜取石术,其余病人行一期单通道取石34例,一期双通道取石21例;行多期手术治疗28例;双通道取石39例,三通道取石13例,四通道取石5例,五通道1例,总结石清除率96%;术后并发全身炎症反应综合征2例,肾周血肿1例,反复出血3例(行高选择性肾动脉栓塞止血后治愈),未发生感染性休克;随访1个月～18个月,1例栓塞止血后肾功能受损加重,57例病人肾功能均有不同程度的恢复,未见肾萎缩。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理

孤立肾铸型结石病人常常存在焦虑、抑郁或恐惧心理,担心手术是否成功、肾功能能否恢复正常等。护士应耐心向病人讲解微创手术的优越性和安全性,解除病人对手术的恐惧心理;与病人建立良好的护患关系,积极与病人进行沟通,倾听他们的苦衷,让康复期的病人现身说法,加强社会支持,可明显减轻住院初期精神压力。同时开展健康心理教育,针对病人出现的负性心理反应,有目的地向病人讲解消除心理障碍的办法,使之掌握自我心理护理诀窍,当出现负性情绪时,能主动克服、转换心态[2]。

2.1.2 术前准备

①术前检查。耐心讲解术前检查及准备的目的及意义。行常规检查和中段尿液培养,合并感染病人,根据培养结果,术前选择敏感抗生素治疗5 d～7 d。②饮食指导。给予补充乳酸杆菌、双歧杆菌,提高机体抵抗力。指导病人进食富含纤维素、易消化饮食,肾功能不全者进食低盐低脂优质蛋白饮食,糖尿病病人制订饮食计划,控制总热量,稳定血糖,并注意监测血糖变化,必要时用药物控制血糖。③控制高血压以降低术中、术后大出血的风险,如服用抗凝药物如阿司匹林必须停药足够的时间。④体位训练。术前2 d开始练习俯卧位,从30 min开始,逐渐延长至45 min、1 h、2 h、3 h,以适应术中的体位需要,预防术中不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而致手术中止[3]。⑤备血。术前抽好血,交叉配血以防术中需要。⑥术晨使用开塞露2支以排空粪便。

2.2 术后护理

2.2.1 一般护理

①病人术毕返回病房,去枕平卧6 h,给予吸氧、心电监护;严密监测生命体征,注意有无血压下降、出血。肠道功能恢复后指导病人多饮水,特别是血尿明显的病人,饮水量>2 500 mL/d,以利生理性膀胱冲洗,减少血尿。②嘱病人卧床休息2 d～3 d,引流液颜色转清可逐渐活动,若活动后引流液转为鲜红色,则需延长卧床时间,期间应避免采取腰部用力的卧位。③一般术后6 h可进普食,鼓励病人多吃富含纤维素的水果及蔬菜,保持大便通畅,可常规给予服用润肠通便的中成药。

2.2.2 肾造瘘管护理

①防止肾造瘘管脱落,妥善固定每一条肾造瘘管并予标记。皮肤的固定点顺应肾造瘘管出口的方向,并用胶布双向固定。指导病人变更体位时注意保护肾造瘘管,引流袋位置不得高于床平面,活动时不得高于造瘘口平面,勿使管腔受压、引流液逆流或过度牵拉,导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医生,必要时重新置管。②肾造瘘管一般在术后1 h～2 h是夹闭的(脓肾者除外),利用升高的肾盂内压力压迫止血。开放肾造瘘管后,应密切注意引流液的颜色、性质、量并做记录,并与导尿管引流液的颜色进行比较。由于手术肾脏多有创伤,术后肾造瘘管会引流出不同程度的血性液体,应向病人解释发生的原因,以消除其顾虑。③肾造瘘管一般留置5 d～7 d,引流液颜色逐渐转清、病人体温恢复正常后,即可夹闭24 h～48 h,如无不适则可拔除肾造瘘管。④保持肾造瘘口敷料干燥清洁。发现渗液及时更换。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多,嘱病人健侧卧位,通知医生用无菌凡士林纱条填塞造瘘口,并予以加压包扎。

2.2.3 引流管的护理

术后常规留置导尿管、双J管和输尿管导管,预防局部水肿、粘连、狭窄,便于引流,防止肾积水等。应做好尿道口护理及保持各管道引流通畅,经常挤压尿管,预防碎石、血块堵塞而影响排尿、排石。孤立肾铸型结石病人部分由于肾造瘘管引流原因,导尿管可能无尿液引出,应向病人及家属做好解释工作,以免引起担忧。置输尿管内支架者,应避免四肢、腹部同时伸展、突然下蹲及剧烈运动等。留置输尿管外支架管者将尿管与外支架管用胶布分段固定在一起,随时观察胶布有无松脱,定时测量外支架管外露的长度,严防其脱出。导尿管应持续开放以减轻膀胱内压力,拔管前不常规夹管,拔除尿管后嘱病人多饮水,勤排尿,卧床时取头高足低卧位,以减轻输尿管内尿液反流。

2.2.4 术后并发症的观察与护理

①出血。出血是经皮肾取石术最主要的并发症之一[4,5]。有学者对微创经皮肾镜取石术中出血原因分析认为,结石表面积、肾实质厚度、肾积水积度、通道数目、手术时间、分期手术及术中操作并发症对失血量有显著影响[4]。术后护理应密切观察生命体征特别是血压的变化,注意观察腰腹部体征、敷料情况,观察记录肾造瘘管及导尿管内引流量、性状、颜色,如发现颜色鲜红、量多,嘱病人制动,给予止血治疗。术后如果短时间内肾造瘘管引流出大量血性液体,考虑肾内大出血,主张及时行肾动脉造影检查,必要时行介入治疗。本组3例术后反复出血者,经高选择性肾动脉栓塞止血后治愈。②感染。经皮肾镜术后全身炎症反应综合征的发生率高达9.8%[6],严重者可出现感染性休克而危及生命。术后应严密监测病人的生命体征,保持引流管引流通畅,如病人出现感染性休克,应及时建立静脉通道,对症抗感染及抗休克治疗。本组出现全身炎症反应综合征2例,遵医嘱合理使用抗生素后症状缓解。

2.3 出院指导

取出的结石均送检,根据分析结果指导病人饮食,以防复发,嘱咐多饮水,2 500 mL/d～3 000 mL/d,不憋尿以防尿液反流,引起尿路感染;腰部勿做剧烈运动,防双J管移位引起出血或脱落,遵医嘱正确用药,并定期复查。

参考文献

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微创经皮肾取石治疗肾结石的治疗 篇2

【关键词】 微创；经皮肾取石治疗；肾结石

文章编号：1004-7484（2013）-12-7069-01

肾结石的治疗在十多年改进很多，开放手术已不再作为一种常规的治疗方法。微创经皮肾取石术由于安全、无切口、疗效好深受患者欢迎^[1]。对复杂性尿结石难处理、易残留、易复发的特点，能提供一种微创、易重复的治疗手段^[2-3]。穿刺入路经肾背外侧凸缘，较少伤及血管；可观察较多肾盏并同时处理肾盂输尿管连接部狭窄及输尿管上段结石，人为造成肾积水，使肾盏扩张以利于穿刺成功；经皮肾取石治疗安全性高，住院时间短，可适应于几乎所有肾及输尿管上段结石。因此，治疗肾结石具有创伤小，恢复快及并发症少等优点，治疗肾结石安全有效。我院2011年11月至2012年11月期间微创经皮肾取石治疗肾结石80例，取得显著疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 我院2011年11月至2012年11月期间收治的心力衰竭患者90例。90例患者中，男40例，女40例；年龄31-76岁，平均45岁。左肾结石30例，右肾结石30例，双肾结石20例。在80例肾结石中，并发积水40例，无积水40例，并发肾功能不全及尿毒症1例。肾切开取石手术史16例，其中开放性取石术后残留及复发结石10例。合并高血压4例、糖尿病2例。

1.2 治疗方法 患者持续硬脊膜外腔阻滞麻醉，先取截石位，B超定位下，行患侧输尿管逆行插管，了解肾上、中、下盏至肾盂的穿刺方向及深度。待必要时术中行人工制造“肾积水”，以利于穿刺和碎石冲洗。然后取健侧斜仰卧位，于患侧11肋间或12肋下腋后线处选择穿刺点。观察了解肾盂及各盏，找到结石，直视下将碎石杆对准结石，出血较多时，放置肾造瘘管压迫止血，二期取石，启动碎石装置，碎石，取石，术后常规留置F5-6双J管及F16或F14肾造瘘管。如结石复杂，难度大，及时多通道联合取石，可多期完成。残留结石的处理原则：结石直径<0.3cm，总体面积<1.0cm2，采取大量饮水、活动、中药排石；结石总面积>1.0cm2，或结石直径>1.0cm，行二次取石。

1.3 统计分析 本研究临床数据采用SPSS13.0软件分析处理，并采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组80例全部病例均顺利完成手术，手术时间65-145min，平均90min，术后无出血及其他并发症，肾造瘘管留置时间4d-6d，平均5d，2例肾结石残留，主要在肾盏内，结石取净率达97.5%。无术中，术后严重出血，无周围脏器损伤。

3 结 论

经皮肾微创取石术属于腔内泌尿外科手术，具有痛苦小、出血少、结石取净率高、恢复快等优点^[4]。微创经皮肾取石术治疗肾、输尿管上段结石的成功率比较高，而且具有较高的安全性、适应证均优于开放手术。本组80例全部病例均顺利完成手术，手术时间65-145min，平均90min，术后无出血及其他并发症，2例肾结石残留，主要在肾盏内，结石取净率达97.5%。无术中，术后严重出血，无周围脏器损伤。我们认为微创经皮肾取石术具有安全性，笔者前期大量研究表明，该手术取石较彻底，开放取石术后残留及复发结石和并发肾功能不全者通过该种取石方法可获得较好的治疗效果^[5]。笔者发现必要时二期或二次取石可以达到与有积水肾结石相类似的疗效，这为采取经皮肾取石术反复治疗肾结石提供可能^[6]。笔者认为为减少出血，穿刺点最好选择肾中盏或上盏，以便输尿管镜能更好地到达各肾盏取净结石。总之，治疗肾结石具有创伤小，恢复快及并发症少等优点，治疗肾结石安全有效。

参考文献

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皮肾取石术 篇3

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取2014年3月~2015年9月我院收治的68例输尿管上段结石患者。随机分为研究组和对照组各34例。研究组中男19例, 女15例;年龄25~73 (45.3±3.7) 岁;左侧输尿管结石22例, 右侧输尿管结石12例。对照组中男22例, 女12例;年龄24~74 (45.5±3.5) 岁;左侧输尿管结石20例, 右侧输尿管结石14例。两组一般资料比较无显著差异 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

对照组行腰背部直切口输尿管切开取石术:行连续硬脊膜外麻醉后, 让患者取健侧卧位。将皮肤逐层切开, 从肋脊角起, 到骶脊肌外缘, 直至髂嵴上缘约6~8cm;自腰下三角起, 分离背阔肌和腹外斜肌, 向上一直延伸到腰上三角。进入后腹腔之后, 将腹膜推开在腰大肌前方, 扪及结石后, 用组织钳进行固定, 将输尿管壁切开后, 把结石取出。放置6F双J管输尿管, 缝合切口;后腹腔放置引流管, 缝合肌间腱膜与皮肤。研究组于彩超引导下进行微通道经皮肾取石术治疗:行气管插管全身麻醉, 让患者取膀胱截石位, 在膀胱镜注视下经尿道在患侧的输尿管内放置F6输尿管导管, 然后与冲洗液相接。换健侧卧位之后, 在彩超引导下于第11肋间或是第12肋间下腋的后线区域, 对肾盏进行穿刺。完成穿刺后, 插入导丝直至肾集合系统, 在经皮扩张系统作用下直至F16, 建立通道。用硬质输尿管镜和EMS气压弹道碎石机连接起来, 然后击碎结石。借助灌注泵的水压作用, 将结石冲洗出来, 若碎石块较大, 可用取石钳取出。探查有无结石残留, 将预置的输尿管导管拔除后, 留置F5双J管与F14肾造瘘管, 手术完成。

1.3临床观察指标

观察对比两组手术时间、术中出血量、住院时间、结石清除率等指标, 随访6个月, 观察是否出现复发情况, 评价两组的临床疗效。

1.4 统计学处理

数据差异SPSS 19.0统计学软件进行处理。计量资料采用±s表示, 行t检验;计数资料采用例 (百分率) 表示, 行χ2检验。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组的手术时间、术中出血量及住院时间比较

研究组手术时间、术中出血量及住院时间均明显优于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。见附表。

2.2 两组结石清除率及复发率比较

研究组的结石清除率为94.12% (32/34) , 对照组的结石清除率为76.47% (26/34) , 研究组的清除率远远高于对照组 (P<0.05) 。随访6个月, 研究组1例复发, 约占2.94%;对照组7例复发, 约占20.59%。两组比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。

2.3 两组术后并发症发生率比较

术后, 研究组1例感染, 1例出血, 并发症发生率为5.88%;对照组4例感染, 5例出血, 并发症发生率为26.47%。研究组的并发症发生率远远低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3 讨论

输尿管上段结石作为泌尿外科的一种常见疾病, 以往多采用开放切开取石术治疗, 但因为手术时间长、并发症多、复发率高等不足, 故应用受到了一定限制。近年来, 随着医学技术的发展, 经皮肾镜取石术、微通道经皮肾取石术等术式出现并不断完善, 日渐在临床得到了较广的应用。经皮肾取石术成功的关键是建立经皮肾穿刺通道, 彩超引导下穿刺是较有效的方式之一[3]。在彩超引导下行经皮肾取石术, 能够将肾脏实质、结石形态、结合系统、肾脏周围软组织结构等清晰地分辨出来, 还可通过扫查不同切面, 提供周围结构及靶器官的实时三维影像。此外, 还可更清楚地了解肾动静脉主干与重要分支的情况, 大大降低了由于损伤肾蒂而引发的大出血风险, 并能较清晰地观察结石是否残留, 是否存在积液、肾周血肿等现象。

在本次研究中, 我院对研究组给予了彩超引导下微通道经皮肾取石术治疗, 对照组采用了开放的切开取石术治疗。从表1中可得知, 研究组的手术时间、术中出血量及住院时间均明显少于对照组。这表明, 彩超引导下微通道经皮肾取石术治疗输尿管上段结石, 由于手术视野清晰, 大大提高了手术操作的准确性, 故手术时间明显减少, 进而有效避免了因手术时间过长而引起的切口大出血, 有利于术后尽快康复, 住院时间缩短。研究组的结石清除率高达94.12%, 远远高出对照组的76.47%, 而研究组半年后复发的人数仅1例, 对照组多达7例。这表明, 彩超引导下微通道经皮肾取石术治疗输尿管上段结石, 能够较彻底地清除患者体内的结石, 且半年内复发的机率较低。研究组术后仅2例出现出血、感染并发症, 远远少于对照组的9例。这表明, 彩超引导下微通道经皮肾取石术在输尿管上段结石患者中的应用, 术后引发的并发症较少, 且程度较轻微, 安全性较好。本文中的结果和相关文献[4,5]所述的观点基本呈现一致, 这进一步表明了彩超引导下微通道经皮肾取石术治疗输尿管上段结石的有效性和可行性。

总而言之, 对于输尿管上段结石, 采用彩超引导下微通道经皮肾取石术的治疗方案, 疗效确切, 安全性高, 值得应用与推广。

摘要：选取我院2014年3月2015年9月收治的68例输尿管上段结石患者, 将其随机分为研究组和对照组各34例。研究组于彩超引导下行微通道经皮肾取石术治疗, 对照组给予传统的输尿管切开取石术治疗, 比较两组的临床疗效及安全性。结果研究组的手术时间和住院时间等均少于对照组, 结石清除率高于对照组, 6个月复发率低于对照组, 两组比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。彩超引导下微通道经皮肾取石术治疗输尿管上段结石, 结石清除效果好, 复发率低, 疗效确切。

关键词：输尿管上段结石,彩超引导,微通道,经皮肾取石术,安全性

参考文献

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皮肾取石术 篇4

关键词　上尿路结石　经皮肾镜　超声引导

资料与方法

2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。术前所有患者均行X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。结石直径10～72mm。体外冲击波碎石（ESWL）史2例，铸型结石11例。马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。无肾盂肾盏积液5例，不同程度肾脏积液65例。肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。

仪器与方法：采用Mindray　DC-6Expert　Ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。术区消毒铺无菌巾。探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。实时超声引导下沿穿刺引导线用18GPTC穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18F，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双J管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决定拔出肾造瘘管或Ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双J管。

结　果

本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。均1次性取净结石。手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2U。建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。术后随访1～30个月，B超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

讨　论

超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是MPCNL成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，对无功能肾同样能显示肾的各个部分。超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。X线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是X线定位所不能比拟的优点。且超声还可发现和定位能被X线穿透的结石，可以弥补X线不能检出和定位阴性结石的不足。此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。

同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。不像外科医生在X线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。

超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏CT、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“J”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10肋间。本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任何并发症。并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。

随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，MPCNL凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。应用越来越广，超声引导建立最佳通道在MPCNL中发挥了重要作用。

参考文献

1　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

2　苏波，李晓英，卢德祥.超声引导经皮肾镜取石术的临床经验［J］.中华医学超声杂志：电子版，2008，6（5）：61.

皮肾取石术 篇5

1资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结石患者60例, 随机分为PCNL组和MPCNL组各30例。PCNL组男21例, 女9例, 年龄23～71岁, 平均结石大小2.45cm×4.50cm;肾中盏结石5例, 肾下盏结石12例, 肾盂结石13例;伴高血压1例, 糖尿病3例, 泌尿系统感染26例。MPCNL组男19例, 女11例, 年龄25～72岁, 平均结石大小2.51cm×4.32cm;肾中盏结石6例, 肾下盏结石12例, 肾盂结石12例;伴高血压2例, 糖尿病4例, 泌尿系统感染24例。2组患者性别、年龄、结石大小等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均取截石位, 连续硬膜外麻醉。经尿道置入输尿管导管至肾盂, 并留置导尿管。PCNL组患者在消毒铺巾后, 在C臂X线引导下找准结石位置, 选择穿刺目标[1]。穿刺成功后, 在X线监视下, 置入0.889mm斑马导丝, 采用筋膜扩张器逐级扩张通道达F20, 留置Peel-away鞘作为工作通道, 完成经皮肾通道的建立。采用EMS超声/气压弹道碎石机行超声或超声联合气压弹道碎石。MPCNL组直接采用筋膜扩张器扩张至F14或F16, 留置Peel-away鞘, 鞘外留置安全导丝, 取STORZ输尿管镜 (F8/9.8) , 用60W钬激光碎石系统将肾盂及肾盏结石击碎, 然后采用高压脉冲水流将其粉碎后冲出[2]。手术结束前用X线透视机或B型超声观察是否有残余结石。术毕常规留置F6双J引流管和F16肾造瘘管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析, 计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 手术情况

PCNL组手术时间为 (69.34±23.51) min, 结石清除率为78.46%;MPCNL组手术时间为 (68.36±22.96) min, 结石清除率为79.02%。2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 术后并发症发生情况

PCNL组因术后出血输血1例 (3.3%) ;MPCNL组发生术后并发症共6例 (20.0%) , 其中呼吸窘迫1例, 肾通道裂伤1例, 冲洗液明显外渗1例, 术后发热3例。2组术后并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

在临床治疗肾结石的各种方法中, PCNL是非常有效的方法, 该术式相对简单, 容易在基层医院广泛开展, 但缺点是肾镜直径较粗, 在穿刺治疗过程中, 可能会导致大出血、肾累积性损伤等[3]。近些年, 采用MPCNL明显缩小了穿刺通道的扩张, 该方法可以有效降低大出血、肾累积性损伤等严重并发症的发生率, 效果明显。

本组研究表明PCNL与MPCNL均是治疗肾结石的有效方法, 两种方法在手术时间和结石清除率等方面较为接近, 但是随着手术时间的延长, MPCNL的术后并发症增加。

摘要：目的 分析比较经皮肾镜取石术 (PCNL) 和经皮肾微造瘘取石术 (MPCNL) 治疗肾结石的疗效。方法 肾结石患者60例随机分为PCNL组和MPCNL组各30例, 分别采用相应的治疗方法, 比较2组手术情况及并发症发生情况。结果 2组手术时间、结石清除率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。MPCNL组术后并发症总发生率明显高于PCNL组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 PCNL与MPCNL均为肾结石有效治疗方法, 其手术时间和结石清除率较为接近, 但PCNL术后并发症发生率低于MPCNL治疗。

关键词：经皮肾镜取石术,经皮肾微造瘘取石术,肾结石,疗效比较

参考文献

[1]赵红, 崔维奇, 刘伟鹏, 等.微创经皮肾镜取石术治疗小儿肾结石 (附35例报告) [J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (23) :3620-3622.

[2]万银绪, 张永富, 赵阳, 等.彩超定位微造瘘在经皮肾镜取石术中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (2) :113-115.

皮肾取石术 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料:

选取我院2012年11月至2013年11月间收治的80名肾结石患者, 所有患者均经B超检查确诊, 其中有48例患者由体检检出, 另外32例由于腹部疼痛进行检查证实。患者入院时均表现出不同程度的上腹痛。将患者随机分为观察组和对照组, 每组各40例, 观察组中有28例为男性, 12例为女性, 最大年龄为75岁, 最小年龄为27岁, 平均年龄 (51.84±5.73) 岁, 有35例患者为单侧结石, 另外5例为双侧结石;对照组中有29例为男性, 11例为女性, 最大年龄为76岁, 最小年龄为27岁, 平均年龄 (52.62±5.29) 岁, 有34例患者为单侧结石, 另外6例为双侧结石。2组患者年龄、性别等各项基本资料基本相同, 差异无统计学意义 (P>0.05) 。

1.2 方法:

观察组采用标准通道经皮肾镜取石术治疗, 对患者实施硬膜外阻滞麻醉, 手术取膀胱截石位, 将F5~7输尿管导管插入患侧让患者保持俯卧, 穿刺部位选择12肋或11肋间的肩胛下角线和下腋后线之间, 穿刺成功后将导丝置入, 到达肾盏、输尿管或肾盂, 采用尖刀将皮肤切开十毫米, 将导丝固定后退出穿刺针, 选择筋膜扩张器进行扩张并留置F16 Peel-Away鞘, 并将肾镜置入, 灌注水压冲洗, 找到结石进行碎石和清除, 清除干净后将导管拔除, 在直视下顺行送进斑马导丝到膀胱并留置双J管, 最后是将肾造瘘管固定稳固[2];对照组采用微创经皮肾镜取石术治疗, 穿刺方法和定位与观察组一致, 在碎石之后采用取石钳将大块结石取出, 并利用灌注冲洗将剩余的小块冲出, 术后同样留置双J管与肾造瘘管。对两组患者的取石成功率、术中流血量、手术时间等[3]进行分析对比。

1.3 数据处理:

将本次统计调查的实验数据均录入SPSS17.0软件包进行统计学分析, 计量资料以均数±标准差表示, 计数资料以卡方检验, 以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间短于对照组 (P<0.05) , 但术中流血量大于对照组 (P<0.05) , 见表1;两组患者的术后不良反应发生率、取石成功率和结石残留率比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 见表2。

3 讨论

肾结石是临床上常见的疾病, 发病部位为肾盏、肾盂或肾盂同输尿管连接处, 患者的临床表现为右上腹有剧烈的疼痛, 并且疼痛会不断的蔓延和扩展, 如果没有及时的治疗则可能进一步对肾脏造成损伤。据有关临床统计资料表明, 如今随着经济水平的提高, 人们的生活方式和生活环境在不断的改变, 尤其是人们的生活方式发生着改变, 越来越多的人由于生活习惯、工作原因等因素出现了生活不规律、饮食结构不合理、饮水少等现象使得肾结石发病率不断升高[4], 对人们的身体健康和生活质量造成重要的影响。对于肾结石的治疗, 目前主要采用手术治疗。随着医疗技术水平的发展提高, 各种治疗肾结石的技术手段也不断增多, 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术便是常见的类型[5]。本文主要通过分组对照的形式, 对我院2012年11月至2013年11月间收治的80名肾结石患者进行了研究分析。结果表明, 两组患者的结石清除率和结石残留率比较无明显差异, 而观察组手术时间短于对照组, 主要是患者结石为鹿角形、铸型或者结石直径>2 cm以及多发性的结石, 采用标准通道经皮肾镜取石术手术切口较大, 扩大了手术视野, 因此手术时间较短, 而术中流血量也相应的增多。患者通过放置引流管可对患侧的肾盂脓液进行引流, 从而促进了肾内的炎性物质消散, 对于改善患者的全身状况以及降低感染等并发症具有良好的效果, 本次研究两组患者的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

综上所述, 微创经皮肾镜取石术与标准通道经皮肾镜取石术治疗肾结石均具有良好的临床疗效, 微创经皮肾镜取石术手术时间较长, 但术中流血量少, 在手术方式的选择上应根据实际情况决定。

参考文献

[1]何大鹏, 谢习颂, 王忠, 等.超声引导微创经皮肾镜取石术与肾窦内肾盂切开取石术治疗肾结石疗效分析[J].海南医学院学报, 2013, 19 (4) :507-509.

[2]俞蔚文, 何翔, 章越龙, 等.无管化标准通道经皮肾镜取石术治疗上尿路结石67例[J].中华腔镜外科杂志 (电子版) , 2013, 6 (4) :250-253.

[3]余兆雄, 廖泽明, 王超, 等.微创和标准通道经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志, 2010, 25 (11) :812-814.

[4]黄桂军, 李溥, 李国洪, 等.B超引导下标准通道经皮肾镜取石术与开放手术取石术的疗效比较[J].右江医学, 2011, 39 (4) :406-409.

皮肾取石术 篇7

1 临床资料

1.1 一般资料

2006年1月至2008年12月, 在我院接受URL患者中因术中结石移位而改用MPCNL共21例, 术前行泌尿系B超及螺旋CT尿路重建, 男性12例, 女性9例;年龄23~68岁, 平均45岁。9例结石直径≥2.0cm, 多发结石8例, 其中多发结石且最大结石直径≥2.0cm 3例, 单发结石直径<2.0 c m但术前予体外冲击波碎石术 (E SW L) 失败6例。以术前B超为准, 平均结石大小1.3cm×2.3cm。结石位于输尿管上段16例, 中段4例, 下段1例。21例均合并肾积水, 轻度8例, 中度12例, 重度1例。

1.2 手术方法

要点: (1) URL中结石移位后, 患侧输尿管内置入输尿管导管至肾盂, 改俯卧位; (2) 在B超或C臂机X线定位下, 在12肋下或11肋间肩胛下线至腋后线范围内进行穿刺, 拔除针芯见尿液流出确认穿刺成功; (3) 置入导丝, 在其引导下以筋膜扩张器将穿刺通道从6F扩张至1 6 F或以上, 留置P e e l-a w a y鞘以建立经皮肾镜取石工作通道; (4) 直视下置入F9.8/8输尿管镜, 并以U-100激光碎石机或气压弹道碎石机击碎结石, 冲出或将结石钳出体外; (5) 逆行置入双J管至膀胱, 穿刺通道置入F16或F18肾造瘘管; (6) 二次M P C N L则取俯卧位, 经由原穿刺通道置入输尿管镜进行碎石, 或根据复查结果选择穿刺通道。

1.3 结果

手术时间4 5~1 3 0 m in, 平均7 8 m in。术后3 d常规复查尿路平片 (KU B) 、B超, 残留结石直径≤0.4cm者视为结石取尽。经MPCNL一次取尽结石18例 (85.7%) , 术后7d经二期MPCNL取尽结石2例 (9.5%) , 因穿刺失败改开放手术1例 (4.8%) 。平均住院时间7.8d。术中肾盂穿孔1例 (4.8%) , 予留置双J管, 术后3d查B超见肾周少量积液, 术后7d复查肾周积液吸收。术后反复腰痛1例 (4.8%) , 术后7d经拔除肾造瘘管后好转。无气胸、大出血、严重感染及其他严重并发症发生。

2 讨论

影响U R L中结石移位的因素包括医师经验、结石直径、结石位置、体位等。在开展URL初期, 由于医师经验的欠缺, 术中操作相对生疏, 容易使结石上移进入肾盂, 使得输尿管镜不能到达移位结石所在位置, 导致URL失败。Volkan等[1]回顾分析了416位接受URL的患者, 发现结石直径<1cm者结石移位的概率明显高于结石直径≥1cm者, 提示结石直径可影响结石移位。另外, Toshifumi等[2]证实了输尿管上段、中段结石较输尿管下段结石更容易移位, 从而导致URL失败。国内有关于侧卧位、改良侧卧位可增加URL治疗输尿管上段结石成功率的报告[3,4], 提示侧卧位可能有助于提高URL治疗输尿管上段结石的成功率。我们认为, 对于直径小、输尿管中段和上段易于移位的结石, 应由经验丰富的医师进行URL, 并可适当选择侧卧位或改良侧卧位, 以降低结石移位的发生几率。

对于U R L中移位的结石, 处理办法有E S W L、MPCNL、开放手术等。开放手术因创伤大、并发症多等缺点, 已不作为首选疗法。本组病例MPCNL的结石取尽率为95.2% (20/21) , 疗效满意。我们认为, 对于URL中结石上移的患者, 若存在结石≥2.0cm、多发结石、重度肾积水或术前曾行E S W L治疗失败情况, 建议改行MP C N L。另外, 相对于E SWL, MP C N L能够更早达到结石清除状态, 故对于<2.0cm的单发结石患者, 也可根据其心理状态及意愿适当选用MPC NL。

MPCNL处理URL中移位结石的技巧与常规MPCNL处理肾结石大同小异, 我们总结经验如下: (1) 输尿管结石患者大多合并肾积水及结石近端输尿管扩张, 结石上移后在患侧输尿管内留置输尿管导管, 并在改用俯卧位后使患者适当往头侧倾斜, 可降低结石再次进入输尿管的发生几率。 (2) 单发结石患者结石移位后多位于肾盂内, 因其活动度较大, 击碎后易进入各肾盏内或再次进入输尿管, 故穿刺以利于探及其他各肾盏和输尿管上段的肾中盏为宜;多发结石患者则根据具体情况选用利于探及各结石的肾盏进行穿刺。 (3) 穿刺成功探及结石后, 不要急于碎石, 应以Peel-away鞘固定结石后再行碎石, 使碎石沿P e e l-a w a y鞘随灌注液排出体外, 避免因结石移位而增加手术难度和时间。 (4) 对于输尿管上段结石, 许多学者认为MPCNL结石清除率高、并发症少, 可作为首选疗法[5]。对此, 我们的经验是成熟的URL能达到一定的清除率, 且避免了由于肾穿刺引起的相关并发症, 即使术中结石移位, 可留置输尿管导管后改行MPCNL, 尽管增加了总手术时间, 但并不明显影响MPCNL的进程, 不增加手术耗材, 不加重患者经济负担, 仍适用于输尿管上段结石患者;而对于复杂性输尿管上段结石, URL或MP CN L的利弊则需根据具体情况斟酌。

参考文献

[1]Volkan T, Ali I, Emin O, et al.Dos stone dimension affect the effectiveness of ureteroscopic lithotripsy in distal ureteral stones[J].Int Urol Nephrol, 2008, 40 (2) :269-275.

[2]Toshifumi K, Hideaki M, Nobutoshi O, et al.Clinical outcome of ureteroscopic lithotripsy for2129patients with ureteral stones[J].Urol Res, 2007, 35 (4) :149-153.

[3]冯华国, 谢衡生, 周乐友, 等.改良侧卧位与截石位在输尿管镜下钬激光治疗输尿管上段结石中应用的比较[J].医学临床研究, 2006, 23 (9) :1430-1432.

[4]洪景范, 杨增士, 叶宁.侧卧位输尿管镜碎石术治疗输尿管上段结石68例报告[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (2) :143.

经皮肾镜取石术并发出血的防治 篇8

资料与方法

本组上尿路结石患者126例, 出现出血并发症11例, 男7例, 女4例;年龄20~52岁, 平均38.3岁。左侧上尿路结石4例, 右侧上尿路结石5例, 双侧结石2例。结石直径1.2~3.7 cm, 平均1.82cm。均合并同侧不同程度的肾积水, 伴有泌尿系感染4例;3例并发肾功能不全;2例既往有同侧肾、输尿管手术史, 术后结石残留或复发;鹿角型结石2例。手术前均经彩超、KUB (+IVU) 或CT检查确诊。

方法:126例上尿路结石患者, 均行经皮肾镜碎石取石术。采用B超引导下, 根据结石位置选择穿刺目标肾盏。穿刺成功后, 在X线透视监视下, 完成经皮肾通道的建立。采用EMS-Ш超声/气压弹道碎石机行超声联合气压弹道碎石术, 然后再采用输尿管钳将结石夹出。

结果

本组126例中, 124例手术顺利, 取石成功, 另2例因术中出血严重转开放式手术进行止血治疗。

出现出血并发症11例。穿刺时导致的出血3例:均再次确认入针点位置, 重新选择穿刺点, 穿刺成功后, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 无其他并发症发生。通道扩张引起的出血2例:1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意, 另1例经电凝止血后继续进行手术, 同时应用止血药物, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 术后留置肾造瘘管, 并牵引固定5天, 观察尿液清晰后, 拔出造瘘管。术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例:1例经留置并夹闭肾造瘘管, 予以牵拉固定, 使肾内出血停止, 术中输血200 m L, 生命体征平稳, 无其他并发症发生, 术后4天复查KUB, 无明显结石残留, 拔除肾造瘘管, 术后6天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。术后出血3例:1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理, 绝对卧床休息, 3天后, 尿液转为清亮, 继续膀胱冲洗10天, 术后9天拔除肾造瘘管, 术后9天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例通过绝对卧床休息, 输血及应用止血药物治疗, 夹闭肾造瘘管, 造瘘管水囊行体外牵引, 留置肾造瘘管10天, 见尿液清晰后拔出造瘘管, 同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例术后出血经保守治疗后, 出血控制不满意, 行选择血管造影和栓塞术, 出血得到控制。

讨论

上尿路结石是我们在临床工作中较为常见的一种疾病, 在以往的临床治疗中, 我们多使用的是开放手术, 但是这种手术对患者所造成的创伤较大, 其失血多, 并且在该种手术中, 患者的结石较难彻底取出, 不能够反复地对患者进行手术治疗。随着科学技术的发展, 医疗技术也取得了快速的进步, 特别是微创技术, 在近几年有了飞速的发展。目前, 在临床工作中, 我们多采用经皮肾镜取石术来对上尿路结石患者进行治疗, 并且其已成为治疗该类患者的首选[2]。微创经皮肾镜取石术是近年来逐渐兴起的一种微创手术方法, 它指的是在微创技术下, 利用先进的碎石清石技术来取出患者体内的结石。与以往的传统手术方式相比, 其对患者所造成的创伤较小, 手术的安全性高, 对患者体内结石的取出率也大大提高, 并且患者在手术后能够得到较快的恢复, 从而大大提高了患者手术后的生活质量, 降低患者的经济负担[3,4]。但它和其他手术一样, 也存在一些常见的手术并发症。出血是经皮肾镜碎石取石术最常见和最严重的并发症[5], 笔者对经皮肾镜取石术并发出血的原因、出血预防和治疗探讨如下。

术中、术后出血的原因: (1) 穿刺出血。穿刺部位选择不当、穿刺方向偏差、反复穿刺都可能增加术中出血的机会。因血管受损而导致出血。 (2) 通道扩张出血。穿刺时距离小血管较近;穿刺针与肾盏的长轴形成一定的角度, 在通道扩张时, 容易造成肾盏侧壁或盏颈的划伤, 特别是在穿刺导丝受结石挤压成角时更加明显;或是穿刺线没有通而过肾盏穹隆部后者由于距离肾柱较近, 肾镜摆动会造成实质裂开甚至会压开盏颈, 造成肾盏血管撕裂。 (3) 术中操作不当出血。碎石时在肾集合系统中较大范围摆动肾镜或输尿管镜导致肾实质的撕裂伤;碎石过程中对肾盂、肾盏黏膜的损伤均会导致出血。 (4) 有高血压、肾功不全、凝血功能障碍等基础疾病的患者, 手术前感染未得到完全控制的患者。 (5) 留置肾造楼管早期脱落。

出血的预防: (1) 选择合适的穿刺入路, 穿刺范围应选择在第12肋下, 第11肋间腋后线至肩胛下线之间的区域, 同时结合KUB、IVU、CT等了解结石位置大小, 集合系统结构, 选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径[6]。 (2) 提高穿刺准确性, 避免多次穿刺。本组3例穿刺导致的出血, 均重新选择穿刺点, 再次穿刺成功。 (3) 通道扩张之前应确定穿刺入路合适, 尽量避开小血管位置。以免扩张通道后会使小血管撕裂更加严重造成较多失血。注意保持视野清晰, 操作轻柔, 避免盲目操作。遵循宁浅勿深的原则。 (4) 操作过程中动作要尽量轻柔, 以防肾盏和肾实质出现撕裂或出血;转动输尿管镜时要保持边角在结石处, 不能够强行转动, 术中在肾集合系统用肾镜或输尿管镜进行操作时, 一定要在视野清晰、结石确切的情况下轻柔进行;在寻找结石或病变时, 应小心进行以免撕开肾内黏膜引起出血, 尤其是要避免强行通过肾盏颈而引发血管撕裂造成大出血。 (5) 术前以及术后积极有效的抗感染治疗, 应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素;对有其他基础疾病的患者, 应积极治疗基础疾病, 严格掌握手术适应证, 避免发生并发症, 术前应对患者的身体状况进行全面评估, 详细询问病史, 严格进行全身检查, 积极控制基础疾病, 术后加强护理, 保护肾造瘘管, 避免其早期脱落。

出血的治疗: (1) 本组穿刺时导致的出血2例, 出血量不多, 均再次确认入针点位置, 重新选择穿刺点, 穿刺成功后, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 无其他并发症发生。笔者认为选择合适的穿刺入路, 是预防穿刺时导致出血的关键。 (2) 通道扩张术中出血, 因出血量不多, 1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意, 另一例经电凝止血后继续进行手术。同时应用止血药物, 出血得到控制。笔者认为电凝止血时注意手法轻柔, 不可追求术中完全达到尿液转为清亮, 不要出现越止越严重现象。 (3) 术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例, 1例因当时出血量较大, 经留置并夹闭肾造瘘管, 予以牵拉固定, 让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止, 术中输血200 m L, 生命体征平稳, 让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止, 无其他并发症发生, 术后避免过早下床活动, 术后4天复查KUB, 无明显结石残留, 拔除肾造瘘管, 术后6天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管。另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。 (4) 术后出血的治疗:1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理, 绝对卧床休息, 3天后, 尿液转为清亮, 继续膀胱冲洗10天, 术后11天拔除肾造瘘管, 同时拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例通过绝对卧床休息, 输血及应用止血药物治疗, 夹闭肾造瘘管, 造瘘管水囊行体外牵引, 留置肾造瘘管10天, 见尿液清晰后拔出造瘘管, 同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例术后出血经保守治疗后, 出血控制不满意, 行超选择血管造影和栓塞术, 患者的出血得到了有效地控制。对于术后出血的患者, 主要表现造瘘管或尿管突发的持续性鲜红色血尿, 有时可因为存在血凝块而引起膀胱填塞, 此时, 会造成腹部的剧烈疼痛, 如果病情严重, 可引起休克的发生, 危及患者的生命。对于这些患者, 我们一旦发现病情, 则应该立即采取积极的抢救和治疗措施, 以免耽误病情: (1) 对于这些患者, 医务人员应该嘱其绝对的卧床休息, 并且对患者使用是适当的止血药物, 将肾造瘘管进行夹闭处理等。 (2) 对患者进行治疗时, 应该详细检查患者的凝血功能, 防止凝血功能发生障碍, 如果发现患者的凝血因子存在过度的消耗, 则应该及时为患者补充。 (3) 如果对患者进行检查时, 发现其出血是静脉性的, 则可以使用持续膀胱冲洗, 适当的调整或更换肾造瘘管, 一般经过这些处理措施, 均可达到有效的止血。 (4) 如果对患者进行检查时, 发现其出血是动脉性的, 则此时很容易引起患者生命体征如血压、脉搏的不稳定, 此时, 应该立即行选择性肾动脉栓塞[7]。

总之, 微创经皮肾镜取石术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、取石率高等优点, 已逐渐代替了传统的开腹取石术, 手术前应该严格手术的适应证与禁忌证, 仔细进行术前准备、术中操作、严格进行全身检查, 积极控制原发病, 有效预防感染, 不断提高微创技术水平, 减少术中组织损伤, 加强术后观察, 都能有利于减少经皮肾镜手术的并发症。再者就是包括介入放射科、监护室等相关科室之间的协调与努力, 也是预防和治疗术后严重并发症的关键所在。

参考文献

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皮肾取石术 篇9

方法：回顾性分析41例经皮肾镜碎石取石术病人的临床资料。

结果：出血5例，术后感染性休克6例，肾功能不全2例，腹腔积液3例。

结论：了解MPCNL并发症发生的原因，有助于护理人员对术后并发症的发生能够及时有效的处理，保证病人的安全。

关键词：经皮肾镜护理对策

【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0302-02

微创经皮肾镜碎石取石术（Mininmally invasive percultaneous nephrolithotomy，MPCNL）经腰背部细针穿刺直达肾盏或肾盂，扩张皮肤至肾内通道，放入肾镜；与直视下取石或碎石，手术完毕后放置肾造瘘管引流。是以肾脏“微创”手术，具有不开刀、创伤少、痛苦少、恢复快的特点，近年来得到了广泛的普及。尽管此项手术方式优点很多，但是仍然存在一定的风险。我科于2007年以来，行经皮肾镜碎石取石术手术共计41例，获得了较好的效果。现将我科针对术后出现的主要护理问题进行分析，并做出相应的对策现汇报如下：

1临床资料

一般资料。本组病历41例，其中男25例，女16例，最小年龄25岁，最大年龄63岁，平均年龄44岁；住院天数最少9天，最长25天，住院天数平均17天。术后出血5例，肾功能不全2例，合并感染性休克6例，腹腔积液3例。术后33例1次取石成功，8例1次取石后5—7天行2期取石术。术后均留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

2护理问题

2.1术后出血。出血是经皮肾镜术最常见、最严重的并发症之一。术后患者均由不同程度的肉眼血尿，一般情况血尿于术后3—6天消失。

出血的原因。MPCNL手术中出血因素与结石的负荷、结石的形态、通道的数目、扩张的方式等有关。术后出血原因：①导管刺激（躯体的移动）；②情绪激动导致血液循环加快，甚至血压升高，肾脏血流量增加，加重肾脏出血；③结石残留；④继发感染所引起；⑤术后肾脏段、叶间血管及其较大分支的损伤，形成假性动脉瘤或动静脉漏引起。

对策：①患者手术结束返回病房后，护士应密切观察患者术后生命体征，血压、心率及肾造瘘管及导尿管引流尿液的颜色和量。要求病人绝对卧床休息，避免翻动，向病人及家属做好解释工作，保持情绪稳定。如果病人血压、心率波动于正常范围内，肾造瘘管引流液的颜色逐渐转淡，最后成为尿液的颜色，则证明患者无继发出血。②如果肾造瘘管引流液的颜色逐渐加深，由淡红色转为鲜红色，量有增无减或引流量大于100ml/h，则表明患者肾脏有活动性出血，并立即通知医生迅速应用止血药（血凝酶静脉推注），必要时多次给予；加快补液速度；静脉推注呋塞米，24小时液体维持，并匀速滴注以保持轻度利尿状态，达到尿液自身持续冲洗的目的，保持引流管的通畅。如果肾脏出血量较大，可以适当予以肾造瘘管夹管，促进血凝。③介入栓塞治疗：反复发作的肾脏出血以及一次性出血量>600ml[2]若患者出项血压下降、心率增快、面色苍白、大汗淋漓等则表示患者出现低血容量休克，估计有肾动脉瘘或假性肾动脉瘤出血，必须及时快速的进行补充血容量，扩容，必要时配合输血。介入栓塞治疗后应密切观察生命体征的变化，病人血尿症状有无减轻，穿刺部位沙袋加压6-8小时，观察伤口有无渗血及局部有无血肿形成；足背动脉是否搏动良好，防止下肢动脉血栓的形成，12小时内穿刺肢体完全制动。病人绝对卧床休息2周，减少肾脏的出血。

2.2肾造瘘管脱管。一般情况下，肾造瘘管在术后2-4小时夹闭，以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管对于需做二期取石的患者尤为重要，因为它是二期手术的主要工作通道。因此，必须加强肾造瘘管的有效固定，严防脱落。指导患者变更体位时注意保护肾造瘘管，吾使管道扭曲及过渡牵拉，导致松脱或出血。

對策：造瘘管脱落时应及时报告医生，必要时重新置管，重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向，并用胶布双向固定。瘘口敷料渗湿时及时更换，以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状，肾造瘘管留置5—8天，待尿液转清，复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿，溢出较多是应予以凡士林纱布堵塞。如残余结石需要二期手术则保留肾造瘘管。此41例术后均未发生脱管现象。

2.3感染。[1]感染（鹿角型结石）是可能导致最为严重后果的并发症之一，高热的发生率为0.8%—4.7%，感染性休克的发生率为0.25%。术前尿培养阳性、肾功能不全、手术时间过长或灌注液用量过多以及集合系统内压力过高均是发生高热和感染的高危因素。对于鹿角形结石及存在尿路感染的患者，术前应该根据药敏试验应用抗生素。

对策：严密观察病情，及早预防和发现休克，（经皮肾镜气压弹道碎石后感染性休克的护理）：术后患者出现体温骤升或骤降，突然出现寒战或高热，38.5-40℃，神志迟钝、淡漠、烦躁不安、嗜睡，皮肤出现湿冷发绀，或血压第一80/50mmhg或原有高血压下降20%或下降20mmhg，心率增快，伴少尿等要警惕感染性休克的发生。我们制定严密的护理计划并采用[4]张小平一看二摸的方法快速判断是否出现早期休克。一看：看神志，看面颊、唇和皮肤色泽，看表浅静脉有无塌陷，看毛细血管充盈时间。二摸：摸脉搏，摸肢端温度。积极纠正休克状态，平卧、吸氧、保暖、降温、使用抗生素前采血培养，立即建立双静脉通道，一条采用颈外静脉置管，另一条选择比较粗直对外周静脉穿刺，分别用于保证扩容、抗生素等药物的使用和血管活性药物的维持。

2.4损伤周围脏器。在术中肾实质撕裂或穿破、出血、感染、损伤周围脏器时有发生[3]，术后严密观察病人的主诉及腹部体征。

对策：患者是否诉腹痛，体查：腹部是否有压痛，腹部是否有包块或腹部膨隆。如果出现腹部有压痛、腹胀等情况，立即报告医生，可行床边B超，检查是否存在脏器的出血等损伤。并及时予以对症处理。

2.5腹腔积液。原因：因MPCNL需要使用一定压力的大量灌洗液，以保持手术输液的清晰并带出结石碎屑，所以灌洗液外渗是经皮肾镜术常见并发症。

对策：手术结束即发现，给予B超定位下穿刺抽出积液，术后给予加强抗炎治疗并适当给予利尿剂。[5]术后护理过程中应注意倾听患者的主诉，观察有无腹胀、腹痛等表现及有无压痛、反跳痛等腹部体征变化，若出现异常，应及时报告医生处理。少量积液可自行吸收，嘱半卧位休息，患者腹胀短期内可消失；腹腔积液较多时，应在B超定位下穿刺抽吸，并留置腹腔引流管引流，同时给予加强抗感染和其他对症处理措施。

3小结

尽管经皮肾镜碎石取石术是一种不开腹、创伤少、痛苦小、恢复快的手术，但是术后并发症的及时处理及预防，对患者的预后非常重要。

参考文献

[1]那彦群，孙光主编.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2009年9月第1版，北京：人民卫生出版社，2009年9月

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[3]Dd丁炎明，孙燕主编.实用泌尿外科护理及技术.第1版.北京：科学出版社

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[5]江香莲.微创经皮肾镜碎石术后并发症的观察与护理.内蒙古中医药

皮肾取石术 篇10

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月-2012年6月笔者所在医院收治的79例肾结石及肾盂输尿管连接部结石患者, 其中男43例, 女36例, 年龄28~69岁, 平均 (41.7±4.1) 岁;病程1周~7年, 平均 (3.1±1.4) 个月, 多为间断腰痛、血尿甚至并发上尿路感染, 彩色多普勒及静脉肾盂造影显示肾结石或肾盂输尿管连接部结石 (0.9~3.6 cm) , 肾轻度至重度积水 (2.1~6.5 cm) , 部分肾实质变薄, 分肾功能减退或明显减退, 2.0 cm以下结石均行两次体外震波碎石治疗无效。术前尿常规示伴感染者行抗感染治疗至尿常规正常。术前常规各项血液检查及胸片、心电图、彩色多普勒、双肾CT平扫、静脉尿路造影, 排除结核及肿瘤, 且未见其他合并疾病, 无明显手术禁忌证。其中左侧49例, 右侧30例。根据手术方法不同将其分为观察组和对照组, 其中采用标准通道经皮肾镜钬激光碎石取石术38例患者设为对照组, 男21例, 女17例;左侧27例, 右侧11例;年龄28~64岁, 平均 (40.9±6.2) 岁;结石面积 (2.7±0.8) cm2;采用微创经皮肾镜钬激光碎石取石术41例患者设为观察组男21例, 女20例;年龄31~69岁, 平均 (42.3±5.8) 岁;左侧23例, 右侧18例;结石面积 (2.6±0.7) cm2。两组患者性别、年龄等一般资料比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组

采用持续硬膜外麻醉, 膀胱截石位置入术侧6#输尿管导管一根, 改俯卧位, 垫高腹部, 输尿管导管注水, C臂或彩色多普勒定位下, 17 G穿刺针穿刺成功后, 以穿刺针为中心切开约1.0 cm, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器逐级扩张至22~24#, 导入可剥鞘, 拔出扩张器并插入8~9.8 Fr输尿管镜代肾镜, 术中以较低力压持续冲洗灌注, 发现结石后导入钬激光光纤, 30~65 W粉碎并冲出结石, 观察无残石及出血后置入双“J”管, 拔出输尿管导管, 留置14 Fr肾造瘘管一根, 缝合固定。术中常规应用一次抗生素及速尿、地塞米松。术后常规抗感染治疗3 d。

1.2.2 观察组

采用持续硬膜外麻醉, 膀胱截石位置入术侧6#输尿管导管一根, 改俯卧位, 垫高腹部, 输尿管导管注水, C臂或彩色多普勒定位下, 17 G穿刺针穿刺成功后, 以穿刺针为中心切开约1.0 cm, 置入斑马导丝, 筋膜扩张器逐级扩张至14~16#, 导入可剥鞘, 拔出扩张器并插入8~9.8 Fr输尿管镜代肾镜, 术中以较低力压持续冲洗灌注, 发现结石后导入钬激光光纤, 30~65 W粉碎并冲出结石, 观察无残石及出血后置入双“J”管, 拔出输尿管导管, 留置14 Fr肾造瘘管一根, 缝合固定。术中常规应用一次抗生素及速尿、地塞米松。术后常规抗感染治疗3 d。

1.3 观察指标

观察比较两组患者手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后疼痛指数、术后残石情况。

1.4 统计学处理

所得数据采用SPSS 13.0统计学软件进行处理, 计量资料以均数±标准差 (±s) 表示, 采用t检验, 计数资料采用x2检验, P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组患者手术时间为 (136.0±25.1) min;术中失血量为 (246.0±54.9) ml;其中1例失血约800 ml, 经输同型红细胞悬液3 U及气囊压迫后止血。观察组手术时间 (123.0±27.8) min, 术中失血量 (82.0±25.5) ml。对照组术后并发症:术后血尿21例, 保守治疗3 d血尿消失;切口感染1例, 换药治疗, 延迟愈合;7例术后复查彩色多普勒有约0.5 cm残石;住院时间 (9.2±2.5) d。观察组中术后血尿11例, 保守治疗3 d内血尿消失;6例术后复查有约0.4~0.7 cm残石;住院时间 (7.7±3.2) d。两组残石病例均于术后2~4周行体外震波碎石治疗。两组患者未出现中高热, 术后3 d复查血常规未见白细胞明显升高。两组手术时间、术中失血量、术后住院时间、术后疼痛指数比较, 差异有统计学意义 (P<0.05) ;而术后残石率两组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。见表1。随访6~36个月, 平均18个月, 两组患者恢复良好, 术后定期复查彩色多普勒肾积水明显减轻或消失, 未见结石复发。无尿路狭窄、上尿路感染等并发症发生。

3 讨论

肾结石是泌尿外科常见疾病, 尤其以华南发病较多, 随着人民生活条件的不断改善, 肾结石新发病率呈逐年上升趋势[1]。少数病例可由解剖或代谢异常、感染等引起。近年来由于经皮肾镜碎石取石术的推广普及, 已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式, 传统开放手术治疗肾结石病例逐渐减少[2,3], 明显减少患者痛苦, 特别在复发病例, 经皮肾镜碎石取石术明显具有可多次重复的优点[4,5,6]。采用微创经皮肾镜碎石取石术治疗肾结石疗效肯定, 较标准通道经皮肾镜碎石取石术术中失血明显减少、手术时间无明显延长、术后住院日缩短、恢复快;是一种合理、安全和可靠的微创手术方式。

文献[3]报道, 微创经皮肾镜碎石取石术术后出现全身炎症反应综合症可达25%~30%, 感染性休克可达0.2%~0.6%。目前, 业内主张术前术中积极预防, 降低术后感染发生率, 避免感染性休克[7,8]。本组微创经皮肾镜碎石取石术术前积极抗感染治疗, 术中应用抗生素及速尿、地塞米松, 术中减低压力持续灌注, 建立16 Fr造瘘通道而采用9.8 Fr输尿管镜代替肾镜, 仍可获得较宽的出水通道, 减低肾内压力, 患者术后并未出现全身炎症反应综合症, 但术后残石率较高。

参考文献

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