微创经皮肾镜激光碎石

微创经皮肾镜激光碎石（通用10篇）

微创经皮肾镜激光碎石 篇1

钬激光碎石属于目前最新的一种激光碎石方式, 钬激光对结石的碎石作用主要通过一种钻孔效应, 产生的能量可使光纤末端与结石之间的水汽化形成微小的空泡, 并将能量传至结石, 使结石粉碎成粉末状。钬激光以脉冲式发射, 发射时间为0.25s, 瞬间功率达10kV, 足以粉碎各种成分和密度的结石水吸收了大量的能量, 对组织穿透深度<0.5mm。组织损伤轻微不易形成瘢痕, 而经皮肾镜取石术是以其经皮肾微小的通道, 对肾脏损伤小、操作易掌握为优势, 两者结合一起已成为上尿路结石首选的治疗方法。我院2010-2011年采用经皮肾镜下钬激光碎石取石是经皮肤穿刺肾脏建立工作通道, 结合钬激光治疗肾结石的一种泌尿微创手术方法, 因创伤小、患者恢复快、可反复手术等优点, 受到患者的欢迎。自2010年12月-2011年10月, 我科为40例肾结石患者实施经皮肾镜下钬激光碎石取石手术。现就其护理体会如下。

1临床资料

1.1 一般资料

肾结石患者47例, 其中男27例, 女20例, 年龄30～66岁, 平均年龄50岁。左侧18例, 右侧16例, 双侧13例。其中肾单发结石42例, 结石直径为3.0～6.5cm, 平均4.3cm。鹿角型肾结石7例, 多发性肾结石5例, 结石的长径均超过2.5cm, 最大者为3.5cm。轻度积水者16例, 中度积水者16例, 重度积水者12例, 无积水3例。伴肾功能不全者3例。患者均经CTU、KUB、IVP或超声确诊 。

1.2 手术方式

采用硬腰联合或全身麻醉, 在输尿管镜下向手术侧输尿管逆行插入5-7号输尿导管, 留置双腔气囊导尿管, 改侧卧位, 海绵垫高腹部, 取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第11肋问或12肋下穿刺点, 经输尿管导管注入NS 50ml, B超引导下穿刺进入合适的肾盂位置, 置入安全导丝, 在导丝引导下依次以8、10、12、14、16、18号筋膜扩张器扩张通道, 置入18号工作鞘, 8/9.8输尿管镜直视下钬激光 (15～45W) 击碎结石, 并经工作鞘冲洗排出体外, 置入适宜型号的双J管;术后留置16号或18号硅胶引流管。

2结果

47例患者中40例结石取尽。

3护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理。

热情接待患者, 真诚地与患者沟通。耐心地回答患者提出的各种疑问, 消除他们的紧张情绪。介绍与传统手术对比的优越性, 增强其信心, 消除患者的不良心理, 解除患者的疑虑, 使其配合手术治疗。详细介绍钬激光的基本原理和手术过程以及经皮肾镜钬激光碎石手术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优于开放手术的优点, 让患者与手术成功的患者进行交流, 树立患者对经皮肾镜钬激光碎石治疗的信心。

3.1.2 体位训练。

由于手术治疗过程中, 患者需侧卧位较长时间, 这对于大部分患者都存在一定难度, 所以在术前必须向患者说明采用该体位的必要性, 同时指导患者在术前练习, 尽可能延长耐受时间。特别是对中老年患者和肥胖患者尤为重要, 避免术中因不耐受体位或呼吸困难影响手术进行, 训练的时间可以从30min开始, 逐步延长至每天2h左右。

3.1.3 术前准备。

常规查血常规、尿常规、凝血全套、肝功、肾功。B超、静脉肾盂尿路造影、CT确诊, 心电图、胸片等检查是否正常来确认患者能否耐受麻醉及手术, 高血压患者将血压控制在正常范围内, 了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物, 若服用应在术前2周停药, 尿培养尤其重要, 药敏试验可指导手术期的抗生素的应用。肠道准备, 手术当日早晨拍X片定位。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理。

做好安慰和询问工作, 同时严密观察其各项生命体征的指标变化, 如有血压下降则应警惕可能存在出血, 如氧饱和度较低则要注意其呼吸道通畅等, 着重指导患者术后卧床休息, 然后视引流出血多少建议患者下床活动或适当地翻身活动。做好术后的健康教育, 要求患者近期正常饮食, 注意休息, 不要剧烈地运动。

3.2.2 肾造瘘管的护理。

妥善固定肾造瘘管, 防止造瘘管脱落, 引流袋位置不得高于床平面, 活动时不得高于造瘘口平面。观察引流液的颜色、性质和量并记录, 引流液一般在24h内由淡红逐渐转清。如果血尿进行性加重, 不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅, 应夹闭肾造瘘管30～60min, 利用升高的肾内压止血。肾造瘘管不应常规冲洗, 以免肾脏感染, 如发生造瘘管引流不畅, 而且由上而下挤压无效时, 可在严格无菌操作下用生理盐水5ml以小于2kPa的压力冲洗, 以免造成肾脏损伤。 肾造瘘管一般留置5～7d, 拔管前需夹管24～48h, 观察肾盂至膀胱引流是否通畅, 若患者无腰部胀痛说明通畅则可拔除造瘘管。拔管前复查X片, 有较大残余结石则不能拔管。拔管后局部伤口以无菌敷料覆盖, 并嘱患者取健侧卧位, 以防止手术侧造瘘口漏尿。

3.2.3 双J管的护理。

双J管是泌尿外科最常用的安全有效的引流工具, 绝大多数涉及上尿路的手术都会使用。其主要作用是保证输尿管的通畅, 解除梗阻, 预防和减少各种漏尿的发生。体内留置双J管的患者应注意以下事项:无论是长期还是短期放置输尿管导管, 患者都有可能出现轻重不一尿路症状, 主要为尿频、尿急、尿痛、血尿、腰部及耻骨上区疼痛等, 轻者可多饮水、多休息, 无需特殊处理。若症状较重, 则须及时向医生反映, 做相应处理。双J管一定要遵医嘱按时取出, 一般留置时间不超过1个月 (特殊情况可延至3个月) 。若长期不取出, 导管表面会形成结石。双J管须通过行膀胱镜取出, 会造成一定的不适, 比如取管后数日会有明显的尿急、尿痛、血尿等, 很快都会自行好转。患者要做好这方面的心理准备。双J管可能出现移位 (末端上移进入输尿管) 或断裂, 一旦发生则需经输尿管镜手术、甚至开放手术取出。双J管放置后易引起尿液反流, 如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素, 预防大便干燥, 拔除导尿管后不要憋尿, 定时排空膀胱。

3.2.4 导尿管的护理。

妥善固定导尿管, 其高度不可超过耻骨联合水平, 防止发生逆行感染持续开放导尿管以减轻膀胱压力, 减少膀胱内尿液反流至肾盂的机会鼓励患者饮水每天3 000ml以上, 以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道每天碘伏棉签清洁尿道外口术后留置导尿管3～5d, 拔管前夹管, 每2h开放1次, 训练1～2d后拔管。

3.2.5 术后并发症的护理。

(1) 出血:是术后最常见的并发症, 需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体, 应夹闭造瘘管, 并及时通知医生。 (2) 感染:术后应用抗生素, 嘱患者多饮水, 保持管道通畅, 防止尿液倒流。 (3) 血尿:由于术中损伤肾脏、输尿管黏膜, 术后残余结石和双J管刺激输尿管和膀胱黏膜所至。遵医嘱止血治疗, 术后6h嘱患者大量饮水, 保持尿量在100ml/h以上, 一般2～3d后血尿自动消失。 (4) 周围器官损伤:可因术中穿刺不当所致, 引起胸膜损伤或肠穿孔, 比较少见。术后应严密观察患者的呼吸情况和腹部体征。 (5) 尿路刺激症状:是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征, 对轻度尿路刺激症状者, 嘱其不要紧张, 多饮水, 并可通过自行调节体位, 观察症状是否减轻或消失, 症状明显者给予解痉治疗, 必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。 (6) 漏尿:多由造瘘管、尿管引流不畅所致, 术后防止血块碎石堵塞, 注意倾听患者的主诉, 有无腰部胀痛。 (7) 疼痛:患者术后均有不同程度的疼痛, 主要是患侧腰部疼痛, 在排出残余结石时, 有时会出现绞痛, 可给予止痛剂。 (8) 结石残留:术后5～7d X线片或B超检查, 若发现残留结石直径<0.4cm可不治疗, 较大者则行Ⅱ期取石。

4出院指导

出院后注意休息, 不做四肢及腰部同时伸展动作, 不做突然的下蹲动作及重体力劳动。指导患者不要剧烈运动, 防止双J管滑脱或上下移动。多饮水, 防结石复发, 3～6个月复查双肾B超, 注意对尿色、尿量变化的观察并按时复诊, 发现异常及时就诊。有文献报道, 膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能, 因此要定期复诊, 按时拔管是非常重要的。

结石术后注意调节尿液酸碱度并多饮水, 勤解小便, 防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。恢复后应多活动, 多上下楼梯, 以利结石排出。

根据结石成分合理饮食:多饮水, 每天大于2 000ml。忌辛辣刺激性食物。定时排尿, 不要憋尿, 以防尿液反流, 引起尿路感染。

5体会

钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面, 结石吸收激光能量自行裂开, 能粉碎所有泌尿系结石, 钬激光通过光纤传输, 方便体内镜下操作。皮肾镜下钬激光碎石取石术治疗肾结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点, 其护理与开放手术护理比较也有其自身的特点, 术前的心理护理有利于患者以比较好的心态接受手术, 术后的严密观察和导管护理可早期发现问题, 注意并发症的出现及时做出处理, 确保患者顺利康复。

摘要：目的:通过对经皮肾镜下钬激光治疗肾结石的护理总结, 提高对新开展微创技术治疗肾结石的护理水平。方法:回顾分析47例经皮肾镜下钬激光治疗肾结石的手术期护理体会。结果:40例患者顺利康复。经过精心治疗和护理, 除3例出血, 3例高热, 5例尿漏和2例膀胱痉挛以外, 无其他并发症。结石总清除率为85.11%。结论:经皮肾镜下钬激光碎石取石是一种安全有效的肾结石治疗方法。具有创伤小、恢复快等优点。术前加强心理护理, 术后严密观察引流情况及并发症的发生是手术成功的关键之一。

关键词：经皮肾镜,钬激光碎石,护理

参考文献

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微创经皮肾镜激光碎石 篇2

【关键词】经皮肾经镜；碎石；手术配合

【中图分类号】R472 【文献标识码】A

1 臨床资料

本组30例患者，男20例，女10例，年龄40--65岁，单肾结石25例，双肾结石5例，无其他合并症

2 手术方法

全麻后，患者先取截石位，在膀胱镜下行患侧输尿管逆行插管，置入5F输尿管导管和18F双腔尿管，将输尿管导管固定。再取俯卧位，患侧抬高20-30°，头胸、下肢低位，腰背呈轻度弓状，使肾脏相对固定。常规消毒铺巾，在B超引导下穿刺定位，选择腋后线第11、12肋间或12肋下向上、中盏穿刺，用18G带鞘肾穿刺针，抽出针芯有尿液外流时证明穿刺成功，置入斑马导丝，以8F筋膜扩张器开始扩张至16F，留置皮鞘建立经皮肾通道。用输尿管镜经通道进入肾集合系统，找到结石后，以钬激光击碎大的结石，细小结石用高压灌注冲洗出。碎石结束后，检查各个肾盏，未见结石残留，向输尿管留置双J管，在扩张鞘内插入肾造瘘管并固定，肾造瘘管保留3-5天后拔出，双J管保留1-2个月，使输尿管扩张，促进排石。

3 结果

本组手术全部顺利完成，手术时间60-180min，27例一次碎石成功，3例1周后再次碎石，无术后并发症。

4 护理

4.1术前护理

4.1.1物品准备：术前充分评估手术器械的完整性，检查各仪器性能是否良好。设备有腔镜摄像系统一套，冷光源，灌注水泵，输尿管镜，碎石机，F8-F16筋膜扩张器及鞘，斑马导丝，5F输尿管导管，F5-F7双J管，16号T管，18号尿管，一次性开腹包，产2包，经皮肾器械，NK手术膜，大量盐水，吸引器， 垃圾水桶。

4.1.2心理护理：手术室护士术前一日到病房访视患者，查阅病例，了解病情，针对患者心理做好解释工作，将手术环境、麻醉方式、体位、手术过程做简单介绍，增强患者自信心，消除顾虑，指导俯卧位的体位训练，避免在转换体位时造成较大程度的血液动力学变化，更好的配合手术。

4.2手术配合

4.2.1巡回护士配合：待患者进入手术室与麻醉医师及手术医师共同核对患者的基本信息，包括患者姓名、性别、年龄、术前诊断、麻醉方式、手术部位等，核对无误后，立即开通静脉通道，协助麻醉师完成麻醉；协助医师消毒，与器械护士共同清点台上的物品；正确连接各种仪器导线，分别测试仪器各部分是否运转正常，根据术者的习惯和需要调节显像系统亮度和液压灌注泵流量和压力，流量为250ml/min—400ml/min，压力150mmHg—250mmHg；手术中及时更换冲洗液，用无菌生理盐水，术中协助麻醉师观察患者生命体征，及时发现患者病情变化，发现异常及时报告医生；此手术所需的仪器较多，且体积大，应选择在较大的手术间，室温保持在25°左右，注意给患者保暖，并在四肢暴露处加盖无菌手术巾，减少热量流失，保持体温恒定。安置好患者的体位，注意体位的舒适、安全，是手术护理的关键步骤。患者截石位时支腿架上要垫上软垫，注意保护膝关节，防止损伤腓总神经。俯卧位是：胸腹部、膝部足部要垫上软垫，注意腹部不受压，以免影响呼吸。在经皮肾镜手术中，为保持内窥镜的视野清晰，需要大量的脉冲灌洗液，这些相当量的灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收，如果吸收的灌洗液量很大，则灌洗液成分的温度对机体的水电解质内环境平衡的维持有严重的影响，造成水中毒及低钠血症，所以，我们选用加热至接近人体温度的等渗冲洗液灌洗，以减少机体温度的过度下降，不致使病人感到发冷，出现寒颤。特别是在冬天，更应注意保暖。此外灌洗液的高度距手术床30CM，并保持持续的灌注，保证术野清晰，提高碎石效率，同时避免灌注压力过高对肾功能的影响。

4.2.2 器械护士的配合：合理放置各种器械：因肾镜碎石器械较长，故备一个宽大无菌器械台，按使用顺序放置使器械井然有序，使用方便。洗手护士提前20min洗手上台，检查器械是否备齐，用无菌生理盐水反复冲洗器械表面及腔内的残余消毒液，擦干备用，与巡回护士共同清点器械，协助医生消毒、铺巾。与巡回护士共同将输尿管镜与光纤摄像头、冷光源、灌注泵连接，术中集中精力为手术医生传递器械，术毕和关腔前再次与巡回护士手术用物，检查器械有无损失及遗失零件。

4.2.3 术后器械处理：经皮肾镜取石术所使用的器械大部分为精密仪器，价格昂贵，稍使用不慎就会损失惨重，使用完器械后应专人清洗、晾干、上油保护，放入特制器械箱中备用；摄像头、光源纤维导线圆形弯曲，避免折叠成角、受压、扭曲，做好使用登记，专人保管。

5 术后护理

手术结束后，在医生的协助下，将患者改为平卧位，观察生命体征，防止坠床，防止管道脱出，观察引流液的量和颜色，注意患者保暖，护送患者回病房。

6 小结

MPCNL是目前治疗肾结石的主要方法之一，具有结石取尽率高、损伤小、出血少、患者恢复快、对肾脏影响很小等优点[1]，逐步取代了传统的开放手术，成为上尿路结石的主要治疗方法[2]。手术配合相当重要。因此，配合护士必须了解手术步骤，充分掌握器械的性能及使用方法，术前严格检查各种仪器及器械的完好性及完整性，术中严密观察手术的进展，及时，准确提供手术器械及材料，及时遵医嘱调节灌注泵，以缩短手术时间，保证手术顺利进行。

参考文献：

[1] 赵燕，等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理，2005年21期

微创经皮肾镜激光碎石 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组126例, 其中男89例, 女37例;年龄35~76岁, 平均 (46.1±3.4) 岁;病程1个月~17年, 平均 (1.60±0.65) 年。结石单发49侧, 多发79侧 (2例双肾多发性结石) ;部分或全鹿角结石6侧;合并同侧输尿管结石26例, 其中上段19例, 下段7例;轻度积水34例, 中度积水者74例、重度积水者18例。结石直径2.0~4.5 cm, 平均 (2.8±0.6) cm;伴中度以上肾功能不全者2例, 其中1例患者双肾多发性结石伴双肾重度积水, 血肌酐超过1000 mmol/L, 在外院已行血透治疗。ESWL治疗过的22例, 其中14例输尿管结石为反复碎石无效, 开放手术后复发结石2例。伴有2型糖尿病18例、高血压病25例。术前所有患者常规行泌尿系B超、KUB+IVP检查, 部分患者行CT、逆行肾盂造影或MRU检查, 排除腔静脉后输尿管、马蹄肾、先天性肾盂输尿管连接部狭窄等病变。

1.2 方法

术前常规行中段尿细菌培养+药敏试验, 有感染者根据药敏结果抗感染治疗。所有患者采用全身麻醉, 先取截石位, 行患侧输尿管逆行插管, 留置F5输尿管导管, 退镜并留置导尿管。并发同侧中下段输尿管结石者先用输尿管镜钬激光碎石, 上段结石可直接推入肾盂。然后取俯卧位, 肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面。穿刺点选取第11肋间或12肋下腋后线与肩胛线之间区域。肾盂结石选择经下盏或中盏进入, 中盏结石选择直接穿入, 上盏和下盏的结石可选择经下盏穿入, 因上盏位置较高, 有损伤肺和胸膜可能, 较少选择上盏穿刺。术中采用B超引导进针角度及深度, 穿刺成功后从穿刺针置入0.035英寸斑马导丝, 尖刀切开皮肤, 退出穿刺针鞘。沿斑马导丝用筋膜扩张器依次扩张, 自F6开始, 依次扩张至F18, 置入Peel-away薄鞘建立通道, 置入肾镜, 钬激光 (美国科医人公司) 能量调至2.0~2.2 J, 频率20~25 Hz, 将结石击碎, 利用灌注泵水压冲洗出结石。手术完毕, 顺行置入双J管, 留置肾造瘘管并夹闭, 如患者无腰部胀痛, 肾造瘘管则可以不开放, 术后根据具体情况3~5 d拔除, 二期取石术后5~7 d即可进行, 双J管4周拔除。对于2例合并中重度肾功能不全者先行经皮肾穿刺置管引流, 待肾功能改善后再手术。

2 结果

1例穿刺失败, 1例术中大出血, 改行开放手术;余124例一次穿刺成功, 一期手术成功121例, 3例因术中出血视野模糊而停止手术, 留置肾造瘘管压迫止血, 1周后二期手术成功。2例双肾多发性结石分次手术, 间隔10 d, 术中出血100~600 ml, 未输血, 无结肠、胸膜、腹膜及其他脏器的损伤。术后均有轻度血尿, 一般3 d左右转清, 有3例术后发热, 体温在38.5℃以上, 经加强抗感染、对症治疗后体温恢复正常。术后5~7 d复查KUB, 结石清除率为81.4% (101/124) , 残留结石较大者予以ESWL治疗1~2次, 随访3个月后B超复查, 结石清除率为89.5% (111/124) , 术前34例轻度肾积水者积水消失;74例中度肾积水者术后积水基本消失;18例重度肾积水者术后积水明显减轻。

3 讨论

MPCNL是在传统PCNL基础上发展和改良而来, 具有创伤少、出血少、恢复快等优点。李逊等[1]在国内率先开展MPCNL, 其通道较传统PCNL明显减小, 术中、术后出血等严重并发症发生率大大降低, 提高了手术安全性, 使MPCNL在泌尿外科的应用得到推广。MPCNL适应证包括所有需要开放手术干预的肾结石、输尿管上段 (L4以上) 、梗阻较重或较大的结石 (长径≥1.5 cm) 、特殊类型的肾结石 (移植肾合并结石、马蹄肾并结石、结石合并肾盂输尿管连接部梗阻或狭窄等) 。禁忌证包括全身情况差不能耐受手术、凝血功能障碍、结石合并同侧肾肿瘤、合并严重感染、妊娠等;正服用抗凝药物者需停药2周, 复查凝血功能正常才可以进行手术[2]。

目标肾盏穿刺是否顺利直接关系到手术效果、术中出血量及副损伤, 甚至手术的成败。穿刺肾盏的选择原则是被穿刺的目标肾盏能最大限度观察肾盂及各个肾盏并尽可能取出其他肾盏结石[3]。穿刺点的选择和定位:穿刺点可选取第10肋间至12肋下腋后线与肩胛线之间区域, 穿刺经后组肾盏入路, 方向指向肾盂, 尽可能使皮肤与目标肾盏距离最短[4]。穿刺中盏可保证上、下盏均可看见, 并可进入肾盂到达输尿管上段, 这是一种处理输尿管上段结石常用的工作通道建立方法。笔者一般选用B超引导下于第12肋缘下腋后线或略向内侧向中盏穿刺建立工作通道。此方法对于有较多积水的肾盏扩张明显者更易成功。积水较少时, 先从输尿管导管注入生理盐水, 制造人工肾盂积水, 使B超能清晰探到扩张的肾盂肾盏, 便于穿刺成功。本组124例一次穿刺成功。穿刺时应注意进针的角度、深度, 扩张管每次扩张的深度不超过穿刺定位时的深度, 宁浅勿深, 以免穿破肾盂或损伤肾门的大血管, 造成严重的并发症。集合系统穿刺、筋膜扩张器可能发生肌肉及肾实质出血, 特别对无积水者更是如此。此时不必惊慌, 不应中止手术。往往于PCN通道建立后置入后可止血, 无需再使用止血药物。但出血量过大, 可考虑开放手术。本组有3例患者穿刺建立通道后出血较多, 终止手术留置肾造瘘管, 3例1周后二期手术成功。1例扩张PCN通道过程中大出血, 经使用Peel-away薄鞘压迫及夹管后, 肾造瘘管管有大量鲜血流出, 考虑有较大血管损伤, 遂改开放手术。碎石取石以肾盂为标志, 向相应方向寻找各盏, 找到结石后旋转通道鞘至结石表面减少碎石的移动, 可提高碎石、取石效率, 降低残石率。钬激光碎石时开始采用小功率“若即若离”的碎石方式, 光纤头距结石表面1~2 mm, 碎后的结石呈粉末状;但碎石速度慢, 特别对大于3.0 cm结石, 碎石时间明显延长。孙颖浩等[5]报道大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石可以加快取石速度。后来笔者加大钬激光功率, 使用40~60 W钬激光加快了碎石取石速度, 明显缩短手术时间。术中碎石时尽量沿结石边缘和锐角的结石表面开始, 逐步一层层“蚕食”结石, 尽可能取净结石, 如小盏内未引起梗阻的小结石, 如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时, 可考虑不取, 以免引起肾内大出血和肾功能的损害增大手术风险。术后可考虑行ESWL治疗, 但解除梗阻应是治疗的首要目的。对于输尿管上段的碎石尽可能取尽, 可明显减少术后患者腰部胀痛, 一部分患者甚至无需开放肾造瘘管, 减少造瘘管留置时间。

文献[6]报道MPCNL术后体温超过38℃者约为20%左右, 发热一般在48 h内消退。本组有3例患者术后发热, 体温在38.5℃以上, 经加强抗感染、肾造瘘管冲洗及对症治疗后体温恢复正常。引起发热的原因除肾积水合并感染外, 可能与手术时间长、灌洗液用量过多或集合系统内压过高有关, 尤其是术后肾造瘘管被血块堵塞, 引流不畅, 诱发感染发热。术前、术后使用广谱抗生素, 术中注意严格无菌操作, 若穿刺发现肾积水浑浊或积脓需终止手术并行肾造瘘引流, 并保持引流管通畅是预防感染的关键, 术中放置双J管对于避免梗阻、减少感染的发生也起着积极作用。

摘要：目的:探讨微创经皮肾镜钬激光碎石术 (MPCNL) 治疗上尿路结石的效果。方法:回顾性分析2008年1月-2013年5月应用MPCNL治疗的126例上尿路结石患者的临床资料。结果:124例患者一期或二期手术成功, 术后35 d拔出肾盂造瘘管, 1周左右出院, 3例术后出现发热, 经抗感染治疗后恢复, 无其他严重并发症发生。术后3个月结石清除率为89.5%。1例术中肾严重出血, 另1例穿刺失败, 改开放手术取石, 术后恢复好。结论:微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石疗效确切, 具有痛苦小、恢复快, 并发症少等优点。

关键词：上尿路结石,经皮肾镜取石术,钬激光

参考文献

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[5]孙颖浩, 高小峰, 王林辉, 等.大功率钬激光经皮肾镜取石术治疗肾结石[J].中华外科杂志, 2005, 43 (18) :1209-1211.

微创经皮肾镜激光碎石 篇4

关键词超声检查肾结石经皮肾镜

近年随着微创外科理念的广泛深入，内镜和碎石器械不断改进和完善，经皮肾镜碎石术（PCNL）有了长足的发展。2010年8月～2012年8月采用B超引导下PCNL联合EMS系统治疗肾结石患者17例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

本组患者17例，男9例，女8例，年龄30～73岁，平均4858±963岁。全部患者术前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。17例中左肾结石11例，右肾6例；非鹿角形结石14例，完全鹿角形结石3例，单发结石10例，多发结石7例；结石横径21～50cm，纵径23～105cm，不同程度肾积水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血压病1例。

治疗方法：患者均采取气管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱镜下向患侧插入F6输尿管导管，连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位，在B超定位下于患侧11肋间或12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏，采用18G肾穿刺针穿刺深度6～12cm，平均7cm，多选择后组肾中盏或下盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石，碎石过程中，先将结石击成较小碎块，然后用钳子取出块状碎石，剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双D-J管及14F肾造瘘管，术后3～5天复查KUB，术后1个月拔除双D-J管。

结果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立经皮肾通道，其中1例Ⅰ期建立2个经皮肾通道，无穿刺不成功，2例因出血显著行Ⅱ期取石成功。手术时间30～120分钟，平均56±12分钟。术中出血60～800ml，平均150ml。1周前后复查KUB，1次取净结石15例，结石清除率8823%。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。17例患者均获随访，集合系统分离情况均较术前减轻。目前尚无结石复发病例。

讨论

由于我院开展PCNL手术较晚，对于基层县医院来说，病历选择尤为重要，一般选择肾积水较为严重的患者，使用B超引导经皮肾镜治疗肾结石我们有如下体会。

B超对>6mm穿刺目标准确可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系，应用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL经验后，可不用穿刺架。

选择合理目标肾盏，术前应仔细阅读X线、CT等影像资料，鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏，以利最大限度取石，减小肾镜摆动幅度，方便D-J管植入。

扩张通道时应注意的事项：①牢记皮肤至肾盏的深度，扩张器进入的深度不要超过穿刺针深度1cm，以免损伤对侧肾实质或肾盂 。②逐级扩张，用筋膜扩张器从6、8、10、12、14F每隔2F逐级扩张到所需的16F或18F，不要突然变换大号扩张器，以免造成肾实质裂伤。③宁浅勿深。

利用血凝块清除小结石，术中小的结石碎块因水流冲洗不易固定，需要在肾盏内反复寻找，耗时较多，此时可停止冲洗，使肾脏的少量出血形成凝血块黏附结石，再用超声探杆将凝血块和黏附的碎石一并吸出。既节省时间，又利于清除小结石。

术中出血：由于选择肾积水较重者，肾积水压迫肾实质，肾脏血供受影响，术中的出血量也明显减少。多通道取石术中出血量常增加。较严重的出血时，应及时结束手术。留置肾造瘘管并夹闭。合并肾盏撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘘管，气囊内注水以压迫止血。

由于此手术，有一定的手术风险。在熟练的PCNL手术经验基础上，应用B超或X线引导下行PCNL术治疗肾结石才能使手术风险降至最低。总之，PCNL与传统手术相比具有安全、微创、再手术风险低等优点，是一种安全有效的方法，值得基层医院推广应用。

参考文献

1吴阶平，主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1997：646-648.

2高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州：广东科学技术出版社，2007：18-28.

微创经皮肾镜激光碎石 篇5

1 微创经皮肾镜取石术

尿路结石是一种泌尿系统出现结石病变性疾病, 从引发尿路结石的诱病因素上来看主要分为流行病学因素、尿液因素、尿路感染。流行病学因素包括年龄、职业、社会经济地位、饮食成分和膳食结构、水分摄入量、新陈代谢、遗传等。尿液因素主要有尿液中结石物质明显增多、尿液p H值增高、尿液中有机物质和盐类比例升高。尿路感染是指人体输尿管由于机体组织性病变而发生炎症反应或病毒感染, 使得这一部分的输尿管在输尿过程中, 尿液中的晶体会产生沉积, 久而久之引发尿路结石[2]。

经皮肾镜取石术是一种集C形臂X线机和超声定位两种技术为一体的通过建立人工经皮肾通道, 并插入输尿管镜, 应用碎石取石设备治疗肾结石的一种手术方法。经皮肾镜取石通过建立单通道经皮肾通道, 肾镜由输尿管镜替代, 该方法与以往以开放性手术治疗肾结石的方法相比, 具有伤口小、痛苦少、手术时间短、碎石取石效果佳等优势, 目前成为临床上治疗尿路结石的首选手术方法[3]。国外学者Cho CO, Yu JH, Sung LH等[4]在肾结石取石手术过程中将内窥镜置入深造瘘口中成功将粉碎的残余结石取出。霍伟棠, 何国友, 肖乐明等[5]采用微创经皮肾镜手术治疗肾结石患者264例, 综合利用了彩色多普勒超声技术和经皮肾镜取石术, 治疗有效率差异明显。甘露, 张忠云, 黄桂晓[6]采用微创经皮肾镜取石术治疗28例患者, 通过建立人工经皮肾单通道, 并联合使用输尿管镜进行辅助碎石治疗, 两期手术平均时间112 min, 结石总清除率达到89.28%, 仅有3例患者体内残余结石, 残余碎石约0.6 cm~1.2 cm, 经过体外冲击波治疗后, 术后随访3例患者均检测出残余结石已经成功拍出。可见经皮肾镜单通道取石碎石术具有创伤小、结石清除率高的优点, 手术方法安全可靠。2014年苏继峰, 郑鸣, 肖谦等[7], 采用多通道微通道与标准单通道经皮肾镜取石术治疗100例复杂性肾结石, 将其分为多通道组和标准单通道组, 经过两期经皮肾镜碎石手术后, 标准单通道组在术中出血量、术后恢复时间等方面显著低于多通道组患者;但是多通道组患者的结石清除率以及辅助治疗率, 明显优于标准单通道组。可见多通道组对于治疗复杂性肾结石疗效显著。

2 钬激光碎石术

2012年陶志兴, 李立宇, 孙琼等[8]将经皮肾镜钬激光碎石术与气压弹道碎石术进行对比, 钬激光碎石组的碎石时间、结石排净率、临床并发症发生率以及术后住院时间等明显优于气压弹道碎石组, 可见钬激光碎石技术在治疗肾结石方面较气压弹道碎石技术疗效更为显著。

钬激光碎石是激光碎石设备中的一种, 钬激光是一种脉冲式激光, 以钇铝石榴石作为激活媒介[9]。由于钇铝石榴石是一种人工合成的化合物, 硬度较高, 钬激光利用其作为激活媒介能够掺敏化离子铬 (Cr) 、传能离子铥 (Tm) 、激活离子钬 (Ho) , 从而支撑具有脉冲形态的新型激光[10]。钬激光目前被广泛运用与泌尿外科、皮肤科等内外科手术治疗过程中, 具有微痛、微创的特点[11]。而钬激光取石技术通过微量元素中的闪烁光源将钬离子彻底激活, 钬离子发生光热反应后形成等离子体, 等离子体在吸收和摄入激光后会迅速产生高压强的脉冲冲击波, 能够成功将各种密度的结石击碎, 其产生的激光光热效应具有强大的切割效能, 能够成功开辟狭窄经皮肾通道, 灼烧息肉, 在治疗各种复杂性结石或合并息肉包裹结石领域临床效果显著[12]。

3 微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症临床研究及护理进展

3.1

钬激光碎石术后并发症研究进展, 钬激光碎石术作为一种新型的肾结石治疗方法, 钬激光在应用过程中能够将激光的光纤以适当弯曲的形式进行多角度碎石[13]。因此, 在各种软硬内境中都可以顺利开展, 只需在操作过程中将微细的光纤放置在经皮肾镜操作通道内, 就是可以有效实现结石粉碎与切割, 手术操作简便易行[14]。钬激光碎石技术组织穿透能力有限, 穿透深度约为0.4 mm, 对于确保手术过程中组织穿透的精确性和安全性有利[15]。然而钬激光自带的切割功能, 一旦使用不当, 就会导致激光在接触肾盂和输尿管时发生切割损伤或穿孔[16]。袁婷婷[17]认为钬激光碎石技术虽然在治疗肾结石方面具有显著疗效, 但是一旦操作失误就会发生诸多并发症:如术中出血、术后感染、低钠血症、尿外渗、腹腔积液。

3.2 并发症护理研究进展:

(1) 术中出血。由于钬激光具有强效的切割功能, 钬激光运用不当会损伤肾盂内黏膜, 造成黏膜损伤并出血, 因此术中大出血现象多见。针对术中出血患者要及时实施压迫或关闭肾造瘘, 出血严重者要选择肾动脉栓塞术进行止血处理, 密切监测患者的各项生命体征, 做好随时预防准备[18]。 (2) 术后感染。术中输尿管逆行插管不当会引发插管感染, 而灌洗过程中灌洗液过量或清洗方式不当会引起腹腔内脏感染, 加之经皮肾镜手术时间过长也会增加术后感染的概率。术后医护人员要定期清理引流管中的污染物和杂质, 密切观察引流液的色泽、性质等, 防止引流管出现堵塞、污染。同时确保患者的肾盂处于低压状态, 叮嘱患者多饮水, 提高排尿次数, 从而起到清洗尿路的作用[19]。 (3) 低钠血症。低钠血症是由于患者术中大出血, 并使用灌注液和高压灌注液而引起, 此外与灌洗液种类、灌洗液冲洗量以及患者手术时间长关系密切。护理人员要密切监视患者的各项生命体征, 及时检查其静脉血中的电解质平衡情况, 记录患者的血清钠值, 遵医嘱灌注高渗盐水, 确保患者机体水电解质平衡。殷秀玲[20]。针对经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石46例患者的术后护理中, 给予患者相应的并发症护理措施, 对于低钠血症患者采取水电解质平衡护理, 术后患者恢复效果显著。 (4) 尿外渗护理。患者的输尿管出现堵塞或穿孔, 或肾造瘘安置不当, 会引发尿外渗, 患者易产生发热、腰痛等症状。护士要及时检查引流管安置状态, 一旦出现引流不畅应该沿管道向远处挤压, 同时采用生理盐水进行冲洗。 (5) 腹腔积液。经皮肾镜钬激光取石术需要大量灌洗液冲洗, 确保手术视野清晰, 清洗液也能带走一部分结石;但是也容易产生清洗液外渗, 从而出现腹腔积液。患者需留置引流管, 并给予相应的杀菌抗感染药物。

邱晓辉, 郭莉, 赵静[21]探讨术后护理干预措施在微创经皮肾镜钬激光碎石治疗38例患者的护理效果中, 将38例患者随机分为对照组和观察组各19例, 对照组患者采用常规术后护理干预 (出血护理、感染护理、低钠血症护理、尿外渗护理、腹腔积液护理等) , 观察组患者在对照组基础上加用心理干预、健康教育、术后康复指导等相应的护理措施。结果观察组的住院时间和并发症复发比例明显低于对照组。观察组的心理护理、健康教育护理以及术后康复护理措施如下: (1) 心理护理。一般患有尿路结石的患者, 生活质量和精神状态都处于较低的状态。患者往往会担心手术是否成功, 从而产生焦虑抑郁、恐惧紧张、悲观失望等不良情绪, 围术期这些情绪的存在会严重影响手术效果以及患者的遵医行为。因此, 患者入院后要对其展开科学合理的心理疏导工作, 将发病原理、发病因素、手术方法、麻醉技术等健康教育知识详细告知患者, 让患者认识到积极正面的心理状态对于手术效果的影响。医护人员要与患者建立良好的医患关系, 帮助患者树立乐观开朗、积极健康的生活态度, 重塑战胜疾病的信心, 耐心解答患者的问题, 倾听患者的心理诉求, 帮助患者排除心理压力。 (2) 术后康复指导。医护人员术后要叮嘱患者多注意卧床休息, 防止术后由于过早运动或过度运动导致手术伤口发生撕裂出血, 密切关注患者病情变化状况, 提高患者自身对术后恢复情况的关注度, 以方便采取更合理有效的治疗措施。患者出院后要注意多饮水, 确保一定的尿量, 这样才有助于体内各种毒素和残余结石顺利排出。饮食方面要以清淡为主, 多摄入低脂肪、高蛋白食物, 保证营养均衡。

4 结束语

微创经皮肾镜激光碎石 篇6

1.1 一般资料

本组268侧 (252例) , 男143侧 (136例) , 女125侧 (116例) ;年龄18~67岁, 平均38岁;曾行开放性手术的27例, 体外冲击波碎石有35例;腹平片 (KUB) 测量结石最大径1.0~3.2cm。CT显示无明显肾脏积水18例, 余有不同程度积水。并发高血压23例, 冠心病15例, 糖尿病11例, 肾积脓8例。病程1~24个月。术前均常规行泌尿系B超、CT、KUB+IVP检查。病例选择标准:位于L4平面以上至肾盂输尿管交界, 直径>1.0cm的输尿管上段结石。

1.2 手术方法

连接硬脊膜外麻醉, 取截石位, 会阴部碘伏消毒铺无菌单, 经输尿管镜向患侧输尿管逆行置入F5输尿管导管, 并与留置的气囊导尿管固定, 接生理盐水持续滴注造人工肾积水。改俯卧位, 腹部垫枕使腰臀部成一平面, 手术区常规消毒铺巾并贴无菌塑料薄膜, B超定位、引导下18G穿刺针于第11肋间或第12肋下, 腋后线与肩胛下线之间, 选取后组肾盏穿刺, 见尿液溢出, 置入工作导丝, 退出穿刺针, 切开皮肤约8mm, 沿导丝以筋膜扩张器自F8、F10、F12、F14、F16顺序扩张, 置入Peel-away鞘。以生理盐水为灌流液。直视下钬激光 (20Hz×2.5J) 从结石中心逐渐粉碎, 合并输尿管炎性息肉、肉芽组织、输尿管狭窄者则将激光调整为15Hz×2.0J。术后常规留置F6双J管内引流, PCNL通道选择性放置F16肾造瘘。术后5d复查KUB, 拨除肾造瘘管。需再次手术者术后7d手术治疗。术后4周门诊复查拨除双J管。

2 结果

268侧 (252例) 均成功穿刺建立经皮肾通道, Ⅰ期结石清除率97.4%, 手术时间20~65min, 平均42min, 34侧 (34例) 术后未留置肾造瘘管。Ⅱ期手术结石清除率100% (7/7) 。结石总清除率100%。46例住院时间6~14d, 平均8.5d。术后随访1~3个月, 未出现大出血、气胸等严重手术并发症。

3 讨论

输尿管上段结石为常见多发病, 随着体外冲击波碎石术 (E S W L) 、逆行输尿管镜碎石术 (U R S) 、微创经皮肾镜取石术 (MPCNL) 以及后腹腔镜输尿管切开取石术 (LUL) 等方法的广泛开展与日益完善, 传统开放手术基本消失。对于保守治疗失败的输尿管上段结石可采取微创外科方式治疗, 但由于其独特的空间位置结构等原因, 在微创外科治疗方式的选择上, 长期存有争议。原则上, 不能自行排出的输尿管上段结石均为MPCNL的适应证, 尤其是ESWL效果差、经尿道输尿管镜容易移位者[1]。我们将MPCNL作为第3腰椎水平以上输尿管结石腔内治疗的首选方法, 以提高结石一期取尽率, 节省手术时间, 缩短治疗周期, 且不增加手术严重并发症发生率。对于3~4腰椎水平的结石, 如肾盂积水严重, 可直接行MPCNL处理结石, 如肾盂积水不重, MPCNL腔镜摆动幅度受限不能到达结石部位, 可先行URL, 如结石移位进入肾盂, 再同期行MPCNL处理。对于第4腰椎水平以下的输尿管结石, 以URL作为腔内治疗的首选方法, 若输尿管镜碎石后结石移位进入肾盂, 亦可同期结合MPCNL治疗结石。钬激光使其光纤头端的水分产生热电离而形成等离子体, 后者以超音速膨胀崩溃, 产生压强很高的冲击波, 结石受到冲击波的机械作用被破坏而粉碎[2]。钬激光进入组织后在浅层即被吸收, 组织穿透深度为0.5mm, 对周围组织损伤小, 同时利用钬激光瞬间产生的高热, 还可以处理结石并发的息肉、狭窄、肿瘤等。

我们的操作体会: (1) 应尽量将输尿管导管置入肾盂有利于形成“人工肾积水”, 同时有利于寻找肾盂出口, 尤其对于肾粘膜水肿或肾重度积水患者。 (2) 穿刺、建立皮肾通道, 是手术成功与减少并发症的关键。术前我们常规行CT检查充分了解肾脏与各脏器的关系及肾集合系统及结石的三维立体信息。穿刺部位选择在第11肋间或第12肋下, 腋后线与肩胛下线之间, 根据选择的目标肾盏确定具体穿刺点, 选择皮肤至肾盏的最短距离。术中B超监测穿刺针, 确保其穿入目标肾盏并避开周围脏器, 置入安全导丝后可用B超监测其是否在位。在通道的建立过程中沿工作导丝先用筋膜扩器逐级扩张至F16, 通道建立过程中应保持工作导丝在位, 扩张时遵循“宁浅勿深”的原则, F16筋膜扩器带鞘扩张时可分阶段扩张, 进入一定深度后, 退出筋膜扩器, 保留Peel-away鞘, 输尿管镜下了解扩张的深度及方向, 确定安全导丝的位置, 再逐步扩张。可避免因工作通道丢失而反复穿刺, 扩张, 造成肾脏出血, 肾单位损失。 (3) 找到结石后勿急于碎石, 应先找到肾盂输尿管开口, 看清结石位置及周围情况, 将Peel-away鞘推入肾盂口, 以防止碎石过程中较大块碎石上移至肾盏内, 造成结石残留。手术结束前应仔细检查肾盂肾盏, 尤其是下盏和中盏前组, 防止结石残留。 (4) 术后选择性留置肾造瘘管:无管化经皮肾镜取石术, 能明显减轻术后患者痛苦和减少镇痛药的应用, 缩短住院时间, 减少医疗费用。

研究表明, 遵循术前、术中无感染征象, “术中无出血”, 术中集合系统无大面积穿孔, 手术时间<2h, 无须行二次PCNL的原则, Ⅰ期单通道PCNL术后不放置肾造瘘管是安全的[3]我院选择30例无管化患者, 其适应证是: (1) 单纯输尿管结石; (2) 肾盂积水<4cm; (3) MPCNL术中单通道; (4) 患肾功能好; (5) 术中无集合系统穿孔; (6) 术中取净结石; (7) 双J管引流良好; (8) 术中无明显活动性出血; (9) 肾周无明显冲洗液外渗; (10) 术前、术中无尿路感染征象。

摘要：目的 评价微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石的安全性和疗效。方法 2008年1月至2010年6月采用微创经皮肾输尿管镜钬激光碎石术治疗输尿管上段结石。结果 Ⅰ期结石清除率97.4% (261/268) , 手术时间20～65min, 平均42min。6 (侧) 脓肾及1 (侧) 例穿刺出血后视野不清留置肾造瘘管, 行Ⅱ期经皮肾顺利取出结石。结论 微创经皮肾镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石安全、有效、并发症少、结石清除率高, 尤其适用于结石较大及合并输尿管炎性息肉、肉芽组织、输尿管狭窄者。

关键词：输尿管上段结石

参考文献

[1]周四维.输尿管上段结石的微创外科治疗[J].中华泌尿外科杂志, 2006, 27 (6) :365～367.

[2]Cecchetti W, Zattoni F, Nigro F, et a1.Plasma bubble formation induced by holmium laser an in vitro study[J].Urology, 2004, 63 (3) :586～950.

微创经皮肾镜激光碎石 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70例, 其中男48例, 女22例;年龄18岁~82岁;经泌尿系B超、X线和肾功能等检查示:双肾多发性结石50例, 双肾伴输尿管结石20例, 伴急性肾衰竭5例, 结石大小为15mm~55mm, 结石形状有铸型、鹿角型、不规则型。

1.2治疗方法

给予连续硬膜外麻醉加腰麻, 麻醉成功后病人取截石位, 常规消毒手术野皮肤, 铺无菌巾, 经尿道插入膀胱镜, 找到输尿管开口, 经输尿管开口插入F6输尿管导管, 退出膀胱镜, 保留导尿, 改俯卧位, 常规消毒铺巾, 在B超引导下根据结石位置选择最佳穿刺点, 穿刺成功后见清亮尿液流出。经穿刺针置入安全导丝, 沿导丝逐步用扩张鞘扩张至F16~F18号, 无活动性出血后置入输尿管镜, 生理盐水持续冲洗, 将结石用钬激光完全击碎冲出, 查无残余结石后输尿管置入F6双J管, 取出输尿管镜, 置肾造瘘管, 拔出工作外鞘, 术毕。根据病人的具体情况采取不同的手术方式:对单纯双肾结石较小无其他并发症的一般采取双侧一次性碎石取石;对于双肾结石较大、手术时间较长、年老体弱、手术耐受性差、合并高血压心脏病等其他并发症的病人一般采取分次碎石取石术;对总肾功能正常病人, 应先治疗肾功能较差的一侧;对总肾功能不正常者则先治疗肾功能好的一侧[2], 择期进行二次手术治疗对侧肾脏, 时间一般间隔1周左右。

1.3 治疗结果

52例结石病人经钬激光一期碎石取石术, 18例病人经二期碎石取石术均取石成功, 无出血、感染、尿瘘等并发症出现, 手术时间45 min~180 min, 出血量100 mL~200mL, 住院时间7d~15d, 5例急性肾衰竭病人经取石后, 肾功能恢复良好, 血肌酐、尿素氮逐渐恢复正常。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前评估

评估病人性别、年龄、饮食情况、疾病史、遗传史、过敏史、阳性体征、现存和潜在的健康问题、手术耐受性、结石大小、结石位置、结石形态、尿路有无梗阻、肾功能状态、有无感染和其他并发症, 评估心理状态和社会支持情况。

2.1.2 术前准备

术前检查三大常规, 尿培养加菌落计数, 记录24h尿量, 抽血查肝肾功能、乙肝两对半、凝血功能、抗人类免疫缺陷病毒 (HIV) 、丙型肝炎病毒 (HCV) 、梅毒 (RPR) 、血型交叉备血, 常规心电图、B超、X线等影像学检查, 术前1d备皮, 做皮肤过敏性实验, 术前晚清洁灌肠, 禁食12h, 禁饮4h。

2.1.3 心理护理

术前应耐心向病人讲解微创手术的优点、手术方法、手术效果以及术后注意事项, 减轻病人的心理压力, 使其对治疗充满信心, 取得病人的配合。

2.2 术后护理

2.2.1 基础护理

术后密切观察意识、瞳孔、生命体征, 观察有无恶心、呕吐、腰椎麻醉后头痛等并发症。观察腰部有无包块、膨隆、进行性肿大, 观察有无血尿, 并准确记录24h尿量, 对伴有肾衰竭的病人记录24h出入量, 监测水、电解质、酸碱平衡、血肌酐、尿素氮变化以了解肾功能状态。密切观察有无出血、感染、体温升高、膀胱痉挛、尿瘘和其他脏器的合并损伤, 有无术中因生理盐水冲洗液被吸收而出现稀释性低钠血症。

2.2.2 各种管道的护理

2.2.2. 1 肾造瘘管护理

密切观察引流液的量、性质、颜色、妥善固定, 防止导管受压、扭曲、阻塞, 确保引流通畅, 翻身和活动时避免造瘘管脱落, 引流袋必须低于造瘘口位置, 严防引流液反流, 引流袋每日更换1次, 肾造瘘管一般于术后1周左右拔除。

2.2.2.2双J管的护理

双J管具有支撑、持续引流积血积液、排出细小碎片结石的作用, 但是双J管又是植入体内的异物, 机体会产生异常反应[3], 病人会出现腰痛、膀胱刺激征等症状, 应告知病人此属正常现象, 不必担心, 一般给予多饮水, 转移注意力等症状可以缓解。防止病人剧烈咳嗽、便秘、憋尿等增加负压, 要保持膀胱内低压状态, 防止膀胱输尿管尿液反流, 导致尿路逆行感染。双J管放置后, 泌尿系的抗反流机制消失, 易出现尿液反流, 病人卧床时尽量取半卧位, 利于引流[4], 双J管于术后4周左右拔除。

2.2.2. 3 留置尿管的护理

留置导尿管可以防止术后早期尿液反流, 避免麻醉后引起的排尿困难, 所以常规留置尿管[5]。术后48h持续开放引流, 使膀胱保持空虚状态, 按导尿常规护理, 尿管一般于术后第3天拔除, 伴有重度肾积水或同时行双侧肾脏、输尿管钬激光碎石取石术的病人, 导尿管留置时间应延长1d~2d, 以利于引流和尿路的冲洗。

2.2.3 用药护理

术后给予抗生素预防感染, 注意药物配伍禁忌及观察药物的不良反应, 对肾功能不良病人避免使用增加肾脏毒性的药物, 如氨基糖甙类等, 告诉病人遵医嘱用药, 自己不能随意用药、加药或改药, 以免加重肾脏损害, 避免服用参类、活血类药物, 以免造成术后出血[4]。

2.2.4 饮食护理

术后6h病人清醒排气后, 可给予少量流质饮食, 逐步过渡到普食, 多饮水, 保持大便通畅, 防止便秘引起腹压增高, 引发肾脏继发性出血。对伴有肾衰竭的病人早期应根据肾功能状态给予适量的优质蛋白, 避免加重肾脏负担, 待肾功能恢复正常后正常饮食, 并根据结石成分调整饮食。

2.3 出院指导

(1) 嘱病人出院后多饮水、勤排尿、勿憋尿, 注意个人卫生, 增强身体抵抗力, 预防泌尿系感染等。 (2) 定期到医院复查血尿常规、泌尿系B超, 检查结石有无复发, 监测钾、钠、氯、血肌酐、尿素氮了解肾功能状态。 (3) 如出现发热、血尿、双J管脱落等应及时到医院处理。 (4) 嘱病人术后1个月来医院拔除双J管。

摘要：[目的]总结临床钬激光碎石治疗双肾多发性结石的护理。[方法]对70例双肾多发性结石经钬激光治疗后的护理资料进行分析总结。[结果]病人经一期或二期钬激光碎石术后结石取净率为100%, 无感染、出血等并发症出现, 达到了预期效果, 病人满意度较高。[结论]完善的术前准备和高质量的术后护理是保证手术成功的关键。

关键词：双肾多发性结石,钬激光,肾衰竭,护理

参考文献

[1]李兰香, 薛银华, 朱正香.经皮肾镜钬激光碎石的手术护理配合[J].护理实践与研究, 2012, 9 (5) :139-140.

[2]文瀚东, 潘铁军, 徐耀鹏, 等.双肾结石俯卧与仰卧位经皮肾镜术的对比研究[J].临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (4) :288-289.

[3]王丽姣, 宋彩萍, 谢小燕.输尿管镜取石救治双侧输尿管梗阻性急性肾衰竭的护理[J].解放军护理杂志, 2006, 23 (2) :59-60.

[4]陆素青, 文雪霖, 唐冬媛.经皮肾镜钬激光碎石术的围手术期护理[J].护理实践与研究, 2011, 8 (18) :76-77.

微创经皮肾镜激光碎石 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年9月—2011年9月我院行微创经皮肾镜钬激光碎石术病人150例, 术后出现并发症病人38例, 男21例, 女17例;年龄31岁~78岁 (40.16岁±4.73岁) ;肾结石21例 (单侧单发肾结石11例, 单侧多发肾结石10例) , 输尿管上段结石13例, 肾结石合并输尿管结石4例;术后并发症:出血9例, 感染7例, 结石残留2例, 尿外渗5例, 腹腔积液5例, 低钠血症4例及水中毒6例。随机分为两组, 对照组19例, 男11例, 女8例;年龄40.87岁±4.85岁;结石类型:单侧单发5例, 单侧多发5例, 输尿管7例, 合并结石2例。观察组19例, 男10例, 女9例;年龄39.68岁±4.46岁;结石类型:单侧单发6例, 单侧多发5例, 输尿管6例, 合并结石2例。两组病人年龄、病情等比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 护理方法

对照组病人术后给予并发症常规护理, 观察组病人在对照组护理的基础上给予心理干预、健康教育、术后康复指导等护理干预。病人病情稳定后出院, 术后随访3个月, 观察两组病人住院时间及术后并发症的复发情况。具体护理方法如下。

1.2.1.1 并发症常规护理

①出血的护理。出血为微创经皮肾镜钬激光碎石术后最为常见的并发症之一, 主要因为手术损伤黏膜或形成动静脉瘘及假性动脉瘤。对出现并发症病人要及时给予局部压迫及夹闭肾造瘘等紧急处理, 严重者选择肾动脉栓塞术进行止血, 监测病人生命体征, 做好各项预防措施。②感染的护理。有资料显示, 术后感染的发生主要与灌注液冲洗、输尿管逆行插管及病人因手术时间长而发生肾盂内压过高有关[3]。因此护士要定期清理引流管, 以防其堵塞, 要保证引流管畅通, 使肾内处于低压状态, 同时提醒病人多饮水, 以保证足够尿量, 可清洗尿路。③低钠血症的护理。低钠血症是因大量应用灌注液及高压灌流引起机体吸收而引起的术后并发症, 其吸收程度与灌注液种类、灌注液流速及手术时间等密切相关。护士要密切观察病人术后生命体征, 及时检查静脉血中电解质, 了解病人血清钠值, 遵医嘱及时输注高渗盐水, 以恢复水、电解质的平衡。④尿外渗的护理。病人输尿管或肾造瘘管出现堵塞或穿孔及造瘘管安置不当等都可导致引流不畅而发生尿外渗, 临床表现为发热、腰痛或肾造瘘管漏尿等。护士术后要注意观察病人临床症状, 检查肾造瘘管周围是否出现泄漏或造瘘管是否被堵塞等, 一旦出现引流不畅则应沿管道向远处挤压, 同时用生理盐水进行低压冲洗。⑤腹腔积液的护理。微创经皮肾镜下钬激光碎石术需要使用大量灌洗液以保证手术过程中视野的清晰, 并能带走结石碎屑, 因此而产生灌洗液的外渗引发腹腔积液[4]。护士注意倾听病人术后倾诉, 观察其有无腹痛和腹胀等临床表现及有无压痛、反跳痛等体征变化, 一旦出现异常, 立即报告医生进行处理和治疗。可经B超确诊腹腔积液, 少量积液时嘱病人半卧位卧床休息则可自行吸收, 腹腔积液较多时进行穿刺抽吸, 同时留置腹腔引流管, 并给予抗感染药物等治疗。⑥结石残留护理。术后结石残留与结石位置隐蔽、X线显影不清、手术时间长病人不耐受以致未取净结石有关。因此病人手术前应进行体位训练以延长手术时间, 术中进行X线片检查, 查找残留结石, 对残留结石可根据结石位置、大小及病人肾功能和耐受情况给予冲击波碎石、口服排石药或二次取石。⑦水中毒的护理。水中毒是因病人手术过程中灌注液被吸收进入血液而致, 临床主要表现为心率加快、呼吸急促等, 肺部听诊有水泡音, 病人一般表现为胸闷、乏力及焦躁等。护士应观察病人心率及血压等体征, 确诊为水中毒时, 应遵医嘱及时指导病人进行吸氧及利尿等的治疗。

1.2.1.2 护理干预方法

护士要加强与病人沟通, 时刻关注其心理变化, 使其了解疾病相关知识、应对措施及治疗过程中应注意的问题, 帮助病人树立康复信心, 积极接受治疗。嘱病人多卧床休息, 避免术后过早活动或剧烈活动以避免产后出血, 使病人提高对自身病情的关注, 以提高治疗效果。病人出院后要多饮水, 保证充足尿量, 同时要注意饮食清淡, 避免进食高蛋白、高脂肪的食物, 以保证病情稳定恢复。嘱病人按时回医院进行复查, 发现问题及时处理[5]。

1.2.2 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件进行统计分析, 计量资料采用t检验, 计数资料采用χ2检验, 以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3 讨论

微创经皮肾镜钬激光碎石术是近年来发展的一项治疗结石的新技术, 操作简单, 无创口、手术安全, 现已被广大病人所接受, 在临床上得到很好的推广。但操作不当或手术不熟练则会导致并发症的发生, 应采取及时有效的护理措施以降低并发症的危害, 缩短病人住院时间, 减少并发症的复发率。本研究对观察组19例病人采取常规护理及心理干预、健康教育及出院康复指导等护理干预, 有效缩短病人住院时间、降低术后并发症复发率, 效果优于对照组。

摘要：[目的]观察护理干预在微创经皮肾镜钬激光碎石术后出现并发症病人中的应用效果。[方法]将38例微创经皮肾镜钬激光碎石术后出现并发症病人随机分为对照组和观察组, 每组19例, 对照组病人术后给予并发症常规护理, 观察组病人在对照组护理的基础上给予护理干预。术后随访3个月, 观察两组病人住院时间及术后并发症的复发情况。[结果]观察组病人住院时间、并发症复发率均低于对照组 (P<0.05) 。[结论]对微创经皮肾镜钬激光碎石术后出现并发症病人进行护理干预, 可有效缩短病人住院时间、降低术后并发症复发率。

关键词：护理干预,微创经皮肾镜钬激光碎石术,并发症,护理

参考文献

[1]周洋.微创经皮肾镜下钬激光碎石术的护理配合[J].护理实践与研究, 2008, 5 (6) :57.

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[3]万蓬, 朱建英, 陆亚云, 等.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石的护理158例[J].中国实用护理杂志, 2005, 21 (14) :30-31.

[4]丁萍.微创经皮肾镜钬激光碎石术后并发症的分析与护理[J].中华护理杂志, 2008, 43 (2) :122.

部分无管化经皮肾镜碎石取石术 篇9

【关键词】经皮肾镜取石术；肾造瘘；微创手术

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0692-01

我们对部分经皮肾镜碎石取石术中病人，术后不留置肾造瘘管进行临床观察，对其术后出血、肾周血肿、肾周积液、术区疼痛，术后发热，住院时间进行评估观察，观察其安全性及可行性，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组选2010年7月至2013年7月在1812例经皮肾镜术中对125例进行术后不留肾造瘘管，入选标准：1、手术顺利完成，明确结石取净或基本取净（为单发或多发个数可数，进行逐个碎石取石明确，术毕经肾镜及B超探查和术前CT、KUB+IVP比对后，无明显结石残留）或明确有残留不准备进行第二次手术；2、术毕，观察1分钟左右，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红；3、术前中段尿培养无细菌，术中明确排除脓肾；4、术前总肾功能正常；5、术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常。本组125例，其中男性71例，女性54例，年龄18-68岁，平均45.3岁，为肾或输尿管内第五腰椎横突以上单发或多发结石，轻至中度积水，最大肾盂肾盏分离3.5cm，术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置。

1.2 手术方法

早期52病例均采用斜仰卧位，后期73例健侧斜仰截石位，早期男性采用硬膜外+腰麻，女性采用硬膜外麻醉，后期也有部分病人采用全麻，常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，根据使用碎石工具不同扩张至16-24F穿刺通道，利用F12.5经皮肾镜行钬激光碎石或F20 WOLF经皮肾镜行第四代EMS超声碎石，碎石结束后，经结石个数比对，肾镜仔细探查及B超再次探查和术前CT、KUB+IVP比对后，明确无结石残留，或残留结石不准备行二期手术患者常规留置双J管，观察1分钟左右，造瘘通道流出冲洗液仍较清或微红，留导丝，退出扩张鞘，观察1-2分钟，造瘘口及尿管无明显出血，超声观察没有明显肾周积液及血肿，退导丝，不放置肾造瘘管，切口不扩大也不缝合，盖较厚纱布即可。

2 结果

术后均无早期或迟发性大出血，术后切口纱布24小时均不湿，86例术后第一天便无肉眼血尿，29例第2天无肉眼血尿，均于第3天出院，10例第3天后才无肉眼血尿，术后第4天出院。所有病例均于术后无肉眼血尿或尿色微红时即下床行走，无明显出血表现即拔尿管。术后3例发现肾周有1.5×3.0cm 2.0×4.0cm 2.1×4.3cm左右的血肿，2周后复查均消失，其它病例均未发现有肾周积液及肾周血肿，18例可见肾内有少许血块，于2周后复查均已排出。术后进行CT平扫及增强检查隐约可见经皮肾穿刺窦道及窦道肾周围组织水肿表现，未发现有超过38.00C发热。术后无切口疼痛或可耐受，均不需使用镇痛药。

3 讨论

目前，经皮肾镜术因创伤小，恢复快，已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的首选方法，通常术后需常规留置肾造瘘管，以达到压迫止血、引流、保留通道的作用，但造瘘管给患者带来术后切口疼痛，住院时间延长，早期活动易由于造瘘管的摩擦引出创面再次出血；对于只留双J管而不留肾造瘘管称为部分无管化，AL-Ba，adani等⑴报道121例PCNL术后留置双J管就能充分引流，并发症发生率9.9%。Istanbulluoglu等⑵对90例患者进行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行标准PCNL，2组术后出血及并发症发生率等方面比较差异无统计学意义，不置管PCNL能降低术后疼痛、减少术后镇痛药用量及缩短住院时间，认为功能正常的输尿管就是最好的引流管。我们对有选择性的病例开展部分无管化的PCNL，这部分病人因为没有造瘘管，术后疼痛明显减轻，均无需使用镇痛剂，而由于选择出血少的病人，造瘘口创面大血管损伤的可能性小，造瘘口的自然回缩穿刺孔更容易压迫止血，术后均未发现明显出血，从术后导尿管的颜色及术后彩超检查可以观察出；因没有造瘘管对肾实质创面进行摩擦，可鼓励病人早期下床活动，其舒适度明显改善，并可减少卧床的并发症，术后恢复正常活动的时间和住院天数明显缩短。

本组观察认为，对于有选择性的病人，进行经皮肾取石术后不留置肾造瘘管，并不增加术后出血及肾周血肿、肾周积液及发热，应该是安全的，在术后减轻病人切口疼痛、早期下床活动减少卧床并发症、缩短住院日及减少病人住院费用方面应该有明显优势，与国内国外报道相似[3-5]。由于本组病例入选条件较严，没有采用随机对照分组的研究，能否更广泛的采用此方法有待进一步的研究。

参考文献：

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[2] Istanbulluoglu MO.Ozturk B，Gonen M，et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephyuolithotomy in selected patients： a prospective randomized study.Int Urol Nephrol，2009，41：216 219.

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微创经皮肾镜激光碎石 篇10

1 临床资料

2009年8月—2011年11月我科行经皮肾镜钬激光碎石术65例, 男35例, 女30例;年龄最大79岁, 最小25岁;其中肾结石39例, 输尿管上段结石26例, 肾积水52例。

2 护理

2.1 生命体征的观察

严密观察生命体征的变化, 监测血压、脉搏、呼吸及血氧饱和度的变化。当病人血压下降、心率增快应考虑有肾内出血的可能。若病人气促胸闷, 要考虑有气胸的发生。发现以上异常应立即报告医师给予进一步处理。

2.2 卧床休息

术后绝对卧床3 d～4 d, 无明显出血可适当下床活动, 若仍有出血, 可适当延长卧床时间, 可做适当的床上运动。

2.3 饮食指导

术后禁食6 h, 若无恶心、呕吐可给予流食, 次日改普食, 每日饮水量不少于2 000 mL, 多食新鲜、营养丰富、含粗纤维的蔬菜及水果, 以防便秘。

2.4 管道护理

保持造瘘口敷料干燥, 如有渗液及时更换, 妥善安置各种引流管, 保持通畅, 防止管道受压, 引流袋应低于造瘘口, 防止反流, 指导病人及家属观察引流液的颜色、性质及量。每日在无菌操作下更换引流袋, 保持尿道口清洁, 每日消毒2次。拔管前, 指导病人练习膀胱收缩功能。造瘘管留置48 h～72 h, 密切观察引流液的颜色, 定时挤压以免血块堵塞;尿液转清、体温恢复正常, 即可夹管。造瘘管拔除后, 造瘘口用凡士林纱块堵塞, 嘱病人健侧卧位。留置双J管期间, 不宜剧烈运动, 勿加压排尿, 避免突然下蹲及弯腰动作, 保持大便通畅, 避免增加腹压等动作, 以防止双J管脱落或移位。

2.5 并发症的观察与护理

术中、术后出血是最常见的并发症, 可表现为肉眼血尿、造瘘管内流血或造瘘口周围渗血, 应及时观察引流液的颜色、性质、量。术后如果短时间内造瘘管引流出大量血性液体, 应及时夹管, 利用增高的肾内压止血并及时通知医生。若有血块或碎石堵塞造瘘管可用手向远端挤压, 或用生理盐水在无菌操作下低压冲洗造瘘管, 以保持管道通畅, 防尿漏。术后发热的原因除可能是尿路原来已存在的感染外, 与输尿管插管、导尿、冲洗受伤时间长有关, 一般48 h会消退。观察体温变化, 高热应及时给予物理降温处理, 并给予必要的抗感染治疗。

2.6 出院指导

嘱病人多饮水, 勤排尿, 有利于小结石排出, 多吃蔬菜水果, 保持大便通畅;避免重体力劳动, 防止双J管移位。嘱病人4周～6周返院拔双J管, 并说明不按时拔管的后果及危害, 指导病人学会自己观察尿液的性状, 如有异常及时就诊。

摘要：总结经皮肾镜肾结石、输尿管上段结石钬激光碎石术病人的术后护理, 包括严密监测病人生命体征, 加强管道护理及并发症的观察与护理等。