微创经皮肾镜碎石

微创经皮肾镜碎石（共11篇）

微创经皮肾镜碎石 篇1

微创经皮肾镜取石术是近年来临床治疗肾结石最常采用的一项手术操作, 具有微创、促进患者快速恢复、提高取石成功率等优势[1]。并且临床普遍认为, 行微创经皮肾镜碎石术治疗的同时, 术前、术中及术后给予患者必要的手术护理, 能够进一步提高临床疗效。为此, 本研究拟结合我院2012年5-12月收治的72例患者行微创经皮肾镜碎石术治疗的临床资料, 进行回顾性分析, 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全组72例患者中男52例, 女20例, 年龄14~75岁, 平均年龄为 (43.61±3.51) 岁。其中31例多发性肾结石、12例单发肾结石、29例输尿管上段结石。患者均有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

全组患者均采用硬膜外麻醉, 取截石位, 于患侧行逆行输尿管插管;再指导患者取平俯卧位, 术中定位方式借助C臂机X线或超声进行, 对于部分肾积水显著者, 术中可不予以定位, 可直接在第11、12肋间向上、中盏穿刺, 以便输尿管镜能够准确抵达UPJ。在18号肾穿刺针准确穿刺后, 将斑马导丝置入, 并将筋膜扩张器由原来的F8向F14 (或F16) 扩张, 同时将塑料薄鞘向内部推进, 建立起经皮肾镜碎石通道。由此可将F 8及F 9置入肾集合系统当中, 在明确结石位置后, 将体积较大的结石击碎, 使其能够经塑料薄鞘导出, 再配合以高压灌注冲洗以及钳夹结石方式取净, 术后常规留置导管, 其中PVC肾造瘘管留置4 d左右, 双J管留置21~28 d;术后2 d内为全组患者进行腹平片复查。

1.3 手术护理

1.3.1 术前护理

1.3.1. 1 心理护理

微创经皮肾镜碎石术作为一种全新的手术技术, 患者可能未全面了解其手术方法, 难免出现恐惧、焦虑心理[2]。医护人员需要给予患者必要的心理疏导, 缓解或消除患者的不良情绪, 提高其治疗依从性及治愈的信心。

1.3.1. 2 体位训练指导

在手术过程中, 患者需要采取截石位、平俯卧位。医护人员在访视期间需要对患者进行体位训练, 尤其是俯卧位。

1.3.1. 3 器械用物准备

经皮肾穿刺包及敷料、C臂X线或超声机、电视摄像系统、8~16 F筋膜扩张器、18号肾穿刺针、导丝、取石钳、灌注泵、脉冲100 W钬激光机, 膀胱镜及输尿管镜, 以及4~7 F输尿管导管、顶管, 5 F和7 F双J管, 14 F和16 F肾造痿管等。

1.3.1. 4 常规手术用物准备

11号刀片, 脑外科专用的3 L漏斗集液袋, 4号丝线和持针器, 以及76%造影剂、50 m L一次性针筒、3000 m L生理盐水, Y型灌注管和体位架等。

1.3.2 术中护理

具体包括: (1) 在术者实施膀胱镜下输尿管逆行插管的过程中, 医护人员需要予以协助; (2) 对铺巾进行常规消毒, 同时在术野处置1块手术巾, 保持长带下端与污物桶垂直, 以便术中收集冲洗液及结石。在患者患侧的腰部以上位置, 安置已套有机套的C臂X线机, 并于术者左、右前方安置钬激光机及灌注泵, 准备用于定位的26%造影剂以及用于扩展通道的11号刀片; (3) 将摄像头、Y型灌注管等进行连接, 按照术者要求, 对摄像系统的明亮度进行调整, 将灌注泵每分钟的流量大小设定在1.5 L左右, 将其压力设定在100 cm H2O左右;同时, 钬激光的参数可设定在0.5~0.8 J及8~10 Hz之间, 方便将最大直径<2 mm的结石排净, 另外, 还应定时对灌注液进行更换, 将灌注液温度调整到与室内环境相类似, 保持在24℃~26℃。 (4) 术中密切观察患者生命体征变化, 并协助医师摆好病人的手术体位和麻醉体位。

1.3.3 术后护理

1.3.3. 1 术后器械清洗与保管

术后对所有器械进行清洗, 清洗时需要将其关节、螺丝等打开, 以便彻底洗净, 必要时可选用适酶洗涤剂进行清洗;对于管腔较为细长的器械, 可通过压缩空气将其吹干, 再通过水溶性润滑剂将其铰链、关节等加以润滑, 以确保备用良好。

1.3.3. 2 术后导管及并发症护理

密切关注患者肾造瘘管是否出现局部反应, 避免出现导管脱落、移位等情况。同时为了保持肾造瘘管通畅, 可以采取适量的生理盐水低压反复冲洗造瘘管, 并指导患者采取科学翻身方法, 4 d后拔除肾造瘘管, 6 d后拔除导尿管[3]。

1.3.3. 3 健康指导

在患者住院期间, 根据结石成分[4], 给予其健康教育指导, 包括饮食、运动、生活等方面。当患者转回普通病房时, 护理人员向患者和家属交待转出院后的有关注意事项, 定时随访。在出院后保持良好的心态, 采取科学的饮食方法, 进食易消化、清淡的食物, 防止出现便秘情况。

2 结果

72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。手术时间在50~150min之间, 平均时间为 (85.61±5.51) min, 术中失血量约为 (103.02±10.83) m L, 无严重并发症。手术下床活动时间为 (4.21±1.34) d, 平均住院天数为 (7.42±2.34) d。

3 讨论

在肾结石临床治疗中采取经皮肾镜碎石取石术治疗, 由于其具有微创、术中出血少、术后恢复快, 以及结石碎石、取石率高、并发症少等典型特征, 使得该手术方式为大多数患者所接受。在本组研究中, 72例患者均行微创经皮肾镜碎石术治疗, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例。提示微创经皮肾镜碎石术可用于泌尿科复杂肾结石与输尿管上段结石患者的有效治疗。同时, 在给予患者微创经皮神经碎石术治疗的同时, 根据患者生命体征变化, 开展术前、术中、术后护理等措施, 能够确保患者的内环境在术中保持平衡, 从而有效提高手术效果, 降低术后并发症的发生率, 促进康复[5]。术中加强患者的心理护理, 维护良好的医患关系, 并采取正确的定位, 指导患者采取合适的体位, 加强对术后引流管的护理, 不断完善健康指导, 提高了手术的成功率与患者在手术中的配合程度。本研究中, 72例微创经皮肾镜碎石术患者, Ⅰ期取净结石65例, 1周后Ⅱ期手术取净结石7例, 无严重并发症。合理缩短患者平均手术时间、术中失血量、手术下床活动时间、平均住院天数等。总之, 给予微创经皮肾镜碎石术患者优质的全程护理, 有利于降低并发症的发生率, 提高患者生命质量, 值得临床推广。

参考文献

[1]彭玉贤.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].护士进修杂志, 2010, 4 (8) :367-368.

[2]吴桂芬, 齐飞, 周学颖.微创经皮肾镜碎石术的手术护理[J].吉林医学, 2010, 6 (12) :447-448.

[3]王爱爱, 王静.微创经皮肾镜碎石术的手术配合及护理[J].包头医学院学报, 2011, 3 (12) :102-104.

[4]崔仙美, 王莲芬, 潘树琼.微创经皮肾镜碎石术围术期的护理体会[J].现代医药卫生, 2012, 18 (1) :2838-2839.

[5]傅萍, 曾淑萍.68例微创经皮肾镜碎石术患者的护理体会[J].求医问药 (下半月刊) , 2010, 12 (14) :49-50.

微创经皮肾镜碎石 篇2

来源：中国论文下载中心 [ 10-10-29 09:56:00 ] 编辑：studa20 作者：彭文成,刘玉平,张如平

【摘要】 目的 探讨经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的手术配合和护理要点。方法 回顾性分析56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合过程，总结术中配合技巧以及护理体会。结果 56例手术顺利，Ⅰ期结石清除率为94.2%。术中无意外事故及并发症发生。结论 术中有效的护理配合是保证手术顺利进行的关键之一。

【关键词】 肾结石;经皮肾镜;超声碎石取石术;手术配合;体会

气压弹道联合超声碎石清石系统结合经皮肾镜是治疗肾结石的一项微创新技术，该项手术具有损伤小、恢复快、术后并发症少、碎石效力强的优点。2009年11月—2010年5月我院采用经皮肾镜超声气压弹道碎石清石术治疗肾结石患者共56例，疗效满意，现将手术护理配合技巧总结如下。

资料和方法

1.1 一般资料 本组患者共56例，男32例，女24例，年龄35～77岁，单侧肾结石39例，双侧肾结石17例。术前常规行B超泌尿系X线片(IVP+KUB)检查，复杂性结石行螺旋CT三维重建。41例患者肾结石直径大于2.5 cm，26例伴有不同程度的肾积水。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 全麻后将患者安置为膀胱截石位，协助术者逆行插入F5或F6型输尿管导管至患侧肾盂，并将其固定在尿管上防止导管术中脱落，导管尾端接生理盐水持续滴注造成人工肾盂积水。

1.2.2 建立皮肾通道 患者改俯卧位，腹部垫高，在第12肋下或第11肋间，腋后线与肩胛线之间，用18G穿刺针在B超实时监视下穿刺进入目标肾盏，有落空感或有尿液流出证实穿刺成功。然后引入软头导丝，退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器从F8～F16依次扩张，建立16F微造瘘通道，在微造瘘通道上用套叠式金属扩张器进一步扩张，扩张至21F后推入24F镜鞘，使用24F标准通道肾镜进行碎石清石。

1.2.3 碎石方法 采用标准经皮肾镜，在灌注泵的冲洗下，保持术野清晰，寻找结石，根据术中情况灵活应用碎石系统。①一般先用气压弹道碎石将大结石击碎成若干0.5～1.0 cm小结石，再改用超声碎石将小结石进一步粉碎并吸出到收集器中。②直径小于1 cm的结石可直接用超声探针边粉碎边吸出体外。③如遇盏颈口狭窄的肾盏结石，无需肾镜进入，只将碎石探针伸到盏内进行碎石清石即可。如肾盏腔很大，应行盏颈扩张或切开，使引流通畅。④穿刺后如遇肾内积脓，可采用超声吸附装置清除脓液或脓栓，在无压或低压冲洗下粉碎并清除结石，以减少细菌逆流进入血液。⑤在术中还应注意调节液体灌注的速度，始终保持液体灌注量与吸附间的压力平衡。检查各盏有无结石残留，术毕放置肾造瘘管及F6DJ管行内支架引流[1]。

结 果

所有患者通过Ⅰ期和Ⅱ期碎石，均成功取净结石，术后1周复查无结石残留，Ⅰ期结石清除率为94.2%。手术时间0.5～1.8 h，出血量60～350 ml，肾造瘘管留置时间3～6天。无一例患者因术中器械原因或配合不到位而延长手术时间以及出现严重并发症，术后患者均恢复良好，住院时间6～13天。

讨 论

经皮肾镜超声气压弹道碎石取石术因具有安全及患者创伤小、痛苦轻、住院时间短、术后康复快、高危患者能耐受等优点，成为治疗肾结石的常用术式。但此项手术操作较为复杂，对手术护士的要求也较高，术中器械护士和巡回护士的密切配合是手术成功的关键之一[2]。

3.1 护理配合

3.1.1 心理护理 由于该手术是一项新技术，患者对此缺乏了解。巡回护士术前1天应访视患者，主动介绍手术的相关步骤及注意事项，同时让患者了解手术的先进性和安全性，使其增强信心，从而以良好的心态接受手术。

3.1.2 体位训练 患者在手术过程中因分别要采取截石位和俯卧位，特别是俯卧位，术后可能因固定体位时间过长出现关节肢体不适。所以在术前必须向患者说明采取该体位的必要性，同时指导患者术前练习，尽可能延长手术耐受时间，减少术后不适。

3.1.3 设备的设置 专科器械准备：输尿管硬镜、肾镜、膀胱镜、鳄鱼嘴取石钳、冷光源、摄像系统、微电脑灌注冲洗泵。B超机(C型臂X线机)、斑马导丝、软头导丝。18号肾穿刺针，F8～F16筋膜扩张器及配套剥皮鞘。F4～F7输尿管导管和推管，F16肾造瘘管(或F20 T形管替代)，超声碎石机，气压弹道碎石机。超声探针、弹道探针、套叠式金属扩张器。

将气压弹道与超声两种能源的碎石探针以及负压吸附系统结合在一起，常用直径3.3 mm超声碎石探针和1.0 mm弹道碎石探针组合，负压吸引泵工作压力-0.2～-0.4 bar，两种碎石能源也可以单独使用。应用中一般将气压弹道能量设为80%～100%,频率设为8～12 Hz,超声能量设置为40%～80%，B空比(单位时间内脉冲输出时间所占比例)设为50%～70%。

常用药物准备：如止血芳酸、地塞米松、亚甲蓝等。

3.1.4 术中护理配合 消毒铺巾后，护士应将各仪器摆放到位，调试成功后连接各种导管。巡回护士应根据患者结石情况与医生的要求将压力冲洗泵压力调至合适大小，随时调节超声机能量和气压弹道碎石机能量，同时保证负压吸引和灌洗液通畅。应注意随时向灌注泵内加入生理盐水避免灌注管走空，并保持操作视野清晰。严格执行无菌技术，术中严密观察各项生命体征，如有异常随时报告术者和麻醉医师。

3.1.5 术后回访 手术结束和护送途中，应妥善保护肾造瘘管，防止在过床和搬运时脱出，与病房护士做好各项交班。同时指导患者及家属经常观察肾造瘘管及留置尿管内引流液的色、质、量，有无胸疼、腹痛、腹胀等症状，如有异常应及时与病房护士、医生联系。指导患者术后卧床休息1天，无明显出血即可下床活动，若有出血则应延长卧床时间，但可适当床上活动，预防下肢静脉血栓形成。

3.2 护理体会 泌尿外科腔镜属精密仪器，仪器设备处于最佳状态是保障手术顺利进行的重要前提，因此配合手术的护士不但应有常规手术经验，且必须熟练掌握该类手术的设备及器械，以及如何消毒保养和正确的使用方法，充分了解手术过程，做到心中有数，以及有计划、有步骤地完成手术的配合工作[3]。

3.2.1 充分的术前准备是手术顺利完成的保证 术前1天巡回护士准备手术器械消毒时，应再次检查手术所用的器械和物品是否齐全，机器是否处于良好备用状态。选择能系统了解该手术的要求和操作程序，熟练掌握手术器械性能、使用原理及操作方法和具有一定故障排除能力的专科护士。

3.2.2 术中灌洗液的冲洗是保证手术视野清晰的必要条件 应注意灌洗液的温度，一般控制在接近人体正常体温为宜。术中应减少冷光源、气压弹道碎石机、超声碎石机等所有仪器无效工作时间，开机时能量均遵循从小到大原则，结束时调至最小再关电源。术中要注意镜面的保护，防止锐器碰伤镜面。由于肾镜器械比较长，手术过程中，手术护士应随时提醒术者，避免头部或其他任何未消毒的部分与肾镜器械接触，以免污染。同时备好开放手术的器械和用物，便于随时进行开放手术的配合。

3.2.3 术后器械的清洗和保养 ①器械清洗前一定要打开各关节和螺丝，将所有可拆卸部件全部拆开清洗。②术中所用仪器应实行专人管理，最好放在防尘、防潮、通风的橱柜，以提高仪器的使用寿命。③光纤不能折叠，术后将其环形盘放，环形直径大于15 cm。肾镜禁超声清洗、禁烘干处置。

总结我院56例经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石术中的护理配合，深刻体会到术前充分准备，术中积极配合，术后注意特殊仪器的消毒和保养是手术成功的关键。腔镜技术是一种互相配合的技术,手术过程中分工细化，符合护理专业性的理念[4]。【参考文献】

[1] 陈明,徐丹枫,崔心刚,等.B超引导下经皮穿刺肾镜碎石术的临床应用[J].山东医药,2010,50(10):78-79.[2] 唐媛,冯湛华,彭玲.B超引导经皮肾镜取石术围手术期的观察与护理[J].护理实践与研究,2009,6(6):108-110.[3] 陈雪莉.经皮肾镜气压弹道及超声碎石术35例护理配合[J].齐鲁护理杂志,2009,15(8):68-69.[4] 徐建芳.腹腔镜手术的手术室护理配合体会[J].腹腔镜外科杂志,2010,15(3):195，198.经皮肾镜治疗上尿路结石的术中配合及护理

来源：中国论文下载中心 [ 11-04-12 09:31:00 ] 作者：杨春芳，李微 编辑：studa20

【关键词】 尿路结石；肾镜治疗；护理

传统的肾切开取石术，手术创伤大，对肾脏的损伤重，病人恢复时间较长。经皮肾镜取石（碎石）术对病人损伤小，痛苦轻，康复快，能在短期内恢复正常的工作和生活。是泌尿外科治疗肾、输尿管结石的又一重大进展。我院于2008年1月开展经皮肾镜手术，至2009年1月共有62名肾结石患者进行了此项手术治疗，效果良好，现将手术中的护理配合总结如下。

资料与方法

1.1 一般资料

本组62例均为肾结石患者，男44例，女18例，年龄31～52岁，平均43岁，结石最大4.0cm×5.3cm,最小1.0cm×1.0cm,平均3.5cm×4.0cm。

1.2 特殊用物

C-臂X线机、输尿管镜、气压弹道碎石机、液压灌注泵、斑马导丝、5F输尿管导管、输尿管取石钳、筋膜扩张器1套、18号经皮穿刺针、76%泛影葡胺造影剂等。

1.3 手术方法

术前准备按肾脏手术。麻醉可根据情况采用全麻或硬膜外麻醉。先取膀胱截石位，局麻下经尿道做患侧输尿管插管，将5F输尿管导管插入患侧输尿管膀胱开口至输尿管上段或肾盂；再插入16F双腔气囊尿管并与留置输尿管一起固定，尿管接引流袋，用双层无菌纱布包裹输尿管导管。更换体位为俯卧位，腰部皮肤常规消毒铺巾及贴3M脑科皮肤保护膜，在C-臂X线机透视下行经皮肾穿，穿刺针刺入肾脏后取出针芯，见液体流出显示穿刺成功；从穿刺针鞘插入斑马导丝，使之进入输尿管上段或盘曲在肾盂内。切开穿刺点皮肤、皮下及肌肉，退出穿刺针鞘，用筋膜扩张器套在斑马导丝上，扩张穿刺道，由8F管逐级扩张至16F，留置peel-away外鞘工作通道，输尿管镜通过peel-away鞘进入肾内观察，寻找结石及导丝位置。从输尿管镜工作通道插入气压弹道碎石杆，将结石击碎。结石被击碎后，退出气压弹道碎石杆，插入取石钳，钳夹取尽肾内结石。将双J管套在导丝外，插入输尿管内做支架引流，退出导丝、输尿管镜；从peel-away外鞘将肾造口引流管插入肾盂，退出外鞘，在肾造口管旁皮肤缝合2针，固定肾造口管连接引流袋，消毒皮肤、覆盖切口。术中配合要点

2.1 巡回护士的配合

2.1.1 协助医生摆放病人体位为膀胱截石位，常规消毒铺巾，经尿道行患侧输尿管插管，同时留置16F双腔气囊尿管与输尿管导管一起固定，尿管接引流袋，用双层无菌纱布包裹输尿管导管。

2.1.2 更换手术体位为俯卧位，患侧垫高，双肘、髂骨、膝关节处垫软枕，面部垫头圈，防止压伤。总之，巡回护士要注意掌握体位摆放的总体原则：患者舒适、安全、无并发症；充分显露手术野、便于医生操作；固定牢靠、不易移动；不影响呼吸循环功能［1］。

2.1.3 配合医生连接好电视摄像转换器、冷光源、气压弹道碎石机及腔内灌注泵于无菌操作台上，接通各仪器电源，并打开电源开关，根据手术需要调节好灌注泵流量及压力；根据结石大小和硬度情况，选择碎石的功率和频率（每秒探针撞击石头的次数）。

2.1.4 术中密切观察患者病情变化，及时添加灌注盐水（0.9%生理盐水）。如室温过低，采用加温冲洗液，以防止患者体温快速下降出现并发症［2］。手术结束，协助医生覆盖敷料包扎伤口。

2.1.5 术中仪器的摆放

此手术使用仪器较多，摆放时要避免杂乱无章，影响手术操作。建议摆放时将X光机及电视监视系统摆放在术者对侧，便于术者观看；气压弹道碎石机及腔内灌注泵置于术者同侧右上方，便于管道的连接与操作。2.2 洗手护士的配合

经皮肾镜手术为微创手术，洗手护士在配合上相对简单，主要掌握：（1）熟悉台上所用精密仪器的性能、使用方法及保养；（2）备好术中所需的无菌器械、物品，并将各器械管腔用生理盐水充分冲洗，以除去残余消毒气体或液体，擦干备用。手术过程集中注意力，及时为医生传递所需用物；（3）碎石过程中注意提醒术者正确使用内镜器械，避免操作不当损耗器械，造成不必要的损失：如气压弹道碎石时受柄应与输尿管镜在同一水平线，勿成角度，以防撞针折断；长时间的连击对输尿管镜的机械性损耗严重，缩短内镜的寿命，应尽量避免［2］；（4）术后及时收回器械检查零配件是否完整，防止细小配件遗失。术中所用内镜器械严格按内镜清洗消毒要求进行消毒保养。

护 理

3.1 术前护理

术前访视病人，以了解患者的基本情况和特殊问题，做到心中有数，提前准备。同时向病人及家属做好解释，交代手术的方法及与传统手术相比的优越性，以消除患者的恐惧心理，做好充分的心理准备。

3.2 术中护理

术中密切监测患者生命体征情况；随时检查受压部位情况，防止并发症的发生；根据需要及时添加灌注盐水并注意为患者保暖。认真做好术中护理记录。

3.3 术后护理

（1）术后鼓励患者多饮水，增加尿量，促进碎石排除。（2）密切观察病情，及早发现出血：由于肾血液循环极为丰富，术后多有渗血，对手术后常规留置的肾造瘘管，应密切观察引流尿液变化及生命体征，及时更换潮湿敷料。（3）严格无菌操作严防感染及交叉感染的发生。（4）认真做好基础护理工作：对术后留置的引流管应做好护理。引流管应固定牢固，防止松脱，保持引流管通畅，切勿扭曲受压，移动病人时应注意引流管、引流袋的位置（引流袋应低于插引流管的位置）防止尿液或引流液的反流，引起逆行感染。

出院指导

（1）嘱咐患者多饮水，稀释尿液以利残余碎石的排除及术后结石的复发。（2）合理安排饮食结构，出院后根据结石分析结果安排饮食。（3）注意休息，按规定时间到医院复查。【参考文献】

［１］魏 革，刘苏君.手术室护理学［M］.北京：人民军医出版社，2006：33.［2］王朝阳，程 琳.经皮肾微造瘘输尿管镜取石术的护理46例［J］.实用护理杂志，2003，19（9）：18-19.B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术的护理配合

来源：中国论文下载中心 [ 11-03-08 09:51:00 ] 作者：覃红梅 编辑：studa20

【关键词】 B型超声波;经皮肾镜钬激光碎石术;手术配合

随着腔镜技术的发展，绝大多数上尿路结石患者已无需开放手术治疗。输尿管镜、肾镜等腔镜技术，为肾内结石的处理，提供了一条有效安全的治疗途径。经皮肾镜钬激光碎石术是一种新的治疗肾结石的微创手术，具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优点[1]。我院于2006年12月至2008年6月共开展B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术20例，取得了良好疗效。现将护理配合的体会报告如下。临床资料 本组病例男性14例，女性6例;年龄18～70岁，平均45 岁。腹部X线平片测量结石大小:纵径2.2～7.2 cm,横径1.8～6.1 cm。根据病情或患者年龄大小选择硬膜外麻醉或全身麻醉。麻醉生效后，患者先取截石位。用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂，插管成功后患者取俯卧位[2]。术者在B超机定位后行肾穿刺至结石所在肾盏，在斑马导丝引导下用肾穿刺扩张器从小到大依次扩张穿刺通道并放置穿刺鞘。输尿管镜通过穿刺鞘进入肾结石处，通过钬激光击碎结石，碎石随水流从穿刺鞘冲出或用钳取出结石。手术完毕留置双“J”管和肾造瘘管[3]。本组20例手术均能顺利完成，术中无不良反应发生，术后恢复良好。手术配合与护理

1.术前准备

(1)术前护理 术前一日巡回护士访视病人，了解病人病情，精神状态，皮肤状况，静脉穿刺条件及一般情况。与病人沟通，并针对其顾虑进行疏导，鼓励并监督病人去除饰物、手表、义齿等。介绍医生技术水平、麻醉方法及手术的先进性、安全性。保护病人隐私，避免伤害自尊，解除患者对手术的顾虑和恐惧，使病人有良好的心态进行手术。

(2)器械、仪器及物品准备 B超机、电视摄像系统、钬激光机、钬激光光纤、灌注水泵、肾穿刺针、肾穿刺扩张器、穿刺鞘、斑马导丝、输尿管镜、输尿管取石钳、肾造瘘管、双“J”管、脑用护皮贴膜及普通手术用物。

2.手术配合

(1)术前配合 术晨病人进人手术室时要热情接待，与麻醉医生认真核对病人科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术部位，减轻其内心紧张与恐惧。核对随身携带的药品和CT、MRTA片子;建立静脉通路，根据病情或患者年龄大小配合麻醉医师做好硬膜外麻醉或全身麻醉。

(2)术中配合 麻醉生效后，患者取截石位。协助手术医师用输尿管镜或膀胱镜在患侧输尿管作输尿管导管逆行插管至肾盂。插管成功后患者取俯卧位，患侧腰部稍垫高，摆放体位时注意防止硬膜外导管或气管导管脱出，不影响病人的呼吸循环功能。配合手术医师常规消毒铺巾，贴上脑用护皮膜保护切口，利用脑用护皮膜带有的一盛水袋，收集术中灌注液，避免液体浸湿手术铺巾，污染切口，盛水袋长带尾端垂于污物桶内，以利收集结石。逆行插管处接8号头皮针，剪去针头，接20 ml注射器，以便于术者术中进行冲洗。连接摄像头线、光源线、调节好摄像头的白平衡。连接灌注管，根据术者需要调节好灌注泵的流量、压力。连接B超机探头，将B超机摆放到具体位置。连接好钬激光光纤，检测好钬激光光纤备用。定位穿刺成功后，移开定位装置，打开摄像系统及钬激光，根据结石大小和术者需求设置激光参数。将激光机固定在安全位置，专人保护激光光纤，术中随时注意更换灌洗液，并观察引出灌洗液及尿液的颜色，如有异常及时通知麻醉医师和术者。严密观察各项生命体征，询问清醒患者有无呼吸困难、腹胀等情况。碎石完毕协助术者妥善固定好肾造瘘管。滤出污物桶内的结石，并将结石交给家属保管[3]。

(3)器械保养 用清水认真洗去器械上所有血迹，污垢，再用酶洗液浸泡清洗后，用低温超声机超声10～15分钟，再用清水清洗，管腔内用高压水枪清洗，完毕风干。器械的关节处用润滑油保护，摄像系统钬激光实行专人专管，定位放置，并注意通风、防潮、防尘、少搬动，确保其功能良好，延长其使用寿命。护理体会 B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术是我院泌尿外科开展的新的微创治疗肾结石的手术方法,它是一项技术精度较高的手术方法，需用到多种高科技精密仪器，手术护士应掌握各项仪器的功能及使用技巧。术中操作应轻柔，以免损坏器械，注意保护钬激光光纤，不能打折弯曲。手术护士应熟悉手术流程，及时准确供给术者所需物品，根据手术进展调节好各项仪器，保证手术顺利进行。手术室护士要不断学习发展中的B超引导下经皮肾镜钬激光碎石术，不断提高和总结手术配合和监护工作中的经验，使这些经验更加系统、更加规范、更加科学。【参考文献】

微创经皮肾镜碎石 篇3

关键词超声检查肾结石经皮肾镜

近年随着微创外科理念的广泛深入，内镜和碎石器械不断改进和完善，经皮肾镜碎石术（PCNL）有了长足的发展。2010年8月～2012年8月采用B超引导下PCNL联合EMS系统治疗肾结石患者17例，效果满意。现报告如下。

资料与方法

本组患者17例，男9例，女8例，年龄30～73岁，平均4858±963岁。全部患者术前行尿液分析、B超、尿路平片（KUB）及排泄性尿路造影（IVU）检查，肾功能测血尿素氮、肌酐。17例中左肾结石11例，右肾6例；非鹿角形结石14例，完全鹿角形结石3例，单发结石10例，多发结石7例；结石横径21～50cm，纵径23～105cm，不同程度肾积水17例，尿路感染2例，冠心病1例，糖尿病2例，高血压病1例。

治疗方法：患者均采取气管插管全身麻醉下，取膀胱截石位，膀胱镜下向患侧插入F6输尿管导管，连接生理盐水持续加压灌注形成人工肾积水。后改俯卧位，在B超定位下于患侧11肋间或12肋下缘，腋后线与肩胛下角线之间穿刺目标肾盏，采用18G肾穿刺针穿刺深度6～12cm，平均7cm，多选择后组肾中盏或下盏进行穿刺。应用EMS超声弹道碎石系统碎石清石，碎石过程中，先将结石击成较小碎块，然后用钳子取出块状碎石，剩下细沙样结石吸出或冲洗出来。术后常规放置双D-J管及14F肾造瘘管，术后3～5天复查KUB，术后1个月拔除双D-J管。

结果

17例患者在B超定位下穿刺成功，Ⅰ期成功建立经皮肾通道，其中1例Ⅰ期建立2个经皮肾通道，无穿刺不成功，2例因出血显著行Ⅱ期取石成功。手术时间30～120分钟，平均56±12分钟。术中出血60～800ml，平均150ml。1周前后复查KUB，1次取净结石15例，结石清除率8823%。本组患者无胸膜损伤、腹腔脏器损伤、肾盂撕裂、肾脏贯通伤、腹膜后血肿等并发症。17例患者均获随访，集合系统分离情况均较术前减轻。目前尚无结石复发病例。

讨论

由于我院开展PCNL手术较晚，对于基层县医院来说，病历选择尤为重要，一般选择肾积水较为严重的患者，使用B超引导经皮肾镜治疗肾结石我们有如下体会。

B超对>6mm穿刺目标准确可靠，熟悉B超影像，把握好B超、穿刺针、目标肾盏之间的方向、角度、深度关系，应用穿刺架可提高穿刺成功率，有一定PCNL经验后，可不用穿刺架。

选择合理目标肾盏，术前应仔细阅读X线、CT等影像资料，鹿角型结石应行三维重建。多选用中后组肾盏，以利最大限度取石，减小肾镜摆动幅度，方便D-J管植入。

扩张通道时应注意的事项：①牢记皮肤至肾盏的深度，扩张器进入的深度不要超过穿刺针深度1cm，以免损伤对侧肾实质或肾盂 。②逐级扩张，用筋膜扩张器从6、8、10、12、14F每隔2F逐级扩张到所需的16F或18F，不要突然变换大号扩张器，以免造成肾实质裂伤。③宁浅勿深。

利用血凝块清除小结石，术中小的结石碎块因水流冲洗不易固定，需要在肾盏内反复寻找，耗时较多，此时可停止冲洗，使肾脏的少量出血形成凝血块黏附结石，再用超声探杆将凝血块和黏附的碎石一并吸出。既节省时间，又利于清除小结石。

术中出血：由于选择肾积水较重者，肾积水压迫肾实质，肾脏血供受影响，术中的出血量也明显减少。多通道取石术中出血量常增加。较严重的出血时，应及时结束手术。留置肾造瘘管并夹闭。合并肾盏撕裂患者，亦可用Foley尿管代替造瘘管，气囊内注水以压迫止血。

由于此手术，有一定的手术风险。在熟练的PCNL手术经验基础上，应用B超或X线引导下行PCNL术治疗肾结石才能使手术风险降至最低。总之，PCNL与传统手术相比具有安全、微创、再手术风险低等优点，是一种安全有效的方法，值得基层医院推广应用。

参考文献

1吴阶平，主编.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1997：646-648.

2高新，周祥福.微创泌尿外科手术与图谱[M].广州：广东科学技术出版社，2007：18-28.

微创经皮肾镜碎石 篇4

关键词：肾结石,微创经皮肾镜碎石术,微创手术,护理

治疗肾结石传统的方法是开放性手术, 该手术创伤较大, 患者住院时间较长。随着腔内泌尿外科技术的发展, 越来越多的泌尿系结石患者不需行开放手术[1]。微创经皮肾镜碎石术 (minimally invasive percutaneous nephrolithotomy, MPCNL) 是近年发展应用的一项泌尿外科腔内碎石技术, 也是腔内泌尿外科手术的一个重要组成部分[2]。它具有创伤小、患者痛苦少、恢复快、并发症少而轻等优点[3]。笔者对湖南省祁阳县人民医院97例肾结石, 实施MPCNL治疗, 并予以精心的护理, 取得了满意的效果, 现将护理体会回顾性总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者97例, 其中男64例, 女33例, 年龄20～72岁。肾多发性结石84例, 单发性结石13例。其中, 肾鹿角形结石17例, 铸行结石11例, 结石大小2.0cm×1.4cm～4.0cm×6.0cm, 肾单个巨大或复杂结石12例;合并尿路感染13例, 合并血尿7例, 肾功能不全2例;91例1次取石成功, 6例在1次取石后5～7d行2次取石, 术后留置肾造瘘管、导尿管、双J管。

1.2 方法

所有患者均在硬膜外麻醉下, 先取膀胱截石位。行患侧输尿管逆行插输尿管导管, 连接生理盐水持续点滴注水造成人工肾积水, 在B超引导或X线定位下行肾穿刺, 达到理想位置后沿穿刺针孔置人安全导丝。先后用筋膜扩张器F8扩张至F18和金属扩张器由F8扩张至F21, 再置人经皮肾镜镜鞘 (F20) , 插人安全导丝, 用Wolf肾镜 (F20) 通过镜鞘进入肾盂内找到结石。先将碎石探针抵住结石, 直接进行碎石;再利用碎石机强大的雾化吸附功能, 将结石击碎并吸出体外。若结石较坚硬, 则可用超声和气压弹道两种能量同时作用于结石。快速地把结石击碎, 并将结石碎片吸出至收集瓶内。反复碎石并吸净结石后行床边摄片, 确认结石无明显残留后, 经肾造瘘口的Peelaway鞘内的斑马导丝置入F6双J管, 同时从尿道口拔出输尿管内导管, 镜下观察双J管留在肾盂内的位置和长度。确认双J管远端确实达到膀胱内, 再经Peelaway鞘置入F18肾造瘘管。

2 结果

本组97例患者均采用标准通道成功取石, 无中转开放手术。97例患者中, Ⅰ期取石取净手术91例。Ⅱ期取石取净手术6例, 取净率93.81%。平均手术时间65min, 术中估计失血量平均为50mL。术后复查血常规无贫血, 均无需输血, 手术经过顺利。13例术后发热, 体温超过38.5℃, 持续1～3d, 通过加强抗感染、物理降温等措施后均缓解。2例术后3d因起床活动过猛, 致肾造瘘管及留置导尿管引流出鲜红色血性尿液, 造瘘口渗血多, 经夹闭肾造瘘管, 更换导尿管及造瘘口换药、止血、输血处理后好转。无尿外渗、肾脏穿孔等并发症。患者术后第3～4d即可下床活动, 术后平均住院6～8d。

3 护理

3.1 术前护理

3.1.1 术前准备

术前充分完善有关辅助检查, 了解患者心、肝、肾功能及出、凝血时间, 常规行B超、腹部平片、静脉肾盂造影检查, 了解肾的分泌功能、结石的大小及尿路的通畅性。做好备皮、备血、皮试等常规术前准备。高血压患者将血压控制在正常范围内。

3.1.2 心理护理

由于MPCNL是一项新的手术技术, 患者普遍存在怀疑、恐惧和焦虑的心理。与患者交流, 耐心讲解手术步骤、麻醉过程以及和其他治疗方法的比较, 详细说明微创手术方式的优越性和安全性, 也可请其他成功接受此手术的患者现身说法, 做好术前患者的心理疏导工作, 消除患者对手术的恐惧感和陌生感, 增强患者对手术的信心, 以良好的心态接受手术[4]。笔者予以患者耐心讲解肾结石的手术方式, MPCNL的优越性, 介绍手术医师的技术水平和手术经验, 说明术中、术后可能出现的不适及应该注意的问题, 请已经行该类手术的患者介绍体会, 消除患者的思想顾虑, 使其愉快地接受治疗和护理, 增强对手术的信心。

3.1.3 体位训练

由于手术需要, 患者需采取膀胱截石位和俯卧位两种体位, 且复杂肾结石手术时间较长, 故术前指导患者进行俯卧位训练[5]。俯卧位容易压迫胸腹部, 时间长会导致患者呼吸困难, 尤其老年和肥胖患者。所以入院后即嘱患者经常练习俯卧位, 同时练习调整呼吸, 能配合手术随时屏气, 防止术中因不能耐受俯卧位时出现呼吸困难而中止手术[6]。

3.1.4 控制感染

活动性尿路感染是经皮肾镜的禁忌。因此术前留取尿培养加药敏并使用抗生素控制感染。术前1～3d常规静脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性的感染, 防止术后败血症发生。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理

术后平卧6h, 予以吸氧、心电监护30min测量1次, 平稳后酌情测量。遵医嘱予以静脉补液2500～3500mL, 以增加尿量。各班护士准确记录肾造瘘管引流量。

3.2.2 出血的观察及护理

(1) 监测生命体征的变化观察肾造瘘管及留置导尿管的引流液的颜色、性质、量, 并记录, 发现异常及时报告。 (2) 应急处理:术后如肾造瘘管引流液颜色鲜红, 可采用夹闭肾造瘘管5、10min后再观察血尿有无停止[7]。因夹闭肾造瘘管, 使肾盂内压力增高, 形成压迫性止血状态。静脉出血一般都通过上述方法止血, 必要时予以静脉止血、输血等对症处理。本组有1例患者术后第2天出血严重, 经上述方法处理好转, 并嘱患者绝对卧床1～2d。 (3) 术后嘱患者卧床休息24～48h, 无明显出血即可下床活动, 如有血尿延长卧床时间, 可做适量的床上运动, 在静脉补液基础上, 多饮水, 饮水量在2000mL以上, 增加尿量, 以减轻血尿, 利于碎石排出。多食新鲜富含粗纤维的蔬菜及水果, 防止便秘。 (4) 发热者加强基础护理, 嘱患者卧床休息, 合理使用抗生素预防感染。

3.2.3 肾造瘘管和导尿管的护理

MPCNL术后一般留置肾造瘘管。一般情况下, 肾造瘘管在术后2～4h夹闭, 以利用肾盂内的压力止血。开放肾造瘘管后, 应密切注意引流液的颜色, 并与导尿管引流液的颜色进行比较。肾造瘘管对于需做Ⅱ期取石的患者意义尤为重要, 因为它是Ⅱ期手术的主要工作通道。因此, 必须加强肾造瘘管的有效固定, 严防脱落。若脱落, 重新置管后皮肤的固定点需顺应肾造瘘管出口的方向, 并用胶布双向固定。指导患者变更体位时注意保护肾造瘘管, 勿使管道扭曲及过度牵拉, 导致松脱或出血。造瘘管脱落时应及时报告医师, 必要时重新置管。瘘口敷料渗湿时及时更换, 以保持伤口干燥清洁。如无腰痛、发热等症状, 肾造瘘管留置5～8d, 待尿液转清, 复查腹部平片。如无明显残余结石则可拔管。拔管后应注意伤口敷料是否有渗湿, 溢出较多时应予凡士林纱布堵塞[8]。如残余结石需要Ⅱ期手术则保留造瘘管。术后常规留置导尿管, 注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅, 如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口护理每天2～3次, 及时清除尿道外口的分泌物, 一般术后待肾造瘘口基本愈合后 (7～10d) 拔除导尿管。

3.2.4 留置输尿管内支架管 (双J管) 的护理

输尿管内留置的双J管可引导尿液内引流。防止输尿管粘连, 但同时引起患侧胀痛不适, 护士应指导患者多饮水、不憋尿, 以立位排尿为主, 定时排空膀胱, 预防便秘, 避免用力咳嗽等腹压增大动作, 不做剧烈弯腰和下蹲动作, 避免双J管移位。

3.2.5 并发症的防治

(1) 控制感染:a.使用敏感的抗生素;b.嘱患者多饮水;c.保持肾内低压状态, 保持留置导尿管及肾造瘘管的通畅, 导尿管堵塞, 予以膀胱冲洗, 肾造瘘管堵塞, 可在无菌操作下慎行低压冲洗 (生理盐水5～10ml, 压力1～2kPa) 用力适度以免损伤肾脏;d.防止倒流。指导患者引流管的自我护理方法。本组2例术后感染, 患者高热、腰部疼痛, 经抗炎治疗缓解。 (2) 防止邻近器官的损伤:a.胸膜损伤。术后严密观察患者的呼吸情况, 有无胸痛、呼吸困难, 及时报告医师, 必要时予胸腔闭式引流。b.管穿孔。术后观察腹部体征, 有无腹痛、反跳痛、腹肌紧张, 肠管穿孔经肾造瘘管未发现造影剂溢入腹腔, 保守治疗成功率很高, 给予足量的抗生素、禁食等处理。本组病例均未出现邻近器官的损伤。

3.3 出院指导

(1) 避免重体力活动:嘱患者出院后1～2周避免重体力活动, 特别是带双J管出院的患者, 带管期间, 不要突然下蹲弯腰, 防止双J管脱落或上下移动, 出现尿液颜色异常, 及时来院。 (2) 饮食指导:a.动物蛋白和食糖适量摄入;b.因菠菜含草酸极高, 草酸钙结石最好避免食用, 其他如荠菜、竹笋、豆腐也不宜一次吃太多;c.茶以淡茶为主;d.牛奶或乳制品不必太限制[9]。此外, 尿酸结石者不宜服用含嘌呤高的食物, 如动物内脏。注意纤维素的摄入, 避免大便干结。 (3) 大量饮水:反复嘱患者多饮水, 日饮水量不少于2000mL, 定时排尿, 以防泌尿系统感染。不饮高钙水和生水, 嘱患者多运动和养成及时排便的好习惯。 (4) 嘱其术后1个月来院复查腹平片, 拔除双J管, 以后每3个月来院复查1次。

4 小结

MPCNL是临床上治疗肾复杂结石的新技术, 是近年治疗肾结石的理想方法, 只有完善的术前准备、熟练的定位, 精细的手术操作配合, 术后严密观察和精心护理, 才是保证手术成功的重要条件, 更是促进患者康复的重要措施。因此, 笔者认为, 护理上做好心理护理、术前体位训练、术后引流管的护理及完善健康指导是手术成功的重要保证之一。

参考文献

[1]王丽姣, 宋彩萍.经皮肾镜气压弹道碎石术后并发创伤性精神障碍的护理体会[J].现代临床护理, 2009, 8 (1) :26.

[2]黄永新, 温晖.微创PCN输尿管镜气压弹道碎石治疗肾结石[J].中国内镜杂志, 2003, 9 (3) :96-97.

[3]尹梅.82例微创经皮肾穿刺碎石术的观察与护理[J].当代护士 (学术版) , 2008, 12 (11) :31-32.

[4]姚树桥.护理心理学[M].北京:人民卫生出版社, 1999:122.

[5]梅卫玲, 张珏兰, 李红艳.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理34例[J].中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :29.

[6]林红云, 李晓玲, 张学红.复杂性肾结石超声引导经皮肾镜碎石取石术的护理[J].中华腔镜泌尿外科杂志, 2008, 2 (2) :47.

[6]陈善勤, 王学华, 万旭辉, 等.经皮肾镜取石加气压弹道碎石治疗肾铸型结石8例[J].临床泌尿外科杂志, 2002, 17 (11) :636-637.

[8]邱玲.多通道经皮肾输尿管镜取石术治疗复杂肾结石的护理[J].中华护理杂志, 2003, 38 (7) :539-540.

部分无管化经皮肾镜碎石取石术 篇5

【关键词】经皮肾镜取石术；肾造瘘；微创手术

【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）11-0692-01

我们对部分经皮肾镜碎石取石术中病人，术后不留置肾造瘘管进行临床观察，对其术后出血、肾周血肿、肾周积液、术区疼痛，术后发热，住院时间进行评估观察，观察其安全性及可行性，效果良好，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组选2010年7月至2013年7月在1812例经皮肾镜术中对125例进行术后不留肾造瘘管，入选标准：1、手术顺利完成，明确结石取净或基本取净（为单发或多发个数可数，进行逐个碎石取石明确，术毕经肾镜及B超探查和术前CT、KUB+IVP比对后，无明显结石残留）或明确有残留不准备进行第二次手术；2、术毕，观察1分钟左右，不冲洗情况下造瘘通道流出液仍较清或微红；3、术前中段尿培养无细菌，术中明确排除脓肾；4、术前总肾功能正常；5、术前未发现内科疾病及出血病史，无服抗凝药，凝血功能正常。本组125例，其中男性71例，女性54例，年龄18-68岁，平均45.3岁，为肾或输尿管内第五腰椎横突以上单发或多发结石，轻至中度积水，最大肾盂肾盏分离3.5cm，术前常规泌尿系超声检查，KUB+IVU，肾输尿管CT，必要时行CTU检查以确诊及了解集合系统形态，结石大小及所处位置，以选择穿刺位置。

1.2 手术方法

早期52病例均采用斜仰卧位，后期73例健侧斜仰截石位，早期男性采用硬膜外+腰麻，女性采用硬膜外麻醉，后期也有部分病人采用全麻，常规逆行插管，用B超进行定位穿刺，根据使用碎石工具不同扩张至16-24F穿刺通道，利用F12.5经皮肾镜行钬激光碎石或F20 WOLF经皮肾镜行第四代EMS超声碎石，碎石结束后，经结石个数比对，肾镜仔细探查及B超再次探查和术前CT、KUB+IVP比对后，明确无结石残留，或残留结石不准备行二期手术患者常规留置双J管，观察1分钟左右，造瘘通道流出冲洗液仍较清或微红，留导丝，退出扩张鞘，观察1-2分钟，造瘘口及尿管无明显出血，超声观察没有明显肾周积液及血肿，退导丝，不放置肾造瘘管，切口不扩大也不缝合，盖较厚纱布即可。

2 结果

术后均无早期或迟发性大出血，术后切口纱布24小时均不湿，86例术后第一天便无肉眼血尿，29例第2天无肉眼血尿，均于第3天出院，10例第3天后才无肉眼血尿，术后第4天出院。所有病例均于术后无肉眼血尿或尿色微红时即下床行走，无明显出血表现即拔尿管。术后3例发现肾周有1.5×3.0cm 2.0×4.0cm 2.1×4.3cm左右的血肿，2周后复查均消失，其它病例均未发现有肾周积液及肾周血肿，18例可见肾内有少许血块，于2周后复查均已排出。术后进行CT平扫及增强检查隐约可见经皮肾穿刺窦道及窦道肾周围组织水肿表现，未发现有超过38.00C发热。术后无切口疼痛或可耐受，均不需使用镇痛药。

3 讨论

目前，经皮肾镜术因创伤小，恢复快，已成为治疗肾结石及输尿管上段结石的首选方法，通常术后需常规留置肾造瘘管，以达到压迫止血、引流、保留通道的作用，但造瘘管给患者带来术后切口疼痛，住院时间延长，早期活动易由于造瘘管的摩擦引出创面再次出血；对于只留双J管而不留肾造瘘管称为部分无管化，AL-Ba，adani等⑴报道121例PCNL术后留置双J管就能充分引流，并发症发生率9.9%。Istanbulluoglu等⑵对90例患者进行前瞻性研究，45例行完全不置管PCNL，45例行标准PCNL，2组术后出血及并发症发生率等方面比较差异无统计学意义，不置管PCNL能降低术后疼痛、减少术后镇痛药用量及缩短住院时间，认为功能正常的输尿管就是最好的引流管。我们对有选择性的病例开展部分无管化的PCNL，这部分病人因为没有造瘘管，术后疼痛明显减轻，均无需使用镇痛剂，而由于选择出血少的病人，造瘘口创面大血管损伤的可能性小，造瘘口的自然回缩穿刺孔更容易压迫止血，术后均未发现明显出血，从术后导尿管的颜色及术后彩超检查可以观察出；因没有造瘘管对肾实质创面进行摩擦，可鼓励病人早期下床活动，其舒适度明显改善，并可减少卧床的并发症，术后恢复正常活动的时间和住院天数明显缩短。

本组观察认为，对于有选择性的病人，进行经皮肾取石术后不留置肾造瘘管，并不增加术后出血及肾周血肿、肾周积液及发热，应该是安全的，在术后减轻病人切口疼痛、早期下床活动减少卧床并发症、缩短住院日及减少病人住院费用方面应该有明显优势，与国内国外报道相似[3-5]。由于本组病例入选条件较严，没有采用随机对照分组的研究，能否更广泛的采用此方法有待进一步的研究。

参考文献：

[1] AL-Ba，adani TH，Al-Kohlany KM，AL-Adini A，et al.Tubeless percrtaneous nephrolthotomy；the new gold standard.IntUrol Nephrol.2007，40：603 608

[2] Istanbulluoglu MO.Ozturk B，Gonen M，et al.Effectiveness of totally tubeless percutaneous nephyuolithotomy in selected patients： a prospective randomized study.Int Urol Nephrol，2009，41：216 219.

[3] Rana AM， Bhojwani JP，Junejo NN，et al. Tubeldss PCNL，with patient in supine position；procedure for all seasons with comprebensive technipue.J Urol，2008 ，71（4）；581-585

[4] Istanbulhuogiu MO，Gicek T. Oztuk B，et al. Percutaneous nephrolithotomy；results of hospitalization after percutaneous nephrolithotomy； results of univamable and multivariable moddls J Urol ，2011，77（2）：299-304

微创经皮肾镜碎石 篇6

1资料与方法

1.1 临床资料

收集2009年1月至2010年6月期间我院进行肾、输尿管超声及气压弹道碎石术的病例55例, 男37例, 女18例, 年龄22～78岁, 平均年龄49岁。其中输尿管结石合并肾结石8例, 双肾结石5例, 单侧肾结石22例, 单侧输尿管上段结石20例。结石直径为1.9～7.0 cm, 平均直径约3.2 cm, 碎石时间最长达3.5 h。术前常规B超、KUB+IVU检查明确诊断, 并行CT检查, 明确肾积水情况。其中43例伴有不同程度肾积水, 12例肾积水不明显。所有患者均排除手术禁忌证 (未予纠正的全身出血性疾病和严重的心血管系统疾病, 心肺功能不全者以及严重畸形穿刺困难者, 均列为本手术禁忌证) 。

1.2 手术方法

采取腰硬膜外麻醉后, 患者先取截石位, 膀胱镜下行患侧输尿管逆行插入5 F输尿管导管并留置导尿管, 于输尿管导管注入生理盐水人工造成肾积水。若输尿管上段结石, 可在输尿管镜直视下将结石推回至肾盂, 以便碎石。后改为俯卧位, 于超声定位下选择第12肋下行肾盏穿刺, 扩张至20 F或24 F, 建立通道, 通过肾镜经通道进入肾集合系统, 找到结石后, 以气压弹道击碎大的结石, 以超声碎石击碎小结石并吸出。术后于输尿管内留置6 F双J管3～4周, 于肾通道留置肾造瘘。

2术前准备

2.1 术前访视

由于结石患者多有开放手术和接受体外碎石效果不好的经历, 必然会担心手术的效果及术后的恢复。所以探视患者对患者进行心理辅导尤为重要。手术前1天进行访视, 除常规查阅病例, 了解患者的身体状况外, 还要向患者介绍手术方式、手术体位、手术安全性及注意事项等, 以消除患者及家属的疑惑、恐惧及紧张心理, 增强对治疗的信心, 以平稳心态配合手术。

2.2 器械物品的准备

调节手术床至适度状态便于术者操作, 检查气压弹道碎石机、灌注泵、电视摄像系统、B超机、冷光源是否处于正常工作状态;备灭菌输尿管镜一套、灭菌经皮肾镜一套、18号肾穿刺针, 10～16 F筋膜扩张器及配套塑料鞘, 斑马导丝1根, 双J管1根, 18 F或20 F肾造瘘管, 取石钳;体位物品、无菌敷料包、脑科专用贴膜、无菌石蜡油、3 000 mL等渗灌洗液。上述器械手术前1 d做好消毒灭菌处理

3术中配合及护理

3.1 手术体位准备

摆置手术体位, 既要有利于医生操作, 又要使患者舒适, 防止并发症。取截石位时, 腘窝部要垫以棉垫保护, 以免损伤腘窝神经和腓总神经。再将体位改为俯卧位, 胸腹部、膝关节、踝部垫软枕, 使其处于功能位, 肾区腹侧软枕垫高完全俯卧位, 软枕外包裹棉布须尽量平整无皱折, 胸部放置一气囊枕头, 并双手抱住, 头偏向一侧, 让患者尽量处于舒适放松体位, 严防肢体受压, 避免长时间俯卧位造成患者呼吸困难和骨骼隆突压疮。俯卧位时体位采取有利于医师穿刺进针、扩张、取石等操作。

3.2 连接各种仪器

依次连接好摄像镜头传输线, 冷光源线, 连接进水、排水管道和吸引器装置。电子摄像系统和B超放在术者能看清显示屏的位置, 一般位于手术床头一侧;麻醉机位于床头另一侧。弹道碎石机和灌注泵位于患侧, 无菌器械台位于床尾。安装好超声弹道碎石装置, 提前开机预热, 进行系统自检, 调置好激发频率等相关参数。护士一定要受过专业培训, 熟知各种设备的使用特点, 能对整个手术过程进行有效的质量管理, 最好固定巡回护土, 便于互相熟悉操作习惯, 默契配合, 缩短手术时间。

3.3 消毒铺单

手术台上应铺设防水的贴膜, 穿刺点确定后, 用5 %碘伏消毒皮肤, 范围以穿刺点为中心半径15 cm以上。除覆盖消毒巾外, 应在手术野贴脑科专用贴膜, 其漏斗下端扎紧, 戳孔并垂于污物桶内, 以利于手术中冲洗液和结石的收集。这样的消毒防水装置可以防止灌流液损伤机器, 防止触电。此外, 可使患者身体避免长时间与灌洗液接触, 以致感到寒冷引起全身寒颤, 影响经皮肾取石的顺利进行。

3.4 脉冲灌洗液

在经皮肾镜手术中, 为保持内窥镜视野的清晰, 需要大量的脉冲灌洗液, 这些脉冲灌洗液流入肾脏周围组织时会被机体吸收, 如果吸收的灌洗液量很大, 则灌洗液的成分及温度对机体的水、电解质内环境平衡的维持有严重的影响。造成水中毒及低钠血症。我们选用加热至接近人体温度 (20～30 ℃) 的静脉用生理盐水作为灌洗液, 以减少机体温度的过度下降, 不致使患者感到发冷, 出现寒颤[3]。随时调节脉冲灌洗液的流量和水压, 流量和压力太小 (流量低于200 mL/min, 压力低于13.5 kPa) , 常会造成肾镜视野不清, 影响器械操作;而流量和压力过大 (流量超过400 mL/min, 压力超过27.0 kPa) , 又会造成结石被灌洗液冲击, 使其位置不易固定, 而不利于取石。

3.5 密切观察患者生命体征及手术进程

经常询问患者有无不良反应, 体位的安置应在顺应呼吸循环功能、充分暴露手术视野的前提下, 以患者舒适、安全、有利观察为原则。术中穿刺时嘱患者稳住呼吸, 防止因呼吸起伏肾脏位置变动而导致的穿刺失败。MPCNL术中由于应用大量灌洗液, 不但可能随着灌洗压力的升高导致肾皮质肾功能的损害, 同时也可能手术时间长、灌洗液用量大造成大量水分进入血液循环, 导致循环超负荷, 组织水肿等病理改变[4], 因此手术中严密监测患者的生命体征, 及时发现病情变化, 并采取有效措施。同时注意尿液和外流灌注液的颜色, 合理使用止血药物, 静脉点滴立止血及止血敏药物, 术后常规放置16F纯硅经皮肾造瘘管, 可引流肾内残留积液积血, 还可以压迫穿刺通道止血。告知患者术后会有不同程度的肉眼血尿, 一般会在术后2～3 d内逐渐转清。

4术后护理

术后关掉各种仪器设备, 将各种连接导线擦拭干净并常规消毒, 器械清洗前一定要打开关节螺丝, 术后器械管理应做到专人专管、定位放置, 提高器械的使用寿命。

5讨论

5.1 手术注意事项

经皮肾镜手术配合是一项新技术, 因此物品齐全、完好及摆放有序是手术成功的必要条件。要配合好手术就要熟悉手术步骤, 熟记技术参数、注意事项, 根据医生要求及时调整。术前详细检查各种仪器的性能及完好性, 并合理分配空间, 有利于操作者手术过程操作便捷顺利, 缩短手术时间。而且, 手术所需仪器较多, 应初步掌握并处理一些简单的小故障, 也是保证手术顺利进行的一个必要条件[2]。

5.2 注意冲洗液温度、流速和流量

冲洗液的温度过低会使患者体温下降, 引起寒战。温度过高会使血管扩张, 出现视野不清, 损伤组织, 水温一般控制在20～30 ℃。虽然经皮肾镜碎石术创伤小、出血少, 但由于肾皮质血管丰富, 取石过程也容易出血。随时观察术中出血情况, 及时提醒术者采取相应的措施。

5.3 预防低钠血症

术中使用大量灌注液, 手术时间过长, 可使水吸收过多, 要预防稀释性低钠血症的发生, 特别对老年心肾功能不全的患者应更加注意, 当患者出现烦躁不安、意识障碍、呼吸困难时要立刻通知医生, 作出相应的处理[5]。

5.4 观察各项生命体征

有时手术时间相对较长, 患者长时间俯卧位挤压胸部, 会感觉不适, 应注意观察患者的呼吸, 监测血氧和心率、血压变化, 保证手术的顺利进行[6]。

参考文献

[1]高新, 周铁, 萧翠兰, 等.单用超声引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术[J].临床泌尿外科杂志, 2003, 18 (1) :10.

[2]赵燕, 许兵, 唐正利, 等.微创经皮肾镜钬激光碎石术的手术护理[J].现代护理, 2005, 11 (21) :1811.

[3]王芦萍, 郭建华, 李丽莉.不同温度冲洗液冲洗膀胱引起患者体温变化的探讨[J].护士进修杂志, 2001, 16 (7) :490-491.

[4]吴容佩, 李晓飞, 丘少鹏, 等.B超引导经皮内镜碎石术治疗上尿路结石[J].中国内镜杂志, 2006, 12 (3) :133-135.

[5]孙颖浩, 王林辉, 廖国强, 等.气压弹道碎石与钬激光碎石术治疗输尿管结石的比较[J].中华泌尿外科杂志, 2001, 22 (3) :145.

微创经皮肾镜碎石 篇7

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月—2013年1月到我院行微创经皮肾镜弹道碎石取石术的40例患者, 其中男26例, 女14例;年龄27岁~68岁, 平均年龄 (35±6.7) 岁;单纯性肾结石32例, 单纯输尿管上段结石5例, 肾结石合并输尿管上段结石3例;双肾结石8例, 鹿角形结石11例, 肾多发性结石13例;不同程度肾结石29例。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

按常规术前护理对患者进行术前宣教, 告知患者手术用的麻醉方式及手术需的注意事项等。微创经皮肾镜弹道碎石取石术属于近年来发展较快的新型手术, 由于患者对该手术的认识缺乏, 所以术前会出现紧张、焦虑、怀疑等心理。护理人员应及时根据患者的状况进行干预护理, 让患者对自己的病情有所了解, 同时向患者简单地介绍手术的原理、方法及其优点, 降低患者的忧虑情绪, 消除负性心理给手术带来的不良影响。若患者有任何疑问, 应及时向患者做出解答, 让其更好地配合手术操作, 放下心理包袱, 以最佳的状态进行手术。

1.2.2 术前体位训练

由于患者在术中所采取的体位分别有截石位、俯卧位, 故在手术前需对患者进行两种体位的指导练习, 尤其是俯卧位。为使手术顺利进行, 患者需术前每天进行俯卧位练习30 min以上, 当患者可以坚持3 h以上后[2], 训练可停止。

1.2.3 术前常规准备

查阅患者的检查报告 (包括血常规、凝血时间、肝肾功能、心肺功能、泌尿系统B超及静脉肾盂造影结果等) , 充分了解患者结石所处部位、大小及形态等情况, 观察患者尿常规的检查报告, 看是否发生尿路感染。对发生尿路感染的患者, 术前应积极控制感染, 根据药敏试验结果选取相应的抗菌药物对症治疗;为预防术后感染, 需在手术过程中再次使用[3]。术前禁食8 h~12 h, 常规备皮, 术前1 d晚给予患者灌肠处理。

1.2.4 术中护理

所有患者均采取连续性硬膜外麻醉, 麻醉起效后, 患者首先取膀胱截石位对患侧输尿管进行逆行插管, 6号输尿管进行留置导尿。导尿管留置成功后予俯卧位进行肾穿刺, 患者肾区腹部处置放一垫枕, 注意体位摆放时切勿过度牵拉或挤压患侧肢体。患者取截石位时, 应在其腘窝下放置棉垫以保护腘窝神经与腓总神经;取俯卧位时, 应在腹部及肘部放置棉垫, 避免受压影响患者的呼吸与循环功能。

1.2.5 术中配合

(1) 术区常规消毒、铺巾, 并在术野处粘贴脑外科手术专用薄膜, 将套好无菌套的C形臂X线机在患侧上方固定, 同时将电视摄像系统、弹道碎石机、微电脑液压泵安置好。 (2) 术中注意观察患者的生命体征变化, 同时对心电监护及血氧饱和度密切观察, 注意患者的尿液与引流液的颜色, 防止活动性出血发生[4]。 (3) 手术结束后对患者的各种引流管妥善固定后再进行搬运, 在搬运过程中注意勿使管道脱出, 并与病房护士做好交接工作。

1.2.6 术后护理

术后应及时了解每一位患者的手术部位、术中情况及出血量, 所有患者均行6 h去枕平卧, 头偏向一侧, 6 h后可根据患者的需要改为半坐卧位。术后行24 h生命体征观察, 每30 min记录1次, 待患者各项体征平稳后, 可6 h监测1次。

1.2.7 肾造瘘管组护理

患者术毕返回病房后, 护理人员应将患者的引流管固定, 并做好标识, 保持肾造瘘管的通畅, 勿扭转、受压、折叠等, 每隔30 min记录1次引流液的颜色、性质、量。由于术中及术后出血是导致术后并发症的主要也是最危险的原因[5], 所以术后若短时间内出现大量鲜红色血性液体, 则夹管5 min~10 min后再观察是否有血尿流出;若出血仍然明显, 可进行1 h~2 h夹管即可止血。观察引流液的同时, 还需对引流管进行挤压, 防止血凝块堵塞管道造成引流受阻。观察患者造瘘口处的敷料情况, 若出现敷料潮湿应立即报告主管医师。指导患者翻身前注意造瘘管的固定, 防止因翻身造成的牵拉引起造瘘口出血或是管道脱落。引流管应每日更换, 更换的过程中严格执行无菌操作, 预防感染。

1.2.8 双“J”管护理

双“J”管上端位于肾盂, 经整个输尿管到膀胱, 其侧孔可帮助患者恢复肾脏功能, 改善肾盂积水的现象。由于双“J”管的放置, 患者会因为膀胱输尿管口抗反流机制消失, 尿液会在膀胱与输尿管间反流, 引发逆行性感染。所以, 通常术后患者忌四肢、腹部的同时伸展, 尽量早取半坐卧位, 防止双“J”管对输尿管黏膜的刺激导致血尿的出现或加重。

2 结果

本组40例患者中, 一次手术成功取石共39例, 仅1例出现术后并发症需要行二次手术, 一次性手术成功率97.5%。患者均痊愈出院。

3 讨论

近年来, 临床上治疗直径较大或是较为复杂的结石常用的手术方法为经皮肾镜碎石取石术, 术后为保持尿液的引流通畅, 常需要留置肾造瘘管。但由于置留肾造瘘管的时间过长给患者带来了许多不适, 所以临床上也开始尝试采用术后无管化治疗, 经魏兴华[6]等人研究表明, 其可明显减少患者的疼痛与不适感, 降低并发症的发生, 同时可缩短治疗时间。想要达到以上目的, 护理人员在工作中就需要对患者进行严密的观察, 术前给予患者充分的心理疏导, 引导患者以最平稳的状态进行手术;术中要及时注意患者的生命体征监测及出血量的多少, 若有不良反应发生即刻报告主刀医师;术后应针对患者的具体情况进行正确、仔细、有效的护理。通过有效的护理, 可提高治疗效果, 缩短了患者的康复时间, 值得临床推广应用。

参考文献

[1]吴艳.经皮肾镜取石术6例护理体会[J].贵州医药, 2013, 37 (4) :381-382.

[2]张元元.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石术中的巡回护理体会[J].淮海医药, 2013, 31 (2) :171-172.

[3]胡亨英, 罗文军.多通道PCNL治疗复杂性肾结石术中的护理体会[J].医学信息 (下旬刊) , 2013, 26 (15) :292-293.

[4]雷秀莲.经皮肾镜气压弹道碎石取石的术中护理[J].实用临床医学, 2013, 14 (6) :113-115.

[5]沈德婷.经皮肾镜气压弹道碎石取石术的护理[J].现代医药卫生, 2013, 29 (8) :1237-1238.

微创经皮肾镜碎石 篇8

患者麻醉前、手术前、离开手术室前必须由麻醉师、手术医生、手术室护士三方共同核查患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术名称、手术部位 (左右侧一定要分清) 、心理状态、阳性体症、术前禁食禁饮状况等[1]。

2 术中用物准备

2.1 摆体位用物

截石位的脚架和裤腿、俯卧位的垫子。

2.2 台上用物

膀胱镜器械、5～7号输尿管导管、斑马导丝、扩张器套件、薄壁鞘、镜头套、脑外薄膜、肾镜气压弹道碎石器械、双J管、造瘘管、0.9%生理盐水。

2.3 设备

成像系统、动力系统、液压灌注泵、B超机。

3 手术配合中的注意要点

3.1 术中用物摆放规范、功率调节到位

器械台放在术侧, 成像系统、动力系统、液压灌注泵等放术者的对侧。液压灌注泵的流量为1.5/L, 压力调至100CMH2O, 超声功率调至50%～70%, 超声占容比50%～70%, 弹道碎石功率为100%。

3.2 注意患者的安全和保暖

室温调在24～26℃。摆截石位时, 脚架的高度一般同患者大腿的长度, 腿上要套好棉裤腿, 以防损伤腘窝神经和腓总神经。摆俯卧位时, 患者患侧腰部垫一厚约10～15cm腰桥垫, 使患侧腰部上抬15º, 同时让患者的胸腹部悬空, 让其呼吸不受影响。严格控制参观人员及参观人员的进出。

3.3 收集好水和碎石

脑外薄膜一定要巧妙应用, 将其引流袋的前端打结, 并用空针针头在结上方10cm范围内扎数孔, 将其放在可盛20L水的桶中。术中密切观察桶中水液面和尿袋液面情况, 快满了应立即更换和倒掉, 防止水溢出。手术结束将引流袋前端的结剪掉, 碎石倒出交与家属。

3.4 密切观察患者生命体征

特别是血压, 部分患者穿刺点多或穿刺点难, 反复多次穿刺有可能带来大出血的危险, 一定要密切关注生命体征的变化, 一旦发生, 立急快速补液、输血, 保证患者的安全。

4 总结

良好的、合理的术中管理, 是提高手术质量的前提, 别让医生在台上要什么等什么, 从而延长手术时间, 增加患者的痛苦。

参考文献

微创经皮肾镜碎石 篇9

1临床资料

1.1 一般资料

肾结石患者47例, 其中男27例, 女20例, 年龄30～66岁, 平均年龄50岁。左侧18例, 右侧16例, 双侧13例。其中肾单发结石42例, 结石直径为3.0～6.5cm, 平均4.3cm。鹿角型肾结石7例, 多发性肾结石5例, 结石的长径均超过2.5cm, 最大者为3.5cm。轻度积水者16例, 中度积水者16例, 重度积水者12例, 无积水3例。伴肾功能不全者3例。患者均经CTU、KUB、IVP或超声确诊 。

1.2 手术方式

采用硬腰联合或全身麻醉, 在输尿管镜下向手术侧输尿管逆行插入5-7号输尿导管, 留置双腔气囊导尿管, 改侧卧位, 海绵垫高腹部, 取患侧腋后线至肩胛下角线之间的第11肋问或12肋下穿刺点, 经输尿管导管注入NS 50ml, B超引导下穿刺进入合适的肾盂位置, 置入安全导丝, 在导丝引导下依次以8、10、12、14、16、18号筋膜扩张器扩张通道, 置入18号工作鞘, 8/9.8输尿管镜直视下钬激光 (15～45W) 击碎结石, 并经工作鞘冲洗排出体外, 置入适宜型号的双J管;术后留置16号或18号硅胶引流管。

2结果

47例患者中40例结石取尽。

3护理方法

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理。

热情接待患者, 真诚地与患者沟通。耐心地回答患者提出的各种疑问, 消除他们的紧张情绪。介绍与传统手术对比的优越性, 增强其信心, 消除患者的不良心理, 解除患者的疑虑, 使其配合手术治疗。详细介绍钬激光的基本原理和手术过程以及经皮肾镜钬激光碎石手术具有创伤小、定位准确、并发症少、术后恢复快、住院时间短等优于开放手术的优点, 让患者与手术成功的患者进行交流, 树立患者对经皮肾镜钬激光碎石治疗的信心。

3.1.2 体位训练。

由于手术治疗过程中, 患者需侧卧位较长时间, 这对于大部分患者都存在一定难度, 所以在术前必须向患者说明采用该体位的必要性, 同时指导患者在术前练习, 尽可能延长耐受时间。特别是对中老年患者和肥胖患者尤为重要, 避免术中因不耐受体位或呼吸困难影响手术进行, 训练的时间可以从30min开始, 逐步延长至每天2h左右。

3.1.3 术前准备。

常规查血常规、尿常规、凝血全套、肝功、肾功。B超、静脉肾盂尿路造影、CT确诊, 心电图、胸片等检查是否正常来确认患者能否耐受麻醉及手术, 高血压患者将血压控制在正常范围内, 了解患者是否在服用阿司匹林等抗凝药物, 若服用应在术前2周停药, 尿培养尤其重要, 药敏试验可指导手术期的抗生素的应用。肠道准备, 手术当日早晨拍X片定位。

3.2 术后护理

3.2.1 一般护理。

做好安慰和询问工作, 同时严密观察其各项生命体征的指标变化, 如有血压下降则应警惕可能存在出血, 如氧饱和度较低则要注意其呼吸道通畅等, 着重指导患者术后卧床休息, 然后视引流出血多少建议患者下床活动或适当地翻身活动。做好术后的健康教育, 要求患者近期正常饮食, 注意休息, 不要剧烈地运动。

3.2.2 肾造瘘管的护理。

妥善固定肾造瘘管, 防止造瘘管脱落, 引流袋位置不得高于床平面, 活动时不得高于造瘘口平面。观察引流液的颜色、性质和量并记录, 引流液一般在24h内由淡红逐渐转清。如果血尿进行性加重, 不能冲洗造瘘管或强求造瘘管通畅, 应夹闭肾造瘘管30～60min, 利用升高的肾内压止血。肾造瘘管不应常规冲洗, 以免肾脏感染, 如发生造瘘管引流不畅, 而且由上而下挤压无效时, 可在严格无菌操作下用生理盐水5ml以小于2kPa的压力冲洗, 以免造成肾脏损伤。 肾造瘘管一般留置5～7d, 拔管前需夹管24～48h, 观察肾盂至膀胱引流是否通畅, 若患者无腰部胀痛说明通畅则可拔除造瘘管。拔管前复查X片, 有较大残余结石则不能拔管。拔管后局部伤口以无菌敷料覆盖, 并嘱患者取健侧卧位, 以防止手术侧造瘘口漏尿。

3.2.3 双J管的护理。

双J管是泌尿外科最常用的安全有效的引流工具, 绝大多数涉及上尿路的手术都会使用。其主要作用是保证输尿管的通畅, 解除梗阻, 预防和减少各种漏尿的发生。体内留置双J管的患者应注意以下事项:无论是长期还是短期放置输尿管导管, 患者都有可能出现轻重不一尿路症状, 主要为尿频、尿急、尿痛、血尿、腰部及耻骨上区疼痛等, 轻者可多饮水、多休息, 无需特殊处理。若症状较重, 则须及时向医生反映, 做相应处理。双J管一定要遵医嘱按时取出, 一般留置时间不超过1个月 (特殊情况可延至3个月) 。若长期不取出, 导管表面会形成结石。双J管须通过行膀胱镜取出, 会造成一定的不适, 比如取管后数日会有明显的尿急、尿痛、血尿等, 很快都会自行好转。患者要做好这方面的心理准备。双J管可能出现移位 (末端上移进入输尿管) 或断裂, 一旦发生则需经输尿管镜手术、甚至开放手术取出。双J管放置后易引起尿液反流, 如反流尿液达肾盂时则影响肾功能和造瘘口愈合。术后要指导患者避免引起负压增高的任何因素, 预防大便干燥, 拔除导尿管后不要憋尿, 定时排空膀胱。

3.2.4 导尿管的护理。

妥善固定导尿管, 其高度不可超过耻骨联合水平, 防止发生逆行感染持续开放导尿管以减轻膀胱压力, 减少膀胱内尿液反流至肾盂的机会鼓励患者饮水每天3 000ml以上, 以便有足够的尿液持续自然地冲洗尿道每天碘伏棉签清洁尿道外口术后留置导尿管3～5d, 拔管前夹管, 每2h开放1次, 训练1～2d后拔管。

3.2.5 术后并发症的护理。

(1) 出血:是术后最常见的并发症, 需密切观察肾造瘘管引流液的颜色、性质、量。如短时间内引流出大量的血性液体, 应夹闭造瘘管, 并及时通知医生。 (2) 感染:术后应用抗生素, 嘱患者多饮水, 保持管道通畅, 防止尿液倒流。 (3) 血尿:由于术中损伤肾脏、输尿管黏膜, 术后残余结石和双J管刺激输尿管和膀胱黏膜所至。遵医嘱止血治疗, 术后6h嘱患者大量饮水, 保持尿量在100ml/h以上, 一般2～3d后血尿自动消失。 (4) 周围器官损伤:可因术中穿刺不当所致, 引起胸膜损伤或肠穿孔, 比较少见。术后应严密观察患者的呼吸情况和腹部体征。 (5) 尿路刺激症状:是放置双J管常见的并发症之一。患者自觉有尿频、尿急等膀胱刺激征, 对轻度尿路刺激症状者, 嘱其不要紧张, 多饮水, 并可通过自行调节体位, 观察症状是否减轻或消失, 症状明显者给予解痉治疗, 必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置或提前拔管。 (6) 漏尿:多由造瘘管、尿管引流不畅所致, 术后防止血块碎石堵塞, 注意倾听患者的主诉, 有无腰部胀痛。 (7) 疼痛:患者术后均有不同程度的疼痛, 主要是患侧腰部疼痛, 在排出残余结石时, 有时会出现绞痛, 可给予止痛剂。 (8) 结石残留:术后5～7d X线片或B超检查, 若发现残留结石直径<0.4cm可不治疗, 较大者则行Ⅱ期取石。

4出院指导

出院后注意休息, 不做四肢及腰部同时伸展动作, 不做突然的下蹲动作及重体力劳动。指导患者不要剧烈运动, 防止双J管滑脱或上下移动。多饮水, 防结石复发, 3～6个月复查双肾B超, 注意对尿色、尿量变化的观察并按时复诊, 发现异常及时就诊。有文献报道, 膀胱异物刺激可增加膀胱肿瘤发生的可能, 因此要定期复诊, 按时拔管是非常重要的。

结石术后注意调节尿液酸碱度并多饮水, 勤解小便, 防止尿盐沉淀再形成结石或阻塞双J管。恢复后应多活动, 多上下楼梯, 以利结石排出。

根据结石成分合理饮食:多饮水, 每天大于2 000ml。忌辛辣刺激性食物。定时排尿, 不要憋尿, 以防尿液反流, 引起尿路感染。

5体会

钬激光碎石是将钬激光作用于水和结石表面, 结石吸收激光能量自行裂开, 能粉碎所有泌尿系结石, 钬激光通过光纤传输, 方便体内镜下操作。皮肾镜下钬激光碎石取石术治疗肾结石具有创伤小、出血少、疗效确切等优点, 其护理与开放手术护理比较也有其自身的特点, 术前的心理护理有利于患者以比较好的心态接受手术, 术后的严密观察和导管护理可早期发现问题, 注意并发症的出现及时做出处理, 确保患者顺利康复。

摘要：目的:通过对经皮肾镜下钬激光治疗肾结石的护理总结, 提高对新开展微创技术治疗肾结石的护理水平。方法:回顾分析47例经皮肾镜下钬激光治疗肾结石的手术期护理体会。结果:40例患者顺利康复。经过精心治疗和护理, 除3例出血, 3例高热, 5例尿漏和2例膀胱痉挛以外, 无其他并发症。结石总清除率为85.11%。结论:经皮肾镜下钬激光碎石取石是一种安全有效的肾结石治疗方法。具有创伤小、恢复快等优点。术前加强心理护理, 术后严密观察引流情况及并发症的发生是手术成功的关键之一。

关键词：经皮肾镜,钬激光碎石,护理

参考文献

[1]李蕾, 张思思.钬激光治疗泌尿结石的护理〔J〕.实用临床医学, 2003, 14 (4) :103.

[2]邱玲.多通道经皮肾镜输尿管取石术治疗复杂肾结石的护理明〔J〕.中华护理杂志, 2003, 38 (7) :539-540.

[3]梅卫玲, 张珏兰, 李红艳.微创经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石的护理34例〔J〕中国实用护理杂志, 2004, 20 (3) :230.

[4]Moskovitz B, Halachmi S.Effect of percutaneous nephrolitho-tripsy on renal function:assessmenl with quantitative SPECT of (99m) Tc-DMSA renal scintigraphy〔J〕.J Endourol, 2006, 20 (2) :102-106.

[5]李逊.微创经皮肾穿刺取石术 (MPCNL) 〔J〕.中国现代手术学杂志, 2003, 7 (5) :338-344.

微创经皮肾镜碎石 篇10

【关键词】 经皮肾镜；结石；护理

经皮肾镜手术是一项微创新技术，创伤小、术中出血少、并发症少是其优点。在加上系统的专业的专科护理手术的成功率大大的提高，而且能有效地预防并发症，提高患者对疾病的认识及自我保键。我科自2012年1月开展此技术，取得较好的疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组22例，男性19例，女性3例，年龄28-55 岁，平均41岁，术前均行B超、KUB、IVU等检查。

2 护理过程

2.1 术前护理

2.1.1 对患者来说心理的护理是非常重要的，虽然只是一个微创手术，因为大多数患者对手术的方式和术后的恢复有一定的了解，一定程度上加重了心理负担。因此，术前进行必要的宣教，并向患者及家属介绍该在心情愉悦平静手术的风险及有可能在手术中有可能出现的事件，所以一定要向家属说明白，最大的赢得家属和患者的配合和心理上的安心，并且对术后的恢复和手术的效果对患者解释清楚，在术前就帮助患者建立战胜疾病的信心。

2.1.2 详细告知术中注意事项，如术中如何更换体位，避免由于个人帮助和调整患者在整个手术中的状态，这样就可以稳定患者的情绪，使得患者呼吸稳定，避免了穿刺失败的情况的发生。

2.1.3 术前行KUB、IVU、血生化、在术前要对患者进行心电图、胸部线片的检查，来检测患者是否能承受麻醉手术，并对患者的皮肤进行清洁，尤其是阴部的清洁，以防手术被污染。

2.1.4 术前晚进流质，22：00后禁食水，术晨灌肠，以清洁肠道。

2.1.5 手术日晨测生命体征，取下眼镜、假牙、发夹、耳环等金属物品。

2.2 术后护理

2.2.1 一般護理术后严密监测生命体征，尤其术后24小时内生命体征的变化，警惕出血发生，给予吸氧，床栏防护。而且术后应遵医嘱予以静脉补液2 500-3 500 mL以增加尿量，这样利于碎石的排除。患者还要认真的记录24小时的出入量，各引流管引流液量。术后绝对卧床休息，在医生指导下活动。

2.2.2 患者在术后的第一天要吃流质的事物，水、小米汤或者其他的流质事物，如果出现了不舒服的反应。可在第二天吃一些面条和粥，依据个人的情况，在第三天吃一些高热量、高蛋白的食物，但是尽量少吃一些寒性的食物，这样会引起胃肠道的胀气，造成一定不舒适感。

2.2.3 管道护理，包括肾造瘘管、导尿管、双J管的护理。

2.2.3.1 妥善固定各引流管，确保有效引流。

2.2.3.2 观察引流液的颜色、性状、引流量，一般术后患者的尿液均为淡红色尿液，观察尿色的改变，注意有无出血，准确记录。

2.2.3.3 医护人员要认真对患者进行留置导尿管进行护理，并且要实时的对患者的尿液的颜色进行观察。如发现异样及时的通知医生进行必要的处理。每天护理两次尿道外口，避免感染。术后肾造瘘管三天内夹闭状态，利用肾盂内的压力止血。医生开放肾造瘘管后，密切注意引流液的颜色与量，并与导尿管引流液的颜色进行对比，护理上定时挤压以避免血块堵塞。医护人员要对每天的引流袋进行更换，并且指导患者的家属注意更换病人的体位，以免使管道扭曲、牵拉和打折，避免危险情况的发生。

2.2.3.4 患者应该注意纤维素的摄入，以免便秘等情况的出现，要多吃些新鲜的水果，这样就可以保证管是固定的，不会出现移位，并且要多喝水，以免上火引起咳嗽。管处在患者的体内时，患者尽量做一些轻微的运动，避免一些大的动作的出现。

2.2.4 患者并发症的观察与护理

2.2.4.1 患者术后出血 如果用肉眼可以看见血尿等，术后也要对患者的尿液进行观察。若患者拔除肾造瘘管后，主诉左腰部疼痛难忍，左肾造瘘处鲜血流出，应立即通知医生，遵医嘱予以保留导尿，补液抗炎、止血、生理盐水膀胱持续冲洗等治疗，妥善固定引流管。嘱患者绝对卧床，给予心理护理。

2.2.4.2 周围脏器损伤 术后应严密观察患者呼吸情况，因为穿刺位于11肋间以上时易伤及胸膜，如有呼吸困难及时通知医生，本组无1例发生。

2.2.4.3 尿漏 在漏尿的情况中，本组没出现，如果出现了造瘘后周围漏尿的情况，这种原因大多数因为血块和碎石的堵塞造成的，此时可以用手对造瘘管进行挤压，或者是在医生的指导下进行无菌操作，这样就可以避免管道的堵塞。

2.2.4.4 发热与感染 发热的原因与输尿管插管、留置导尿、冲洗及受伤时间长，肾盏内压力增高有关。注意观察体温的变化，护理上及时给予降温措施，做好基础护理。本组有2例发生。

2.2.5 患者出院后一定要谨遵医嘱，多喝水，并且要保证每天的饮水量在2500毫升；除了饮食方面的注意，还要尽量少做一些剧烈的活动和体力劳动，避免管的移位。而且要告诉病人一定要按时拨出管，否则会出现一定的危险性。并且要告诉病人自己实时的观察自己的尿液的情况，如有不适就来医院及时的就诊。注意饮食和生活的规律，合理膳食，防止结石复发，并在医生指导下定期复查。

3 结 论

经皮肾镜碎石术治疗肾结石具有高效、可靠、安全、损伤小、出血少及恢复快等优点。我院22例患者术后无严重并发症发生，护理人员应加强基础护理、围手术期护理知识学习，以适应科学技术的发展，使广大患者更好的康复。

参考文献

[1] 何冰，经霁，程开琦.经皮肾镜取石术治疗肾结石的护理研究[J].护理研究，2008，22（7）：1905.

微创经皮肾镜碎石 篇11

关键词：上尿路结石,经皮肾穿刺取石术,气压弹道碎石

泌尿系结石是泌尿科的常见多发病, 随着人们生活水平的提高, 上尿路结石的发病率有所增高, 上尿路结石的传统治疗方法一般采取开放手术或体外冲击波碎石治疗, 但随着微创技术的发展, MPCNL逐渐成为治疗上尿路结石的主要手段。2011年9月至2012年9月, 我院对收治的56例上尿路结石患者实行了微创经皮肾镜气压弹道碎石取石术, 效果满意, 现报道如下:

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组56例, 男36例, 女20例, 年龄25~56岁, 病程2~5年, 肾多发性结石35例, 肾盂或肾铸形结石5例, 输尿管结石16例。大部分患者以腰腹部胀痛为主, 尿路刺激症状者10例, 肉眼血尿2例, 体检发现2例, 术前均行KVB+IVP, B超及CT检查, 结石最小为1.0cm×0.9cm×0.7cm, 最大为5.5cm×3.1cm×2.0cm, 尿路感染者行尿培养+细菌+药敏试验, 行抗生素治疗, 感染控制后手术, 以防术后全身炎症反应综合征。

1.2 手术方法

在腰硬联合麻醉成功后, 患者截石位, 患侧行输尿道管插管至肾盂内, 留置双腔尿管, 并与输尿管导管固定, 以备人工肾积水用。患者改俯卧位, 腹部垫软枕, 使腰背部成一平面, 自输尿管导管内注入38%泛影葡胺对比剂, 在C臂机定位下选择11肋间或12肋下肩胛下角线与腋后线区域内, 用18G穿刺针穿刺肾中后组肾盏, 穿刺成功后置入斑马导丝, 用F8-F18号筋膜扩张器依次扩张, 最后留置F18号peelaway鞘以其为通道, 置入输尿管硬镜, 行气压弹道碎石, 高压灌注泵盐水冲洗, 保持术野清楚, 并冲出小结石, 较大结石用取石钳取出。术后留置DJ管30例, 留置输尿管导管26例, 并留置肾造瘘管3~7d后拔出。留置输尿管导管者术后7d拔出, 留置DJ管者术后1个月拔出。

2 结果

56例肾及输尿管上段结石中50例结石完全取出, 1例因动静脉瘘行右肾切除术, 两例出现全身严重反应综合征, 经抗炎治疗后康复。DJ管误入腹腔一例, 术后患者出现腹部不适, 拍腹平片, 是DJ管远段位于腹腔, 当日进手术后室行输尿管镜下DJ管拔除术, 术手康复。术后结石残留6例, 术后配合体外冲击波碎石后结石排出。平均手术时间 (90±30) min, 术后住院 (7~10) d。

3 讨论

在基层医院上尿路结石治疗一般采取开放手术或体外冲击波碎石, 但最近几年微创经皮肾镜取石术已在基层医院普遍开展, 通过数十例治疗体会如下:

3.1 术前嘱患者俯卧位练习, 以适应手术时长时间的俯卧位需要。

3.2 估计手术时间较长或对于高危患者采用全麻气管插管, 以防止患者术中出现不能耐受而被迫终止手术。

3.3 建立经皮肾穿刺通道的原则: (1) 保持直的通道; (2) 通过肾实质,

肾盏穿刺进入肾盂, 不经过肾实质的肾造瘘, 从肾盂直接进入, 容易有尿液漏出而在肾周形成尿性囊肿, 从肾盏中央延肾盏长轴方向进针, 可避免损伤肾盏旁动、静脉, 减少出血。

3.4 尽可能从肾脏后组中盏穿刺进入肾盂, 不仅有利于输尿管镜向肾

上、下盏, 及输尿管口的方向移动, 更有利于处理多个肾盏和输尿管结石, 穿刺时应避开胸膜、肺、结肠等邻近器官, 以免损伤。我们一般采用十二肋下, 腋后线与肩胛线之间进行穿刺。

3.5 留置输尿管导管, 经皮肾镜手术前先插入F5号输尿管导管到肾盂,

以便穿刺时通过导管注水形成暂时性的人工性积水, 或逆行注入对比剂, 利于穿刺及证实穿刺成功, 另外导管在术中可以阻挡碎的结石进入输尿管, 协助术后放置DJ管入输尿管, 或术后直接作支架引流。

3.6 经皮肾穿刺, 我们在X线引导下进行, 穿刺过程中可感觉到有3次

较明显的突破感, 第一次是腰背筋膜。第二次是肾包膜, 第三次是肾盏粘膜, 当穿刺针穿入肾包膜后, 可见穿刺针尾部随呼吸上下摆动, 再穿刺二至三厘米后拔出针芯, 见有尿液流出, 穿刺成功后置入斑马导丝, 与皮肤上切0.5~1cm切口, 然后依次扩张至F18号扩张器, 并留置外鞘, 然后插入输尿管镜, 一边冲水一边顺导丝进入肾盏或肾盂, 若鞘的远端位于肾盏或肾孟内, 说明通道建立成功。

3.7 扩张时应遵循以下原则: (1) 要牢记皮肤至肾盏的深度; (2) 斑马导丝

应置入足够深, 最好置入输尿管内; (3) 扩张时一定要保持斑马导丝伸直, 时时顺着穿刺针方向或导丝方向一边旋转扩张器一边推进, 扩张器进入的深度不要超过穿刺针深部1cm, 以免损伤对侧肾实质或肾盂。 (4) 遵循逐渐扩张的原则。 (5) 若鞘位于肾外或肾实质, 未进入肾盏, 可用输尿管镜沿导丝扩张进入肾盏, 再将鞘沿输尿管镜推入肾盏。

3.8 气压弹道碎石技术是90年代应用于临床的碎石新技术, 其原理是

将压缩气体产生的能量驱动碎石子弹体, 以脉冲方式冲击结石并将其击碎, 其能量转化为机械能, 无热能效应。其冲击前后振幅不超过2mm, 对硬性结石产生脉冲冲击, 达到碎结石效果。碎石时最好将peel-away鞘压住结石, 结石击碎后借助高压水流冲出较小结石, 较大结石用取石钳取出。水流压力不能过大, 以术野清楚为度, 防止全身炎症反应综合征发生。

3.9 我们初期碎石后, 常规放置DJ管, 术后一个月拔出, 后期我们碎

石后不放置DJ管, 术中直接把经尿道置入的输尿管导管放入肾盂内正确位置, 术后7~10d拔出, 避免了患者做膀胱镜二次拔管的痛苦。