微创经皮肾镜术

微创经皮肾镜术（通用10篇）

微创经皮肾镜术 篇1

在泌尿外科中，微创经皮肾镜手术特点突出，微创经皮肾镜手术拥有创伤面小、并发症少的特点，适应于多种泌尿系统疾病。微创经皮肾镜手术后，患者无需长时间住院观察，因此广泛应用于肾结石临床治疗中。近年来在运用微创经皮肾镜手术治疗肾结石患者的同时，还加强了医护人员对患者的护理，取得了良好的成效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012月9月至2013年9月收治的50例肾结石患者，其中男性患者29例，女性患者21例，年龄21～70岁，平均年龄（45.5±2.1）岁，患者结石直径1.75～4.35 cm，结石平均直径1.96 cm；选取的50例患者中有12例患者为双侧肾结石，结石位于输尿管上侧患者17例。结石位于肾盏肾盂的患者11例，5例患者属于复杂肾结石，3例患者属于肾结石并输尿管结石，2例患者出现不明原因的肾积水，对本组患者的治疗均采用麻醉手术治疗，并使用双J管引流，通过一次手术取石成功的患者40例，8例患者二次取石成功。

1.2 方法

(1)治疗方法：在手术前对患者的麻醉选择硬膜外麻醉，首先让患者保持俯卧体位，将其腹部垫高，垫高30°较为适宜，在手术前首先确定穿刺点，一般穿刺点都选取也后弦于12肋缘下的交界处，穿刺结石肾盏时一般采用18号肾穿针穿刺，在扩张穿刺道时要充分利用扩张管的伸缩性，扩张直径一般在0.7 cm最为适宜，肾镜通过此扩张通道放入，手术结束之后放置好双J管，以此引流，双J管一般在术后4～6周后拆除。(2)护理方法：术前护理首先应该和患者进行仔细沟通，将手术的原理、过程以及注意事项都为患者进行消息的讲解，对患者阐述手术的优点和安全性，使患者能够更加服从医护人员的安排；其次，在术前训练患者逐渐适应手术姿势；最后，手术前一周应该仔细检测患者各项身体指标，不同体征的患者需要运用的手术方法，在手术之前皮试准备、交叉配血准备必须充分。(3)术中护理：在术中要加强对患者的心理护理，和患者在手术中沟通要尽量保持温和的语气，使患者能更好的配合手术，在手术中出现问题时及时安抚患者，避免患者因为惊慌过度导致意外情况出现，尽量使患者情绪平稳，拥有良好的心态；其次，在麻醉之前医护人员应该将麻醉知识和注意事项清楚告知患者，保证患者能够配合麻醉师实施麻醉，在麻醉前就应该建立好静脉通道，准备好麻醉用药。一旦出现异常情况应该及时告知麻醉师，避免安全隐患存在。(4)术后护理：首先应该加强对患者的观察，每30 min检查一次血压，仔细观察患者瘘管中引流液的颜色和性质；观察患者是否因为双J引流管出现并发症，若出现出血、旁观刺激等情况应该及时变换患者体位；鼓励患者经常饮水，多食用蔬菜和水果，严禁摄入高钙食物，例如奶制品、菠菜以及动物内脏等[1]。

2 结果

通过一次手术取石成功的患者40例，8例患者二次取石成功，其中有5例患者在手术过程中出现尿失禁，3例患者在手术过程中出现旁观颈部痉挛和局部疼痛等症状，2例患者在手术后出现不明原因肾积水，通过医护人员的精心护理，患者术后并发症得到良好控制，患者住院平均时间8 d,49例患者对护理极为满意，护理满意度达到98.0%。

3 讨论

肾结石是一种常见临床疾病，治疗肾结石的主要目标是将解释梗阻消除，使患者肾功能通过治疗后得到恢复。以往对肾结石患者的治疗多为开放性手术治疗法，对患者损伤较大，术后患者容易出现各类并发症，加之没用运用科学的护理方式，导致许多患者不能够接受手术。应该在术前加强对患者心理护理，能够减轻患者恐惧心理，使患者面对手术时能够保持积极的心态，患者在此情况下接受手术后效果也会更好[2]。通过科学护理之后50例患者中49例对护理较为满意，护理满意度达到了98.0%。

手术的成功率会因为患者术中的积极配合显著提高。患者在手术过程中因为麻醉作用才不会明显感知到疼痛，选取的50例患者在手术过程中有18例患者感知到不同程度疼痛，将麻醉剂量适当增加之后，患者疼痛感明显减轻。在手术过程中要将室内温度控制在20～30℃[3]。

患者的术后护理对患者各种并发症控制有重要作用，在护理过程中若发现有出血情况，护理人员应该将造瘘管夹住，50例肾结石患者在术后存在出血情况的患者13例，采用此方法护理之后，只有1例患者仍存在出血情况，但较护理前出血情况有明显改善。双J管的安置合理与否决定尿管引流是否畅通，患者在住院期间不宜进行剧烈运动，避免出血情况，护理人员在对患者进行护理时要注意动作的力度，避免刺激患者手术部位。

摘要：目的 探讨如何提高微创经皮肾镜术治疗肾结石的护理水平。方法 选取我院2012月9月至2013年9月收治的50例肾结石患者为研究对象,对患者临床治疗和护理方案进行回顾性总结分析。结果 通过一次手术取石成功的患者40例,8例患者二次取石成功,其余患有糖尿病2例患者在二次取石中失败,一次取石直径为1.753.05 cm,二次取石直径为2.014.35 cm,通过科学护理之后患者各种术后并发症得到了良好控制,患者满意度为98.0%。结论 在患者手术之后对患者及时进行精心护理能够使微创经皮肾镜术治疗肾结石的治疗效果显著提高,同时还能使患者在接受微创经皮肾镜术治疗后减少并发症。

关键词：微创经皮肾镜术,肾结石,护理方式,注意事项

参考文献

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[3]唐萍,吕铭.微创经皮肾镜钬激光碎石术治疗肾结石护理体会[J].护理实践与研究,2009,6(23):36-37.

微创经皮肾镜术 篇2

随着输尿管肾镜技术的发展,泌尿系结石从传统的开放手术治疗转向微创腔镜技术治疗。微创经皮肾穿刺术(PCNL)是从腰背部皮肤到肾集合系统建立通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法,具有创伤轻、痛苦小、并发症少、术后恢复快等优点，但由于其术式需要常规置D-J管及肾造瘘管，存在对腰部刺激，故其术后常有疼痛。手术后反复疼痛可导致患者机体抵抗力下降，易发生多种并发症，在临床护理中，疼痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五生命体征。本文就微创经皮肾镜术后疼痛的护理干预作如下综述。

1 术后疼痛概念及危害

疼痛是机体对疾病本身和手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，表现为心理和行为方面的一系列反应及情感的一种不愉快经历[1]。

疼痛是手術后常见症状，虽然疼痛是机体的一种保护性防御机能,但另一方面,疼痛也会给身体带来伤害,特别是病因明确者,疼痛已失去其报警意义。应改变过去疼痛是术后正常反应的陈旧认识,并真正落实到实践中,疼痛是无益的,免于疼痛是病人的权利。

疼痛不仅使患者遭受痛苦,且存在潜在的危害性,增加创伤患者术后并发症发生几率,可以引起机体各系统发生相应的改变,由于致痛和炎性介质的异常释放,既可加重原发病灶的缺血、缺氧和水肿,,不利于伤口愈合。同时,疼痛是一种急性刺激,疼痛后会出现一系列的病生理反应,给患者带来心理困扰。由于疼痛,患者不能很好地休息、活动、甚至产生沮丧、抑郁、烦躁情绪,不利于疾病的恢复甚至会延缓疾病的病程甚至疾病的恶化，因此我们护理工作人员必须提高对疼痛的认识，而去采用更有效的护理措施使病人在诊疗过程中得到更顺利的恢复。

2 加强疼痛护理教育

近年来,疼痛护理越来越被重视和关注,疼痛已被作为“第五生命体征”来评估与处理[2] 。教育是改善疼痛护理质量的一个重要措施。不仅病人,许多护士需要改变观念,传统观念使很多护士认为,手术后疼痛是必然的,不可避免的。药物镇痛效果虽好,但为了避免副作用和成瘾,术后镇痛药应少用。因此护士不会主动给患者镇痛处理。

护士和病人接触的时间最长，在病人的疼痛教育中起到重要的作用。通过对手术过程介绍、术后疼痛的原因、疼痛的概念、疼痛评估的方法、术后常用镇痛方法及其优缺点、疼痛可引起的一些不良反应等疼痛教育，让其了解手术经过、术后疼痛的危害及早期处理的意义。并告知患者出现术后疼痛的缓解办法。通过心理放松及指导想象让患者的精神和身体达到一种松弛的状态。通过呼吸锻炼、逐步放松肌肉、沉思、音乐松弛法而分散注意力，例如：玩游戏、看电视、愉快的交谈、下棋、绘画、在心里数数、给自己唱歌、自言自语地说：“我能对付”，采取舒适正确的体位等，增强患者术后战胜疼痛的信心及有效措施。

3 心理干预

心理干预是现代护理模式提出后出现的，我们体会到通过术前疼痛的心理干预可以减缓病人术后的疼痛，通过术前的自我效能教育，应付某种困难情境的能力判断、信念或主体自我把握与感受，我们通过针对性的个体护理措施：1、结合患者的病史及文化背景等，采取相应的教育措施，增强患者对术后疼痛的认识，增强其战胜术后疼痛的信心，告知其术后疼痛的原因，出现疼痛时采用相应的措施去缓解疼痛、例如自我暗示，自我慰藉，比如“我能行，我能战胜疼痛，我不怕术后疼痛等等”；2、当疼痛无法通过自我效能的增强去战胜时，通过第一时间告知主管护士，通知医生后采用镇痛药物治疗。通过个性化的护理措施从而提高了患者的自我效能感及应对术后各种并发症的信心。本组病例中，我们通过个性化的个体教育，加强了心理干预，使接受心理护理干预的病人疼痛较常规护理的明显减少。

自我效能感是由美国心理学家Bandura在1977年最早提出[3],是社会认知理论中的一个核心概念，指个体对自己能否成功地实施和完成某个行为目标或应付某种困难情境的能力判断、信念或主体自我把握与感受。Bandura认为，人们对自身能力的判断在其自我调节系统中起主要作用，通过动机、选择、思维以及身心反应过程调节人的活动；同时通过提高个体的行为成就、丰富替代经验、进行言语劝说、改善生理和情感状态等途径得到增强[4]。最新澳大利亚科学家研究显示：病人疼痛治疗最重要的因素是情绪、心理因素。疼痛自我效能感是疼痛患者对自己是否有能力管理疼痛、应对疼痛相关症状，以及是否有能力进行日常活动的推测和判断。

我们通过加强巡视病房,尽量多陪伴在患者身边,减轻患者的心理负担从而减轻疼痛。通过和蔼、亲切、温和的态度,经常询问患者需求,仔细倾听患者的倾诉, 为患者提供情感上的支持，如鼓励、积极暗示、表达关心与爱意、使患者感到温暖，提高自我信念，提高自我管理疼痛的自信心。以良好的服务态度感染患者和患者家属, 为患者提供疼痛管理的知识和技能、给予疼痛管理、日常活动的建议和指导等信息支持，以确保患者能力和行为改变的巩固与维持，也减少疼痛对患者自尊和自控感造成的损害。

4 疼痛早期处理

对于无法战胜痛苦的，尽量早期的进行疼痛干预及处理, 及时的处理疼痛，帮助患者减轻疼痛, 纠正他们对止痛药物的错误认识和理解，告知其安全适量药物镇痛可促使患者早期下床活动，以减少并发症的发生，有助于手术后的恢复。

5 小结

综上所述，对经皮肾镜病人采取护理干预措施，可减少致痛源，减轻焦虑情绪，提高病人对疼痛的耐受性，从而提高术后镇痛效果，有效缓解术后疼痛，促进病人康复。和现在医学发展提出的人性化护理的理念相符。

参考文献：

[1] 曹伟新.外科护理学[M]．北京：人民卫生出版社，2002：43～44.

[2] 赵继军. 疼痛护理学[M] . 北京:人民军医出版社,2002 :8 -9。

[3] Bandura A.Self－Efficacy:toward a unifying theory of behavioral change[J].Psychological Review,1977,84(2):192-215.

微创经皮肾镜术 篇3

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月—2013年2月我院收治的肾结石患者74例, 按照入院顺序分为研究组和对照组。研究组36例, 男21例, 女15例;年龄28~71岁, 平均 (44.7±1.2) 岁;病程1~8年, 平均 (4.0±1.0) 年;结石位置:左肾16例, 右肾18例, 双肾2例;输尿管上段11例, 肾盂13例, 肾盏结石12例;结石形态:肾鹿角形6例, 圆形或类圆形30例;单发26例, 双发10例;结石直径1~5cm, 平均 (3.2±0.6) cm;合并高血压4例, 输尿管结石4例, 肾积水、肾积脓2例, 血尿8例。对照组38例, 男25例, 女13例;年龄26~68岁, 平均 (41.3±0.9) 岁;病程1~7年, 平均 (3.9±0.1) 年;结石位置:左肾19例, 右肾18例, 双肾1例, 输尿管上段15例, 肾盂12例, 肾盏结石11例;结石形态:肾鹿角形8例, 圆形或类圆形30例;单发31例, 双发7例;结石直径1~5cm, 平均 (3.2±0.4) cm;合并高血压6例, 输尿管结石5例, 肾积水积脓1例, 血尿7例。两组患者的性别、年龄、病程和结石情况比较, 差异无统计学意义 (P>0.05) , 有可比性。

1.2 方法

术前如果患者有发热或肾积脓性改变, 则行抗生素治疗或置引流管, 待尿色转清, 体温正常5d后再实施硬膜外麻醉, 微创经皮肾镜下取石手术, 术毕用双J管引流, 并用腹部B超检查结石和肾积水情况[2]。护理方法:对照组围术期常规护理, 研究组围术期加强护理。常规护理包括生命体征监测、常规的皮肤护理。研究组的护理方法为术前心理护理、实验室检查、指导患者有效的咳嗽和正确的手术体位, 术中准备0.9%氯化钠溶液等必要的药品和设备, 维持手术室环境、辅助麻醉操作、调整手术设备参数、监护生命体征, 术后在监测生命体征、皮肤护理之外, 预防出血、感染等并发症护理和饮食护理。

1.3 观察指标

比较两组患者结石清除率、并发症发生率、复发率及住院时间。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析, 计量资料以 (±s) 表示, 采用t检验;计数资料采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

研究组患者结石清除率高于对照组, 并发症发生率、复发率均低于对照组, 差异有统计学意义 (P<0.05, 见表1) 。研究组住院时间为 (3.2±0.5) d, 短于对照组的 (7.3±0.4) d, 差异有统计学意义 (t=0.384, P<0.05) 。

3 讨论

本研究结果显示, 研究组患者的结石清除率高, 并发症发生率和复发率低, 住院时间短, 经分析发现其术前、术中、术后护理的侧重点不同, 具体如下。

术前:仔细观察患者状态和病情, 加强心理干预, 因患者对微创经皮肾镜碎石术不了解, 对手术效果有很大疑虑, 所以有不同程度的紧张等不良心理反应, 护士用专业的知识向患者和家属介绍手术情况, 包括手术的原理、简要过程、与传统术式比较的优点, 请手术成功的患者介绍经验, 使患者和家属打消疑虑, 调整好心态, 积极配合手术, 增强治疗信心。告诉患者本术式虽是微创手术, 但并非无创, 虽只在腰部有小的皮肤切口, 但仍会有很多不适, 教会患者自身护理。协助患者完善各种术前准备, 包括各项相关检查, 评估患者耐受手术程度[3];术前备皮、血型鉴定、胃肠道准备;加强体位训练, 指导患者练习截石位和俯卧位, 从30min延长至2h, 指导患者腹式呼吸, 有效咳嗽, 使患者可以较好地配合手术, 防止术中因体位导致的盲目性穿刺造成的出血。

术中:进入手术室时核对患者的基本资料, 如姓名、住院号、病史、手术部位等, 语言亲切, 使患者减少紧张度。术中仍加强心理护理, 用温和的语言告诉患者最有效的配合手术方法, 让患者尽量放松, 沉着冷静, 减少自主神经应激性反应。护理人员要协助麻醉师进行麻醉操作, 向患者介绍什么是麻醉耐受现象, 便于掌握麻醉深度[4]。建立静脉通道, 维持水-电解质平衡。观察患者生命指征和意识变化, 记录相关数据, 便于医生对异常情况进行预防性处理。准备大量的0.9%氯化钠溶液, 随时向输液筒添加, 以防产生气泡影响视野。如果术野模糊, 用稀碘伏清洗镜头。手术室温度控制在20~30℃, 以免灌洗液温度低引发心率失常或温度高使血管扩张。术前调试好各种必须的管道和仪器, 关注手术需求, 调整摄像的亮度。钬激光碎石机参数设为0.5~0.8J, 8~10Hz, 以免压力过高使碎石杆折断或过低达不到碎石效果。保持灌注液流量1.5L/min, 压力100cm H2O (1cm H2O=0.098k Pa) , 保证水流冲力较强把碎石冲出[5]。

术后:术后以并发症护理为主, 观察患者的意识、面色、体温、血压等, 每15min测量和记录血压等生命体征一次, 及时发现异常。观察引流液的量、颜色、性质, 观察到引流液流量大、颜色鲜红、性状黏稠后, 疑为内出血, 及时夹闭肾造瘘管, 如实记录、汇报, 以便早期控制。术毕需要放置双J引流管, 所以护理时要预防此管带来的并发症, 因此在改变体位时要注意保护引流管, 以免脱落、松动、弯折和堵塞, 或引流液逆行感染[6]。穿刺口的皮肤要保持清洁干燥, 及时更换污染的敷料, 更换时保证无菌操作。嘱患者术后多喝水, 通过排尿降低尿溶质浓度, 防止感染和结石再形成。日常饮食中禁止食用含钙或草酸高的食物, 防结石再形成。

综上所述, 围术期加强护理干预是微创经皮肾镜取石术治疗肾结石患者高成功率的有力保证, 值得推广。

参考文献

[1] 梁素燕, 苏建红, 叶小香.微创经皮肾镜术治疗肾结石护理分析[J].中外医学研究, 2012, 10 (31) :90-91.

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微创经皮肾镜术 篇4

【关键词】 微创经皮肾镜；钬激光碎石术；上尿路结石

【中国分类号】 R692【文献标识码】 B【文章编号】 1044-5511（2012）02-0142-01

微创经皮肾输尿管镜碎石取石术( mPCNL)创伤小、安全有效, 逐渐取代传统开放性手术和传统经皮肾穿刺取石术(PCNL), 成为当前治疗泌尿系上尿路结石的一种重要手段。本院2010年10月至2011年10月采用mPCNL治疗86例上尿路结石患者, 疗效满意, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料: 本组86例, 其中男58例, 女28例；年龄21～74岁, 平均42.5±4.9岁；病程1～18年，平均5.8年。左肾结石21例，右肾结石34例，左输尿管上段结石7例，右输尿管上段结石13例，肾输尿管上段同时结石11例，曾行体外冲击波碎石术( ESWL) 治疗失败11例，均伴有患侧不同程度肾积水。患者均经KUB , IVP和B超或CT检查确诊, 结石直径为1.5～ 4.7cm。

1.2 方法 :采用连续硬膜外麻醉, 先取截石位。患侧输尿管逆行插入F5导管至肾盂或输尿管上段, 改俯卧位, 患侧肾区腹部下垫一小枕使腰部平直, 经导管注入生理盐水制造"人工肾积水"。术中B超定位, 取第12肋缘下或11肋间隙, 于肩胛旁线到腋后线之间的区域为穿刺点, 以18G 肾穿刺针向目标肾盏穿刺, 引出尿液为穿刺成功, 置入安全导丝并固定, 在导丝引导下用筋膜扩张器自F8开始以F2 逐渐递增扩张至F16～18, 然后退出扩张器, 留置套鞘, 建立经皮肾输尿管镜工作通道。沿工作通道置入8/9.8输尿管硬镜至肾集合系统, 拔出安全导丝, 找到结石后以钬激光碎石术碎石, 同时给予灌注泵冲洗, 保持术野清晰, 利用高压灌注泵和经输尿管导管的快速逆行水流经套鞘冲出较小碎石,稍大碎石用取石钳夹出。术毕顺行插入双J管做支架和内引流, 经套鞘插入一根F12硅胶管作肾造瘘管, 并缝合固定。肾造瘘管术后5～10 d拔除, 二期取石术后5～7d即可进行, 双J管术后4周可拔除。部分因输尿管镜无法进入肾盏而残存的小结石于术后行ESWL。

2 结果

86例均为单通道穿刺取石, 行一期手术取石83例, 3例保留肾造瘘管, 1周后行二期手术(3例均为肾多发结石, 一期术后残留结石较多)。7例术后2～3个月复查发现有直径<1.0 cm 的碎石残留, 需要配合一次ESWL。一次结石取净率84.9%(73/86 )。手术时间为45～120 min, 平均80 min。肾造瘘管留置时间5～10d, 平均7d。双J管留置时间4周。术后住院时间6～11d, 平均7d。术中、术后无迟发大出血以及胸膜、肠管等脏器损伤,全组无死亡病例。随访2～6个月, 结石清除率94.2%(81/86), 患侧肾积水均得到不同程度减轻或消失。

3 讨论 

微创经皮肾镜取石术是近年来发展起来的一种新技术，其将微通道肾造瘘、气压弹道或激光碎石、高压灌注冲洗等多项技术综合起来应用于临床实践中，实现了建立通道和碎石、取石的同步进行，明显地缩短了手术时间，减少术出血量；还具有损伤较小、恢复较快、操作简单、安全高效的特点，使mPCNL成为肾、输尿管上段复杂性结石的重要治疗方法^［1］。国内李逊 ^［2］等率先开展微创经皮肾镜取石方法, 使治疗的成功率不断增加，结石取净率高达93.00%， 严重并发症的发生率低于5%，使该技术在泌尿外科的应用得到迅速推广成熟。本组研究显示，我们应用mPCNL技术治疗86例上尿路结石，取得良好疗效， 结石清除率94.2% (81/86)，与国内邓若平^［3］、任鹏^［4］等报道结论基本相似。

mPCNL手术成功的关键因素是选择适当的穿刺点与穿刺方向以建立合适的经皮肾通道。我們认为：一般根据结石的分布、各肾盏形态来选择穿刺盏, 穿刺中后组盏最为常用， 其次为上盏， 因为该穿刺点可以最大范围地从后排肾盏进入肾盂，输尿管镜可以在上、下盏及输尿管大范围摆动操作，有利于处理输尿管结石及输尿管梗阻。结石合并有肾盏积水者, 选择最接近结石、盏颈口宽、盏颈与结石盏成角大的肾盏为目标穿刺,有利于结石的寻找及取出。对于术前肾积水不明显者常需造成人为的肾积水，配合术中B超调整穿刺位置，B超引导下尽可能避开肾乳头,以肾盏中央沿肾盏长轴方向在超声引导下显示针尖影进针,可避免穿刺过深, 以减少穿刺过程中并发大出血的可能^［5］。另外在穿刺过程中需遵循"宁浅勿深"原则，我们进针时通常边旋转边推进，若见尿液或液体流出表明穿刺成功，立即停止向更深层穿刺，此时可置入斑马导丝至输尿管内，随后用筋膜扩张器扩张通道； 在手术操作过程中需时刻保持视野清晰，能明显提高结石取尽率。快而准的扩张瘘道留置工作通道可明显降低静脉出血；根据出血情况调整灌流量；最先出血处一般是穿刺盏瘘道或者因穿刺扩张损伤对壁肾盏、肾实质发生的。应尽快找到盏颈出口, 在导丝引导下工作鞘通过颈口到达其他盏处理结石,起到暂时封闭出血盏的作用,一般的静脉出血可因盏内压力增高停止。

结石残留是该手术一常见并发症, 本组共有10例结石残留，其中3例再行二期经皮肾镜碎石，7例术后配合ESWL治疗。我们的体会是碎石应先易后难进行寻找和处理,先找镜体易于进出的肾盏,并在安全导丝引导下,工作鞘尽可能进入盏内, 以免镜体进出对盏颈造成损伤, 导致出血；碎石过程中大的结石尽可能从结石边缘逐渐粉碎， 避免从结石中心碎石造成两半裂开，这样结石较容易粉碎，结石块较小， 可直接用水冲出通道，用灌洗液将结石洗出,尽量少用钳夹取石, 钳夹容易损伤肾盏黏膜引起出血、穿孔等。在手术结束前应仔细观察全部肾盏及输尿管上段有无结石残留。但mPCNL治疗也不应强调勉强取净,以免引起肾内大出血和肾功能的损害,增大手术风险,对于小盏内未引起梗阻的小结石,如所建通道不能取出而重新穿刺利大于弊时, 可考虑不取, 术后行ESWL治疗, 但解除梗阻应是治疗的首要目的^［6］。

总之,微创经皮肾镜取石术是一种安全有效、创伤小、恢复快的治疗上尿路结石的方法，值得临床推广应用。

参考文献

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［6］ 袁武雄,樊皓明,向旻,等. 微创经皮肾镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石242例［J］.中国微创外科杂志,2007,7(5):468-469.

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作者简介:韦强华（1976-）,男(汉族)，主治医师，医学硕士.从事泌尿外科专业。

微创经皮肾镜术 篇5

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

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微创经皮肾镜术 篇6

关键词：肾结石,微创经皮肾镜碎石术,微创手术,护理

治疗肾结石传统的方法是开放性手术, 该手术创伤较大, 患者住院时间较长。随着腔内泌尿外科技术的发展, 越来越多的泌尿系结石患者不需行开放手术[1]。微创经皮肾镜碎石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL) 是近年发展应用的一项泌尿外科腔内碎石技术, 也是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分[2]。它具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、并发症少而轻等优点[3]。笔者对湖南省祁阳县人民医院97例肾结石, 实施MPCNL治疗, 并予以精心的护理, 取得了满意的效果, 现将护理体会回顾性总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者97例, 其中男64例, 女33例, 年龄20～72岁。肾多发性结石84例, 单发性结石13例。其中, 肾鹿角形结石17例, 铸行结石11例, 结石大小2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm, 肾单个巨大或复杂结石12例;合并尿路感染13例, 合并血尿7例, 肾功能不全2例;91例1次取石成功, 6例在1次取石后5～7d行2次取石, 术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下, 先取膀胱截石位。行患侧输尿管逆行插输尿管导管, 连接生理盐水持续点滴注水造成人工肾积水, 在B超引导或X线定位下行肾穿刺, 达到理想位置后沿穿刺针孔置人安全导丝。先后用筋膜扩张器F8扩张至F18和金属扩张器由F8扩张至F21, 再置人经皮肾镜镜鞘 (F20) , 插人安全导丝, 用Wolf肾镜 (F20) 通过镜鞘进入肾盂内找到结石。先将碎石探针抵住结石, 直接进行碎石;再利用碎石机强大的雾化吸附功能, 将结石击碎并吸出体外。若结石较坚硬, 则可用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石。快速地把结石击碎, 并将结石碎片吸出至收集瓶内。反复碎石并吸净结石后行床边摄片, 确认结石无明显残留后, 经肾造瘘口的Peelaway鞘内的斑马导丝置入F6双J管, 同时从尿道口拔出输尿管内导管, 镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内, 再经Peelaway鞘置入F18肾造瘘管。

2 结果

本组97例患者均采用标准通道成功取石, 无中转开放手术。97例患者中, Ⅰ期取石取净手术91例。Ⅱ期取石取净手术6例, 取净率93.81%。平均手术时间65min, 术中估计失血量平均为50mL。术后复查血常规无贫血, 均无需输血, 手术经过顺利。13例术后发热, 体温超过38.5℃, 持续1～3d, 通过加强抗感染、物理降温等措施后均缓解。2例术后3d因起床活动过猛, 致肾造瘘管及留置导尿管引流出鲜红色血性尿液, 造瘘口渗血多, 经夹闭肾造瘘管, 更换导尿管及造瘘口换药、止血、输血处理后好转。无尿外渗、肾脏穿孔等并发症。患者术后第3～4d即可下床活动, 术后平均住院6～8d。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

术前充分完善有关辅助检查, 了解患者心、肝、肾功能及出、凝血时间, 常规行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查, 了解肾的分泌功能、结石的大小及尿路的通畅性。做好备皮、备血、皮试等常规术前准备。高血压患者将血压控制在正常范围内。

3.1.2 心理护理

由于MPCNL是一项新的手术技术, 患者普遍存在怀疑、恐惧和焦虑的心理。与患者交流, 耐心讲解手术步骤、麻醉过程以及和其他治疗方法的比较, 详细说明微创手术方式的优越性和安全性, 也可请其他成功接受此手术的患者现身说法, 做好术前患者的心理疏导工作, 消除患者对手术的恐惧感和陌生感, 增强患者对手术的信心, 以良好的心态接受手术[4]。笔者予以患者耐心讲解肾结石的手术方式, MPCNL的优越性, 介绍手术医师的技术水平和手术经验, 说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题, 请已经行该类手术的患者介绍体会, 消除患者的思想顾虑, 使其愉快地接受治疗和护理, 增强对手术的信心。

3.1.3 体位训练

由于手术需要, 患者需采取膀胱截石位和俯卧位两种体位, 且复杂肾结石手术时间较长, 故术前指导患者进行俯卧位训练[5]。俯卧位容易压迫胸腹部, 时间长会导致患者呼吸困难, 尤其老年和肥胖患者。所以入院后即嘱患者经常练习俯卧位, 同时练习调整呼吸, 能配合手术随时屏气, 防止术中因不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而中止手术[6]。

3.1.4 控制感染

活动性尿路感染是经皮肾镜的禁忌。因此术前留取尿培养加药敏并使用抗生素控制感染。术前1～3d常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性的感染, 防止术后败血症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后平卧6h, 予以吸氧、心电监护30min测量1次, 平稳后酌情测量。遵医嘱予以静脉补液2500～3500mL, 以增加尿量。各班护士准确记录肾造瘘管引流量。

3.2.2 出血的观察及护理

(1) 监测生命体征的变化观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量, 并记录, 发现异常及时报告。 (2) 应急处理:术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红, 可采用夹闭肾造瘘管5、10min后再观察血尿有无停止[7]。因夹闭肾造瘘管, 使肾盂内压力增高, 形成压迫性止血状态。静脉出血一般都通过上述方法止血, 必要时予以静脉止血、输血等对症处理。本组有1例患者术后第2天出血严重, 经上述方法处理好转, 并嘱患者绝对卧床1～2d。 (3) 术后嘱患者卧床休息24～48h, 无明显出血即可下床活动, 如有血尿延长卧床时间, 可做适量的床上运动, 在静脉补液基础上, 多饮水, 饮水量在2000mL以上, 增加尿量, 以减轻血尿, 利于碎石排出。多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果, 防止便秘。 (4) 发热者加强基础护理, 嘱患者卧床休息, 合理使用抗生素预防感染。

3.2.3 肾造瘘管和导尿管的护理

MPCNL术后一般留置肾造瘘管。一般情况下, 肾造瘘管在术后2～4h夹闭, 以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后, 应密切注意引流液的颜色, 并与导尿管引流液的颜色进行比较。肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要, 因为它是Ⅱ期手术的主要工作通道。因此, 必须加强肾造瘘管的有效固定, 严防脱落。若脱落, 重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向, 并用胶布双向固定。指导患者变更体位时注意保护肾造瘘管, 勿使管道扭曲及过度牵拉, 导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医师, 必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时及时更换, 以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状, 肾造瘘管留置5～8d, 待尿液转清, 复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿, 溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[8]。如残余结石需要Ⅱ期手术则保留造瘘管。术后常规留置导尿管, 注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅, 如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次, 及时清除尿道外口的分泌物, 一般术后待肾造瘘口基本愈合后 (7～10d) 拔除导尿管。

3.2.4 留置输尿管内支架管 (双J管) 的护理

输尿管内留置的双J管可引导尿液内引流。防止输尿管粘连, 但同时引起患侧胀痛不适, 护士应指导患者多饮水、不憋尿, 以立位排尿为主, 定时排空膀胱, 预防便秘, 避免用力咳嗽等腹压增大动作, 不做剧烈弯腰和下蹲动作, 避免双J管移位。

3.2.5 并发症的防治

(1) 控制感染:a.使用敏感的抗生素;b.嘱患者多饮水;c.保持肾内低压状态, 保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅, 导尿管堵塞, 予以膀胱冲洗, 肾造瘘管堵塞, 可在无菌操作下慎行低压冲洗 (生理盐水5～10ml, 压力1～2kPa) 用力适度以免损伤肾脏;d.防止倒流。指导患者引流管的自我护理方法。本组2例术后感染, 患者高热、腰部疼痛, 经抗炎治疗缓解。 (2) 防止邻近器官的损伤:a.胸膜损伤。术后严密观察患者的呼吸情况, 有无胸痛、呼吸困难, 及时报告医师, 必要时予胸腔闭式引流。b.管穿孔。术后观察腹部体征, 有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张, 肠管穿孔经肾造瘘管未发现造影剂溢入腹腔, 保守治疗成功率很高, 给予足量的抗生素、禁食等处理。本组病例均未出现邻近器官的损伤。

3.3 出院指导

(1) 避免重体力活动:嘱患者出院后1～2周避免重体力活动, 特别是带双J管出院的患者, 带管期间, 不要突然下蹲弯腰, 防止双J管脱落或上下移动, 出现尿液颜色异常, 及时来院。 (2) 饮食指导:a.动物蛋白和食糖适量摄入;b.因菠菜含草酸极高, 草酸钙结石最好避免食用, 其他如荠菜、竹笋、豆腐也不宜一次吃太多;c.茶以淡茶为主;d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外, 尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物, 如动物内脏。注意纤维素的摄入, 避免大便干结。 (3) 大量饮水:反复嘱患者多饮水, 日饮水量不少于2000mL, 定时排尿, 以防泌尿系统感染。不饮高钙水和生水, 嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。 (4) 嘱其术后1个月来院复查腹平片, 拔除双J管, 以后每3个月来院复查1次。

4 小结

MPCNL是临床上治疗肾复杂结石的新技术, 是近年治疗肾结石的理想方法, 只有完善的术前准备、熟练的定位, 精细的手术操作配合, 术后严密观察和精心护理, 才是保证手术成功的重要条件, 更是促进患者康复的重要措施。因此, 笔者认为, 护理上做好心理护理、术前体位训练、术后引流管的护理及完善健康指导是手术成功的重要保证之一。

参考文献

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微创经皮肾镜术 篇7

关键词：微创经皮肾镜取石术,护理体会

尿路结石对于患者的正常生活以及身体健康都具有一定的破坏性, 目前尿路结石临床治疗中传统开放手术基本由具有可重复进行、结石取净率高、患者康复较快、手术创伤小等优点的微创经皮肾镜取石术治疗方法代替[1]。微创经皮肾镜取石术的手术护理需求也迅速增大, 为了探讨微创经皮肾手术护理有效方法以及要点, 本文选取2012年本院收治的236例接受微创经皮肾镜取石术治疗的患者作为研究对象并对其进行分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年本院收治的236例接受微创经皮肾镜取石术治疗的患者, 其中男141例, 女95例;年龄13~75岁, 平均47.5岁。236例患者中, 输尿管上段结石37例, 多发性结石189例, 肾鹿角结石10例;其中34例尿路感染, 24例伴有肾功能不全, 18例伴有血尿。一期取石成功203例, 二期取石术成功32例, 两次取石术相隔1周左右, 术后对患者留置尿管、双J管以及肾造瘘管, 手术中转为行开放手术患者1例。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

对患者进行椎管内部麻醉, 然后将输尿管导管F5置入, 此时为截石位, 然后变为侧卧位和俯卧位, 选用第10肋间或者11肋间肩胛旁线和腋后线附近与患者结石和肾脏最近的部位为穿刺点, 如果需要可以设置多个通道于第12肋、第10肋下, 为了术野的清楚, 术中采用灌注泵直视下冲洗输尿管镜。然后将结石用气压弹道碎石机进行击碎并且冲出, 此时可以用取石钳取出颗粒较大的碎石。术后留置相应的肾造瘘管。

1.2.2 护理方法

根据患者具体病情和手术操作需要, 对全部患者进行微创经皮肾镜取石术术前护理、术后护理以及术后并发症的护理, 其中术前护理内容主要有术前准备工作、术前患者体位锻炼、患者术前心理护理;术后护理内容主要有手术治疗后护理基本内容、引流管护理;术后并发症的护理主要有术后患者腹膜后血肿护理、感染护理、气胸护理以及出血护理等内容。

2 结果

通过有效护理, 经过一期取石术或者二期取石术, 236例患者取石治疗均取得了良好的治疗效果, 结石取净率达到92.3%;术后出现胸闷者4例, 经过胸腔穿刺治疗后病症去除;术后出现继发性出血58例, 对58例患者进行止血治疗, 2例患者止血选择开放手术, 2例治疗方法为肾动脉栓塞治疗, 输血治疗6例;出现术后发热症状54例, 经过患者管道畅通以及提高患者感染能力治疗后病症全部消失。

3 讨论

3.1 微创经皮肾镜取石术术前护理

3.1.1 术前准备

保证患者术前6 h禁饮, 术前12 h禁食;术前护理人员还要确定患者术前是否服用过抗凝药物, 例如银杏叶、阿司匹林以及华法林等, 确定后通知医生, 保证手术操作过程顺利。患者皮试、备血以及备皮等工作都要在手术前1 d完成[2];术前对患者进行镇静剂肌肉注射, 灌肠清洁操作;检查手术成像系统、取石钳、碎石系统、经皮肾镜等的功能是否正常。微创经皮肾镜取石术治疗之前, 护理人员要协助主治医生进行术前患者常规检查, 尤其是需要双肾CT平扫确定患者结石位置, 熟悉患者肾盏肾盂解剖结构[3], 明确微创经皮肾镜取石术中穿刺路径;术前患者腹部平片、静脉肾盂造影以及B超检查;检查患者心肺肾功能状况;中段尿细菌培养 (出现尿路感染或者发热病症患者需要进行) 等[4]。

3.1.2 体位锻炼

为了让患者达到微创经皮肾镜取石术操作中俯卧位耐受性标准, 术前护理人员要指导患者进行俯卧体位锻炼, 俯卧时间可以由半小时左右逐步延长至2~3 h, 避免患者手术中出现呼吸困难问题。

3.1.3 心理护理

手术前, 护理人员应该向患者详细讲解手术操作具体方法, 并且缓解患者对手术治疗的恐惧、质疑心理, 提高患者治愈信心, 并且让患者了解手术操作可能出现的各种问题, 让其做好心理准备。另外还要对患者家属进行手术操作知识讲解, 提高患者家属治疗配合积极性。

3.2 微创经皮肾镜取石术术后护理

3.2.1 手术治疗基本护理

术后护理人员应该指导患者合理饮食, 术后6 h内患者要禁食, 6 h结束后患者可以饮食流质食物, 进食量要小。如果患者术后第2天没有出现腹胀等症状, 为了防止患者大便不畅, 护理人员要引导患者逐渐进食粗纤维食物[5]。微创经皮肾镜取石术治疗中患者热量丢失多, 术后室内温度应该适度调高一些;术后6 h内患者保持去枕平卧状态。术后要对患者生命体征进行心电监护监测, 直到患者1.5 h左右内各项生命体征均处于平稳状态。术后为了借助患者身体重量向手术穿刺部位加压, 避免出血量过多, 患者术后24~48 h内保持卧床状态[6]。患者肾造瘘引流液体变清后 (48~72 h内) , 护理人员要指导患者下床进行适当的活动。

3.2.2 引流管护理

微创经皮肾镜取石术后引流管护理主要包括双J管护理、留置尿管护理以及肾造瘘管护理三部分。为了避免术后双J管的留置容易引起患者尿液反流至肾盂中[7], 要指导患者保持大便通畅, 必要时可以给予患者解挛药物来缓解患者膀胱痉挛[8]。留置尿管护理中首先要保证患者尿管的固定性, 每天为患者进行2次尿道以及尿管附近10 cm处消毒操作[9], 并且注意患者尿量和尿液是否正常。肾造瘘管护理中也要首先保证瘘管的稳定性, 每日引流袋要在无菌操作下更换1次, 此时要注意肾造瘘管要始终高于引流管水平, 要注意观察肾造瘘管附近状况以及引流液是否正常, 如发现异常, 应该及时做出正确的处理措施[10]。

3.3 微创经皮肾镜取石术术后并发症护理

该手术常见并发症为腹膜后血肿、感染、气胸以及出血。术后要注意观察患者腹部状况, 如果发现有腹膜后血肿病症, 要尽早治疗;术后要保持患者管道通畅, 提高患者抗感染能力;术后密切监测患者血样饱和度, 观察患者呼吸状况, 必要时采取床边X线片检查措施[11]。术后患者普遍出现血尿, 要及时进行止血、抗感染等处理措施, 如果引流液中出现大量红色液体则要通知医生, 监测患者生命体征, 确定是否再手术或者输血[12]。

微创经皮肾镜术 篇8

1资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年1月至2010年6月期间我院进行肾、输尿管超声及气压弹道碎石术的病例55例, 男37例, 女18例, 年龄22～78岁, 平均年龄49岁。其中输尿管结石合并肾结石8例, 双肾结石5例, 单侧肾结石22例, 单侧输尿管上段结石20例。结石直径为1.9～7.0 cm, 平均直径约3.2 cm, 碎石时间最长达3.5 h。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断, 并行CT检查, 明确肾积水情况。其中43例伴有不同程度肾积水, 12例肾积水不明显。所有患者均排除手术禁忌证 (未予纠正的全身出血性疾病和严重的心血管系统疾病, 心肺功能不全者以及严重畸形穿刺困难者, 均列为本手术禁忌证) 。

1.2 手术方法

采取腰硬膜外麻醉后, 患者先取截石位, 膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管并留置导尿管, 于输尿管导管注入生理盐水人工造成肾积水。若输尿管上段结石, 可在输尿管镜直视下将结石推回至肾盂, 以便碎石。后改为俯卧位, 于超声定位下选择第12肋下行肾盏穿刺, 扩张至20 F或24 F, 建立通道, 通过肾镜经通道进入肾集合系统, 找到结石后, 以气压弹道击碎大的结石, 以超声碎石击碎小结石并吸出。术后于输尿管内留置6 F双J管3～4周, 于肾通道留置肾造瘘。

2术前准备

2.1 术前访视

由于结石患者多有开放手术和接受体外碎石效果不好的经历, 必然会担心手术的效果及术后的恢复。所以探视患者对患者进行心理辅导尤为重要。手术前1天进行访视, 除常规查阅病例, 了解患者的身体状况外, 还要向患者介绍手术方式、手术体位、手术安全性及注意事项等, 以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理, 增强对治疗的信心, 以平稳心态配合手术。

2.2 器械物品的准备

调节手术床至适度状态便于术者操作, 检查气压弹道碎石机、灌注泵、电视摄像系统、B超机、冷光源是否处于正常工作状态;备灭菌输尿管镜一套、灭菌经皮肾镜一套、18号肾穿刺针, 10～16 F筋膜扩张器及配套塑料鞘, 斑马导丝1根, 双J管1根, 18 F或20 F肾造瘘管, 取石钳;体位物品、无菌敷料包、脑科专用贴膜、无菌石蜡油、3 000 mL等渗灌洗液。上述器械手术前1 d做好消毒灭菌处理

3术中配合及护理

3.1 手术体位准备

摆置手术体位, 既要有利于医生操作, 又要使患者舒适, 防止并发症。取截石位时, 腘窝部要垫以棉垫保护, 以免损伤腘窝神经和腓总神经。再将体位改为俯卧位, 胸腹部、膝关节、踝部垫软枕, 使其处于功能位, 肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位, 软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折, 胸部放置一气囊枕头, 并双手抱住, 头偏向一侧, 让患者尽量处于舒适放松体位, 严防肢体受压, 避免长时间俯卧位造成患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。俯卧位时体位采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。

3.2 连接各种仪器

依次连接好摄像镜头传输线, 冷光源线, 连接进水、排水管道和吸引器装置。电子摄像系统和B超放在术者能看清显示屏的位置, 一般位于手术床头一侧;麻醉机位于床头另一侧。弹道碎石机和灌注泵位于患侧, 无菌器械台位于床尾。安装好超声弹道碎石装置, 提前开机预热, 进行系统自检, 调置好激发频率等相关参数。护士一定要受过专业培训, 熟知各种设备的使用特点, 能对整个手术过程进行有效的质量管理, 最好固定巡回护土, 便于互相熟悉操作习惯, 默契配合, 缩短手术时间。

3.3 消毒铺单

手术台上应铺设防水的贴膜, 穿刺点确定后, 用5 %碘伏消毒皮肤, 范围以穿刺点为中心半径15 cm以上。除覆盖消毒巾外, 应在手术野贴脑科专用贴膜, 其漏斗下端扎紧, 戳孔并垂于污物桶内, 以利于手术中冲洗液和结石的收集。这样的消毒防水装置可以防止灌流液损伤机器, 防止触电。此外, 可使患者身体避免长时间与灌洗液接触, 以致感到寒冷引起全身寒颤, 影响经皮肾取石的顺利进行。

3.4 脉冲灌洗液

在经皮肾镜手术中, 为保持内窥镜视野的清晰, 需要大量的脉冲灌洗液, 这些脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收, 如果吸收的灌洗液量很大, 则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响。造成水中毒及低钠血症。我们选用加热至接近人体温度 (20～30 ℃) 的静脉用生理盐水作为灌洗液, 以减少机体温度的过度下降, 不致使患者感到发冷, 出现寒颤[3]。随时调节脉冲灌洗液的流量和水压, 流量和压力太小 (流量低于200 mL/min, 压力低于13.5 kPa) , 常会造成肾镜视野不清, 影响器械操作;而流量和压力过大 (流量超过400 mL/min, 压力超过27.0 kPa) , 又会造成结石被灌洗液冲击, 使其位置不易固定, 而不利于取石。

3.5 密切观察患者生命体征及手术进程

经常询问患者有无不良反应, 体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下, 以患者舒适、安全、有利观察为原则。术中穿刺时嘱患者稳住呼吸, 防止因呼吸起伏肾脏位置变动而导致的穿刺失败。MPCNL术中由于应用大量灌洗液, 不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能的损害, 同时也可能手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环, 导致循环超负荷, 组织水肿等病理改变[4], 因此手术中严密监测患者的生命体征, 及时发现病情变化, 并采取有效措施。同时注意尿液和外流灌注液的颜色, 合理使用止血药物, 静脉点滴立止血及止血敏药物, 术后常规放置16F纯硅经皮肾造瘘管, 可引流肾内残留积液积血, 还可以压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度的肉眼血尿, 一般会在术后2～3 d内逐渐转清。

4术后护理

术后关掉各种仪器设备, 将各种连接导线擦拭干净并常规消毒, 器械清洗前一定要打开关节螺丝, 术后器械管理应做到专人专管、定位放置, 提高器械的使用寿命。

5讨论

5.1 手术注意事项

经皮肾镜手术配合是一项新技术, 因此物品齐全、完好及摆放有序是手术成功的必要条件。要配合好手术就要熟悉手术步骤, 熟记技术参数、注意事项, 根据医生要求及时调整。术前详细检查各种仪器的性能及完好性, 并合理分配空间, 有利于操作者手术过程操作便捷顺利, 缩短手术时间。而且, 手术所需仪器较多, 应初步掌握并处理一些简单的小故障, 也是保证手术顺利进行的一个必要条件[2]。

5.2 注意冲洗液温度、流速和流量

冲洗液的温度过低会使患者体温下降, 引起寒战。温度过高会使血管扩张, 出现视野不清, 损伤组织, 水温一般控制在20～30 ℃。虽然经皮肾镜碎石术创伤小、出血少, 但由于肾皮质血管丰富, 取石过程也容易出血。随时观察术中出血情况, 及时提醒术者采取相应的措施。

5.3 预防低钠血症

术中使用大量灌注液, 手术时间过长, 可使水吸收过多, 要预防稀释性低钠血症的发生, 特别对老年心肾功能不全的患者应更加注意, 当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要立刻通知医生, 作出相应的处理[5]。

5.4 观察各项生命体征

有时手术时间相对较长, 患者长时间俯卧位挤压胸部, 会感觉不适, 应注意观察患者的呼吸, 监测血氧和心率、血压变化, 保证手术的顺利进行[6]。

参考文献

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微创经皮肾镜术 篇9

【摘要】 目的：比较微创经皮肾镜穿刺取石术（MPCNL）与经尿道输尿管镜碎石术（URL）对输尿管上段嵌顿性结石的治疗效果。方法：我院2012年1月至2014年6月共对148例输尿管单侧嵌钝性结石患者实施手术治疗，80例行微创经皮肾镜穿刺取石术（PCNL组），68例行经尿道输尿管镜碎石术（URL组），对比两组的临床疗效。结果：两组的手术时间、术中出血量、术后发热率对比，差异不具有统计学意义（P>0.05），但MPCNL组术后3d、术后1月的结石清除率（96.25%，100%）均高于URL组（29.4%，86.8%），差异均具统计学意义（P<0.05）。结论：MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

【关键词】微创经皮肾镜穿刺取石术；经尿道输尿管镜碎石术；输尿管嵌钝性结石

【中图分类号】R722.12 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2015）03-0095-01

由于输尿管上段空间结构特殊，结石易发生滞留，其上段迂回、狭窄的位置结石可能出现嵌顿或包裹，即输尿管上段嵌顿性结石。由于输尿管位置的特殊性，体位冲击波碎石、后腹腔镜输尿管上段取石等方法均有所限制，目前临床应用较多的是微创经皮肾镜取石术（minimally invasive pre cutane-ous nephrolithotomy，MPCNL）和经输尿管镜取石术（transurethral ureteroscopic lithotripsy，URL）。特别是MPCNL具有清除率高、并发症少等优点。本研究对2012年1月至2014年6月我院行MPCNL的80例与行URL的68例输尿管上段嵌顿性结石患者进行回顾性分析，对比两种手术方法的疗效，报道如下：

1资料和方法

1.1一般资料

选择我院2012年1月至2014年6月收治的148例输尿管上段嵌顿性结石患者，腹部平片显示结石位置在L4以上，均经B超确诊。排除结石长径<2cm者。按手术方式分为MPCNL组和URL组。MPCNL组80例，男48例，女32例，年龄25～56（平均37.8±10.1）岁。结石长径0.9～2.0（平均1.52±0.31）cm；URL组68例，男41例，女27例，年龄24～58（平均39.1±12.4）岁。结石长径1.0～2.0（平均1.56±0.37）cm；两组患者性别、年龄、结石大小对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法

1.2.1 MPCNL组

麻醉方式为连续硬膜外麻醉，取膀胱截石位，经由患侧尿道逆向安置输尿管导管4F，固定导尿管。改俯卧，适当垫高腰部，从患侧11或12肋下肩胛下角线处进针，B超引导下穿刺肾中盏，待尿液从穿刺针流出后，植入斑马导丝。使用肾筋膜扩张器沿导丝扩张皮肾通道，8F增至16F，递增幅度2F每次。留置薄壁鞘作为工作通道，向内插入输尿管镜，寻找结石位置，插入钬激光光纤粉碎结石，灌注冲洗排出。然后在患侧放置双J管，1个月后拔除。术后常规留置16F造瘘管3～5d。

1.2.2 URL组

麻醉方式同样为连续硬膜外麻醉，截石位，患侧尿道插入输尿管镜至结石下方，以钬激光粉碎结石。

1.3评价指标

对比两组手术时间，术中出血量，术后3d及1个月的结石清除率，术后发热情况。结石清除复查以X线片无结石影为依据，发热指体温高于38.5℃者。

1.4统计学方法

使用SPSS 15.0软件进行统计学分析。采用t检验对比计数指标，χ2检验对比计量指标，以P<0.05认为差异有统计学意义。

2结果

手术时间：MPCNL组平均手术时间（46.37±12.09）min，URL组（45.81±16.33）min，两组差异无统计学意义（P>0.05）。

术中出血量：MPCNL组术中平均出血量（8.83±4.15）mL，URL组（7.93±2.76）mL，两组差异也无统计学意义（P>0.05）。

术后3d结石清除率：术后3d复查结果显示，MPCNL组的清除率达96.25%（77/80），而URL组的清除率仅为29.4%（20/68），两组差异明显（P<0.01）.

术后1个月结石清除率：术后1个，MPCNL组的清除率已达100%，URL组的清除率达到86.8%（59/68），两组差异有统计学意义（P<0.05）.

术后发热率：MPCNL组2例患者术后有发热迹象（2.5%），URL组1例出现发热（1.5%），差异无统计学意义（P>0.05）。

3讨论

输尿管嵌顿性结石是指输尿管结石被水肿的输尿管黏膜或息肉包裹而难以移动者，临床上，输尿管上段嵌顿性结石患者常并发输尿管梗阻、肾积水、肾积脓等症，结石刺激、机体排异反应及感染均可能导致输尿管壁炎性息肉。其治疗方法主要有开放手术、体外冲击波碎 石（ESWL）、经尿道输尿管镜碎石术（URL）以及微创经皮肾穿刺取石术（MPCNL）。开放性手术是以往治疗的首选方法，但其创伤大，并发症多，随着微创技术的发展，MPCNL和URL成为目前的主要手段。

本組研究表明，相比于URL，MPCNL在手术时间、术中出血量方面并不占优（P>0.05），但在结石清楚率方面，MPCNL具有巨大优势。

MPCNL组术后3d、术后1月的清除率分别高达96.25%和100%，而URL组的清除率仅为29.4%与86.8%，差异显著（P<0.05）。主要原因可能是：由于输尿管狭窄迂回，URL手术时视野不佳，碎石时可能导致结石移位或回流。而MPCNL从皮肾通道上方碎石，仅需将其扩张至18F，对机体创伤小，安全性好。同时，输尿管镜使得可在直视下取石，结石难以移位，且冲水后碎石迅速排入膀胱，清除率高。

综上，MPCNL与URL相比，结石清除率更高，手术安全有效，可作为输尿管上段嵌顿性结石的首选治疗方法。

参考文献

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微创经皮肾镜术 篇10

1 材料与方法

1.1 临床资料

本组32例,年龄18岁~65岁,平均年龄42岁,男21例,女11例。临床表现均有腰痛病史,其中少尿16例,少尿时间2 d~8 d,24 h尿量100~300 ml;无尿5例,无尿时间1 d~3 d,24 h尿量少于100 ml;体查肾区均有叩痛;常规检查包括:血、尿常规、生化,中段尿培养加药敏试验,B超、KUB或CT等检查;均有明显的肾梗阻性积液表现;肾功能都有损害,血尿素氮(BUN)18~61 mmol/L,血肌酐(Cr)365~1 750μmol/L,二氧化碳结合力(CO2CP)<22 mmol/L。血钾>5 mmol/L的3例。肾、肾盂结石21例,肾盂输尿管结石(结石距肾门5 cm以内)11例,结石直径1.8 cm~4.6 cm。其中铸型结石4例,多发肾结石5例,单发结石(>20 mm)23例。先天性孤立肾5例,因不同病因行一侧肾切除23例,不明原因的一侧肾萎缩4例。合并糖尿病5例,合并肾积脓6例,4例有1次以上的孤立肾开放取石的病史。

1.2 手术方法

1.2.1 Ⅰ期行MPCNL术

23例患者先在硬膜外麻醉或插管全麻下逆行插入5F输尿管导管,然后俯卧位,肾区腹部下垫一小枕使腰背成一平面,在B超或C形臂X线的定位引导下,以第12肋下、11肋间隙或10肋间隙与腋后线到肩胛旁线之间的区域为穿刺点,用18号肾穿刺针穿刺所需的肾盏,一般以肾中盏最多,上盏及下盏次之。穿刺成功后,导入0.035英寸斑马导丝,以筋膜扩张器从F8开始,以F2递增,扩张至F14或F16,推入F14或F16 Peel-Away塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。以F9.8输尿管硬镜通过通道进入肾集合系统,在高压灌注泵的冲洗下,使手术视野清楚,以气压弹道碎石机击碎结石,利用灌注泵的水压冲洗出结石与鳄鱼嘴钳取出结石。术后常规留置F5~6双J管及F16或F14肾造瘘管。

1.2.2 Ⅰ期肾穿刺造瘘后,Ⅱ期行MPCNL术

9例患者在B超引导下予行肾穿刺造瘘术,引流尿液,窦道形成,7 d~10 d后再行Ⅱ期微创经皮肾镜下气压弹道碎石、取石术,术后常规留置F5~6双J管及F16或F14肾造瘘管。

1.2.3 经皮肾取石通道的建立

采用单通道或多通道取石,其中28例采用单通道取石,4例采用双通道取石。

2 结果

9例患者因肾功能很差[血肌酐(Cr)600μmol/L以上]、全身情况较差、合并尿路感染(脓肾)或糖尿病等,故先行穿刺造瘘术,待控制感染、控制血糖、肾功能改善7 d~10 d后再行Ⅱ期经皮肾镜取石术;其余23例患者均行Ⅰ期取石。手术时间50~120 min,平均70 min。术后24 h尿量为3 000~6 500 ml,平均3 550 ml,持续3 d~7 d。术后10 d~15 d肾功能基本恢复正常或明显好转。所有病例均于术后1个月~1.5个月拔除双J管,随访3个月~12个月,定期复查肾功能,术后有9例肾功能恢复至正常水平(Cr<100μmol/L),19例肾功能恢复接近正常(术后Cr 150~300μmol/L左右),4例肾功能明显好转(Cr300~650μmol/L左右,需定期血透治疗)。结石清除26例(81.25%)。结石残留6例(18.75%),拔除双J管后随访,有2例残留结石移行至输尿管上段(结石距肾门大于6 cm以上)给予体外冲击波碎石术(ESWL)治疗,结石顺利排出;另有1例残留结石下移至输尿管下段,在输尿管镜下行气压弹道碎石,将结石取出。1例孤立肾肾结石合并尿路感染,行Ⅰ期取石,术后出现中毒性休克。其余患者未出现严重的并发症。

3讨论

孤立肾一般指先天性孤立肾、对侧肾切除留存肾和移植肾等。孤立肾担负着调节机体水、电解质及酸碱平衡、维持机体内环境相对稳定等功能,一旦该肾梗阻,往往易导致急性肾衰。孤立肾梗阻由于起病急,肾功能损害进展快,可并发明显的全身症状,如血压增高、高钾血症等,急性梗阻的患肾功能80%以上是可逆的,若不能及时处理或处理不当,可导致慢性肾功能不全甚至危及生命。而结石又是引起尿路梗阻和感染,进而导致肾功能不可逆受损的重要原因。

孤立肾肾结石治疗原则是尽早解除梗阻,最大限度地保护肾功能,同时有效防治感染等并发症,促进机体恢复。治疗方法主要有传统开放手术、体外冲击波碎石术(ESWL)和经皮肾镜取石(PCNL)等。传统开放手术可能导致肾功能永久丧失而风险极高;ESWL治疗相对简单,但存在排碎石过程中易形成石街而引起尿路梗阻以及反复多次冲击可导致肾累积性损伤等并发症而导致急性肾功能衰竭,对孤立肾合并结石尤为明显[1]。传统的PCNL的经皮肾通道需扩张至F30~F36,通道过大,使过多的肾单位丢失,术中容易出血,结石残留率高,是一个争论的焦点。上世纪90年代末开始,MPCNL逐渐推广,经皮肾穿刺取石术又得到新的发展。MPCNL使用的通道为F14~F16,而不是传统PCNL的F24~36,具有创伤与并发症少等优点[2]。Lahme等[3]报道利用微创经皮肾镜取石术治疗19例肾结石患者,取得了良好的疗效。本组自2003年开始利用微创经皮肾镜取石技术,采用经皮肾单通道或双通道,扩张至F14~F16,在小口径的输尿管硬镜(F9.8)下行气压弹道碎石、取石,术后肾功能基本恢复正常或明显好转,疗效满意,与报道相似。

总结本组MPCNL处理孤立肾肾结石的经验和教训,应注意下列问题:

(1)穿刺点选择:它是MPCNL取结石的关键。穿刺点的选择一般定位于肾中盏,便于经皮肾镜进入输尿管内取石,同时便于进入上盏及下盏,将各肾盏内的结石尽量取出,从而减少了结石的残留。体表位置通常定位于腋后线与第11肋间交叉点,在理论上更接近从肾背侧的Blodl线穿刺进入肾盂,从而减少肾脏出血[4]。

(2)工作通道的建立:正确建立经皮肾通道是能够达到理想治疗效果的关键步骤,合适的工作通道,不仅有利于孤立肾结石的处理,而且可以减少孤立肾肾单位的丢失,保护肾功能。有报道认为肾穿刺通道,特别是多通道,会造成大量肾皮质的丧失。而Clayman等[5]在1987年做了有关的动物实验,发现F36的肾穿刺通道使肾皮质的丧失只占全部肾皮质的0.15%。本组对双通道行MPCNL的4例患者进行术后随访,发现其术后的ECT及肾CT与术前对比均无明显加重损害。尽管如此,笔者在处理孤立肾肾结石时,还是主张尽量应用单通道取石,减少肾单位的丢失,减少术中出血的几率。

(3)手术时机的选择:至于是Ⅰ期还是Ⅱ期取石,笔者对肾功能稍差[血肌酐(Cr)600μmol/L以下]、全身情况尚可、无尿路感染等合并症的患者行Ⅰ期取石。对肾功能很差[血肌酐(Cr)600μmol/L以上]、全身情况较差、合并尿路感染或糖尿病的患者,先行经皮肾穿刺造瘘术,同时应用抗生素,控制感染、控制血糖,7 d~10 d待肾功能改善后再行Ⅱ期取石。如果勉强进行Ⅰ期取石,脓肾的患者术中容易出血,为了使手术视野清楚,必要时加大灌注泵的水压与流量,容易引起肾实质的反流,造成菌血症或中毒性休克。本组1例孤立肾患者为铸型结石合并尿路感染,行Ⅰ期取石,出血较多,手术时间较长,术后出现中毒性休克。

(4)穿刺引导的方式:一般采用C形臂X线与B超定位,可以根据术者习惯与医院条件选择。本组采用B超定位,效果满意,B超定位具有准确率高,操作简便,无放射辐射之患,同时能检查周围脏器等优点。

(5)结石残留的处理问题:对于术后结石残留是否需要进行体外冲击波碎石术,目前仍有争论。本组术后肾内结石残留的6例患者,因考虑ESWL可能对肾有一定的影响,故未做进一步处理。随访中,有2例结石移行至输尿管上段给予ESWL治疗,结石顺利排出;另有1例残留结石下移至输尿管下段,在输尿管镜下行气压弹道碎石,将结石取出。

(6)其他:术前尽量控制合并症,术中尽量减少结石的残留,缩短手术时间。术后加强抗感染治疗,纠正水、电解质紊乱,防止并发症的发生。

MPCNL是一种微创治疗方法,手术过程中出血少,结石清除率高,对肾脏功能影响很小[6],大部分肾脏功能损伤较重的患者术后肾功能有明显好转,极少数患者会有少许下降[7]。MPCNL具有疗效肯定、安全、实用、损伤小、并发症少等优点,特别对于开放取石术后残留及复发结石和并发梗阻性肾功能不全者明显优于其他方法[8],在处理肾结石并发梗阻性肾衰中,可作为首选治疗方法。因此,在有条件的医院应作为孤立肾肾结石并发梗阻性肾衰的首选治疗。

参考文献

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