经皮肾镜取石

经皮肾镜取石（精选10篇）

经皮肾镜取石 篇1

肾结石是一种多发病、常见病, 微创技术的应用是肾结石治疗的新发展, 目前经皮肾镜碎石术是治疗肾结石的主要方法, 具有损伤小、适应证广、并发症少、住院周期短等临床特点, 是泌尿外科治疗上尿路结石的首选方法之一[1]。2013 年1 月~2015 年3 月, 本科应用经皮肾镜取石术治疗30 例肾结石患者, 取得了良好的效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料本组30 例肾结石患者, 男18 例, 女12 例;年龄34~66 岁, 左肾结石12 例, 右肾结石14 例, 输尿管上段结石4 例。均在全身麻醉下行经皮肾镜取石术治疗。术后留置肾造瘘管、双J管及导尿管。

1. 2 术后护理

1. 2. 1 基础护理术后常规给予心电监护、低流量吸氧。绝对卧床72 h, 注意患者腰腹部有无肿胀、导尿管及肾造瘘管引流情况。术后6 h如患者无腹胀可进流质饮食, 鼓励患者多饮水, 每日饮水量≥ 2000 ml, 适量食含粗纤维的新鲜蔬菜及水果, 过渡到正常饮食, 保持大便通畅。

1. 2. 2 各种引流管的观察与护理

1. 2. 2. 1 肾造瘘管护理 (1) 妥善固定, 避免牵拉, 防止脱落, 卧床休息或下床活动时引流袋位置均不得高于造瘘口平面, 防止管腔受压或引流液逆流。 (2) 观察引流液的色、量、性质并记录。 (3) 肾造瘘管一般留置3~5 d, 以达到止血目的[2]。如患者尿液颜色红, 可夹闭肾造瘘管观察1~2 d, 再次开放后如尿液转清亮, 患者无发热、肾区胀痛、渗尿等即可拔除肾造瘘管。 (4) 保持肾造瘘口敷料干燥清洁。拔除肾造瘘管后造瘘口若渗液较多, 嘱患者健侧卧位, 避免憋尿。必要时通知医生给予处理。

1. 2. 2. 2 双“J”管的护理放置双“J”管主要起引流作用, 但也容易出现并发症, 如膀胱刺激、出血等[3], 因此护理人员应指导患者改变体位, 减轻活动。

1. 2. 2. 3 尿管护理妥善固定并保持通畅, 避免打折扭曲。观察尿液的颜色、量。尿道口护理2 次/d, 保持会阴部清洁。隔日更换引流袋, 引流袋摆放位置应低于膀胱水平, 预防逆行感染。

1. 2. 3 并发症的预防及护理

1. 2. 3. 1 出血出血是经皮肾镜取石术最常见并发症之一。轻微出血或血尿是引流管和支架管刺激或手术碎石损伤黏膜所致;出血多时应密切监测生命体征变化、血红蛋白及红细胞变化情况。根据出血量、血红蛋白基础值、是否存在合并症等情况及时予输血治疗。保持尿管通畅。嘱患者绝对卧床, 避免腹压变化过大, 予止血药物配合肾造瘘管夹闭, 大部分患者经过以上处理即可有效控制出血。本组术后2 例出血患者经夹闭造瘘管及遵医嘱使用止血药物后缓解。

1. 2. 3. 2 感染多为尿路逆行感染、细菌入侵、机体抵抗力下降等原因引起。短期发展为严重脓毒症及休克[4]。一旦发现生命体征异常应予以高度重视[5]。

1. 2. 3. 3 肾周积水肾周积水多为肾造瘘管及尿管引流不畅或由于肾造瘘与皮肤间隙过大所致。术后要保持肾造瘘管引流通畅, 观察肾周围有无肿胀, 敷料有无渗湿、患者有无腰部胀痛等症状。如有异常及时通知医生。

2 结果

本组患者有2 例术后肾脏出血, 给予止血药物, 夹闭肾造瘘管出血停止;1 例出现高热, 行肾造瘘管引流液和尿培养后, 选用敏感抗生素, 对症治疗后好转;1 例出现肾周积水, 严密观察, 肾周积水未合并感染, 3 d后肾周积水逐渐吸收;余26 例均顺利恢复。

3 小结

经皮肾镜取石术具有创伤小、恢复快、并发症少等优点, 但术后常有并发症发生, 术后应严密观察生命体征和局部体征, 卧床休息, 做好各引流管的护理。早期发现并发症并及时处理是保证患者康复的重要措施。

参考文献

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经皮肾镜取石 篇2

关键词　上尿路结石　经皮肾镜　超声引导

资料与方法

2009年6月～2011年12月收治上尿路结石患者70例，男37例，女33例，年龄21～77岁，平均50.1岁。术前所有患者均行X线尿路平片、静脉尿路造影及常规超声检查。肾脏多发性结石41例（其中开放手术后复发性肾结石2例）；肾脏结石合并输尿管上段结石9例（其中开放手术后复发性肾结石1例），输尿管上段结石20例。结石直径10～72mm。体外冲击波碎石（ESWL）史2例，铸型结石11例。马蹄肾1例，肾异构旋转不良1例。无肾盂肾盏积液5例，不同程度肾脏积液65例。肾功能正常64例，伴有不同程度的肾功能受损6例。

仪器与方法：采用Mindray　DC-6Expert　Ⅱ等超声诊断仪，配专用穿刺架。术区消毒铺无菌巾。探头前端涂耦合剂，外套无菌腹腔镜塑料护套，以无菌生理盐水作为超声介质。70例全部采用硬膜外麻醉。在麻醉满意后患者取截石位，在输尿管镜下将5F输尿管导管插入输尿管留置至患侧肾盂或患侧输尿管上段结石下。然后改取俯卧位，腹部肾区垫一小枕，以减少肾脏运动幅度，使腰背成一平面或略呈拱形，尽量拉宽肋间隙。超声多切面检查肾脏及肾周脏器，定位结石所在的肾盏或肾盂。观察穿刺引导线经过的各层结构，避开肋骨和大血管，测量皮肤至穿刺目标的距离、肾实质的厚度，选择最佳穿刺点及穿刺路径。实时超声引导下沿穿刺引导线用18GPTC穿刺针穿刺，刺中目标肾盂、肾盏会有落空感或顶住结石感；对无肾积水的病例，先于穿刺前应用留置的输尿管导管内逆行注入无菌生理盐水，尽量形成人工肾积水。见有尿液或逆行注入的生理盐水经穿刺针溢出提示穿刺成功。后将针芯取出，置入斑马导丝，尖刀破皮后，用筋膜扩张器逐级扩张穿刺通道到18F，留置剥皮鞘，建立经皮肾镜取石通道，进入肾镜，在肾盂、肾盏或输尿管上段内寻找到结石，大的先使用气压弹道碎石，通过灌注水压冲出取石，结合取石钳取石。手术结束前先用肾镜，后应用超声复查，若无结石残留，留置双J管，退出肾镜，取石通道留置肾造瘘管，结束手术。术后2～7天复查超声及腹部平片，视引流和结石残留情况决定拔出肾造瘘管或Ⅱ期取石，2～6周拔除输尿管内双J管。

结　果

本组患者70例，均1次穿刺成功建立理想的取石通道，成功率100%；其中穿刺点在12肋下18例，11肋间50例，10肋间2例。在所有含输尿管上段结石29病例中，输尿管上段息肉18例，息肉并狭窄8例，狭窄2例，无息肉无狭窄但有多发输尿管结石1例。均1次性取净结石。手术时间范围50～285分钟，平均时间112分钟。1例术中取石因出血多而终止，因其过去有肾脏手术取石史，肾盂肾盏结构紊乱，触动易出血，术后输血2U。建立单通道66例，双通道2例，2例合并输尿管上段狭窄或肾盂积脓而行Ⅱ期MPCNL；58例1次取尽结石，结石取净率82.8%（58/70），清除率100%。4例残留砂粒样结石，后未进一步处理自行排出；8例有较大或较多残石，后体外振波碎石大部分病例结石排出。未出现胸膜、腹腔脏器损伤，肾脏穿通伤，肾实质撕裂，大出血，严重感染等并发症。术后随访1～30个月，B超检查提示所有中重度肾积水均减轻或消失。

讨　论

超声引导下经皮肾穿刺是建立最佳肾镜取石通道是保证，是MPCNL成功的前提条件，具有准确、可靠、安全、经济和简单等优点。虽然肾的位置存在个体和性别差异，但超声能实时清晰显示肾轮廓，清晰辨别肾实质，肾盂肾盏、肾结石及输尿管开口的位置关系。超声还能准确判断肾积水程度，且不受肾脏有无功能的影响，对无功能肾同样能显示肾的各个部分。超声可选择最佳的位置建立皮肾通道，实时显示进针过程，显示针道所经过部位的结构，进针深度和方向，可以将穿刺针准确地穿入所预定的盏，有效地避开肾脏大血管，避免发生大出血。同时，用超声定位时，可以清楚的观察到周围脏器，可确认穿刺线上无胸膜、肺、肠管的情况下穿刺，能避免损伤临近的器官。X线定位仅能提供平面图像，不能提供立体图像，穿刺角度不适等不利因素，增加了操作风险，降低了理想肾盏的穿刺成功率，超声在监视通道扩张过程中能提供积水小盏至皮肤在通道上的距离，为术者掌握穿刺与扩张的深度提供可靠依据，这是X线定位所不能比拟的优点。且超声还可发现和定位能被X线穿透的结石，可以弥补X线不能检出和定位阴性结石的不足。此外超声引导无放射性损伤，不需要造影剂，不会引起造影剂过敏等并发症。

同时，超声引导也存在一些不足之处：其对塑料制扩张管尖端显示欠佳，容易穿刺过深造成肾盏黏膜损伤，甚至穿孔；由于超声是接触式定位，因此在穿刺过程中定位点往往会受呼吸等因素影响，常需要小幅校正；另外，在超声定位的过程中，需要外科医生和超声医师沟通与配合，因此超声医师配合的熟练程度也会影响穿刺定位的耗时。不像外科医生在X线下直观地“看”到并可自行调整针尖的位置。超声引导还受到来自患者本身因素的影响，如肾脏位置过高、肋膈角太低、患者過于肥胖等，都有可能造成超声引导的偏差。

超声引导建立最佳肾镜取石通道，我们体会：①术前正确训练患者呼吸运动以配合穿刺操作，学会短暂屏气和小幅度呼吸。宜在患者平静呼吸时，选择清晰的图像，屏气后进行。若患者肾脏位置较高，可选择在吸气后屏气进行穿刺。②适当调低手术室光线亮度，有利于肾脏的超声图像清晰显示。③手术床高度与术者身高相适应，患者背部平面高度不高于术者髂前上棘连线平面，更有利于穿刺针稳定的沿着引导线行进。④超声仪器调节，适当降低增益，以增强图像对比度，调整聚焦点，以增强穿刺针显示的分辨力，有条件可使用彩超进行引导，可进一步增强对穿刺针和血管的分辨，提高安全性。⑤穿刺过程的注意事项：术前仔细的阅读静脉肾盂造影片、肾脏CT、肾脏超声报告，穿刺前超声复查确认穿刺点，穿刺点选择的原则是被穿中的肾盏能使肾镜最大限度观察各个肾盏和尽可能取出其他肾盏结石［1］，同时亦要考虑是否利于进入输尿管清除可能冲入的碎石。通常选择穿刺点在腋后线到肩胛旁线第11肋下或12肋下肾区的位置，一般情况下选择肾中盏。穿刺方向尽量朝向输尿管口，因为此路径借助镜体的摆动几乎可以同时取出全部肾盏和输尿管上段结石，及疏通肾盂输尿管移行部梗阻，同时利于取尽结石后顺利置入输尿管双“J”管［2］；也是治疗大部分复杂性肾结石的最佳路径。一定要经肾盏穿刺进入肾盂，而不要直接进入肾盂，可避免损伤肾动静脉而减少出血，同时可避免放置造瘘管后尿液外渗。对个别肾上盏结石或肾脏位置较高时也可选择第10肋间。本组2例第10肋间穿刺，超声引导下避开胸膜，未出现任何并发症。并力求穿刺距离最短，经横断面引导穿刺相对纵向穿刺距离缩短1cm［3］，穿刺角度选择既要能够清晰显示穿刺针进入体内到达预定目标的针道，同时也要尽可能地保持与体表的较大角度，以方便经皮肾镜碎石的操作，并有利于结石的排出。一般穿刺点进针时，穿刺针与体表夹角以45°～60°为宜。此外在超声引导下还要避开肠管、血管，再根据结石大小、多少、位置，确定通道数。⑥在超声动态监测下将导丝经肾盏、肾盂送入输尿管。由于超声不能清晰显示扩张管，在引导线上测量皮肤至穿刺目标的距离，为操作者提供准确深度，避免穿刺所致肾穿孔的发生。且扩张管应与导丝方向完全一致，在插管的同时可轻微抽插导丝，如果有阻力则表明有成角的现象，此时应及时调整，防止损伤肾盏。

随着微创泌尿外科诊疗技术的发展，MPCNL凸显出结石清除率高、创伤小、手术风险低等优越性。应用越来越广，超声引导建立最佳通道在MPCNL中发挥了重要作用。

参考文献

1　李逊，曾国华，吴开俊，等.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518.

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经皮肾镜取石术并发出血的防治 篇3

资料与方法

本组上尿路结石患者126例, 出现出血并发症11例, 男7例, 女4例;年龄20~52岁, 平均38.3岁。左侧上尿路结石4例, 右侧上尿路结石5例, 双侧结石2例。结石直径1.2~3.7 cm, 平均1.82cm。均合并同侧不同程度的肾积水, 伴有泌尿系感染4例;3例并发肾功能不全;2例既往有同侧肾、输尿管手术史, 术后结石残留或复发;鹿角型结石2例。手术前均经彩超、KUB (+IVU) 或CT检查确诊。

方法:126例上尿路结石患者, 均行经皮肾镜碎石取石术。采用B超引导下, 根据结石位置选择穿刺目标肾盏。穿刺成功后, 在X线透视监视下, 完成经皮肾通道的建立。采用EMS-Ш超声/气压弹道碎石机行超声联合气压弹道碎石术, 然后再采用输尿管钳将结石夹出。

结果

本组126例中, 124例手术顺利, 取石成功, 另2例因术中出血严重转开放式手术进行止血治疗。

出现出血并发症11例。穿刺时导致的出血3例:均再次确认入针点位置, 重新选择穿刺点, 穿刺成功后, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 无其他并发症发生。通道扩张引起的出血2例:1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意, 另1例经电凝止血后继续进行手术, 同时应用止血药物, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 术后留置肾造瘘管, 并牵引固定5天, 观察尿液清晰后, 拔出造瘘管。术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例:1例经留置并夹闭肾造瘘管, 予以牵拉固定, 使肾内出血停止, 术中输血200 m L, 生命体征平稳, 无其他并发症发生, 术后4天复查KUB, 无明显结石残留, 拔除肾造瘘管, 术后6天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。术后出血3例:1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理, 绝对卧床休息, 3天后, 尿液转为清亮, 继续膀胱冲洗10天, 术后9天拔除肾造瘘管, 术后9天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例通过绝对卧床休息, 输血及应用止血药物治疗, 夹闭肾造瘘管, 造瘘管水囊行体外牵引, 留置肾造瘘管10天, 见尿液清晰后拔出造瘘管, 同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例术后出血经保守治疗后, 出血控制不满意, 行选择血管造影和栓塞术, 出血得到控制。

讨论

上尿路结石是我们在临床工作中较为常见的一种疾病, 在以往的临床治疗中, 我们多使用的是开放手术, 但是这种手术对患者所造成的创伤较大, 其失血多, 并且在该种手术中, 患者的结石较难彻底取出, 不能够反复地对患者进行手术治疗。随着科学技术的发展, 医疗技术也取得了快速的进步, 特别是微创技术, 在近几年有了飞速的发展。目前, 在临床工作中, 我们多采用经皮肾镜取石术来对上尿路结石患者进行治疗, 并且其已成为治疗该类患者的首选[2]。微创经皮肾镜取石术是近年来逐渐兴起的一种微创手术方法, 它指的是在微创技术下, 利用先进的碎石清石技术来取出患者体内的结石。与以往的传统手术方式相比, 其对患者所造成的创伤较小, 手术的安全性高, 对患者体内结石的取出率也大大提高, 并且患者在手术后能够得到较快的恢复, 从而大大提高了患者手术后的生活质量, 降低患者的经济负担[3,4]。但它和其他手术一样, 也存在一些常见的手术并发症。出血是经皮肾镜碎石取石术最常见和最严重的并发症[5], 笔者对经皮肾镜取石术并发出血的原因、出血预防和治疗探讨如下。

术中、术后出血的原因: (1) 穿刺出血。穿刺部位选择不当、穿刺方向偏差、反复穿刺都可能增加术中出血的机会。因血管受损而导致出血。 (2) 通道扩张出血。穿刺时距离小血管较近;穿刺针与肾盏的长轴形成一定的角度, 在通道扩张时, 容易造成肾盏侧壁或盏颈的划伤, 特别是在穿刺导丝受结石挤压成角时更加明显;或是穿刺线没有通而过肾盏穹隆部后者由于距离肾柱较近, 肾镜摆动会造成实质裂开甚至会压开盏颈, 造成肾盏血管撕裂。 (3) 术中操作不当出血。碎石时在肾集合系统中较大范围摆动肾镜或输尿管镜导致肾实质的撕裂伤;碎石过程中对肾盂、肾盏黏膜的损伤均会导致出血。 (4) 有高血压、肾功不全、凝血功能障碍等基础疾病的患者, 手术前感染未得到完全控制的患者。 (5) 留置肾造楼管早期脱落。

出血的预防: (1) 选择合适的穿刺入路, 穿刺范围应选择在第12肋下, 第11肋间腋后线至肩胛下线之间的区域, 同时结合KUB、IVU、CT等了解结石位置大小, 集合系统结构, 选择到达肾和结石最短距离的穿刺路径[6]。 (2) 提高穿刺准确性, 避免多次穿刺。本组3例穿刺导致的出血, 均重新选择穿刺点, 再次穿刺成功。 (3) 通道扩张之前应确定穿刺入路合适, 尽量避开小血管位置。以免扩张通道后会使小血管撕裂更加严重造成较多失血。注意保持视野清晰, 操作轻柔, 避免盲目操作。遵循宁浅勿深的原则。 (4) 操作过程中动作要尽量轻柔, 以防肾盏和肾实质出现撕裂或出血;转动输尿管镜时要保持边角在结石处, 不能够强行转动, 术中在肾集合系统用肾镜或输尿管镜进行操作时, 一定要在视野清晰、结石确切的情况下轻柔进行;在寻找结石或病变时, 应小心进行以免撕开肾内黏膜引起出血, 尤其是要避免强行通过肾盏颈而引发血管撕裂造成大出血。 (5) 术前以及术后积极有效的抗感染治疗, 应根据细菌培养及药敏试验结果选用抗生素;对有其他基础疾病的患者, 应积极治疗基础疾病, 严格掌握手术适应证, 避免发生并发症, 术前应对患者的身体状况进行全面评估, 详细询问病史, 严格进行全身检查, 积极控制基础疾病, 术后加强护理, 保护肾造瘘管, 避免其早期脱落。

出血的治疗: (1) 本组穿刺时导致的出血2例, 出血量不多, 均再次确认入针点位置, 重新选择穿刺点, 穿刺成功后, 手术过程顺利, 生命体征平稳, 无其他并发症发生。笔者认为选择合适的穿刺入路, 是预防穿刺时导致出血的关键。 (2) 通道扩张术中出血, 因出血量不多, 1例应用筋膜扩张器阻塞peel-away工作鞘并应用止血药止血满意, 另一例经电凝止血后继续进行手术。同时应用止血药物, 出血得到控制。笔者认为电凝止血时注意手法轻柔, 不可追求术中完全达到尿液转为清亮, 不要出现越止越严重现象。 (3) 术中在肾集合系统操作肾镜时损伤肾盏颈、肾实质导致的出血3例, 1例因当时出血量较大, 经留置并夹闭肾造瘘管, 予以牵拉固定, 让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止, 术中输血200 m L, 生命体征平稳, 让肾内出血靠肾集合系统的内压增高而停止, 无其他并发症发生, 术后避免过早下床活动, 术后4天复查KUB, 无明显结石残留, 拔除肾造瘘管, 术后6天拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管。另2例出血严重者转开放手术进行止血治疗。 (4) 术后出血的治疗:1例通过输血、抗炎、止血、持续膀胱冲洗对症处理, 绝对卧床休息, 3天后, 尿液转为清亮, 继续膀胱冲洗10天, 术后11天拔除肾造瘘管, 同时拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例通过绝对卧床休息, 输血及应用止血药物治疗, 夹闭肾造瘘管, 造瘘管水囊行体外牵引, 留置肾造瘘管10天, 见尿液清晰后拔出造瘘管, 同时持续膀胱冲洗11天后拔除尿管, 术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管;1例术后出血经保守治疗后, 出血控制不满意, 行超选择血管造影和栓塞术, 患者的出血得到了有效地控制。对于术后出血的患者, 主要表现造瘘管或尿管突发的持续性鲜红色血尿, 有时可因为存在血凝块而引起膀胱填塞, 此时, 会造成腹部的剧烈疼痛, 如果病情严重, 可引起休克的发生, 危及患者的生命。对于这些患者, 我们一旦发现病情, 则应该立即采取积极的抢救和治疗措施, 以免耽误病情: (1) 对于这些患者, 医务人员应该嘱其绝对的卧床休息, 并且对患者使用是适当的止血药物, 将肾造瘘管进行夹闭处理等。 (2) 对患者进行治疗时, 应该详细检查患者的凝血功能, 防止凝血功能发生障碍, 如果发现患者的凝血因子存在过度的消耗, 则应该及时为患者补充。 (3) 如果对患者进行检查时, 发现其出血是静脉性的, 则可以使用持续膀胱冲洗, 适当的调整或更换肾造瘘管, 一般经过这些处理措施, 均可达到有效的止血。 (4) 如果对患者进行检查时, 发现其出血是动脉性的, 则此时很容易引起患者生命体征如血压、脉搏的不稳定, 此时, 应该立即行选择性肾动脉栓塞[7]。

总之, 微创经皮肾镜取石术具有创伤小、出血少、手术时间短、恢复快、取石率高等优点, 已逐渐代替了传统的开腹取石术, 手术前应该严格手术的适应证与禁忌证, 仔细进行术前准备、术中操作、严格进行全身检查, 积极控制原发病, 有效预防感染, 不断提高微创技术水平, 减少术中组织损伤, 加强术后观察, 都能有利于减少经皮肾镜手术的并发症。再者就是包括介入放射科、监护室等相关科室之间的协调与努力, 也是预防和治疗术后严重并发症的关键所在。

参考文献

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经皮肾镜取石 篇4

【关键词】超声引导；微创；经皮肾镜取石术；上尿路结石

文章编号：1003-1383（2013）06-0862-03中图分类号：R693+.130.5文献标识码：A

超声引导微创经皮肾镜取石术（MPCNL）是通过建立皮肾通道，使用输尿管硬镜及碎石系统，将结石粉碎并从肾和上段输尿管取出结石的泌尿系统外科技术，为上尿路结石的主要治疗手段[1]。笔者就2010年1月至2013年3月在我院行超声引导微创经皮肾镜取石术治疗的117例上尿路结石患者的资料进行回顾性分析，并探讨其临床效果，报道如下。资料与方法1.一般资料本组共117例，男82例，女35例，年龄38～68岁，平均（42±3.8）岁。所有患者术前均经B 超、KUB、IVP、双肾CT检查，确诊为上尿路结石。肾结石66例，其中单侧肾结石42例，双侧肾结石24例，输尿管上段结石29例，肾结石合并输尿管上段结石22例。经腹部KUB测量，结石大小6 mm×15 mm～20 mm×41 mm，肾无积水或轻度积水35例，中重度积水75例，肾积脓7例。既往有体外冲击波碎石术（ESWL）治疗史33例，传统开放手术13例。并发症情况：肾功能不全者15例，糖尿病13例，高血压者26例，冠心病8例，泌尿系感染者88例，术前给予抗生素药物治疗后择期手术。

2.治疗方法①连续硬膜外麻醉或全身麻醉，取截石位，在经皮肾镜下逆行置入F5输尿管导管到肾盂或结石处，滴注生理盐水成人工肾积水，留置F16导尿管。患者改用俯卧位，腹部垫高，平行或略高于胸部。②B超全面扫描，了解肾脏位置、积水情况、结石分布情况、大小、数量，肾脏与周围脏器的对应关系，确定好穿刺点、穿刺角度和深度，在肩胛下角线与腋后线间第12肋下或11肋间区域作为穿刺点，在B超引导下用18 G穿刺针向目标肾盏穿刺，拔出针芯，如有液体从针鞘内溢出，证明穿刺成功，置入斑马导丝于肾盂10 cm，用刀沿穿刺针切开皮肤1 cm，拔出穿刺针。③通过肾筋膜扩张器沿导丝由F6逐次扩张至F18，推入薄鞘建立经皮肾通道。在实时监视下将Wolf李氏经皮肾镜通过经皮肾通道进入肾集合系统，探寻到结石后，以3个标准大气压空气压缩泵的气压弹道将结石击碎成直径<0.5 cm的小碎石，利用灌注泵脉冲式水流冲洗，将小结石经皮肾通道冲洗去，较大结石用取石钳夹出。④因穿刺不理想或复杂鹿角形结石不能取净的可行双通道取石。经肾镜和B超检查确认无残余结石后，常规留置F5双J管作内引流，并通过经皮肾通道置入F18肾造瘘管作外引流。⑤术后24～48 h拔除尿管，5～7 d经B超或行腹部平片X线复查，如有大结石残留行二期取石或体外冲击波碎石，如无结石残留则夹闭肾造瘘管后并予以拔除，术后3～4周在膀胱镜下拔除双J管。结果 117例患者中，115例成功建立通道，2例因穿刺或扩张通道失败改行开放手术。一期取石106例，二期取石9例，一期清石率为90.6%；2例建立通道时大出血，放置并夹闭肾造瘘管，改行二期取石，2例二期取石后残留小结石辅以ESWL治疗排净结石。手术时间55～150 min，平均90 min；术中出血量40～400 ml，1例拔除肾造瘘管时出血量大，输血400 ml，经肾动脉栓塞等对症处理后止血，8例拔除肾造瘘管时见少量血尿，经对症处理后治愈；术后感染5例，体温超过38.5℃，经使用抗生素治疗，2～3天后体温恢复正常；住院时间6～10天，平均8天。所有患者均行单通道取石，未出现胸膜及脏器损伤。讨论泌尿系统结石是泌尿外科的常见病，男性多于女性，传统治疗方法为开放手术治疗，但其存在创伤大、出血量多、并发症多的弊端。随着医疗技术的发展，特别是微创技术的临床应用，经皮肾镜手术治疗结合ESWL碎石，已成为目前手术治疗泌尿系结石的主要方法，具有创伤小、并发症少、恢复快等优点[2]。以前经皮肾镜取石术主要以C臂X线机定位，成像清晰，但X线定位只能提供平面图像，不能真实反映肾实质厚度、结构和穿刺路径，穿刺角度和深度难以把握[3]。同时，X线对患者及医护人员具有放射性损害，特别是长期从事经皮肾镜取石术的医护人员。B超定位能多角度扫描肾脏，真实反映肾实质，清晰显示肾脏与周围脏器的对应关系，可显示皮肤至肾盏的距离，无放射性损害，操作灵活方便。

笔者开展微创经皮肾镜取石术多年，通过总结有如下工作经验和心得体会：①严格掌握适应证，不是所有的患者均能行MPCNL，对直径>2 cm，表面积>300 mm2的结石患者首选MPCNL[4]。肾盂、下肾盏和上段输尿管结石，结石合并远端尿路梗阻、代谢疾病的患者，均符合MPCNL要求[5]。而对于过度肥胖，穿刺针无法穿至肾脏的患者，以及脊柱有畸形的患者，不宜行MPCNL[6]。②患者术前经全面的B超、KUB、IVP、双肾CT检查，了解肾实质情况、结石分布状况、肾脏与周围脏器的对应关系和穿刺通道是否有脏器阻挡等，确定好穿刺点、穿刺角度和深度。目标肾盏一般以中盏后组为首选，可顾及肾脏上中下盏和输尿管上段结石，并可避免损伤胸膜及脏器。有学者研究发现以上盏为目标穿刺，产生的并发症相对比较严重，中下盏为目标穿刺产生的并发症相当，以中盏为目标穿刺最安全[7]。③在B超引导下进行穿刺，穿刺前持续滴注生理盐水使肾盂扩张，便于穿刺。采取由内向外的方向进行穿刺，避开肾血管蒂、肠管、胸膜、肾盂和脏器，可提高成功率，减少损伤和出血，为防止斑马导丝迷失通道，穿刺通道丢失，置入斑马导丝于肾盂时至少要超过10 cm。④扩张通道时严格把握“宁浅勿深”的原则，由F6 逐次扩张至F18，避免扩张至肾实质或穿透肾旁血管和肾盂造成大出血，本研究有1例因扩张通道失败，造成大出血而改用传统开放切开手术。如因出血造成视野模糊，采取先放置肾造瘘管并夹闭，持续冲洗膀胱，避免血块堵塞，择机行二期手术。⑤李氏经皮肾镜结合F18通道操作方便，视野较清晰，碎石及取石效果好。先处理肾盏内结石，再处理肾盂结石，避免冲洗时碎石进入输尿管。把握好碎石压力和力度，避免损伤肾实质或肾盏，造成大出血。肾盏内碎石时，摆动镜体幅度不宜过大，以防撕裂盏颈，位置不佳者可行双通道取石。⑥手术时间一般控制在2 h左右，手术时间过长容易引起肾黏膜水肿，容易脆变出血，视野模糊不清，取石困难。结石患者多患有泌尿系感染，如术前抗感染不彻底，术中抗感染措施不到位，术后容易造成感染扩散，可导致感染性休克、菌血症甚至死亡。术前应积极使用敏感性抗生素控制感染，术中使用抗生素、糖皮质激素等预防感染，维持肾盂的低压状态，避免反流，操作过程中注意无菌操作，避免手术损伤。⑦术中少量出血的，采取与通道大小相当的肾筋膜扩张器压迫出血口而止血，出血量较多经压迫出血口无效的，停止手术，放置并夹闭肾造瘘管，择期取石。术后出现血尿的，应积极采取肾动脉造影及肾动脉栓塞等措施治疗。

综上所述，超声引导微创经皮肾镜取石术是安全、有效的上尿路结石外科手术治疗方法，具有创伤性小、操作简便、取石效果好、并发症少、恢复快等优点[8]，值得在临床上推广使用。

参考文献

[1]那彦群.实用泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2009：5.

[2]崔志刚，宋瑞彬，郑保良.B超引导经皮肾镜取石术治疗上尿路结石85例[J].中国煤炭工业医学杂志，2012，15（4）：513514.

[3]李立宇，陶志兴，孙琼，等.B超引导经皮肾鏡气压弹道联合超声碎石术治疗复杂性肾结石[J].临床泌尿外科杂志，2010，25（2）：9394，97.

[4]那彦群，叶章群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南（2011版）[M].北京：人民卫生出版社，2011：209276.

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经皮肾镜取石手术与并发症的防治 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2004~2011年运用PCNL治疗复杂性肾结石且出现并发症220例, 其中男136例, 女84例, 年龄20~72, (平均45.00±18.01) 岁, 均为复杂性泌尿系统结石患者。

1.2 临床表现

患者均出现不同程度的腰背部隐痛, 肾区叩击痛, 不同程度的蛋白尿史。

1.3 诊断

经B超、X线片、CT或是肾盂造影检查辨别。

1.4 方法

全部患者均术前常规禁食、禁水, 全麻膀胱截石位, 用6F输尿管导管逆行插入, 注水形成人工肾积水, 留置气囊导尿管, 改变体位于仰卧位, 稍抬高腰部, 以利于手术进行。选择穿刺点, 可以借助B超定位, 约腋后线与第11肋间为穿刺点, 成功穿刺后运用筋膜扩张器扩张至F22, 留置18F peel-away鞘, 放置肾镜, 进一步寻找结石, 找到后应用气压弹道碎石杆击碎并取出结石。术后常规留置D-J管和肾造瘘管。严密观察术中术后患者身体情况, 临床症状, 是否有并发症出现。术后常规复查B超, 确定是否有未排出结石, 如果有且难于自然排出, 可以再次进行PCNL[2]。

2 结果

220例术后效果满意者124例中, 有96例出现并发症, 但经过积极治疗, 都明显好转出院, 见附表。

2.1 感染及处理

术后出现合并感染45例, 表现为发热, 体温>38.5℃血象增高。积极予以抗生素治疗, 运用头孢唑啉钠5.0g加左氧氟沙星0.4g联合点滴治疗, 3d后体温正常, 5d后血象恢复正常。

2.2 出血及处理

术中、术后均有不同程度出血情况。术中26例出血较多, 予以暂停手术, 积极对症治疗, 好转后行2次PCNL治疗。术后出现6例出血, 应用止血药物云南白药胶囊口服加止血敏、止血芳酸注射液静脉滴注, 肾造瘘管夹闭2~4h, 均好转。

2.3 结石残留及处理

术后经B超、X线片、CT或是肾盂造影等检查发现, 有16例患者出现不同程度的结石残留, 其中15例结石较小, 未做任何处理, 增加饮水量, 促进排出。1例较大, 予以再次PCNL治疗。

2.4 肾造瘘管脱落及处理

术后3例患者出现肾造瘘管脱落。沿安全导丝鞘扩张后重新放置肾造瘘管。

2.5 器官损伤及处理

3例出现胸膜损伤情况, 为穿刺损伤, 予以闭式引流, 抗炎治疗, 1周后痊愈, 未出现脓肿等严重并发症。

2.6 冲洗液外渗

术中出现冲洗液外渗3例, 出现呼吸急促等呼吸循环系统症状, 及时终止手术, 吸氧, 腹部切开引流治疗, 恢复后再次行PCNL。

3 讨论

PCNL具有微创、手术相对安全等优点, 但手术空间狭小, 容易出现损伤等并发症, 在我国PCNL接触少, 属于摸索阶段, 合理有效地预防和及时处理并发症, 有利于进一步推广运用此项新技术。

本组患者出现45例感染者, 考虑是由于存在泌尿系统感染或是由于输尿管逆行插管, 肾镜等导致。因此术前、术后常规运用抗生素, 有明显感染者控制后予以PCNL治疗, 术中严格无菌操作技术, 都有助于预防。

术中出血时PCNL常见并发症, 但只要预防大出血不会影响手术进行, 出血量大要及时终止手术, 处理出血, 以免出现危险。本组出现出血并发症26例, 多数是由于穿刺部位欠佳损伤血管、扩张不当造成肾实质损伤、扩张管穿刺太深造成肾贯穿伤导致。预防要求术者细心、有手术禁忌证绝对禁止手术等都可以有效预防, 术中如果出现患者血压下降、血色素进行性下降或是肉眼血尿多者, 积极终止手术, 进一步查明出血原因, 积极治疗[3]。

术后残余结石, 出现16例, 多为人为原因导致, 多见于术者操作不当、不细心、器械选择不当、穿刺路径不当、视野不清晰导致, 只要是认真掌握手术方法、合理选择器械、术前合理选择穿刺路径、熟练手术操作等, 都可以有效预防。

肾造瘘管脱出是术后严重并发症, 如果不及时处理, 容易出现肾周积尿甚至不能控制腹膜后出血。因此为安全起见, 一般术中放置两根导丝, 出现肾造瘘管脱落后, 沿安全导丝插入即可。

周围脏器损伤常见于损伤胸膜、结肠、十二指肠、肝、脾等邻近脏器。本组出现3例, 是由于穿刺不当导致。但也有患者因素导致, 如肝脾肿大、胃肠胀气等也容易出现损伤情况, 因此术前积极检查, 了解患者病情、穿刺部位解剖结构、术中选择B超或是X射线监测下进行穿刺, 都可以有效预防出现[4]。

冲洗液外渗通常是由于肾盂压力增高灌注液吸收或是碎石过程中出现穿孔未发现或是发现后继续手术导致。本组术中出现3例, 是由于有小穿孔导致。预防方法, 术中严格按照手术原则进行, 严密观察渗出液和患者体征等, 合理选择碎石设备、穿刺通道避免直接穿刺肾盂, 都可以有效预防。

PCNL还可以出现电解质紊乱、非感染轻微发热、肾动静脉瘘、肾盂输尿管连接部狭窄等情况, 只要谨慎操作, 了解解剖关系等, 都可以有效预防。

综上所述, PCNL具有损伤小、出血少疗效肯定等优点, 是治疗复杂性泌尿系统结石最有效、最理想的微创方法, 虽然有一定的并发症, 但只要是严格按照手术原则进行、充分做好术前准备、合理选择手术路径、术中操作细心轻柔、术后严密观察患者体征、合理运用抗生素预防感染等相应处理, 都可以有效预防并发症出现。出现并发症后根据情况积极处理治疗, 都可以有效治愈。

摘要：选取我院20042011年运用经皮肾镜取石手术治疗复杂性肾结石患者且出现并发症患者220例, 均运用经皮肾镜取石术 (PCNL) 术治疗。结果术后效果满意, 124例患者中, 有96例出现并发症, 其中合并感染45例, 合并出血26例, 合并残余结石16例, 合并肾造瘘管脱落、周围脏器损伤、冲洗液外渗各3例, 经过积极治疗, 全部痊愈出院。

关键词：泌尿系统结石,并发症,经皮肾镜取石手术,防治

参考文献

[1]夏小雄, 谢力全.微创经皮肾镜取石术并发症的临床分析及处理[J].腹腔镜外科杂志, 2009, 14 (3) :223.

[2]王安方, 岑松, 刘元晓.上尿路结石微创经皮肾镜取石术86例临床观察[J].海南医学, 20078, 1 (7) :36.

[3]陈丽周, 李丽星, 方志洁.经皮肾镜取石术后并发症的观察与护理[J].井冈山医专学报, 2009, 61 (3) :83.

经皮肾镜取石 篇6

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2010年2月～2012年4月行PCNL患者共380例,其中男260例,女120例,平均年龄(49.2±14.7)岁。患者术前均行B超、CT、排泄性尿路造影(IVP)或尿路平片(KLJB)等检查确诊为肾结石。其中左肾结石210例,右肾结石133例,双肾结石37例;结石直径0.7～6.9 cm;伴不同程度肾积水者290例,无肾积水者90例;合并高血压70例,糖尿病11例;术前尿常规白细胞(+)～(+++)者156例。术后体温>38℃诊断为发热。

1.2 治疗方法

术前存在尿路感染的患者均给予抗生素治疗,感染控制后再行手术。对梗阻性肾功能不全患者行穿刺引流,待病情改善后进行手术。合并糖尿病、高血压患者均服用相应药物,血糖、血压维持平稳。术前半小时常规应用抗生素预防感染。手术在腰麻和连续硬膜外联合麻醉下进行,取截石位,输尿管镜下逆行插管至患侧肾盂,留置F 5输尿管导管以便于形成人工肾积水。后采用俯卧位,患侧垫高,常规消毒铺巾。通过B超引导定位,行肾穿刺,制作经皮肾通道,用EMS三代超声联合气压弹道碎石探针击碎结石,用负压装置将碎石吸出。结石取出后留置Fr5双J管和Fr14肾造瘘管,术中抽出脓性尿液者行细菌培养,术后应用抗生素治疗,发热超过38℃患者行血培养检查,根据药敏结果调整治疗方案。

1.3 观察指标

制定统一表格,记录患者具体临床信息,包括患者年龄、性别、术前血尿常规、生化指标和尿培养病原学检查结果、结石大小;手术持续时间、术中出血量和灌注液量;术后是否发热、体温以及用药情况等。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析,计数资料以率表示,采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析,对各个因素进行单独检验,结果有统计学意义者纳入多因素Logistic模型,并用逐步法筛选,最终得出有统计学意义的因素。同时计算相对危险度(OR)及其95%置信区间,以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PCNL术后发热单因素Logistic回归分析结果

380例接受PCNL手术的患者,术后发热116例(30.5%),未发热264例(69.5%),对所有可能对术后发热有影响的因素进行单因素Logistic回归分析。结果显示,术前是否合并尿路感染、是否急性梗阻、结石直径、灌注液量、术中出血量、手术时间等因素均有统计学意义(均P<0.05),性别、年龄无统计学意义(P>0.05),见表1。

2.2 PCNL发热多因素Logistic回归分析结果

以患者术后是否发热为应变量,将单因素Logistic分析有统计学意义的变量纳入多因素非条件Logistic回归模型,模型筛选方法采用逐步法。模型检验(χ2=52.091 3,P<0.01),说明所建立的回归模型具有统计学意义。最后纳入模型的因素包括术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和术中出血量,提示这4个因素为独立危险因素。见表2。

3 讨论

近几年来,随着PCNL技术的应用,肾结石的治疗已由传统的开放式手术转为微创性手术为主,而且有关设备的不断更新和技术的日益完善,为PCNL在肾结石治疗领域开辟了广阔前景。PCNL术后并发症难以避免,国内外文献报道的PCNL手术的并发症发生率达8.0%～38.0%[5,6],而发热是其最常见的并发症之一。本研究PCNL术后发热率为30.5%。经多因素Logistic回归分析得出,术前是否合并尿路感染、结石直径、手术时间和手术出血量是术后发热的主要危险因素,根据这些危险因素,采取有效的预防和治疗措施,可降低术后发热率,控制并发症。

术前尿路感染很大程度上会增加术后感染率,魏武等[7]研究表明,PCNL术前合并尿路感染能引起术后全身炎症反应综合征(SIRS)发生率的增加。麦源等[8]发现术前合并尿路感染、肾积水的患者在术后发热病例中占了近85.7%。PCNL手术碎石过程中,手术操作以及结石碎片可能对肾盂黏膜造成一定的损伤,肾盂黏膜损伤后对细菌的防御能力随之下降,细菌及其产生的内毒素和外毒素将会随着高压灌注液逆流入血液,导致术后产生SIRS以及发热等一系列的并发症。多因素Logistic回归分析可知,术前合并尿路感染的OR值为5.693,因此术前必须明确尿路感染诊断,必要时予以逆行插管或肾穿刺引流,控制感染后方可手术。糖尿病不利于控制尿路感染,术前须明确患者是否患糖尿病,同时给予相关药物,控制血糖平稳。术中肾穿刺后若发现尿液浑浊,须收集尿液样品,术后进行尿菌培养和药敏试验,进行有针对性的抗感染治疗[9]。

单因素和多因素Logistic回归分析结果均显示结石大小有统计学意义(P<0.05),OR值为2.686,对术后发热有影响。孔祥波等[10]报道结石大小对PCNL术后是否发热影响较大。结石大小引起术后发热的原因可能是,大结石容易发生梗阻,同时引起尿液淤滞,而结石是细菌的良好载体,感染同时增加了结石大小,两者相互影响,加重病情。而且术中碎石的过程相当于细菌释放的过程,细菌入血后极易引起术后感染发热。虽然术前对结石较大患者无法采取有效措施,但是应用抗生素治疗,控制感染是相当必要的。

手术过程中诸多因素对术后并发症发生的影响至关重要,如手术时间、出血量、灌注液量、术中无菌操作观念等。单因素Logistic回归分析结果显示手术时间、术中出血量、灌注液量有统计学意义(P<0.05),而多因素Logistic回归分析中手术时间和术中出血量是危险因素,OR值分别为1.618和8.705。由于PCNL术中涉及器械很多,如果无菌操作观念不强,器械受污染,细菌极易通过手术通道进入患者血液引发感染。PCNL术中常使用大量的灌注液,用于保持视野清晰,加快取出碎石和提高手术效率。手术时间较长时,使用的灌注液量相应增加,导致灌注液大量吸收。有研究证实PCNL术中灌注时间的延长将引起液体吸收量的增加[11]。碎石过程可能造成肾盂黏膜损伤,灌注液中的细菌和内毒素容易通过损伤黏膜逆流入血,术后感染的可能性随之增大,尤其是术中大量出血患者,血管开放使感染可能性进一步加大,引起术后发热等并发症[12]。由此可见,过分追求术野清晰,加大灌注压力来强行碎石,将增加患者术后感染的危险性。统计学分析也显示手术时间长,出血量大的患者术后发热比例较大。因此,PCNL手术需严格控制手术时间、减少灌注液量,对于术中出血量>500 mL者,不能强行完成手术,可留置F 14～F 16造瘘管压迫止血,之后进行分期手术取石。

综上所述,为有效减少PCNL术后发热,可采取如下措施:术前应用抗生素治疗尿路感染;术中严格操作规范,控制手术时间,减少术中出血量和灌注液量;对于手术时间长和出血量大者,考虑二期手术。

摘要：目的 探讨经皮肾镜取石术(PCNL)后患者发热的危险因素,为预防PCNL后并发症提供有效措施。方法 回顾性分析380例行PCNL术患者的临床资料,采用Logistic回归模型分析术后发热的影响因素。结果 单因素Lo-gistic回归模型分析显示术前是否尿路感染、是否急性梗阻、结石直径、灌注液量、手术出血量、手术时间等因素均有统计学意义(均P<0.05),而年龄、性别因素无统计学意义(P>0.05),经Logistic多因素分析可知,术前是否尿路感染、结石直径、手术时间和手术出血量有统计学意义(P<0.05)。结论 术前合并尿路感染、结石大、手术时间长且出血量大的患者更易发生术后感染发热,可通过控制以上因素,如术前应用广谱抗生素、控制手术时间和规范手术操作有效预防PCNL术后发热。

经皮肾镜取石 篇7

1资料与方法

1.1 临床资料

本组肾结石患者60例, 随机分为PCNL组和MPCNL组各30例。PCNL组男21例, 女9例, 年龄23～71岁, 平均结石大小2.45cm×4.50cm;肾中盏结石5例, 肾下盏结石12例, 肾盂结石13例;伴高血压1例, 糖尿病3例, 泌尿系统感染26例。MPCNL组男19例, 女11例, 年龄25～72岁, 平均结石大小2.51cm×4.32cm;肾中盏结石6例, 肾下盏结石12例, 肾盂结石12例;伴高血压2例, 糖尿病4例, 泌尿系统感染24例。2组患者性别、年龄、结石大小等方面比较差异无统计学意义 (P>0.05) , 具有可比性。

1.2 方法

2组患者均取截石位, 连续硬膜外麻醉。经尿道置入输尿管导管至肾盂, 并留置导尿管。PCNL组患者在消毒铺巾后, 在C臂X线引导下找准结石位置, 选择穿刺目标[1]。穿刺成功后, 在X线监视下, 置入0.889mm斑马导丝, 采用筋膜扩张器逐级扩张通道达F20, 留置Peel-away鞘作为工作通道, 完成经皮肾通道的建立。采用EMS超声/气压弹道碎石机行超声或超声联合气压弹道碎石。MPCNL组直接采用筋膜扩张器扩张至F14或F16, 留置Peel-away鞘, 鞘外留置安全导丝, 取STORZ输尿管镜 (F8/9.8) , 用60W钬激光碎石系统将肾盂及肾盏结石击碎, 然后采用高压脉冲水流将其粉碎后冲出[2]。手术结束前用X线透视机或B型超声观察是否有残余结石。术毕常规留置F6双J引流管和F16肾造瘘管。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析, 计量资料以$\overline{x}\pm s$表示, 组间比较采用t检验;计数资料以率 (%) 表示, 组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 手术情况

PCNL组手术时间为 (69.34±23.51) min, 结石清除率为78.46%;MPCNL组手术时间为 (68.36±22.96) min, 结石清除率为79.02%。2组比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。

2.2 术后并发症发生情况

PCNL组因术后出血输血1例 (3.3%) ;MPCNL组发生术后并发症共6例 (20.0%) , 其中呼吸窘迫1例, 肾通道裂伤1例, 冲洗液明显外渗1例, 术后发热3例。2组术后并发症发生率比较差异有统计学意义 (P<0.05) 。

3讨论

在临床治疗肾结石的各种方法中, PCNL是非常有效的方法, 该术式相对简单, 容易在基层医院广泛开展, 但缺点是肾镜直径较粗, 在穿刺治疗过程中, 可能会导致大出血、肾累积性损伤等[3]。近些年, 采用MPCNL明显缩小了穿刺通道的扩张, 该方法可以有效降低大出血、肾累积性损伤等严重并发症的发生率, 效果明显。

本组研究表明PCNL与MPCNL均是治疗肾结石的有效方法, 两种方法在手术时间和结石清除率等方面较为接近, 但是随着手术时间的延长, MPCNL的术后并发症增加。

摘要：目的 分析比较经皮肾镜取石术 (PCNL) 和经皮肾微造瘘取石术 (MPCNL) 治疗肾结石的疗效。方法 肾结石患者60例随机分为PCNL组和MPCNL组各30例, 分别采用相应的治疗方法, 比较2组手术情况及并发症发生情况。结果 2组手术时间、结石清除率比较差异无统计学意义 (P>0.05) 。MPCNL组术后并发症总发生率明显高于PCNL组, 差异有统计学意义 (P<0.05) 。结论 PCNL与MPCNL均为肾结石有效治疗方法, 其手术时间和结石清除率较为接近, 但PCNL术后并发症发生率低于MPCNL治疗。

关键词：经皮肾镜取石术,经皮肾微造瘘取石术,肾结石,疗效比较

参考文献

[1]赵红, 崔维奇, 刘伟鹏, 等.微创经皮肾镜取石术治疗小儿肾结石 (附35例报告) [J].中国现代医学杂志, 2010, 20 (23) :3620-3622.

[2]万银绪, 张永富, 赵阳, 等.彩超定位微造瘘在经皮肾镜取石术中的临床价值[J].临床泌尿外科杂志, 2011, 26 (2) :113-115.

经皮肾镜取石 篇8

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共283例, 其中男163例, 女120例;年龄4岁～82岁, 平均39.5岁;均为心肺功能无异常的病人, 术前血压均属正常范围。经静脉肾盂造影+腹部平片、泌尿系统B超确诊, 结石最大为13 cm×7 cm, 最小为0.8 cm×0.6 cm。

1.2 方法

在病人患侧输尿管逆行插管后, 改俯卧位前用药, 按医嘱予止血敏1 g静脉缓慢注射。

2 结果

在对283例上尿路结石病人行一期微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理配合中, 281例用药顺利, 无过敏反应发生, 术中血压变动不大, 心率波动不明显, 手术顺利, 出血少;其中有2例发生暂时性低血压, 经及时处理恢复正常而没有影响手术。

3 讨论

针对有2例不良反应发生, 笔者认为与用药后马上改变体位有很大关系。体位的改变会诱发使用止血敏暂时性低血压的发生, 并容易与麻醉状态下体位改变引起的低血压混淆。为了辨别, 我们提议最佳用药时间为:在病人行患侧输尿管逆行插管后, 由截石位改变为俯卧位之前10 min, 即提醒医生予止血敏静脉注射, 并且不要在用药后马上翻身;也可以在改俯卧位后, 待麻醉平面稳定后, 再使用止血敏防止术中出血;记录好用药前和用药后的血压数值用于参考。用药过程中, 必须以药理学、心理学等理论知识为依据, 对病人“察颜观色”和时刻注意生命体征的变化。

4 护理

4.1 用药前护理

4.1.1 心理护理

病人进入手术室后都会有不同程度的恐惧心理, 手术室护士应在了解病史和病情的基础上, 安慰鼓励病人, 回答病人的疑问, 介绍手术的大致过程、给药的途径及作用和需要配合的内容, 以消除其紧张、焦虑的情绪, 力求减轻病人的心理负担, 从而更好地接受和配合各项操作。

4.1.2 用药前观察记录生命体征

记录用药前血压, 以便与用药后的血压作比较, 及时发现药物不良反应。同时避免在体位改变时用药, 其中包括麻醉状态下体位的改变导致循环不稳定也会引起血压下降, 所以要区别开来才能有效的预防和对症采取措施。

4.1.3 药物准备

抽吸地塞米松、止血敏、阿托品、麻黄碱、呋塞米备用。MPCNL术直接使用筋膜扩张器扩张肾皮质, 出血时不容易止血, 提前使用止血敏等止血药可以明显减少术中出血。另外, 由于术中持续肾盂高压灌注, 引起肾盂内压升高, 使细菌及其内毒素反流至血液循环, 导致菌血症, 甚至感染性休克和术中寒战, 使用地塞米松后, 能减少这些并发症的出现[3,4,5]。

4.2 用药护理

充分了解所用药物的药理作用、适应证、不良反应、注意事项和用法。

4.2.1 止血敏

别名:酚磺乙胺、止血定、氢锟磺乙胺、羟苯磺乙胺等。

4.2.2 药理作用

增加血小板生成, 增强其聚集和粘附力, 促使凝血活性物质释放, 增强毛细血管抵抗力, 缩短凝血时间, 并加速血块收缩。

4.2.3 适应证

防止手术及内脏和皮肤出血。

4.2.4 不良反应

恶心、头痛、皮疹、暂时性低血压。

4.2.5 注意事项

有血栓形成史慎用, 勿与氨基酸混合注射, 以免中毒。

4.2.6 用法用量

口服:成人每次0.5 g～1.0 g, 每日3次。肌肉注射:每次0.25 g～0.75 g, 每日2次或3次。静脉给药:静脉注射, 每次0.25 g～0.75 g, 每日2次或3次;静脉输注, 1.25 g～2.50 g加入5%葡萄糖液500 mL稀释后输注, 每分钟不超过5 mg。

4.2.7 认真查对

执行医嘱前, 必须了解医生的用药目的, 包括对病人疾病的诊断结论、目前的病情与药物的适应证是否适合等。执行时对药名、剂量、剂型、浓度、给药时间、次数和给药途径逐一核对。

微创经皮肾镜取石术中应用止血敏时, 一般在截石位下患侧输尿管逆行插管后, 俯卧位下经皮肾穿刺前使用, 用于预防术中出血。病人处于麻醉状态下, 大幅度的改变体位会容易造成生命体征的改变, 特别是血压。护士应及时提醒医生在最佳的时间内用药, 并且不要在用药前后马上改变体位。静脉推注药品时, 推药速度宜慢, 以免引起不良反应。发生不良反应时, 马上使病人平卧, 给予吸氧, 使用升压药、保暖等对症治疗。

摘要：[目的]总结微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理要点。[方法]观察了283例上尿路结石病人行一期微创经皮肾镜取石术中应用止血敏的护理过程。[结果]在283例经皮肾镜取石术中常规应用止血敏, 281例手术顺利, 出血少, 无过敏反应发生, 其中有2例发生暂时性低血压, 经及时处理而没有影响手术。[结论]术前充分的用药准备和术中仔细观察、总结经验是减少药物不良反应的关键, 是微创经皮肾镜取石术配合成功的关键。

关键词：经皮肾镜取石术,止血敏,用药护理,最佳用药时间

参考文献

[1]李逊.微创经皮肾穿刺取石术 (MPCNL) [J].中国现代手术学杂志, 2003, 7 (5) :338-344.

[2]李逊, 曾国华, 袁坚, 等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石 (20年经验) [J].北京大学学报 (医学版) , 2004, 36 (2) :124-126.

[3]吴敏, 宋启慧.微创经皮胃穿刺取石术中体位变换的护理[J].护理研究, 2008, 22 (10C) :2762.

[4]何冰, 经霁, 程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究[J].护理研究, 2008, 22 (7C) :1905.

经皮肾镜取石 篇9

【中图分类号】R711.76 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2014）08-0291-01

肾或肾盂造瘘是治疗上尿路梗阻患者的一种暂时性的方法，少数患者也以此作为永久性的尿路。留置造瘘管的方法有术中放置和经皮作肾穿刺插管两种，根据患者的不同情况，选择适当的造瘘方式。

经皮肾造瘘输卵管镜取石术是治疗嵌顿性输尿管上段结石的一种新技术，该技术因创伤小，恢复快，结石清除率高，并发症少等优点而受到广大患者的接受。做好针对性的护理和康复指导，对患者术后恢复尤为重要。

术前护理重点是树立患者对战胜疾病的信心，以提高对手术的耐受力。根据患者的具体情况，制定适当的干预措施。简要的向患者及家属介绍病情，手术原理，技术方法，效果及其优越性，并发症及注意事项，使患者对手术充满信心，减轻焦虑情绪。

手术体位训练：护士应在术前指导患者练习截石位，俯卧位两种体位，以便配合手术采取合适的手术体位，使手术顺利完成。

辅助检查：做好血常规，心肺功能，肝肾功能，泌尿系B超，腹部平片检查，静脉肾盂造影检查，术前皮肤准备，术前6—12h禁食，手术前晚及手术当日给予清洁灌肠，保证充足的睡眠。

术后护理：护士应根据患者的需要对患者进行心理疏通，消除因疼痛不适产生的焦虑情绪。

监测生命体征：遵医嘱行心电监护，指脉氧监测，氧气吸入，按时巡视，密切观察病情变化。术后平卧6小时可适当抬高床头，观察切口敷料是否干燥包扎，有无渗漏渗液，观察引流液的颜色，性状，量，待胃肠功能恢复后可进食流质。

术后患者有不同程度的血尿，与扩张通道时损伤血管及碎石过程中损伤粘膜血管等有关，可嘱患者多饮水，给予止血抗炎补液等治疗。术后如肾造瘘管引流液鲜红色，可采取夹闭肾造瘘管5—10分鐘再开放，观察血尿有无停止，嘱患者绝对卧床休息。

管道护理：造瘘管应妥善固定床旁，防止脱落，扭曲，折叠，保持肾造瘘管通畅，定时挤压，准确记录引流量，观察肾造瘘管周围敷料情况，是否有渗血渗液，如有异常，及时通知医生，术后3—5天拔出造瘘管。术后患者均带有尿管，保持引流通畅，观察颜色及量，引流袋每周更换两次，尿道外口每日用碘伏消毒两次，防止感染。留置双J管期间翻身，避免咳嗽，便秘等增加腹压的动作，以免滑脱。置管期间，观察有无血尿，如有异常，及时通知医生，指导患者多饮水。

经皮肾镜取石 篇10

1 资料与方法

1.1 临床资料

术后并发大出血是指术后需输全血在400 m L以上者。2例男性, 2例女性, 年龄33~55岁, 平均42岁。B超检查结果表明:肾内集合系统无或轻度扩张3例, 中度扩张1例, 肾功能异常1例, 术前感染1例, 1例曾多次行体外冲击波碎石术。4例均为术后延迟出血, 术后第5天开始出血1例, 术后第7天拔除肾造瘘管出血2例, 术后第20天出血1例。表现为造瘘管口、尿管有鲜红血液引出, 血红蛋白进行性降低。

1.2 方法

大出血后均首先卧床休息、扩充血容量、输血、静脉输注立止血、压迫止血等, 症状体征不缓解或加重时, 紧急介入栓塞治疗。1例患者反复出血, 多次急诊介入栓塞术止血。

2 结果

本组3例采取保守治疗, 予绝对卧床休息, 静脉用止血药物, 输血等治疗, 出血逐渐缓解。1例反复出血患者经输血、止血药物治疗无效, 行肾动脉造影提示假性动脉瘤, 行超选择肾动脉分支栓塞, 明确控制了出血, 取得了良好效果, 出院后随访肾功能无明显影响。4例患者肾功能情况均恢复良好,

3 讨论

国外有学者报道, P C N L术后迟发性大出血的发生概率约1%~2%[1];国内有学者[2]使用14~16F的Mini经皮肾通道, 使用输尿管镜行PCNL术, 其术后迟发性大出血的发生率大大降低至0.31%。国外学者应用肾动脉DSA检测PCNL前后的影像学资料, 证实了PCNL术中因肾动脉损伤致假性动脉瘤、肾动静脉瘘形成或者二者共存、肾动脉撕裂伤等是常见的出血原因[1]。术后迟发性大出血的常用治疗方法如下: (1) 保守疗法:包括应用止血药物、输血, 保持尿路通畅, 血尿明显时予以膀胱冲洗, 膀胱内凝血块较多时需在膀胱镜下将血块冲洗出来。 (2) 重新放置肾造瘘管压迫止血:肾内比较轻微的出血需要重新放置较粗的肾造瘘管压迫止血;或者在导丝的引导下, 放置剪去头端的Foley气囊尿管至肾实质的出血部位, 气囊注水4~8 m L, 用微力牵引固定, 压迫止血[3]。如何处理拔去造瘘管后肾造瘘管口出的大量出血:应立即用纱布加压包扎压迫造瘘管口及肾周, 阻止肾造瘘管内及肾脏周围继续出血, 严密观察病情变化, 保持尿管通畅, 血尿明显时应给予膀胱冲洗。 (3) 介入栓塞治疗:何永忠等[2]报道了12例PCNL术后迟发性大出血患者的肾动脉造影情况, 发现动静脉瘘5例, 假性动脉瘤7例, 应用选择性肾动脉介入栓塞治疗成功。我院2例患者为拔除肾造瘘管后出血, 由于未行肾动脉造影, 未明确出血原因, 考虑为肾内出血或皮下肋间血管出血, 前者可压迫造瘘管口及肾周保守治疗, 后者可采取皮下缝扎或延长切口处理。其中1例重新放肾造瘘管, 从而压迫止血, 1例压迫造瘘管口及肾周并留置尿管及膀胱冲洗, 出血均慢慢缓解。1例肾血管造影者, 证实肾假性动脉瘤形成, 行出血动脉分支栓塞, 明确控制了出血。因肾脏假性动脉瘤、肾动静脉瘘没有正常的解剖结构, 所以耐受压力的能力差, 在各种诱发因素 (如咳嗽、用力大便、活动等) 的激发下, 引起其腔内压力骤升时, 容易发生破裂, 导致出血。腔内外压力达到平衡后, 出血自然停止。但是下次又可诱发破裂, 以致反复出血。PCNL术后迟发性大出血的症状体征明显, 比较容易诊断。因为出血速度快、出血量大, 常常有腰部和膀胱区胀痛、尿意频繁、膀胱内血凝块填塞尿道导致排尿困难、甚至发生失血性休克。在肾血管介入栓塞治疗问世以前, 临床医师只能采用药物保守疗法, 或者在危及生命时, 采用肾脏部分或肾切除术以止血, 创伤角大、风险很高。肾脏血管栓塞术应用于临床以来, 不仅仅造影明确了PCNL术后大出血的部位和确切原因, 还可以同时对出血部位的进行有效的栓塞止血。我们的经验体会是:如果初次出血量在400 m L以上、保守治疗的效果不明显或者出现反复者, 进行肾动脉造影就能发现明显的异常, 积极准备手术后, 果断进行肾血管造影和栓塞止血治疗, 尽早控制大出血, 可以有效的挽救患肾的功能和患者的生命。选择性肾动脉分支插管, 然后注入栓塞制剂, 堵塞破损的血管, 促进出血部位的血栓形成, 损伤的血管内膜也会逐渐修复。所以, 止血效果快, 并且可靠, 持续时间也长。即使第一次栓塞止血失败, 仍可再次重复进行栓塞, 如果多次栓塞治疗无效时, 再考虑肾部分或全肾切除术[4]。尽量选择性或超选择性置管至近肾动脉分支出血处进行栓塞治疗, 可以将因肾动脉分支间无交通支而栓塞后缺血梗死和功能丧失的肾脏组织减少至最少, 术后患者不良反应较轻[5]。患者栓塞后3~5 d内可出现腰部疼痛、恶心和发热, 经服用布洛芬缓释胶囊治疗后症状消失, 未出现肾性高血压和肾功能损害, 与报道的结果相同[6], 证实了选择性肾动脉分支栓塞疗效确切而且安全可靠。

总之, 遇到PCNL术后大出血, 可先采取保守治疗。在保守治疗无效时, 进行肾动脉造影, 找到明确的出血部位后, 选择性肾动脉分支栓塞是目前比较理想的选择。

摘要：目的 分析经皮肾镜碎石取石术 (percutaneous nephrlithotomy, PCNL) 术后大出血的原因, 并探讨出血的处理及介入栓塞术止血的效果和相关经验。方法 回顾性分析该院2008年7月至2011年6月4例PCNL大出血患者的临床资料, 其中男性2例, 女性2例, 年龄36~57岁, 平均43岁。对出血原因, 出血的处理及介入栓塞止血治疗的效果进行分析和探讨。结果 1例为假性动脉瘤形成所致, 患者行超选择肾动脉介入栓塞治疗, 3例患者采取保守治疗。结论 保守治疗配合超选择性肾动脉栓塞治疗PCNL术后迟发大出血效果满意。

关键词：经皮肾镜碎石术,出血,介入栓塞止血

参考文献

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